CHIEDE di partecipare alla selezione per il conferimento di un incarico di collaborazione di natura autonoma avente ad oggetto ……………………………………………………………………………………………….. presso il Dipartimento di Economia, Società, Politica (DESP) dell’Università di Xxxxxx Xxxxx Xx di cui all’avviso di selezione indetto con Decreto del Direttore del Dipartimento di Economia, Società, Politica (DESP) n. …………….…………… del ……….../…….…../……..….… A tal fine, ai sensi degli artt. 19, 19 bis, 46 e 47 del D.P.R. 445/00, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. suddetto in caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti ✓ nome cognome ……………………………………………………. ✓ codice fiscale ……………………………………………………. ✓ di essere nat….. a……………………………………………………. (Prov. ……… ) il ……/……/………… residente a …………………………………………………………. (Prov. ……… ) via ……………………………………………..………………. n. ……….. (C.A.P ) Tel. n.° ……………………………………………… Email ………………………………………………………. ✓ di essere in possesso del seguente titolo di studio…………………………………………………………….. rilasciato da ………………………………………………………………………………………………………….. in data …………………………… con votazione ……………… durata del corso anni ……………………… ✓ di non aver riportato condanne penali ovvero, in caso contrario, la indicazione delle condanne stesse; ✓ il possesso della cittadinanza italiana o di altro Stato; ✓ se cittadino extracomunitario, di essere titolare di regolare permesso di soggiorno ai sensi del D. Lgs n.286 del 1998, come da successive modifiche o integrazione, o di essere titolari dello status di rifugiato o dello status di protezione sussidiaria; ✓ se cittadino straniero, di avere adeguata conoscenza della lingua italiana; ✓ se cittadino italiano, il Comune nelle cui liste elettorali è iscritto, ovvero i motivi della non iscrizione o della cancellazione delle liste medesime; ✓ se cittadino di uno Stato membro dell’Unione Europea, dovrà dichiarare di godere dei diritti civili e politici anche nello Stato di appartenenza o di provenienza; ✓ non aver riportato condanne penali ovvero, in caso contrario, la indicazione delle condanne stesse; ✓ di non trovarsi nelle situazioni di incompatibilità previste dall’art. 25 della Legge 724/94; ✓ di non trovarsi nelle situazioni di incompatibilità previste dall’art. 18, comma 1, lettera c) della legge n. 240/2010; ✓ di avere idoneità fisica per lo svolgimento dell’attività oggetto dell’incarico; ✓ di essere in posizione regolare nei riguardi degli obblighi militari di leva per i nati fino al 1985. Il sott...
CHIEDE di partecipare alla procedura indicata in oggetto, come: □ Impresa Singola; □ Capogruppo di Raggruppamento Temporaneo di Imprese o di Consorzio di tipo orizzontale/verticale/misto; □ Mandante di Raggruppamento Temporaneo di Imprese o di Consorzio di tipo orizzontale/verticale/misto; Di presentare offerta per i seguenti lotti: □ Lotto 1 Manutenzioni meccaniche ed elettriche autoveicoli; □ Lotto 2 Manutenzioni meccaniche ed elettriche attrezzature; □ Lotto 3 Manutenzioni carrozzerie; Consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R. n. 445/2000, che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità: □ Che nei confronti della ditta, e di tutti i soggetti indicati dall’art. 80, comma 3, del D.Lgs. 50/2016, non sussistono condanne con sentenza definitiva o decreti penali di condanna divenuti irrevocabili o sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per uno dei seguenti reati, come indicati all’art. 80, comma 1 del D.lgs. 50/2016: del D.lgs. n. 152/2006, in quanto riconducibili alla partecipazione a un’organizzazione criminale, quale definita all’articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio; □ Che non sussistono ai sensi dell’art. 80, comma 2, del D.lgs. 50/2016, nei confronti di tutti i soggetti che sono sottoposti alla verifica antimafia ai sensi dell’art. 85 del D.lgs. 159/2011 e s.m.i. “Codice Antimafia”, cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall’articolo 67 del D.lgs. n. 159/2011 e s.m.i. o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all’articolo 84, comma 4, del medesimo decreto. □ Che ai sensi dell’art. 80, comma 4, del Codice, la ditta non ha commesso violazioni gravi rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse e alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello stato in cui sono stabiliti; Costituiscono gravi violazioni in materia contributiva e previdenziale quelle ostative al rilascio del documento unico di regolarità contributiva (DURC), di cui all’articolo 8 del decreto del Ministero del lavoro e delle politiche sociali 30 gennaio 2015.) L’esclusione non si applica quando l’op...
