Common use of CHIEDE Clause in Contracts

CHIEDE. L’autorizzazione all’uso del terminale di scarico già predisposto per i seguenti scarichi n. rete nera, n. rete mista, n. rete bianca L’esecuzione delle opere di allacciamento alla fognatura per i seguenti scarichi n. rete nera, n. rete mista, n. rete bianca L’esecuzione delle opere di allacciamento temporaneo alla fognatura per i seguenti scarichi n. rete nera, n. rete mista, n. rete bianca Dichiara che lo scarico sarà attivo dal al Sono presenti piani interrati SI NO L’immobile è soggetto all’attuazione dell’invarianza idraulica SI NO Sono presenti vasche di prima pioggia SI NO Data Il Richiedente Il sottoscritto dichiara di esser stato verbalmente informato delle finalità e delle modalità del trattamento cui sono destinati i dati personali, dei propri diritti in ordine alla tutela degli stessi, del nominativo del Responsabile del Trattamento, nonché degli altri elementi previsti dall’articolo 13 D.lgs. n. 196 del 30/6/2003. Data Il Richiedente i seguenti elaborati, sottoscritti da Tecnico Abilitato e dal Titolare dello scarico: Planimetria catastale in scala 1/1000 o 1/2000, con individuazione dell’insediamento da cui traggono origine gli scarichi da allacciare alla fognatura; Planimetria generale dell’insediamento in scala 1/500 o 1/200, rappresentativa dei seguenti elementi: - Percorso delle canalizzazioni degli scarichi e relativi pozzetti di ispezione fino al punto di recapito predisposto dal Gestore con l’indicazione di: diametri delle tubazioni utilizzate, quote di scorrimento delle tubazioni, dimensione dei pozzetti, distanze rispetto al fabbricato, pendenze, ecc.; - Indicazione di eventuali altre fonti di approvvigionamento idrico al di fuori del pubblico acquedotto. Relazione tecnica riportante la descrizione delle opere idrauliche (reti, impianti di sollevamento, vasche di laminazione e/o di prima pioggia, vasche imhoff, pozzetti degrassatori, ecc.) completa della descrizione del calcolo effettuato per il dimensionamento. Qualora siano presenti piani interrati, la relazione dovrà contenere la descrizione delle soluzioni tecniche adottate per evitare il rigurgito delle acque in conseguenza del funzionamento in carico del condotto pubblico nel quale avviene l'immissione o per evitare che l’acqua meteorica caduta sulla sede stradale defluisca all’interno della proprietà privata.

CHIEDE. L’autorizzazione all’uso di essere ammesso all’erogazione del terminale contributo per morosità incolpevole, previsto dal Decreto del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti del 23 dicembre 2019, DG Regione Lombardia 2974 del 23/03/2020 finalizzato a (*): □ sanare la morosità accumulata nei confronti del proprietario e cessare la materia del contendere (**) ovvero ad ottenere l’estinzione del giudizio mantenendo il contratto in essere (punto 6.1 del bando - procedimenti di scarico già predisposto sfratto non ancora convalidati) □ sanare la morosità accumulata nei confronti del proprietario che si impegni alla sottoscrizione di un nuovo contratto a canone concordato o a un canone inferiore a quelli di mercato per i seguenti scarichi n. rete nerail medesimo alloggio oggetto del provvedimento di convalida (punto 6.2 del bando) □ ristoro del proprietario dell’alloggio che dimostri la disponibilità a consentire il differimento dell’esecuzione del provvedimento di rilascio dell’immobile (punto 6.3 del bando) □ sottoscrivere un nuovo contratto di locazione a canone concordato o ad altre tipologie di canone inferiore a quelli di mercato per un alloggio diverso da quello oggetto del provvedimento di rilascio e sostenere le spese relative al deposito cauzionale, n. rete mista, n. rete bianca L’esecuzione per il trasloco e la stipula di nuovi contratti delle opere di allacciamento alla fognatura per i seguenti scarichi n. rete nera, n. rete mista, n. rete bianca L’esecuzione delle opere di allacciamento temporaneo alla fognatura per i seguenti scarichi n. rete nera, n. rete mista, n. rete bianca Dichiara che lo scarico sarà attivo dal al Sono presenti piani interrati SI NO L’immobile è soggetto all’attuazione dell’invarianza idraulica SI NO Sono presenti vasche di prima pioggia SI NO utenze domestiche (punto 6.4 del bando) Data Il Richiedente Firma Il sottoscritto dichiara di esser stato verbalmente informato essere consapevole che la mancata produzione dei documenti da allegare obbligatoriamente, ovvero la produzione di documentazione incompleta o incongruente, determinerà l’impossibilità di riconoscere i benefici previsti dal Decreto del Ministero delle finalità Infrastrutture e dei Trasporti del 23 dicembre 2019, DG Regione Lombardia 2974 del 23/03/2020. Il sottoscritto dichiara inoltre di essere consapevole che l’Amministrazione Comunale procederà alla verifica dei dati dichiarati e della documentazione allegata nel termine di 30 giorni dalla data di presentazione della domanda. Tale termine non potrà essere ridotto in relazione all’imminenza dell’esecuzione dello sfratto. Il sottoscritto dichiara altresì di essere consapevole che l’erogazione del fondo è subordinata alla definizione delle modalità del trattamento cui sono destinati i dati personali, dei propri diritti in ordine alla tutela degli stessi, del nominativo del Responsabile del Trattamentosomme a tal fine messe a disposizione da Stato e Regione, nonché degli altri elementi previsti dall’articolo 13 D.lgs. n. 196 del 30/6/2003dei criteri di erogazione. Data Il Richiedente i seguenti elaborati, sottoscritti da Tecnico Abilitato e dal Titolare dello scarico: Planimetria catastale in scala 1/1000 o 1/2000, con individuazione dell’insediamento da cui traggono origine gli scarichi da allacciare alla fognatura; Planimetria generale dell’insediamento in scala 1/500 o 1/200, rappresentativa dei seguenti elementi: - Percorso delle canalizzazioni degli scarichi e relativi pozzetti di ispezione fino al punto di recapito predisposto dal Gestore con l’indicazione di: diametri delle tubazioni utilizzate, quote di scorrimento delle tubazioni, dimensione dei pozzetti, distanze rispetto al fabbricato, pendenze, ecc.; - Indicazione di eventuali altre fonti di approvvigionamento idrico al di fuori del pubblico acquedotto. Relazione tecnica riportante la descrizione delle opere idrauliche (reti, impianti di sollevamento, vasche di laminazione e/o di prima pioggia, vasche imhoff, pozzetti degrassatori, ecc.) completa della descrizione del calcolo effettuato per il dimensionamento. Qualora siano presenti piani interrati, la relazione dovrà contenere la descrizione delle soluzioni tecniche adottate per evitare il rigurgito delle acque in conseguenza del funzionamento in carico del condotto pubblico nel quale avviene l'immissione o per evitare che l’acqua meteorica caduta sulla sede stradale defluisca all’interno della proprietà privata.Firma

CHIEDE. L’autorizzazione all’uso “Buongiorno, vengo al dunque, sono stato chiamato presso il mio comune nel maggio 1999 a contratto come Lavoratore Socialmente Utile (LSU), il 31.12.2001 sono stato assunto a tempo indeterminato part- time come addetto alla vigilanza sul territorio con cat. B1. Dopo circa un mese il Sindaco mi fa la nomina a messo notificatore comunale e mi abilita ad elevare divieti di sosta con la Legge Xxxxxxxxx. In realtà mi dotano della divisa della polizia municipale, in quanto il vigile urbano del terminale comune è andato in pensione il 01.01.2002. Insomma ho svolto quello che un vigile urbano avrebbe svolto. Negli anni ho a mio favore richieste di scarico già predisposto straordinario, anche notturno per i seguenti scarichi n. rete neravigilanza, manifestazioni, corsi della P.M.. Domanda: oltre alla rivendicazione salariale pregressa, posso far valere nei miei diritti la qualifica superiore senza concorso interno? Oppure quale sarebbe l’iter da percorrere? Nella pianta organica c’è il posto vacante del vigile urbano a part-time. Io nel frattempo sono passato a full-time e inquadrato nella categoria B4. Cosa mi consigliate di fare? Vale la pena citare in giudizio la mia amministrazione davanti al giudice del lavoro, oppure è tempo sprecato. Grazie” Con il presente quesito viene richiesto se, con riferimento ai rapporti di pubblico impiego, in caso di svolgimento in xxx xx xxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxxxx, xx possa richiedere in via giudiziale, il riconoscimento della mansione superiore oppure, in subordine, la monetizzazione per la mansione svolta in favore della P.A.. Allo stato della conoscenza del caso di specie, e con riserva di approfondire ulteriormente la questione, si ritiene che il caso potrebbe essere riconducibile a quanto disciplinato nell'art. 52, comma 5, primo periodo, del D.Lgs. 30 marzo 2001, n. rete mista165 (cosiddetto "Testo Unico sul pubblico impiego"), n. rete bianca L’esecuzione delle opere di allacciamento alla fognatura per i seguenti scarichi n. rete nera, n. rete mista, n. rete bianca L’esecuzione delle opere di allacciamento temporaneo alla fognatura per i seguenti scarichi n. rete nera, n. rete mista, n. rete bianca Dichiara che lo scarico sarà attivo dal al Sono presenti piani interrati SI NO L’immobile è soggetto all’attuazione dell’invarianza idraulica SI NO Sono presenti vasche di prima pioggia SI NO Data Il Richiedente Il sottoscritto dichiara di esser stato verbalmente informato delle finalità e delle modalità del trattamento cui sono destinati i dati personali, dei propri diritti in ordine alla tutela degli stessi, del nominativo del Responsabile del Trattamento, nonché degli altri elementi previsti dall’articolo 13 D.lgs. n. 196 del 30/6/2003. Data Il Richiedente i seguenti elaborati, sottoscritti da Tecnico Abilitato e dal Titolare dello scaricoil quale stabilisce che: Planimetria catastale in scala 1/1000 o 1/2000, con individuazione dell’insediamento da cui traggono origine gli scarichi da allacciare alla fognatura; Planimetria generale dell’insediamento in scala 1/500 o 1/200, rappresentativa dei seguenti elementi: - Percorso delle canalizzazioni degli scarichi e relativi pozzetti di ispezione fino al punto di recapito predisposto dal Gestore con l’indicazione di: diametri delle tubazioni utilizzate, quote di scorrimento delle tubazioni, dimensione dei pozzetti, distanze rispetto al fabbricato, pendenze, ecc.; - Indicazione di eventuali altre fonti di approvvigionamento idrico "al di fuori delle ipotesi di cui al comma 2, è nulla l'assegnazione del pubblico acquedottolavoratore a mansioni proprie di una qualifica superiore, ma al lavoratore è corrisposta la differenza di trattamento economico con la qualifica superiore". Relazione tecnica riportante la descrizione delle opere idrauliche Il comma 2, dell'art. 52, del T.U. Pubblico Impiego (retirichiamato dal comma 5 dello stesso articolo), impianti di sollevamento, vasche di laminazione e/o di prima pioggia, vasche imhoff, pozzetti degrassatori, ecc.) completa della descrizione del calcolo effettuato per il dimensionamento. Qualora siano presenti piani interrati, la relazione dovrà contenere la descrizione delle soluzioni tecniche adottate per evitare il rigurgito delle acque in conseguenza del funzionamento in carico del condotto pubblico nel quale avviene l'immissione o per evitare che l’acqua meteorica caduta sulla sede stradale defluisca all’interno della proprietà privata.prevede che:

CHIEDE. L’autorizzazione all’uso ai sensi dell'art. 9 del terminale D. Lgs. n. 395 del 22.12.2000 l’ammissione, □ all’esame per il conseguimento dell'attestato di scarico già predisposto idoneità professionale per i seguenti scarichi il trasporto su strada di merci □ all’esame per il conseguimento dell'attestato di idoneità professionale per il trasporto su strada di viaggiatori □ alla prova d’esame di controllo per autotrasportatori in conto terzi di merci □ alla prova d’esame di controllo per autotrasportatori in conto terzi di viaggiatori □ di essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno Stato appartenente all'Unione Europea; □ di essere regolarmente residente/soggiornante in Italia ai sensi del D.P.R. n. rete nera223 del 1989 e della Legge n. 40 del 1998, del D.Lgs. 25.07.1998, n. rete mista286 e successive modificazioni, con di soggiorno n. rete bianca L’esecuzione delle opere , rilasciato da e valido fino al ; □ di allacciamento non essere interdetto giudizialmente o inabilitato; □ di non essere stato dichiarato delinquente abituale o professionale o per tendenza; □ di non essere stato sottoposto a misure amministrative di sicurezza personali o alla fognatura per i seguenti scarichi n. rete neramisura di prevenzione prevista dall'art. 120, n. rete mista, n. rete bianca L’esecuzione delle opere di allacciamento temporaneo alla fognatura per i seguenti scarichi n. rete nera, n. rete mista, n. rete bianca Dichiara che lo scarico sarà attivo dal al Sono presenti piani interrati SI NO L’immobile è soggetto all’attuazione dell’invarianza idraulica SI NO Sono presenti vasche di prima pioggia SI NO Data Il Richiedente Il sottoscritto dichiara di esser stato verbalmente informato delle finalità e delle modalità del trattamento cui sono destinati i dati personali, dei propri diritti in ordine alla tutela degli stessicomma 1, del nominativo Codice della Strada. □ di essere in possesso di diploma di: □ istruzione secondaria superiore rilasciato nell'anno scolastico dall’istituto con punteggio *; □ ovvero, se in possesso della sola licenza di scuola media inferiore, di aver frequentato il corso di formazione autorizzato dal Ministero delle infrastrutture e dei Trasporti, ai sensi dell'art. 8 comma 6 del Responsabile del Trattamento, nonché degli altri elementi previsti dall’articolo 13 D.lgsD. Lgs. n. 196 395 del 30/6/200322.12.2000. Data Il Richiedente □ di aver maturato un'esperienza pratica complessiva, continuativa ed attuale di almeno cinque anni svolgendo, nell’interesse di una o più imprese, stabilite nell’Unione europea, o negli altri Stati aderenti all’accordo sullo Spazio Economico Europeo, ed aventi i seguenti elaboratirequisiti di cui all’art. 4, sottoscritti da Tecnico Abilitato e dal Titolare dello scarico: Planimetria catastale in scala 1/1000 D.Lgs. 395/2000, che regolarmente esercitano o 1/2000, con individuazione dell’insediamento da cui traggono origine gli scarichi da allacciare alla fognatura; Planimetria generale dell’insediamento in scala 1/500 o 1/200, rappresentativa dei seguenti elementi: - Percorso delle canalizzazioni degli scarichi e relativi pozzetti hanno esercitato l’attività di ispezione fino al punto trasporto su strada per conto terzi di recapito predisposto dal Gestore con l’indicazione di: diametri delle tubazioni utilizzate, quote di scorrimento delle tubazioni, dimensione dei pozzetti, distanze rispetto al fabbricato, pendenze, ecc.; - Indicazione di eventuali altre fonti di approvvigionamento idrico al di fuori del pubblico acquedotto. Relazione tecnica riportante la descrizione delle opere idrauliche (reti, impianti di sollevamento, vasche di laminazione ecose/o di prima pioggia, vasche imhoff, pozzetti degrassatori, ecc.) completa della descrizione del calcolo effettuato per il dimensionamento. Qualora siano presenti piani interrativiaggiatori, la relazione dovrà contenere la descrizione delle soluzioni tecniche adottate per evitare il rigurgito delle acque direzione dell'attività medesima; DICHIARA INOLTRE DI VOLER SOSTENERE L’ESAME PER: □ trasporti esclusivamente nazionali; □ trasporti nazionali ed internazionali; □ trasporti esclusivamente internazionali essendo già in conseguenza del funzionamento in carico del condotto pubblico nel quale avviene l'immissione o per evitare che l’acqua meteorica caduta sulla sede stradale defluisca all’interno della proprietà privata.possesso di attestato nazionale n. ……….. rilasciato dall’Ufficio…………………………

