Profilo sanitario. L’Assicurato dichiara che: [inserire le domande e le risposte al Questionario sanitario] Oppure La Società prende atto di quanto dichiarato dall’Assicurato e dalle risultanze derivanti dagli accertamenti sanitari a cui lo stesso si è sottoposto. Per malattie gravi o significative s'intendono:
Profilo sanitario. Displasie • Leucemie • Linfomi • Mielomi • Neoplasie maligne di qualsiasi tipo • Lesioni precancerose • Malattie delle ossa e delle articolazioni: artrosi severa deformante, morbo di Pott, morbo • Malattie dismetaboliche: diabete tipo II, diabete tipo I insorto da oltre 5 anni, glicogenosi, lipoidosi, emocromatosi, colesterolemia superiore a 250 mg, trigliceridemia superiore a 240 mg, • • Malattie dell'apparato cardiovascolare: ipertensione arteriosa con valori superiori a 140/90 (nonostante trattamento), fibrillazione atriale permanente, tachicardia parossistica ventricolare, blocco atrio/ventricolare di qualsiasi tipo, blocco completo di branca sx, endo-mio-pericardite, cardiopatia ischemica e/o dilatativa, scompenso cardiaco, infarto, valvulopatie con stenosi e/o insufficienza (anche se di grado moderato), arteriopatie sistemiche, aneurismi • Malattie dell'apparato digerente: esofagite cronica da reflusso, rettocolite ulcerosa, epatopatia cronica HBV e/o HCV correlata, sieropositività HBV e/o HCV, cirrosi epatica, fegato policistico, pancreatite cronica, malattia fibrocistica Malattie dell'apparato uro-genitale: insufficienza renale cronica (anche di grado lieve), • Malattie del sistema nervoso centrale e periferico: vasculopatia cerebrale, aneurismi, ictus con o senza residue paralisi, morbo di Parkinson, malattia del motoneurone, miastenia grave, sclerosi a placche, malattie demielinizzanti in genere, distrofie muscolari di ogni tipo, epilessia parziale o generalizzata, morbo di Alzheimer o altre demenze, postumi di • Malattie delle ghiandole endocrine: adenoma ipofisario di qualsiasi tipo, patologie tiroidee, iper o ipoparatiroidismo, affezioni surrenaliche • Malattie rare e genetiche.
Profilo sanitario. L’Assicurato dichiara che: Presenta il seguente valore di statura (cm): ____ Presenta il seguente valore di peso (Kg): ____ Ha mai ricevuto una diagnosi, o si è mai sottoposto a ricoveri, cure o esami, per una delle seguenti malattie: a. Cancro, tumori, neoplasie, leucemia, linfomi; b. Infarto miocardico, angina pectoris, difetti valvolari, ipertensione non controllata o qualsiasi altra malattia cardiovascolare; c. Ictus o attacco ischemico transitorio (TIA), aneurisma o emorragia cerebrale; d. Diabete; e. Epatite B o C, cirrosi epatica; f. Insufficienza renale, malattia renale richiedente dialisi; g. Insufficienza respiratoria; h. Paralisi o paraplegia, quadriplegia, amputazione di arti; i. Sclerosi multipla, epilessia, malattia di Alzheimer, malattia di Parkinson, Sclerosi Laterale Amiotrofica, malattia di Xxxxxxxxxx, malattia dei motoneuroni; j. Artrite reumatoide; k. Trapianto d’organo; l. HIV o malattie HIV-correlate; m. Abuso di alcool, droghe o sostanze stupefacenti; n. Cecità, retinopatia, cataratte bilaterali, degenerazione maculare? No Negli ultimi 8 anni ha subito interventi chirurgici diversi da quelli indicati nell’elenco di seguito riportato o è attualmente in lista di attesa/le è stato programmato un intervento diverso da quelli presenti nel seguente elenco: appendicectomia, adenoidectomia, tonsillectomia, safenectomia, varicectomia degli arti inferiori, varicocele, fimosi, erniectomie addominali/inguinali, emorroidectomia, settoplastica nasale, correzione alluce valgo, meniscectomia, rottura/recisione legamenti o frattura degli arti, parto senza complicanze, estrazione dentale o chirurgia estetica? No Negli ultimi 12 mesi si è sottoposto ad esami diagnostici o esami specialistici che abbiano rilevato situazioni anomale o è in attesa di effettuare esami diagnostici particolari (ad es ecografie, radiografie, risonanza magnetica, TAC, scintigrafie, biopsie, colonscopie, mammografie, coronarografie ad eccezione di esami per infortuni senza postumi, ernia al disco, meniscopatia, lesioni ai legamenti)? No Assume farmaci salvavita (farmaci di fascia A)? No Fuma/ha mai fumato più di 20 sigarette al giorno? No Gode di pensioni di invalidità o ha in corso o intende avviare pratiche per il riconoscimento dell’invalidità stessa? No x LTC o CI Ai suoi genitori o f ratelli sono stati riscontrati: due o più casi della stessa malattia prima dell’età di 60 anni? cancro o tumori, infarto, innesto di bypass, ictus? e/o uno o più casi di malattia dei motoneuro...
Profilo sanitario. P•er malattie gravi o comunque significative s'intendono: • Malattie della pelle: pemfigo, micosi fungoide, psoriasi • Malattie immunopatologiche: immunodeficienze primitive e/o acquisite (HIV), lupus eritematoso sistemico, poliartrite nodosa, porpore, sclerodermia, artrite reumatoide, connettiviti sistemiche e vasculiti