Common use of CHIEDE Clause in Contracts

CHIEDE. di essere ammesso a partecipare alla procedura aperta in oggetto per i seguenti Lotti: [compilare solo in caso di gara suddivisa in più Lotti] .......................................................................................................................................... - di partecipare alla procedura in oggetto nella seguente forma: [barrare la casella che interessa] ❑ singolarmente, come: [barrare la casella che interessa] ❑ Impresa o Società ❑ Consorzio fra Società cooperative di produzione e lavoro o fra Imprese artigiane (art. 45, co. 2, lett. b, D.Lgs. 50/2016); - indicare per quali consorziati il Consorzio concorre: ....................................................................... ❑ Consorzio stabile (art. 45, co. 2, lett. c, X.Xxx. 50/2016); - indicare per quali consorziati il Consorzio concorre: ....................................................................... ❑ Libero Professionista ❑ Associazione professionale ❑ altro Soggetto, specificare ........................................................................................................... ❑ come membro del Raggruppamento Temporaneo (art. 45, co. 2, lett. d, X.Xxx. 50/2016) formato da: 1 2 Il Soggetto mandatario è ................................................................................................................................... ❑ come soggetto facente parte del seguente Consorzio ordinario di concorrenti (art. 45, co. 2, lett. e, D.Lgs. 50/2016) formato da: 1 2 3

CHIEDE. di partecipare, ai sensi della Legge n° 240/2010, alla selezione, bandita con atto del 15.7.2016, per l’affidamento, per l’a.a. 2016/2017, dell’insegnamento di …………………….………………………………………………………………………………...... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………….…………………… SSD …………….…….………… presso la Scuola di Bioscienze e Medicina Veterinaria, Corso di Studio/Scuola di Specializzazione in ………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………. A tal fine, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del DPR 445 del 28.12.2000,  di essere ammesso a partecipare alla procedura aperta dipendente dell’Ente pubblico …………………………………………….…………….. in oggetto per i seguenti Lottiqualità di ,  di essere dipendente di Xxxxx Xxxxxx con la seguente qualifica , regime di impegno: [compilare solo  tempo pieno  tempo definito, SSD ,  di essere lavoratore ,  di essere titolare di partita IVA n° , La partita IVA è:  individuale  studio associato  l’attività di docenza rientra nell’oggetto proprio dell’arte o professione e pertanto verrà emessa fattura:  SI  NO  di essere professionista svolgente attività di collaborazione diversa dalla sua professione abituale e quindi non tenuto ad emettere fattura sul compenso, in caso quanto l’attività di gara suddivisa docenza non rientra nell’oggetto proprio dell’arte o professione.  fotocopia, debitamente sottoscritta, del documento d’identità;  curriculum, debitamente sottoscritto, dell’attività didattica, scientifica e professionale con l’elenco dettagliato dei titoli e delle pubblicazioni che si ritengono utili ai fini della selezione;  dichiarazione, debitamente sottoscritta, relativa al conseguimento dei titoli di studio, di titoli scientifici e professionali;  dichiarazione in più Lotti] .......................................................................................................................................... - carta libera, debitamente firmata, che non sussiste la causa di partecipare alla procedura in oggetto nella seguente forma: [barrare la casella che interessa] ❑ singolarmente, come: [barrare la casella che interessa] ❑ Impresa o Società ❑ Consorzio fra Società cooperative incompatibilità di produzione e lavoro o fra Imprese artigiane (artcui all’art. 45, co. 2, 2 lett. b) del presente bando.  nulla osta o richiesta di nulla osta all’Ente di appartenenza per i dipendenti pubblici. Ai sensi del D.lgs.vo 30/6/2003 n° 196 i dati personali forniti saranno raccolti presso la Scuola di Bioscienze e Medicina Veterinaria e trattati per le finalità inerenti alla procedura di assegnazione degli insegnamenti. ………………………………………………., D.Lgs………………………………………………. 50/2016); - indicare (luogo e data) Il/La sottoscritto/a COGNOME E NOME ......………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………. NATO/A A……………………………………………………………………………………………………………… PROV....................................................... IL ....................................................... RESIDENTE A ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… PROV....................................................... INDIRIZZO ......………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………. C.A.P.............................................. consapevole delle responsabilità penali previste dagli artt.75 e 76 del DPR 445/2000 per quali consorziati il Consorzio concorre: ....................................................................... ❑ Consorzio stabile (art. 45, co. 2, lett. c, X.Xxx. 50/2016); - indicare per quali consorziati il Consorzio concorre: ....................................................................... ❑ Libero Professionista ❑ Associazione professionale ❑ altro Soggetto, specificare ........................................................................................................... ❑ come membro del Raggruppamento Temporaneo (art. 45, co. 2, lett. d, X.Xxx. 50/2016) formato da: 1 2 Il Soggetto mandatario è ................................................................................................................................... ❑ come soggetto facente parte del seguente Consorzio ordinario le ipotesi di concorrenti (art. 45, co. 2, lett. e, D.Lgs. 50/2016) formato da: 1 2 3falsi atti e dichiarazioni mendaci.