CHIEDE. L’autorizzazione all’uso Alla S.V. la concessione in uso temporale, nei limiti stabiliti dal vigente regolamento comunale di polizia mortuaria, la concessione di un loculo, per la tumulazione della salma di nato a il , residente a e deceduto a il A tal fine, assumendosi la piena disponibilità, ✓ di accettare la concessione del terminale colombario, per la sepoltura della salma di scarico già predisposto , il quale verrà contraddistinto, a seguito di assegnazione da parte dell’ufficio Tecnico secondo quanto stabilito dal Regolamento Comunale di Polizia Mortuaria. ✓ che la concessione, non dà diritto di proprietà e resta vietato il trasferimento a terzi sia per i seguenti scarichi vendita che per donazione. ✓ che il diritto d’uso relativo alle aree è riservato ai propri famigliari ed è disciplinato dal D.P.R. 10 settembre 1990, n.285 e dal vigente Regolamento Comunale di Polizia Mortuaria, approvato con deliberazione del C.C. n.3/2011 e aggiornato con deliberazione C.C. n. rete nera33 del 17.10.2019. ✓ che le spese di manutenzione della sepoltura faranno carico al Concessionario ed in caso di morte, ai suoi eredi o agli aventi causa. Ad essi si sostituirà il Comune in caso di inadempienza, salvo rivalsa o rimborso. ✓ che la concessione, la cui durata è di anni 50, si deve intendere a decorrere dalla data di assegnazione da parte dell’ufficio come di seguito riportato che equivale a stipula della concessione e secondo le disposizioni riportate nella pagina seguente. Allegati: Ricevuta del versamento di €. 507,00. Xxxxxxxxxxx, li / / IL RICHIEDENTE Vista la richiesta sopra riportata viene assegnato il colombario nel lotto Settore n. rete mistafila . Xxxxxxxxxxx, n. rete bianca L’esecuzione delle opere di allacciamento alla fognatura per i seguenti scarichi n. rete nera, n. rete mista, n. rete bianca L’esecuzione delle opere di allacciamento temporaneo alla fognatura per i seguenti scarichi n. rete nera, n. rete mista, n. rete bianca Dichiara che lo scarico sarà attivo dal al Sono presenti piani interrati SI NO L’immobile è soggetto all’attuazione dell’invarianza idraulica SI NO Sono presenti vasche di prima pioggia SI NO Data li / / Il Richiedente Il sottoscritto dichiara di esser stato verbalmente informato delle finalità e delle modalità del trattamento cui sono destinati i dati personali, dei propri diritti in ordine alla tutela degli stessi, del nominativo del Responsabile del Trattamento, nonché degli altri elementi previsti dall’articolo 13 D.lgsV Settore Xxx. n. 196 del 30/6/2003. Data Il Richiedente i seguenti elaborati, sottoscritti da Tecnico Abilitato e dal Titolare dello scarico: Planimetria catastale in scala 1/1000 o 1/2000, con individuazione dell’insediamento da cui traggono origine gli scarichi da allacciare alla fognatura; Planimetria generale dell’insediamento in scala 1/500 o 1/200, rappresentativa dei seguenti elementi: - Percorso delle canalizzazioni degli scarichi e relativi pozzetti di ispezione fino al punto di recapito predisposto dal Gestore con l’indicazione di: diametri delle tubazioni utilizzate, quote di scorrimento delle tubazioni, dimensione dei pozzetti, distanze rispetto al fabbricato, pendenze, ecc.; - Indicazione di eventuali altre fonti di approvvigionamento idrico al di fuori del pubblico acquedotto. Relazione tecnica riportante la descrizione delle opere idrauliche (reti, impianti di sollevamento, vasche di laminazione e/o di prima pioggia, vasche imhoff, pozzetti degrassatori, ecc.) completa della descrizione del calcolo effettuato per il dimensionamento. Qualora siano presenti piani interrati, la relazione dovrà contenere la descrizione delle soluzioni tecniche adottate per evitare il rigurgito delle acque in conseguenza del funzionamento in carico del condotto pubblico nel quale avviene l'immissione o per evitare che l’acqua meteorica caduta sulla sede stradale defluisca all’interno della proprietà privata.Xxxxxxxxxx Xxxxxxx

CHIEDE. L’autorizzazione all’uso del terminale Di poter utilizzare il seguente Spazio di scarico già predisposto proprietà dell'Autorità di Sistema Portuale: L'uso dell'Auditorium è limitalo alla massima capienza della sala, che è di 190 posti ordinari e 7 relatori, con proiezione video, proiezione pc, microfoni fissi e mobili, tavolo relatori, locali multiuso attigui, sala stampa, bar e servizi, climatizzazione e riscaldamento, wi-fi, sistema di illuminazione dedicato. Il corrispettivo per l'utilizzo dell'auditorium ammonta ad € 1.000,00 al giorno o frazione di giorno. L'uso della sala riunioni dell'Auditorium è limitato alla massima capienza della sala, che è di 17 posti ordinari, con proiezione video, proiezione pc, microfoni mobili, sala stampa, bar e servizi, climatizzazione e riscaldamento, wi-fi, sistema di illuminazione dedicalo. Il corrispettivo per l'utilizzo della sala riunioni ammonta ad € 200,00 al giorno o frazione di giorno. L'uso della sala conferenze è limitato alla massima capienza della sala, che è di 80 posti con proiezione video, proiezione pc, microfoni fissi e mobili, podio e scrivania per relatori, locali multiuso attigui, climatizzazione e riscaldamento, Wi-Fi (a richiesta), sistema di illuminazione dedicato, insonorizzazione. Il corrispettivo per l'utilizzo della sala conferenze ammonta ad € 250,00 al giorno. Il corrispettivo per utilizzo al solo mattino ammonio a € 100,00 (ore 8.30 -13.00), al solo pomeriggio ammonta a € 100,00 (ore 14,00-19,00) o alla sola sera € 100,00 (ore 20,00 -24,00). Può essere autorizzalo l'uso della hall posta al plano terra dell'Ufficio Territoriale di Marina di Carrara per promuovere lo svolgimento di iniziative culturali lese alla valorizzazione dell'arte, della scienza, della tradizione e della musica al fine di elevare il livello di coinvolgimento delle realtà artistiche territoriali. Fatto salvo il diritto di precedenza per le iniziative promosse dall'Amministrazione e organizzale dall' Ente, ogni evento deve essere compatibile con la natura e la destinazione dell'edificio e quindi di valenza culturale. Il periodo di durata delle esposizioni è determinato in un massimo di 15 giorni compreso il periodo necessario per l'allestimento e lo smontaggio. L'orario di apertura sarà di norma quello di apertura degli uffici. Eventuali estensioni verranno valutale a parte e conteggiate secondo i seguenti scarichi n. rete neracriteri di cui all'art. 2, n. rete mistacomma 13. L'espositore si impegna a garantire la sorveglianza della mostra o dell'esposizione durante l'intero periodo di apertura al pubblico, n. rete bianca L’esecuzione L'Amministrazione non risponde di furti o danneggiamenti di qualsiasi genere delle opere esposte la cui responsabilità -compresa l'eventuale copertura assicurativa- è a totale carico dell'espositore. Negli orari di allacciamento alla fognatura apertura al pubblico dell'Ente le iniziative espositive non devono in alcun modo arrecare disturbo al regolare svolgimento dell’ordinaria attività istituzionale. Il corrispettivo per i seguenti scarichi n. rete nera, n. rete mista, n. rete bianca L’esecuzione delle opere l'utilizzo della hall ammonta ad € 15,00 al giorno o frazione di allacciamento temporaneo alla fognatura per i seguenti scarichi n. rete nera, n. rete mista, n. rete bianca Dichiara che lo scarico sarà attivo dal al Sono presenti piani interrati SI NO L’immobile è soggetto all’attuazione dell’invarianza idraulica SI NO Sono presenti vasche di prima pioggia SI NO Data Il Richiedente Il sottoscritto dichiara di esser stato verbalmente informato delle finalità e delle modalità del trattamento cui sono destinati i dati personali, dei propri diritti in ordine alla tutela degli stessi, del nominativo del Responsabile del Trattamento, nonché degli altri elementi previsti dall’articolo 13 D.lgs. n. 196 del 30/6/2003. Data Il Richiedente i seguenti elaborati, sottoscritti da Tecnico Abilitato e dal Titolare dello scarico: Planimetria catastale in scala 1/1000 o 1/2000, con individuazione dell’insediamento da cui traggono origine gli scarichi da allacciare alla fognatura; Planimetria generale dell’insediamento in scala 1/500 o 1/200, rappresentativa dei seguenti elementi: - Percorso delle canalizzazioni degli scarichi e relativi pozzetti di ispezione fino al punto di recapito predisposto dal Gestore con l’indicazione di: diametri delle tubazioni utilizzate, quote di scorrimento delle tubazioni, dimensione dei pozzetti, distanze rispetto al fabbricato, pendenze, eccgiorno.; - Indicazione di eventuali altre fonti di approvvigionamento idrico al di fuori del pubblico acquedotto. Relazione tecnica riportante la descrizione delle opere idrauliche (reti, impianti di sollevamento, vasche di laminazione e/o di prima pioggia, vasche imhoff, pozzetti degrassatori, ecc.) completa della descrizione del calcolo effettuato per il dimensionamento. Qualora siano presenti piani interrati, la relazione dovrà contenere la descrizione delle soluzioni tecniche adottate per evitare il rigurgito delle acque in conseguenza del funzionamento in carico del condotto pubblico nel quale avviene l'immissione o per evitare che l’acqua meteorica caduta sulla sede stradale defluisca all’interno della proprietà privata.

CHIEDE. L’autorizzazione all’uso di partecipare all’avviso di reclutamento e selezione - Protocollo AIR CAMPANIA s.r.l. n°  Fino a esaurimento numerico dei posti indicati nella tabella B del terminale presente avviso  profilo Professionale di scarico già predisposto - parametro di cui al CCNL Autoferrotranvieri;  In caso di avvenuto esaurimento numerico dei posti di ciascuna qualifica/profilo professionale indicata nella tabella B, letto l’articolo 6 del presente avviso e l’accordo sindacale del 15.3.2022 e dell’8.4.2022 sottoscritti da Air CAMPANIA S.r.l., EAV S.r.l., Regione Campania con le OOSS di Categoria, si dichiara disponibile ad accettare la possibile RIASSEGNAZIONE/RIQUALIFICAZIONE nei termini analiticamente indicati nell’articolo 6 del presente avviso Ai sensi e per i seguenti scarichi n. rete nera, n. rete mista, n. rete bianca L’esecuzione delle opere di allacciamento alla fognatura per i seguenti scarichi n. rete nera, n. rete mista, n. rete bianca L’esecuzione delle opere di allacciamento temporaneo alla fognatura per i seguenti scarichi n. rete nera, n. rete mista, n. rete bianca Dichiara che lo scarico sarà attivo dal al Sono presenti piani interrati SI NO L’immobile è soggetto all’attuazione dell’invarianza idraulica SI NO Sono presenti vasche di prima pioggia SI NO Data Il Richiedente Il sottoscritto dichiara di esser stato verbalmente informato delle finalità e delle modalità gli effetti del trattamento cui sono destinati i dati personali, dei propri diritti in ordine alla tutela degli stessi, del nominativo del Responsabile del Trattamento, nonché degli altri elementi previsti dall’articolo 13 D.lgs. n. 196 445/2000 e smi, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, quanto segue:  Residenza lavorativa presso il Gestore Uscente alla data di partecipazione al presente Avviso  Residenza Anagrafica alla data di partecipazione al presente Avviso in 15 Via  che i dati anagrafici e la documentazione allegata corrispondono al vero  che in data ha presentato domanda di Incentivo all’Esodo ai fini delle previsioni di cui ala DGR 139/2022  di essere o in possesso dei requisiti di idoneità morale e, pertanto, di non aver riportato condanne penali passate in giudicato anche se beneficiate della non menzione; di non avere procedimenti penali in corso ovvero amministrativi per l’applicazione di misure di sicurezza o di prevenzione che impediscano, ai sensi delle vigenti disposizioni, la costituzione del 30/6/2003rapporto di lavoro nella Pubblica Amministrazione; ovvero di aver riportato le seguenti condanne o in possesso dei requisiti relativi all’idoneità fisica e, pertanto, di essere (spuntare l’ipotesi che interessa): idoneo alla mansione di guida. Data Il Richiedente i ultima visita medica o titolare delle seguenti elaborati, sottoscritti da Tecnico Abilitato e dal Titolare dello scarico: Planimetria catastale in scala 1/1000 o 1/2000, con individuazione dell’insediamento da cui traggono origine gli scarichi da allacciare condizioni contrattuali possedute alla fognatura; Planimetria generale dell’insediamento in scala 1/500 o 1/200, rappresentativa dei seguenti elementi: - Percorso delle canalizzazioni degli scarichi e relativi pozzetti di ispezione fino al punto di recapito predisposto dal Gestore con l’indicazione di: diametri delle tubazioni utilizzate, quote di scorrimento delle tubazioni, dimensione dei pozzetti, distanze rispetto al fabbricato, pendenze, ecc.; - Indicazione di eventuali altre fonti di approvvigionamento idrico al di fuori data del pubblico acquedotto. Relazione tecnica riportante la descrizione delle opere idrauliche (reti, impianti di sollevamento, vasche di laminazione e/o di prima pioggia, vasche imhoff, pozzetti degrassatori, ecc.) completa della descrizione del calcolo effettuato per il dimensionamento. Qualora siano presenti piani interrati, la relazione dovrà contenere la descrizione delle soluzioni tecniche adottate per evitare il rigurgito delle acque in conseguenza del funzionamento in carico del condotto pubblico nel quale avviene l'immissione o per evitare che l’acqua meteorica caduta sulla sede stradale defluisca all’interno della proprietà privata.24.12.2020:

CHIEDE. L’autorizzazione all’uso del terminale di scarico già predisposto che la predetta Impresa da lui rappresentata partecipi alla gara in oggetto. A tal fine, ai sensi e per i seguenti scarichi n. rete nera, n. rete mista, n. rete bianca L’esecuzione delle opere di allacciamento alla fognatura per i seguenti scarichi n. rete nera, n. rete mista, n. rete bianca L’esecuzione delle opere di allacciamento temporaneo alla fognatura per i seguenti scarichi n. rete nera, n. rete mista, n. rete bianca Dichiara che lo scarico sarà attivo dal al Sono presenti piani interrati SI NO L’immobile è soggetto all’attuazione dell’invarianza idraulica SI NO Sono presenti vasche di prima pioggia SI NO Data Il Richiedente Il sottoscritto dichiara di esser stato verbalmente informato delle finalità gli effetti dell’art. 76 D.P.R. 445/2000 consapevole della responsabilità e delle modalità del trattamento cui sono destinati i dati personali, dei propri diritti conseguenze civili e penali previste in ordine alla tutela degli stessi, del nominativo del Responsabile del Trattamento, nonché degli altri elementi previsti dall’articolo 13 D.lgs. n. 196 del 30/6/2003. Data Il Richiedente i seguenti elaborati, sottoscritti da Tecnico Abilitato e dal Titolare dello scarico: Planimetria catastale in scala 1/1000 o 1/2000, con individuazione dell’insediamento da cui traggono origine gli scarichi da allacciare alla fognatura; Planimetria generale dell’insediamento in scala 1/500 o 1/200, rappresentativa dei seguenti elementi: - Percorso delle canalizzazioni degli scarichi e relativi pozzetti caso di ispezione fino al punto di recapito predisposto dal Gestore con l’indicazione di: diametri delle tubazioni utilizzate, quote di scorrimento delle tubazioni, dimensione dei pozzetti, distanze rispetto al fabbricato, pendenze, ecc.; - Indicazione di eventuali altre fonti di approvvigionamento idrico al di fuori del pubblico acquedotto. Relazione tecnica riportante la descrizione delle opere idrauliche (reti, impianti di sollevamento, vasche di laminazione dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di prima pioggiaatti falsi, vasche imhoffnonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione la scrivente Impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata, pozzetti degrassatori□ A- Che l’impresa è aggiudicataria dell’Accordo Quadro Accordo Quadro multifornitore di cui all’art. 54 del d.lgs. n. 50/2016, ecc.di servizi di sviluppo, manutenzione, assistenza ed altri servizi in ambito ICT – Lotto 6. (CIG 73292039A) completa e permangono tutti i requisiti e le condizioni necessarie all’ammissione e restano valide e confermate le dichiarazioni sostitutive ivi rilasciate, pertanto, ha facoltà di non compilare il successivo punto C; □ C- Che la propria Impresa è iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura, come segue: provincia di iscrizione: forma giuridica società: anno di iscrizione: durata della descrizione del calcolo effettuato per il dimensionamentosocietà: numero di iscrizione: capitale sociale: che soci 1 e direttori tecnici sono: Cognome e nome nato a in data carica ricoperta Rappres. Qualora siano presenti piani interrati, la relazione dovrà contenere la descrizione delle soluzioni tecniche adottate per evitare il rigurgito delle acque in conseguenza del funzionamento in carico del condotto pubblico nel quale avviene l'immissione o per evitare che l’acqua meteorica caduta sulla sede stradale defluisca all’interno della proprietà privata.legale Direttore tecnico

CHIEDE. L’autorizzazione all’uso del terminale di scarico già predisposto partecipare alla procedura indicata in oggetto, come: □ Impresa Singola; □ Capogruppo di Raggruppamento Temporaneo di Imprese o di Consorzio di tipo orizzontale/verticale/misto; □ Mandante di Raggruppamento Temporaneo di Imprese o di Consorzio di tipo orizzontale/verticale/misto; Di presentare offerta per i seguenti scarichi n. rete nera, n. rete mista, n. rete bianca L’esecuzione delle opere di allacciamento alla fognatura per i seguenti scarichi n. rete nera, n. rete mista, n. rete bianca L’esecuzione delle opere di allacciamento temporaneo alla fognatura per i seguenti scarichi n. rete nera, n. rete mista, n. rete bianca Dichiara che lo scarico sarà attivo dal al Sono presenti piani interrati SI NO L’immobile è soggetto all’attuazione dell’invarianza idraulica SI NO Sono presenti vasche di prima pioggia SI NO Data Il Richiedente Il sottoscritto dichiara di esser stato verbalmente informato delle finalità lotti: □ Lotto 1 Manutenzioni meccaniche ed elettriche autoveicoli; □ Lotto 2 Manutenzioni meccaniche ed elettriche attrezzature; □ Lotto 3 Manutenzioni carrozzerie; Consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle modalità relative sanzioni penali di cui all’art. 76 del trattamento cui sono destinati D.P.R. n. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R. n. 445/2000, che i dati personalifatti, dei propri diritti in ordine alla tutela degli stessistati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità: □ Che nei confronti della ditta, e di tutti i soggetti indicati dall’art. 80, comma 3, del nominativo D.Lgs. 50/2016, non sussistono condanne con sentenza definitiva o decreti penali di condanna divenuti irrevocabili o sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del Responsabile codice di procedura penale, per uno dei seguenti reati, come indicati all’art. 80, comma 1 del Trattamento, nonché degli altri elementi previsti dall’articolo 13 D.lgs. 50/2016: del D.lgs. n. 196 152/2006, in quanto riconducibili alla partecipazione a un’organizzazione criminale, quale definita all’articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del 30/6/2003Consiglio; □ Che non sussistono ai sensi dell’art. Data Il Richiedente 80, comma 2, del D.lgs. 50/2016, nei confronti di tutti i seguenti elaboratisoggetti che sono sottoposti alla verifica antimafia ai sensi dell’art. 85 del D.lgs. 159/2011 e s.m.i. “Codice Antimafia”, sottoscritti da Tecnico Abilitato e dal Titolare dello scarico: Planimetria catastale in scala 1/1000 o 1/2000cause di decadenza, con individuazione dell’insediamento da cui traggono origine gli scarichi da allacciare alla fognatura; Planimetria generale dell’insediamento in scala 1/500 o 1/200, rappresentativa dei seguenti elementi: - Percorso delle canalizzazioni degli scarichi e relativi pozzetti di ispezione fino al punto di recapito predisposto dal Gestore con l’indicazione di: diametri delle tubazioni utilizzate, quote di scorrimento delle tubazioni, dimensione dei pozzetti, distanze rispetto al fabbricato, pendenze, ecc.; - Indicazione di eventuali altre fonti di approvvigionamento idrico al di fuori del pubblico acquedotto. Relazione tecnica riportante la descrizione delle opere idrauliche (reti, impianti di sollevamento, vasche di laminazione e/sospensione o di prima pioggiadivieto previste dall’articolo 67 del D.lgs. n. 159/2011 e s.m.i. o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all’articolo 84, vasche imhoffcomma 4, pozzetti degrassatoridel medesimo decreto. □ Che ai sensi dell’art. 80, ecccomma 4, del Codice, la ditta non ha commesso violazioni gravi rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse e alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello stato in cui sono stabiliti; Costituiscono gravi violazioni in materia contributiva e previdenziale quelle ostative al rilascio del documento unico di regolarità contributiva (DURC), di cui all’articolo 8 del decreto del Ministero del lavoro e delle politiche sociali 30 gennaio 2015.) completa L’esclusione non si applica quando l’operatore economico ha ottemperato ai suoi obblighi pagando o impegnandosi in modo vincolante a pagare le imposte o i contributi previdenziali dovuti, compresi eventuali interessi o multe, purché il pagamento o l’impegno siano stati formalizzati prima della descrizione scadenza del calcolo effettuato termine per il dimensionamentola presentazione delle domande. Qualora siano presenti piani interrati□ Che ai sensi dell’art. 80, comma 5, del Codice, la relazione dovrà contenere la descrizione delle soluzioni tecniche adottate ditta: □ ha depositato il ricorso per evitare il rigurgito delle acque l’ammissione alla procedura di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all’art. 186-bis del X.X. 00 marzo 1942, n. 267, ed è stata autorizzata alla partecipazione a procedure per l’affidamento di contratti pubblici dal Tribunale di _; (allegare documentazione prevista) □ si trova in conseguenza stato di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all’art. 186-bis del funzionamento in carico X.X. 00 marzo 1942, n. 267, giusto decreto del condotto pubblico nel quale avviene l'immissione o Tribunale di _ del_ _, ed è stata autorizzata alla partecipazione a procedure per evitare che l’acqua meteorica caduta sulla sede stradale defluisca all’interno della proprietà privata.l’affidamento di contratti pubblici; (allegare documentazione prevista)

CHIEDE. L’autorizzazione all’uso del terminale di scarico già predisposto per i seguenti scarichi n. rete nera, n. rete mista, n. rete bianca L’esecuzione delle opere di allacciamento alla fognatura per i seguenti scarichi n. rete nera, n. rete mista, n. rete bianca L’esecuzione delle opere di allacciamento temporaneo alla fognatura per i seguenti scarichi n. rete nera, n. rete mista, n. rete bianca Dichiara che lo scarico sarà attivo dal al Sono presenti piani interrati SI NO L’immobile è soggetto all’attuazione dell’invarianza idraulica SI NO Sono presenti vasche di prima pioggia SI NO Data Il Richiedente Il sottoscritto dichiara di esser stato verbalmente informato delle finalità e delle modalità del trattamento cui sono destinati i dati personali, dei propri diritti in ordine alla tutela degli stessi, del nominativo del Responsabile del Trattamento, nonché degli altri elementi previsti dall’articolo 13 D.lgs. n. 196 del 30/6/2003. Data Il Richiedente i seguenti elaborati, sottoscritti da Tecnico Abilitato e dal Titolare dello scarico: Planimetria catastale in scala 1/1000 o 1/2000, con individuazione dell’insediamento da cui traggono origine gli scarichi da allacciare alla fognatura; Planimetria generale dell’insediamento in scala 1/500 o 1/200, rappresentativa dei seguenti elementi: - Percorso delle canalizzazioni degli scarichi e relativi pozzetti di ispezione fino al punto di recapito predisposto dal Gestore con l’indicazione di: diametri delle tubazioni utilizzate, quote di scorrimento delle tubazioni, dimensione dei pozzetti, distanze rispetto al fabbricato, pendenze, ecc.; - Indicazione di eventuali altre fonti di approvvigionamento idrico al di fuori del pubblico acquedotto. Relazione tecnica riportante la descrizione delle opere idrauliche (reti, impianti di sollevamento, vasche di laminazione e/o di prima pioggia, vasche imhoff, pozzetti degrassatori, ecc.) completa della descrizione del calcolo effettuato per il dimensionamento. Qualora siano presenti piani interrati, la relazione dovrà contenere la descrizione delle soluzioni tecniche adottate per evitare il rigurgito delle acque in conseguenza del funzionamento in carico del condotto pubblico nel quale avviene l'immissione o per evitare che l’acqua meteorica caduta sulla sede stradale defluisca all’interno della proprietà privata. In caso di realizzazione di scarico per fabbricato costruito successivamente al 1/1/1998, riportare i dati relativi a permesso di costruire /concessione edilizia rilasciata dal Comune (numero, data rilascio, data ultima per l’inizio lavori, data ultima per termine lavori).