CHIEDE di essere ammesso/a a partecipare alla selezione pubblica per il conferimento di un incarico di formazione a titolo gratuito per facilitatori. A tal fine, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dal codice penale e dalle leggi speciali in materia per chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, formi atti falsi o ne faccia uso (art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445), ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, • di essere in possesso del seguente titolo di studio conseguito in data presso riportando la votazione di ; • di non essere stato escluso dall'elettorato politico attivo; • di non avere in corso procedimenti penali pendenti e non aver riportato condanne penali (1) • di non essere stato licenziato, dispensato e destituito dal servizio presso pubbliche amministrazioni; • di voler ricevere tutte le comunicazioni relative alla procedura selettiva al seguente indirizzo: tel. ; • di impegnarsi a comunicare tutte le successive variazioni, riconoscendo che il xxxx. Xxxxxxxx Xxxxxx non assume alcuna responsabilità in caso di dispersione di comunicazioni dipendenti da inesatte indicazioni del recapito, o da mancata oppure tardiva comunicazione del cambiamento di indirizzo, ovvero da disguidi postali o imputabili a fatto di terzi, a caso fortuito o forza maggiore; • di autorizzare il xxxx. Xxxxxxxx Xxxxxx, unicamente ai fini dell’espletamento della procedura concorsuale, al trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lgs.196/2003; • di avere preso visione e accettare in modo pieno e incondizionato le disposizioni della procedura concorsuale Il/la sottoscritto/a allega curriculum vitae, dal quale risultano in modo dettagliato le proprie esperienze professionali maturate Data
CHIEDE l’erogazione dell’anticipo di €……………………………pari al 40 % dell'ammontare del contributo concesso in conto capitale, previa presentazione di fideiussione bancaria o assicurativa, con beneficiario la Regione Marche; - che il l’anticipo venga accreditato sul conto corrente di seguito indicato: Istituto Bancario ...…....Filiale di...…..................Intestatario ...…............IBAN………….. La fideiussione n.….del ….rilasciata da…. viene trasmessa in originale. Firma in digitale dal legale rappresentante/procuratore Se non già presentati in fase di domanda si allegano: - copie dei titoli abilitativi e/o autorizzativi (CILA, Autorizzazioni, ecc..) se necessari rispetto alla tipologia di intervento ammesso a finanziamento; - primo ordine o sottoscrizione contratto con il fornitore dei beni oggetto di finanziamento. Spett.le: Regione Marche X.X Xxxxxxxxx, fonti energetiche, rifiuti, cave e miniere Xxx Xxxxxxx, 00 XXXXXX - l'impresa (in seguito indicata per brevità anche "contraente"): …. con sede legale in…..partita IVA …. iscritta al Registro delle Imprese al n…. ha presentato domanda n. … finalizzata all'ottenimento delle agevolazioni previste dal Bando , per un contributo complessivo in conto capitale concesso di € come indicato nella comunicazione di finanziabilità trasmessa dalla Regione Marche con nota prot. ; - l'importo di € ……, corrispondente al 40% del contributo in conto capitale concesso, può essere erogato, ai sensi del Bando, a titolo di anticipazione su richiesta dell'impresa suddetta, previa presentazione di fideiussione bancaria o polizza assicurativa (rilasciata da organismi di cui art. 107 del Testo Unico Bancario) irrevocabile, incondizionata ed escutibile a prima richiesta, a garanzia della restituzione della stessa somma da erogare. - In particolare, detta garanzia deve assicurare la restituzione della somma da erogare a titolo di anticipazione, nel caso in cui il contraente non sostenga le spese approvate per la realizzazione del progetto di cui al primo punto delle premesse in misura tale da coprire l'importo dell'anticipazione secondo le condizioni, i termini e le modalità stabiliti dal Bando risultando così lo stesso contraente debitore in tutto od in parte in relazione a quanto erogato a titolo di anticipazione; - il suddetto contraente ha richiesto l'erogazione del seguente importo sopracitato a titolo di anticipazione del contributo concesso per la realizzazione del progetto; - l'erogazione dell'anticipazione viene effettuata dalla Regio...