CHIEDE. di essere ammesso a partecipare alla procedura aperta in oggetto per i seguenti Lotti: [compilare solo in caso di gara suddivisa in più Lotti] .......................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... - di partecipare alla procedura in oggetto nella seguente forma: [barrare la casella che interessa] ❑ singolarmente, come: [barrare la casella che interessa] ❑ Impresa o Società ❑ Consorzio fra Società cooperative di produzione e lavoro o fra Imprese artigiane (art. 45, co. 2, lett. b, D.Lgs. 50/2016); - indicare per quali consorziati il Consorzio concorre: ....................................................................... ............................................................................................. ❑ Consorzio stabile (art. 45, co. 2, lett. c, X.Xxx. 50/2016); - indicare per quali consorziati il Consorzio concorre: ....................................................................... ............................................................................................. ❑ Libero Professionista ❑ Associazione professionale ❑ altro Soggetto, specificare ........................................................................................................... ............................................................................................................................................................ ❑ come membro del Raggruppamento Temporaneo (art. 45, co. 2, lett. d, X.Xxx. 50/2016) formato da: Denominazione o ragione sociale Forma Giuridica Sede Legale 1 2 Il Soggetto mandatario è ................................................................................................................................... ❑ come soggetto facente parte del seguente Consorzio ordinario di concorrenti (art. 45, co. 2, lett. e, D.Lgs. 50/2016) formato da: 1 2 3..........................................................................................................................................................................

CHIEDE. l’assegnazione di essere ammesso a partecipare alla procedura aperta in oggetto per n°……… (…………………) loculi contraddistinti nel prospetto e nella planimetria allegati con il/i seguenti Lottinumeri e ai seguenti prezzi: [compilare solo n°…………. (…………………………………..…………………….) fila n°……. prezzo €. ……………………… n°…………. (………………………………………………… …….) fila n°……. prezzo €. ……………………… n°…………. (……………………………………..………………….) fila n°……. prezzo €. ……………………… n°…………. (……………………………………………………..….) fila n°……. prezzo €. ……………………… - l’assegnazione di una cappella privata contraddistinta in caso di gara suddivisa in più Lotti] .......................................................................................................................................... - di partecipare alla procedura in oggetto nella planimetria allegata con il seguente formanumero e al seguente prezzo: [barrare la casella che interessa] ❑ singolarmente, comen°…………. (………………………………………….) prezzo €. ………………………. IMPORTO TOTALE €. ………………………….. (……………………………………………………………….) così suddiviso: [barrare la casella che interessa] ❑ Impresa o Società ❑ Consorzio fra Società cooperative di produzione e lavoro o fra Imprese artigiane ACCONTO (artCAPARRA COMFIRMATORIA) €. 45, co. 2, lett. b, D.Lgs. 50/2016………………………(……………………………………………….………); ………………………(…………………………………………………….…). Il/la sottoscritto/a come sopra generalizzato, con la sottoscrizione della presente e del Regolamento di assegnazione di seguito riportato, accetta e si impegna a: - indicare per quali consorziati il Consorzio concorre: ....................................................................... ❑ Consorzio stabile (art. 45, co. 2, lett. c, X.Xxx. 50/2016)effettuare i pagamenti rispettando le scadenze stabilite e conservarne copia; - indicare per quali consorziati a rispettare il Consorzio concorre: ....................................................................... ❑ Libero Professionista ❑ Associazione professionale ❑ altro Soggetto, specificare ........................................................................................................... ❑ come membro Regolamento cimiteriale del Raggruppamento Temporaneo (artComune di Arpino. 45, co. 2, lettIl/la sottoscritto/a autorizza la Forever s.c.a.r.l. d, X.Xxxe il Comune di Arpino al trattamento dei dati personali secondo quanto disposto dal D. Lgs. 50/2016) formato da: 1 2 Il Soggetto mandatario è ................................................................................................................................... ❑ come soggetto facente parte del seguente Consorzio ordinario 196/2003 e s.m.i. Xxx.xx documento di concorrenti (art. 45, co. 2, lett. e, D.Lgs. 50/2016) formato da: 1 2 3riconoscimento