CHIEDE. L’autorizzazione all’uso di partecipare alla selezione pubblica, per la concessione di n.60 Voucher di mobilità lavorativa a beneficio di giovani neo-diplomati o neo-laureati, Soggetti svantaggiati quali persone con disabilità ai sensi della legislazione nazionale, immigrati, tossicodipendenti, ex-detenuti ecc., di qualunque età, promossi dal Comune di Acireale capofila del terminale di scarico già predisposto progetto MEN - da svolgere presso le imprese ospitanti nei diversi settori della: blue economy, Salute e qualità della vita, Turismo sostenibile, Salvaguardia dell’ambiente e Servizi per i seguenti scarichi n. rete nerail turismo sostenibile, n. rete mistacon sede a Malta. A tal fine, n. rete bianca L’esecuzione ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle opere di allacciamento alla fognatura per i seguenti scarichi n. rete nera, n. rete mista, n. rete bianca L’esecuzione delle opere di allacciamento temporaneo alla fognatura per i seguenti scarichi n. rete nera, n. rete mista, n. rete bianca Dichiara che lo scarico sarà attivo dal al Sono presenti piani interrati SI NO L’immobile è soggetto all’attuazione dell’invarianza idraulica SI NO Sono presenti vasche di prima pioggia SI NO Data Il Richiedente Il sottoscritto dichiara di esser stato verbalmente informato delle finalità conseguenze e delle sanzioni penali previste dagli art. 75 e 76 del suddetto D.P.R. derivanti da dichiarazioni false e mendaci conformemente alle modalità e alle prescrizioni individuate dall’art. 3 dell’Avviso Requisiti Generali barrare la casella interessata: di essere cittadino/a italiano; di essere cittadino del trattamento cui sono destinati i dati personali, seguente Stato membro dell’Unione Europea: di essere cittadino straniero del seguente Stato non membro dell’Unione Europea: (solo per cittadini stranieri) di essere in possesso di permesso/carta di soggiorno valido o in corso di rinnovo; di godere dei propri diritti civili e politici in ordine alla tutela degli stessi, del nominativo del Responsabile del Trattamento, nonché degli altri elementi previsti dall’articolo 13 D.lgs. n. 196 del 30/6/2003. Data Il Richiedente i seguenti elaborati, sottoscritti da Tecnico Abilitato e dal Titolare dello scarico: Planimetria catastale in scala 1/1000 o 1/2000, con individuazione dell’insediamento da cui traggono origine gli scarichi da allacciare alla fognatura; Planimetria generale dell’insediamento in scala 1/500 o 1/200, rappresentativa dei seguenti elementi: - Percorso delle canalizzazioni degli scarichi e relativi pozzetti di ispezione fino al punto di recapito predisposto dal Gestore con l’indicazione di: diametri delle tubazioni utilizzate, quote di scorrimento delle tubazioni, dimensione dei pozzetti, distanze rispetto al fabbricato, pendenze, ecc.; - Indicazione di eventuali altre fonti di approvvigionamento idrico al di fuori del pubblico acquedotto. Relazione tecnica riportante la descrizione delle opere idrauliche (reti, impianti di sollevamento, vasche di laminazione Italia e/o negli stati di prima pioggiaappartenenza o provenienza; di essere residente o domiciliato nel territorio siciliano da almeno 12 mesi; di non avere procedimenti penali in corso e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di sicurezza e di misure di prevenzione, vasche imhoffdi decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa; di non essere stato destituito, pozzetti degrassatoridispensato o licenziato dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione; idoneità fisica al profilo da ricoprire ed alle mansioni da svolgere (per gli appartenenti alle categorie di cui alla Legge 12 marzo del 1999 n. 68 dovrà essere accertata la capacita lavorativa e che il grado di invalidità non sia di pregiudizio alla salute o alla incolumità degli altri operatori o alla sicurezza degli impianti e dei luoghi di lavoro). È fatta salva la tutela dei portatori di handicap di cui alla Legge italiana 104 del 1992; di essere portatore di handicap e di richiedere il seguente ausilio per l’espletamento della prova di selezione nonché i seguenti tempi aggiuntivi in relazione alla propria condizione per eseguire la prova; di essere diplomato (diploma di scuola secondaria superiore) o laureato di essere in possesso del diploma di ……….. conseguito in data ……………. presso l’istituto/scuola/università del Comune di ………. con votazione…………. Di essere in possesso del titolo di studio di……………….. conseguito il giorno…………. Presso …….. e riconosciuto equipollente con provvedimento (indicare gli estremi del provvedimento) della seguente autorità con votazione finale …….; soggetti in stato di disoccupazione ai sensi dell'articolo 19 del D.lgs. 150/2015 - compresi coloro che hanno completato i percorsi di istruzione secondaria superiore e terziaria; oppure in alternativa al punto 2 di cui sopra, ecc.di essere soggetto svantaggiato ai sensi del D.M 17 Ottobre 2017 del Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali “Soggetto Svantaggiato”; Di possedere la conoscenza di base dell’inglese e/o maltese (cancellare la lingua non conosciuta) completa dimostrato attraverso mezzi adeguati (scolarizzazione, diploma, esperienze o altri mezzi); (solo per i cittadini stranieri) di avere adeguata conoscenza della descrizione lingua italiana orale e scritta; Permesso di soggiorno di lungo periodo o con asilo o protezione di tipo sussidiaria sul suolo italiano da almeno 12 mesi; Per gli ex detenuti: certificato di dimissione dal carcere per fine pena; Per i tossicodipendenti: Attestato rilasciato dai servizi sanitari territoriali che attesti lo svolgimento del calcolo effettuato progetto terapeutico e l’idoneità all’inserimento a tirocini lavorativi; Di essere in possesso dei requisiti specifici previsti dall’Art. 3 del presente avviso, alla data di scadenza per la presentazione delle candidature; di accettare senza riserve le condizioni previste dall’avviso di selezione nonché quelle previste per l’attuazione del progetto MEN e le disposizioni regolamentari dell’Ente; di essere consapevole dell’obbligatorietà della frequenza lavorativa presso un’impresa maltese, secondo quanto previsto nell’avviso Pubblico; di essere consapevole che la realizzazione di uno stage per un numero di giornate/ore maggiore o uguale al 60% ed inferiore al 90% determina la realizzazione dello stesso, ma la decurtazione pro-rata dell’importo corrispondente al numero di giornate/ore non realizzate; di impegnarsi alla sottoscrizione dell’Accordo alla Mobilità (Learning Agreement di cui all’Allegato C) e del Contratto di Mobilità con il dimensionamentoComune capofila (di cui all’Allegato 1); di essere informato che con la sottoscrizione apposta in calce alla domanda l’amministrazione procede al trattamento dei dati personali per lo svolgimento delle funzioni istituzionali e secondo le disposizioni di legge vigenti (D.L. 196/2003 e Regolamento UE 2016/679); di essere altresì informato che relativamente ai suoi dati personali potrà esercitare i diritti di accesso, controllo e modificazione garantiti dalla normativa. Qualora siano presenti piani interratiIl sottoscritto comunica di essere interessato a svolgere il Voucher di mobilità nei due seguenti settori (barrare i due ambiti di interesse, indicando con il numero 1 il primo ambito scelto e con il n. 2 il secondo ambito scelto): in: Blue economy; Qualità della vita; Turismo sostenibile, Innovazione tecnologica La due preferenze espresse rispetto all’ambito hanno la relazione dovrà contenere la descrizione delle soluzioni tecniche adottate per evitare finalità di consentire, nel caso in cui il rigurgito delle acque destinatario non dovesse collocarsi utilmente in conseguenza del funzionamento graduatoria secondo i criteri di cui al punto 9 dell’Avviso nel primo settore scelto, sarebbe avviato nel secondo settore scelto nel caso in carico del condotto pubblico cui dovessero rendersi posti disponibili. Il sottoscritto riporta di seguito le qualifiche più rilevanti e le proprie abilità nel quale avviene l'immissione o per evitare che l’acqua meteorica caduta sulla sede stradale defluisca all’interno della proprietà privata.settore professionale prescelto ed in quello subordinato1: __________________________________ Descrivere attitudini ed interessi precipui (abilità, competenze, personalità,…) Xxx. 2.000 caratteri

CHIEDE. L’autorizzazione all’uso Di poter accedere al contributo economico di cui all’Avviso Pubblico approvato con - Che il contributo spettante sia corrisposto direttamente al proprietario dell’alloggio: . Sig./ra C.F. residente a in via a mezzo bonifico bancario IBAN Di essere cittadino italiano, di un paese dell’UE, ovvero, in quanto cittadino non appartenente all’UE, di essere in possesso di un regolare titolo di soggiorno. Di essere titolare di un contratto di locazione di unità immobiliare ad uso abitativo (non appartenente alle categorie A1, A8 e A9) regolarmente registrato all’Agenzia delle Entrate d i al n. in data Di essere destinatario di un atto di intimazione di sfratto per morosità con citazione per la convalida; Di essere residente da almeno 1 anno nell’alloggio oggetto del terminale contratto di scarico già predisposto locazione e della procedura di rilascio; Che nessun componente del proprio nucleo familiare è titolare di diritto di proprietà, usufrutto, uso o abitazione nella provincia di residenza di altro immobile fruibile ed adeguato alle esigenze del proprio nucleo familiare; Di essere in possesso di un’attestazione ISE/ISEE con scadenza in data i cui valori sono i seguenti: I.S.E. I.S.E.E. Che a seguito della consistente perdita della capacità reddituale il proprio nucleo familiare è nella situazione di sopravvenuta impossibilità a provvedere al pagamento del canone di locazione per i seguenti scarichi n. rete neramotivi (barrare le voci interessate): Licenziamento; Accordi aziendali o sindacali con consistente riduzione dell’orario di lavoro; Cassa integrazione ordinaria o straordinaria che limiti notevolmente la capacità reddituale; Mancato rinnovo di contratti a termine o di lavoro atipici; cessazione di attività libero-professionali o di imprese registrate, n. rete mistaderivanti da cause di forza maggiore o da perdita di avviamento in misura consistente; Malattia grave, n. rete bianca L’esecuzione delle opere di allacciamento alla fognatura per i seguenti scarichi n. rete nera, n. rete mista, n. rete bianca L’esecuzione delle opere di allacciamento temporaneo alla fognatura per i seguenti scarichi n. rete nera, n. rete mista, n. rete bianca Dichiara infortunio o decesso del componente del nucleo familiare che lo scarico sarà attivo dal al Sono presenti piani interrati SI NO L’immobile è soggetto all’attuazione dell’invarianza idraulica SI NO Sono presenti vasche di prima pioggia SI NO Data Il Richiedente Il sottoscritto dichiara di esser stato verbalmente informato delle finalità e delle modalità hanno comportato la consistente riduzione del trattamento cui sono destinati i dati personali, dei propri diritti in ordine alla tutela degli stessi, reddito complessivo del nominativo del Responsabile del Trattamento, nonché degli altri elementi previsti dall’articolo 13 D.lgs. n. 196 del 30/6/2003. Data Il Richiedente i seguenti elaborati, sottoscritti da Tecnico Abilitato e dal Titolare dello scarico: Planimetria catastale in scala 1/1000 o 1/2000, con individuazione dell’insediamento da cui traggono origine gli scarichi da allacciare alla fognatura; Planimetria generale dell’insediamento in scala 1/500 o 1/200, rappresentativa dei seguenti elementi: - Percorso delle canalizzazioni degli scarichi e relativi pozzetti di ispezione fino al punto di recapito predisposto dal Gestore con l’indicazione di: diametri delle tubazioni utilizzate, quote di scorrimento delle tubazioni, dimensione dei pozzetti, distanze rispetto al fabbricato, pendenze, ecc.; - Indicazione di eventuali altre fonti di approvvigionamento idrico al di fuori del pubblico acquedotto. Relazione tecnica riportante la descrizione delle opere idrauliche (reti, impianti di sollevamento, vasche di laminazione nucleo medesimo e/o la necessità dell’impiego di prima pioggiaparte notevole di reddito per fronteggiare rilevanti spese mediche e assistenziali. Altro Di essere in possesso dei seguenti criteri preferenziali (barrare le voci interessate): presenza nel nucleo familiare di persone con invalidità accertata per almeno il 74%; presenza nel nucleo di persone ultrasettantenni; presenza nel nucleo di minori presenza nel nucleo di persone in carico ai Servizi Sociali o A.U.S.L. per l’attuazione di un progetto di assistenza individuale. Il richiedente dichiara altresì: Avezzano Firma del richiedente Si allega:(barrare le voci interessate): copia del documento di identità del richiedente; copia del codice fiscale del richiedente e di tutti i componenti il suo nucleo familiare copia dell’atto di intimazione di sfratto con citazione per la convalida; copia del provvedimento di sfratto già convalidato; perdita di lavoro per licenziamento; accordi aziendali o sindacali con consistente riduzione dell’orario di lavoro; cassa integrazione ordinaria o straordinaria che limiti notevolmente la capacità reddituale; mancato rinnovo di contratti a termine o di lavoro atipici; cessazioni di attività libero-professionali o di imprese registrate, vasche imhoffderivanti da causa di forza maggiore o da perdita di avviamento in misura consistente; malattia grave, pozzetti degrassatori, ecc.) completa infortunio o decesso di un componente del nucleo familiare che abbia comportato o la consistente riduzione del reddito complessivo del nucleo medesimo o la necessità dell’impiego di parte del reddito per fronteggiare rilevanti spese mediche e assistenziali; altro certificazione sanitaria attestante l’eventuale presenza all’interno del nucleo familiare di almeno un componente con invalidità accertata per almeno il 74% o in carico alle competenti aziende sanitarie per l’attuazione di un progetto assistenziale individuale; Copia di un regolare titolo di soggiorno (per i cittadini extracomunitari); Autocertificazione resa dal locatore in ordine all’importo della descrizione morosità maturata nei confronti del calcolo effettuato per il dimensionamento. Qualora siano presenti piani interratilocatore medesimo (perché la dichiarazione sia valida, la relazione stessa dovrà contenere la descrizione delle soluzioni tecniche adottate per evitare il rigurgito delle acque essere corredata della copia del documento di identità del dichiarante) Accordo tra le parti firmato in conseguenza del funzionamento in carico del condotto pubblico nel quale avviene l'immissione o per evitare che l’acqua meteorica caduta sulla sede stradale defluisca all’interno della proprietà privata.originale, come da modelli A-B-C-D.

