Cachet et signature. Si non, veuillez préciser le motif : Fait à , le Jour Mois année La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d'accès et de rectification des données auprès d'une préfecture de son choix.
Cachet et signature. Annexe : Liste des pièces demandées
Cachet et signature. Si non, veuillez préciser le motif : Fait à , le Jour Mois Année NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIREN, le cas échéant Adresse complète : N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie Code postal Commune certifie avoir vendu le véhicule désigné ci-dessus à la personne susnommée le Jour Mois Année Je certifie en outre* Que ce véhicule n’a pas subi de transformation notable susceptible de modifier les indications du certificat de conformité ou de l’actuel certificat d’immatriculation Merci d’indiquer : Le kilométrage total parcouru s’il s’agit d’un véhicule acquis neuf par le vendeur ou dont la kilométrage réel peut être justifié. Sinon, indiquer le kilométrage inscrit au compteur suivi de la mention «non garanti». Que ce véhicule est cédé pour destruction à un professionnel agréé (la liste des professionnels agréés est disponible en préfecture). Veuillez préciser : Le numéro d’agrément VHU du professionnel acquéreur si le véhicule est une voiture particulière, une camionnette ou un cyclomoteur à trois roues. A , le (A REMPLIR PAR L’ANCIEN PROPRIÉTAIRE) Articles R. 322-4 et R. 322-9 du code de la route domicilié(e) à : NOM, NOM D’USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIREN, le cas échéant N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie Code postal Nom de la commune déclare avoir * cédé cédé pour destruction le à le véhicule désigné ci-dessous
Cachet et signature. Pour la ligue Avis : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Cachet et signature. (précédés de la mention "lu et approuvé")
Cachet et signature. 2-TRAVERSEE DE CHAUSSEE
Cachet et signature. F:\service DL\Contrat Enfance-Jeunesse\OUTILS CEJ 2014\outils pour l'élaboration\Demande de renouvellement CEJ.doc
Cachet et signature. Cachet et signature * déclare avoir pris connaissance des conditions du contrat (recto et verso)
Cachet et signature. SIGNE PAR : LE :
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