Common use of REGISTRO ANTE LA SUPERINTENDENCIA GENERAL DE SEGUROS Clause in Contracts

REGISTRO ANTE LA SUPERINTENDENCIA GENERAL DE SEGUROS. La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la Superintendencia General de Seguros de conformidad con lo dispuesto por el artículo 29, inciso d) de la Ley Reguladora xxx Xxxxxxx de Seguros, Ley 8653, bajo el registro número P16-33-A01-060-V3 de fecha 17 de diciembre del 2013. INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS Seguros Personales Primer Apellido: Segundo Apellido: Nombre Completo: Nombre o razón social: Tipo de Identificación: Persona física Jurídico Cédula de residencia Gobierno Pasaporte Institución autónoma Permiso trabajo Estado Civil: Soltero Divorciado Otro : Casado Viudo Separado Célibe Nº de Identificación Ocupación o actividad económica: Fecha de nacimiento: Día Mes Año Nacionalidad: Sexo: Xxxxxxxx Xxxxxxxxx Escolaridad: Sin grado académico Universidad Primaria Secundaria Postgrado universitario Provincia: Cantón: Distrito: Dirección exacta: Calle: Avenida: Otras señas:

REGISTRO ANTE LA SUPERINTENDENCIA GENERAL DE SEGUROS. La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la Superintendencia General de Seguros de conformidad con lo dispuesto por el artículo 29, inciso d) de la Ley Reguladora xxx Xxxxxxx de Seguros, Ley 8653, bajo el registro número P16G01-3301-A01-060-V3 501 de fecha 17 05 de diciembre del 2013febrero de 2014. AUTOMOVILES INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS Seguros Personales INS CALIDAD AUTOMÓVILES Solicitud Seguro Primer Apellido: Segundo Apellido: Nombre Completo: Nombre o razón social: Tipo de Identificación: Persona física Jurídico Física Persona Jurídica Cédula de residencia Residencia Gobierno Pasaporte Institución autónoma Autónoma Permiso trabajo Trabajo Estado Civil: Soltero Xxxxxxx Xxxxxx Divorciado Separado Viudo Célibe Otro : Casado Viudo Separado Célibe Nº de Identificación Ocupación o actividad económicaActividad Económica: Fecha de nacimiento: Día Mes Año Nacionalidad: SexoGénero: Xxxxxxxx Xxxxxxxxx EscolaridadFemenino Masculino Correo Electrónico: Sin grado académico Universidad Primaria Secundaria Postgrado universitario Provincia: Cantón: Distrito: Dirección exactaexacta de residencia: CalleFax: AvenidaApartado Postal: Otras señasTeléfono Oficina: Teléfono Domicilio: Teléfono Celular:

REGISTRO ANTE LA SUPERINTENDENCIA GENERAL DE SEGUROS. La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la Superintendencia General de Seguros de conformidad con lo dispuesto por el artículo 29, inciso d) de la Ley Reguladora xxx Xxxxxxx de Seguros, Ley 8653, bajo el registro número P16G05-3348-A01-060-V3 069 V5 de fecha 17 xx Xxxxxx de diciembre del 2013. INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS Seguros Personales Primer ApellidoSEGUROS GENERALES SOLICITUD SEGURO DE CARGA IMPORTACIÓN Y EXPORTACIÓN MODALIDAD ABIERTA ADHESIÓN Y CONTRATO TIPO MONEDA DÓLARES COLONES VIGENCIA Desde: Segundo ApellidoHasta: / / / / PÓLIZA NO. COTIZACIÓN EMISIÓN VARIACIÓN Nombre Completoo razón social: Nota: En la modalidad Contrato Tipo el Tomador debe ser Persona Jurídica. Nº. de Identificación: Dirección exacta: Provincia: Cantón: Distrito: Apartado: Teléfono(s): Correo Electrónico: Fax: Nombre o razón social: Tipo Nº. de Identificación: Persona física Jurídico Cédula de residencia Gobierno Pasaporte Institución autónoma Permiso trabajo Estado CivilDirección exacta: Soltero Divorciado Otro : Casado Viudo Separado Célibe Nº de Identificación Ocupación o actividad económica: Fecha de nacimiento: Día Mes Año Nacionalidad: Sexo: Xxxxxxxx Xxxxxxxxx Escolaridad: Sin grado académico Universidad Primaria Secundaria Postgrado universitario Provincia: Cantón: Distrito: Dirección exactaApartado: CalleTeléfono(s): Correo Electrónico: AvenidaFax: Otras señas:Indique el medio por el cual desea ser notificado: Recuerde mantener actualizados sus datos.

