Common use of Sonstiges Clause in Contracts

Sonstiges. Schlüsselpfand für Zimmerschlüssel (wird nach Rückgabe erstattet) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 Abs. 4 IfSG aufgeklärt worden. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt werden, wird das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtl. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in Rechnung stellen. Bei Abschluss des Vertrages lag die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor. ☐ ja ☐ nein Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., die Medicon Apotheke in Ansbach, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnung, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach zu liefern. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich ist, die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach , bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstanden, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen im Zuge der Wunddokumentation erstellt und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommen. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers

Sonstiges. Schlüsselpfand für Zimmerschlüssel (Sollte eine der Bestimmungen dieses Vertrags ganz oder teilweise rechtsunwirksam sein oder werden, so wird die Wirksamkeit der übrigen Bestimmungen hierdurch nicht berührt. Eine durch die Unwirksamkeit einer Bestimmung dieses Kartenvertrages etwa entstehende Xxxxx ist im Wege der ergänzenden Vertragsauslegung unter Berücksichtigung der Interessen der Vertragsparteien sinngemäß auszufüllen. Es ist das deutsche Recht anwendbar, die Vertragssprache ist deutsch. Es gilt der allgemeine Gerichtsstand nach Rückgabe erstattet) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung § 12 ZPO, also im Regelfall der Wohn- oder Geschäftssitz des Beklagten. Informationen zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 AbsMöglichkeit einer außergerichtlichen Streitschlichtung können dem jeweils aktuellen Preis- und Leistungsverzeichnis der Bank entnommen werden. Stand: 11.2021 Für die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten ist Verantwortlicher im Sinne des Art. 4 IfSG aufgeklärt wordenNr. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt werden, wird das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtl. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in Rechnung stellen. Bei Abschluss des Vertrages lag die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor. ☐ ja ☐ nein Burgoberbach, den Klicken 7 DSGVO: Bank Sparda-Bank Baden-Württemberg eG Anschrift Xx Xxxxxxxxxxxx 0 00000 Xxxxxxxxx Telefon 0711 / 0000-0000 E-Mail xxxxxxx@xxxxxx-xx.xx Nachstehend: „Bank“ oder „Wir“ Unseren Datenschutzbeauftragten erreichen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.unter: Anschrift Datenschutzbeauftragter Xx Xxxxxxxxxxxx 0 00000 Xxxxxxxxx E-Mail xxxxxxxxxxx@xxxxxx-xx.xx Wir verarbeiten personenbezogene Daten, die Medicon Apotheke in Ansbach, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnung, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach zu liefern. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich ist, die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach , bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Iwir im Rahmen einer fachgerechten Therapie der Geschäftsbeziehung von Ihnen erhalten haben. Relevante personenbezogene Daten sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ichPersonalien (Name, Klicken oder tippen Sie hierAdresse und andere Kontaktdaten, um Text einzugeben.Geburtstag und -ort und Staatsangehörigkeit), mich einverstanden, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen im Zuge der Wunddokumentation erstellt Legitimationsdaten (z. B. Ausweisdaten) und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommen. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.Authentifikationsdaten (z. B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und EntgeltveränderungenUnterschriftprobe). Darüber hinaus wurde ich können dies auch Auftragsdaten (z. B. Zahlungsauftrag durch Einsatz der Karte, Kartennummer), Daten aus der Erfüllung unserer vertraglichen Verpflichtungen (z. B. Umsatzdaten im Zahlungsverkehr, Verfügungsrahmen, Produktdaten [z. B. Art des Kartenprodukts]), Informationen über Ihre finanzielle Situation (z. B. Bonitätsdaten, Scoring-/Ratingdaten), Werbe- und Vertriebsdaten (inklusive Werbescores), Dokumentationsdaten (z. B. Beratungsprotokoll), Registerdaten, Daten über Ihre Nutzung von der Einrichtung darauf hingewiesenunseren angebotenen Telemedien (z. B. Zeitpunkt des Aufrufs unserer Internetseiten, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. BurgoberbachApps oder Newsletter, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters angeklickte Seiten von uns bzw. BetreuersEinträge) sowie andere mit den genannten Kategorien vergleichbare Daten sein.

Sonstiges. Schlüsselpfand für Zimmerschlüssel Eintrag ins Telefonbuch (wird nach Rückgabe erstattetoptional) 30,00 € Eintrag ins Telefonbuch / Telefonauskunft Firma / Tätigkeit: kein Eintrag * Xxxxxxxxxxxxx Xxxxxx / Xx.: XXX / Xxx: Vorname: * Telefon: * Titel / Nachname: Fax: Bearbeitungscode. Feld bitte frei lassen. Name / Xxxxxxxxxxxx: Bestätigung Hiermit möchte ich meinen bestehenden Vertrag an einem anderen Standort fortführen. Ich bin über meine Verpflichtung bestätige die Richtigkeit der oben gemachten Angaben und beauftrage die TNG mit der Einrichtung der bestellten Leistungen. Soweit sich die TNG Dritter zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 Abs. 4 IfSG aufgeklärt worden. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt werdenErbringung der angebotenen Dienste bedient, wird das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtl. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in Rechnung stellen. Bei Abschluss des Vertrages lag die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor. ☐ ja ☐ nein Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.ist sie berechtigt, die Medicon Apotheke in AnsbachBestandsdaten des Kunden an diese weiterzuleiten, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnung, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach zu liefernsoweit dies für die Sicherstellung des Betriebes erforderlich ist. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich istEs gelten die Allgemeinen Geschäftsbedingungen, die Verordnung einzulösenLeistungsbe­ schreibung, kann auch die Benutzerordnung sowie die Hinweise zum Datenschutz der TNG. Die Vertragslaufzeit (außer Sie haben das Haus Schaltungsentgelt in eine Verlängerung der Betreuung Mindestvertragslaufzeit umgewandelt) und Pflege Burgoberbach , bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung Kündigungsfrist werden unverändert von AufwandskostenIhrem bestehenden Vertrag übernommen. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstandenbekannt, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen der Bereitstellungsprozess eines eine Bereitstellung verspätet oder verhindert wurde, werde ich der TNG die entstandenen Kosten erstatten. Das Angebot gilt im Zuge Versorgungsbereich der Wunddokumentation erstellt und ggfsTNG vorbehaltlich der technischen Realisierbarkeit. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfenAlle Preise verstehen sich inkl. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommengesetzlichen Mehrwertsteuer. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werdenTNG erklärt die Annahme dieses Antrages schriftlich. Ort / Datum: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für AushängeUnterschrift: Ihr Vertragspartner: TNG Stadtnetz GmbH Umzugsformular · Seite 2/2 · Stand: Dezember 2021 Telefonanschlusses erhebliche Kosten bei der TNG verursacht. Sollte ich am vereinbarten Schaltungstag keinen Zugang zur TAE ermöglichen, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfreisodass Xxxxxxxxxxxxx Xxx. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers000 00000 Xxxx T 0431 / 908 908 F 0431 / 908 909 xxxx@xxx.xx xxx.xxx.xx

Sonstiges. Schlüsselpfand Nebenabreden oder Änderungen von Klauseln bedürfen zu ihrer Wirksamkeit ausschließlich der Schriftform. Sonstige Nebenabreden zu die- sem Vertrag bestehen nicht. Verträge erhalten ihre Gültigkeit durch Unterschrift beider Vertragsparteien. Neue Medien Münnich behält sich vor, nach eigenem Ermessen, die Bonität des Kunden bei entsprechenden Auskunftsstellen zu prüfen. Der Kunde erklärt sich damit einver- standen, dass er von Neue Medien Münnich in schriftlicher und elektronischer Form als Referenzkunde genannt werden darf. Gerichtsstand für Zimmerschlüssel sämtliche von Neue Medien Münnich erbrachten Leistungen ist Xxxxxxxxxxxx (wird nach Rückgabe erstattet) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 Abs00000), Xxxxxxxxxxx. 4 IfSG aufgeklärt wordenMit Unterschrift versichert der Kunde, dass er die AGB von Neue Medien Münnich gelesen und akzeptiert hat. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt werden, wird das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtl. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in Rechnung stellen. Bei Abschluss des Vertrages lag die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor. ☐ ja ☐ nein BurgoberbachFriedersdorf, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., die Medicon Apotheke in Ansbach, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnung, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach zu liefern. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich ist, die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach , bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Neue Medien Münnich Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzwKunde / Firmenstempel Neue Medien Münnich Xxxxxxxxxxx 00 00000 Xxxxxxxxxxxx Unsere Gläubiger-Identifikationsnummer Ihre Mandatsreferenz ( Ihre Kundennummer ) Ich/Wir ermächtige(n) die Firma XXX-XXXX.XXX – Neue Medien Münnich, Xxxxxxxxxxx 00, X-00000 Xxxxxxxxxxxx, Zahlungen von meinem/ unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind Zugleich weise(n) ich/wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstanden, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen im Zuge der Wunddokumentation erstellt und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommen. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraummein/unser Kreditinstitut an, die Pflege- und Betreuungsleistungenvon XXX-XXXX.XXX – Neue Medien Münnich auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Verpflegung als auch Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuersmit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Sonstiges. Schlüsselpfand für Zimmerschlüssel (wird nach Rückgabe erstattet) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 Abs. 4 IfSG aufgeklärt worden. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt werden, wird das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach Seniorenzentrum Böhl-Iggelheim eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtl. hierfür entstehende entstehen- de Kosten dem Bewohner in Rechnung stellen. Bei Abschluss des Vertrages lag die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor. ☐ ja ☐ nein BurgoberbachBöhl-Iggelheim, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., die Medicon Apotheke am Bahnhof in Ansbach, Speyer mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnung, sowie rezept- verordnungsfreie verordnungs- freie Medikamente) in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach Seniorenzentrum Böhl-Iggelheim zu liefern. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich ist, die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach Seniorenzentrum Böhl-Iggelheim, bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung Verein- barung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hierName des Bewohners, um Text einzugebenggfs. des Betreuers mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten ab- rechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleitenSeniorenzentrums Böhl-Iggelheim wei- terzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers BurgoberbachDie Einrichtung hat eine Kooperationsvereinbarung*2 für die zahnärztliche Betreuung für pflegedürftige Bewohner, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstanden, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen im Zuge der Wunddokumentation erstellt und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommen. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie welche nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder sind, eine Zahnarztpraxis aufzusuchen mit der Zahnarztpraxis Xx. Xxxxxx Xxxxxxx, Xxxxxxxxxx. 00, 00000 Xxxxxxxxxx. ☐ Hiermit willige ich ein, dass die Einrichtung bei Einzug meine Daten an die o.g. Zahnarztpraxis weiterleitet und beauftrage Hr. Xx. Xxxxxx Xxxxxxx meine zahnärztliche Betreuung gemäß der Kooperationsvereinbarung zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuersübernehmen.

Sonstiges. Schlüsselpfand für Zimmerschlüssel (wird nach Rückgabe erstattet) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 Abs. 4 IfSG aufgeklärt worden. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt eine der Bestimmungen dieser Allgemeinen Mandatsbedingungen lückenhaft, rechtsunwirksam oder undurchführbar sein oder werden, wird das Haus die Wirksamkeit der Betreuung und Pflege Burgoberbach eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtlübrigen Bestimmungen hiervon nicht berührt. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in Rechnung stellen. Bei Abschluss des Vertrages lag die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor. ☐ ja ☐ nein Burgoberbach, Mit den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., die Medicon Apotheke in Ansbach, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnung, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach zu liefern. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich ist, die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach , bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind nachfolgenden Informationen geben wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstanden, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen im Zuge der Wunddokumentation erstellt und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommen. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen Ihnen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten sowie Ihre Rechte nach Artder DSGVO. Iffland Wischnewski Rechtsanwälte GbR, Inhalt und UmfangXxxxxxxxxxxx Xxx. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum000 X, X-00000 Xxxxxxxxx, E-Mail: xxxx@xx-xxxxx.xx, Telefon: +49 (0)61 51 – 13 66 00, Fax: +49 (0)61 51 – 13 660-33 Iffland Wischnewski Rechtsanwälte GbR, z.H. Xxxx Xxxxxxx, Xxxxxxxxxxxx Xxx. 000 X, X-00000 Xxxxxxxxx, E-Mail: xxxxxxxxxxx@xx-xxxxx.xx Im Rahmen des Mandats erheben wir folgende Daten: - Personalien (Vorname, Name, Geburtsname, Geburtsdatum) - Kontaktdaten (Firma, Straße / Hausnummer, PLZ, Ort, Land) - Kommunikationsdaten (Telefonnummer, Faxnummer, E-Mail-Adresse) - Bankdaten (IBAN, BIC, Kontoinhaber) - weitere Informationen, die Pflege- für die Bearbeitung des Mandats notwendig sind Zweck der Datenerhebung und Betreuungsleistungen, die Verpflegung Verwendung: - Identifikation als auch die Erläuterung Mandant - Bearbeitung des zugrunde liegenden LeistungskonzeptesMandats - Kommunikation - Rechnungsstellung - Abwicklung von evtl. vorliegenden Ansprüchen sowie Geltendmachung etwaiger Ansprüche für und/oder gegen Sie Die Verarbeitung der personenbezogenen Daten erfolgt auf Grundlage von Art. 6 Abs. 1 S. 1 lit. b) DSGVO zur Erfüllung der vertraglichen Pflichten aus dem Mandatsverhältnis. Eine Speicherung der im Zusammenhang mit dem Mandatsverhältnis erhobenen Daten erfolgt lediglich bis zum Ablauf der 6-jährigen Aufbewahrungsfrist für Rechtsanwälte gem. § 50 BRAO. Die Ergebnisse Frist beginnt mit Ablauf des Kalenderjahres, in dem der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ichAuftrag beendet wurde. Nach Ablauf der Frist werden die personenbezogenen Daten gelöscht, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesenes sei denn, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuerswir gem.

Sonstiges. Schlüsselpfand Bestätigung Hiermit möchte ich meinen bestehenden Vertrag mit den oben aufgeführten Angaben anpassen. Ich bestätige die Richtigkeit der oben gemachten Anga- ben und beauftrage die TNG mit der Einrichtung der bestellten Leistungen. Soweit sich die TNG Dritter zur Erbringung der angebotenen Dienste bedient, ist sie berechtigt, die Bestandsdaten des Kunden an diese weiterzuleiten, soweit dies für Zimmerschlüssel (wird nach Rückgabe erstattet) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 Absdie Sicherstellung des Betriebes erforderlich ist. 4 IfSG aufgeklärt wordenEs gelten die Allgemeinen Geschäftsbedingungen, die Leistungsbeschreibung, die Be- nutzerordnung sowie die Hinweise zum Datenschutz der TNG. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb Unabhängig von drei Tagen nach Einzug vorgelegt werdenbestehenden Mindestlaufzeiten Ihres Vertrages ergibt sich durch anteilige oder gänzliche Bestellung der Optionen „TNG TV“, wird das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtl. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in Rechnung stellen. Bei Abschluss des Vertrages lag die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor. ☐ ja ☐ nein Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters „erste bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ichzweite Set-Top-Box“, Klicken oder tippen Sie hier„Leihgerät von TNG“, um Text einzugeben.„Upload-Upgrade“ sowie „Gigabit-Option“ eine Mindestvertragslaufzeit von 24 Monaten, die Medicon Apotheke in Ansbachsich danach jeweils um einen Monat verlängert. Ausgenommen davon ist die anteilige oder gänzliche Bestellung der Optionen „Zusätzliche hat schriftlich mit einer Frist von einem Monat vor Ablauf der Vertrags- laufzeit zu erfolgen. Das Angebot gilt im Versorgungsbereich der TNG vorbehaltlich der technischen Realisierbarkeit. Alle Preise verstehen sich inkl. der gesetzlichen Mehrwertsteuer. Die TNG erklärt die Annahme dieses Antrages schriftlich. Ort / Datum: Unterschrift: Unterschrift zus. Vertragsnehmer: Vertragsanpassungen für Telefon + Internet / flott · Seite 2/2 · Stand: August 2020 (falls vorhanden) Ihr Vertragspartner: TNG Stadtnetz GmbH Sender-Pakete“, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnung„Aufnahmekapazität“, „Virenscanner“, „Zweite Telefonleitung“ sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach zu liefern. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich ist„Festnetz-Mobil-Flatrate“, die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach , bzw. eine dort beauftragte Person sich nicht auf die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstanden, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen im Zuge der Wunddokumentation erstellt und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommenMindestlaufzeit Ihres bestehenden Vertrages auswirken. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt EntgeltfreiKündigung Xxxxxxxxxxxxx Xxx. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers000 00000 Xxxx T 0431 / 908 908 F 0431 / 908 909 xxxx@xxx.xx xxx.xxx.xx