CHIEDE. di essere ammesso a partecipare alla procedura aperta in oggetto per i seguenti Lotti: [compilare solo in caso di gara suddivisa in più Lotti] .......................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... - di partecipare alla procedura in oggetto nella seguente forma: [barrare la casella che interessa] ❑ singolarmente, come: [barrare la casella che interessa] ❑ Impresa o Società ❑ Consorzio fra Società cooperative di produzione e lavoro o fra Imprese artigiane (art. 45, co. 2, lett. b, D.Lgs. 50/2016); - indicare per quali consorziati il Consorzio concorre: ....................................................................... ............................................................................................. ❑ Consorzio stabile (art. 45, co. 2, lett. c, X.Xxx. 50/2016); - indicare per quali consorziati il Consorzio concorre: ....................................................................... ............................................................................................. ❑ Libero Professionista ❑ Associazione professionale ❑ altro Soggetto, specificare ........................................................................................................... ............................................................................................................................................................ ❑ come membro del Raggruppamento Temporaneo (art. 45, co. 2, lett. d, X.Xxx. 50/2016) formato da: 1 2 Il Soggetto mandatario è ................................................................................................................................... ❑ come soggetto facente parte del seguente Consorzio ordinario di concorrenti (art. 45, co. 2, lett. e, D.Lgs. 50/2016) formato da: 1 2 3..........................................................................................................................................................................

CHIEDE. di essere ammesso a partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto per i seguenti Lotti: [compilare solo in caso di gara suddivisa in più Lotti] .......................................................................................................................................... - di partecipare alla procedura in oggetto nella seguente forma: [barrare oggetto, (selezionare la casella che interessa] corrispondente alle modalità di partecipazione della Ditta concorrente): ❑ singolarmente, come: [barrare la casella che interessa] come impresa individuale ❑ Impresa o Società come società cooperativa ❑ Consorzio fra Società consorzio tra società cooperative di produzione e lavoro o fra Imprese artigiane (art. 45, co. 2, lett. b, D.Lgs. 50/2016); - indicare per quali consorziati il Consorzio concorre: ....................................................................... ❑ Consorzio come consorzio tra società di capitali ❑ come consorzio stabile (art. 45, co. 2, lett. c, ❑ in qualità di partecipante ad un gruppo europeo di interesse economico ex X.Xxx. 50/2016)n. 240/1991 ❑ in raggruppamento o consorzio con i seguenti soggetti (indicare la denominazione, la tipologia e la sede legale di ciascun soggetto): impresa capogruppo: ………………………………………………………………………………………........................…... imprese mandanti: ……………………………………………...............................................................................……. ....……………………………………………...........................................................................……. …………………………………………….................................................................................…... ❑ già costituito; - indicare per quali consorziati il Consorzio concorre: ....................................................................... ❑ Libero Professionista ❑ Associazione professionale ❑ altro Soggetto, specificare ........................................................................................................... da costituire ❑ come membro aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete ai sensi dell’art. 3, comma 4-ter, del Raggruppamento Temporaneo (art. 45D.L. 10 febbraio 2009, co. 2n. 5, lett. dconvertito, X.Xxx. 50/2016) formato da: 1 2 Il Soggetto mandatario è ................................................................................................................................... con modificazioni, dalla Legge 9 aprile 2009, n. 33, ❑ come soggetto facente parte del seguente Consorzio ordinario di concorrenti (art. 45, co. 2, lett. altro- specificare…………………………………………….........................................………….. e, D.Lgs. 50/2016a tal fine, ai sensi del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 e consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi (art.76 DPR n. 445/2000) formato da: 1 2 3le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, (barrare/eliminare le voci che non interessano)