CHIEDE. L’autorizzazione all’uso di essere ammesso/a a partecipare alla selezione pubblica in oggetto per la figura di cui all’ Avviso. Ai sensi dell’art.46 del terminale D.P.R. n.445 del 28/12/2000, sotto la propria responsabilità  Di avere un’età non superiore a 29 anni (il contratto di scarico già predisposto lavoro di apprendistato potrà essere stipulato esclusivamente con soggetti che, alla data di stipula del contratto, non abbiano compiuto il trentesimo anno di età, come previsto dalla vigente normativa);  Di essere in possesso della Laurea magistrale in architettura o equipollente; (I titoli di studio conseguiti all’estero devono aver ottenuto l’equiparazione/equivalenza a quelli italiani (da allegare al CV)  Di essere disoccupato da almeno sei mesi;  Di godere dei diritti civili e politici;  Di avere la cittadinanza in uno dei paesi europei;  Di avere la residenza in uno dei comuni dell’area cratere della Regione Marche  Di possedere l’idoneità fisica all’impiego.  Di non aver riportato condanne penali per i seguenti scarichi n. rete nerareati contro la Pubblica Amministrazione, n. rete mistané avere procedimenti penali pendenti;  Di non essere interdetto/a dai pubblici uffici in base a sentenza passata in giudicato;  Di non essere stato escluso dall’elettorato attivo né essere stato destituito o dispensato dall’impiego presso pubbliche amministrazioni, n. rete bianca L’esecuzione ovvero licenziato per aver conseguito l’impiego stesso mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile né di avere procedimenti penali in corso che impediscano ai sensi delle opere disposizioni vigenti in materia, la costituzione di allacciamento alla fognatura per i seguenti scarichi n. rete neraun rapporto di lavoro con amministrazioni pubbliche;  Di non ricadere in alcuna delle situazioni di inconferibilità e incompatibilità previste dal Dlg. 39/2013;  Di non avere procedimenti penali in corso che impediscano ai sensi delle disposizioni vigenti in materia, n. rete mistala costituzione di un rapporto di lavoro con amministrazioni pubbliche;  Di avere padronanza nell’utilizzo del personal computer, n. rete bianca L’esecuzione delle opere dei diffusi fogli elettronici e dei pacchetti di allacciamento temporaneo alla fognatura per i seguenti scarichi n. rete neravideo scrittura;  Di essere munito di patente di guida di tipo B, n. rete mista, n. rete bianca Dichiara che lo scarico sarà attivo dal e disponibilità di auto propria.  Di avere conoscenza della lingua inglese. - Dettagliato curriculum vitae e professionale firmato e datato con evidenziati gli elementi di valutazione indicati dall’avviso. - Documento di identità in corso di validità Autorizza l'ente banditore al Sono presenti piani interrati SI NO L’immobile è soggetto all’attuazione dell’invarianza idraulica SI NO Sono presenti vasche di prima pioggia SI NO Data Il Richiedente Il sottoscritto dichiara di esser stato verbalmente informato delle finalità e delle modalità del trattamento cui sono destinati i dei propri dati personali, nonché alla divulgazione o comunicazione a terzi dei propri diritti in ordine alla tutela degli stessimedesimi, al fine di provvedere agli adempimenti di obblighi istituzionali, di legge o discendenti dall'applicazione del nominativo del Responsabile del Trattamento, nonché degli altri elementi previsti dall’articolo 13 D.lgsbando. n. 196 del 30/6/2003. Data Il Richiedente i seguenti elaborati, sottoscritti da Tecnico Abilitato e dal Titolare dello scarico: Planimetria catastale in scala 1/1000 o 1/2000, con individuazione dell’insediamento da cui traggono origine gli scarichi da allacciare alla fognatura; Planimetria generale dell’insediamento in scala 1/500 o 1/200, rappresentativa dei seguenti elementi: - Percorso delle canalizzazioni degli scarichi e relativi pozzetti di ispezione fino al punto di recapito predisposto dal Gestore con l’indicazione di: diametri delle tubazioni utilizzate, quote di scorrimento delle tubazioni, dimensione dei pozzetti, distanze rispetto al fabbricato, pendenze, ecc……………………..……..lì…………… firma ………………….; - Indicazione di eventuali altre fonti di approvvigionamento idrico al di fuori del pubblico acquedotto. Relazione tecnica riportante la descrizione delle opere idrauliche (reti, impianti di sollevamento, vasche di laminazione e/o di prima pioggia, vasche imhoff, pozzetti degrassatori, ecc.) completa della descrizione del calcolo effettuato per il dimensionamento. Qualora siano presenti piani interrati, la relazione dovrà contenere la descrizione delle soluzioni tecniche adottate per evitare il rigurgito delle acque in conseguenza del funzionamento in carico del condotto pubblico nel quale avviene l'immissione o per evitare che l’acqua meteorica caduta sulla sede stradale defluisca all’interno della proprietà privata.………………..

CHIEDE. L’autorizzazione all’uso di partecipare alla selezione inerente l’AVVISO DI SELEZIONE FINALIZZATO ALL’INDIVIDUAZIONE DI TUTOR D’AULA VIRTUALE IN REGIME DI COLLABORAZIONE PLURIMA PER LA REALIZZAZIONE DI ATTIVITÀ’ DI FORMAZIONE ON LINE RIVOLTA AL PERSONALE DOCENTE NON SPECIALIZZATO SU SOSTEGNO E IMPEGNATO NELLE CLASSI CON ALUNNI CON DISABILITÀ IN SERVIZIO PRESSO LE SCUOLE DELLA REGIONE SARDEGNA A tal fine consapevole delle conseguenze penali previste (art. 76 del terminale D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445), ai sensi degli artt. 46 e 47 del predetto D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, sotto la propria responsabilità · Di essere cittadino/a italiano/a o di scarico già predisposto uno Stato membro dell’Unione Europea; · Di essere in godimento dei diritti civili e politici; · Non avere riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti al casellario giudiziario; · Di essere a conoscenza e di accettare tutte le condizioni previste nell’avviso interno di selezione cui la presente istanza si riferisce; · Di Autorizzare il trattamento dei dati personali per i seguenti scarichi n. rete nerale finalità e con le modalità di cui al decreto legislativo 30 giugno 2003, n. rete mista196, e successive modificazioni e integrazioni; Allega alla presente: § Curriculum Vitae datato, autocertificato e sottoscritto ai sensi dell'art. 76 del DPR n. rete bianca L’esecuzione delle opere 445/2000, redatto in formato europeo; § Scheda personale valutazione titoli (Allegato 2 all’avviso di allacciamento alla fognatura per i seguenti scarichi selezione) § copia di un valido documento di identità del sottoscrittore ai sensi dell'art. 38 del medesimo DPR n. rete nera445/2000. Dichiara, n. rete mistaai sensi degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000, n. rete bianca L’esecuzione delle opere di allacciamento temporaneo alla fognatura per i seguenti scarichi n. rete neraessere consapevole che le dichiarazioni false sono punite con specifiche sanzioni penali e con la perdita dei benefici eventualmente conseguiti. ………….. lì, n. rete mista, n. rete bianca Dichiara che lo scarico sarà attivo dal al Sono presenti piani interrati SI NO L’immobile è soggetto all’attuazione dell’invarianza idraulica SI NO Sono presenti vasche di prima pioggia SI NO Data Il Richiedente Il sottoscritto dichiara di esser stato verbalmente informato delle finalità e delle modalità del trattamento cui sono destinati i dati personali, dei propri diritti in ordine alla tutela degli stessi, del nominativo del Responsabile del Trattamento, nonché degli altri elementi previsti dall’articolo 13 D.lgs. n. 196 del 30/6/2003. Data Il Richiedente i seguenti elaborati, sottoscritti da Tecnico Abilitato e dal Titolare dello scarico: Planimetria catastale in scala 1/1000 o 1/2000, con individuazione dell’insediamento da cui traggono origine gli scarichi da allacciare alla fognatura; Planimetria generale dell’insediamento in scala 1/500 o 1/200, rappresentativa dei seguenti elementi: - Percorso delle canalizzazioni degli scarichi e relativi pozzetti di ispezione fino al punto di recapito predisposto dal Gestore con l’indicazione di: diametri delle tubazioni utilizzate, quote di scorrimento delle tubazioni, dimensione dei pozzetti, distanze rispetto al fabbricato, pendenze, ecc.; - Indicazione di eventuali altre fonti di approvvigionamento idrico al di fuori del pubblico acquedotto. Relazione tecnica riportante la descrizione delle opere idrauliche (reti, impianti di sollevamento, vasche di laminazione e/o di prima pioggia, vasche imhoff, pozzetti degrassatori, ecc.) completa della descrizione del calcolo effettuato per il dimensionamento. Qualora siano presenti piani interrati, la relazione dovrà contenere la descrizione delle soluzioni tecniche adottate per evitare il rigurgito delle acque in conseguenza del funzionamento in carico del condotto pubblico nel quale avviene l'immissione o per evitare che l’acqua meteorica caduta sulla sede stradale defluisca all’interno della proprietà privata.………………

CHIEDE. L’autorizzazione all’uso pertanto il pagamento del terminale contributo relativo alle spese per lavori, nella misura del 50% delle stesse, secondo le seguenti modalità di scarico già predisposto versamento: 1 Art. 76 D.P.R. n. 445/2000, commi 1, 2 e 3: “Chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. L’esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso. Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artt. 46 e 47 e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell’art. 4, comma 2, sono considerate come fatte a pubblico ufficiale”. Luogo di emissione Ancona Numero: 166/FSP_05 Data: 03/12/2009 REGIONE MARCHE GIUNTA REGIONALE Conto corrente postale Conto corrente bancario Presso Intestato a Codice IBAN: Assegno circolare non trasferibile, con spese a carico di questo ente, esonerando l’Amministrazione Regionale da qualsiasi responsabilità. Allegati: - polizza fidejussoria per un importo pari al 100% alla somma che dovrà essere liquidata (solo per i seguenti scarichi n. rete nerasoggetti privati); - certificazione circa la consegna e l'avvio dei lavori; - copia dello stato di avanzamento dei lavori; - documentazione fotografica in-itinere; - atto di approvazione dello stato di avanzamento dei lavori da parte del competente organo del beneficiario dei finanziamenti; - copia degli atti di liquidazione delle spese per lavori (idonea documentazione fiscale, n. rete mistadetermina, n. rete bianca L’esecuzione delle opere mandato di allacciamento alla fognatura per i seguenti scarichi n. rete nerapagamento, n. rete mistaquietanze di pagamento) Firma del responsabile dell'accordo Firma del responsabile del procedimento28 28 Solo in caso di soggetti pubblici Luogo di emissione Ancona Numero: 166/FSP_05 Data: 03/12/2009 REGIONE MARCHE GIUNTA REGIONALE ALLA REGIONE MARCHE SERVIZIO POLITICHE SOCIALI P.F. Finanziamenti a Soggetti Pubblici e Privati Via Xxxxxxx xx Xxxxxxxx x, n. rete bianca L’esecuzione delle opere di allacciamento temporaneo alla fognatura per i seguenti scarichi n. rete nera, n. rete mista, n. rete bianca Dichiara che lo scarico sarà attivo dal al Sono presenti piani interrati SI NO L’immobile è soggetto all’attuazione dell’invarianza idraulica SI NO Sono presenti vasche di prima pioggia SI NO Data Il Richiedente 0 00000 XXXXXX Il sottoscritto dichiara nato a ( ) il residente nel Comune di esser stato verbalmente informato delle finalità in Via/Piazza n° in qualità di dell’Ente con sede legale nel Comune di ( ) in Via/Piazza n° tel partita IVA codice fiscale sotto la propria responsabilità1 ai sensi dell’art 47 del D.P.R. n. 445/2000, che le spese relativamente al progetto ammesso ai benefici in oggetto con Decreto del dirigente del Servizio Servizi Sociali della Regione Marche n. del sono state regolarmente liquidate e delle modalità del trattamento cui sono destinati i dati personali, dei propri diritti in ordine alla tutela degli stessi, del nominativo del Responsabile del Trattamento, nonché degli altri elementi previsti dall’articolo 13 D.lgs. n. 196 del 30/6/2003. Data Il Richiedente i seguenti elaborati, sottoscritti da Tecnico Abilitato e dal Titolare dello scarico: Planimetria catastale in scala 1/1000 o 1/2000, con individuazione dell’insediamento da cui traggono origine gli scarichi da allacciare alla fognatura; Planimetria generale dell’insediamento in scala 1/500 o 1/200, rappresentativa dei seguenti elementi: - Percorso delle canalizzazioni degli scarichi e relativi pozzetti quietanzate per una somma complessiva di ispezione fino al punto di recapito predisposto dal Gestore con l’indicazione di: diametri delle tubazioni utilizzate, quote di scorrimento delle tubazioni, dimensione dei pozzetti, distanze rispetto al fabbricato, pendenze, ecc.; - Indicazione di eventuali altre fonti di approvvigionamento idrico al di fuori del pubblico acquedotto. Relazione tecnica riportante la descrizione delle opere idrauliche (reti, impianti di sollevamento, vasche di laminazione e/o di prima pioggia, vasche imhoff, pozzetti degrassatori, ecc.) completa della descrizione del calcolo effettuato per il dimensionamento. Qualora siano presenti piani interrati, la relazione dovrà contenere la descrizione delle soluzioni tecniche adottate per evitare il rigurgito delle acque in conseguenza del funzionamento in carico del condotto pubblico nel quale avviene l'immissione o per evitare che l’acqua meteorica caduta sulla sede stradale defluisca all’interno della proprietà privata.€ …………………………