CHIEDE. La sospensione della quota capitale delle rate del finanziamento per un periodo pari Luogo e data Firma del richiedente Nel caso in cui la Sua richiesta di sospensione preveda come motivazione il “riconoscimento di handicap grave, ai sensi dell'articolo 3, comma 3, della legge 5 febbraio 1992, n. 104, ovvero di invalidità civile non inferiore all'80 per cento”, Agos Ducato S.p.A. (di seguito AD) dovrà trattare tale informazione per le finalità relative alla sospensione del pagamento delle rate di finanziamento. In questo caso i dati da lei forniti sono dati sensibili (e cioè dati idonei a rivelare l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale) e possono essere oggetto di trattamento solo con il Suo consenso scritto e previa informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196 del 2003. Il trattamento dei Suoi dati sensibili verrà effettuato con il Suo consenso e sulla base dell’Autorizzazione n. 5/2014 del Garante privacy da AD in qualità di Titolare autonomo del trattamento esclusivamente per le finalità relative alla sospensione del pagamento delle rate di finanziamento. AD tratterà i dati in osservanza delle previsioni del D.lgs. n. 196/2003 (ivi compreso il profilo della sicurezza) con modalità anche informatiche ed esclusivamente per le finalità relative alla sospensione della quota capitale del finanziamento, e comunque ciascuno per il tempo strettamente necessario al raggiungimento di dette finalità. I dati non verranno divulgati, né comunicati o ceduti a terzi che non svolgano attività strettamente strumentali all’attuazione della sospensione del pagamento delle rate di finanziamento e ai sensi della normativa in questione, salvo che nei casi previsti dalla legge. Il conferimento dei dati è facoltativo, ma l’eventuale rifiuto di fornirli comporta l’impossibilità di accettare la domanda. E’ garantito, ai sensi dell’art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003 il diritto di accesso ai propri dati come, a titolo esemplificativo, il diritto di aggiornamento, integrazione, rettifica, cancellazione, blocco o opposizione al trattamento rivolgendosi al Responsabile specificamente designato per il riscontro agli interessati all’indirizzo sotto riportato (mediante richiesta scritta, anche con modulo pubblicato sul...
CHIEDE di partecipare alla gara di cui all’oggetto in qualità di: □ Impresa individuale (D.Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. a); □ Società, specificare tipo ; □ Consorzio fra società cooperativa di produzione e lavoro (D.Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. b); □ Consorzio tra imprese artigiane (D.Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. b); □ Consorzio stabile (D.Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. c); □ Mandataria di un raggruppamento temporaneo (D.Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. d); □ tipo orizzontale □ tipo verticale □ tipo misto □ costituito □ non costituito; □ Mandataria di un consorzio ordinario (lett. e, art. 34, X.Xxx. 163/2006); □ costituito □ non costituito; □ Aggregazione di imprese di rete (D.Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. e); □ dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica; □ dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica; □ dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, ovvero, se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria; □ GEIE (D.Lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett.g); D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, con la presente
CHIEDE di essere ammesso a partecipare alla procedura aperta in oggetto per i seguenti Lotti: [compilare solo in caso di gara suddivisa in più Lotti] .......................................................................................................................................... - di partecipare alla procedura in oggetto nella seguente forma: [barrare la casella che interessa] ❑ singolarmente, come: [barrare la casella che interessa] ❑ Impresa o Società ❑ Consorzio fra Società cooperative di produzione e lavoro o fra Imprese artigiane (art. 45, co. 2, lett. b, D.Lgs. 50/2016); - indicare per quali consorziati il Consorzio concorre: ....................................................................... ❑ Consorzio stabile (art. 45, co. 2, lett. c, X.Xxx. 50/2016); - indicare per quali consorziati il Consorzio concorre: ....................................................................... ❑ Libero Professionista ❑ Associazione professionale ❑ altro Soggetto, specificare ........................................................................................................... ❑ come membro del Raggruppamento Temporaneo (art. 45, co. 2, lett. d, X.Xxx. 50/2016) formato da: 1 2 Il Soggetto mandatario è ................................................................................................................................... ❑ come soggetto facente parte del seguente Consorzio ordinario di concorrenti (art. 45, co. 2, lett. e, D.Lgs. 50/2016) formato da: 1 2 3
