DENTÍSTICA. Ajuste Oclusal por desgaste seletivo • Faceta direta em resina fotopolimerizável • Restauração de amálgama - 1 face • Restauração de amálgama - 2 faces • Restauração de amálgama - 3 faces • Restauração de amálgama - 4 faces • Restauração em ionômero de vidro - 1 face • Restauração em ionômero de vidro - 2 faces • Restauração em ionômero de vidro - 3 faces • Restauração em ionômero de vidro - 4 faces • Restauração em resina fotopolimerizável 1 face • Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces • Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces • Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces • Restauração temporária / tratamento expectante
DENTÍSTICA. Tratamento de fluorose - microabrasão
DENTÍSTICA. 85100064 Faceta direta em resina fotopolimerizável 110,46 48 Necessário envio de radiografia inicial para reembolso. 85400211 Núcleo de preenchimento 128,80 24 Incluso no pino pré-fabricado. Não reembolsado simultaneamente aos códigos 85400262 e 85400220. 85100072 Placa de acetato para clareamento caseiro NC 24 Não reembolsado simultaneamente a órteses. 83000135 Restauração atraumática em dente decíduo 20,06 24 Inclui capeamento, forramento e polimento; Será considerada apenas uma restauração por dente de acordo com o número de faces envolvidas, independente das classes (classificação de Black). Códigos não reembolsados entre si, com exceção de faces e materiais divergentes técnicamente possíveis. 85100080 Restauração atraumática em dente permanente 20,06 24 85100099 Restauração de amálgama - 1 face 29,40 24 85100102 Restauração de amálgama - 2 faces 42,00 24 85100110 Restauração de amálgama - 3 faces 49,00 24 85100129 Restauração de amálgama - 4 faces 56,00 24 85100137 Restauração em ionômero de vidro - 1 face 26,57 24 85100145 Restauração em ionômero de vidro - 2 faces 28,00 24 85100153 Restauração em ionômero de vidro - 3 faces 33,60 24 85100161 Restauração em ionômero de vidro - 4 faces 43,40 24 85100196 Restauração em resina fotopolimerizável - 1 face 34,78 24 85100200 Restauração em resina fotopolimerizável - 2 faces 46,37 24 85100218 Restauração em resina fotopolimerizável - 3 faces 63,11 24 85100226 Restauração em resina fotopolimerizável - 4 faces 74,70 24 85100269 Dessensibilização dentinária 10,00 24 Incuso nas restaurações. 85400017 Ajuste oclusal por acréscimo 25,20 12 Não reembolsado simultaneamente ao ajuste oclusal por desgaste seletivo. 85400025 Ajuste oclusal por desgaste seletivo 33,12 24 Não reembolsado simultaneamente ao ajuste oclusal por acréscimo. 85100021 Clareamento dentário caseiro NC 24 85100030 Clareamento dentário de consultório NC 24 85100234 Tratamento de fluorose - microabrasão NC NA 82000050 Amputação radicular com obturação retrógrada 187,20 NA Necessário envio das radiografias inicial e final para reembolso.
DENTÍSTICA. Aplicação de cariostático. Faceta direta em resina fotopolimerizável. Núcleo de preenchimento.
DENTÍSTICA a) restauração de amálgama 1 face, restauração de amálgama 2 faces, · restauração de amálgama 3 ou mais faces, restauração anterior de resina foto 1 face, · restauração anterior de resina foto 2 faces, · restauração anterior de resina foto 3 faces, · restauração de resina anterior com comp. de ângulo (classe iV), restauração posterior de resina foto 1 face, restauração posterior de resina foto 2 faces, restauração posterior de resina foto 3 ou mais faces, restauração com pino, restauração de superfície radicular, restauração de ionômero de vidro, faceta direta em resina fotopolimerizável (dentes anteriores), restauração temporária/tratamento expectante, ajuste Oclusal por desgaste seletivo.