CHIEDE. L’autorizzazione all’uso di essere ammesso a partecipare alla gara pubblica per affitto terreni agricoli, indetta con Determinazione n. 738 del terminale 08/05/2019 del Dirigente Settore Patrimonio, Cultura, Turismo e Sport del Comune di scarico già predisposto Gubbio , per i seguenti scarichi lotti: in contiguità fondiaria (barrare se lotto confinante con propri terreni) ……………………………….. ………………………………..  di non essere interdetto, inabilitato, fallito o sottoposto ad altra procedura concorsuale e che a suo carico non sono in corso procedure per la dichiarazione di alcuno di tali stati (nel caso di società indicare espressamente, se non già contenuto nel certificato di iscrizione nel Registro delle Imprese, che negli ultimi 5 anni la ditta non è stata sottoposta a fallimento, liquidazione coatta amministrativa, concordato preventivo, amministrazione controllata);  di non aver riportato condanne penali che comportino la perdita o sospensione della capacità di contrarre con la Pubblica Amministrazione;  di non trovarsi (personalmente, l’impresa o la persona che si rappresenta) nelle cause di divieto, decadenza, sospensione di cui all’art. 10 della L. n. rete nera575/1965 e s.m.i.;  di possedere i requisiti richiesti per la partecipazione alla gara di cui alla lettera a), b), c), d) o e), a seconda del tipo di requisito posseduto, dell’art. 2 del “Regolamento Comunale sugli Affitti Agrari” approvato con Deliberazione del Consiglio Comunale n. rete mista131 del 27/08/2008 riportati nell’allegato Modello” B”;  di possedere i requisiti, n. rete bianca L’esecuzione delle opere utili ai fini dell’attribuzione del punteggio, di allacciamento cui all’art. 14 del “Regolamento Comunale sugli Affitti Agrari”, riportati nell’allegato Modello “C”;  di aver verificato lo stato di fatto e di diritto in cui si trovano i terreni oggetto della richiesta e di accettare che tali immobili vengano affittati nello stato in cui si trovano, così come sono pervenuti al Comune, con tutte le servitù attive e passive, tanto apparenti, quanto non apparenti e con tutti i pesi ad essi inerenti;  di non essere debitore nei confronti del Comune di Gubbio a qualsiasi titolo;  di impegnarsi in caso di aggiudicazione a firmare il contratto relativo;  di conoscere ed accettare senza riserva alcuna il presente avviso pubblico; □ di compilare per ogni singolo lotto richiesto in affitto in situazione di contiguità fondiaria un Modello “A1” da allegare al presente Modello “A”. Le comunicazioni relative alla fognatura per i seguenti scarichi n. rete nera, n. rete mista, n. rete bianca L’esecuzione delle opere di allacciamento temporaneo alla fognatura per i seguenti scarichi n. rete nera, n. rete mista, n. rete bianca Dichiara che lo scarico sarà attivo dal procedura devono essere inviate al Sono presenti piani interrati seguente indirizzo: Tel: Cell: Indirizzo e-mail: Data Firma TALE MODELLO VA COMPILATO OBBLIGATORIAMENTE DAL RICHIEDENTE IN PER OGNI SINGOLO LOTTO RICHIESTO IN SITUAZIONE DI CONTIGUITA’ VA COMPILATO NELLA TABELLA VANNO INDICATE IN DETTAGLIO LE PARTICELLE DETENUTE IN PROPRIETA’/AFFITTO DAL RICHIEDENTE CONFINANTI CON LE PARTICELLE DEL LOTTO DI PROPRIETA’ COMUNALE DI CUI SI NO L’immobile è soggetto all’attuazione dell’invarianza idraulica SI NO Sono presenti vasche di prima pioggia SI NO Data Il Richiedente Il sottoscritto dichiara di esser stato verbalmente informato delle finalità e delle modalità FA RICHIESTA. E’ OBBLIGATORIO ALLEGARE AL MODELLO “A1” FOTOCOPIA DELLA PLANIMETRIA CATASTALE CON L’INDICAZIONE DEL CONFINE. Lotto comunale n° Denominazione rurale Fg. Part. Terreni del trattamento cui sono destinati i dati personali, dei propri diritti in ordine alla tutela degli stessi, del nominativo del Responsabile del Trattamento, nonché degli altri elementi previsti dall’articolo 13 D.lgsxxxx.xxx/xxxxxx.xxx Località Fg. n. 196 del 30/6/2003Part. Data Firma Il Richiedente i seguenti elaboratirichiedente deve debitamente compilare in ogni sua parte, sottoscritti da Tecnico Abilitato e dal Titolare dello scarico: Planimetria catastale PENA L’ESCLUSIONE, il quadro relativo alla propria categoria di appartenenza. A IMPRENDITORE AGRICOLO PROFESSIONALE – I.A.P. (art. 1 D.Lgs. 99/2004) □ in scala 1/1000 o 1/2000, con individuazione dell’insediamento da cui traggono origine gli scarichi da allacciare alla fognatura; Planimetria generale dell’insediamento possesso del titolo di riconoscimento rilasciato dalla Regione Umbria il □ NON in scala 1/500 o 1/200, rappresentativa possesso del titolo di riconoscimento rilasciato dalla Regione Umbria ma in possesso al momento della presentazione della domanda dei seguenti elementirequisiti obbligatori: - Percorso delle canalizzazioni degli scarichi e relativi pozzetti capacità professionale □ titolo di ispezione fino al punto studio universitario in campo agrario, veterinario ovvero diploma di recapito predisposto dal Gestore con l’indicazione di: diametri delle tubazioni utilizzate, quote di scorrimento delle tubazioni, dimensione dei pozzetti, distanze rispetto al fabbricato, pendenze, ecc.; - Indicazione di eventuali altre fonti di approvvigionamento idrico al di fuori del pubblico acquedotto. Relazione tecnica riportante la descrizione delle opere idrauliche (reti, impianti di sollevamento, vasche di laminazione e/scuola secondaria superiore ad indirizzo agrario o professionale agrario o di prima pioggia, vasche imhoff, pozzetti degrassatori, eccaltra scuola ad indirizzo agrario equipollente □ esercitato per almeno 3 (tre) anni attività agricola come capo o dirigente di azienda ovvero come compartecipe di impresa di cui all’art. 203/bis del codice civile o come lavoratore agricolo □ attestato di frequenza corso di formazione per giovani agricoltori (art. 23 L.R. 11/1988 e s.m.i.) completa della descrizione requisito di reddito □ ricavi, direttamente o come socio di società, dalle attività agricole (art. 2135 c.c.) almeno il cinquanta per cento (50%) del calcolo effettuato proprio reddito globale da lavoro □ ricavi, direttamente o come socio di società, dalle attività agricole (art. 2135 c.c.) almeno il venticinque per cento (25%) del proprio reddito globale da lavoro (esclusivamente per imprenditori che operano in zone svantaggiate (art. 17 Reg. CEE 1257/99) requisito di tempo □ dedichi, direttamente o come socio di società, alle attività agricole (art. 2135 c.c.) almeno il dimensionamentocinquanta per cento (50%) del proprio tempo di lavoro complessivo □ dedichi, direttamente o come socio di società, alle attività agricole (art. Qualora siano presenti piani interrati2135 c.c.) almeno il venticinque per cento (25%) del proprio tempo di lavoro complessivo (esclusivamente per imprenditori che operano in zone svantaggiate (art. 17 Reg. CEE 1257/99) IL SOGGETTO DICHIARANTE, la relazione dovrà contenere la descrizione delle soluzioni tecniche adottate per evitare il rigurgito delle acque in conseguenza del funzionamento in carico del condotto pubblico nel quale avviene l'immissione o per evitare che l’acqua meteorica caduta sulla sede stradale defluisca all’interno della proprietà privataSI IMPEGNA ALL’ACQUISIZIONE FORMALE, ENTRO 12 (DODICI) MESI DALLA STIPULA DEL CONTRATTO DI AFFITTO, DEL TITOLO DI RICONOSCIMENTO RILASCIATO DALLA REGIONE UMBRIA PURCHE’ I REQUISITI RICHIESTI SIANO GIA’ POSSEDUTI ALLA DATA DI PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA.

CHIEDE. L’autorizzazione all’uso di essere ammesso/a al concorso per l’assegnazione in locazione di un alloggio a canone concordato, sito nel Comune di GEMONA DEL FRIULI, vicolo dei Dè Brugnis 6-12 PALUZZA, xxx Xxxxxxxx xxxxx Torre 1-11 TOLMEZZO, via Val But 9-11 Indicare un solo Comune per ciascuna domanda di cui al bando di concorso n. 9/2020, pubblicato in data 15 giugno 2020. Al fine dell’accertamento dei requisiti soggettivi per la partecipazione al concorso e per l’attribuzione dei punteggi, ai sensi degli artt. 46 e 47 del terminale D.P.R. 445/2000, sotto la propria personale responsabilità e nella consapevolezza che, in caso di scarico già predisposto dichiarazione mendace, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’art. 76 del decreto stesso, le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative previste per l’erogazione di benefici economici pubblici, il/la sottoscritto/a che alla data di presentazione della presente domanda di assegnazione: ❑ è cittadino/a italiano/a ❑ è cittadino/a di Stato appartenente all’Unione europea regolarmente soggiornante in Italia, ai sensi del D.lgs. 30/2007 ❑ è straniero/a titolare di permesso di soggiorno UE per soggiornanti di lungo periodo, ai sensi del D.lgs. 3/2007 ❑ è straniero/a titolare di carta di soggiorno o di permesso di soggiorno di durata non inferiore a un anno (art. 41 del D.lgs. 286/1998) ❑ è residente in Comune di dalla data del in via/piazza n. dalla data del Indicare le date con giorno/mese/anno ❑ è stato/a anagraficamente residente nei seguenti Comuni della Regione Friuli Venezia Giulia: Ai fini del possesso del requisito di cui all’art. 1, lettera b), del bando di concorso e della priorità in caso di parità di punteggio in graduatoria, indicare nello schema tutti i Comuni e i periodi di residenza, anche non continuativi, in Regione Friuli Venezia Giulia e gli eventuali periodi di permanenza all’estero maturati dai soggetti di cui all’art. 2, comma 1, della L.R. 7/2002 (corregionali rimpatriati) e le relative date di permanenza all’estero. Indicare i Comuni in ordine cronologico e le date con giorno/mese/anno Comuni di residenza in Regione (ovvero Stato estero per i seguenti scarichi n. rete nera, n. rete mista, n. rete bianca L’esecuzione delle opere di allacciamento corregionali rimpatriati) dalla data del (giorno/mese/anno) fino alla fognatura data del (giorno/mese/anno) Da compilare da parte dei soli richiedenti che prestano attività lavorativa prevalente nel Comune in cui sono siti gli alloggi per i seguenti scarichi n. rete neraquali sono interessati a concorrere: ll/La sottoscritto/a ❑ di prestare attività lavorativa prevalente nel Comune di dalla data del presso la ditta che ha sede legale nel Comune di ❑ di essere un soggetto iscritto al Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di con codice fiscale e numero di iscrizione dalla data del e prestare attività lavorativa prevalente nel Comune di ❑ di essere lavoratore autonomo con domicilio fiscale nel Comune di Il/La sottoscritto/a ❑ di non essere stato/a condannato/a, n. rete mistain via definitiva, n. rete bianca L’esecuzione delle opere per il reato di allacciamento temporaneo alla fognatura invasione di terreni o edifici, di cui all’art. 633 del codice penale, nei precedenti dieci anni, fatto salvo il caso di intervenuta concessione della riabilitazione ai sensi degli artt. 178 e 179 del codice penale, e che tale requisito sussiste anche per tutti i seguenti scarichi n. rete nera, n. rete mista, n. rete bianca Dichiara che lo scarico sarà attivo dal al Sono presenti piani interrati SI NO L’immobile è soggetto all’attuazione dell’invarianza idraulica SI NO Sono presenti vasche componenti del nucleo familiare destinatario dell’assegnazione dell’alloggio ❑ di prima pioggia SI NO Data Il Richiedente Il sottoscritto dichiara non essere o essere stato/a assegnatario/a di esser stato verbalmente informato delle finalità e delle modalità del trattamento cui sono destinati i dati personali, dei propri diritti in ordine alla tutela degli stessi, del nominativo del Responsabile del Trattamentoalloggio di edilizia residenziale pubblica interessato/a da provvedimento esecutivo di rilascio motivato da inadempienza contrattuale o da violazione di legge o regolamento, nonché degli altri elementi previsti dall’articolo 13 D.lgs. n. 196 del 30/6/2003. Data Il Richiedente i seguenti elaboratidestinatario/a di provvedimento di rilascio per occupazione senza titolo, sottoscritti da Tecnico Abilitato e dal Titolare dello scarico: Planimetria catastale in scala 1/1000 o 1/2000, con individuazione dell’insediamento da cui traggono origine gli scarichi da allacciare alla fognatura; Planimetria generale dell’insediamento in scala 1/500 o 1/200, rappresentativa dei seguenti elementi: - Percorso delle canalizzazioni degli scarichi e relativi pozzetti di ispezione fino al punto di recapito predisposto dal Gestore con l’indicazione di: diametri delle tubazioni utilizzate, quote di scorrimento delle tubazioni, dimensione dei pozzetti, distanze rispetto al fabbricato, pendenze, ecc.; - Indicazione di eventuali altre fonti di approvvigionamento idrico al di fuori del pubblico acquedotto. Relazione tecnica riportante la descrizione delle opere idrauliche (reti, impianti di sollevamento, vasche di laminazione e/o di prima pioggia, vasche imhoff, pozzetti degrassatori, ecc.) completa della descrizione del calcolo effettuato per il dimensionamento. Qualora siano presenti piani interrati, la relazione dovrà contenere la descrizione delle soluzioni tecniche adottate per evitare il rigurgito delle acque in conseguenza del funzionamento in carico del condotto pubblico nel quale avviene l'immissione o per evitare che l’acqua meteorica caduta sulla sede stradale defluisca all’interno della proprietà privata.nei precedenti tre anni DICHIARA INOLTRE