CHIEDE. di essere ammesso a partecipare l’ammissione dell’impresa medesima alla procedura aperta gara indetta per l’affidamento del servizio in oggetto in qualità di impresa singola .......................................................................................................... (Nel caso di A.T.I. deve essere indicato anche il ruolo di ciascun concorrente e devono essere specificate le parti del servizio che saranno eseguite dai singoli concorrenti) in qualità di intermediario (In tal caso devono essere indicate le imprese delle quali l’intermediario si avvale e la parte del servizio che da ciascuna verrà svolta) Allegato: copia documento di identità in corso di validità MODELLO DI DICHIARAZIONE DI CUI AL PUNTO 2) DEL DISCIPLINARE DI GARA ACAM Ambiente S.p.A. Via A. Picco La Spezia Oggetto: gara per i seguenti Lotti: [compilare solo l’affidamento del servizio di trasporto e recupero rifiuti biodegradabili Il sottoscritto …….…………………………………., nato a ……………………, il ……………….in qualità di………………………………….. dell’impresa ………………………………………….. corrente in , P. I.V.A. ……………………..…… Codice attività .………………….. ai fini dell’ammissione dell’impresa medesima alla gara indetta per l’affidamento del servizio in oggetto, ai sensi degli artt. 46 e 47 del dpr. 28.12.2000, n. 445, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni comminate, in caso di gara suddivisa in più Lotti] .......................................................................................................................................... - dichiarazioni non veritiere, di partecipare alla procedura in oggetto nella seguente forma: [barrare formazione o uso di atti falsi, dall’art. 76 del medesimo d.p.r. n. 445/2000, sotto la casella che interessa] ❑ singolarmente, come: [barrare la casella che interessa] ❑ Impresa o Società ❑ Consorzio fra Società cooperative di produzione e lavoro o fra Imprese artigiane (art. 45, co. 2, lett. b, D.Lgs. 50/2016); - indicare per quali consorziati il Consorzio concorre: ....................................................................... ❑ Consorzio stabile (art. 45, co. 2, lett. c, X.Xxx. 50/2016); - indicare per quali consorziati il Consorzio concorre: ....................................................................... ❑ Libero Professionista ❑ Associazione professionale ❑ altro Soggetto, specificare ........................................................................................................... ❑ come membro del Raggruppamento Temporaneo (art. 45, co. 2, lett. d, X.Xxx. 50/2016) formato da: 1 2 Il Soggetto mandatario è ................................................................................................................................... ❑ come soggetto facente parte del seguente Consorzio ordinario di concorrenti (art. 45, co. 2, lett. e, D.Lgs. 50/2016) formato da: 1 2 3propria responsabilità:

