DOCUMENTAZIONE ALLEGATA. Il sottoscritto dichiara di non essere in possesso dell’originale di polizza e si impegna a restituirlo qualora dovesse venirne in possesso successivamente. Si impegna, altresì, a tenere indenne e sollevata la Compagnia in ordine a pretese che dovessero essere avanzate da chiunque a seguito della mancata consegna dell’originale.
DOCUMENTAZIONE ALLEGATA. Per conferma di quanto riportato nel presente modulo e negli eventuali allegati: FIRMA DEL CONTRAENTE/LEGALE RAPPRESENTANTE TIMBRO DELLA FILIALE E FIRMA DELL’INCARICATO (per l’identificazione del sottoscrittore) Cognome, Nome _ sesso F M Data di nascita Luogo di nascita Prov. Cittadinanza Codice Fiscale/Partita Iva Residente in Prov. CAP Via Numero civico Documento: C.IDENT. PASSAP. PAT. GUIDA ALTRO Numero Rilasciato il a data scadenza FIRMA DELL’ASSICURATO QUESTIONARIO PER LA VALUTAZIONE DELL’ADEGUATEZZA DEL CONTRATTO Sede Legale e Direzione Generale: Xxx xxx Xxxxxxxx, 00 - 00000 Xxxx Telefono 00.000000 - Telefax 06.42900089 PEC: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx Capitale Sociale Euro 113.720.835,14 i.v. Iscritta al n° 03769211008 Registro Imprese - C.C.I.A.A. di Roma Iscritta al n° 1.00099 Albo Imprese Assicurazione - Sez. I Cod. Fisc. e Part. IVA 03769211008 PROPOSTA / POLIZZA N. ABI CAB SPORTELLO
DOCUMENTAZIONE ALLEGATA. A tale scopo si allegano i seguenti documenti (barrare la casella corrispondente): Per ciascun Beneficiario, fotocopia del documento di riconoscimento valido e del tesserino del codice fiscale firmata dall’intestatario del documento. Decreto del Giudice Tutelare (o copia conforme autenticata da Pubblico ufficiale) sulla destinazione del Capitale in caso di beneficiari minorenni. Originali di polizza (ovvero della proposta e relativa lettera di conferma) ed eventuali appendici.
DOCUMENTAZIONE ALLEGATA. Allegato A DUVRI preliminare Allegato B DUVRI – Condizioni generali di appalto Allegato C Disposizioni specifiche per i Raggruppamenti Temporanei di Imprese e i Consorzi
DOCUMENTAZIONE ALLEGATA. Allegato A: Parere del Comitato
DOCUMENTAZIONE ALLEGATA. Allegato A DUVRI Allegato B Condizioni generali di appalto Allegato C Patto di integrità
DOCUMENTAZIONE ALLEGATA. A tale scopo si allegano i seguenti documenti (barrare la casella corrispondente): Certificato di morte dell’Assicurato riportante la data di nascita. Per ciascun Beneficiario, fotocopia del documento di riconoscimento valido e del tesserino del codice fiscale firmata dall’intestatario del documento. Copia conforme all’originale, autenticata da un Pubblico Ufficiale, della pubblicazione del testamento conosciuto valido e non impugnato (se esiste testamento). Atto notorio o copia conforme autenticata da un Pubblico Ufficiale che attesti la non esistenza di testamento per capitali superiori a € 250.000, altrimenti atto sostitutivo di notorietà autenticato da un Pubblico Ufficiale; nel caso in cui i Beneficiari designati in polizza siano gli eredi legittimi genericamente indicati (coniuge, figlio, eredi, etc.) tali documenti dovranno contenere anche l’indicazione degli eredi legittimi. Decreto del Giudice Tutelare (o copia conforme autenticata da Pubblico ufficiale) sulla destinazione del capitale in caso di beneficiari minorenni. La documentazione che segue è strettamente necessaria in caso di Assicurazione Temporanea o Mista, mentre in tutti gli altri casi tale documentazione dovrà essere fornita solo su esplicita richiesta della Società: Relazione del medico (SANREL EIF). In caso di decesso per incidente: verbale dell’Autorità Giudiziaria circa la dinamica dell’incidente. Copia della cartella clinica se esiste e/o documentazione sanitaria richiesta dal medico fiduciario. Cognome, Nome/Ragione Sociale sesso F M Data di nascita Codice Fiscale/Partita Iva Luogo di nascita Prov. Residente in Prov. CAP Via X.xx civico Cittadinanza Documento: C.IDENT. PASSAP. PAT. GUIDA ALTRO Numero Rilasciato il a data scadenza Ai sensi del D.lgs. n.196 del 30/06/2003 i dati personali conferiti con la presente richiesta verranno trattati da Eurovita Assicurazioni S.p.A. al solo scopo di provvedere alla liquidazione delle prestazioni e per ottemperare agli obblighi di legge vigenti. Luogo e Data Firma del beneficiario LUOGO E DATA TIMBRO DELLA FILIALE E FIRMA DELL’INCARICATO (per l’identificazione del/i sottoscrittore/i)
DOCUMENTAZIONE ALLEGATA. In allegato al presente preventivo si trasmettono: ◻ Condizioni generali del contratto di connessione ◻ Condizioni generali per il contratto di misura ◻ Modulo per la richiesta di attivazione della fornitura di energia elettrica in prelievo ◻ Planimetria riportante il tracciato di massima dell’impianto di rete per la connessione ◻ Tabella riferimenti normativi iter autorizzativi ◻ Tabella “Larghezza delle fasce da asservire in presenza di campate di lunghezza ricorrente” Con i migliori saluti.
DOCUMENTAZIONE ALLEGATA. Sono allegati al presente Disciplinare e consultabili sul sito web xxxxx://xxxxxxxxxxx.xxxxxxxxx.xx:
DOCUMENTAZIONE ALLEGATA. Al presente bando si allegano: ALLEGATO A – Modulo di formulazione Offerta