CHIEDE. L’autorizzazione all’uso di partecipare al bando per l’assegnazione in concessione del terminale terreno ubicato nel Comune di scarico già predisposto e iscritto al CT al: Comune Foglio Particella Id Lotto (tabella1) Lotto Codificato Superficie lotto (ha) Importo unitario ad ettaro da bando (€./ha) Canone annuale Affitto da bando (€.) - che non sussistono a proprio carico procedimenti penali e/o di condanne per i seguenti scarichi n. rete neradelitti contro la pubblica amministrazione e/o contro il patrimonio; - di aver preso visione con sopralluogo delle aree per le quali propone l’offerta e di ritenere il loro complesso, n. rete mistaanche disgiunto, n. rete bianca L’esecuzione delle opere pienamente soddisfacente alle proprie esigenze produttive; - di allacciamento aver preso atto che la superficie in concessione indicata nel presente bando non è probatoria dell’effettiva area coltivabile, né di quella computabile ai fini di eventuali dichiarazioni o istanze prodotte dal concessionario, e che pertanto la concessione è a corpo e non a misura (la superficie concessa è quella messa bando, così come risulta dalla cartografia acclusa – alla fognatura per i seguenti scarichi n. rete neraDD… (Allegato 2), n. rete mista, n. rete bianca L’esecuzione delle opere ed è compito del concessionario stabilire e/o calcolare l’effettiva superficie agricola ai fini di allacciamento temporaneo alla fognatura per i seguenti scarichi n. rete nera, n. rete mista, n. rete bianca Dichiara che lo scarico sarà attivo dal al Sono presenti piani interrati SI NO L’immobile è soggetto all’attuazione dell’invarianza idraulica SI NO Sono presenti vasche eventuali domande di prima pioggia SI NO Data Il Richiedente contributo e/o a qualsiasi altro fine; - di non essere moroso nel pagamento di canoni di affitto o locazione nei confronti della Regione Basilicata; - di non aver liti in corso o aver avuto contenziosi giudiziari con la Regione Basilicata negli ultimi 5 anni. Il sottoscritto dichiara di esser stato verbalmente informato delle finalità essere consapevole che le dichiarazioni sopra esposte ove dovessero risultare mendaci, false o non più rispondenti al vero sono punite penalmente ai sensi dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445; II sottoscritto, inoltre, autorizza l’Ufficio Foreste e delle modalità Tutela del trattamento cui sono destinati Territorio ad utilizzare i dati personalipersonali contenuti nella presente richiesta per le finalità relative al procedimento di assegnazione del bene e nel rispetto del D. Lgs. 196/2003 e successive modifiche ed integrazioni, nonché del Nuovo Regolamento Europeo sul Trattamento dei propri diritti Dati Personali (RGPD). Luogo e data _ Il/la sottoscritto/o Nato/a a il Residente a in ordine Via Telefono cellulare PEC e mail C.F. P. IVA In qualità di Della Con sede in _ Via P. IVA C. F. N° di iscrizione Camera di Commercio Visto il bando per l’assegnazione in concessione terreni regionali di cui alla tutela degli stessiD. D. n. chiede di partecipare al bando per l’assegnazione in concessione del terreno ubicato nel Comune di La seguente offerta economica formulata tenendo conto di quanto stabilito dal bando: Comune Foglio n° Particella n° Id lotto (Tabella 1) Lotto codificato Superficie lotto (ha) Offerta canone annuo sull’intero lotto (in cifre) Offerta canone annuo sull’intero lotto (in lettere) Luogo e data FIRMA Il/la sottoscritto/a Nato/a a il Residente a in Via Telefono cellulare PEC e mail C.F. P. IVA In qualità di della Con sede in Via P. IVA C. F. N° di iscrizione Camera di Commercio □ Imprenditore agricolo professionale con iscrizione n. . □ Giovane agricoltore di età non superiore ad anni quaranta (entro il compimento del 41esimo anno). □ Titolare di azienda che applica il metodo di produzione biologica ai sensi del Reg. (CEE) 2092/91 e s.m.i. . □ Titolare di azienda che adotta metodi di agricoltura sostenibile (in attuazione delle misure agro ambientali previste nel PSR 2014-2020). □ Titolare di azienda confinante (Foglio n. particella n. ) . □ Legale Rappresentante di Cooperative sociali di cui all’ 1 – lett. B, L. 381/91 . □ Stato conduttore negli ultimi 10 anni, con un titolo valido, del nominativo lotto o porzione del Responsabile lotto richiesto. Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che le dichiarazioni ivi contenute ove dovessero risultare mendaci, false o non più rispondenti al vero sono punite penalmente ai sensi dall'art. 76 del TrattamentoD.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445. II sottoscritto, inoltre, autorizza l’Ufficio Foreste e Tutela del Territorio ad utilizzare i dati personali contenuti nella presente richiesta per le finalità relative al procedimento di assegnazione del bene e nel rispetto del D. Lgs. 196/2003 e successive modifiche ed integrazioni, nonché degli altri elementi previsti dall’articolo 13 D.lgsdel Nuovo Regolamento Europeo sul Trattamento dei Dati Personali (RGPD). Luogo e data …………….. IN AGRO DI PER UNA SUPERFICIE COMPLESSIVA DI HA LOTTO………………………., LOTTO… ..- Concessionario: …………………. , titolare azienda agricola denominata , numero partita I.V.A. ……………….., n. 196 di iscrizione Camera di Commercio REA con sede Premesso che - con Determinazione Dirigenziale n. ………. del 30/6/2003è stata approvata la graduatoria per la concessione in epigrafe indicata; - il presente accordo è sottoscritto in deroga alla Legge 3 maggio 1982, n. 203 – “Norme sui contratti agrari” e all’art. Data Il Richiedente 6 - “Utilizzazione agricola dei terreni demaniali e patrimoniali indisponibili” del D. Lgs. 18 maggio 2001, n. 228 - “Orientamento e modernizzazione del settore agricolo, a norma dell'articolo 7 della legge 5 marzo 2001, n. 57”; - con nota prot. ………….del …………….. il sig. ha accettato di sottoscrivere il contratto per i seguenti elaboratilotti di cui al presente atto;= = = = = = = = = = = = = = == = = = = == = = = = == = = = = == = = = L'anno il giorno del mese di , sottoscritti da Tecnico Abilitato in Potenza nella sede della Regione Basilicata – Ufficio Foreste e dal Titolare dello scaricoTutela del Territorio del Direzione Generale per le Politiche Agricole, Alimentari e Forestali: Planimetria catastale in scala 1/1000 o 1/2000la Regione Basilicata, con individuazione dell’insediamento sede in Potenza alla Via Xxxxxxxx Xxxxxxxxx n. 4 - Cod. Fis. 80002950766 - rappresentata da cui traggono origine gli scarichi , nato a ( ) il _ - Cod. Fis. - identificato con il seguente documento di riconoscimento: – rilasciata il scadenza , rilasciata da allacciare , in qualità di Dirigente dell'Ufficio Foreste e Tutela del Territorio, autorizzato alla fognatura; Planimetria generale dell’insediamento stipula del presente atto in scala 1/500 o 1/200virtù di nomina con , rappresentativa dei seguenti elementidomiciliato per la carica presso l’Ufficio medesimo, di seguito per brevità denominata “Concedente/Regione”, ………………., ….., cod. fisc. ……………………., in qualità di titolare dell’ azienda agricola denominata ………………., n. part. I.V.A ………………….., N° iscrizione Camera di Commercio REA …………….. con sede legale in , assistito, per sua espressa richiesta, dal sig. ……………… in rappresentanza della Organizzazione professionale ……………………., si stipula quanto segue : - Percorso delle canalizzazioni degli scarichi = = = = ………………………….., con sede legale in ……………… alla via ………….., n , P. IVA e relativi pozzetti C.F. ……………………. rappresentata nella persona di ispezione fino al punto di recapito predisposto dal Gestore con l’indicazione di: diametri delle tubazioni utilizzate……………., quote di scorrimento delle tubazioni, dimensione dei pozzetti, distanze rispetto al fabbricato, pendenze, ecc.; - Indicazione di eventuali altre fonti di approvvigionamento idrico al di fuori del pubblico acquedotto. Relazione tecnica riportante la descrizione delle opere idrauliche (reti, impianti di sollevamento, vasche di laminazione e/o di prima pioggia, vasche imhoff, pozzetti degrassatori, ecc.) completa della descrizione del calcolo effettuato per il dimensionamento. Qualora siano presenti piani interrati, la relazione dovrà contenere la descrizione delle soluzioni tecniche adottate per evitare il rigurgito delle acque in conseguenza del funzionamento in carico del condotto pubblico nel quale avviene l'immissione o per evitare che l’acqua meteorica caduta sulla sede stradale defluisca all’interno della proprietà privata.nato a ……………

CHIEDE. L’autorizzazione all’uso del terminale di scarico già predisposto per i seguenti scarichi n. rete neraIl rilascio dell'autorizzazione al funzionamento della struttura sopra indicata, ai sensi della L.R. 12 marzo 2003, n. rete mista2 e della direttiva regionale di cui alla deliberazione della Giunta regionale n. del . A tal fine dichiara che: - la denominazione della struttura è - l'indirizzo della struttura è - il recapito telefonico della struttura è - la struttura indicata ha una capacità ricettiva di n. posti; - il coordinatore responsabile è (indicare il nominativo) - il responsabile delle attività sanitarie è (se sono previste attività sanitarie, n. rete bianca L’esecuzione delle opere di allacciamento alla fognatura per i seguenti scarichi n. rete nera, n. rete mista, n. rete bianca L’esecuzione delle opere di allacciamento temporaneo alla fognatura per i seguenti scarichi n. rete nera, n. rete mista, n. rete bianca Dichiara che lo scarico sarà attivo dal al Sono presenti piani interrati SI NO L’immobile è soggetto all’attuazione dell’invarianza idraulica SI NO Sono presenti vasche di prima pioggia SI NO Data Il Richiedente Il sottoscritto dichiara di esser stato verbalmente informato delle finalità e delle modalità del trattamento cui sono destinati i dati personali, dei propri diritti in ordine alla tutela degli stessi, del indicare il nominativo del Responsabile responsabile ed i titoli posseduti richiesti dalla legge) - il responsabile del Trattamento, nonché degli altri elementi previsti dall’articolo 13 servizio protezione e prevenzione ai sensi del D.lgs. 81/2008 è (indicare il nominativo, se tale responsabile è previsto dalle norme vigenti) - estremi della precedente autorizzazione al funzionamento rilasciata (se si tratta di strutture oggetto di ampliamento o trasformazione (paragrafo 6. della direttiva regionale di cui alla deliberazione della Giunta regionale n. 196 del 30/6/2003) A tal fine allega: - planimetria quotata dei locali della struttura, con l'indicazione della destinazione d'uso dei singoli ambienti; - dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà ai sensi del D.P.R. 445/2000, attestante che la struttura rispetta la normativa vigente in materia urbanistica, edilizia, prevenzione incendi, igiene e sicurezza, prevista al paragrafo 6.1 Parte I "Disposizioni generali" della direttiva regionale n. del - copia del modello di cartella personale in uso presso la struttura; - dichiarazione sottoscritta dal legale rappresentante del soggetto gestore indicante le qualifiche ed il numero del personale previsto per la struttura a regime; - per le strutture residenziali: copia del regolamento o Carta dei Servizi adottata dalla struttura (con le caratteristiche indicate al paragrafo 6.1 Parte I "Disposizioni generali" della direttiva regionale n. del .) Nella domanda di autorizzazione al funzionamento per le tipologie “Comunità diurna per la salute mentale e “Comunità alloggio per la salute mentale” il soggetto gestore dichiara inoltre: - i giorni e l’orario di apertura del servizio delle Comunità diurne - le ore di assistenza garantite giornalmente: h24 o fasce orarie (indicando gli orari)nelle Comunità alloggio. Data Il Richiedente i seguenti elaboratiFirma n. allegati Mod. VER1 L.R. 12 OTTOBRE 1998, sottoscritti N. 34 DELIBERAZIONE DELLA GIUNTA REGIONALE N. DEL COMUNE DI PROVINCIA DI SOGGETTO GESTORE denominazione, natura giuridica ed indirizzo STRUTTURA denominazione, indirizzo TIPOLOGIA DELLA STRUTTURA tra quelle indicate nella parte II "Disposizioni specifiche" della direttiva CAPACITA' RICETTIVA AUTORIZZATA NOMINATIVO DEL COORDINATORE RESPONSABILE NOMINATIVO DEL RESPONSABILE DELLE ATTIVITA' SANITARIE DATA DEL RILASCIO DELLA AUTORIZZAZIONE AL FUNZIONAMENTO DATA DELLA VERIFICA O CONTROLLO ESTREMI DEL PROVVEDIMENTO ADOTTATO A SEGUITO DI VERIFICHE O CONTROLLI da Tecnico Abilitato compilare nel caso vengano adottati provvedimenti (paragrafo 9. della direttiva) CONTENUTO DEL PROVVEDIMENTO Mod. PROVV L.R. 12 OTTOBRE 1998, N. 34 DELIBERAZIONE DELLA GIUNTA REGIONALE N. DEL , PARTE I, PARAGRAFO 7.3 COMUNE DI PROVINCIA DI SOGGETTO GESTORE denominazione, natura giuridica ed indirizzo STRUTTURA denominazione, indirizzo TIPOLOGIA DELLA STRUTTURA tra quelle indicate nella parte II "Disposizioni specifiche" della direttiva CAPACITA' RICETTIVA AUTORIZZATA NOMINATIVO DEL COORDINATORE RESPONSABILE NOMINATIVO DEL RESPONSABILE DELLE ATTIVITA' SANITARIE ESTREMI DEL PROVVEDIMENTO CON CUI E' STATA RILASCIATA L'AUTORIZZAZIONE PROVVISORIA E AUTORITA' CHE LA HA RILASCIATA PRESCRIZIONI IMPARTITE E DATA DI SCADENZA Mod. AUT1 REGIONALE N. DEL L.R. 12 OTTOBRE 1998, N. 34 DELIBERAZIONE DELLA GIUNTA COMUNE DI PROVINCIA DI SOGGETTO GESTORE denominazione, natura giuridica ed indirizzo STRUTTURA denominazione, indirizzo TIPOLOGIA DELLA STRUTTURA tra quelle indicate nella parte II "Disposizioni specifiche" della direttiva CAPACITA' RICETTIVA AUTORIZZATA NUMERO POSTI CRA per le strutture di cui al paragrafo 1.4 parte II "Disposizioni specifiche" della direttiva NOMINATIVO DEL COORDINATORE RESPONSABILE NOMINATIVO DEL RESPONSABILE DELLE ATTIVITA' SANITARIE AUTORIZZAZIONE OGGETTO DI CONFERMA (_) paragrafo 7.2 della direttiva NUOVA AUTORIZZAZIONE (_) paragrafi 6.2, 7.1, 7.4 e dal Titolare dello scarico: Planimetria catastale in scala 1/1000 o 1/2000, con individuazione dell’insediamento da 7.5 della direttiva DATA DEL RILASCIO DELLA AUTORIZ- ZAZIONE AL FUNZIONAMENTO ESTREMI DEL PROVVEDIMENTO CON CUI E' STATA RILASCIATA L'AUTORIZZAZIONE DEFINITIVA OGGETTO DI CONFERMA E AUTORITA' CHE LA HA RILASCIATA per le strutture di cui traggono origine gli scarichi da allacciare alla fognatura; Planimetria generale dell’insediamento in scala 1/500 o 1/200, rappresentativa dei seguenti elementi: - Percorso delle canalizzazioni degli scarichi e relativi pozzetti di ispezione fino al punto 7.2 della direttiva REQUISITI STRUTTURALI RISPETTATI (_)DIRETTIVA n. DEL da compilare solo per le strutture (_)DIRETTIVE PRECEDENTI di recapito predisposto dal Gestore con l’indicazione dicui al punto 7.1, 7.4 e 7.5 del- la direttiva Mod. DEN1 L.R. 12 OTTOBRE 1998, N. 34 DELIBERAZIONE DELLA GIUNTA REGIONALE N. DEL PARTE I, PARAGRAFO 9.1 COMUNE DI PROVINCIA DI SOGGETTO GESTORE denominazione, natura giuridica ed indirizzo STRUTTURA denominazione, indirizzo NUMERO MASSIMO DI UTENTI CHE POSSONO ESSERE OSPITATI NELLA STRUTTURA CARATTERISTICHE DELL'UTENZA OSPITATA esempio: diametri delle tubazioni utilizzateanziani, quote di scorrimento delle tubazioni, dimensione dei pozzetti, distanze rispetto al fabbricato, pendenzedisabili, ecc.; - Indicazione di eventuali altre fonti di approvvigionamento idrico al di fuori del pubblico acquedotto. Relazione tecnica riportante la descrizione delle opere idrauliche (retiNUMERO E QUALIFICHE DEL PERSONALE CHE OPERA NELLA STRUTTURA MODALITA' DI ACCOGLIENZA DELL'UTENZA convenzione con enti pubblici, impianti di sollevamento, vasche di laminazione e/o di prima pioggia, vasche imhoff, pozzetti degrassatorirapporto diretto con gli utenti, ecc.) completa della descrizione del calcolo effettuato per il dimensionamento. Qualora siano presenti piani interrati, la relazione dovrà contenere la descrizione delle soluzioni tecniche adottate per evitare il rigurgito delle acque in conseguenza del funzionamento in carico del condotto pubblico nel quale avviene l'immissione o per evitare che l’acqua meteorica caduta sulla sede stradale defluisca all’interno della proprietà privata.RETTA RICHIESTA AGLI OSPITI E/O AI FAMILIARI ED EVENTUALE PARTECIPAZIONE ALLA SPESA DI SOGGETTI PUBBLICI DATA IN CUI E' STATA PRESENTATA AL COMUNE LA COMUNICAZIONE DI AVVIO ATTIVITA'