CHIEDE. di essere ammesso a partecipare alla procedura aperta in oggetto per i seguenti Lotti: [compilare solo in caso di gara suddivisa in più Lotti] .......................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... - di partecipare alla procedura in oggetto nella seguente forma: [barrare la casella che interessa] ❑ singolarmente, come: [barrare la casella che interessa] ❑ Impresa o Società ❑ Consorzio fra Società cooperative di produzione e lavoro o fra Imprese artigiane (art. 45, co. 2, lett. b, D.Lgs. 50/2016); - indicare per quali consorziati il Consorzio concorre: ....................................................................... ............................................................................................. ❑ Consorzio stabile (art. 45, co. 2, lett. c, X.XxxD.Lgs. 50/2016); - indicare per quali consorziati il Consorzio concorre: ....................................................................... ............................................................................................. ❑ Libero Professionista ❑ Associazione professionale ❑ altro Soggetto, specificare ........................................................................................................... ............................................................................................................................................................ ❑ come membro del Raggruppamento Temporaneo (art. 45, co. 2, lett. d, X.Xxx. 50/2016) formato da: 1 2 Il Soggetto mandatario è ................................................................................................................................... ❑ come soggetto facente parte del seguente Consorzio ordinario di concorrenti (art. 45, co. 2, lett. e, D.Lgs. 50/2016) formato da: Ragione sociale Codice Fiscale Sede Ruolo dell’impresa (mandataria/mandante) 1 2 3

CHIEDE. l’iscrizione alla short list per l’affidamento degli incarichi di essere ammesso patrocinio legale del Comune di Cepagatti, relativamente ai campi di attività di cui al questionario allegato. Allegati: Curriculum Vitæ Distinti saluti. Data __________________ SEDE LEGALE (via – città – c.a.p. ) ________________________________________________________________. TEL. e FAX ________________________________________________________________________________________________email_________________________________________________________________________________ PARTITA I.V.A.__________________________________________________________________________________ CODICE FISCALE________________________________________________________________________________ ISCRIZIONE ALL’ORDINE DEGLI AVVOCATI (Foro, numero e data di iscrizione______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ COORDINATE BANCARIE DI CONTO CORRENTE AI SENSI DELLA L. 136/2010 _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ □amministrativo □civile □lavoro □penale (dichiarazione da rilasciare su carta intestata del richiedente l’iscrizione, debitamente sottoscritta dal legale rappresentante e con allegata fotocopia di un valido documento di identità del dichiarante) Il sottoscritto _________________________________ nato a partecipare alla procedura aperta _______________________ il giorno __________________, residente in oggetto ________________________ via ________________________ in qualità di __________________________, con sede legale in __________________________ via ____________________________ partita IVA ____________________, ai sensi e per i seguenti Lotti: [compilare solo gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di gara suddivisa in più Lotti] .......................................................................................................................................... - rilascio di partecipare alla procedura in oggetto nella seguente forma: [barrare dichiarazioni mendaci e/o formazione di atti falsi e/o uso degli stessi, altresì consapevole, che qualora emerga la casella che interessa] ❑ singolarmentenon veridicità del contenuto della presente dichiarazione decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata, come: [barrare sotto la casella che interessa] ❑ Impresa o Società ❑ Consorzio fra Società cooperative di produzione e lavoro o fra Imprese artigiane (art. 45, co. 2, lett. b, D.Lgs. 50/2016); - indicare per quali consorziati il Consorzio concorre: ....................................................................... ❑ Consorzio stabile (art. 45, co. 2, lett. c, X.Xxx. 50/2016); - indicare per quali consorziati il Consorzio concorre: ....................................................................... ❑ Libero Professionista ❑ Associazione professionale ❑ altro Soggetto, specificare ........................................................................................................... ❑ come membro del Raggruppamento Temporaneo (art. 45, co. 2, lett. d, X.Xxx. 50/2016) formato da: 1 2 Il Soggetto mandatario è ................................................................................................................................... ❑ come soggetto facente parte del seguente Consorzio ordinario di concorrenti (art. 45, co. 2, lett. e, D.Lgs. 50/2016) formato da: 1 2 3propria responsabilità