Sonstiges. Schlüsselpfand Vereinbarungen zu den technischen und organisatorischen Maßnahmen sowie Kontroll- und Prüfungsunterlagen (auch zu Subunternehmen) sind von beiden Vertragspartnern für Zimmerschlüssel (ihre Geltungsdauer und anschließend noch für drei volle Kalenderjahre aufzubewahren. Für Nebenabreden ist grundsätzlich die Schriftform oder ein dokumentiertes elektronisches Format erforderlich. Als Gerichtsstand wird nach Rückgabe erstattet) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 Abs. 4 IfSG aufgeklärt wordendas für den Auftraggeber örtlich zuständige Gericht vereinbart. Sollte das Eigentum oder die zu verarbeitenden personenbezogenen Daten des Auftraggebers beim Auftragsverarbeiter durch Maßnahmen Dritter (etwa durch Pfändung oder Beschlagnahme), durch ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt Insolvenz- oder Vergleichsverfahren oder durch sonstige Ereignisse gefährdet werden, so hat der Auftragsverarbeiter den Auftraggeber unverzüglich zu verständigen. Die Einrede des Zurückbehaltungsrechts i. S. v. § 273 BGB wird das Haus hinsichtlich der Betreuung für den Auftraggeber verarbeiteten Daten und Pflege Burgoberbach eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtlder zugehörigen Datenträger ausgeschlossen. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in Rechnung stellenSollten einzelne Teile dieser Vereinbarung unwirksam sein, so berührt dies die Wirksamkeit der Vereinbarung im Übrigen nicht. Bei Abschluss Benennen Sie hier den Ort des Vertrages lag die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor. ☐ ja ☐ nein BurgoberbachAuftraggebers, den Klicken Benennen Sie hierhier das Datum Für den Auftraggeber: Für den Auftragsverarbeiter: Name: Name des Unterzeichners Name: Xxxxxxxx Xxxxxxxx Position: Position im Unternehmen Position: Geschäftsführer Unterschrift: _______________________ Unterschrift: Aktuell bestehen die nachfolgenden Unterauftragsverhältnisse im Zusammenhang mit der Auftragsverarbeitung: MSH Medien System Haus GmbH & Co. KG  Xxxxxxxxxx Xxx. 000  X-00000 Xxxxxxxxx Die MSH-Software VAS ermöglicht die DV-gestützte Abwicklung der kaufmännischen und logistischen Auslieferungsbelange. Das Informationssicherheitsmanagementsystem von MSH ist seit 2006 nach DIN EN ISO 27001 zertifiziert xxx.xxxx software GmbH  Xxxxxxxxxx 00  X-00000 Xxx Xxxxxxx Programmierung, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ichPflege und Support von Brocom Mobil systavo GmbH & Co. KG  Xxxxxxxxxxxxxxx 00  X-00000 Xxxxxxxxx Systavo ist zuständig für Netzwerkadministration und Rechenzentrumsfunktion auf diversen Servern Der Auftragsverarbeiter sichert zu, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., dass er die Medicon Apotheke in Ansbach, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnung, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach zu liefern. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich ist, die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach , bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Inachfolgend beschriebenen Mindestanforderungen im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnenseines Datenschutzkonzeptes einhält. Für Es beschreibt die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstanden, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen im Zuge Rahmen der Wunddokumentation erstellt und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommenAuftragsverarbeitung erforderlichen Maßnahmen beim Auftragsverarbeiter zum sicheren Umgang mit personenbezogenen Daten. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden: - Veröffentlichung Grundlage für dieses Datenschutz-Konzept bilden die EU-Datenschutzgrundverordnung DS-GVO und ggf. weitere von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushängeden interessierten Parteien geforderten Maßnahmen. Hierbei orientiert sich der Auftragsverarbeiter im Wesentlichen an den Vorgaben der Artikel 24, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb 25 und 32 DS-GVO. Auf Anforderung weist der sozialen Betreuung, uswAuftragsverarbeiter die Einhaltung entsprechend nach.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers

Sonstiges. Schlüsselpfand Arbeitszeitgesetz (ArbZG) Das Arbeitszeitgesetz schützt die Gesundheit der Arbeitnehmer durch die Begrenzung der höchstzulässigen täglichen Arbeitszeit, durch Festsetzung von Mindestruhepausen während der Arbeitszeit und durch Mindestruhepausen zwischen Beendigung und Wiederaufnahme der Arbeit. Es gilt für Zimmerschlüssel (wird Angestellte sowie für die zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigten nach Rückgabe erstattet) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 AbsVollendung des 18. 4 IfSG aufgeklärt wordenLebensjahrs. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb Für Personen unter 18 Jahren gilt das Jugendarbeitsschutzgesetz. EQJ/Einstiegsqualifikation Die Tierärztekammer Niedersachsen beteiligt sich am Programm „Einstiegsqualifikation Jugendlicher“. Entsprechende Verträge werden von drei Tagen nach Einzug vorgelegt der Xxxxxx registriert. Absolvierte Praktikumszeiten können im Ausnahmefall teilweise als Ausbildungszeit anerkannt werden. Die Einstiegsqualifizierung sollte möglichst nur angeboten werden, wird das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach wenn eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtlgrundsätzliche Bereitschaft besteht, eine Ausbildung anzuschließen. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in Rechnung stellen. Bei Abschluss des Vertrages lag Mutterschutzgesetz Der gesetzliche Mutterschutz hat die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor. ☐ ja ☐ nein Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.Aufgabe, die Medicon Apotheke (werdende) Mutter und ihr Kind vor Gefährdung, Überforderung und Gesundheitsschäden am Arbeitsplatz, vor finanziellen Einbußen sowie vor den Verlust des Arbeitsplatzes während der Schwangerschaft und einige Zeit nach der Geburt zu schützen. Das Mutterschutzgesetz gilt im vollen Umfang auch für weibliche Auszubildende. Es regelt beispielsweise: - Kündigungsschutz - Beschäftigungsverbot - Mutterschutzlohn bei Beschäftigungsverboten außerhalb der Mutterschutzfrist - Mutterschutzfristen - Mutterschaftsgeld während der Mutterschutzfristen - Wiederaufnahme der Berufstätigkeit/Berufsausbildung - Urlaubsanspruch Ausführliche Informationen entnehmen Sie bitte dem Gesetzestext. In Betrieben, in Ansbachdenen regelmäßig mehr als drei Frauen beschäftigt werden, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnung, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) ist das Mutterschutzgesetz an geeigneter Stelle zur Einsicht auszulegen oder auszuhängen. Umschulungsmaßnahmen Umschulungsmaßnahmen sind durch den Xxxxxx dieser Maßnahme in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach zu liefern. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich ist, die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus Regel an eine Verkürzung der Betreuung und Pflege Burgoberbach , bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnenAusbildungsdauer gebunden. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstanden, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen Umschüler gelten im Zuge Bereich der Wunddokumentation erstellt und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in niedersächsischen Tierärztekammer die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommen. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die gleichen Voraussetzungen für mögliche Leistungs- eine Verkürzung der Ausbildungsdauer wie für ein reguläres Berufsausbildungsverhältnis. Tierärztekammer Niedersachsen, Xxxxxxxxx. 00, 00000 Xxxxxxxx Telefon: 0000-00000000, FAX: 0000-00000000 Seite 10 Aktuelle Internetadressen für Ausbildungsordnung TFA Ausbildungsrahmenplan Berufsbild TFA Gehaltstarifvertrag Manteltarifvertrag Rahmenlehrplan für die Berufsschule Verband medizinischer Fachberufe e.V. xxx.xxx-xxxxxx.xx Berufsbild TFA Ausbildungsverordnung Tarifverträge Prüfungsordnung Prüfungstermine Berufsschulen Ausbildungsberater/in Ausbildung/Umschulung in Teilzeit Tierärztekammer Niedersachsen xxx.xxxxx.xx Berufsbildungsgesetz (BBiG) xxxx://xxx.xxxxxxx-xx-xxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxx/xxxx_0000/xxxxxx.xxx Jugendarbeitsschutzgesetz (JArbSchG) xxxx://xxx.xxxxxxx-xx-xxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxx/xxxxxxxx/xxxxxx.xxx Arbeitszeitgesetz (ArbZG) xxxx://xxx.xxxxxxx-xx-xxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxx/xxxxx/xxxxxx.xxx Mutterschutzgesetz (MuSchG) xxxx://xxx.xxxxxxx-xx-xxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxx/xxxxxx/xxxxxx.xxx Röntgenverordnung (RöV) xxxx://xxx.xxxxxxx-xx-xxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxx/x_x_0000/xxxxxx.xxx Ausbildung & Beruf (Rechte und EntgeltveränderungenPflichten während der Berufsausbildung) xxxxx://xxx.xxxx.xx/xxx/xxxxxxxxxx_xxx_xxxxx.xxx Erläuterungen zum Ausbildungsberuf Tiermedizinische Fachangestellte Tierärztekammer Niedersachsen, Xxxxxxxxx. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen00, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers00000 Xxxxxxxx

Sonstiges. Schlüsselpfand Ich verpflichte mich dafür Sorge zu tragen, dass über die von Xxxxxxx.Xxx zur Verfügung gestellten Dienste keine Inhalte zugäng lich gemacht werden, die gegen geltendes Recht sow ie die "guten S itten" der Bundesrepublik Deutschland verstoßen und dass über die zur Verfügung g estellten Dienste keine disk riminierenden, rassistischen, gewaltverherrlichenden, sowie links- bzw . rechtsradikalen Inhalte verbreitet werden, noch a uf solche Inhalte mit einem Li nk verwiesen wird. Inhalte oder Verweise aus dem erotischen oder pornographischen Bereich werden von mir angem essen mit einem anerkannten Ju gendschutzsystem geschützt. Weiterhin verpflichte ich mich gemäß den Auflag en des Inform ations- und Kom munikationsdienst-Gesetztes (IuKDG) und d es Mediendienste- Staatsvertrages der Bundesländer (MDStV), auf die Einhaltung der im Gesetzestext enthaltenen Vorschriften z u achten und bei Verstößen gegen Gesetzesvorschriften angemessen zu reagieren. Ich verpflichtet mich Xxxxxxx.Xxx gegenübe r, Xxxxxxx.Xxx wegen sämtlicher Ansprüche, Klagen, Verluste, Schäden und Auf wendungen (einschließlich, aber nicht beschränkt auf Gerichts- und Rechtsanwaltsgebühren), welche auf einen Verstoß gegen diese Bedingungen beruhen, zu entschädigen und schadlos zu halten. Diese Entschädigung gilt auch für Zimmerschlüssel eventuelle Strafen. Im Fall einer Missachtung dieser Bedingungen is t Xxxxxxx.Xxx, wie auch ihre Partner, jederzeit berechtigt, die Domain zu sperre n oder kostenpflichtig zu löschen. Dies entbindet mich nicht von einer Begleichung der laufenden (wird nach Rückgabe erstattetDomain-) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 Abs. 4 IfSG aufgeklärt wordenKosten. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt eine Bestimmung dieser Vereinbarung unwirksam sein od er werden, wird das Haus so beeinträchtigt dies die Wirksamkeit der Betreuung und Pflege Burgoberbach r estlichen Bestimmungen nicht. Vielmehr gilt anstelle der unwirksamen Bestimmung eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtl. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in Rechnung stellen. Bei Abschluss des Vertrages lag die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor. ☐ ja ☐ nein Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters Zweck der Vereinbarung entsprechende bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.zumindest nahe kommende Ersatzbestimmung, die Medicon Apotheke in Ansbachdie Parteien z ur Erreichung des gleichen wirtschaftlichen Ergebnisses vereinbart hätten, wenn sie die Unw irksamkeit der Bestimmung gekannt hätten. Gleiches gilt für die Unvollständigkeit der Bestimmu ng entsprechend. Ich akzeptiere die mir meine Medikamente bekannt en Allgemeinen Geschäftsbedingungen der Firma Xxxxxxx.Xxx (gemäß einer ärztlichen Verordnung, unsere AGB erhalten Sie unte r xxxx://xxx.xxxxxxx.xxx) sowie rezept- verordnungsfreie Medikamentedie beigefügte Tre uhandvereinbarung (administrativen Kontakt (admin-c)) in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach zu liefern. Falls es mir oder einer für die Registrierung von mir beauftragten Person nicht möglich ist, die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach , bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugebenDE- Domains. Ort, Datum D atum rechtsverbi ndliche Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters (Stempel) zwischen dem Domaininhaber bzw. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung Treugeber (wie auf Seite 1 angegeben) und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugebenE-Mail: xxxx@xxxxxxx.xxx wird folgende Treuhandvereinbarung getroffen., mich einverstanden, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen im Zuge der Wunddokumentation erstellt und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommen. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers

Sonstiges. Schlüsselpfand für Zimmerschlüssel Sollten einzelne der bevorstehenden Bestimmungen unserer Allgemeinen Geschäftsbedingungen unwirksam sein oder werden, so bleibt hierdurch die Wirksamkeit der übrigen Bestimmungen unberührt. An die Stelle eventueller unwirksamer oder nichtiger Bestimmungen treten die gesetzlichen Bestimmungen. Verbraucherinformationen: Online-Streitbeilegung gemäß Art. 14 Abs. 1 ODR-VO: Die Europäische Kommission stellt eine Plattform zur Online- Streitbeilegung (wird OS) bereit, die Sie hier finden: xxxx://xx.xxxxxx.xx/xxxxxxxxx/xxx/ Ombudsmann Immobilien IVD/VPB – Informationspflicht nach Rückgabe erstattet) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 AbsVSBG Der Immobilienverband Deutschland IVD e. V. hat mit Beteiligung des Verbraucherverbandes Verband Privater Bauherren e. V. (VPB) eine Schlichtungsstelle nach Maßgabe des Verbraucherstreitbeilegungsgesetzes (VSBG) eingerichtet. 4 IfSG aufgeklärt wordenVor der Schlichtungsstelle können u. a. Streitigkeiten zwischen Verbrauchern und Mitgliedern des IVD in einem außergerichtlichen Schlichtungsverfahren beigelegt werden. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt werden, wird das Haus der Betreuung Die Franz und Pflege Burgoberbach eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtl. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in Rechnung stellen. Bei Abschluss des Vertrages lag die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor. ☐ ja ☐ nein Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., die Medicon Apotheke in Ansbach, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnung, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach zu liefern. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich ist, die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach , bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir Günster Immobilien GmbH & Co. KG ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstanden, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen Mitglied im Zuge IVD und aufgrund der Wunddokumentation erstellt Satzung des IVD verpflichtet, gegenüber der Ombudsstelle eine schriftliche Stellungnahme abzugeben, wenn diese ein Verfahren einleitet. An Schlichtungsverfahren bei anderen Schlichtungsstellen nimmt die Franz und ggfsGünster Immobilien GmbH & Co. KG grundsätzlich nicht teil. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiertOmbudsmann Immobilien im IVD Xxxxxxxx Xxxx - Ombudsstelle - Xxxxxxxxxxxx 00, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommen. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden00000 Xxxxxx Fax: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook030 / 00 00 00 00 E-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. BetreuersMail: xxxx@xxxxxxxxxx-xxxxxxxxxx.xxx xxx.xxxxxxxxxx-xxxxxxxxxx.xxx

Sonstiges. Schlüsselpfand Alle aus den Dreharbeiten erwachsenden Kosten, Abgaben, Gebühren und Steuern sind von der Drehberechtigten zu tragen. Die Drehberechtigte haftet mit der verantwortlichen Vertreterin oder dem verantwortlichen Vertreter als Gesamtschuldner*in zur ungeteilten Hand für Zimmerschlüssel (wird nach Rückgabe erstattet) 30,00 € Ich bin die Einhaltung sämtlicher Verpflichtungen der gegenständlichen Vertragsbedingungen. Änderungen oder Ergänzungen dieser Vereinbarung bedürfen zu ihrer Gültigkeit der Schriftform. Dies gilt auch für das Abgehen vom Formerfordernis. Mündliche Nebenabreden bestehen nicht bzw. verlieren mit Unterfertigung dieser Vereinbarung ihre Gültigkeit. Erfüllungsort ist Wien. Für Streitigkeiten aus dem oder im Zusammenhang mit diesem Vertrag, auch über meine Verpflichtung zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 Abs. 4 IfSG aufgeklärt worden. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt werdenseine Gültigkeit selbst, wird das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtldie Zuständigkeit des sachlich zuständigen Gerichtes für 0000 Xxxx vereinbart. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in Rechnung stellen. Bei Abschluss des Vertrages lag die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor. ☐ ja ☐ nein Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., die Medicon Apotheke in Ansbach, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnung, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach zu liefern. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich ist, die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach , bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. ________________________ ____________________________________ Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzwDrehberechtigte ________________________ ____________________________________ Ort, Datum Unterschrift Veranstalterin Ihre Daten werden zum Zwecke der Bearbeitung Ihrer Akkreditierung von uns verarbeitet. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Mit dem Ausfüllen Ihrer Kontaktdaten willigen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstanden, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen im Zuge der Wunddokumentation erstellt und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen Bearbeitung der Akkreditierung, der Weiterleitung an die zuständigen Verantwortlichen und der dafür notwendigen Datenverarbeitung ein. Wir übermitteln Ihre Daten an die Einverständniserklärung widerrufen kannfür die Verwaltung und Verarbeitung notwendigen Personen und Stellen. BurgoberbachEs werden keine Daten an ein Drittland oder eine internationale Organisation übermittelt. Ihre Daten werden nach Ende der Verarbeitung von uns gelöscht. Es findet keine automatisierte Entscheidungsfindung, den Klicken Scoring, Profiling oder Vergleichbares statt. Sie hierhaben das Recht auf Auskunft, um Text einzugebenauf Berichtigung oder Löschung, sowie ein Recht auf Einschränkung der Verarbeitung, auf Widerspruch und auf Datenübertragbarkeit. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzwSie haben das Recht sich bei Unzulänglichkeiten bei der österreichischen Datenschutzbehörde (xxx.xxx.xx.xx) zu beschweren. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommen. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werdenKontaktadresse unseres Datenschutzbeauftragten ist: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuersxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxx.xx

Sonstiges. Schlüsselpfand für Zimmerschlüssel (wird nach Rückgabe erstattet) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung Der Verleiher ist nicht zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 Abs. 4 IfSG aufgeklärt wordenAbtretung seiner Forderungen gegen die JEN aus dem Vertrag zur Arbeit- nehmerüberlassung berechtigt. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt eine Bestimmung dieser ZVB ANÜ ganz oder teilweise unwirksam sein oder werden, so wird das Haus hiervon die Wirksamkeit der Betreuung und Pflege Burgoberbach eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtlübrigen Bestimmungen dieser ZVB ANÜ nicht berührt. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in Rechnung stellen. Bei Abschluss des Vertrages lag An die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor. ☐ ja ☐ nein Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.Stelle der unwirksamen Bestimmung tritt die gesetzlich zulässige Bestimmung, die Medicon Apotheke in Ansbach, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnung, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach zu lieferndem Gewollten am nächsten kommt. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich ist, die Verordnung einzulösen, kann Dies gilt auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach , bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstanden, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen im Zuge Falle einer unbeabsichtigten Regelungslücke. Vergabeart Öffentliche Ausschreibung Beschränkte Ausschreibung Freihändige Vergabe Offenes Verfahren (EU) Nicht Offenes Verfahren (EU) Verhandlungsverfahren (EU) Wettbewerblicher Dialog (EU) Innovationspartnerschaft (EG) Die Bindefrist des Angebotes endet am 16.02.2018 Einreichungstermin Datum 05.02.2018 Uhrzeit 11:30 Uhr Jülicher Entsorgungsgesellschaft für Nuklearanlagen mbH Xxxxxxxx 00 00 00000 Xxxxxx Maßnahme/Maßnahmenummer: Arbeitnehmerüberlassung – Zwei Strahlenschutzwerker Folgende beigefügte Unterlagen EKB – Einkaufsbedingungen der Wunddokumentation erstellt JEN mbH ZVB ANÜ – Zusätzliche Vertragsbedingungen ANÜ der JEN mbH Verzeichnis der Nachunternehmerleistungen Leistungsverzeichnis/Preisblatt Technische Leistungsbeschreibung Nachweise/Erklärungen Ordnungs- und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiertKontrollbestimmungen Erklärung Equal - Treatment-/Equal - Pay Grundsatz Vertrag zur ANÜ der JEN Anlagen 2 und 3 zum Vertrag zur ANÜ der JEN Anlage 4 Verpflichtungserklärung BDSG zum Vertrag zur ANÜ Erschwerniskatalog JEN mbH Folgende nicht beigefügte Unterlagen Allgemeinen Vertragsbedingungen für die Ausführung von Leistungen (VOL/B), dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommen. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. BetreuersAusgabe 2003 BWB – Bewerbungsbedingungen

Sonstiges. Schlüsselpfand 3.1 Es besteht eine Berufshaftpflichtversicherung bei der EUROMAF für Zimmerschlüssel die Tätigkeit als: 3.2 Versicherungsscheinnummer der Berufshaftpflichtversicherung: 3.3 Haben Sie die offene Forderung bereits geltend gemacht? 🞏 außergerichtlich 🞏 gerichtlich (wird nach Rückgabe erstattetBitte vollständigen Schriftwechsel in Kopie beifügen) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung 3.4 Werden Sie bereits anwaltlich vertreten? 🞏 nein 🞏 ja Falls ja, durch Name, Vorname: Straße, Nr.: PLZ, Ort: Telefon: Fax: 3.5 Haben Sie den Anspruch aus dem Versicherungsvertrag bereits zuvor bei uns/ beim Versicherer angemeldet? Falls ja, wann bei wem Alle für den Versicherer bestimmten Anzeigen und Erklärungen sind schriftlich abzugeben. Die Ihrem Versicherungsvertrag zugrundeliegenden Versicherungsbedingungen beinhalten einige Obliegenheiten, deren Nichtbeachtung den Verlust des Versicherungsschutzes zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 AbsFolge haben kann. 4 IfSG aufgeklärt wordenBeantworten Sie daher alle Fragen vollständig, wahrheitsgemäß, so ausführlich wie möglich und fügen Sie alle den Schaden betreffende Unterlagen bei. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt Bitte legen Sie unbedingt eine Kopie des schriftlichen Architektenvertrages sowie der Honorarrechnung vor. Schriftstücke, die Ihnen auch im weiteren Verlauf der Bearbeitung zugestellt werden, wird sind uns umgehend vorzulegen. Stimmen Sie vor Beauftragung eines Rechtsanwalts das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtlweitere Vorgehen mit uns ab. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in Rechnung stellen. Bei Abschluss des Vertrages lag die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor. ☐ ja ☐ nein BurgoberbachWir weisen ausdrücklich darauf hin, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners dass vorsätzlich wahrheitswidrige oder bevollmächtigten Vertreters unvollständige Angaben bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ichVerletzungen der Obliegenheiten auch dann zum vollständigen Verlust des Versicherungsschutzes führen können, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., die Medicon Apotheke in Ansbach, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnung, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach zu liefernwenn diese ohne nachteilige Folgen für den Versicherer bleiben. Falls es mir oder einer Vorstehende Fragen sind von mir beauftragten Person nicht möglich ist, die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach , bzwnach bestem Wissen wahrheitsgemäß beantwortet. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Ort Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstanden, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen im Zuge der Wunddokumentation erstellt und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommen. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werdenXxxxxxxxx 00 Telefon +00 000 00000-0 Internet: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebookxxx.xxx.xx 00000 Xxxxxxxxxx Telefax +00 000 0000000 E-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. BetreuersMail: xxxx@xxx.xx

Sonstiges. Schlüsselpfand Erfüllungsort für Zimmerschlüssel (wird alle aus diesen Vereinbarungen resultierenden Pflichten und Verbindlichkeiten ist Rosenheim. Die Wirksamkeit dieser Vereinba- rung sowie die sich aus ihr ergebenden Rechtsfolgen sind nach Rückgabe erstattet) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 Abs. 4 IfSG aufgeklärt wordendem Recht der Bundesrepublik Deutschland zu beurteilen. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt eine der Bestimmungen dieses Vertrages unwirksam sein oder werden, wird das Haus so berührt dies die Wirksamkeit der Betreuung und Pflege Burgoberbach eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtlübri- gen Bestimmungen nicht. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in Rechnung stellen. Bei Abschluss des Vertrages lag die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor. ☐ ja ☐ nein BurgoberbachRosenheim, den Klicken Sie hier02.09.2009 Stand: 23. September 2015 Softwarehersteller: Ing. Büro Ridler Datentechnik Xxxxxxxxxxxxxxxx. 00 00000 Xxxxxxxxx Telefon: 0 80 31 / 88 0 30 Telefax: 0 80 31 / 28 60 11 Kunde (Lizenznehmer) Kunden-Nr.: __ Firmen Bezeichnung: Firmen-/Lizenzinhaber: Strasse / HausNr.: PLZ / Ort: IK-Nummer: Telefon / Telefax: Emailadresse: Der Abschluß des Software-Service-Vertrags ist nur möglich für die jeweils aktuelle Programm Version. Er umfasst die unter §2 des umseitig abgedruckten Software-Service-Vertrages genannten Leistungen und besteht für folgende Module: 1 Verschlüsselung 3,00 € 3,00 € ADTax zusätzlicher Mandant 11,00 € ADTax zusätzlicher Netzwerkarbeitsplatz 7,00 € ADTax weiterer Netzwerkarbeitsplatz ab dem zweiten Netzwerkarbeitsplatz 4,00 € Gesamtpreis netto zzgl. MwSt. Gesamtpreis inkl. MwSt. Diese Hotline ist zu normalen Telefongebühren werktäglich von 9:00 bis 12:00 Uhr verfügbar. Außerhalb dieser Zeiten kann der Service über die kostenpflichtige Servicenummer 09001-55 66 89 (2,00 € je min) abgerufen werden. Die Anzahl der kostenlosen Hotlineanfragen ist auf 5 je Kalendermonat begrenzt Erfolgt ein Versionswechsel, um Text einzugebenerhält der Käufer den erforderlichen Freischaltcode kostenlos zugesandt. Unterschrift Updates werden auf dem Web-Server des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., die Medicon Apotheke in Ansbach, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnung, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach zu liefernVerkäufers zum Download bereitgestellt. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich ist, die Verordnung einzulösender Käufer über keinen Internetzugang verfügt, kann auch das Haus gegen Entgelt eine aktuelle CD-ROM bezogen werden. Der Software-Service-Vertrag beginnt am 01. und wird auf 12 Monate abgeschlossen. Die Zahlung der Betreuung und Pflege Burgoberbach , bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstanden, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen monatlichen Rate erfolgt im Zuge der Wunddokumentation erstellt und ggfsVoraus zum 25. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfenjeden Monats im Lastschriftverfahren. Der Vertrag verlängert sich jeweils um 12 Monate, soweit dieser nicht mit einer Frist von 3 Monaten zum Laufzeitende gekündigt wurde. 🗶 Kunde (Praxisstempel / Unterschrift) Softwarehersteller / Unterschrift BIC: | Kontoinhaber: IBAN: XX | | | | | Xxxxxxxxxxxxxxx: Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommen. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für daß mir/uns für jede rückbelastete Lastschrift die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurdeIng.Büro Ridler Datentechnik, zu verantworten ist, eine Rücklastschriftgebühr in Höhe von EUR 18,- zzgl. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer GemeinschaftsflächenMwSt. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. BetreuersRechnung gestellt wird.

Sonstiges. Schlüsselpfand für Zimmerschlüssel (wird nach Rückgabe erstattet) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses Sollte eine Bestimmung dieses Vertrages aus Gründen des Rechtes der Allgemei- nen Geschäftsbedingungen nach §§ 36 Abs. 4 IfSG aufgeklärt worden305-310 BGB ganz oder teilweise unwirksam/ nichtig oder nicht durchführbar sein oder werden, gelten die gesetzlichen Rege- lungen. Sollte ein ärztliches Zeugnis eine gegenwärtige oder zukünftige Bestimmung des Vertrages aus ande- ren Gründen als den Bestimmungen betreffend das Recht der Allgemeinen Ge- schäftsbedingungen nach §§ 305-310 BGB ganz oder teilweise unwirksam/nichtig oder nicht innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt durchführbar sein oder werden, so wird das Haus hiervon die Gültigkeit der Betreuung und Pflege Burgoberbach üb- rigen Bestimmungen dieses Vertrages nicht berührt, soweit nicht die Durchfüh- rung des Vertrages -auch unter Berücksichtigung der nachfolgenden Regelun- gen- für eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtlPartei eine unzumutbare Härte darstellen würde. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in Rechnung stellen. Bei Das gleiche gilt, wenn sich nach Abschluss des Vertrages lag eine ergänzungsbedürftige Xxxxx ergibt. Die Wirksamkeit der übrigen Vertragsbestimmungen soll unter allen Umständen aufrechterhalten bleiben und damit § 139 BGB insgesamt abbedungen werden. Die Parteien werden die Bescheinigung aus anderen Gründen als den Bestimmungen betreffend das Recht der Allgemeinen Geschäftsbedingungen nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor. ☐ ja ☐ nein Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners §§ 305-310 BGB unwirk- same/nichtige/undurchführbare Bestimmung oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.ausfüllungsbedürftige Xxxxx durch eine wirksame Bestimmung ersetzen, die Medicon Apotheke in Ansbachihrem rechtlichen und wirt- schaftlichen Gehalt der unwirksamen/nichtigen/undurchführbaren Bestimmung und dem Gesamtzweck des Vertrages entspricht. § 139 BGB (Teilnichtigkeit) wird ausdrücklich ausgeschlossen. Beruht die Nichtigkeit einer Bestimmung auf ei- nem darin festgelegten Maß der Leistung oder der Zeit (Frist oder Termin), mir meine Medikamente so ist die Bestimmung mit einem dem ursprünglichen Maß am nächsten kommenden rechtlich zulässigen Maß zu vereinbaren. DOGAWIST Investment GmbH Xxxx-Xxxx-Xxxxxx 00 X-00000 Xxxxxxxxx Tel.: +49 (gemäß einer ärztlichen Verordnung, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente0) in das Haus der Betreuung 6151 / 00000-00 Fax: +49 (0) 6151 / 27918-59 Geschäftsführer Xxxx Xxxxxxx Xxx Xxxxxxx WEB E-Mail: xxxx@xxxxxx.xxx Stadt- und Pflege Burgoberbach zu liefern. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich ist, die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach , bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstanden, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen im Zuge der Wunddokumentation erstellt und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommen. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werdenKreissparkasse Darmstadt BLZ: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook508 501 50 Konto: 6 007 040 IBAN: XX00 0000 0000 0000 0000 00 SWIFT-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. BetreuersCode: XXXXXXX0XXX

Sonstiges. Schlüsselpfand für Zimmerschlüssel (wird nach Rückgabe erstattet) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 Abs. 4 IfSG aufgeklärt worden. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt Sollten einzelne Bestimmungen dieser AGB unwirksam sein oder werden, wird das Haus dadurch die Wirksamkeit der Betreuung und Pflege Burgoberbach übrigen Bestim- mungen nicht beeinträchtigt. Die unwirksame Bestimmung ist durch eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtl. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in Rechnung stellen. Bei Abschluss des Vertrages lag die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor. ☐ ja ☐ nein Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.gültige Bestimmung zu ersetzen, die Medicon Apotheke in Ansbach, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnung, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) in das Haus dem Zweck der Betreuung und Pflege Burgoberbach zu liefern. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich ist, die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach , bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wundenunwirksamen Bestimmung weitgehend entspricht. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnenZweifel gilt die unwirksame Bestimmung durch eine solche wirksame Bestimmung als ersetzt. Für Soweit gesetzlich zulässig: Gerichtsstand ist Graz; es gilt österreichisches Recht unter Ausschluss von Verweisnormen. Die Anzeigen und Marketing Kleine Zeitung ist berechtigt, die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuersvorliegenden Allgemeinen Geschäftsbedin- gungen („AGB“) abzuändern. ☐ Hiermit erkläre ichDie Anzeigen und Marketing Kleine Zeitung ist verpflichtet, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstanden, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen im Zuge rechtzeitig vor Wirksamwerden der Wunddokumentation erstellt und ggfsÄnderungen schriftlich (gilt auch per E-Mail) davon zu informieren. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. BurgoberbachIhnen steht sodann eine vier-wöchige Frist ab Zugang der Information zu, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommenÄnderungen zu widersprechen. Die Fotos Änderungen gelten als genehmigt, sollten Sie nicht binnen der vierwöchigen Frist der Änderung schriftlich (gilt auch per E-Mail) widersprechen. Auf diesen Umstand wird in der Verständi- gung gesondert hingewiesen. Bei rechtzeitigem Widerspruch durch Sie finden die geänderten AGB auf das Vertragsverhältnis keine Anwendung. Folgende Punkte können zu folgenden Zwecken verwendet seitens der Anzeigen und Marketing Kleine Zeitung über Änderung der AGB nicht geändert werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb Gegenstand der Hauptleistung (Lieferung/Bereitstellung des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte vereinbarten Produktes); die Erscheinungsform zwischen Print- und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer FacebookDigital-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und UmfangAusgabe; Ihre Kündigungsmöglichkeiten. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- Geschäftsbedingungen sind ab 15.03.2021 gültig. Anzeigen und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDKMarketing Kleine Zeitung GmbH & Xx XX | Xxxxxxxxxxxx 0 | X-0000 Xxxx | FN 238735g | Landesgericht f. ZRS Graz | Komplementär: Anzeigen und Marketing Xxxxxx Xxxxxxx XxxX | Xxxxxxxxxxxx 0 | X-0000 Xxxx | FN 238316s | Landesgericht f. ZRS Graz | Telefon: 0 316 / 000-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers0000 | Fax: 0 316 / 000-0000 | email: xxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxx.xx | Internet: xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx |

Sonstiges. Schlüsselpfand für Zimmerschlüssel (wird nach Rückgabe erstattet) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 AbsInstrument und Zubehör werden in unbeschädigtem und spielfertigen Zustand übergeben. 4 IfSG aufgeklärt wordenReparaturkosten durch Beschädigung oder Verschleiß + Ersatz der Verschleißteile wie Saiten, Steg usw. Sollte ein ärztliches Zeugnis sind ausschließlich vom Mieter zu tragen. Die Instrumente und das Zubehör dürfen nicht innerhalb beklebt oder mit Farbstiften bzw. Etiketten gekennzeichnet werden. Für das Entfernen von drei Tagen nach Einzug vorgelegt werden, Etiketten oder Aufklebern berechnen wir 15,00 Euro. Bei Verlust oder Zerstörung wird das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtlInstrument mit o.g. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner Wert in Rechnung gestellt. Die Instrumente sind von Seiten des Vermieters nicht versichert. Wird das Leihinstrument oder ein vergleichbares Instrument während der Vertragsdauer gekauft, werden maximal 6 gezahlte Monatsmieten mit dem Kaufpreis verrechnet. Dies gilt jedoch nicht, wenn es sich bei dem gewünschten Instrument um ein Sonderangebot mit reduziertem Preis handelt. Änderung der Anschrift oder der Bankverbindung des Mieters sind dem Vermieter unverzüglich schriftlich mitzuteilen. Unterbleibt dies, ist der Vermieter berechtigt, die für Adressermittlung etc. entstandenen Auslagen dem Mieter in Rechnung zu stellen. Bei Abschluss des Vertrages lag die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor. ☐ ja ☐ nein BurgoberbachWürzburg, den Klicken Unterschrift Mieter .................................................. Unterschrift musik-butik ......................................... Forderungen durch Lastschriften An (Zahlungsempfänger): musik-butik Xxxxxxxxxxxx 00 00000 Xxxxxxxx Name, Vorname und genaue Anschrift des Kontoinhabers: Name: Straße: PLZ / Wohnort: Hiermit ermachtige ich Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.unwiderruflich, die Medicon Apotheke in Ansbach, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnung, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach zu liefern. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit zulasten meines Girokontos Nr. bei Bankleitzahl durch Lastschrift einzuziehen. Gegebenenfalls Aktenzeichen / Refernez des Zahlungsempfängers aufnehmen: Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht möglich istaufweist, die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach , bzwbesteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts (siehe oben) keine Verpflichtung zu Einlösung. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstanden, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen Teileinlösungen werden im Zuge der Wunddokumentation erstellt und ggfsLastschriftverfahren nicht vorgenommen. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiertWürzburg, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommen. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuersden

Sonstiges. Schlüsselpfand für Zimmerschlüssel (Nach erfolgter Installation, die Sie durch einen von Ihnen zu beauftragenden Installateur durchführen lassen sollten, senden Sie uns bitte die beiliegende Bestätigung über die erfolgte Installation des Fernwirkanlage zu, damit wir gemeinsam mit Ihnen eine technische Funktionsprüfung der installierten Geräte durchführen können. Mit der Unterschrift bestätige(n) ich/wir zugleich, dass die Angaben zum Rechnungsempfänger im Feld Rechnungsanschrift korrekt sind. Eine nachträgliche Korrektur des Rechnungsempfängers wird nach Rückgabe erstattet) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 Abs. 4 IfSG aufgeklärt worden. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt werden, wird das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtl. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner mit 29,75 EUR brutto in Rechnung stellengestellt. Bei Abschluss des Vertrages lag Mit der Speicherung meiner Daten zum Zwecke der Vertragserfüllung bin ich einverstanden. Ich stimme zu, dass die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vorDaten im Rahmen der Vertragserfüllung an Dritte weitergegeben werden dürfen. ☐ ja ☐ nein BurgoberbachWWN 45573 – 22.08.2022 *Bitte füllen Sie alle die mit * gekennzeichneten Xxxxxx aus, den Klicken damit wir Ihren Auftrag schnell bearbeiten können. Vielen Dank. Westfalen Xxxxx Xxxx XxxX | Xxxxxxxx 00 | 00000 Xxxxxxxxx xxx.xx-xxxx.xxx Firma* Vorname, Name* Straße, Hausnummer* PLZ, Ort, Ortsteil* Telefon E-Mail Bitte senden Sie hieruns/mir die Rechnung nicht per E-Mail, um Text einzugebensondern an die oben angegebene Postadresse. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters VEEG bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., die Medicon Apotheke in Ansbach, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnung, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach zu liefern. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich ist, die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach , EEG Nummer / Netzverknüpfungspunkt bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösenNummer der Übergabestation* Vorname, jedoch ohne Berechnung Name des Anlagenbetreibers (falls abweichend von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habePunkt 1)* Straße, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ichHausnummer der Einspeiseanlage* PLZ, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzwOrtsteil der Einspeiseanlage* Koordination in Form WGS84 Dezimalgrad (Rechtsklick Google Maps)* Einspeiseleistung in kW(p)* Energieart* Technischer Ansprechpartner/Installateur* Telefon Eigenständiger Zugang durch WWN möglich (ja/nein) Firma* (falls abweichend von Punkt 1) Vorname, Name* (falls abweichend von Punkt 1) Straße, Hausnummer* (falls abweichend von Punkt 1) PLZ, Ort, Ortsteil* (falls abweichend von Punkt Bereitstellung Redispatch-Fernwirkgerät, einmalige Gebühr 1.795,00 € 2.136,05 € inkl. Betreuers BurgoberbachTelekommunikationsverbindung 450 MHz, den Klicken oder tippen jährlich 144,00 € 171,36 € Die Fernwirkanlagen werden von uns mit Kommunikationskarten bestückt. Die Kosten für die Verbindungen tragen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnenals Anlagenbetreiber. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstanden, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen im Zuge Beauftragung gelten die „Allgemeinen Liefer- und Leistungsbedingungen der Wunddokumentation erstellt und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in Westfalen Weser Netz GmbH“sowie die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommen. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos Bedingungen in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugebenAnlage., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers

Sonstiges. Schlüsselpfand Durch ihre Unterschriften bestätigen die Vertragsparteien, dass die im Vertragstext aufgeführten An- lagen automatisch Bestandteil des Vertrags sind. Mündliche Nebenabreden sind nicht getroffen. Änderungen, Ergänzungen zu diesem Vertrag sind zwingend nur dann wirksam, wenn sie schriftlich erfolgen; dies gilt auch für Zimmerschlüssel (wird nach Rückgabe erstattet) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 Abseine Abbedingung die- ser Klausel. 4 IfSG aufgeklärt wordenSollten Bedingungen dieses Vertrages ganz oder teilweise unwirksam sein oder wer- den, so bleibt der Vertrag im Übrigen wirksam. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt werdenDie Vertragspartner verpflichten sich, wird das Haus die unwirksa- me Bestimmung so abzuändern, zu ergänzen oder zu ersetzen, dass der Betreuung und Pflege Burgoberbach eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtl. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in Rechnung stellen. Bei Abschluss wirtschaftliche Zweck des Vertrages lag möglichst erreicht wird. Es gelten die Bescheinigung nach allgemeinen Geschäftsbedingungen des Zuchtverbandes in ihrer jeweils aktuellen Fassung sowie deutsches Recht. Gerichtsstand ist das zuständige Gericht am Sitz des Zuchtver- bandes. Anlage 1: Übersicht zur Merkmalserfassung Kostenrahmen der genomischen Untersuchung Anlage 2: Erfassung von Gesundheits- und Klauenmerkmalen (Beobachtungen) Anlage 3: Regelungen für Gewebeproben aus dem Infektionsschutzgesetz bereits vorProjekt „FleQS“ Unterschriften Datum, Unterschrift Zuchtverband Datum, Unterschrift Betrieb Name und Anschrift LKV Ordnungsbegriff Name und Anschrift Aufzuchtbetrieb LKV Ordnungsbegriff Aufzuchtbetrieb Übersicht zur Merkmalserfassung und Kostenrahmen der genomischen Untersuchung Tiergruppe Merkmalsumfang Kosten EUR/Tier (netto) Zum Projektstart1: lebende Kühe zwi- schen 1. ☐ ja ☐ nein Burgoberbachund 220. Laktationstag in der 1. Laktation + Pedigree-Information und MLP-Daten + Belegungsdaten + Angaben Kalbeverlauf der einzelnen Kühe + Genomische Informationen aller genotypi- sierten Tiere + Lineare Beschreibung aller Kühe in der 1. Laktation bis zum 220. Laktationstag + Erfassung von Gesundheitsdaten (Diagno- sen, den Klicken Sie hierBeobachtungen) im Rahmen von Pro- Gesund, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.sowie Klauenpflegedaten 0,00 Zum Projektstart1: lebende weibliche Tiere in Aufzucht, die Medicon Apotheke zum Projekt- start noch nicht gekalbt haben + Pedigree-Information und MLP-Daten + Belegungsdaten + Angaben Kalbeverlauf bei Abkalbung + Genomische Informationen aller genotypi- sierten Tiere + Lineare Beschreibung aller Kühe in Ansbachder 1. Laktation bis zum 220. Laktationstag + Erfassung von Gesundheitsdaten (Diagno- sen, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen VerordnungBeobachtungen) im Rahmen von Pro- Gesund, sowie rezept- verordnungsfreie MedikamenteKlauenpflegedaten 50% des aktuellen Paketpreises2 von GS-Fleckvieh in Bayern Ab Projektstart1: geborene weibli- che Tiere bis zum Projektende am 30.06.2022 + Pedigree-Information und MLP-Daten + Belegungsdaten + Angaben Kalbeverlauf bei Abkalbung + Genomische Informationen aller genotypi- sierten Tiere + Lineare Beschreibung aller Kühe in der 1. Laktation bis zum 220. Laktationstag + Erfassung von Gesundheitsdaten (Diagno- sen, Beobachtungen) in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach zu liefern. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich ist, die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach , bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Iim Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden von Pro- Gesund, sowie deren Heilungsprozess sorgfältig Klauenpflegedaten 50% des aktuellen Paketpreises2 von GS-Fleckvieh in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstanden, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen im Zuge der Wunddokumentation erstellt und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommen. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. BetreuersBayern

Sonstiges. Schlüsselpfand für Zimmerschlüssel (Der Vertrag besteht aus sechs Seiten. Der Vertrag wird nach Rückgabe erstattet) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung zur Vorlage mittels E-Mail an den potentiellen Übernehmer gesendet, der ihn unterzeichnet und mit Anhang eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 AbsScans des auf Seite 1 genannten Ausweises an IBAN: XX000000000000000000 • BIC: XXXXXX00XXX • Facebook: pro4pet • xxx.xxx0xxx.xx p4p retourniert. 4 IfSG aufgeklärt wordenNach Eingang der Spende auf dem Vereinskonto wird der gegengezeichnete Vertrag an den Übernehmer versendet. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt werdenDer Übernehmer bestätigt mit seiner Unterschrift, dass er die Vereinbarung gelesen und verstanden hat, ernsthaft in diese einwilligt und die daraus entstehenden Rechte und Pflichten anerkennt. Des Weiteren wird das Haus durch die Unterschrift die Vollständigkeit und Richtigkeit der Betreuung und Pflege Burgoberbach eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtl. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in Rechnung stellen. Bei Abschluss des Vertrages lag die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor. ☐ ja ☐ nein Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.angegebenen Daten sowie jener Informationen, die Medicon Apotheke während der Vertragsanbahnung durch Selbstauskunft über die Situation und Person des Übernehmers durch ihn erfolgt sind, bestätigt. Änderungen der Daten oder Umstände sind wie in AnsbachPunkt 4 genannt, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnung, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach zu liefern. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich ist, die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach , bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugebenp4p unverzüglich mitzuteilen. Ort, Datum Datum: ……………………………………………......... Ort, Datum: ……………………….……………………… Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzwfür den Verein: ……………………………………………........ Unterschrift Übernehmer: ………………………….……………………. Betreuers BurgoberbachZusatzblatt zu Vertrag ……-…… WICHTIG: Alle Infos in der (Erst-)Beschreibung beziehen sich auf das Tier, wie es sich bei uns zeigt. Durch den Klicken oder tippen Sie hierStress der Übersiedlung, neue Menschen, neue Sprache, neues Futter, neues Leben, usw… ist es möglich, dass das Tier anfangs Zeit braucht, um Text einzugebensich einzugewöhnen, ängstlich, nicht stubenrein ist, sich zurückzieht, aus Stress bellt, an der Leine zieht, etwas kaputtmacht,… Zusammengefasst andere Charakterzüge zeigt, als in seiner bisher gewohnten Umgebung. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstanden, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen im Zuge der Wunddokumentation erstellt und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommen. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. BetreuersUnterschrift:

Sonstiges. Schlüsselpfand Bestätigung Hiermit möchte ich meinen bestehenden Vertrag mit den oben aufgeführten Angaben anpassen. Ich bestätige die Richtigkeit der oben gemachten Anga- ben und beauftrage die TNG mit der Einrichtung der bestellten Leistungen. Soweit sich die TNG Dritter zur Erbringung der angebotenen Dienste bedient, ist sie berechtigt, die Bestandsdaten des Kunden an diese weiterzuleiten, soweit dies für Zimmerschlüssel (wird nach Rückgabe erstattet) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 Absdie Sicherstellung des Betriebes erforderlich ist. 4 IfSG aufgeklärt wordenEs gelten die Allgemeinen Geschäftsbedingungen, die Leistungsbeschreibung, die Be- nutzerordnung sowie die Hinweise zum Datenschutz der TNG. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb Unabhängig von drei Tagen nach Einzug vorgelegt werdenbestehenden Mindestlaufzeiten Ihres Vertrages ergibt sich durch anteilige oder gänzliche Bestellung der Optionen „TNG TV“, wird das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtl. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in Rechnung stellen. Bei Abschluss des Vertrages lag die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor. ☐ ja ☐ nein Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters „erste bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ichzweite Set-Top-Box“, Klicken oder tippen Sie hier„Leihgerät von TNG“, um Text einzugeben.„Upload-Upgrade“ sowie „Gigabit-Option“ eine Mindestvertragslaufzeit von 24 Monaten, die Medicon Apotheke in Ansbachsich danach jeweils um einen Monat verlängert. Ausgenommen davon ist die anteilige oder gänzliche Bestellung der Optionen „Zusätzliche hat schriftlich mit einer Frist von einem Monat vor Ablauf der Vertrags- laufzeit zu erfolgen. Das Angebot gilt im Versorgungsbereich der TNG vorbehaltlich der technischen Realisierbarkeit. Alle Preise verstehen sich inkl. der gesetzlichen Mehrwertsteuer. Die TNG erklärt die Annahme dieses Antrages schriftlich. Ort / Datum: Unterschrift: Unterschrift zus. Vertragsnehmer: Vertragsanpassungen für Telefon + Internet / flott · Seite 2/2 · Stand: Xxxx 2021 (falls vorhanden) Ihr Vertragspartner: TNG Stadtnetz GmbH Sender-Pakete“, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnung„Aufnahmekapazität“, „Virenscanner“, „Zweite Telefonleitung“ sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach zu liefern. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich ist„Festnetz-Mobil-Flatrate“, die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach , bzw. eine dort beauftragte Person sich nicht auf die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstanden, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen im Zuge der Wunddokumentation erstellt und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommenMindestlaufzeit Ihres bestehenden Vertrages auswirken. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt EntgeltfreiKündigung Xxxxxxxxxxxxx Xxx. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers000 00000 Xxxx T 0431 / 908 908 F 0431 / 908 909 xxxx@xxx.xx xxx.xxx.xx