CHIEDE l’erogazione del contributo di € pari al 40% del contributo concesso a titolo di anticipazione, mediante accredito sul conto corrente sotto riportato Cod. Paese Cod. Contr. Intern. ABI CAB n. Conto corrente ISTITUTO: Su cui sono delegati ad operare i seguenti soggetti: nome e cognome nato a il C.F. nome e cognome nato a il C.F. nome e cognome nato a il C.F. Si allega polizza fideiussoria conforme all’allegato 11 “Schema garanzia enti pubblici per anticipazioni” o 12 “Schema garanzia fideiussoria privati per anticipazione” della determinazione regionale G15617 del 3/12/2018 “Reg. (UE) n. 508/2014 – P.O. FEAMP 2014/2020 - Approvazione delle Disposizioni Procedurali dell'Organismo Intermedio Regione Lazio - versione 4” LUOGO E DATA DI SOTTOSCRIZIONE lì / / IN FEDE ESTREMI DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO (di cui si richiede fotocopia da allegare alla domanda) TIPO DOCUMENTO: NUMERO DOCUMENTO: RILASCIATO DA: IL _ _ / _ _ / _ _ _ _ DATA DI SCADENZA IN FEDE (Firma del beneficiario ) Allegato 17 SCHEMA DOMANDA DI PAGAMENTO PER ACCONTO/SALDO DOMANDA ACCONTO/SALDO – PO-FEAMP 2014/2020 - REG. (UE) 1303/2013 e 508/2014 MISURA: ESTREMI AVVISO PUBBLICO: del NUM DI PROTOCOLLO ASSEGNATO DOMANDA DI SOSTEGNO DI RIFERIMENTO CODICE FISCALE: PARTITA IVA INTESTAZIONE DELLA PARTITA IVA COD. ISCRIZIONE CAMERA DI COMMERCIO COD. ISCRIZIONE INPS COGNOME O RAGIONE SOCIALE _ NOME DATA DI NASCITA _ _ / _ _ / _ _ _ _ SESSO COMUNE DI NASCITA (_ _) INDIRIZZO E N.CIV TEL. CELL. COMUNE PROV. CAP INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA (PEC)_ CODICE FISCALE: COGNOME NOME DATA DI NASCITA _ _ / _ _ / _ _ _ _ SESSO COMUNE DI NASCITA (_ _) INDIRIZZO E N.CIV TEL. CELL. COMUNE PROV. CAP Cod. Paese Cod. Contr. Intern. ABI CAB n. Conto corrente ISTITUTO: ACCONTO x. XXXXX FINALE Indirizzo e n. civ. Comune Prov. CAP Tel.
CHIEDE. Di potere partecipare alla gara di cui all’oggetto e a tal fine DICHIARA:
CHIEDE. L’autorizzazione all’uso del terminale di scarico già predisposto per i seguenti scarichi n. rete nera, n. rete mista, n. rete bianca L’esecuzione delle opere di allacciamento alla fognatura per i seguenti scarichi n. rete nera, n. rete mista, n. rete bianca L’esecuzione delle opere di allacciamento temporaneo alla fognatura per i seguenti scarichi n. rete nera, n. rete mista, n. rete bianca Dichiara che lo scarico sarà attivo dal al (parte da compilarsi solo per richieste relative ad attività di durata temporanea (cantieri, feste, sagre, ecc.) NO Sono presenti piani interrati NO NO L’immobile è soggetto all’attuazione dell’invarianza idraulica Sono presenti vasche di prima pioggia Allega alla presente i seguenti elaborati: • se già in possesso dell’autorizzazione allo scarico di acque reflue industriali o dell’autorizzazione allo scarico di acque reflue industriali assimilate o assimilabili alle domestiche rilasciata dell’ente competente sulla base del parere espresso dal gestore ▪ n. 1 copia dell’autorizzazione allo scarico • se già in possesso dell’autorizzazione allo scarico di acque reflue industriali o dell’autorizzazione allo scarico di acque reflue industriali assimilate o assimilabili alle domestiche rilasciata dell’ente competente senza il parere espresso dal gestore ▪ n. 1 copia dell’autorizzazione allo scarico ▪ n. 1 copia degli allegati definitivi prodotti per il rilascio dell’autorizzazione allo scarico • Planimetria catastale in scala 1/1.000 o ½.000, con individuazione dell’insediamento da cui traggono origine gli scarichi da allacciare alla fognatura; • Planimetria generale dell’insediamento in scala 1/500 o 1/200, rappresentativa dei seguenti elementi: - Percorso delle canalizzazioni degli scarichi e relativi pozzetti di ispezione fino al punto di recapito predisposto dal gestore con l’indicazione di: diametri delle tubazioni utilizzate, quote di scorrimento delle tubazioni, dimensione dei pozzetti, distanze rispetto al fabbricato, pendenze, ecc.; - Indicazione di eventuali altre fonti di approvvigionamento idrico al di fuori del pubblico acquedotto. • Relazione tecnica riportante la descrizione delle opere idrauliche (reti, impianti di sollevamento, vasche di laminazione e/o di prima pioggia, xxxxxx Xxxxxx, pozzetti degrassatori, ecc.) completa della descrizione del calcolo effettuato per il dimensionamento. Qualora siano presenti piani interrati, la relazione dovrà contenere la descrizione delle soluzioni tecniche adottate per evitare i...