DENTÍSTICA. ▪ Adequação do Meio Bucal ▪ Aplicação de Cariostático ▪ Faceta Direta em Resina Fotopolimerizável ▪ Restauração em Amálgama ▪ Restauração em Ionômero de Vidro ▪ Restauração em Resina Fotopolimerizável ▪ Tratamento Restaurador Atraumático
DENTÍSTICA. Ajuste Oclusalporacréscimo Ajuste Oclusal por desgaste seletivo Capeamento pulpar direto Faceta direta em resina fotopolimerizável Remoção de trabalho protético Restauração de amálgama - 1 face Restauração de amálgama - 2 faces Restauração de amálgama - 3 faces Restauração de amálgama - 4 faces Restauração em ionômero de vidro - 1 face Restauração em ionômero de vidro - 2 faces Restauração em ionômero de vidro - 3 faces Restauração em ionômero de vidro - 4 faces Restauração em resina fotopolimerizável 1 face Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces
DENTÍSTICA o Núcleo de preenchimento para restauração o Mantenedor de espaço fixo o Mantenedor de espaço removível • Endodontia o Clareamento dental (dente desvitalizado) • Periodontia o Enxerto conjuntivo subepitelial • Prótese o Coroa total acrílica prensada • Cirurgia o Cirurgia odontológica com aplicação de aloenxertos o Redução de tuberosidade o Remoção de corpo estranho no seio maxilar o Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica Benefício Adicional de Ortodontia: instalação de aparelho ortodôntico sem custo para o segurado, desde que o tratamento ortodôntico seja realizado na rede referenciada da Porto Seguro. O segurado arcará com os custos da Documentação Ortodôntica e Manutenção mensal ortodôntica. • Consultas (inicial, urgência e emergência); • Prevenção em saúde bucal e Radiologia (raio-x); • Dentística (restaurações em resina e amálgama); • Cirurgia oral menor (realizadas em consultório – ex.: extrações); • Endodontia (tratamento de canal); • Periodontia (tratamento de gengiva); • Odontopediatria (tratamento de crianças até 12 anos); • Próteses (conforme Rol Odontológico da ANS e suas diretrizes de utilização. Exemplos: coroa provisória, núcleo, coroa metálica para pré-molares e molares, coroa em cerômero para incisivos e caninos – todas unitárias). • Radiologia (documentação ortodôntica simples); • Endodontia (clareamento de dentes desvitalizados); • Cirurgia (tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica); • Ortodontia (aparelho ortodôntico fixo/removível e manutenção mensal ortodôntica). • Consultas (inicial, urgência e emergência); • Prevenção em saúde bucal e Radiologia (raio-x); • Dentística (restaurações em resina e amálgama); • Cirurgia oral menor (realizadas em consultório – ex.: extrações); • Endodontia (tratamento de canal); • Periodontia (tratamento de gengiva); • Odontopediatria (tratamento de crianças até 12 anos); • Próteses (conforme Rol Odontológico da ANS e suas diretrizes de utilização. Exemplos: coroa provisória, núcleo, coroa metálica para pré-molares e molares, coroa em cerômero para incisivos e caninos – todas unitárias). • Radiologia (documentação ortodôntica simples); • Endodontia (clareamento de dentes desvitalizados); • Cirurgia (tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica); • Próteses (fixas/removíveis, inclusive porcelana – exceto materiais preciosos). • Ortodontia (aparelho ortodôntico fixo/removível e manutenção mensal ortodôntica). ✓ Após 12 (doze) meses de vigência, o contrato sofrerá reajuste na fatur...
DENTÍSTICA. CÓD. PROCED. PROCEDIMENTO DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO COBERTURA 15264 Restauração de superfície radicular Obturação para cobrir a parte da raiz que está exposta para fora da gengiva. B 85400017 Ajuste oclusal por acréscimo Ajuste e /ou estabilização da mordida com acréscimo de material restaurador. B 85400025 Ajuste oclusal por desgaste seletivo Ajuste e /ou estabilização da mordida com desgastes nos dentes e/ou restaurações existentes. B 83000135 Restauração atraumática em dente decíduo Obturação feita com ionômero de vidro em dente de leite. B 85100080 Restauração atraumática em dente permanente Obturação feita com ionômero de vidro em dente permanente. B 85100129 Restauração de amálgama – 4 faces Obturação confeccionada em metal, que recobre quatro paredes do dente, após a remoção da cárie, de dentes do fundo (pré-molares e molares). B 85100137 Restauração em ionômero de vidro – 1 face Obturação confeccionada com o material ionômero de vidro em dentes de leite, que recobre uma parede do dente, após a remoção da cárie, de dentes do fundo. B 85100145 Restauração em ionômero de vidro – 2 faces Obturação confeccionada com o material ionômero de vidro em dentes de leite, que recobre uma parede do dente, após a remoção da cárie, de dentes do fundo. B 85100153 Restauração em ionômero de vidro – 3 faces Obturação confeccionada com o material ionômero de vidro em dentes de leite, que recobre uma parede do dente, após a remoção da cárie, de dentes do fundo. B 85100161 Restauração em ionômero de vidro – 4 faces Obturação confeccionada com o material ionômero de vidro em dentes de leite, que recobre uma parede do dente, após a remoção da cárie, de dentes do fundo. B 85200085 Restauração temporária/ tratamento expectante Procedimento de cobrir dente que está aberto, devido a cárie ou restauração caiu, com material provisório, com o objetivo de diminuir desconforto e dor e depois, obturar o dente com material definitivo. B DENTÍSTICA (continuação) CÓD. PROCED. PROCEDIMENTO DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO COBERTURA 85100064 Faceta direta em resina fotopolimerizável (dentes anteriores) Confecção direta no dente do paciente de uma lâmina feita em resina, na frente de dente anteriores sem o uso de recursos de laboratório de prótese. B 85400211 Núcleo de preenchimento Preenchimento de material dentro do dente pós-tratamento de canal, para suportar uma coroa ou prótese. Procedimento realizado pelo dentista em consultório. B 85100099 Restauração de amálgama – 1 face Obturação confe...
DENTÍSTICA a) Coroa unitária provisória com ou sem pino/provisório para preparo de RMF