Sonstiges. Schlüsselpfand Vereinbarungen zu den technischen und organisatorischen Maßnahmen sowie Kontroll- und Prüfungsunterlagen (auch zu Subunternehmen) sind von beiden Vertragspartnern für Zimmerschlüssel (ihre Geltungsdauer und anschließend noch für drei volle Kalenderjahre aufzubewahren. Für Nebenabreden ist grundsätzlich die Schriftform oder ein dokumentiertes elektronisches Format erforderlich. Als Gerichtsstand wird nach Rückgabe erstattet) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 Abs. 4 IfSG aufgeklärt wordendas für den Auftraggeber örtlich zuständige Gericht vereinbart. Sollte das Eigentum oder die zu verarbeitenden personenbezogenen Daten des Auftraggebers beim Auftragsverarbeiter durch Maßnahmen Dritter (etwa durch Pfändung oder Beschlagnahme), durch ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt Insolvenz- oder Vergleichsverfahren oder durch sonstige Ereignisse gefährdet werden, so hat der Auftragsverarbeiter den Auftraggeber unverzüglich zu verständigen. Die Einrede des Zurückbehaltungsrechts i. S. v. § 273 BGB wird das Haus hinsichtlich der Betreuung für den Auftraggeber verarbeiteten Daten und Pflege Burgoberbach eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtlder zugehörigen Datenträger ausgeschlossen. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in Rechnung stellenSollten einzelne Teile dieser Vereinbarung unwirksam sein, so berührt dies die Wirksamkeit der Vereinbarung im Übrigen nicht. Bei Abschluss des Vertrages lag die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor. ☐ ja ☐ nein Burgoberbach, den Klicken Sie hierOrt des Auftraggebers, um Text einzugebenDatum Für den Auftraggeber: Name: Position: Unterschrift: Für den Auftragsverarbeiter: Name: Xxxx Xxxxx Position: Geschäftsführer Unterschrift: Anlage 1 – Unterauftragsverhältnisse Unterauftragsverhältnisse & Subunternehmer iCorr® DH Aktuell bestehen die nachfolgenden Unterauftragsverhältnisse in Zusammenhang mit der Auftragsverarbeitung: - Cloud-Anbieter, welcher die Umgebung für den Betrieb des iCorr® Digital Hubs zur Verfügung stellt: Amazon Web Services Emea Sarl 00, Xxxxxx Xxxx X. Xxxxxxx L-1855 Luxembourg Luxemburg - Cloud-Anbieter, welcher die Umgebung zur Authentifizierung der User zur Verfügung stellt: Microsoft Corporation 0 Xxxxxxxxx Xxx Xxxxxxx, XX 00000 XXX iCorr® OS Aktuell bestehen keine Unterauftragsverhältnisse in Zusammenhang mit der Auftragsverarbeitung. Unterschrift iCorr® AG Aktuell bestehen die nachfolgenden Unterauftragsverhältnisse in Zusammenhang mit der Auftragsverarbeitung: - Anbieter der Software, über welche der audiovisuelle Support erbracht wird: TeamViewer Germany AG Xxxxxxxxxxxxx 0 00000 Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxxx - Cloud-Anbieter, welcher die Umgebung zur Authentifizierung der User zur Verfügung stellt: Microsoft Corporation 0 Xxxxxxxxx Xxx Xxxxxxx, XX 00000 XXX iCorr® Shop Aktuell bestehen die nachfolgenden Unterauftragsverhältnisse in Zusammenhang mit der Auftragsverarbeitung: - Entwicklungspartner: DotSource E-Commerce & Digitalagentur GmbH Xxxxxxxxxxxx 0 00000 Xxxx Xxxxxxxxxxx - Cloud-Anbieter, welcher die Umgebung zur Authentifizierung der User zur Verfügung stellt: Microsoft Corporation 0 Xxxxxxxxx Xxx Xxxxxxx, XX 0000 XXX iCorr® CT Aktuell bestehen die nachfolgenden Unterauftragsverhältnisse in Zusammenhang mit der Auftragsverarbeitung: - Cloud-Anbieter, welcher die Umgebung für den Betrieb des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ichiCorr® Control Towers zur Verfügung stellt: Amazon Web Services, Klicken oder tippen Sie hierInc. 000 Xxxxx Xxxxxx Xxxxx Xxxxxxx, um Text einzugeben.XX 00000-0000 XXX - Cloud-Anbieter, welcher die Medicon Apotheke in AnsbachUmgebung zur Authentifizierung der User zur Verfügung stellt: Microsoft Corporation 0 Xxxxxxxxx Xxx Xxxxxxx, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnung, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach zu liefern. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich ist, XX 00000 XXX In diesem Datenschutzkonzept werden die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach , bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, Anforderungen und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kannUmsetzung der Maßnahmen zur sicheren und datenschutzkonformen Verarbeitung personenbezogener Daten beschrieben. Hiermit erkläre ichHierbei werden die Vorgaben der Artikel 24, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung 25 und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben32 DS-GVO soweit anwendbar berücksichtigt., mich einverstanden, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen im Zuge der Wunddokumentation erstellt und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommen. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers

Sonstiges. Schlüsselpfand für Zimmerschlüssel Per E-Mail: Die Pflichtinformation zum Datenschutz habe ich zur Kenntnis genommen. Ich erkläre mich mit den Allgemeinen Geschäftsbedingungen einverstanden. Diese sind auch unter xxxxx://xxx.x-xxxxxxxxxx.xx/xxx.xxxx abrufbar. Per Post (wird nach Rückgabe erstattet2,50 EUR zzgl. MwSt pro Rechnunng) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 Abs. 4 IfSG aufgeklärt worden. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt werden, wird das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtl. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in wünsche keine Rechnung stellen. Bei Abschluss des Vertrages lag die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor. ☐ ja ☐ nein Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., die Medicon Apotheke in Ansbach, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnung, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach zu liefern. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich ist, die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach , bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. X Ort, Datum Unterschrift/Stempel Kunde Xxxxxx Xxxxxxxxx e. X. | Xxxxxxxxxxxxxxxxxx 00 | 00000 Xxxxxxxxx | xxx.xxxxxxxxxx.xx IBAN: XX00 0000 0000 0000 0000 00 | BIC: XXXXXXX0XXX | USt.-IdNr.: DE 126 854 342 Amtsgericht Gütersloh | HRA 2051 Die Schmäling Ring-Card und Schmäling Service-Karte und die Schmäling AVIA CARD werden von Xxxxxx Xxxxxxxxx Mineralöl + Tankstellen, Hohenzollernstr. 72 in 00000 Xxxxxxxxx („Aussteller“) ausgegeben. Die Schmäling Ring-Card/AVIA CARD berechtigt den Vertragspartner („Kartenkunde“) zur bargeldlosen Entgegennahme von Lieferungen und Leistungen an allen AVIA Tankstellen des Ausstellers sowie an allen anderen Tank- stellen, die diesem Karten-Verbund angeschlossenen sind („Akzeptanzstellen“). Die Schmäling Service-Karte berechtigt zur bargeldlosen Entgegennahme von Lieferungen und Leistungen an allen Schmäling Tankstellen („Akzeptanzstellen“). Für den Einsatz der Karten gelten ausschließlich die Bestimmungen dieser Vereinbarung. Entgegenstehende Allgemeine Geschäftsbedingungen des Kartenkunden finden keine Anwendung. Die Karten stehen im Eigentum des Ausstellers. Der Kartenkunde kann bei Antragstellung die Nutzung der Karten auf eine bestimmte Person („Karteninhaber“) beschränken. Der Kartenkunde hat dafür zu sorgen, dass die als Karteninhaber vorgesehene Person die Karte an der dafür vorgesehenen Stelle unterzeichnet. Die Person, die sich gegenüber dem Aussteller oder einer Akzeptanzstelle durch Vorla ge der Karte und durch Eingabe der gültigen PIN legitimiert, gilt als vom Kartenkunden be- vollmächtigt und berechtigt, beim Aussteller und allen angeschlossenen Akzeptanzstellen Lieferungen und Leistungen für den Kartenkunden in Anspruch zu nehmen. Der Aussteller sowie die Akzeptanzstellen sind nicht verpflichtet, die Berechtigung des Inhabers der Karte zu prüfen, wenn dieser sich durch Vorlage der Karte und Eingabe der korrekten PIN legitimiert hat. Bei manueller Bearbeitung gilt der Inhaber der Karte als berechtigt, wenn er die Karte vorlegt und die Unterschrift auf der Rückseite der Karte mit derjenigen auf dem Belastungsbeleg übereinstimmt. Zu einer weitergehenden Überprü- fung, insbesondere einem Abgleich mit amtlichen Ausweisen oder Fahrzeugscheinen, ist der Aussteller oder die Akzeptanzstelle nicht verpflichtet. Die durch Unterschrift des Bewohners Karteninhabers oder bevollmächtigten Vertreters bzwdurch die Eingabe der korrekten PIN bestätigten Lieferungen und Leistungen gelten als anerkannt, auch in Höhe des ausg e- wiesenen Betrages. Betreuers BurgoberbachDer Kartenkunde ist berechtigt, unter Vorlage der Karte bei dem Aussteller und allen angeschlossenen Akzeptanzstellen bargeldlos Lieferungen und Leistungen entsprechend der hinterlegten Kartenart zu empfangen. Der Aussteller und die Akzeptanzstellen sind berechtigt, jederzeit und ohne Angabe von Gründen die bargeldlose Lieferung und Leistung abzulehnen, wenn diese zusammen mit weiteren noch nicht abgerechneten Lieferungen und Leistungen die vom Aussteller b e- stimmte Verfügungshöchstgrenze übersteigen. Vertragspartner für Lieferungen und Leistungen ist stets der Aussteller. Für den Klicken Bezug von Lieferungen und Leistungen gelten die beigefügten Allgemeinen Verkaufs- und Lie- ferbedingungen und die Allgemeinen Leistungsbedingungen des Ausstellers. Etwaige Beanstandungen des Kartenkunden sind unmittelbar gegenüber der jeweiligen Akzeptanzstelle vorzubringen. Für die Nutzung der Karte wird dem Kartenkunden eine persönliche Geheimzahl (PIN) zur Verfügung gestellt. Diese ist streng geheim zu halten. Sie darf auf keinen Fall Dritten mitgeteilt, auf der Karte vermerkt oder tippen Sie hierzusammen mit der Karte aufbewahrt werden, um Text einzugebenauch nicht in verschlüsselter Form. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von WundenDie PIN wird dem Kartenkunden mit separatem Schreiben mitgeteilt. Im Rahmen Falle einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ichmissbräuchlichen Verwendung der PIN, Klicken oder tippen Sie hierauch im Zusammenhang mit ge- fälschten Karten, um Text einzugeben., mich einverstandenobliegt dem Kartenkunden der Nachweis, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen der Verwender die PIN nicht infolge eines Verstoßes gegen diese Geheimhaltungspflicht in Erfahrung gebracht hat. Die Geheimhaltungsverpflichtung trifft den Kartenkunden auch im Zuge Fall der Wunddokumentation erstellt Weitergabe an den Karteninhaber. Der Kartenkunde hat für dessen Verhalten wie für eigenes einzu- stehen. Kommt eine Karte dem Karteninhaber/Kartenkunden durch Diebstahl, Verlust oder in sonstiger Weise abhanden, ist der Aussteller unverzüglich telefonisch und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommenschriftlich zu benachrichtigen. Die Fotos können Benachrichtigung hat zu folgenden Zwecken verwendet werdenerfolgen an: Xxxxxx Xxxxxxxxx Mineralöl + Tankstellen, Xxxxxxxxxxxxxxx. 00 xx 00000 Xxxxxxxxx, Fon 05241 - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. 9 25 35 0 , Fax 00000- 0 00 00 00, xxxx@xxxxxxxxxx.xx. Der Aussteller wird die Karte unverzüglich sperren. Bei missbräuchlicher Nutzung der Karte vor der Benachrichtigung und bis zu 72 Stunden nach der Benachrichtigung haftet der Kartenkunde für Aushängeden Fall einer schuldhaften Verlet- zung seiner Verpflichtungen, Fotoalben auf den Wohnbereichenwie etwa der Pflicht zur sorgfältigen Aufbewahrung der Kar- te, Verwendung innerhalb zur Geheimhaltung der sozialen BetreuungPIN, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurdezur sofortigen Benachrichtigung. Im Einzelnen waren dies Informationen Falle grober Fahrläs- sigkeit oder Vorsatz haftet der Kartenkunde für alle entstandenen Schäden; im übrigen beschränkt sich die Haftung auf einen Betrag von 1.500,00 Euro. Der Kartenkunde verpflichtet sich, im Falle des Diebstahls oder der missbräuchlichen Nutzung der Karte Anzeige zu erstatten und eine Kopie der polizeilichen Anzeige an den Aussteller weiterzuleiten. Der Aussteller ist berechtigt, vom Kartenkunden angemessene Sicherheiten zu verlan- gen. Sicherheiten können nach Xxxx des Kartenkunden in Form einer Barkaution oder durch selbstschuldnerische Bürgschaft eines inländischen Kreditinstituts gestellt werden. Der Aussteller wird die angemessene Höhe der Sicherheit nach billigem Ermessen ermi t- teln. Die Abrechnungen erfolgen jeweils zur Mitte und zum Ende eines Monats oder monatlich zum Ende eine Monats. Die berechneten Forderungen sind sofort zur Zahlung fällig. Der Aussteller ist berechtigt, die Karte zu sperren oder ihren Einzug zu veranlassen, wenn die Karte durch Fristablauf ungültig wird oder das Kartenvertragsverhältnis durch Kündigung endet. Dasselbe gilt, wenn ungewöhnliche Transaktionen den Verdacht einer Straftat oder eines Missbrauches nahe legen oder der Aussteller berechtigt wäre, das Vertragsverhältnis aus wichtigem Grunde zu kündigen. Jede Akzeptanzstelle ist berechtigt, eine ungültige oder gesperrte Karte einzuziehen. Gegenüber den Zahlungsansprüchen ist eine Aufrechnung oder Geltendmachung von Pfand- und Zurückbehaltungsrechten ausgeschlossen, soweit derartige Ansprüche oder Rechte vom Aussteller nicht ausdrücklich anerkannt oder gegenüber dem Aussteller nicht rechtskräftig festgestellt sind. Über die Entgelte für die Ausgabe von Karten und für die Rechnungsschreibung wird eine gesonderte Vereinbarung getroffen. Der Kartenkunde kann Einwendungen gegen die Richtigkeit der Rechnungsabschlüsse inner- halb von sechs Wochen nach Zugang des Rechnungsabschlusses erheben. Einwendungen bedürfen der Schriftform. Zur Wahrung der Sechs-Wochen-Frist genügt die rechtzeitige Ab- sendung. Das Unterlassen rechtzeitiger Einwendungen gilt als Genehmigung. Auf diese Folge weist der Aussteller bei der Erteilung des Rechnungsabschlusses besonders hin. Der Karten- kunde kann nach Fristablauf eine Berichtigung des Rechnungsabschlusses verlangen, muss dann aber beweisen, dass sein Konto zu Unrecht belastet oder eine entsprechende Gutschrift zu Unrecht nicht erteilt wurde. Der Kartenkunde kann das Vertragsverhältnis jederzeit ohne Einhaltung einer Kündigungsfrist, der Aussteller unter Einhaltung einer Frist von 2 Monaten kündigen. Der Aussteller ist zu einer fristlosen Kündigung berechtigt, wenn ein wichtiger Grund vorliegt, wie beispielsweise unrichtige Angaben über die Ausstattung und Lage Vermögensverhältnisse des Haus Kartenkunden, eine wesentliche Verschlechterung der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den WohnraumVermögenslage, die Pflege- Gefährdung der Erfüllung seiner Verpflichtungen aus sonstigen Gründen, Rücklastschriften, Zahlungsverzug oder grobe Ver- stöße gegen vertragliche Verpflichtungen. Mit Wirksamkeit der Kündigung darf die Karte nicht mehr benutzt werden. Die Karte ist unver- züglich an den Aussteller zurückzusenden. Dem Kartenkunden und Betreuungsleistungendem Karteninhaber ist die Nutzung der Karte untersagt, wenn über das Vermögen des Kartenkunden ein Insolvenzverfahren beantragt wird, er zur Abgabe der eides- stattlichen Versicherung über seine Vermögensverhältnisse verpflichtet ist oder er erkennen kann, dass er Abrechnungen bei Fälligkeit nicht bezahlen kann. Der Aussteller ist in diesen Fällen zur Sperrung der Karte berechtigt. Der Kartenkunde ist verpflichtet, den Aussteller unverzüglich vom Wechsel der Wohn- oder Geschäftsadresse und der Bankverbindung zu benachrichtigen. Verliert der Karteninhaber die Berechtigung, die Verpflegung als auch Karte für den Kartenkunden zu nutzen, hat der Kartenkunde dem Aussteller die Erläuterung personenbezogene Karte entwertet zurückzusenden. Der Kartenkunde kann ohne vorherige Zustimmung des zugrunde liegenden LeistungskonzeptesAusstellers Rechte und Pflichten aus dieser Vereinbarung nicht an Dritte abtreten. Die Ergebnisse Der Kartenkunde ermächtigt seine kontoführende Bank ausdrücklich, dem Aussteller Auskunft über seine Bonität sowie sonstige bankübliche Auskünfte zu erteilen. Der Aussteller ist ferner berechtigt, Auskünfte bei Kreditinstituten, Auskunfteien und Wirtschaftsinformationsdie nsten einzuholen. Wir erheben und speichern Daten für eigene Geschäftszwecke im Rahmen des § 28 BDSG und der letzten MDKBestimmungen zum Datenschutz der DS-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von GVO. Wegen der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehenEinzelheiten verweisen wir auf unsere Internetseite xxx.xxxxxxxxxx.xx. Informationen erhielt ich auch Auskünfte über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie Bonität werden über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- Schufa Holding AG und EntgeltveränderungenCreditreform Gütersloh Schott KG eingeholt. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung Der Kartenkunde wird gemäß § 33 Abs. 1 BDSG darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbachim Rahmen dieser Kartenvereinbarung anfallende Daten so- wohl bei dem Aussteller, den Klicken Akzeptanzstellen als auch den beteiligten Service-Dienstleistern verarbeitet und gespeichert werden. Er willigt insoweit in die Weitergabe personenbezogener Daten ein. Änderungen oder Ergänzungen dieser Vereinbarung werden schriftlich bekannt gegeben. Sie hiergelten als genehmigt, um Text einzugebenwenn ihnen nicht innerhalb von sechs Wochen widersprochen wird. Unterschrift Auf diese Folgen weist der Aussteller bei Bekanntgabe hin. Erfüllungsort für die Zahlungen und für alle sonstigen Pflichten des Bewohners oder Haus Kartenkunden aus dieser Vereinbarung ist Gütersloh. Gerichtsstand ist, soweit der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. BetreuersKartenkunde Vollkaufmann ist, Gü- tersloh; im Übrigen verbleibt es beim gesetzlichen Gerichtsstand.