REGISTRO ANTE LA SUPERINTENDENCIA GENERAL DE SEGUROS. La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la Superintendencia General de Seguros de conformidad con lo dispuesto por el artículo 29, inciso d) de la Ley Reguladora xxx Xxxxxxx de Seguros, Ley 8653, bajo el registro número P16-33-A01-060059-V3 de fecha 17 de diciembre del 2013. INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS Seguros Personales Primer Apellido: Segundo Apellido: Nombre Completo: Nombre o razón social: Tipo de Identificación: Persona física Jurídico Cédula de residencia Gobierno Pasaporte Institución autónoma Permiso trabajo Estado Civil: Soltero Divorciado Otro : Casado Viudo Separado Célibe Nº de Identificación Ocupación o actividad económica: Fecha de nacimiento: Día Mes Año Nacionalidad: Sexo: Xxxxxxxx Xxxxxxxxx Escolaridad: Sin grado académico Universidad Primaria Secundaria Postgrado universitario Provincia: Cantón: Distrito: Dirección exacta: Calle: Avenida: Otras señas:

REGISTRO ANTE LA SUPERINTENDENCIA GENERAL DE SEGUROS. La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la Superintendencia General de Seguros de conformidad con lo dispuesto por el artículo 29, inciso d) de la Ley Reguladora xxx Xxxxxxx de Seguros, Ley 8653, bajo el registro los registros número P16P14-3326-A01-060074 (colones) y P14- 26-V3 A01-075 (dólares) de fecha 17 28 de diciembre del 20132009. INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS Seguros Personales Primer Apellido: Segundo Apellido: Nombre Completo: Nombre o razón social: social Tipo de Identificación: Identificación Persona física Jurídico Cédula de residencia Gobierno Residencia Pasaporte Institución autónoma Permiso trabajo Trabajo Estado Civil: Civil Soltero Divorciado Otro : Casado Separado Viudo Separado Célibe Nº de Jurídica Gobierno Institución Autónoma N Identificación Ocupación o actividad económica: económica Fecha de nacimiento: nacimiento Día Mes Año Nacionalidad: Sexo: Xxxxxxxx Xxxxxxxxx Escolaridad: Na cionalidad Sexo Femenino Masculino Escolaridad Sin grado académico Universidad Primaria Secundaria Postgrado universitario Provincia: Cantón: Distrito: Provincia Cantón Distrito Dirección exacta: Calle: Avenida: exacta Calle Avenida Otras señas:señas Apartado Tel éfono Oficina Teléfono Domicilio Teléfono Celular Ingreso Mensual aproximado Sitio Web. Dirección Electrónica Nombre del Patrono Teléfono del Patrono Nº. de Fax Cuenta Cliente Banco Emisor Cantidad de Empleados (Solo para Empresas)

REGISTRO ANTE LA SUPERINTENDENCIA GENERAL DE SEGUROS. La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la Superintendencia General de Seguros de conformidad con lo dispuesto por el artículo 29, inciso d) de la Ley Reguladora xxx Xxxxxxx de Seguros, Ley 8653, bajo el registro número P16G05-33-48- A01-060-V3 489 de fecha 17 03 de diciembre Diciembre del 2013. INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS Seguros Personales Primer ApellidoSEGUROS GENERALES SOLICITUD SEGURO DE CARGA IMPORTACIÓN Y EXPORTACIÓN MODALIDAD ABIERTA ADHESIÓN Y CONTRATO TIPO MONEDA DÓLARES COLONES VIGENCIA Desde: Segundo ApellidoHasta: / / / / PÓLIZA NO. COTIZACIÓN EMISIÓN VARIACIÓN Nombre Completoo razón social: Nota: En la modalidad Contrato Tipo el Tomador debe ser Persona Jurídica. Nº. de Identificación: Dirección exacta: Provincia: Cantón: Distrito: Apartado: Teléfono(s): Correo Electrónico: Fax: Nombre o razón social: Tipo Nº. de Identificación: Persona física Jurídico Cédula de residencia Gobierno Pasaporte Institución autónoma Permiso trabajo Estado CivilDirección exacta: Soltero Divorciado Otro : Casado Viudo Separado Célibe Nº de Identificación Ocupación o actividad económica: Fecha de nacimiento: Día Mes Año Nacionalidad: Sexo: Xxxxxxxx Xxxxxxxxx Escolaridad: Sin grado académico Universidad Primaria Secundaria Postgrado universitario Provincia: Cantón: Distrito: Dirección exactaApartado: CalleTeléfono(s): Correo Electrónico: AvenidaFax: Otras señas:Indique el medio por el cual desea ser notificado: Recuerde mantener actualizados sus datos.

REGISTRO ANTE LA SUPERINTENDENCIA GENERAL DE SEGUROS. La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la Superintendencia General de Seguros de conformidad con lo dispuesto por el artículo 29, inciso d) de la Ley Reguladora xxx Xxxxxxx de Seguros, Ley 8653, bajo el registro número P16G01-3301-A01-060235-V3 VX del XX de fecha 17 XXXXXXXXX de diciembre del 2013. 201X. INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS Seguros Personales LÍNEA DEL SEGURO DE AUTOMÓVILES Primer Apellido: Segundo Apellido: Nombre Completo: Nombre o razón social: Solicitud de Seguro Tipo de Identificación: Persona física Jurídico Cédula de residencia Gobierno Física Persona Jurídica Pasaporte Institución autónoma Autónoma Permiso trabajo Trabajo Estado Civil: Soltero Divorciado Otro : Casado Viudo Xxxxxxx Xxxxxx Separado Célibe Nº de Identificación Ocupación o actividad económicaActividad Económica: Divorciado Viudo Célibe Fecha de nacimiento: Provincia: Día Mes Año Nacionalidad: SexoCantón: Xxxxxxxx Xxxxxxxxx EscolaridadGénero: Sin grado académico Universidad Primaria Secundaria Postgrado universitario Provincia: CantónFemenino Masculino Correo electrónico: Distrito: Dirección exactaexacta de residencia: CalleFax: AvenidaApartado Postal: Otras señasTeléfono Oficina: Teléfono Domicilio: Teléfono Celular: