N° 13754*02
Je soussigné(e),
DÉCLARATION DE CESSION D'UN VÉHICULE
(A REMPLIR PAR L’ANCIEN PROPRIÉTAIRE)
Articles R. 322-4 et R. 322-9 du code de la route
N° 13754*02
Exemplaire n° 1 destiné à l'acquéreur
domicilié(e) à :
NOM, NOM D'USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIREN, le cas échéant
N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie
Code postal Nom de la commune
déclare avoir * cédé
cédé pour destruction le à le véhicule désigné ci-dessous
Jour Mois année Heures Minutes (joindre le certificat d'immatriculation)
(A) Numéro d'immatriculation (E) N° d'identification du véhicule (B) Date de 1ère immatriculation du véhicule
(D.1) Marque (D.2) Type variante version
(J.1) Genre national (D.3) Dénomination commerciale
à
NOM, NOM D'USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIREN, le cas échéant
Personne physique * sexe : M F Personne morale *
Adresse complète :
N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie
Code postal Commune pays
Présence du certificat d'immatriculation * : OUI NON
Si oui, merci de préciser
ou
(I) Date du certificat d'immatriculation (si ancien format d'immatriculation)
Numéro de formule du certificat d'immatriculation ** (si nouveau format d'immatriculation)
Cachet et signature
Si non, veuillez préciser le motif :
Fait à , le
Jour
Mois
année
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d'accès et de rectification des données auprès d'une préfecture de son choix.
CERTIFICAT DE VENTE
(à remplir par l'ancien propriétaire)
Je soussigné(e),
NOM, nom d'usage le cas échéant et prénom ou RAISON SOCIALE
N° SIREN, le cas échéant
adresse complète :
N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie
Code postal
Commune
certifie avoir vendu le véhicule désigné ci-dessus à la personne susnommée le
Jour
Mois
année
Je certifie en outre* Que ce véhicule n'a pas subi de transformation notable susceptible de modifier les indications du certificat de conformité ou de l'actuel certificat d'immatriculation
Merci d'indiquer :
Le kilométrage total parcouru s'il s'agit d'un véhicule acquis neuf par le vendeur ou dont le kilométrage réel peut être justifié. sinon, indiquer le kilométrage inscrit au compteur suivi de la mention «non garanti».
Que ce véhicule est cédé pour destruction à un professionnel agréé (la liste des professionnels agréés est disponible en préfecture).
Veuillez préciser :
Le numéro d'agrément VHU du professionnel acquéreur si le véhicule est une voiture particulière, une camionnette ou un cyclomoteur à trois roues.
A , le
Je m'oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des fins de prospection commerciale
SIGNATURE DE L’ACQUÉREUR :
Pour les sociétés : nom et qualité du signataire et cachet
SIGNATURE DU VENDEUR :
Pour les sociétés : nom et qualité du signataire et cachet
Je soussigné(e),
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(A REMPLIR PAR L’ANCIEN PROPRIÉTAIRE)
Articles R. 322-4 et R. 322-9 du code de la route
N° 13754*02
Exemplaire n° 2
destiné
à la préfecture
domicilié(e) à :
NOM, NOM D'USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIREN, le cas échéant
N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie
Code postal Nom de la commune
déclare avoir * cédé
cédé pour destruction le à le véhicule désigné ci-dessous
Jour Mois année Heures Minutes (joindre le certificat d'immatriculation)
(A) Numéro d'immatriculation (E) N° d'identification du véhicule (B) Date de 1ère immatriculation du véhicule
(D.1) Marque (D.2) Type variante version
(J.1) Genre national (D.3) Dénomination commerciale
à
NOM, NOM D'USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIREN, le cas échéant
Personne physique * sexe : M F Personne morale *
Adresse complète :
N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie
Code postal Commune pays
Présence du certificat d'immatriculation * : OUI NON
Si oui, merci de préciser
ou
(I) Date du certificat d'immatriculation (si ancien format d'immatriculation)
Numéro de formule du certificat d'immatriculation ** (si nouveau format d'immatriculation)
Cachet et signature
Si non, veuillez préciser le motif :
Fait à , le
Jour
Mois
année
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d'accès et de rectification des données auprès d'une préfecture de son choix.
CERTIFICAT DE VENTE
(à remplir par l'ancien propriétaire)
Je soussigné(e),
NOM, nom d'usage le cas échéant et prénom ou RAISON SOCIALE
N° SIREN, le cas échéant
adresse complète :
N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie
Code postal
Commune
certifie avoir vendu le véhicule désigné ci-dessus à la personne susnommée le
Jour
Mois
année
Je certifie en outre* Que ce véhicule n'a pas subi de transformation notable susceptible de modifier les indications du certificat de conformité ou de l'actuel certificat d'immatriculation
Merci d'indiquer :
Le kilométrage total parcouru s'il s'agit d'un véhicule acquis neuf par le vendeur ou dont le kilométrage réel peut être justifié. sinon, indiquer le kilométrage inscrit au compteur suivi de la mention «non garanti».
Que ce véhicule est cédé pour destruction à un professionnel agréé (la liste des professionnels agréés est disponible en préfecture).
Veuillez préciser :
Le numéro d'agrément VHU du professionnel acquéreur si le véhicule est une voiture particulière, une camionnette ou un cyclomoteur à trois roues.
A , le
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N° 13754*02
Exemplaire n° 3
conservé par le vendeur
domicilié(e) à :
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N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie
Code postal Nom de la commune
déclare avoir * cédé
cédé pour destruction le à le véhicule désigné ci-dessous
Jour Mois année Heures Minutes (joindre le certificat d'immatriculation)
(A) Numéro d'immatriculation (E) N° d'identification du véhicule (B) Date de 1ère immatriculation du véhicule
(D.1) Marque (D.2) Type variante version
(J.1) Genre national (D.3) Dénomination commerciale
à
NOM, NOM D'USAGE le cas échéant et PRÉNOM ou RAISON SOCIALE N° SIREN, le cas échéant
Personne physique * sexe : M F Personne morale *
Adresse complète :
N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie
Code postal Commune pays
Présence du certificat d'immatriculation * : OUI NON
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N° de la voie Extension (bis, ter, .) Type de voie (avenue, etc.) Nom de la voie
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Le kilométrage total parcouru s'il s'agit d'un véhicule acquis neuf par le vendeur ou dont le kilométrage réel peut être justifié. sinon, indiquer le kilométrage inscrit au compteur suivi de la mention «non garanti».
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