Sonstiges. Schlüsselpfand für Zimmerschlüssel (Sollten eine oder mehrere Bestimmungen dieser Besondere Bedingungen ganz oder teilweise unwirksam sein oder nicht durchführbar sein oder werden oder sollte eine Xxxxx gegeben sein, so wird nach Rückgabe erstattet) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 Absdie Wirksamkeit der übrigen Bestimmungen hierdurch nicht berührt. 4 IfSG aufgeklärt worden. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt werden, wird das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtl. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in Rechnung stellen. Bei Abschluss des Vertrages lag die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor. ☐ ja ☐ nein Burgoberbach, 923 999 400 08.22 1 / 1 Mit den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., die Medicon Apotheke in Ansbach, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnung, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach zu liefern. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich ist, die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach , bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind folgenden Informationen möchten wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstanden, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen im Zuge der Wunddokumentation erstellt und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommen. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen Ihnen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten durch uns und Ihre Rechte aus dem Datenschutzrecht geben. Welche Daten im Einzelnen ver- arbeitet und in welcher Weise genutzt werden, richtet sich maßgeblich nach Art, Inhalt und Umfangden beantragten bzw. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraumvereinbarten Dienstleistungen. Xxxxxxxx Xxxx XX Xxxxxxxxxxxx 00 00000 Xxxxxxxxx xx Xxxx Telefon: +00 000 000 - 0 Fax: +00 000 000 - 35151 E-Mail-Adresse: xxxxxx@xxxxxxxx.xx Postbank – eine Niederlassung der Deutsche Bank AG Datenschutzbeauftragter Xxxxxxxxxxxx 00 00000 Xxxx Telefon: +00 000 000 - 0 Fax: +00 000 000 - 35151 E-Mail-Adresse: xxxxxxxxxxx@xxxxxxxx.xx Wir verarbeiten personenbezogene Daten, die Pflege- und Betreuungsleistungenwir im Rahmen unserer Geschäftsbeziehung von unseren Kunden erhalten. Zudem verarbeiten wir – soweit für die Erbringung unserer Dienstleistung erforderlich – personen- bezogene Daten, die Verpflegung als auch wir aus öffentlich zugänglichen Quellen (z. X. Xxxxxx- nerverzeichnisse, Grundbücher, Handels- und Vereinsregister, Presse, Inter- net) zulässigerweise gewinnen oder die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptesuns von anderen Unternehmen der Deutsche Bank AG (nachfolgend „Bank“ genannt) oder von sonstigen Drit- ten (z. B. einer Kreditauskunftei) berechtigt übermittelt werden. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ichRelevante personenbezogene Daten sind Personalien (Name, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden DatenAdresse und andere Kontaktdaten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- Geburtstag und Entgeltveränderungen-ort und Staatsangehörigkeit), Legitimationsdaten (z. B. Ausweisdaten) und Authentifikationsdaten (z. B. Unterschriftsprobe). Darüber hinaus wurde ich können dies auch Auftragsdaten (z. B. Zahlungsauftrag), Daten aus der Erfüllung unserer vertraglichen Verpflichtungen (z. B. Umsatzdaten im Zahlungsverkehr), Informationen über ihre finanzielle Situation (z. B. Bonitätsdaten, Scoring-/Ratingdaten, Herkunft von Vermögenswerten), Werbe- und Vertriebsdaten (inklusive Werbescores), Dokumentationsdaten (z. B. Beratungsprotokoll) sowie andere mit den genannten Kategorien vergleichbare Daten sein. Wir verarbeiten personenbezogene Daten im Einklang mit den Bestimmun- gen der Einrichtung darauf hingewiesenEuropäischen Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) und dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG): Die Verarbeitung von Daten erfolgt zur Erbringung von Bankgeschäften und Finanzdienstleistungen im Rahmen der Durchführung unserer Verträge mit unseren Kunden oder zur Durchführung vorvertraglicher Maßnahmen, dass sie die auf Anfrage hin erfolgen. Die Zwecke der Datenverarbeitung richten sich in erster Linie nach dem konkreten Produkt (z. B. Konto, Kredit, Bausparen, Wertpapiere, Einlagen, Vermittlung) und können unter anderem Bedarfsanalysen, Beratung sowie die Durchführung von Transaktionen umfassen. Die weiteren Einzelheiten zu den Datenverarbeitungszwecken können Sie den maßgeblichen Vertragsunterlagen und Geschäftsbedingungen ent- nehmen. Soweit erforderlich verarbeiten wir Ihre Daten über die eigentliche Erfüllung des Vertrages hinaus zur Wahrung berechtigter Interessen von uns oder Dritten. Beispiele: 923 960 050 05.20 • Konsultation von und Datenaustausch mit Auskunfteien (z. B. SCHUFA) zur Ermittlung von Bonitäts- bzw. Ausfallrisiken im Kreditgeschäft und des Bedarfs beim Pfändungsschutzkonto oder Basiskonto, • Prüfung und Optimierung von Verfahren zur Bedarfsanalyse zwecks direkter Kundenansprache, • Werbung oder Markt- und Meinungsforschung, soweit Sie der Nutzung Ihrer Daten nicht widersprochen haben, • Geltendmachung rechtlicher Ansprüche und Verteidigung bei rechtlichen Streitigkeiten, • Gewährleistung der IT-Sicherheit und des IT-Betriebs der Bank, • Verhinderung und Aufklärung von Straftaten, • Videoüberwachungen zur Wahrung des Hausrechts, zur Sammlung von Beweismitteln bei Überfällen und Betrugsdelikten oder zum Nachweis von Verfügungen und Einzahlungen, z. B. an Geldautomaten, (vgl. auch § 4 BDSG), • Maßnahmen zur Gebäude- und Anlagensicherheit (z. B. Zutritts- kontrollen), • Maßnahmen zur Sicherstellung des Hausrechts, • Maßnahmen zur Geschäftssteuerung und Weiterentwicklung von Dienstleistungen und Produkten, • Risikosteuerung in der Lage Bank. Soweit Sie uns eine Einwilligung zur Verarbeitung von personenbezogenen Daten für bestimmte Zwecke (z. B. Weitergabe von Daten in der Bank, Aus- wertung von Zahlungsverkehrsdaten für Marketingzwecke) erteilt haben, ist alle Krankheitsbilder zu pflegen die Rechtmäßigkeit dieser Verarbeitung auf Basis Ihrer Einwilligung gege- ben. Eine erteilte Einwilligung kann jederzeit widerrufen werden. Dies gilt auch für den Widerruf von Einwilligungserklärungen, die vor der Geltung der DSGVO, also vor dem 25. Mai 2018, uns gegenüber erteilt worden sind. Der Widerruf der Einwilligung berührt nicht die Rechtmäßigkeit der bis zum Widerruf verarbeiteten Daten. Zudem unterliegen wir als Bank diversen rechtlichen Verpflichtungen, das heißt gesetzlichen Anforderungen (z. B. Kreditwesengesetz, Geldwäsche- gesetz, Wertpapierhandelsgesetz, Steuergesetze) sowie bankaufsichtsrecht- lichen Vorgaben (z. B. der Europäischen Zentralbank, der Europäischen Bankenaufsicht, der Deutschen Bundesbank und betreuen der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht). Zu den Zwecken der Verarbeitung gehören unter anderem die Kreditwürdigkeitsprüfung, die Identitäts- und hierüber ein entsprechender Ausschluss Altersprü- fung, Betrugs- und Geldwäscheprävention, die Erfüllung steuerrechtlicher Kontroll- und Meldepflichten sowie die Bewertung und Steuerung von Risiken in der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. BetreuersBank.

Sonstiges. Schlüsselpfand für Zimmerschlüssel o Ab einer Personenanzahl von 300 Personen wird eine Brandsicherheitswache der Freiwilligen Feuerwehr Tulln ½ Stunde vor Beginn der Veranstaltung (wird Saaleinlass) bis 1/“ Stunde nach Rückgabe erstattet) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 Abs. 4 IfSG aufgeklärt wordenVeranstaltungsende vorgeschrieben. Sollte ein ärztliches Zeugnis aufgrund der niedriger angegebenen Personenanzahl keine Brandsicherheitswache vorgeschrieben worden sein, dann ist der Veranstalter verpflichtet, darauf zu achten, dass bei der Veranstaltung nicht innerhalb mehr als 299 Personen eingelassen werden. o Saaltechnik – Zusatzequipment: xxxxxx@xxxxxxxxxx.xx, Tel. 0000 00 00 000 o Das Hantieren mit Feuerwerkskörpern (Wunderkerzen, Sternspritzer) und die Inbetriebnahme von drei Tagen nach Einzug vorgelegt werdenNebelmaschinen etc. ist untersagt. Bei erhöhter Hitzeentwicklung ist auf die Melder der Brandanlage zu achten. Die Folgekosten eines etwaigen Feuerwehreinsatzes hat der Mieter zu tragen. o Bei Auf-/Abbauarbeiten und bei Veranstaltungen während der Rathaus- Öffnungszeiten hat der Zugang zum Atrium über den Seiteneingang (Nibelungenplatz 4 oder Klosterweg 4) zu erfolgen. EUR 180,00 Pauschale/Tag (10:00 Uhr – 07:00 Uhr des Folgetages) • Saal ca. 156 m², • incl. Sessel und Tische, Aufstellung der Bestuhlung/Tische durch Mieter • Plätze behördlich zugelassen für: • ohne Bestuhlung / Stehplatz für 120 Personen lt. Plan SEG, wird das Haus Obergeschoß mitgenutzt, sind nur noch 80 Personen zulässig. • Sessel (max. 95 Stk.) und Tische (max. 19 Stk.) lt. Plan SEG1 • Stehtische (max. 20) • Garderobenständer (max. 7) • incl. WC-Anlagen im Bürgerservice • inkl. Xxxxx und Heizung • Eingang über Xxxxxxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxxx x.x. Xxxxx EUR 120,00 Pauschale/Tag (10:00 Uhr – 07:00 Uhr des Folgetages) • Saal ca. 166 m², • incl. Sessel und Tische, Aufstellung der Betreuung Bestuhlung/Tische durch Mieter • Plätze behördlich zugelassen: • ohne Bestuhlung / Stehplatz für 190 Personen lt. Plan SOG • Sessel (max. 90 Stk.) und Pflege Burgoberbach eine ärztliche Untersuchung veranlassen Tische (max. 18 Stk.)lt. Plan SOG1 • incl. WC-Anlagen im Bürgerservice • inkl. Xxxxx und evtlHeizung • Grundreinigung durch Xxxxxx, Endreinigung durch Vermieter • EUR 60,00 pro Tag/je Geschoß, für Nutzung als Umkleidemöglichkeit • EUR 240,00 / je Geschoß, Aufbau und Abbau der Tische/Sessel durch Vermieter Eingang Nibelungenplatz EUR 480,00 Pauschale/Tag (10:00 Uhr – 07:00 Uhr des Folgetages): o Saal 93 m² und Nebenraum „Clubraum“ ca. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner 80 m² o Nutzung Küche (Geschirrspüler, 2 Kühlschränke, Herd) – Reinigung durch Mieter o inkl. Xxxxx, Xxxxxxx und Endreinigung des Saales o incl. Sessel und Tische, ohne Tischwäsche, Geschirr, Gläser, etc. o Aufstellung der Bestuhlung/Tische durch Mieter o Plätze behördlich zugelassen o ohne Bestuhlung / Stehplatz für 160 Personen lt. Plan F o Sessel und Tische für max. 84 Personen im Minoritensaal und max. 36 Personen im Nebenraum „Clubraum lt. Plan F1 o Sessel verkettet in Rechnung stellenReihen für max. Bei Abschluss des Vertrages lag die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor120 Personen lt. ☐ ja ☐ nein BurgoberbachPlan F2 o Stehtische (max. 20) ohne Tischwäsche o Garderobenständer zusätzlich (max. 7) o Pinnwand (grün, den Klicken Sie hier120 x 150 cm) o Rednerpult o Lautsprecheranlage/Funkmikro o Leinwand o Video-Beamer o ca. 80 m², um Text einzugebenPlätze: 36 o EUR 120,00 inkl. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters Bestuhlung und Tische, incl. Küchenbenützung, sofern keine Veranstaltung im Minoritensaal ist o EUR 120,00 pro Probetag (außerhalb der Tagespauschalzeit) o EUR 120,00 pro zusätzlichen Aufbautag (außerhalb der Tagespauschalzeit) o EUR 120,00 pro zusätzlichen Abbautag (außerhalb der Tagespauschalzeit) o EUR 240,00 Aufbau und Abbau der Tische/Sessel durch Vermieter o EUR 240,00/Tag Klavier „Bösendorfer“ o EUR 360,00 Aufpreis für Klavier stimmen Folgendes Inventar steht im Minoritensaal bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ichClubraum: o Tische 33 Stk. 80 x 80 cm o Sessel 42 Stk. gold ohne Samtpolster o Sessel 106 Stk. Gold mit Samtpolster o Sessel 30 Stk. rot mit Armlehnen EUR 240,00 Pauschale/Tag (10:00 Uhr – 07:00 Uhr des Folgetages) oder EUR 36,00 für jede angefangene Stunde bis 24:00 Uhr, Klicken oder tippen Sie hierbeinhaltet: o Saal ca. 134 m², um Text einzugebenincl. Nebenraum und WC-Anlage o Nutzung Schankanlage mit Geschirrspüler und Kühlladen o inkl. Xxxxx, Xxxxxxx und Endreinigung des Saales o incl. Sessel und Tische, Aufstellung der Bestuhlung/Tische durch Mieter o Plätze behördlich zugelassen o ohne Bestuhlung / Stehplatz für 120 Personen lt. Plan K o Sessel und Tische für max. 64 Personen lt. Plan K1 o Sessel verkettet in Reihen für max. 100 Personen lt. Plan K2 o Stehtische (max. 3) o Rednerpult o Garderobenständer (max. 2) o Holzbühnenpodeste 200 x 100 cm, 4 Stk., die Medicon Apotheke in Ansbach, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnung, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach zu liefern. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich ist, die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach , bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstanden, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen im Zuge der Wunddokumentation erstellt und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommen. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers

Sonstiges. Schlüsselpfand Durch ihre Unterschriften bestätigen die Vertragsparteien, dass die im Vertragstext aufgeführten Anlagen automatisch Bestandteil des Vertrags sind. Mündliche Nebenabreden sind nicht getroffen. Änderungen, Ergänzungen zu diesem Vertrag sind zwingend nur dann wirksam, wenn sie schriftlich erfolgen; dies gilt auch für Zimmerschlüssel (wird nach Rückgabe erstattet) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 Abseine Abbedingung dieser Klausel. 4 IfSG aufgeklärt worden. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt Sollten Bedingungen dieses Vertrages ganz oder teilweise unwirksam sein oder werden, wird das Haus so bleibt der Betreuung und Pflege Burgoberbach eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtlVertrag im Übrigen wirksam. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in Rechnung stellen. Bei Abschluss Die Vertragspartner verpflichten sich, die unwirksame Bestimmung so abzuändern, zu ergänzen oder zu ersetzen, dass der wirtschaftliche Zweck des Vertrages lag möglichst erreicht wird. Es gelten die Bescheinigung nach allgemeinen Geschäftsbedingungen des Zuchtverbandes in ihrer jeweils aktuellen Fassung sowie deutsches Recht. Gerichtsstand ist das zuständige Gericht am Sitz des Zuchtverbandes. Anlage 1: Übersicht zur Merkmalserfassung Kostenrahmen der genomischen Untersuchung Anlage 2: Erfassung von Gesundheits- und Klauenmerkmalen (Beobachtungen) Anlage 3: Regelungen für Gewebeproben aus dem Infektionsschutzgesetz bereits vorProjekt „FleQS“ Unterschriften Datum, Unterschrift Zuchtverband Datum, Unterschrift Betrieb Name und Anschrift LKV Ordnungsbegriff Name und Anschrift Aufzuchtbetrieb LKV Ordnungsbegriff Aufzuchtbetrieb Übersicht zur Merkmalserfassung und Kostenrahmen der genomischen Untersuchung Tiergruppe Merkmalsumfang Kosten EUR/Tier (netto) Zum Projektstart1: lebende Kühe zwischen 1. ☐ ja ☐ nein Burgoberbachund 220. Laktationstag in der 1. Laktation + Pedigree-Information und MLP-Daten + Belegungsdaten + Angaben Kalbeverlauf der einzelnen Kühe + Genomische Informationen aller genotypisierten Tiere + Lineare Beschreibung aller Kühe in der 1. Laktation bis zum 220. Laktationstag + Erfassung von Gesundheitsdaten (Diagnosen, den Klicken Sie hierBeobachtungen) im Rahmen von ProGesund, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.sowie Klauenpflegedaten 0,00 Zum Projektstart1: lebende weibliche Tiere in Aufzucht, die Medicon Apotheke zum Projektstart noch nicht gekalbt haben + Pedigree-Information und MLP-Daten + Belegungsdaten + Angaben Kalbeverlauf bei Abkalbung + Genomische Informationen aller genotypisierten Tiere + Lineare Beschreibung aller Kühe in Ansbachder 1. Laktation bis zum 220. Laktationstag + Erfassung von Gesundheitsdaten (Diagnosen, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen VerordnungBeobachtungen) im Rahmen von ProGesund, sowie rezept- verordnungsfreie MedikamenteKlauenpflegedaten 50% des aktuellen Paketpreises2 von GS-Fleckvieh in Bayern Ab Projektstart1: geborene weibliche Tiere bis zum Projektende am 30.06.2022 + Pedigree-Information und MLP-Daten + Belegungsdaten + Angaben Kalbeverlauf bei Abkalbung + Genomische Informationen aller genotypisierten Tiere + Lineare Beschreibung aller Kühe in der 1. Laktation bis zum 220. Laktationstag + Erfassung von Gesundheitsdaten (Diagnosen, Beobachtungen) in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach zu liefern. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich ist, die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach , bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Iim Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden von ProGesund, sowie deren Heilungsprozess sorgfältig Klauenpflegedaten 50% des aktuellen Paketpreises2 von GS-Fleckvieh in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstanden, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen im Zuge der Wunddokumentation erstellt und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommen. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. BetreuersBayern

Sonstiges. Schlüsselpfand Zustellungen und Willenserklärungen erfolgen bis zur schriftlichen Bekanntgabe einer anderen E-Mail-Adresse KZ-Gedenkstätte Mauthausen / Mauthausen Memorial Bundesanstalt öffentlichen Rechts Tel: +00 (0)0 0000 000 000 E-Mail: xxxxxx@xxxxxxxxxx-xxxxxxxx.xxx xxx.xxxxxxxxxx-xxxxxxxx.xxx Firmenbuch: 465974g UID-Nr: ATU 72370604 DVR-Nr.: 0000000 ERSTE Bank IBAN: XX00 0000 0000 0000 0000 BIC: XXXXXXXXXXX rechtswirksam an die von den jeweiligen Kund*innen in der Bestellung angegebene E-Mail Adresse. Die Kund*innen sind verpflichtet, bei Vertragsabschluss die maßgeblichen und im Vertrag abgefragten Daten vollständig und richtig anzugeben. Bei unrichtigen, unvollständigen und unklaren Angaben haften die Kund*innen für Zimmerschlüssel (alle dem MM daraus entstehenden Kosten. Die Kund*innen sind bei sonstigem Schadenersatz verpflichtet, dem MM Änderungen des Namens, der E-Mail-Adresse unverzüglich schriftlich bekannt zu geben. Im Unterlassungsfall gilt jede schriftliche Mitteilung, die an die zuletzt bekannt gegebene E-Mail-Adresse, als den Erfordernissen einer wirksamen Zustellung genügend. Den Kund*innen ist bekannt, dass das Internet kein sicheres Kommunikationsmedium ist und dass Daten, die über das Internet versandt werden, einerseits bekannt werden können und andererseits von Dritten verändert werden können. Die Kund*innen tragen das Risiko, dass Daten nicht oder nicht in der von den Kund*innen gesandten Form beim MM ankommen. Das MM darf darauf vertrauen, dass die Daten in der Form, in der sie erhalten werden, von den Kund*innen gesandt wurden. Im Falle der Weitergabe einer Buchungsbestätigung obliegt es dem/der jeweils vorangehenden Erwerber/Erwerberin derselben, darauf hinzuweisen, dass gegenüber allen weiteren Kund*innen die AGB des MM gelten. Die AGB sind Bestandteil aller Verträge zwischen den Kund*innen einerseits und dem MM andererseits. Die Kund*innen unterwerfen sich durch Betreten der Räumlichkeiten des MM der jeweils geltenden Besuchsordnung. Bei Verstößen gegen die Besuchsordnung des MM können die Kund*innen der Gedenkstätte verwiesen werden. Der Kaufpreis wird nach Rückgabe erstattet) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 Absin diesen Fällen nicht rückerstattet. 4 IfSG aufgeklärt wordenEs gilt österreichisches Recht. Sollte ein ärztliches Zeugnis Für Unternehmer*innen und Konsument*innen, die ihren Wohnsitz oder ihren gewöhnlichen Aufenthalt nicht innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt werdenim Inland haben und auch nicht im Inland beschäftigt sind, wird das Haus für 0000 Xxxx zuständige Gericht als zuständiges Gericht für alle Rechtsstreitigkeiten im Zusammenhang mit diesem Vertrag, auch soweit es sein Zustandekommen oder seine Auflösung betrifft, vereinbart. Das MM behält sich vor, die allgemeinen Geschäftsbedingungen bei Bedarf zu ändern und anzupassen, wobei die Änderung jeweils nur für zukünftige Vertragsabschlüsse Geltung erlangt. Falls eine Bestimmung dieser allgemeinen Geschäftsbedingungen unwirksam sein sollte, wird die Wirksamkeit der Betreuung übrigen Bestimmungen davon nicht berührt. Die Besuchsordnung samt Bestimmungen zur Verkehrssicherheit sowie ein Informationsbrief für Besucher*innen sind integraler Bestandteil dieser Allgemeinen Geschäftsbedingungen für Online Buchungen und Pflege Burgoberbach eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtl. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in Rechnung stellenunter xxxxx://xxx.xxxxxxxxxx-xxxxxxxx.xxx/ abrufbar. Bei Abschluss des Vertrages lag die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vorFragen wenden Sie sich bitte an: Education Xxxxxxxxxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxxxxxxxx Tel. ☐ ja ☐ nein Burgoberbach+00 0000 0000 – 35 E-Mail: xxxxxxxxx@xxxxxxxxxx-xxxxxxxx.xxx xxx.xxxxxxxxxx-xxxxxxxx.xxx - Mauthausen Memorial - KZ-Gedenkstätte Mauthausen / Mauthausen Memorial Bundesanstalt öffentlichen Rechts Tel: +00 (0)0 0000 000 000 E-Mail: xxxxxx@xxxxxxxxxx-xxxxxxxx.xxx xxx.xxxxxxxxxx-xxxxxxxx.xxx Firmenbuch: 465974g UID-Nr: ATU 72370604 DVR-Nr.: 0000000 ERSTE Bank IBAN: XX00 0000 0000 0000 0000 BIC: XXXXXXXXXXX (as at 1.10.2020) When making a booking through the online shop of the Mauthausen Memorial (subsequently MM), den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugebencustomers are agreeing to these Terms and Conditions (subsequently T&Cs) of the MM., die Medicon Apotheke in Ansbach, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnung, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach zu liefern. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich ist, die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach , bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstanden, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen im Zuge der Wunddokumentation erstellt und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommen. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers

Sonstiges. Schlüsselpfand für Zimmerschlüssel (Der Veranstalter wird nach Rückgabe erstattet) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 Abswährend der Veranstaltung Fotografien, Ton- und Filmaufnahmen, Veröffent- lichung von Meinungen von Ausstellern und ausgestellten Gegenständen anfertigen. 4 IfSG aufgeklärt wordenDer Aussteller verzichtet auf alle Einwendungen und Ansprüche auf ein Urheberrecht. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt werdenAlle Preise verstehen sich zzgl. 19 % gesetzlicher Mehrwertsteuer. Der Aussteller verpflichtet sich, wird das Haus Müll - insbesondere Son- dermüll - selbst zu entsorgen Entstandene Schäden sind vom Verursacher bzw. Aussteller selbst zu tragen. Mündliche Abmachungen sowie Einschränkungen bedürfen in jedem Fall der Betreuung Schriftform und Pflege Burgoberbach eine ärztliche Untersuchung veranlassen auch schriftlichen Gegenbestätigung. Die Aussteller erkennen vorstehende Bedingungen, orts- polizeiliche, gewerbebehördliche und evtl. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in Rechnung stellensonstige gesetzliche Vorschriften wie auch die Hausordnung an. Bei Abschluss des Vertrages lag die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vorNichtinkrafttreten einzelner Vertragspunkte bleiben andere jedoch davon unberührt. ☐ ja ☐ nein BurgoberbachGe- richtsstand ist Bayreuth. Nordbayerischer Kurier · Stand April 2012 Nachdruck dieser Bedingungen ist nicht erwünscht (auch nicht auszugsweise) Xxxxxxx-Xxxxxxx-Xxxxxx 00, den Klicken Sie hier00000 Xxxxxxxx Telefon 0000-000-0, um Text einzugebenTelefax 0000-000-000 Xxxxxxxxxxxxxxxx 00 ⁄00, 00000 Xxxxxxxx Telefon 0000-000-0, Telefax 0000-000-000 xxx.xxxxxxxxxxxxxxx-xxxxxx.xx Kommanditgesellschaft, Sitz Bayreuth, Registergericht Bayreuth HRA 734, persönlich haftende Gesellschafterin Nordbayerischer Kurier GmbH, Sitz Bayreuth, Registergericht Bayreuth, HRB 22, Geschäftsführer: Xxxxxxxx Xxxxxxxxx, Xxxxxxx Xxxxxxx Verleger und Herausgeber: X. Xxxxxxxxx, Xx. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzwX. Xxxxxxx Postbank Nürnberg · BLZ 760 100 85 · Kto 31 874 852 Sparkasse Bayreuth · BLZ 773 501 10 · Kto 9 004 995 HypoVereinsbank Bayreuth · BLZ 773 200 72 · Kto 3 118 274 VR-Bank Bayreuth · BLZ 773 900 00 · Kto 4 081 Xx.Xx. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., die Medicon Apotheke in Ansbach, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnung, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach zu liefern. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich ist, die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach , bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstanden, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen im Zuge der Wunddokumentation erstellt und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommen. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers208 ⁄170 ⁄50604

Sonstiges. Schlüsselpfand für Zimmerschlüssel Der Kunde/Partner bestätigt mit seiner Unterschrift, dass er die relevanten ICANN-Bestimmungen (wird nach Rückgabe erstattetxxxx://xxx.xxxxx.xxx) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 Abssowie die relevanten TLD-Regis- trierungsbedingungen (z. B. DENIC-Vergaberichtlinien) - abrufbar auch unter xxxx://xxx.xxxxxxxxx.xxx - gelesen, verstanden und akzeptiert hat. 4 IfSG aufgeklärt worden. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb Soweit der Kunde/Partner einen Transfer von drei Tagen nach Einzug vorgelegt werden, wird das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtl. hierfür entstehende Kosten dem Bewohner in Rechnung stellen. Bei Abschluss des Vertrages lag die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor. ☐ ja ☐ nein Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., die Medicon Apotheke in Ansbach, mir meine Medikamente Domains (gemäß einer ärztlichen Verordnung, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach zu liefern. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich ist, die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach , bzw. eine dort beauftragte Person sonstige Aktion z. B. Löschung) durchführt, sichert er zu, dass er durch den berechtigten Domain-Inhaber (bzw. gegebenenfalls Admin-C) hierzu rechtswirksam autorisiert ist. Der Kunde/Partner nimmt am Lastschriftverfahren teil und erteilt dem Provider die Verordnung einlösenentsprechende Einzugsermächtigung (siehe Anlage). Sollte es sich beim Kunden/Partner nicht um eine juristische Person, jedoch ohne Berechnung sondern um einen Kleinunternehmer handeln, der bspw. als Einzelunternehmen oder Personengesellschaft firmiert, erklärt er sich ausdrücklich damit einverstanden, dass die von Aufwandskostenihm angegebenen personenbezogenen Daten zum Zwecke der Entscheidung über die Begründung, Durchführung oder Beendigung des Vertragsverhältnisses und zur Entscheidung über die Geltendmachung von Ansprüchen aus dem Vertragsverhältnis an eine renommierte Wirtschaftsauskunftei (z.B. an den Verband der Vereine Creditreform e.V. oder an die Bisnode Deutschland GmbH) weitergegeben werden können, um Auskunft über die zum Kunden/Partner gespeicherten Adress- und Bonitätsdaten zu erhalten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habeDar- über hinaus wird auf die aktuell gültige Datenschutzerklärung verwiesen, abrufbar unter: xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xxx/xxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxx. Im Übrigen gelten die bekannten Allgemeinen Geschäftsbedingungen des Providers sowie die Besonderen Vertragsbedingungen zum jeweils einschlägigen Geschäftsbereich des Providers (unter xxxx://xxx.xxxxxxxxx.xxx abrufbar oder auf Anforderung auch per Post zusendbar), die Registrierungsbestimmun- gen der jeweiligen Registry, die beigefügten Vertragsbedingungen „Domain-Handling“ in ihrer aktuell gültigen Version und die jeweils gültigen Betriebsbe- dingungen des Providers, die Bestandteil dieser Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugebensind. Ort, Datum Ort, Datum Firmenstempel, Unterschrift des Bewohners Provider Firmenstempel, Unterschrift Kunde/Partner Bitte diesen Auftrag ausfüllen, ausdrucken, unterschreiben und per Post an InterNetX GmbH, Xxxxxxx-Xxxxx-Xxx. 00, 00000 Xxxxxx- xxxx, Xxxxxxx oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Burgoberbach, den Klicken an die Faxnummer +00 000 00000-000 oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch per PDF-Anhang an die fachgerechte Versorgung von Wunden. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugebenE-Mail-Adresse xxxxxxxx@xxxxxxxxx.xxx senden., mich einverstanden, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen im Zuge der Wunddokumentation erstellt und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommen. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers

Sonstiges. Schlüsselpfand Die IEP GmbH haftet nicht für Zimmerschlüssel Beschädigungen an der Anlage außer die Beschädigung wurde nachweislich durch die IEP verursacht. Die IEP behält sich vor, die Leistungen bzw. deren Vergütung durch Ankündigung im Amtsblatt der Gemeinde Pullach im Isartal zu ändern. Gemäß Schreibens des Bundesministeriums für Finanzen vom 9.11.2016 (wird nach Rückgabe erstattetIV C 8 - S 2296- b/07/10003 :008) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses stellt die Prüfung der ordnungsgemäßen Funktion einer Anlage eine haushaltsnahe Dienstleistungen dar und qualifiziert für eine Steuerermäßigung nach §§ 36 Abs35a EStG. Bitte geben Sie diese Rechnung bei Ihrer Einkommenssteuererklärung an. 4 IfSG aufgeklärt wordenPullach, ………………………… Pullach, ……….…………………….. ………………………………….. ………………………………………... (Kunde) (FVU), Xxxxxx Xxxxxxx Straße und Hausnummer Postleitzahl Wohnort 00000 Xxxxxxx x. Xxxxxxx Gläubiger-Identifikationsnummer der Innovativen Energie für Pullach GmbH (IEP) D E 1 9 I E P 0 0 0 0 0 1 9 0 1 3 5 Mandatsreferenznummer (= Kundennummer, s. Fernwärmeversorgungsvertrag): Ich ermächtige die Innovative Energie für Pullach GmbH, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der IEP auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt werdenacht Wochen, wird das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtl. hierfür entstehende Kosten beginnend mit dem Bewohner in Rechnung stellen. Bei Abschluss des Vertrages lag die Bescheinigung nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vor. ☐ ja ☐ nein Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.Belastungsdatum, die Medicon Apotheke in Ansbach, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen Verordnung, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach zu liefernErstattung des belasteten Betrages verlangen. Falls es mir oder einer von mir beauftragten Person nicht möglich ist, Es gelten dabei die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach , bzwmit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Burgoberbach, BIC: Nur für den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstandenFall, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen im Zuge Kontoinhaber/-in und Zahlungspflichtige/-r nicht personengleich sind Dieses SEPA-Lastschriftmandat gilt für (Vorname, Name, Wohnort des/der Wunddokumentation erstellt und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommen. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet werden: - Veröffentlichung von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für Aushänge, Fotoalben auf den Wohnbereichen, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern (nur in Ausnahmefällen) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstanden, dass Fotos Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätige, dass ich vor Abschluss des Heimvertrages durch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den Wohnraum, die Pflege- und Betreuungsleistungen, die Verpflegung als auch die Erläuterung des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. BetreuersZahlungspflichtigen):

Sonstiges. Schlüsselpfand 11.1.Änderungen und Ergänzungen dieses Vertrages bedürfen einer Vereinbarung in gleicher Form und des ausdrücklichen Hinweises darauf, dass es sich um eine Änderung bzw. Ergänzung dieser Bedingungen handelt. Dies gilt auch für Zimmerschlüssel (den Verzicht auf dieses Formerfordernis. 11.2.Verlangt diese Vereinbarung die Schriftform, so wird nach Rückgabe erstattet) 30,00 € Ich bin über meine Verpflichtung zur Vorlage eines ärztlichen Zeugnisses nach §§ 36 Absdieses Erfordernis durch elektronische Formate erfüllt. 4 IfSG aufgeklärt worden11.3.Auf den Vertrag ist das Recht der Bundesrepublik Deutschland anzuwenden. Sollte ein ärztliches Zeugnis nicht innerhalb von drei Tagen nach Einzug vorgelegt Die Sprache des Verfahrens ist Deutsch. Der Gerichtsstand ist, soweit gesetzlich zulässig, Hamburg. 11.4.Jegliches Zurückbehaltungsrecht Quintlys hinsichtlich der im Auftrag verarbeiteter personenbezogener Daten und der dazugehörigen Datenträger, sofern sie sich im Eigentum des Kunden befinden, ist ausgeschlossen. 11.5.Sollte eine Bestimmung dieser Vereinbarung unwirksam oder undurchführbar sein oder werden, so berührt dies, unter Ausschluss von § 139 BGB, nicht die Wirksamkeit der Vereinbarung im Übrigen. Dies soll keine Beweislastumkehr bewirken, sondern § 139 BGB wird das Haus ausdrücklich abbedungen. Anstelle der Betreuung und Pflege Burgoberbach unwirksamen oder undurchführbaren Bestimmung oder zur Ausfüllung eventueller Lücken soll eine ärztliche Untersuchung veranlassen und evtl. hierfür entstehende Kosten angemessene Regelung gelten, die – soweit rechtlich möglich – dem Bewohner in Rechnung stellen. Bei Abschluss des Vertrages lag am nächsten kommt, was die Bescheinigung Vertragspartner nach dem Infektionsschutzgesetz bereits vorSinn dieser Vereinbarung gewollt haben. ☐ ja ☐ nein BurgoberbachAnlage I: Unterauftragsverarbeiter Anlage II: Technische und organisatorische Maßnahmen Amazon Web Services, den Klicken Sie hierInc. 000 Xxxxx Xxxxxx Xxxxx, um Text einzugeben. Unterschrift Xxxxxxx, XX 00000-0000, XXX Bereitstellung und Wartung der technischen Infrastruktur des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Hiermit beauftrage ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben.Dienstes Hosting Partner (für quintly): verarbeitet alle personenbezogenen Daten, die Medicon Apotheke in AnsbachQuintly im Kundenauftrag verarbeitet Ja, mir meine Medikamente (gemäß einer ärztlichen VerordnungZiel-Jurisdiktion: Vereinigte Staaten von AmerikaTransfermechanismus: Standardvertragsklauseln Zuletzt aktualisiert am 1. Oktober 2022 Quintly nimmt seine Verantwortung ernst und hat eine Reihe technischer und organisatorischer Maßnahmen umgesetzt, die den bestmöglichen Schutz und der Sicherheit personenbezogener Daten sicherstellen. Unsere Maßnahmen orientieren sich an Artikel 32 DSGVO und sind unten aufgeführt. Quintlys Kontaktdaten sind: Quintly GmbH Xxxxxxxxxxx Xxxxxx 00, 00000 Xxxxxxxxx, Xxxxxxxxxxx Telefon: +00 000 00 00 00 00 E-Mail: xxxx@xxxxxxx.xxx Geschäftsführer: Xxxxxx Xxxxxx Xxxxxxx Amtsgericht Hagen, HRB 11599, Deutschland Data protection officer: xxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxx Maßnahmen, die unbefugten Personen den Zutritt zu IT-Systemen und Datenverarbeitungsanlagen, mit denen personenbezogene Daten verarbeitet werden, sowie rezept- verordnungsfreie Medikamente) zu vertraulichen Akten und Datenträgern physisch verwehren: - Kartengestütztes personalisiertes Zutrittskontrollsystem zum Rechenzentrum - Chipgestütztes Zutrittskontrollsystem zu Büroräumen - Berechtigungskonzept - Sorgfalt bei der Personalauswahl Maßnahmen, die verhindern, dass Unbefugte datenschutzrechtlich geschützte Daten verarbeiten oder nutzen können: - Passwort-Richtlinie, inkl. Vorgaben zu Komplexität, Single-Sign-On (SSO), 2-Faktor-Authentifizierung, automatische Sperrung des Benutzerkontos nach erfolglosen Anmeldeversuchen - Arbeitsplatz-Richtlinie, inkl. automatische passwortgeschützte Bildschirmsperre bei Inaktivität, Clean-Desk-Policy, Clear-Screen- Policy - Interne Datenschutzrichtlinie - Berechtigungskonzept - Festplattenverschlüsselung Maßnahmen, die gewährleisten, dass die zur Benutzung der Datenverarbeitungsverfahren Berechtigten ausschließlich auf die ihrer Zugriffsberechtigung unterliegenden personenbezogenen Daten zugreifen können, so dass Daten bei der Verarbeitung, Nutzung und Speicherung nicht unbefugt gelesen, kopiert, verändert oder entfernt werden können: - Berechtigungskonzept - Zugriffskontrollisten - Logging - Privacy Screens für mobiles Arbeiten Maßnahmen, die gewährleisten, dass zu unterschiedlichen Zwecken erhobene Daten getrennt verarbeitet werden und so von anderen Daten und Systemen getrennt sind, dass eine ungeplante Verwendung dieser Daten zu anderen Zwecken ausgeschlossen ist: - Berechtigungskonzept - Trennung von Test- und Produktivsystemen - Trennung zentraler Datenbanksysteme - Logische Mandantentrennung durch Zweckattribute und Zugriffskontrolllisten Maßnahmen, die den unmittelbaren Personenbezug während der Verarbeitung in das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach einer Weise reduzieren, dass nur mit Hinzuziehung zusätzlicher Informationen eine Zuordnung zu liefern. Falls es mir oder einer von mir beauftragten spezifischen betroffenen Person nicht möglich ist. Die Zusatzinformationen sind dabei durch geeignete technische und organisatorische Maßnahmen von dem Pseudonym getrennt aufzubewahren: - Nutzung interner einzigartiger Identifikatoren Maßnahmen, die Verordnung einzulösen, kann auch das Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach , bzw. eine dort beauftragte Person die Verordnung einlösen, jedoch ohne Berechnung von Aufwandskosten. Mir ist bekannt dass ich das freie Wahlrecht meiner mir versorgenden Xxxxxxxx habe, und die Vereinbarung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. mein Einverständnis, meine abrechnungsrelevanten Daten an die beliefernde Apotheke des Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach weiterzuleiten. Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Ort, Datum Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Burgoberbach, den Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ein wichtiger Bereich unserer Pflege ist der Schutz vor Wunden sowie auch die fachgerechte Versorgung von Wunden. Im Rahmen einer fachgerechten Therapie sind wir verpflichtet Wunden sowie deren Heilungsprozess sorgfältig in unserer Pflegedokumentation aufzuzeichnen. Für die Erstellung dieser Fotodokumentation benötigen wir das Einverständnis unserer Bewohner oder des Betreuers. ☐ Hiermit erkläre ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., mich einverstandengewährleisten, dass fotodokumentarische Aufzeichnungen im Zuge der Wunddokumentation erstellt und ggfs. an behandelnde Therapeuten weitergeleitet werden dürfen. Ich wurde darüber informiert, dass ich jederzeit Einsicht in die Fotodokumentation nehmen und die Einverständniserklärung widerrufen kann. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift gespeicherte personenbezogene Daten nicht durch Fehlfunktionen des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Bei Festivitäten, während Ausflügen und anderen Unternehmungen werden von unseren Betreuungs- kräften Fotos der Bewohner aufgenommen. Die Fotos können zu folgenden Zwecken verwendet Systems beschädigt werden: - Veröffentlichung Einspielen neuer Releases und Patches mit Release-/Patchmanagement - Funktionstest bei Installation und Releases/Patches durch IT-Abteilung - Logging Maßnahmen, die gewährleisten, dass festgestellt werden kann, an welche Stellen personenbezogene Daten übermittelt wurden, und dass bei der Übermittlung personenbezogener Daten sowie beim Transport von Fotos innerhalb des Hauses z.B. für AushängeDatenträgern die Vertraulichkeit und Integrität der Daten geschützt werden: - Logging - Nutzung gesicherter Verbindungen (HTTPS, Fotoalben auf den WohnbereichenTLS 1.2, Verwendung innerhalb der sozialen Betreuung, usw.TLS 1.3) - Weitergabe von Fotos an Angehörige, Bekannte und Freunde der Bewohner - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Webseite - Veröffentlichung in Broschüren und Flyern Nutzung verschlüsselter Datennetze oder Tunnelverbindungen (nur in AusnahmefällenVPN) - Veröffentlichung von Fotos auf unserer Facebook-Seite - Veröffentlichung von Fotos in der Heimzeitung Die Veröffentlichung der Bilder erfolgt Entgeltfrei. ☐ Ich Klicken oder tippen Sie hierSicherer Transportbehälter für Datenträger Maßnahmen, um Text einzugeben., erkläre mich einverstandendie gewährleisten, dass Fotos Klicken nachträglich überprüft und festgestellt werden kann, ob und von wem personenbezogene Daten in Datenverabeitungssysteme eingegeben, verändert oder tippen Sie hierentfernt worden sind: - Logging - Versionierung Maßnahmen, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. ☐ Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben., erkläre mich nicht einverstandensicherstellen, dass Fotos Klicken personenbezogene Daten gegen zufällige Zerstörung oder tippen Sie hierVerlust geschützt sind: - Backup- und Recovery-Konzept - Off-Site Backups - Einsatz unterbrechungsfreier Stromversorgung - Nach Möglichkeit Einsatz von Festplattenspiegelung und Redundanz in den technischen Systemen Maßnahmen, um Text einzugeben.für die oben genannten Zwecke verwendet werden dürfen. Burgoberbachdie Fähigkeit sicherstellen, die Verfügbarkeit der personenbezogenen Daten und den Klicken Sie hierZugang zu ihnen bei einem physischen oder technischen Zwischenfall rasch wiederherzustellen: - Backup- und Recovery-Konzept - Redundante Datenspeicherung - Hosting via IaaS/PaaS Cloud-Anbieter Maßnahmen, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder bevollmächtigten Vertreters bzw. Betreuers Ich, Klicken oder tippen Sie hier, um Text einzugeben. bestätigedie gewährleisten, dass ich vor Abschluss alle Funktionen des Heimvertrages durch das Haus Systems zur Verfügung stehen und auftretende Fehlfunktionen gemeldet werden: - Automatisches Monitoring mit Benachrichtigung - Notfallpläne - Regelmäßige Tests der Betreuung und Pflege Burgoberbach über alle wesentlichen Vertragsinhalte und über das allgemeine Leistungsangebot Datenwiederherstellung - Maßnahmen zur regelmäßigen Evaluation der Einrichtung informiert wurde. Im Einzelnen waren dies Informationen über die Ausstattung und Lage des Haus Sicherheit der Betreuung und Pflege Burgoberbach und über die Ausstattung der Zimmer als auch weiterer Gemeinschaftsflächen. Ebenso erhielt ich bereits in den vorvertraglichen Informationen einen Überblick über die angebotenen Dienstleistungen nach Art, Inhalt und Umfang. Diese waren insbesondere Informationen über den WohnraumDatenverarbeitung Maßnahmen, die Pflege- die datenschutzkonforme und Betreuungsleistungensichere Verarbeitung sicherstellen: - Externer Datenschutzbeauftragter - Informationssicherheitsrichtlinie, die Verpflegung als auch die Erläuterung Datenschutzrichtlinie - Prüfungen der IT-Revision und des zugrunde liegenden Leistungskonzeptes. Die Ergebnisse der letzten MDK-Qualitätsprüfung konnte ich, entsprechend den von der Einrichtung zu veröffentlichenden Daten, ebenfalls einsehen. Informationen erhielt ich auch über die zu zahlenden Entgelte für • Pflegeleistungen • Unterkunft • Verpflegung • Gesondert berechenbare Investitionskosten sowie über die Voraussetzungen für mögliche Leistungs- und Entgeltveränderungen. Darüber hinaus wurde ich von der Einrichtung darauf hingewiesen, dass sie nicht in der Lage ist alle Krankheitsbilder zu pflegen und betreuen und hierüber ein entsprechender Ausschluss der Angebotspflicht nach § 8 Abs. 4 WBVG (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz) besteht. Über den Umfang und die Folgen dieses Ausschlusses wurde ich ebenfalls informiert. Burgoberbach, den Klicken Sie hier, um Text einzugeben. Unterschrift des Bewohners oder Haus der Betreuung und Pflege Burgoberbach bevollmächtigten Vertreters bzw. BetreuersDSB