CHIEDE. L’autorizzazione all’uso di essere ammesso all’erogazione del terminale contributo per morosità incolpevole, previsto dal Decreto del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti del 31 maggio 2018– D. G. R. della Lombardia 602 del 01/10/2018 finalizzato a (*): □ sanare la morosità accumulata nei confronti del proprietario e cessare la materia del contendere (**) ovvero ad ottenere l’estinzione del giudizio mantenendo il contratto in essere (punto 6.1 del bando - procedimenti di scarico già predisposto sfratto non ancora convalidati) □ sanare la morosità accumulata nei confronti del proprietario che si impegni alla sottoscrizione di un nuovo contratto a canone concordato o a un canone inferiore a quelli di mercato per i seguenti scarichi n. rete nerail medesimo alloggio oggetto del provvedimento di convalida (punto 6.2 del bando) □ ristoro del proprietario dell’alloggio che dimostri la disponibilità a consentire il differimento dell’esecuzione del provvedimento di rilascio dell’immobile (punto 6.3 del bando) □ sottoscrivere un nuovo contratto di locazione a canone concordato o ad altre tipologie di canone inferiore a quelli di mercato per un alloggio diverso da quello oggetto del provvedimento di rilascio e sostenere le spese relative al deposito cauzionale, n. rete mistaper il trasloco e la stipula di nuovi contratti delle utenze domestiche (punto 6.4 del bando) (*) La dichiarazione di destinazione del contributo indicata nella domanda non è da considerarsi vincolante e potrà essere modificata in sede di erogazione del contributo in relazione alle differenti soluzioni individuate dagli interessati per risolvere la propria condizione abitativa. (**) Qualora la domanda fosse presentata prima della convalida di sfratto, n. rete bianca L’esecuzione delle opere sarà onere del richiedente provvedere al suo aggiornamento, dopo l’eventuale convalida, presso lo stesso Municipio dove ha inizialmente presentato la domanda, al fine dell’inserimento degli elenchi da inviare alla Prefettura di allacciamento alla fognatura per i seguenti scarichi n. rete nera, n. rete mista, n. rete bianca L’esecuzione delle opere di allacciamento temporaneo alla fognatura per i seguenti scarichi n. rete nera, n. rete mista, n. rete bianca Dichiara che lo scarico sarà attivo dal al Sono presenti piani interrati SI NO L’immobile è soggetto all’attuazione dell’invarianza idraulica SI NO Sono presenti vasche di prima pioggia SI NO Milano. Data Il Richiedente Firma Il sottoscritto dichiara di esser stato verbalmente informato essere consapevole che la mancata produzione dei documenti da allegare obbligatoriamente, ovvero la produzione di documentazione incompleta o incongruente, determinerà l’impossibilità di riconoscere i benefici previsti dal Decreto del Ministero delle finalità Infrastrutture e dei Trasporti del 31 maggio 2018– D. G. R. della Lombardia 602 del 01/10/2018. Il sottoscritto dichiara inoltre di essere consapevole che l’Amministrazione Comunale procederà alla verifica dei dati dichiarati e della documentazione allegata nel termine di 30 giorni dalla data di presentazione della domanda. Tale termine non potrà essere ridotto in relazione all’imminenza dell’esecuzione dello sfratto. Il sottoscritto dichiara altresì di essere consapevole che l’erogazione del fondo è subordinata alla definizione delle modalità del trattamento cui sono destinati i dati personali, dei propri diritti in ordine alla tutela degli stessi, del nominativo del Responsabile del Trattamentosomme a tal fine messe a disposizione da Stato e Regione, nonché degli altri elementi previsti dall’articolo 13 D.lgs. n. 196 del 30/6/2003dei criteri di erogazione. Data Il Richiedente i seguenti elaboratiFirma N.B. La firma è obbligatoria ai fini della validità della domanda; allegare copia del documento di identità in corso di validità (DPR 445/2000 – art. 38 – comma 3). ELENCO ALLEGATI OBBLIGATORI DA PRESENTARE A CORREDO DELLA DOMANDA IN RELAZIONE A QUANTO IN ESSA DICHIARATO, sottoscritti da Tecnico Abilitato e dal Titolare dello scarico: Planimetria catastale in scala 1/1000 o 1/2000, con individuazione dell’insediamento da cui traggono origine gli scarichi da allacciare alla fognatura; Planimetria generale dell’insediamento in scala 1/500 o 1/200, rappresentativa dei seguenti elementi: - Percorso delle canalizzazioni degli scarichi e relativi pozzetti di ispezione fino al punto di recapito predisposto dal Gestore con l’indicazione di: diametri delle tubazioni utilizzate, quote di scorrimento delle tubazioni, dimensione dei pozzetti, distanze rispetto al fabbricato, pendenze, eccPER I QUALI XXXXX’ ESSERE RICHIESTA L’ESIBIZIONE DEGLI ORIGINALI.; - Indicazione di eventuali altre fonti di approvvigionamento idrico al di fuori del pubblico acquedotto. Relazione tecnica riportante la descrizione delle opere idrauliche (reti, impianti di sollevamento, vasche di laminazione e/o di prima pioggia, vasche imhoff, pozzetti degrassatori, ecc.) completa della descrizione del calcolo effettuato per il dimensionamento. Qualora siano presenti piani interrati, la relazione dovrà contenere la descrizione delle soluzioni tecniche adottate per evitare il rigurgito delle acque in conseguenza del funzionamento in carico del condotto pubblico nel quale avviene l'immissione o per evitare che l’acqua meteorica caduta sulla sede stradale defluisca all’interno della proprietà privata.

CHIEDE. L’autorizzazione all’uso del terminale una nuova fornitura di scarico già predisposto energia elettricagas per i seguenti scarichi n. rete nerausi domestici, n. rete mista, n. rete bianca L’esecuzione delle opere per l'immobile adibito ad abitazione (1) di allacciamento alla fognatura per i seguenti scarichi n. rete nera, n. rete mista, n. rete bianca L’esecuzione delle opere di allacciamento temporaneo alla fognatura per i seguenti scarichi n. rete nera, n. rete mista, n. rete bianca Dichiara che lo scarico sarà attivo dal al Sono presenti piani interrati SI NO seguito indicato: L’immobile è soggetto all’attuazione dell’invarianza idraulica SI NO Sono presenti vasche nel Comune di Municipio di ubicazione dell’immobile (se nel Comune di Roma) in Via/Piazza n° civico _ scala piano interno Dichiara che, secondo quanto stabilito dall’art. 48 del D.P.R. 6 giugno 2001, n° 380 e successive modificazioni, e dalle norme regiona li vigenti in materia, l'immobile è stato realizzato (2):  prima pioggia SI NO Data Il Richiedente Il sottoscritto della data del 30/01/1977;  in base a permesso di costruire o concessione edilizia n°. del , rilasciato/a dal Comune di ;  in base a permesso in sanatoria o concessione in sanatoria n°. del , rilasciato/a dal Comune di ;  in base a denuncia di inizio attività (D.I.A.) presentata al Comune di _ in data ai sensi dell'art. 22, comma 3 del D.P.R. 380/01 e successive modificazioni, dell'art. 4, comma 7 della Legge 493/93 e successive modificazioni, per cui è intervenuto il silenzio-assenso dello stesso Comune, non essendo necessari per l’esecuzione di dette opere né concessione edilizia, né autorizzazione;  in base ad autorizzazione n°. del , rilasciata da . ;  in base a domanda di permesso in sanatoria o domanda di concessione in sanatoria presentata al Comune di _ , in data _ , allegata in copia alla presente, insieme alla copia dei versamenti effettuati. Al riguardo dichiara di esser avere regolarmente rispettato tutti gli obblighi previsti dalla normativa statale e regionale in materia e che l'immobile per cui richiede la fornitura non presenta caratteristiche che impediscono l'ottenimento della concessione/permesso in sanatoria. Dichiara inoltre che, secondo quanto stabilito dalla Legge Regionale 61/85 e successive modificazioni, per l'immobile sopra indicato è stato verbalmente informato delle finalità e delle modalità ottenuto il certificato di agibilità o è stata presentata in data , al Sindaco del trattamento cui sono destinati i dati personaliComune di , dei propri diritti in ordine alla tutela degli stessi, del nominativo del Responsabile del Trattamento, nonché degli altri elementi previsti dall’articolo 13 D.lgs. n. 196 del 30/6/2003. Data Il Richiedente i seguenti elaborati, sottoscritti da Tecnico Abilitato e dal Titolare dello scarico: Planimetria catastale in scala 1/1000 o 1/2000, con individuazione dell’insediamento da cui traggono origine gli scarichi da allacciare alla fognatura; Planimetria generale dell’insediamento in scala 1/500 o 1/200, rappresentativa dei seguenti elementi: - Percorso delle canalizzazioni degli scarichi e relativi pozzetti di ispezione fino al punto di recapito predisposto dal Gestore con l’indicazione di: diametri delle tubazioni utilizzate, quote di scorrimento delle tubazioni, dimensione dei pozzetti, distanze rispetto al fabbricato, pendenze, ecc.; - Indicazione di eventuali altre fonti di approvvigionamento idrico al di fuori del pubblico acquedotto. Relazione tecnica riportante la descrizione delle opere idrauliche (reti, impianti di sollevamento, vasche di laminazione e/o di prima pioggia, vasche imhoff, pozzetti degrassatori, ecc.) completa della descrizione del calcolo effettuato richiesta per il dimensionamento. Qualora siano presenti piani interratirilascio del certificato di agibilità e che in relazione a detta richiesta, poiché non ha ricevuto esiti negativi, si è formato il silenzio-assenso e ha/non ha (barrare la relazione dovrà contenere la descrizione delle soluzioni tecniche adottate per evitare il rigurgito delle acque in conseguenza del funzionamento in carico del condotto pubblico nel quale avviene l'immissione o per evitare voce di non interesse) ottenuto certificazione ASL che l’acqua meteorica caduta sulla sede stradale defluisca all’interno della proprietà privataattesta i requisiti igienico sanitari.