Common use of DICHIARAZIONI Clause in Contracts

DICHIARAZIONI. Il Sottoscritto/a dichiara: stagionale permanente - Che sono rispettati i pertinenti requisiti generali e specifici in materia di igiene di cui all’art. 4 del Regolamento (CE) n. 852/2004 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 29 aprile 2004 in funzione della attività svolta e, per quanto compatibile, il Regolamento comunale d’igiene. - Che l’attività opera nel rispetto delle vigenti normative per quanto riguarda l’emissioni in atmosfera, lo smaltimento dei residui solidi e liquidi, l’approvvigionamento idrico. - Di impegnarsi a comunicare ogni successiva modifica significativa a quanto sopra descritto ivi compresa la cessazione dell’attività. - Di essere informato che la presente comunicazione non sostituisce altri eventuali adempimenti di legge previsti ai fini dell’avvio dell’attività. - Di essere consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445 DATA FIRMA Il sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente notifica DATA FIRMA - Fotocopia di un documento di identità in corso di validità di chi sottoscrive il modello nel caso di invio per posta o con altri sistemi. - Solo per i cittadini extracomunitari: dichiarazione di essere titolare di carta di soggiorno ovvero permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di il valido fino al e di cui si allega fotocopia - Relazione tecnica firmata dall’interessato descrittiva degli impianti e del ciclo di lavorazione, con indicazioni in merito all’approvvigionamento idrico (compresa l’eventuale presenza di dispositivi di trattamento dell’acqua potabile), allo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi e alle emissioni in atmosfera in riferimento all’allegato del reg. 852/2004 e con i dati richiesti al quadro 3 voce trasporto per ogni unità mobile. La relazione tecnica dovrà essere particolarmente dettagliata per le attività con carattere industriale. Per le aziende di produzione primaria che non effettuano trasformazione o che non allevano animali destinati alla produzione di alimenti e per gli esercizi commerciali di vendita al minuto è sufficiente l’elenco sintetico delle produzioni e dei generi alimentari posti in commercio. - Planimetria quotata dei locali in scala almeno 1:100, corrispondente allo stato legittimo, firmata dall’interessato, dalla quale risulti evidente la destinazione d’uso dei locali, la disposizione delle linee di produzione, dei servizi igienici, della rete idrica e degli scarichi, la disposizione delle attrezzature (layout). - La piantina planimetrica non è richiesta per le aziende di produzione primaria che non effettuano trasformazione (fatte salve specifiche indicazioni regionali di settore). Modello A1 bis – Distributori LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento Sanità Pubblica dell’Azienda/e USL di - Sede dell’impresa - Sede del/gli insediamento/i □ NOTIFICA AI FINI DELLA REGISTRAZIONE ALL’ATTO DI AVVIO DELL’ATTIVITÀ □ DICHIARAZIONE PERIODICA DI AGGIORNAMENTO per Impresa già notificata (contiene la situazione aggiornata alla data attuale). (Qualora non vi siano state variazioni, intese come sostituzioni di tipologie diverse, nuove collocazioni o cessazione di alcune localizzazioni, non si effettua alcuna dichiarazione) Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP Codice fiscale. ( se già iscritto): Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di provincia Via/ Piazza N. CAP Tel. N. d’iscrizione al Registro Imprese CCIAA di (se già iscritto) 🞎 In caso di subingresso indicare la denominazione o ragione sociale e indirizzo della Ditta/Ente a cui si subentra: □ NOTIFICA ai fini della REGISTRAZIONE i dati della propria impresa alimentare. □ AGGIORNAMENTO1 DAL AL Comune di Provincia Via n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatici di generi alimentari installati: di cui: o n. di bevande/vivande calde o n. di alimenti a T° non controllata o n. di alimenti a T° controllata, di cui: o n di frutta/verdura o n di altri alimenti Comune di Provincia Via n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatici di generi alimentari installati: di cui: o n. di bevande/vivande calde o n. di alimenti a T° non controllata o n. di alimenti a T° controllata, di cui: o n di frutta/verdura o n di altri Comune di Provincia Via n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatici di generi alimentari installati: di cui: o n. di bevande/vivande calde o n. di alimenti a T° non controllata o n. di alimenti a T° controllata, di cui:

DICHIARAZIONI. Il SottoscrittoContraente dichiara che è stato consegnato a sue mani il Fascicolo Informativo (Mod. CRVAL0021210 Ed.12/10), redatto secondo le prescrizioni ISVAP, contenente, oltre al presente modulo di Proposta, la Scheda Sintetica, la Nota Informativa, le Condizioni di Assicurazione comprensive della Clausola di Rivalutazione e del Regolamento della Gestione Speciale, l’Informativa sulla privacy e sulle tecniche di comunicazione a distanza e il Glossario. Il Contraente dichiara che è stato consegnato a sue mani il progetto esemplificativo personalizzato. (Data e Luogo) (firma del Contraente) (firma dell’Assicurato) se diverso da Contraente [Il Contraente dichiara di voler ricevere la liquidazione dell’importo relativo alla rivalutazione annua mediante accredito sul c/c avente la seguente coordinata IBAN …………………………………………..intestato a dichiara: stagionale permanente - Che ] [Il Contraente dichiara di non volersi avvalere della facoltà di ricevere la liquidazione dell’importo relativo alla rivalutazione annua. Tale decisione è da ritenersi irrevocabile e non può più essere modificata.] (Data e Luogo) (firma del Contraente) Il Contraente dichiara di aver preso atto ed accettare le Condizioni di Assicurazione che costituiscono parte integrante del Contratto e che sono rispettati riportate nel Fascicolo Informativo. Il Contraente dichiara altresì di essere stato informato che potrà revocare la presente proposta o recedere dal contratto nei termini, con le modalità e i pertinenti requisiti generali e specifici in materia di igiene costi di cui all’artalla Clausola di Ripensamento, come disciplinata dall’Art. 4 “Clausola di ripensamento” delle Condizioni di Assicurazione. Qualora l’Assicurato sia persona diversa dal Contraente, egli esprime il consenso alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita ai sensi dell’art. 1919 del Codice Civile. Il Contraente dichiara di aver ricevuto dall’addetto dell’Intermediario, prima della sottoscrizione della Proposta: - la comunicazione informativa sugli obblighi di comportamento cui gli Intermediari sono tenuti – ai sensi dell’art. 49 comma 1 del Regolamento ISVAP n. 5 del 16 ottobre 2006 – nei confronti dei Contraenti (CE) n. 852/2004 del Parlamento europeo e del Consigliomod. 7A - ISVAP 5/2006, del 29 aprile 2004 in funzione della attività svolta e, per quanto compatibile, predisposto dall’Intermediario); - il Regolamento comunale d’igiene. - Che l’attività opera nel rispetto delle vigenti normative per quanto riguarda l’emissioni in atmosfera, lo smaltimento dei residui solidi e liquidi, l’approvvigionamento idrico. - Di impegnarsi a comunicare ogni successiva modifica significativa a quanto sopra descritto ivi compresa la cessazione dell’attività. - Di essere informato che la presente comunicazione non sostituisce altri eventuali adempimenti di legge previsti ai fini dell’avvio dell’attività. - Di essere consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445 DATA FIRMA Il sottoscritto dichiara di essere informato documento contenente – ai sensi e per gli effetti di cui all’artdell’art. 13 49 comma 2 del Dlgs 196/03 che Regolamento ISVAP n. 5 del 16 ottobre 2006 – i dati personali raccoltiessenziali degli Intermediari e delle loro attività, anche con le informazioni sulle potenziali situazioni di conflitto di interesse e sugli strumenti informaticidi tutela dei Contraenti (mod. 7B - ISVAP 5/2006, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente notifica DATA FIRMA - Fotocopia di un documento di identità in corso di validità di chi sottoscrive il modello nel caso di invio per posta o con altri sistemi. - Solo per i cittadini extracomunitari: dichiarazione di essere titolare di carta di soggiorno ovvero permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di il valido fino al e di cui si allega fotocopia - Relazione tecnica firmata dall’interessato descrittiva degli impianti e del ciclo di lavorazione, con indicazioni in merito all’approvvigionamento idrico (compresa l’eventuale presenza di dispositivi di trattamento dell’acqua potabile), allo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi e alle emissioni in atmosfera in riferimento all’allegato del reg. 852/2004 e con i dati richiesti al quadro 3 voce trasporto per ogni unità mobile. La relazione tecnica dovrà essere particolarmente dettagliata per le attività con carattere industriale. Per le aziende di produzione primaria che non effettuano trasformazione o che non allevano animali destinati alla produzione di alimenti e per gli esercizi commerciali di vendita al minuto è sufficiente l’elenco sintetico delle produzioni e dei generi alimentari posti in commercio. - Planimetria quotata dei locali in scala almeno 1:100, corrispondente allo stato legittimo, firmata dall’interessato, dalla quale risulti evidente la destinazione d’uso dei locali, la disposizione delle linee di produzione, dei servizi igienici, della rete idrica e degli scarichi, la disposizione delle attrezzature (layout). - La piantina planimetrica non è richiesta per le aziende di produzione primaria che non effettuano trasformazione (fatte salve specifiche indicazioni regionali di settore). Modello A1 bis – Distributori LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento Sanità Pubblica dell’Azienda/e USL di - Sede dell’impresa - Sede del/gli insediamento/i □ NOTIFICA AI FINI DELLA REGISTRAZIONE ALL’ATTO DI AVVIO DELL’ATTIVITÀ □ DICHIARAZIONE PERIODICA DI AGGIORNAMENTO per Impresa già notificata (contiene la situazione aggiornata alla data attualepredisposto dall’Intermediario). (Qualora non vi siano state variazioni, intese come sostituzioni di tipologie diverse, nuove collocazioni o cessazione di alcune localizzazioni, non si effettua alcuna dichiarazioneData e Luogo) Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PECfirma del Contraente) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP Codice fiscale. ( (firma dell’Assicurato) se già iscritto): Partita I.V.A. (se diversa diverso da C.F.): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di provincia Via/ Piazza N. CAP Tel. N. d’iscrizione al Registro Imprese CCIAA di (se già iscritto) 🞎 In caso di subingresso indicare la denominazione o ragione sociale e indirizzo della Ditta/Ente a cui si subentra: □ NOTIFICA ai fini della REGISTRAZIONE i dati della propria impresa alimentare. □ AGGIORNAMENTO1 DAL AL Comune di Provincia Via n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatici di generi alimentari installati: di cui: o n. di bevande/vivande calde o n. di alimenti a T° non controllata o n. di alimenti a T° controllata, di cui: o n di frutta/verdura o n di altri alimenti Comune di Provincia Via n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatici di generi alimentari installati: di cui: o n. di bevande/vivande calde o n. di alimenti a T° non controllata o n. di alimenti a T° controllata, di cui: o n di frutta/verdura o n di altri Comune di Provincia Via n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatici di generi alimentari installati: di cui: o n. di bevande/vivande calde o n. di alimenti a T° non controllata o n. di alimenti a T° controllata, Contraentedi cui:

DICHIARAZIONI. Il Sottoscritto/Contraente dichiara che è stato consegnato a dichiara: stagionale permanente - Che sono rispettati i pertinenti requisiti generali sue mani il presente Fascicolo Informativo (mod. UCCB015 ed. 01/2012) redatto secondo le prescrizioni ISVAP, contenente, oltre al presente modulo di proposta, la Scheda Sintetica, la Nota Informativa, le Condizioni di Assicurazione comprensive della Clausola di Rivalutazione e specifici in materia di igiene di cui all’art. 4 del Regolamento (CE) n. 852/2004 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 29 aprile 2004 in funzione della attività svolta e, per quanto compatibileGestione interna separata, il Regolamento comunale d’igieneGlossario e l'Informativa sulla privacy e sulle tecniche di comunicazione a distanza. - Che l’attività opera nel rispetto delle vigenti normative per quanto riguarda l’emissioni in atmosfera, lo smaltimento dei residui solidi e liquidi, l’approvvigionamento idricoIl Contraente dichiara altresì che è stato consegnato a sue mani il progetto esemplificativo personalizzato. - Di impegnarsi a comunicare ogni successiva modifica significativa a quanto sopra descritto ivi compresa la cessazione dell’attività. - Di essere informato che la presente comunicazione non sostituisce altri eventuali adempimenti di legge previsti ai fini dell’avvio dell’attività. - Di essere consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445 DATA FIRMA [Il sottoscritto Contraente dichiara di non voler avvalersi della facoltà di corrispondere l'importo relativo alla rivalutazione annua al Soggetto a tal fine designato. Tale decisione è da ritenersi irrevocabile e non può più essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente notifica DATA FIRMA - Fotocopia di un documento di identità modificata in corso di validità Contratto.] Il Contraente dichiara di chi sottoscrive aver preso atto ed accettare le Condizioni di Assicurazione che costituiscono parte integrante del Contratto e che sono riportate nel Fascicolo Informativo. Il Contraente dichiara altresì di essere stato informato che potrà revocare la presente proposta o recedere dal Contratto nei termini e con le modalità di cui alla Clausola di ripensamento, come disciplinata dall'Art.4 delle Condizioni di Assicurazione. Qualora l'Assicurato sia persona diversa dal Contraente, egli esprime il modello consenso alla stipula dell'Assicurazione sulla propria vita ai sensi dell'art.1919 del Codice Civile. Il Contraente dichiara di aver ricevuto dall’addetto dell’Intermediario prima della sottoscrizione della proposta: - la comunicazione informativa sugli obblighi di comportamento cui gli Intermediari sono tenuti – ai sensi dell’art.49 comma 2 lett. a) bis del Regolamento ISVAP n. 5 del 16 ottobre 2006 - nei confronti dei Contraenti (mod. BP0635, predisposto dall’Intermediario) - il documento contenente - ai sensi dell’art.49 comma 2 lett. a) del Regolamento ISVAP n. 5 del 16 ottobre 2006 - i dati essenziali degli Intermediari e della loro attività, le informazioni sulle potenziali situazioni di conflitto di interesse e sugli strumenti di tutela dei Contraenti (mod. BP0636/03, predisposto dall’Intermediario). Luogo e data Il Contraente L'Assicurato (se diverso dal Contraente) Il Contraente dichiara inoltre di aderire al Piano Automatico di Riscatti Parziali Programmati Fissi (Cash Back) previsto dal Contratto, che comporta la liquidazione al Soggetto a tal fine designato dei Riscatti Parziali Programmati Fissi (Cash Back) determinati secondo quanto stabilito all’Art.9 delle Condizioni di Assicurazione e di cedere al suddetto Soggetto, salvo modifiche della designazione stessa o revoca dell’Opzione in corso di Contratto, ogni suo diritto alla percezione di quanto sopra. Luogo e data Il Contraente FACSIMILE DICHIARAZIONE DA SOTTOSCRIVERE SOLO NEL CASO IN CUI IL CONTRAENTE SIA UNA PERSONA GIURIDICA AI FINI DEL CONTROLLO SUI LIMITI DI INVESTIMENTO NELLA GESTIONE SEPARATA Il Contraente si impegna a tenere tempestivamente aggiornata l'Impresa di Assicurazione, nel corso della durata contrattuale, in merito ai rapporti partecipativi che abbia in corso con altri Soggetti contraenti di polizze che investono nella medesima gestione separata. Inoltre, nel caso in cui alla data di invio per posta o con altri sistemi. - Solo per i cittadini extracomunitari: dichiarazione di sottoscrizione della presente Proposta il Contraente abbia già in essere titolare di carta di soggiorno ovvero permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di il valido fino al e rapporti di cui si allega fotocopia - Relazione tecnica firmata dall’interessato descrittiva degli impianti e del ciclo sopra, indica di lavorazione, con indicazioni in merito all’approvvigionamento idrico (compresa l’eventuale presenza di dispositivi di trattamento dell’acqua potabile), allo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi e alle emissioni in atmosfera in riferimento all’allegato del reg. 852/2004 e con seguito i dati richiesti al quadro 3 voce trasporto per ogni unità mobile. La relazione tecnica dovrà essere particolarmente dettagliata per le attività con carattere industriale. Per le aziende di produzione primaria che non effettuano trasformazione o che non allevano animali destinati alla produzione di alimenti riferiti a tali Soggetti: (riportare Ragione Sociale, Sede Legale e per gli esercizi commerciali di vendita al minuto è sufficiente l’elenco sintetico delle produzioni Codice Fiscale/Partita IVA) .................................................................................................................................................. Luogo e dei generi alimentari posti in commercio. - Planimetria quotata dei locali in scala almeno 1:100, corrispondente allo stato legittimo, firmata dall’interessato, dalla quale risulti evidente la destinazione d’uso dei locali, la disposizione delle linee di produzione, dei servizi igienici, della rete idrica e degli scarichi, la disposizione delle attrezzature (layout). - La piantina planimetrica non è richiesta per le aziende di produzione primaria che non effettuano trasformazione (fatte salve specifiche indicazioni regionali di settore). Modello A1 bis – Distributori LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento Sanità Pubblica dell’Azienda/e USL di - Sede dell’impresa - Sede del/gli insediamento/i □ NOTIFICA AI FINI DELLA REGISTRAZIONE ALL’ATTO DI AVVIO DELL’ATTIVITÀ □ DICHIARAZIONE PERIODICA DI AGGIORNAMENTO per Impresa già notificata (contiene la situazione aggiornata alla data attuale). (Qualora non vi siano state variazioni, intese come sostituzioni di tipologie diverse, nuove collocazioni o cessazione di alcune localizzazioni, non si effettua alcuna dichiarazione) Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP Codice fiscale. ( se già iscritto): Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di provincia Via/ Piazza N. CAP Tel. N. d’iscrizione al Registro Imprese CCIAA di (se già iscritto) 🞎 In caso di subingresso indicare la denominazione o ragione sociale e indirizzo della Ditta/Ente a cui si subentra: □ NOTIFICA ai fini della REGISTRAZIONE i dati della propria impresa alimentare. □ AGGIORNAMENTO1 DAL AL Comune di Provincia Via n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatici di generi alimentari installati: di cui: o n. di bevande/vivande calde o n. di alimenti a T° non controllata o n. di alimenti a T° controllata, di cui: o n di frutta/verdura o n di altri alimenti Comune di Provincia Via n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatici di generi alimentari installati: di cui: o n. di bevande/vivande calde o n. di alimenti a T° non controllata o n. di alimenti a T° controllata, di cui: o n di frutta/verdura o n di altri Comune di Provincia Via n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatici di generi alimentari installati: di cui: o n. di bevande/vivande calde o n. di alimenti a T° non controllata o n. di alimenti a T° controllata, Firma del Legale Rappresentantedi cui:

DICHIARAZIONI. Il Sottoscritto/a dichiara: stagionale permanente - Che sono rispettati i pertinenti requisiti generali e specifici in materia di igiene di cui all’art. 4 del Regolamento (CE) n. 852/2004 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 29 aprile 2004 in funzione della attività svolta e, per quanto compatibile, il Regolamento comunale d’igiene. - Che l’attività opera nel rispetto delle vigenti normative per quanto riguarda l’emissioni in atmosfera, lo smaltimento dei residui solidi e liquidi, l’approvvigionamento idrico. - Di impegnarsi a comunicare ogni successiva modifica significativa a quanto sopra descritto ivi compresa la cessazione dell’attività. - Di essere informato che la presente comunicazione non sostituisce altri eventuali adempimenti di legge previsti ai fini dell’avvio dell’attività. - Di essere consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445 DATA FIRMA Il sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente notifica DATA FIRMA - Fotocopia di un Copia documento di identità d'identità in corso di validità di ai sensi del DPR 445/2000 (OBBLIGATORIO per chi sottoscrive non firma digitalmente). Se il modello nel caso di invio per posta o con altri sistemi. - Solo per richiedente è un cittadino straniero (si considerano tali tutti i cittadini extracomunitari: dichiarazione di essere titolare di provenienti da paesi diversi dall'Unione Europea): copia della carta di soggiorno ovvero o del permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura con idonea motivazione e in corso di validità, (se il valido fino al e permesso scade entro 30 giorni, allegare copia della ricevuta della richiesta di cui si allega fotocopia rinnovo) - Relazione tecnica firmata dall’interessato descrittiva degli impianti e del ciclo di lavorazione, con indicazioni in merito all’approvvigionamento idrico (compresa l’eventuale presenza di dispositivi di trattamento dell’acqua potabile), allo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi e alle emissioni in atmosfera in riferimento all’allegato del reg. 852/2004 e con i dati richiesti al quadro 3 voce trasporto per ogni unità mobile. La relazione tecnica dovrà essere particolarmente dettagliata per le attività con carattere industriale. Per le aziende di produzione primaria che non effettuano trasformazione o che non allevano animali destinati alla produzione di alimenti e per gli esercizi commerciali di vendita al minuto comprese le tabaccherie è sufficiente l’elenco sintetico delle produzioni e dei generi alimentari posti in commerciocommercio come contenuto nel precedente punto 4 del presente modello. La relazione tecnica non è richiesta in caso di subentro/cessione d’azienda o di quote della stessa qualora non vengono apportate modifiche strutturali o produttive o di attrezzature. - Planimetria quotata dei locali in scala almeno 1:100, corrispondente allo stato legittimo, firmata dall’interessato, dalla quale risulti evidente la destinazione d’uso dei locali, la disposizione delle linee di produzione, dei servizi igienici, della rete idrica e degli scarichi, la disposizione delle attrezzature (layout). - In caso di subentro/cessione d’azienda o di quote della stessa , allegare la planimetria solo in caso siano state apportate modifiche ai locali e/o layout. La piantina planimetrica non è richiesta per le aziende di produzione primaria che non effettuano trasformazione (fatte salve specifiche indicazioni regionali di settore) né per le tabaccherie. In caso di stabilimenti di particolare ampiezza, è accettabile una planimetria in scala più ridotta (fino a 1:200). , purché consenta un’efficace lettura - Copia attestazione versamento all’AUSL della tariffa prevista per la gestione delle pratiche di notifica e registrazione (20 euro) Modello A1 bis – Distributori LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento Sanità Pubblica dell’Azienda/e USL di - Sede dell’impresa - Sede del/gli insediamento/i □ Per il tramite dello sportello unico del Comune di …………………………………………………………… ◻ NOTIFICA AI FINI DELLA REGISTRAZIONE ALL’ATTO DI AVVIO DELL’ATTIVITÀ □ ◻ DICHIARAZIONE PERIODICA DI AGGIORNAMENTO per Impresa già notificata (contiene la situazione aggiornata alla data attuale). (Qualora non vi siano state variazioni, intese come sostituzioni di tipologie diverse, nuove collocazioni o cessazione di alcune localizzazioni, non si effettua alcuna dichiarazione) Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP Codice fiscale. ( se già iscritto): Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di provincia Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel. N. d’iscrizione al Registro Imprese CCIAA di (se già iscritto) 🞎 In caso di subingresso indicare la denominazione o ragione sociale e indirizzo della Ditta/Ente a cui si subentra: □◻ NOTIFICA ai fini della REGISTRAZIONE i dati della propria impresa alimentare. □◻ AGGIORNAMENTO1 DAL AL Comune di Provincia Via n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatici di generi alimentari installati: di cui: o n. di bevande/vivande calde o n. di alimenti a T° non controllata o n. di alimenti a T° controllata, di cui: o n di frutta/verdura o n di altri alimenti Comune di Provincia Via n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatici di generi alimentari installati: di cui: o n. di bevande/vivande calde o n. di alimenti a T° non controllata o n. di alimenti a T° controllata, di cui: o n di frutta/verdura o n di altri Comune di Provincia Via n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatici di generi alimentari installati: di cui: o n. di bevande/vivande calde o n. di alimenti a T° non controllata o n. di alimenti a T° controllata, di cui:

DICHIARAZIONI. Il Sottoscritto/a dichiara: stagionale permanente - Che che le attività analitiche connesse all'autocontrollo sono rispettati svolte in laboratori esterni accreditati e registrati, oppure in laboratorio interno.(solo per settore alimentare?) Solo per i pertinenti requisiti generali e specifici in materia cittadini extracomunitari: dichiara di igiene essere titolare di cui all’art. 4 del Regolamento (CE) carta di soggiorno ovvero permesso di soggiorno n. 852/2004 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 29 aprile 2004 in funzione della attività svolta e, per quanto compatibile, rilasciato dalla Questura di………….. il Regolamento comunale d’igiene. …………….valido fino al …………….. Il Sottoscritto/a dichiara inoltre : - Che l’attività opera nel rispetto delle vigenti normative per quanto riguarda l’emissioni in atmosfera, lo smaltimento dei residui solidi e liquidi, l’approvvigionamento idrico. - Di di impegnarsi a comunicare ogni successiva modifica significativa a quanto sopra descritto (strutturale/impiantistica e/o della tipologia produttiva) ivi compresa la cessazione dell’attività. - Di di essere informato che la presente comunicazione non sostituisce altri eventuali adempimenti di legge previsti ai fini dell’avvio dell’attivitàdella attività. - Di di essere consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445 DATA FIRMA Il sottoscritto Sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente notifica domanda di riconoscimento DATA FIRMA - Una marca da bollo di valore corrente; - Fotocopia di un documento di identità in corso di validità o del permesso di chi sottoscrive il modello nel caso di invio per posta o con altri sistemi. - Solo soggiorno per i cittadini extracomunitari: stranieri - Copia della scrittura privata autenticata o atto pubblico comprovante il passaggio di proprietà o di gestione dell’azienda (contratto di vendita, di affitto..) o relativa dichiarazione sostitutiva di essere titolare atto di carta di soggiorno ovvero permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di il valido fino al e di cui si allega fotocopia notorietà; - Relazione tecnica firmata dall’interessato descrittiva degli impianti e Attestazione del ciclo di lavorazione, con indicazioni in merito all’approvvigionamento idrico (compresa l’eventuale presenza di dispositivi di trattamento dell’acqua potabile), allo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi e alle emissioni in atmosfera in riferimento all’allegato del reg. 852/2004 e con i dati richiesti al quadro 3 voce trasporto per ogni unità mobile. La relazione tecnica dovrà essere particolarmente dettagliata per le attività con carattere industriale. Per le aziende di produzione primaria che non effettuano trasformazione o che non allevano animali destinati alla produzione di alimenti e per gli esercizi commerciali di vendita al minuto è sufficiente l’elenco sintetico delle produzioni e dei generi alimentari posti in commercio. - Planimetria quotata dei locali in scala almeno 1:100, corrispondente allo stato legittimo, firmata dall’interessato, dalla quale risulti evidente la destinazione d’uso dei locali, la disposizione delle linee di produzione, dei servizi igienici, della rete idrica e degli scarichi, la disposizione delle attrezzature (layout). - La piantina planimetrica non è richiesta per le aziende di produzione primaria che non effettuano trasformazione (fatte salve specifiche indicazioni regionali di settore). versamento all’AUSL DATA FIRMA Modello A1 bis – Distributori D LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento Sanità Pubblica dell’Aziendadell’Azienda AUSL di Oggetto: Comunicazione di modifiche strutturali e/e USL di - Sede dell’impresa - Sede delo impiantistiche Il sottoscritto/gli insediamento/i □ NOTIFICA AI FINI DELLA REGISTRAZIONE ALL’ATTO DI AVVIO DELL’ATTIVITÀ □ DICHIARAZIONE PERIODICA DI AGGIORNAMENTO per Impresa già notificata (contiene la situazione aggiornata alla data attuale). (Qualora non vi siano state variazioni, intese come sostituzioni di tipologie diverse, nuove collocazioni o cessazione di alcune localizzazioni, non si effettua alcuna dichiarazione) a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza sesso Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP Codice fiscale. nella sua qualità di: Partita I.V.A. ( se già iscritto): Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (( se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di provincia Via/ Piazza N. CAP Tel. Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese CCIAA di (se già iscritto) 🞎 InCCIAA di per lo stabilimento sito o in Comune di ……………………………..………….…………. Provincia ………. Via/Piazza ……………………………………………………………………. N°…………. C.A.P ……..… Già riconosciuto con: 🞐 il numero identificativo regionale ai sensi de reg. CE 183/05 ……………………… 🞐 l’Approval Number (1)………......................., ai sensi del 🞐 Reg (CE) 853/04 o 🞐 Reg. (CE) 1069/09 di aver apportato le seguenti modifiche strutturali e/o impiantistiche ……………………………………………………………………………………………… - planimetria dell’impianto in scala 1/100 timbrata e firmata da un tecnico abilitato, riportante gli estremi della concessione edilizia, e dalla quale risulti evidente la disposizione dei locali, delle linee di produzione, dei servizi igienici, della rete idrica e degli scarichi; - relazione tecnico descrittiva degli impianti e del ciclo di lavorazione con indicazioni relative all’approvvigionamento idrico, allo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi ed emissioni atmosferiche; - autodichiarazione datata e firmata, nel casole variazioni comportino modifiche che riguardano le tematiche specifiche, relativamente a: o il possesso di subingresso indicareautorizzazione emissioni in atmosfera ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152 parte V e successive modificazioni e integrazioni, o dichiarazione di esclusione di tale permesso o il possesso di autorizzazione allo scarico delle acque reflue, ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152, parte III e successive modificazioni oppure dichiarazione che la denominazionedomanda è stata presentata agli organi competenti o il collegamento alla rete idrica pubblica o a fonti diverse delle quali si dichiara di avere effettuato accertamenti di laboratorio per verificarne la potabilità ai sensi del D.Lgs. 2 febbraio 2001, n. 31, e successive modificazioni e integrazioni - Attestazione del versamento all’AUSL DATA FIRMA Marca da bollo Modello E LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL di Oggetto: Variazione produttiva (Sezione e/o Attività e/o Prodotto) comportante modifica dell'atto Il sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. ( se già iscritto): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese ( se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale e indirizzo della DittCodice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-maila/Ente a cui si subentra: □ NOTIFICA ai fini della REGISTRAZIONE i dati della propria impresa alimentare. □ AGGIORNAMENTO1 DAL ALPEC) @ con sede legale nel Comune diprovincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di per lo stabilimento sito in Comune di ……………………………..………….…………. Provincia Via n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automati………. Via/Piazza ……………………………………………………………………. N°…………. C.A.P ……..… l’aggiornamento dell’atto ci di generi alimentari install“Riconoscimento/registrazione” con il quale era stato attribuito in data …..………… 🞐 il numero identificativo regionale ai sensi de reg. CE 183/05 ……………………… 🞐 l’Approval Number (1)………......................., ai sensi del 🞐 Reg (CE) 853/04 o 🞐 Reg. (CE) 1069/09 per lo svolgimento delle seguenti nuove attività at(breve descrizione dell’attività che si intende svolgere - Una marca da bollo i: di valore corrente; - Scheda sezioni/attività/prodotti (modello G1, G2 o G3) debitamente aggiornata e comprendente quindi tutte le attività produttive che si intende svolgere (solo per stabilimenti riconosciuti/registrati ai sensi Reg CE 853/2004 o Reg CE 1069/2009) - Planimetria aggiornata dell’impianto in scala 1/100 timbrata e firmata da un tecnico abilitato, riportante gli estremi della concessione edilizia, e dalla quale risulti evidente la disposizione dei locali, delle linee di produzione, dei servizi igienici, della rete idrica e degli scarichi - Relazione tecnico descrittiva degli impianti e del ciclo di lavorazione con indicazioni relative all’approvvigionamento idrico, allo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi; - autodichiarazione datata e firmata, nel caso le variazioni comportino modifiche che riguardano le tematiche specifiche, relativamente acui:il possesso di autorizzazione emissioni in atmosfera ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006, o 152 parte V e successive modificazioni e integrazioni, o dichiarazione n. di bevaesclusione di tale permesso o il possesso di autorizzazione allo scarico delle acque reflue, ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152, parte III e successive modificazioni oppure dichiarazione che la domanda è stata presentata agli organi competenti o il collegamento alla rete idrica pubblica o a fonti diverse delle quali si dichiara di avere effettuato accertamenti di laboratorio per verificarne la potabilità ai sensi del D.Lgs. 2 febbraio 2001, n. 31, e successive modificazioni e integrazioni - Attestazione del versamento all’AUSL DATA FIRMA Prot. data atto di riconoscimento n. • Vista l’istanza presentata il……………., da……………………..in qualità di …………………… della ditta………………………., con sede legale in ………………………via……. C.F./P.IVA , tendente ad ottenere per lo stabilimento sito in via , il riconoscimento /aggiornamento dell’atto di riconoscimento a seguito delle modifiche produttive sottoindicate (elencare le nuove attività o quelle dismesse )/ cambio di intestazione dell’atto da ……………………..a… per cambio ragione socialende/vivande calsubingresso (specificare) • Visto il D.lvo 31 marzo 1998 , n.112 • Visto il DPCM 26 maggio 2000 • Visto il Regolamento CE 852/2004 • Visto il Regolamento CE 853/2004 • Vista la delibera della Giunta della Regione Xxxxxx-Romagna n. 1015 del 7 luglio 2008 • Vista la determina del Responsabile del Servizio Veterinario e Igiene degli Alimenti della Regione Xxxxxx-Romagna n. 9223 del 01/08/2008 • Visto il parere del dal quale risulta che lo stabilimento sopraindicato , risulta essere in possesso dei requisiti previsti dai regolamenti (CE) 852 e 853 del 2004 • Vista l’attribuzione del numero (approval number) da parte della Regione Xxxxxx-Romagna con lettera prot. …… del… (solo per i nuovi riconoscimenti) Che lo stabilimento sito in Via ……………. n…….. della ditta, P.IVA /C.F. è riconosciuto idoneo allo svolgimento di (indicare sempre tutte le sezioni /categoria / attività/ specie / prodotti previste) Sezione Categoria/ Attività – cod SANCO Specie Prodotti Il presente atto potrà in ogni momento essere sospeso derevocato in caso di inosservanza delle vigenti norme. Prot. data atto di riconoscimento o Il Direttore del………. • Vista l’istanza presentata il……………., da……………………..in qualità n. di alimen…………………… della ditta………………………., con sede legale in ………………………via……. C.F./P.IVA , tendente ad ottenere per lo stabilimento sito in via , il riconoscimento / l’aggiornamento dell’atto di riconoscimento ti a T° non controllaseguito delle modifiche produttive sottoindicate (elencare le nuove attività taquelle dismesse) / il cambio di intestazione dell’atto da ……………………..a… per subingresso (specificare); • Visto il D.lvo 31 marzo 1998 , n.112; • Visto il DPCM 26 maggio 2000; • Visto il Regolamento CE 1069/2009; • Visto il Regolamento CE 142/2011; • Visto il parere del Servizio Veterinario, dal quale risulta che lo stabilimento sopraindicato, risulta essere in possesso dei requisiti previsti dal regolamento (CE) 1069/2009; • Vista l’attribuzione del numero (approval number) da parte della Regione Xxxxxx-Romagna con lettera prot. …… del… (solo per i nuovi riconoscimenti); che lo stabilimento sito in via …………………………. n………….….. della ditta …………………………..……… è riconosciuto idoneo allo svolgimento di (indicare sempre tutte le sezioni /attività/ prodotti previste): SEZ. SETTORE CAT. SOA DESCR. IMPIANTO SIGLA SANCO DETTAGLIO PRODOTTI Il presente atto potrà in ogni momento essere sospeso o revocato in caso di inosservanza delle vigenti norme. Prot. data atto di riconoscimento o • Vista l’istanza presentata il……………., da……………………..in qualità n. di alimen…………………… della ditta………………………., con sede legale in ………………………via……. C.F./P.IVA , tendente ad ottenere per lo stabilimento sito in via , il riconoscimento / l’aggiornamento dell’atto di riconoscimento ti a T° controllseguito delle modifiche produttive sottoindicate (elencare le nuove attività o quelle dismesse) / il cambio di intestazione dell’atto da ……………………..a… per subingresso; • Visto il Regolamento CE 183/2005; • Visto il parere del Servizio Veterinarioatdal quale risulta che lo stabilimento sopraindicato, risulta essere in possesso dei requisiti previsti dal regolamento (CE) 183/2005; • Vista l’attribuzione del numero da parte della Regione Xxxxxx-Romagna con lettera prot. …… del… (solo per i nuovi riconoscimenti); che lo stabilimento sito in via …………………………. n………….….. della ditta …………………………..……… è riconosciuto idoneo allo svolgimento a, di cuIl presente atto potrà in ogni momento essere sospeso i: orevocato in caso n di frutta/verduinosservanza delle vigenti norme. Prot. data atto di riconoscimento n. • Vista l’istanza presentata il……………., da……………………..in qualità di …………………… della ditta………………………., con sede legale in ………………………via……. C.F./P.IVA , tendente ad ottenere per lo stabilimento sito in via , il riconoscimento / l’aggiornamento dell’atto di riconoscimento a seguito delle modifiche produttive sottoindicate (elencare le nuove attività ra oquelle dismesse) / il cambio n di altri alimenti Comuintestazione dell’atto da ……………………..a… per subingresso; • Visto il Decreto… ; • Visto il parere del Servizio Veterinario, dal quale risulta che lo stabilimento sopraindicato, risulta essere in possesso dei requisiti previsti dal Decreto ; • Vista l’attribuzione del numero da parte del Ministero della Salute con lettera prot. …… del ……….. (solo per i nuovi riconoscimenti); che lo stabilimento sito in via …………………………. n………….….. della ditta …………………………..……… è riconosciuto idoneo allo svolgimento ne di Provincia Via n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automaIl presente atto potrà in ogni momento essere sospeso o revocato in caso tici di generi alimentari installati: di cui: o n. di bevande/vivande calde o n. di alimenti a T° non controllata o n. di alimenti a T° controllata, di cui: o n di frutta/verdura o n di altri Comune di Provincia Via n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatici di generi alimentari installati: di cui: o n. di bevande/vivande calde o n. di alimenti a T° non controllata o n. di alimenti a T° controllata, inosservanza delle vigenti norme. Modello G1 SEZ CATEGORIA ATTIVITA’ – CODICE Sanco SPECIE REMARKSSanco PRODOTTIdi cui:

DICHIARAZIONI. Il Sottoscritto/a sottoscritto dichiara: stagionale permanente - Che , sotto la propria responsabilità, che i dati identificativi e le altre informazioni fornite sono rispettati i pertinenti requisiti generali aggiornate e specifici veritiere e ne autorizza il trattamento ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (Codice in materia di igiene protezione dei dati personali). Dichiaro sotto la mia personale responsabilità che: 🞎 non sussiste un titolare effettivo del rapporto; 🞎 sussiste un titolare effettivo del quale, come sopra riportato, ho fornito tutte le informazioni necessarie e aggiornate di cui all’artsono a conoscenza. 4 Ai fini del Regolamento (CE) n. 852/2004 del Parlamento europeo e del Consigliorispetto di quanto previsto dal X.Xxx. 196/2003, del 29 aprile 2004 in funzione della attività svolta e, per quanto compatibile, il Regolamento comunale d’igiene. - Che l’attività opera nel rispetto delle vigenti normative per quanto riguarda l’emissioni in atmosfera, lo smaltimento dei residui solidi e liquidi, l’approvvigionamento idrico. - Di impegnarsi mi impegno a comunicare ogni successiva modifica significativa a quanto sopra descritto ivi compresa la cessazione dell’attività. - Di essere informato che la presente comunicazione non sostituisce altri eventuali adempimenti di legge previsti ai fini dell’avvio dell’attività. - Di essere consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiereconsegnare al medesimo soggetto titolare effettivo, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445 DATA FIRMA Il sottoscritto dichiara di essere informato cui fornisco i dati su sua espressa autorizzazione, l’informativa resami da Invimit SGR S.p.A. ai sensi e per gli effetti di cui all’artdell’art. 13 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente notifica DATA FIRMA - Fotocopia di un documento di identità in corso di validità di chi sottoscrive il modello nel caso di invio per posta o con altri sistemipredetto Decreto Legislativo. - Solo per i cittadini extracomunitari: dichiarazione Dichiaro inoltre di essere titolare di carta di soggiorno ovvero permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di stato informato sulla circostanza che il valido fino al e mancato rilascio in tutto o in parte delle informazioni di cui si allega fotocopia - Relazione tecnica firmata dall’interessato descrittiva degli impianti e al presente modulo può pregiudicare la capacità di Invimit SGR S.p.A. di avviare / proseguire la relazione. Mi impegno a comunicare tempestivamente a Invimit SGR S.p.A. ogni variazione rilevante delle informazioni rilasciate. Luogo, Data, Firma Titolare rapporto Firma Procuratore (eventuale) Il sottoscritto , in qualità di incaricato di Xxxxxxx SGR S.p.A., dichiara di aver provveduto ad identificare il cliente ai sensi del ciclo di lavorazioneD.Lgs. 231/2007. Dichiaro, con indicazioni in merito all’approvvigionamento idrico (compresa l’eventuale presenza di dispositivi di trattamento dell’acqua potabile), allo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi e alle emissioni in atmosfera in riferimento all’allegato del reg. 852/2004 e con i dati richiesti al quadro 3 voce trasporto per ogni unità mobile. La relazione tecnica dovrà essere particolarmente dettagliata per le attività con carattere industriale. Per le aziende di produzione primaria che non effettuano trasformazione o che non allevano animali destinati alla produzione di alimenti e per gli esercizi commerciali di vendita al minuto è sufficiente l’elenco sintetico delle produzioni e dei generi alimentari posti in commercio. - Planimetria quotata dei locali in scala almeno 1:100, corrispondente allo stato legittimo, firmata dall’interessato, dalla quale risulti evidente la destinazione d’uso dei locali, la disposizione delle linee di produzione, dei servizi igienici, della rete idrica e degli scarichi, la disposizione delle attrezzature (layout). - La piantina planimetrica non è richiesta per le aziende di produzione primaria che non effettuano trasformazione (fatte salve specifiche indicazioni regionali di settore). Modello A1 bis – Distributori LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento Sanità Pubblica dell’Azienda/e USL di - Sede dell’impresa - Sede del/gli insediamento/i □ NOTIFICA AI FINI DELLA REGISTRAZIONE ALL’ATTO DI AVVIO DELL’ATTIVITÀ □ DICHIARAZIONE PERIODICA DI AGGIORNAMENTO per Impresa già notificata (contiene la situazione aggiornata alla data attuale). (Qualora non vi siano state variazioni, intese come sostituzioni di tipologie diverse, nuove collocazioni o cessazione di alcune localizzazioni, non si effettua alcuna dichiarazione) Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP Codice fiscale. ( se già iscritto): Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di provincia Via/ Piazza N. CAP Tel. N. d’iscrizione al Registro Imprese CCIAA di (se già iscritto) 🞎 In caso di subingresso indicare la denominazione o ragione sociale e indirizzo della Ditta/Ente a cui si subentra: □ NOTIFICA ai fini della REGISTRAZIONE i dati della propria impresa alimentare. □ AGGIORNAMENTO1 DAL AL Comune di Provincia Via n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatici di generi alimentari installati: di cui: o n. di bevande/vivande calde o n. di alimenti a T° non controllata o n. di alimenti a T° controllinoltreata, di cui: oaver raccolto le informazioni previste dalle norme interne n di frutta/verdura oInvimit SGR S.p.A. in materia n di altri alimenti Comune di Provincia Via n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatici di generi alimentari installati: di cui: o n. di bevande/vivande calde o n. di alimenti a T° non controllata o n. di alimenti a T° controantiriciclaggio e conoscenza del clientellata, di cui: o n di frutta/verdura o n di altri Comune di Provincia Via n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatici di generi alimentari installati: di cui: o n. di bevande/vivande calde o n. di alimenti a T° non controllata o n. di alimenti a T° controllata, nonché dal presente modulo.di cui:

DICHIARAZIONI. I sottoscritti Contraente e Assicurato (se persona diversa dal Contraente): Il SottoscrittoContraente • confermano che tutte le informazioni contenute nella presente proposta, anche se materialmente scritte da altri, sono complete ed esatte; • prendono atto che la copertura assicurativa entra in vigore, previa corresponsione del premio risultante dalla documentazione contabile rilasciata, a partire dalle ore 24 del giorno di decorrenza della polizza; • prendono atto, con la sottoscrizione della presente proposta, che le Imprese si impegnano a riconoscere piena validità contrattuale alla stessa fatti salvi errori di calcolo che comportino risultati difformi dall’esatta applicazione della tariffa. Il Contraente dichiara, inoltre: • di essere consapevole che il consenso delle Imprese è basato sulla veridicità delle dichiarazioni rese nei documenti contrattuali e sull’avvenuto ritiro, presa di cognizione e integrale accettazione del Fascicolo informativo. L’Assicurato, qualora diverso dal Contraente: • acconsente alla stipulazione della presente assicurazione ai sensi dell’art. 1919 del Codice Civile. • proscioglie dal segreto professionale e legale i medici che possono o potranno averlo curato e/a dichiarao visitato, nonché altre persone, ospedali, case di cura e istituti in genere ai quali le Imprese direttamente o indirettamente tramite azienda specializzata, ritengano di rivolgersi per informazioni. Ed. 2018.03 Capitale sociale: stagionale permanente - Che sono rispettati i pertinenti requisiti generali e specifici in materia di igiene di cui all’art. 4 del Regolamento (CE) n. 852/2004 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 29 aprile 2004 in funzione della attività svolta e, per quanto compatibile, il Regolamento comunale d’igiene€ 6.700.000,00 i.v. - Che l’attività opera nel rispetto delle vigenti normative per quanto riguarda l’emissioni in atmosfera, lo smaltimento C.F. 09623620151- P.IVA. 03801541008 REA CCIAA Roma n.702453 – Iscrizione all'Albo Imprese di Assicurazione n. 1.00096 – Società del Gruppo CF Assicurazioni S.p.A. Iscritto all'albo dei residui solidi Gruppi Assicurativi al n.042 – Società soggetta all'attività di direzione e liquidi, l’approvvigionamento idricocoordinamento di CF Assicurazioni S.p.A. Capitale sociale: € 38.707.500,00 i.v. - Di impegnarsi a comunicare ogni successiva modifica significativa a quanto sopra descritto ivi compresa la cessazione dell’attivitàC.F/P.IVA. - Di essere informato che la presente comunicazione non sostituisce altri eventuali adempimenti 096395811004 REA CCIAA Roma n.1160328 – Iscrizione all'Albo Imprese di legge previsti ai fini dell’avvio dell’attività. - Di essere consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art. 76 del DPR 28/12/2000 Assicurazione n. 445 DATA FIRMA 1.00158 – Il sottoscritto Contraente dichiara di essere informato ai aver ricevuto, la Nota Informativa, le Condizioni di Assicurazione e il Glossario contenuti nel Fascicolo informativo. Ai sensi e per gli effetti dell’Art. 1341 del Codice Civile, il Contraente e/o l’Assicurato dichiara di cui all’artapprovare specificatamente le disposizioni dei seguenti Articoli delle Condizioni di Assicurazioni: - Parte I, Disposizioni Generali, Art. 13 6 “Dichiarazioni del Dlgs 196/03 che i dati personali raccoltiContraente e dell’Assicurato”, anche con strumenti informatici- Parte II, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente notifica DATA FIRMA ”Condizioni della garanzia Temporanea Caso Morte, Art. 7 “Esclusioni” - Fotocopia di un documento di identità Parte III, Art.1.6- Recesso in corso di validità di chi sottoscrive il modello nel caso di invio per posta o con altri sistemisinistro danni non malattia; Art.2-Garanzie prestate da CF Assicurazioni S.p.A., Art. 11 – 15 – 20 - 24 “Esclusioni ”. Il Contraente L'Assicurato L'Intermediario Ed. 2018.03 Capitale sociale: € 6.700.000,00 i.v. - Solo C.F. 09623620151- P.IVA. 03801541008 REA CCIAA Roma n.702453 – Iscrizione all'Albo Imprese di Assicurazione n. 1.00096 – Società del Gruppo CF Assicurazioni S.p.A. Iscritto all'albo dei Gruppi Assicurativi al n.042 – Società soggetta all'attività di direzione e coordinamento di CF Assicurazioni S.p.A. Capitale sociale: € 38.707.500,00 i.v. - C.F/P.IVA. 096395811004 REA CCIAA Roma n.1160328 – Iscrizione all'Albo Imprese di Assicurazione n. 1.00158 – Assicurato: Età: La differenza fra la sua altezza in centimetri e il suo peso in chilogrammi è inferiore a 80 o superiore a 120? (ad es. altezza 175 cm – peso 70 kg = 105) SI NO Si è sottoposto negli ultimi 12 mesi a visite specialistiche o accertamenti sanitari diagnostici dai quali siano emersi valori fuori dalla norma e/o è in attesa di ricovero/intervento o di sottoporsi a visite specialistiche o accertamenti sanitari diagnostici? SI NO È stato ricoverato negli ultimi 5 anni in case di cura o ospedali per interventi chirurgici, salvo che per i cittadini extracomunitariseguenti casi: dichiarazione appendicectomia, ernie addominali o inguinali, emorroidi, adeno-tonsillectomia, meniscectomia, frattura degli arti, deviazione del setto nasale, parto, cistifellea, varici, estrazione dentale, interventi di essere titolare chirurgia estetica? SI NO ● Tumori benigni di carta qualsiasi tipo, compresi mastopatie o noduli, attuali o rimossi negli ultimi 5 anni? SI NO ● Tumori maligni di soggiorno ovvero permesso qualsiasi tipo, comprese leucemie, linfomi e mielomi? SI NO ● Malattie degli apparati cardio-cerebro-vascolari? SI NO ● Malattie del sangue quali ad esempio emofilie, trombofilie o altri deficit della coagulazione; anemie? SI NO ● Malattie quali epatite B e/o C; epatopatia cronica; cirrosi epatica, pancreatite, colite ulcerosa? SI NO ● Malattie respiratorie? SI NO ● Malattie neurologiche quali SLA, Parkinson? SI NO ● Malattie psichiatriche e/o sindromi psichiche? SI NO ● Malattie renali o gravi insufficienze renali? SI NO ● Malattie genetiche? SI NO ● Infezioni da H.I.V., tossicodipendenza, alcolismo? SI NO Ed. 2018.03 Capitale sociale: € 6.700.000,00 i.v. - C.F. 09623620151- P.IVA. 03801541008 REA CCIAA Roma n.702453 – Iscrizione all'Albo Imprese di soggiorno Assicurazione n. rilasciato dalla Questura 1.00096 – Società del Gruppo CF Assicurazioni S.p.A. Iscritto all'albo dei Gruppi Assicurativi al n.042 – Società soggetta all'attività di il valido fino direzione e coordinamento di CF Assicurazioni S.p.A. Capitale sociale: € 38.707.500,00 i.v. - C.F/P.IVA. 096395811004 REA CCIAA Roma n.1160328 – Iscrizione all'Albo Imprese di Assicurazione n. 1.00158 – Percepisce assegno o pensione per invalidità o inabilità al lavoro e/o ne ha fatto richiesta? SI NO Pratica sport pericolosi quali, ad esempio: sport aerei in genere (paracadutismo, deltaplano, parapendio, ULM, elicottero, aliante); alpinismo, scalate, accesso ai ghiacciai, arrampicata libera, escursioni alpine superiori a 3.000 m, salti dal trampolino con sci o idrosci, sci alpinismo, bob, guidoslitta; speleologia; caccia grossa, safari; equitazione (competizioni equestri); skeleton; rafting; partecipazione a corse di velocità e di cui si allega fotocopia - Relazione tecnica firmata dall’interessato descrittiva degli impianti e del ciclo di lavorazionerelativi allenamenti, con indicazioni in merito all’approvvigionamento idrico qualsiasi mezzo a motore; motonautica (compresa l’eventuale presenza di dispositivi di trattamento dell’acqua potabileoff-shore, hovercraft, competizioni velistiche), allo smaltimento dei rifiuti solidi vela (a più di 60 miglia dalla costa); competizioni ciclistiche; canoa, kayak; pugilato e liquidi lotta; atletica pesante; sport estremi in genere, sport a livello professionale? SI NO Svolge una delle seguenti attività professionali che la espone a particolari rischi quali, ad esempio: militare, vigile del fuoco, guardia giurata, addetto al soccorso alpino, lavoro su tetti o impalcature ad altezza superiore a 10 m (antennista, elettricista su piloni o alta tensione), attività che implichino contatto/uso di sostanze nocive, tossiche, esplosive e/o radioattive, attività a contatto con correnti elettriche superiori a 380 V, attività subacquee (sommozzatore) o su piattaforme petrolifere, attività nel sottosuolo (speleologo, minatore), attività in alta montagna (guida alpina), pilota o membro dell’equipaggio di aerei privati e/o elicotteri, istruttore di volo, skipper, collaudatore di autoveicoli e alle emissioni motocicli, pilota professionista, acrobata, circense, domatore di belve, controfigura cinematografica, cascatore, magistrato operante in atmosfera settore a rischio (antimafia), attività che prevedono soggiorni prolungati in riferimento all’allegato del reg. 852/2004 e con i dati richiesti al quadro 3 voce trasporto per ogni unità mobile. La relazione tecnica dovrà essere particolarmente dettagliata per le attività con carattere industriale. Per le aziende di produzione primaria che non effettuano trasformazione o che non allevano animali destinati alla produzione di alimenti e per gli esercizi commerciali di vendita al minuto è sufficiente l’elenco sintetico delle produzioni e dei generi alimentari posti in commercio. - Planimetria quotata dei locali in scala almeno 1:100, corrispondente allo stato legittimo, firmata dall’interessato, dalla quale risulti evidente la destinazione d’uso dei locali, la disposizione delle linee di produzione, dei servizi igienici, della rete idrica e degli scarichi, la disposizione delle attrezzature (layout). - La piantina planimetrica non è richiesta per le aziende di produzione primaria che non effettuano trasformazione (fatte salve specifiche indicazioni regionali di settore). Modello A1 bis – Distributori LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento Sanità Pubblica dell’Aziendapaesi a rischio guerra/e USL di - Sede dell’impresa - Sede del/gli insediamento/i □ NOTIFICA AI FINI DELLA REGISTRAZIONE ALL’ATTO DI AVVIO DELL’ATTIVITÀ □ DICHIARAZIONE PERIODICA DI AGGIORNAMENTO per Impresa già notificata (contiene la situazione aggiornata alla data attuale). (Qualora non vi siano state variazioni, intese come sostituzioni di tipologie diverse, nuove collocazioni o cessazione di alcune localizzazioni, non si effettua alcuna dichiarazione) Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP Codice fiscale. ( se già iscritto): Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di provincia Via/ Piazza N. CAP Tel. N. d’iscrizione al Registro Imprese CCIAA di (se già iscritto) 🞎 In caso di subingresso indicare la denominazione o ragione sociale e indirizzo della Ditta/Ente a cui si subentra: □ NOTIFICA ai fini della REGISTRAZIONE i dati della propria impresa alimentare. □ AGGIORNAMENTO1 DAL AL Comune di Provincia Via n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatici di generi alimentari installati: di cui: o n. di bevande/vivande calde o n. di alimenti a T° non controllata o n. di alimenti a T° controllata, di cui: o n di frutta/verdura o n di altri alimenti Comune di Provincia Via n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatici di generi alimentari installati: di cui: o n. di bevande/vivande calde o n. di alimenti a T° non controllata o n. di alimenti a T° controllata, di cui: o n di frutta/verdura o n di altri Comune di Provincia Via n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatici di generi alimentari installati: di cui: o n. di bevande/vivande calde o n. di alimenti a T° non controllata o n. di alimenti a T° controllata, terrorismo ? SI NOdi cui:

DICHIARAZIONI. Il Sottoscritto/a dichiara: stagionale permanente - Che sono rispettati il possesso di autorizzazione emissioni in atmosfera ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152 parte V e successive modificazioni e integrazioni, o di esclusione di tale permesso - il possesso di autorizzazione allo scarico delle acque reflue, ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152, parte III e successive modificazioni oppure che la domanda è stata presentata agli organi competenti - il collegamento dello stabilimento con la rete idrica pubblica o con fonti diverse delle quali si dichiara di avere effettuato accertamenti di laboratorio per verificarne la potabilità ai sensi del D.Lgs 2 febbraio 2001, n. 31, e successive modificazioni e integrazioni; - il possesso della documentazione richiesta ai fini della validazione, nei casi previsti dal Regolamento stesso, comprendente anche i pertinenti requisiti generali certificati di taratura degli strumenti di misurazione dei punti critici e, nel caso di impianti che operano “a pressione” le relative certificazioni di omologazione - Solo per i cittadini extracomunitari: dichiara di essere titolare di carta di soggiorno ovvero permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di………….. il …………….valido fino al e specifici in materia di igiene di cui all’art. 4 del Regolamento (CE) n. 852/2004 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 29 aprile 2004 in funzione della attività svolta e, per quanto compatibile, si allega fotocopia il Regolamento comunale d’igiene. Sottoscritto/a dichiara inoltre : - Che l’attività opera nel rispetto delle vigenti normative per quanto riguarda l’emissioni in atmosfera, lo smaltimento dei residui solidi e liquidi, l’approvvigionamento idrico. - Di di impegnarsi a comunicare ogni successiva modifica significativa a quanto sopra descritto ivi compresa la cessazione dell’attività. - Di di essere informato che la presente comunicazione non sostituisce altri eventuali adempimenti di legge previsti ai fini dell’avvio dell’attivitàdella attività. - Di di essere consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445 DATA FIRMA Il sottoscritto Sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente notifica domanda di riconoscimento DATA FIRMA - Scheda sezioni/attività/prodotti (modello G3) debitamente compilato; - una marca da bollo di valore corrente; - Fotocopia di un documento di identità in corso di validità o del permesso di chi sottoscrive il modello nel caso di invio per posta o con altri sistemi. - Solo soggiorno per i cittadini extracomunitari: dichiarazione di essere titolare di carta di soggiorno ovvero permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di il valido fino al e di cui si allega fotocopia - Relazione tecnica firmata dall’interessato descrittiva degli impianti e del ciclo di lavorazione, con indicazioni in merito all’approvvigionamento idrico (compresa l’eventuale presenza di dispositivi di trattamento dell’acqua potabile), allo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi e alle emissioni in atmosfera in riferimento all’allegato del reg. 852/2004 e con i dati richiesti al quadro 3 voce trasporto per ogni unità mobile. La relazione tecnica dovrà essere particolarmente dettagliata per le attività con carattere industriale. Per le aziende di produzione primaria che non effettuano trasformazione o che non allevano animali destinati alla produzione di alimenti e per gli esercizi commerciali di vendita al minuto è sufficiente l’elenco sintetico delle produzioni e dei generi alimentari posti in commercio. extracomunitari - Planimetria quotata dei locali dell’impianto in scala almeno 1:100, corrispondente allo stato legittimo, 1/100 timbrata e firmata dall’interessatoda un tecnico abilitato, dalla quale risulti evidente la destinazione d’uso disposizione dei locali, la disposizione delle linee di produzione, dei servizi igienici, della rete idrica e degli scarichi, nonché la disposizione delle attrezzature (layout). separazione tra la “sezione sporca” e la “sezione pulita” ove previsto - La piantina planimetrica non è richiesta per le aziende Relazione tecnico descrittiva degli impianti e del ciclo di produzione primaria che non effettuano trasformazione (fatte salve specifiche lavorazione con indicazioni regionali di settore). relative all’approvvigionamento idrico, allo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi - Attestazione del versamento alla AUSL come previsto da tariffario regionale DATA FIRMA Marca da bollo Modello A1 bis – Distributori B3 LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento Sanità Pubblica dell’Aziendadell’Azienda AUSL di Oggetto: Riconoscimento ai sensi dell’art. 10 del Regolamento (CE) N. 183/2005 sull’igiene dei mangimi. Il sottoscritto/e USL di - Sede dell’impresa - Sede del/gli insediamento/i □ NOTIFICA AI FINI DELLA REGISTRAZIONE ALL’ATTO DI AVVIO DELL’ATTIVITÀ □ DICHIARAZIONE PERIODICA DI AGGIORNAMENTO per Impresa già notificata (contiene la situazione aggiornata alla data attuale). (Qualora non vi siano state variazioni, intese come sostituzioni di tipologie diverse, nuove collocazioni o cessazione di alcune localizzazioni, non si effettua alcuna dichiarazione) a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza sesso Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP Codice fiscale. nella sua qualità di: Partita I.V.A. ( se già iscritto): Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (( se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di provincia Via/ Piazza N. CAP Tel. Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese CCIAA di (se già iscritto) 🞎CCIAA di In caso di subingresso indicare la denominazione o ragione sociale e indirizzo della Ditta/Ente a cui si subentra: □ NOTIFICAdi essere riconosciuto ai fini della REGISTRAZIONE i dati della propria impresa alimentarsensi del regolamento (CE) 183/2005, articolo 10 (barrare le voci per cui si chiede il riconoscimento, vedi retro) : 🞏 arte. □ AGGIORNAMENTO1 DAL AL Comune10, comma 1, lettera a):commercializzazione di Provincia Via n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatiadditivi ci di generi alimentari installmangimi cui si applica il Regolamento (CE) 1831/2003 o di prodotti cui si applica la direttiva 82/471/CE e di cui al capo 1 dell’allegato IV del Regolamento (CE) 183/2005; 🞏 art. 10, comma 1, lettera b); 🞏 art. 10, comma 1, lettera c) perati: di cu🞏 la fabbricazione per conto terzi e/i: o n. di bevande/vivande calde o n. di alimenti a T° non controllata o n. di alimenti a T° controllata, di cui: o n di frutta/verdura o n di altri alimenti Comune di Provincia Via n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatici di generi alimentari installati: di cui: o n. di bevande/vivande calde o n. di alimenti a T° non controllata o n. di alimenti a T° controllata, di cui: o n di frutta/verdura o n di altri Comune di Provincia Via n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatici di generi alimentari installati: di cui: o n. di bevande/vivande calde o n. di alimenti a T° non controllata o n. di alimenti a T° controllata, l’immissione in commercio; 🞏 la fabbricazione per il fabbisogno esclusivo dell’azienda.di cui:

DICHIARAZIONI. Il Sottoscritto/a dichiara: stagionale permanente - Che che sono rispettati i pertinenti requisiti generali e specifici in materia di igiene di cui all’art. 4 del Regolamento (CE) n. 852/2004 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 29 aprile 2004 in funzione della attività svolta e, per quanto compatibile, il Regolamento comunale d’igiene. al regolamento CE 183/2005; - Che l’attività opera nel rispetto delle vigenti normative per quanto riguarda l’emissioni in atmosfera, lo smaltimento dei residui solidi e liquidi, l’approvvigionamento idrico. - Di di impegnarsi a comunicare ogni successiva modifica significativa variazioni a quanto sopra descritto ivi dichiarato compresa la cessazione dell’attività. ; - Di di essere informato che la presente comunicazione non sostituisce altri eventuali adempimenti di legge previsti ai fini dell’avvio dell’attività. della attività; - Di di essere consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445 445. DATA FIRMA Il sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente notifica notifica. DATA FIRMA - Fotocopia di un documento di identità in corso di validità di chi sottoscrive il modello nel caso di invio per posta o con altri sistemi. - Solo per i cittadini extracomunitari: dichiarazione di essere titolare di carta di soggiorno ovvero permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di il valido fino al e di cui si allega fotocopia - Relazione tecnica firmata dall’interessato descrittiva degli impianti e del ciclo di lavorazione, con indicazioni in merito all’approvvigionamento idrico (compresa l’eventuale presenza di dispositivi di trattamento dell’acqua potabile), allo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi e alle emissioni in atmosfera in riferimento all’allegato del reg. 852/2004 e con i dati richiesti al quadro 3 voce trasporto per ogni unità mobile. La relazione tecnica dovrà essere particolarmente dettagliata per le attività con carattere industriale. Per le aziende di produzione primaria che non effettuano trasformazione o che non allevano animali destinati alla produzione di alimenti e per gli esercizi commerciali di vendita al minuto è sufficiente l’elenco sintetico delle produzioni e dei generi alimentari posti in commercio. - Planimetria quotata dei locali in scala almeno 1:100, corrispondente allo stato legittimo, firmata dall’interessato, dalla quale risulti evidente la destinazione d’uso dei locali, la disposizione delle linee di produzione, dei servizi igienici, della rete idrica e degli scarichi, la disposizione delle attrezzature (layout). - La piantina planimetrica non è richiesta per le aziende di produzione primaria che non effettuano trasformazione (fatte salve specifiche indicazioni regionali di settore). Marca da bollo Modello A1 bis – Distributori A4 LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento Sanità Pubblica dell’Aziendadell’Azienda AUSL di Oggetto: Xxxxxxxxx assegnazione numero di identificazione ai sensi dell’articolo 17, comma 1, lettera C, del regolamento (CE) 767/2009. Il sottoscritto/e USL di - Sede dell’impresa - Sede del/gli insediamento/i □ NOTIFICA AI FINI DELLA REGISTRAZIONE ALL’ATTO DI AVVIO DELL’ATTIVITÀ □ DICHIARAZIONE PERIODICA DI AGGIORNAMENTO per Impresa già notificata (contiene la situazione aggiornata alla data attuale). (Qualora non vi siano state variazioni, intese come sostituzioni di tipologie diverse, nuove collocazioni o cessazione di alcune localizzazioni, non si effettua alcuna dichiarazione) a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza sesso Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP Codice fiscale. nella sua qualità di: Partita I.V.A. (se già iscritto): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese ( se già iscritto): ) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di l’attribuzione del numero di identificazione conforme al formato di cui all’All. V, capo II del Regolamento (CE) n. 183/2005 per la seguente attività (barrare le voci che interessano): ❑ Produttore di mangimi composti conto terzi ❑ Operatore del settore dei mangimi importatore DATA FIRMA Il sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente notifica. DATA FIRMA Marca da bollo Modello B1 LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL di Oggetto: Domanda di “Riconoscimento” per tutte le attività oggetto di Riconoscimento ai sensi del Regolamento (CE) 853/2004. Il sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. ( se già iscritto): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di provincia Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel. Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese CCIAA di (se già iscritto) 🞎 In casoCCIAA di subingresso indicare la denominazione o ragione sociale e indirizzo della Ditta/Ente a cui si subentra: □ NOTIFICA ai fini della REGISTRAZIONE i dati della propria impresa alimentare. □ AGGIORNAMENTO1 DAL ALper il proprio stabilimento sito in Comune di……………………………..………. Provincia Via………. Via/Piazza ……………………………………………………………………. N°…………. C.A.P ……..… il rilascio dell’atto di “Riconoscimento” ai sensi del Regolamento (CE) n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatici di generi alimentari install853/2004, al fine dello svolgimento della/e seguente/i attivitàati: di cui: o n. di bevande/vivande calde o n. di alimenti a T° non controllata o n. di alimenti a T° controllata, di cui: o n di frutta/verdura o n di altri alimenti Comune di Provincia Via n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatici di generi alimentari installati: di cui: o n. di bevande/vivande calde o n. di alimenti a T° non controllata o n. di alimenti a T° controllata, di cui: o n di frutta/verdura o n di altri Comune di Provincia Via n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatici di generi alimentari installati: di cui: o n. di bevande/vivande calde o n. di alimenti a T° non controllata o n. di alimenti a T° controllata, (breve descrizione dell’attività che si intende svolgere)di cui:

DICHIARAZIONI. Il Sottoscritto/a Gestore dichiara: stagionale permanente -che non sussistono condizioni di incapacità a contrarre con la P.A. ai sensi della normativa vigente; - Che di non aver dato luogo o partecipato a frode o collusione con il personale appartenente all'organizzazione del Comune ovvero con terzi e comunque in ogni caso che non sono rispettati stati accertati nei suoi confronti reati ai sensi dell’art. 108 del D.Lgs 50/2016; - di non versare in stato di conclamata insolvenza, di non essere intervenuta sentenza dichiarativa di fallimento o convocazione dell'assemblea dei soci della società per deliberarne la liquidazione o scioglimento. Il Comune si riserva la facoltà della verifica documentale della predetta dichiarazione. Il Gestore dichiara, inoltre, di essere in regola con la vigente normativa antimafia ed osservare il “Protocollo di legalità” sottoscritto dal Comune di Napoli e Prefettura di Napoli in data 1 agosto 2007, che il Proponente si impegna ad applicare. Il Gestore dichiara altresì che l’impresa che realizzerà le opere dovrà possedere e comprovare i pertinenti requisiti generali di ordine generale previsti dall’art. 80 del D.lgs 50/2016 e quelli specifici di qualificazione per l’esecuzione dei lavori prescritti dallo stesso decreto legislativo e dal DPR 207/2010. Inoltre l’impresa aggiudicataria dovrà: - non essersi avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla legge n.383/2001; - essere iscritta, nel caso di Cooperative o Consorzi fra Cooperative, nell’apposito Registro Prefettizio o nello schedario generale della cooperazione presso il Ministero del Lavoro; - avere preso conoscenza delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di igiene di cui all’art. 4 del Regolamento (CE) n. 852/2004 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 29 aprile 2004 in funzione della attività svolta e, per quanto compatibile, il Regolamento comunale d’igiene. - Che l’attività opera nel rispetto delle vigenti normative per quanto riguarda l’emissioni in atmosfera, lo smaltimento dei residui solidi e liquidi, l’approvvigionamento idrico. - Di impegnarsi a comunicare ogni successiva modifica significativa a quanto sopra descritto ivi compresa la cessazione dell’attività. - Di essere informato che la presente comunicazione non sostituisce altri eventuali adempimenti di legge previsti ai fini dell’avvio dell’attività. - Di essere consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritieresicurezza, di formazione assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori; - essere iscritta nel Registro delle Imprese presso la CC.I.AA. con nulla osta antimafia (L. 575/1975 e xx.xx.xx.), o uso per le altre società di atti falsi richiamate dall’art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445 DATA FIRMA Il sottoscritto dichiara di essere informato altro Stato U.E., nel corrispondente Registro Commerciale; - ai sensi e per gli effetti di cui all’artdell’art. 13 17 della legge n. 68 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento 12 marzo 1999 (norme per il quale viene inoltrata la presente notifica DATA FIRMA - Fotocopia di un documento di identità diritto al lavoro dei disabili), essere in corso di validità di chi sottoscrive regola con le norme che disciplinano il modello nel caso di invio per posta o con altri sistemi. - Solo per i cittadini extracomunitari: dichiarazione di essere titolare di carta di soggiorno ovvero permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di il valido fino diritto al e di cui si allega fotocopia - Relazione tecnica firmata dall’interessato descrittiva degli impianti e del ciclo di lavorazionelavoro dei disabili, con indicazioni in merito all’approvvigionamento idrico (compresa l’eventuale presenza riserva di dispositivi presentazione, a richiesta del Comune, di trattamento dell’acqua potabile), allo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi e alle emissioni in atmosfera in riferimento all’allegato del reg. 852/2004 e con i dati richiesti al quadro 3 voce trasporto per ogni unità mobile. La relazione tecnica dovrà essere particolarmente dettagliata per le attività con carattere industriale. Per le aziende di produzione primaria che non effettuano trasformazione o che non allevano animali destinati alla produzione di alimenti e per gli esercizi commerciali di vendita al minuto è sufficiente l’elenco sintetico delle produzioni e dei generi alimentari posti in commercio. - Planimetria quotata dei locali in scala almeno 1:100, corrispondente allo stato legittimo, firmata dall’interessato, apposita certificazione rilasciata dagli uffici territorialmente competenti dalla quale risulti evidente l’ottemperanza agli obblighi della legge citata; - osservare i piani di sicurezza e il Documento Unico di Valutazione dei Rischi da Interferenze (D.U.V.R.I.) ai sensi dell’art. 26, co. 3, D.Lgs.81/08. Il Comune si riserva la destinazione d’uso dei locali, la disposizione delle linee di produzione, dei servizi igienici, facoltà della rete idrica e degli scarichi, la disposizione delle attrezzature (layout). - La piantina planimetrica non è richiesta per le aziende di produzione primaria che non effettuano trasformazione (fatte salve specifiche indicazioni regionali di settore). Modello A1 bis – Distributori LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento Sanità Pubblica dell’Azienda/e USL di - Sede dell’impresa - Sede del/gli insediamento/i □ NOTIFICA AI FINI DELLA REGISTRAZIONE ALL’ATTO DI AVVIO DELL’ATTIVITÀ □ DICHIARAZIONE PERIODICA DI AGGIORNAMENTO per Impresa già notificata (contiene la situazione aggiornata alla data attuale). (Qualora non vi siano state variazioni, intese come sostituzioni di tipologie diverse, nuove collocazioni o cessazione di alcune localizzazioni, non si effettua alcuna verifica documentale della predetta dichiarazione) Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP Codice fiscale. ( se già iscritto): Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di provincia Via/ Piazza N. CAP Tel. N. d’iscrizione al Registro Imprese CCIAA di (se già iscritto) 🞎 In caso di subingresso indicare la denominazione o ragione sociale e indirizzo della Ditta/Ente a cui si subentra: □ NOTIFICA ai fini della REGISTRAZIONE i dati della propria impresa alimentare. □ AGGIORNAMENTO1 DAL AL Comune di Provincia Via n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatici di generi alimentari installati: di cui: o n. di bevande/vivande calde o n. di alimenti a T° non controllata o n. di alimenti a T° controllata, di cui: o n di frutta/verdura o n di altri alimenti Comune di Provincia Via n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatici di generi alimentari installati: di cui: o n. di bevande/vivande calde o n. di alimenti a T° non controllata o n. di alimenti a T° controllata, di cui: o n di frutta/verdura o n di altri Comune di Provincia Via n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatici di generi alimentari installati: di cui: o n. di bevande/vivande calde o n. di alimenti a T° non controllata o n. di alimenti a T° controllata, .di cui:

DICHIARAZIONI. Il Sottoscritto/a dichiara: stagionale permanente - Che sono rispettati il possesso di autorizzazione emissioni in atmosfera ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152 parte V e successive modificazioni e integrazioni, o di esclusione di tale permesso - il possesso di autorizzazione allo scarico delle acque reflue, ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152, parte III e successive modificazioni oppure che la domanda è stata presentata agli organi competenti - il collegamento dello stabilimento con la rete idrica pubblica o con fonti diverse delle quali si dichiara di avere effettuato accertamenti di laboratorio per verificarne la potabilità ai sensi del D.Lgs 2 febbraio 2001, n. 31, e successive modificazioni e integrazioni; - il possesso della documentazione richiesta ai fini della validazione, nei casi previsti dal Regolamento stesso, comprendente anche i pertinenti requisiti generali certificati di taratura degli strumenti di misurazione dei punti critici e, nel caso di impianti che operano “a pressione” le relative certificazioni di omologazione - Solo per i cittadini extracomunitari: dichiara di essere titolare di carta di soggiorno ovvero permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di………….. il …………….valido fino al e specifici in materia di igiene di cui all’art. 4 del Regolamento (CE) n. 852/2004 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 29 aprile 2004 in funzione della attività svolta e, per quanto compatibile, si allega fotocopia il Regolamento comunale d’igiene. Sottoscritto/a dichiara inoltre : - Che l’attività opera nel rispetto delle vigenti normative per quanto riguarda l’emissioni in atmosfera, lo smaltimento dei residui solidi e liquidi, l’approvvigionamento idrico. - Di di impegnarsi a comunicare ogni successiva modifica significativa a quanto sopra descritto ivi compresa la cessazione dell’attività. - Di di essere informato che la presente comunicazione non sostituisce altri eventuali adempimenti di legge previsti ai fini dell’avvio dell’attivitàdella attività. - Di di essere consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445 DATA FIRMA Il sottoscritto Sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente notifica domanda di riconoscimento DATA FIRMA - Fotocopia 🞏 certificato o autocertificazione di un documento iscrizione alla camera di identità Commercio, Industria ed Artigianato; 🞏 planimetria dell’impianto, vidimata dal richiedente, in corso di validità di chi sottoscrive il modello nel caso di invio per posta o con altri sistemi. - Solo per i cittadini extracomunitari: dichiarazione di essere titolare di carta di soggiorno ovvero permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di il valido fino al e di scala non inferiore a 1:1000; 🞏 relazione tecnica, sottoscritta dal richiedente, da cui si allega fotocopia - Relazione tecnica firmata dall’interessato descrittiva degli impianti evince il possesso dei requisiti strutturali, funzionali e del ciclo di lavorazione, con indicazioni in merito all’approvvigionamento idrico (compresa l’eventuale presenza di dispositivi di trattamento dell’acqua potabile), allo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi e alle emissioni in atmosfera in riferimento all’allegato del reg. 852/2004 e con i dati richiesti al quadro 3 voce trasporto per ogni unità mobile. La relazione tecnica dovrà essere particolarmente dettagliata per le attività con carattere industriale. Per le aziende di produzione primaria che non effettuano trasformazione o che non allevano animali destinati procedurali dell’impianto correlati alla produzione effettuata; 🞏 copia del piano aziendale di alimenti e per gli esercizi commerciali controllo della qualità; 🞏 dati anagrafici relativi alla persona qualificata designata quale responsabile della produzione; 🞏 dati anagrafici relativi alla persona qualificata designata quale responsabile del controllo di vendita al minuto è sufficiente l’elenco sintetico delle produzioni e dei generi alimentari posti in commercioqualità; 🞏 n. 1 marca da bollo da 14.62 (quattordici/62) da applicarsi sull’attestato di riconoscimento. - Planimetria quotata dei locali in scala almeno 1:100, corrispondente allo stato legittimo, firmata dall’interessato, dalla quale risulti evidente la destinazione d’uso dei locali, la disposizione delle linee di produzione, dei servizi igienici, della rete idrica e degli scarichi, la disposizione delle attrezzature (layout). - La piantina planimetrica non è richiesta per le aziende di produzione primaria che non effettuano trasformazione (fatte salve specifiche indicazioni regionali di settore). DATA FIRMA Marca da bollo Modello A1 bis – Distributori B4 LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento Sanità Pubblica dell’Aziendadell’Azienda AUSL di Oggetto: Riconoscimento di attività relative alla riproduzione animale. Il sottoscritto/e USL di - Sede dell’impresa - Sede del/gli insediamento/i □ NOTIFICA AI FINI DELLA REGISTRAZIONE ALL’ATTO DI AVVIO DELL’ATTIVITÀ □ DICHIARAZIONE PERIODICA DI AGGIORNAMENTO per Impresa già notificata (contiene la situazione aggiornata alla data attuale). (Qualora non vi siano state variazioni, intese come sostituzioni di tipologie diverse, nuove collocazioni o cessazione di alcune localizzazioni, non si effettua alcuna dichiarazione) a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza sesso Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP Codice fiscale. nella sua qualità di: Partita I.V.A. ( se già iscritto): Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (( se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di provincia Via/ Piazza N. CAP Tel. Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese CCIAA di (se già iscritto) 🞎CCIAA di In caso di subingresso indicare la denominazione o ragione sociale e indirizzo della Ditta/Ente a cui si subentra: □ NOTIFICAdi essere riconosciuto ai finisensi del: 🞏 Decreto Legislativo 12 novembre 1996, n. 633 …………………………………………………………………………………………………………………… . ………………………………………………………………………………………………………………… 🞏 Decreto Legislativo 27 maggio 2005, n. 132 . …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… 🞏 Decreto del Presidente della REGISTRAZIONERepubblica 11 febbraio 1994, n. 241 . …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… 🞏 Decreto del Presidente della Repubblica 11 febbraio 1994, n. 242 . …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… A tal fine allega alla presente (barrare le voci relative ai documenti allegati): 🞏 certificato o autocertificazione di iscrizione alla camera di Commercio, Industria ed Artigianato; 🞏 fotocopia di un documento di identità in corso di validità o del permesso di soggiorno per i daticittadini extracomunitari 🞏 planimetria dell’impianto in scala 1/100 timbrata e firmata da un tecnico abilitato, dalla quale risulti evidente la disposizione dei locali, delle linee di produzione, dei servizi igienici, della propria impresa alimentare. □ AGGIORNAMENTO1 DAL ALrete idrica e degli scarichi, nonché la separazione tra la “sezione sporca” e la “sezione pulita” ove previsto 🞏 relazione tecnico descrittiva degli impianti e del ciclo di lavorazione con indicazioni relative all’approvvigionamento idrico, allo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi 🞏 una marca da bollo di valore corrente DATA FIRMA Marca da bollo Modello C LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento dell’Azienda AUSL di Oggetto: Cambio d’intestazione per subingresso o variazione di ragione sociale di stabilimento “Riconosciuto” Il sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP nella sua qualità di: Partita I.V.A. ( se già iscritto): con sede legale nel Comune di Provincia Via n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatiVia/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese ( se già iscritto) CCIAA ci di generi alimentari installati: di cuDenominazione i: o n. di bevaragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mailnde/vivande calde o n. di alimenti a T° non controllata o n. di alimenti a T° controllata, di cui: o n di frutta/verdura o n di altri alimenPEC) @ con sede legale nel ti Comune di Provincia Via n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automaprovincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA tici di generi alimentari installati: di cui: o n. di bevande/vivande calde o n. di alimenti a T° non controllata o n. di alimenti a T° controllata, di cui: o n di frutta/verdura o n di aper lo stabilimento sito in ltri Comun……………………………..………….………….…. e di Provincia Via n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatici di generi alimentari installati: di cui: o n. di ………. Viabevande/vivande calde o n. di alimenti a T° non controllata o n. di alimenti a T° controllata, Piazza ……………………………………………………………………. N°…………. C.A.P ……..…di cui:

DICHIARAZIONI. Il Sottoscritto/a dichiara: stagionale permanente - Che sono rispettati i pertinenti requisiti generali e specifici in materia di igiene di cui all’art. 4 del Regolamento (CE) n. 852/2004 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 29 aprile 2004 in funzione della attività svolta e, per quanto compatibile, il Regolamento comunale d’igiene. - Che l’attività opera nel rispetto delle vigenti normative per quanto riguarda l’emissioni in atmosfera, lo smaltimento dei residui solidi e liquidi, l’approvvigionamento idrico. - Di impegnarsi a comunicare ogni successiva modifica significativa a quanto sopra descritto ivi compresa la cessazione dell’attività. - Di essere informato che la presente comunicazione non sostituisce altri eventuali adempimenti di legge previsti ai fini dell’avvio dell’attività. - Di essere consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445 DATA FIRMA Il sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente notifica DATA FIRMA - Fotocopia di un documento di identità in corso di validità di chi sottoscrive il modello nel caso di invio per posta o con altri sistemi. - Solo per i cittadini extracomunitari: dichiarazione di essere titolare di carta di soggiorno ovvero permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di il valido fino al e di cui si allega fotocopia - Relazione tecnica firmata dall’interessato descrittiva degli impianti e del ciclo di lavorazione, con indicazioni in merito all’approvvigionamento idrico (compresa l’eventuale presenza di dispositivi di trattamento dell’acqua potabile), allo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi e alle emissioni in atmosfera in riferimento all’allegato del reg. 852/2004 e con i dati richiesti al quadro 3 voce trasporto per ogni unità mobile. La relazione tecnica dovrà essere particolarmente dettagliata per le attività con carattere industriale. Per le aziende di produzione primaria che non effettuano trasformazione o che non allevano animali destinati alla produzione di alimenti e per gli esercizi commerciali di vendita al minuto è sufficiente l’elenco sintetico delle produzioni e dei generi alimentari posti in commercio. - Planimetria quotata dei locali in scala almeno 1:100, corrispondente allo stato legittimo, firmata dall’interessato, dalla quale risulti evidente la destinazione d’uso dei locali, la disposizione delle linee di produzione, dei servizi igienici, della rete idrica e degli scarichi, la disposizione delle attrezzature (layout). - La piantina planimetrica non è richiesta per le aziende di produzione primaria che non effettuano trasformazione (fatte salve specifiche indicazioni regionali di settore). Modello A1 bis – Distributori LOGO AUSL A2 Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento Sanità Pubblica dell’Aziendadell’Azienda AUSL di Per il tramite dello sportello unico del Comune di ………………………………………………………… Oggetto: Registrazione ai sensi del Regolamento (CE) N. 1069/2009 recante norme sanitarie relative ai Il sottoscritto/e USL di - Sede dell’impresa - Sede del/gli insediamento/i □ NOTIFICA AI FINI DELLA REGISTRAZIONE ALL’ATTO DI AVVIO DELL’ATTIVITÀ □ DICHIARAZIONE PERIODICA DI AGGIORNAMENTO per Impresa già notificata (contiene la situazione aggiornata alla data attuale). (Qualora non vi siano state variazioni, intese come sostituzioni di tipologie diverse, nuove collocazioni o cessazione di alcune localizzazioni, non si effettua alcuna dichiarazione) a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza sesso Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP Codice fiscale. nella sua qualità di: Partita I.V.A. ( se già iscritto): Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (( se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di provincia Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel. Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese CCIAA di (se già iscritto) 🞎CCIAA di In caso di subingresso indicare la denominazione o ragione sociale e indirizzo della Ditta/Ente a cui si subentra: □ NOTIFICAla registrazione ai fini della REGISTRAZIONE i dati della propria impresa alimentare. □ AGGIORNAMENTO1 DAL ALsensi del Regolamento (CE) n. 1069/2009 per la seguente attività: svolta nel Comune di Provincia(prov. ),CAP Via, n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatiPer ogni automezzo utilizzato dovranno essere indicati nella relazione tecnica marca – modello - targa e indirizzo ove ci di generi alimentari installati: di cunorma viene tenuto i: o n. di bevande/vivande calde o n. di alimenti a T° non controllata o n. di alimenti a T° controllata, di cui: o n di frutta/verdura o n di altri alimenti Comune di Provincia Via n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatici di generi alimentari installati: di cui: o n. di bevande/vivande calde o n. di alimenti a T° non controllata o n. di alimenti a T° controllata, di cui: o n di frutta/verdura o n di altri Comune di Provincia Via n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatici di generi alimentari installati: di cui: o n. di bevande/vivande calde o n. di alimenti a T° non controllata o n. di alimenti a T° controllata, ricoverato.di cui:

DICHIARAZIONI. Il Sottoscritto/a dichiara: stagionale permanente - Che sono rispettati il possesso di autorizzazione emissioni in atmosfera ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152 parte V e successive modificazioni e integrazioni, o di esclusione di tale permesso - il possesso di autorizzazione allo scarico delle acque reflue, ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152, parte III e successive modificazioni oppure che la domanda è stata presentata agli organi competenti - il collegamento dello stabilimento con la rete idrica pubblica o con fonti diverse delle quali si dichiara di avere effettuato accertamenti di laboratorio per verificarne la potabilità ai sensi del D.Lgs 2 febbraio 2001, n. 31, e successive modificazioni e integrazioni; - il possesso della documentazione richiesta ai fini della validazione, nei casi previsti dal Regolamento stesso, comprendente anche i pertinenti requisiti generali e specifici in materia certificati di igiene taratura degli strumenti di cui all’art. 4 del Regolamento (CE) n. 852/2004 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 29 aprile 2004 in funzione della attività svolta misurazione dei punti critici e, per quanto compatibile, nel caso di impianti che operano “a pressione” le relative certificazioni di omologazione. il Regolamento comunale d’igiene. Sottoscritto/a dichiara inoltre : - Che l’attività opera nel rispetto delle vigenti normative per quanto riguarda l’emissioni in atmosfera, lo smaltimento dei residui solidi e liquidi, l’approvvigionamento idrico. - Di di impegnarsi a comunicare ogni successiva modifica significativa a quanto sopra descritto ivi compresa la cessazione dell’attività. - Di di essere informato che la presente comunicazione non sostituisce altri eventuali adempimenti di legge previsti ai fini dell’avvio dell’attivitàdella attività. - Di di essere consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445 ( ) di aver assolto all'imposta di bollo mediante contrassegno telematico (marca da bollo), numero: emesso in data ( ) di essere esente dall'imposta di bollo, in quanto ( ) Organizzazione di volontariato non lucrativa di utilità sociale (ONLUS) iscritta all'anagrafe delle ONLUS ai sensi dell'art.11 del D.lgs 4/12/97 N.460 ( ) Organizzazione di volontariato senza scopo di lucro iscritta al registro regionale delle organizzazioni di volontariato ai sensi dell'art.6 della Legge Quadro sul volontariato n. 266/91 DATA FIRMA Il sottoscritto Sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente notifica domanda di riconoscimento DATA FIRMA - Fotocopia di un Scheda sezioni/attività/prodotti (modello G4) debitamente compilato; - Copia documento di identità d'identità in corso di validità di ai sensi del DPR 445/2000 (OBBLIGATORIO per chi sottoscrive non firma digitalmente). Se il modello nel caso di invio per posta o con altri sistemi. - Solo per richiedente è un cittadino straniero (si considerano tali tutti i cittadini extracomunitari: dichiarazione di essere titolare di provenienti da paesi diversi dall'Unione Europea): copia della carta di soggiorno ovvero o del permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura con idonea motivazione e in corso di validità, (se il valido fino al e permesso scade entro 30 giorni, allegare copia della ricevuta della richiesta di cui si allega fotocopia - Relazione tecnica firmata dall’interessato descrittiva degli impianti e del ciclo di lavorazione, con indicazioni in merito all’approvvigionamento idrico (compresa l’eventuale presenza di dispositivi di trattamento dell’acqua potabile), allo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi e alle emissioni in atmosfera in riferimento all’allegato del reg. 852/2004 e con i dati richiesti al quadro 3 voce trasporto per ogni unità mobile. La relazione tecnica dovrà essere particolarmente dettagliata per le attività con carattere industriale. Per le aziende di produzione primaria che non effettuano trasformazione o che non allevano animali destinati alla produzione di alimenti e per gli esercizi commerciali di vendita al minuto è sufficiente l’elenco sintetico delle produzioni e dei generi alimentari posti in commercio. rinnovo) - Planimetria quotata dei locali dell’impianto in scala almeno 1:100, corrispondente allo stato legittimo, 1:100 datata e firmata dall’interessatoda un tecnico abilitato, dalla quale risulti evidente la destinazione d’uso disposizione dei locali, la disposizione delle linee di produzione, dei servizi igienici, della rete idrica e degli scarichi, nonché la disposizione delle attrezzature separazione tra la “sezione sporca” e la “sezione pulita” ove previsto. In caso di stabilimenti di particolare ampiezza, è accettabile una planimetria in scala più ridotta (layoutfino a 1:200), purché consenta un’efficace lettura - Relazione tecnico descrittiva degli impianti e del ciclo di lavorazione con indicazioni relative all’approvvigionamento idrico, allo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi; - Attestazione del versamento alla AUSL come previsto da tariffario regionale. - La piantina planimetrica non è richiesta per le aziende di produzione primaria che non effettuano trasformazione (fatte salve specifiche indicazioni regionali di settore). DATA FIRMA Modello A1 bis – Distributori LOGO AUSL B3 Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento Sanità Pubblica dell’Aziendadell’Azienda AUSL di Per il tramite dello sportello unico del Comune di …………………………………………………………… Oggetto: Riconoscimento ai sensi dell’art. 10 del Regolamento (CE) N. 183/2005 sull’igiene dei mangimi. Il sottoscritto/e USL di - Sede dell’impresa - Sede del/gli insediamento/i □ NOTIFICA AI FINI DELLA REGISTRAZIONE ALL’ATTO DI AVVIO DELL’ATTIVITÀ □ DICHIARAZIONE PERIODICA DI AGGIORNAMENTO per Impresa già notificata (contiene la situazione aggiornata alla data attuale). (Qualora non vi siano state variazioni, intese come sostituzioni di tipologie diverse, nuove collocazioni o cessazione di alcune localizzazioni, non si effettua alcuna dichiarazione) a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza sesso Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP Codice fiscale. nella sua qualità di: Partita I.V.A. ( se già iscritto): Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (( se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di provincia Via/ Piazza N. CAP Tel. Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese CCIAA di (se già iscritto) 🞎 In casoCCIAA di subingresso indicareil rilascio dell’atto di “Riconoscimento” ai sensi del Regolamento (CE) n. 183/2005, art. 10, per la denominazione o ragione sociale e indirizzo della Ditta/Ente aseguente attività, svolta nel Comune di (prov. ), CAP Via , n. (barrare le voci per cui si subentrchiede il riconoscimento) a: □ NOTIFICA ai fini della REGISTRAZIONE i dati della propria impresa alimentar🞏 arte. □ AGGIORNAMENTO1 DAL AL Comune10, comma 1, lettera a): commercializzazione di Provincia Viaadditivi di mangimi cui si applica il Regolamento (CE) 1831/2003 o di prodotti cui si applica la direttiva 82/471/CE e di cui al capo 1 dell’allegato IV del Regolamento (CE) 183/2005; 🞏 art. 10, comma 1, lettera b) produzione; 🞏 art. 10, comma 1, lettera b) commercializzazione; art. 10, comma 1, lettera c) per: 🞏 la fabbricazione per conto terzi e/o l’immissione in commercio; 🞏 la fabbricazione per il fabbisogno esclusivo dell’azienda. 🞏 art. 10, comma 3 all. II “impianti ed attrezzature” par.10 che effettuano una o più delle seguenti attività previste dal Regolamento (UE) n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automati225/2012: 🞏 a) trasformazione ci di generi alimentari installatoli vegetali greggi eccetto quelli rientranti nel campo i: di cui:applicazione del regolamento (CE) o 852/2004 (indicare il materiale n. di bevande/vivande calde o partenza oggetto n. di alimenti a T° non controllata o n. di alimenti a T° controllata, di cui: o n di frutta/verdura o n di altri alimenti Comune di Provincia Via n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatici di generi alimentari installati: di cui: o n. di bevande/vivande calde o n. di alimenti a T° non controllata o n. di alimenti a T° controllata, di cui: o n di frutta/verdura o n di altri Comune di Provincia Via n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatici di generi alimentari installati: di cui: o n. di bevande/vivande calde o n. di alimenti a T° non controllata o n. di alimenti a T° controllata, trasformazione e il prodotto immesso sul mercato);di cui:

DICHIARAZIONI. Il Sottoscritto/a dichiara: stagionale permanente - Che il possesso di autorizzazione emissioni in atmosfera ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152 parte V e successive modificazioni e integrazioni, o di esclusione di tale permesso - il possesso di autorizzazione allo scarico delle acque reflue, ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152, parte III e successive modificazioni oppure che la domanda è stata presentata agli organi competenti - il collegamento dello stabilimento con la rete idrica pubblica o con fonti diverse delle quali si dichiara di avere effettuato accertamenti di laboratorio per verificarne la potabilità ai sensi del D.Lgs 2 febbraio 2001, n. 31, e successive modificazioni e integrazioni; - che le attività analitiche connesse all'autocontrollo sono rispettati svolte in laboratori esterni accreditati e registrati, oppure in laboratorio interno. - Solo per i pertinenti requisiti generali cittadini extracomunitari: dichiara di essere titolare di carta di soggiorno ovvero permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di………….. il …………….valido fino al e specifici in materia di igiene di cui all’art. 4 del Regolamento (CE) n. 852/2004 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 29 aprile 2004 in funzione della attività svolta e, per quanto compatibile, si allega fotocopia il Regolamento comunale d’igiene. Sottoscritto/a dichiara inoltre : - Che l’attività opera nel rispetto delle vigenti normative per quanto riguarda l’emissioni in atmosfera, lo smaltimento dei residui solidi e liquidi, l’approvvigionamento idrico. - Di di impegnarsi a comunicare ogni successiva modifica significativa a quanto sopra descritto ivi compresa la cessazione dell’attività. - Di di essere informato che la presente comunicazione non sostituisce altri eventuali adempimenti di legge previsti ai fini dell’avvio dell’attivitàdella attività. - Di di essere consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445 DATA FIRMA Il sottoscritto Sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente notifica domanda di riconoscimento DATA FIRMA - Una marca da bollo di valore corrente; - Fotocopia di un documento di identità in corso di validità o del permesso di chi sottoscrive il modello nel caso di invio per posta o con altri sistemi. - Solo soggiorno per i cittadini extracomunitari: dichiarazione di essere titolare di carta di soggiorno ovvero permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di il valido fino al e di cui si allega fotocopia stranieri - Relazione tecnica firmata dall’interessato descrittiva degli impianti e del ciclo di lavorazione, con indicazioni in merito all’approvvigionamento idrico Scheda sezioni/attività/prodotti (compresa l’eventuale presenza di dispositivi di trattamento dell’acqua potabile), allo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi e alle emissioni in atmosfera in riferimento all’allegato del reg. 852/2004 e con i dati richiesti al quadro 3 voce trasporto per ogni unità mobile. La relazione tecnica dovrà essere particolarmente dettagliata per modello G1) debitamente compilato seguendo le attività con carattere industriale. Per le aziende di produzione primaria che non effettuano trasformazione o che non allevano animali destinati alla produzione di alimenti e per gli esercizi commerciali di vendita al minuto è sufficiente l’elenco sintetico delle produzioni e dei generi alimentari posti in commercio. apposite istruzioni - Planimetria quotata dei locali dell’impianto in scala almeno 1:100, corrispondente allo stato legittimo, 1/100 timbrata e firmata dall’interessatoda un tecnico abilitato, dalla quale risulti evidente la destinazione d’uso disposizione dei locali, la disposizione delle linee di produzione, dei servizi igienici, della rete idrica e degli scarichiscarichi - Relazione tecnico descrittiva degli impianti e del ciclo di lavorazione con indicazioni relative all’approvvigionamento idrico, la disposizione allo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi (ponendo particolare attenzione, nel caso dei centri di depurazione, alla descrizione del ciclo di depurazione ed al trattamento delle attrezzature (layoutacque utilizzate nel processo di depurazione). ; - La piantina planimetrica non è richiesta per le aziende di produzione primaria che non effettuano trasformazione (fatte salve specifiche indicazioni regionali di settore). Attestazione del versamento alla AUSL come previsto da tariffario regionale DATA FIRMA Marca da bollo Modello A1 bis – Distributori B1bis LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento Sanità Pubblica dell’Aziendadell’Azienda AUSL di Oggetto: Domanda di “Riconoscimento” per tutte le attività di produzione, commercializzazione e deposito ai fini della commercializzazione degli additivi, aromi ed enzimi, ai sensi del Regolamento (CE) 853/2004. Il sottoscritto/e USL di - Sede dell’impresa - Sede del/gli insediamento/i □ NOTIFICA AI FINI DELLA REGISTRAZIONE ALL’ATTO DI AVVIO DELL’ATTIVITÀ □ DICHIARAZIONE PERIODICA DI AGGIORNAMENTO per Impresa già notificata (contiene la situazione aggiornata alla data attuale). (Qualora non vi siano state variazioni, intese come sostituzioni di tipologie diverse, nuove collocazioni o cessazione di alcune localizzazioni, non si effettua alcuna dichiarazione) a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza sesso Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP Codice fiscale. nella sua qualità di: Partita I.V.A. ( se già iscritto): Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di provincia Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel. Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese CCIAA di (se già iscritto) 🞎 In casoCCIAA di subingresso indicare la denominazione o ragione sociale e indirizzo della Ditta/Ente a cui si subentra: □ NOTIFICA ai fini della REGISTRAZIONE i dati della propria impresa alimentare. □ AGGIORNAMENTO1 DAL ALper il proprio stabilimento sito in Comune di……………………………..………. Provincia Via………. Via/Piazza ……………………………………………………………………. N°…………. C.A.P ……..… il rilascio dell’atto di “Riconoscimento” ai sensi del Regolamento (CE) n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatici di generi alimentari installati: di cui: o n. di beva853/2004, al fine dello svolgimento dellande/vivande calde o n. di alimenti a T° non controllata o n. di alimenti a T° controllata, di cui: o n di frue seguentetta/verdura o n di altri alimenti Comune di Provincia Via n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatici di generi alimentari installati: di cui: o n. di bevande/vivande calde o n. di alimenti a T° non controllata o n. di alimenti a T° controllata, di cui: o n di frutta/verdura o n di altri Comune di Provincia Via n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatici di generi alimentari installati: di cui: o n. di bevande/vivande calde o n. di alimenti a T° non controllata o n. di alimenti a T° controllata,i attività di cui:

DICHIARAZIONI. Il SottoscrittoContraente dichiara che è stato consegnato a sue mani il presente Fascicolo Informativo (mod. UPB129 ed. 01/2012) redatto secondo le prescrizioni ISVAP, contenente, oltre al presente modulo di proposta, la Scheda Sintetica, la Nota Informativa, le Condizioni di Assicurazione comprensive della Clausola di Rivalutazione e del Regolamento della Gestione interna separata, il Glossario e l'Informativa sulla privacy e sulle tecniche di comunicazione a distanza. Il Contraente dichiara altresì che è stato consegnato a sue mani il progetto esemplificativo personalizzato. Luogo e data Il Contraente [Il Contraente dichiara di non voler avvalersi della facoltà di corrispondere l'importo relativo alla rivalutazione annua al Soggetto a tal fine designato. Tale decisione è da ritenersi irrevocabile e non può più essere modificata in corso di Contratto.] Il Contraente dichiara di aver preso atto ed accettare le Condizioni di Assicurazione che costituiscono parte integrante del Contratto e che sono riportate nel Fascicolo Informativo. Il Contraente dichiara altresì di essere stato informato che potrà revocare la presente proposta o recedere dal Contratto nei termini e con le modalità di cui alla Clausola di ripensamento, come disciplinata dall'Art.4 delle Condizioni di Assicurazione. Qualora l'Assicurato sia persona diversa dal Contraente, egli esprime il consenso alla stipula dell'Assicurazione sulla propria vita ai sensi dell'art.1919 del Codice Civile. Il Contraente dichiara di aver ricevuto dall’addetto dell’Intermediario prima della sottoscrizione della proposta: - la comunicazione informativa sugli obblighi di comportamento cui gli Intermediari sono tenuti – ai sensi dell’art.49 comma 2 lett. a) bis del Regolamento ISVAP n. 5 del 16 ottobre 2006 - nei confronti dei Contraenti (mod. BP0635, predisposto dall’Intermediario) - il documento contenente - ai sensi dell’art.49 comma 2 lett. a) del Regolamento ISVAP n. 5 del 16 ottobre 2006 - i dati essenziali degli Intermediari e della loro attività, le informazioni sulle potenziali situazioni di conflitto di interesse e sugli strumenti di tutela dei Contraenti (mod. BP0636/03, predisposto dall’Intermediario). Luogo e data Il Contraente L'Assicurato (se diverso dal Contraente) Il Contraente dichiara inoltre di aderire al Piano Automatico di Riscatti Parziali Programmati Fissi (Cash Back) previsto dal Contratto, che comporta la liquidazione al Soggetto a tal fine designato dei Riscatti Parziali Programmati Fissi (Cash Back) determinati secondo quanto stabilito all’Art.9 delle Condizioni di Assicurazione e di cedere al suddetto Soggetto, salvo modifiche della designazione stessa o revoca dell’Opzione in corso di Contratto, ogni suo diritto alla percezione di quanto sopra. Luogo e data Il Contraente DICHIARAZIONE DA SOTTOSCRIVERE SOLO NEL CASO IN CUI IL CONTRAENTE SIA UNA PERSONA GIURIDICA AI FINI DEL CONTROLLO SUI LIMITI DI INVESTIMENTO NELLA GESTIONE SEPARATA Il Contraente si impegna a tenere tempestivamente aggiornata l'Impresa di Assicurazione, nel corso della durata contrattuale, in merito ai rapporti partecipativi che abbia in corso con altri Soggetti contraenti di polizze che investono nella medesima gestione separata. Inoltre, nel caso in cui alla data di sottoscrizione della presente Proposta il Contraente abbia già in essere rapporti di cui sopra, indica di seguito i dati riferiti a tali Soggetti: (riportare Ragione Sociale, Sede Legale e Codice Fiscale/a dichiara: stagionale permanente - Che sono rispettati i pertinenti requisiti generali Partita IVA) .................................................................................................................................................. Luogo e specifici data Firma del Legale Rappresentante DICHIARAZIONI SULL’ADEGUATEZZA DELL’OFFERTA ASSICURATIVA Luogo e data Il Contraente ANNOTAZIONI FACSIMILE Consenso al trattamento dei dati personali Gli interessati (Contraente e Assicurato, se persona diversa), preso atto dell'informativa di cui all'all'art.13 del codice in materia di igiene protezione dei dati personali (D.Lgs. 196/2003) - contenuta nel presente Fascicolo Informativo - acconsentono al trattamento dei loro dati personali per le finalità, con le modalità e da parte dei soggetti nella medesima indicati. Acconsente/ono altresì al trattamento dei propri dati personali anche sensibili da parte di cui all’artUnicredit S.p.A. per le finalità connesse alla conclusione ed all’esecuzione del presente contratto assicurativo. 4 del Regolamento Luogo e data Il Contraente L'Assicurato (CEse diverso dal Contraente) n. 852/2004 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 29 aprile 2004 in funzione della attività svolta e, per quanto compatibile, il Regolamento comunale d’igiene. - Che l’attività opera nel rispetto delle vigenti normative per quanto riguarda l’emissioni in atmosfera, lo smaltimento dei residui solidi e liquidi, l’approvvigionamento idrico. - Di impegnarsi a comunicare ogni successiva modifica significativa a quanto sopra descritto ivi compresa la cessazione dell’attività. - Di essere informato che la presente comunicazione non sostituisce altri eventuali adempimenti di legge previsti ai fini dell’avvio dell’attività. - Di essere consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445 DATA FIRMA Il sottoscritto dichiara di essere informato Informazioni aggiuntive ai sensi del D. Lgs. 231/2007 (adeguata verifica della clientela) Generalità dell'acquisitore che ha effettuato la rilevazione dei dati del Contraente ai sensi del D. Lgs. 231 del 21 novembre 2007. Nome e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente notifica DATA FIRMA - Fotocopia di un documento di identità in corso di validità di chi sottoscrive il modello nel caso di invio per posta o con altri sistemi. - Solo per i cittadini extracomunitariCognome (stampatello) Firma FACSIMILE Data ultimo aggiornamento: dichiarazione di essere titolare di carta di soggiorno ovvero permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di il valido fino al e di cui si allega fotocopia - Relazione tecnica firmata dall’interessato descrittiva degli impianti e del ciclo di lavorazione, con indicazioni in merito all’approvvigionamento idrico (compresa l’eventuale presenza di dispositivi di trattamento dell’acqua potabile), allo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi e alle emissioni in atmosfera in riferimento all’allegato del reg. 852/2004 e con i dati richiesti al quadro 3 voce trasporto per ogni unità mobile. La relazione tecnica dovrà essere particolarmente dettagliata per le attività con carattere industriale. Per le aziende di produzione primaria che non effettuano trasformazione o che non allevano animali destinati alla produzione di alimenti e per gli esercizi commerciali di vendita al minuto è sufficiente l’elenco sintetico delle produzioni e dei generi alimentari posti in commercio. - Planimetria quotata dei locali in scala almeno 1:100, corrispondente allo stato legittimo, firmata dall’interessato, dalla quale risulti evidente la destinazione d’uso dei locali, la disposizione delle linee di produzione, dei servizi igienici, della rete idrica e degli scarichi, la disposizione delle attrezzature (layout). - La piantina planimetrica non è richiesta per le aziende di produzione primaria che non effettuano trasformazione (fatte salve specifiche indicazioni regionali di settore). Modello A1 bis – Distributori LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente 31.12.2011 Data Al Dipartimento Sanità Pubblica dell’Azienda/e USL di - Sede dell’impresa - Sede del/gli insediamento/i □ NOTIFICA AI FINI DELLA REGISTRAZIONE ALL’ATTO DI AVVIO DELL’ATTIVITÀ □ DICHIARAZIONE PERIODICA DI AGGIORNAMENTO per Impresa già notificata (contiene la situazione aggiornata alla data attuale). (Qualora non vi siano state variazioni, intese come sostituzioni di tipologie diverse, nuove collocazioni o cessazione di alcune localizzazioni, non si effettua alcuna dichiarazione) Cognome Nome ultimo aggiornamento: 31/12/2011 Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascitamodello: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP Codice fiscale. ( se già iscritto): Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di provincia Via/ Piazza N. CAP Tel. N. d’iscrizione al Registro Imprese CCIAA di (se già iscritto) 🞎 In caso di subingresso indicare la denominazione o ragione sociale e indirizzo della Ditta/Ente a cui si subentrUPB129 Edizionea: □ NOTIFICA ai fini della REGISTRAZIONE i dati della propria impresa alimentare. □ AGGIORNAMENTO1 DAL AL Comune di Provincia Via n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatici di generi alimentari installati: di cui: o n. di bevande/vivande calde o n. di alimenti a T° non controllata o n. di alimenti a T° controllata, di cui: o n di frutta/verdura o n di altri alimenti Comune di Provincia Via n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatici di generi alimentari installati: di cui: o n. di bevande/vivande calde o n. di alimenti a T° non controllata o n. di alimenti a T° controllata, di cui: o n di frutta/verdura o n di altri Comune di Provincia Via n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatici di generi alimentari installati: di cui: o n. di bevande/vivande calde o n. di alimenti a T° non controllata o n. di alimenti a T° controllata, 01/2012di cui:

DICHIARAZIONI. Il Sottoscritto/a dichiara: stagionale permanente - Che il possesso di autorizzazione emissioni in atmosfera ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152 parte V e successive modificazioni e integrazioni, o di esclusione di tale permesso - il possesso di autorizzazione allo scarico delle acque reflue, ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152, parte III e successive modificazioni oppure che la domanda è stata presentata agli organi competenti - il collegamento dello stabilimento con la rete idrica pubblica o con fonti diverse delle quali si dichiara di avere effettuato accertamenti di laboratorio per verificarne la potabilità ai sensi del D.Lgs 2 febbraio 2001, n. 31, e successive modificazioni e integrazioni; - che le attività analitiche connesse all'autocontrollo sono rispettati svolte in laboratori esterni accreditati e registrati, oppure in laboratorio interno. - Solo per i pertinenti requisiti generali cittadini extracomunitari: dichiara di essere titolare di carta di soggiorno ovvero permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di………….. il …………….valido fino al e specifici in materia di igiene di cui all’art. 4 del Regolamento (CE) n. 852/2004 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 29 aprile 2004 in funzione della attività svolta e, per quanto compatibile, si allega fotocopia il Regolamento comunale d’igiene. Sottoscritto/a dichiara inoltre : - Che l’attività opera nel rispetto delle vigenti normative per quanto riguarda l’emissioni in atmosfera, lo smaltimento dei residui solidi e liquidi, l’approvvigionamento idrico. - Di di impegnarsi a comunicare ogni successiva modifica significativa a quanto sopra descritto ivi compresa la cessazione dell’attività. - Di di essere informato che la presente comunicazione non sostituisce altri eventuali adempimenti di legge previsti ai fini dell’avvio dell’attivitàdella attività. - Di di essere consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiereveritiere , di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445 DATA FIRMA Il sottoscritto Sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente notifica domanda di riconoscimento DATA FIRMA - Una marca da bollo di valore corrente; - Fotocopia di un documento di identità in corso di validità o del permesso di chi sottoscrive il modello nel caso di invio per posta o con altri sistemi. - Solo soggiorno per i cittadini extracomunitari: dichiarazione di essere titolare di carta di soggiorno ovvero permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di il valido fino al e di cui si allega fotocopia - Relazione tecnica firmata dall’interessato descrittiva degli impianti e del ciclo di lavorazione, con indicazioni in merito all’approvvigionamento idrico (compresa l’eventuale presenza di dispositivi di trattamento dell’acqua potabile), allo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi e alle emissioni in atmosfera in riferimento all’allegato del reg. 852/2004 e con i dati richiesti al quadro 3 voce trasporto per ogni unità mobile. La relazione tecnica dovrà essere particolarmente dettagliata per le attività con carattere industriale. Per le aziende di produzione primaria che non effettuano trasformazione o che non allevano animali destinati alla produzione di alimenti e per gli esercizi commerciali di vendita al minuto è sufficiente l’elenco sintetico delle produzioni e dei generi alimentari posti in commercio. stranieri - Planimetria quotata dei locali dell’impianto in scala almeno 1:100, corrispondente allo stato legittimo, 1/100 timbrata e firmata dall’interessatoda un tecnico abilitato, dalla quale risulti evidente la destinazione d’uso disposizione dei locali, la disposizione delle linee di produzione, dei servizi igienici, della rete idrica e degli scarichiscarichi ( ) - Relazione tecnico descrittiva degli impianti e del ciclo di lavorazione con indicazioni relative all’approvvigionamento idrico, la disposizione delle attrezzature (layout). allo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi - La piantina planimetrica non è richiesta per le aziende di produzione primaria che non effettuano trasformazione (fatte salve specifiche indicazioni regionali di settore). Attestazione del versamento alla AUSL come previsto da tariffario regionale DATA FIRMA Marca da bollo Modello A1 bis – Distributori B2 LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento Sanità Pubblica dell’Aziendadell’Azienda AUSL di Oggetto: Riconoscimento ai sensi del Regolamento (CE) N. 1069/2009 recante norme sanitarie relative ai sottoprodotti di origine animale e prodotti derivati non destinati al consumo umano. Il sottoscritto/e USL di - Sede dell’impresa - Sede del/gli insediamento/i □ NOTIFICA AI FINI DELLA REGISTRAZIONE ALL’ATTO DI AVVIO DELL’ATTIVITÀ □ DICHIARAZIONE PERIODICA DI AGGIORNAMENTO per Impresa già notificata (contiene la situazione aggiornata alla data attuale). (Qualora non vi siano state variazioni, intese come sostituzioni di tipologie diverse, nuove collocazioni o cessazione di alcune localizzazioni, non si effettua alcuna dichiarazione) a Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza sesso Sesso M F Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP Codice fiscale. nella sua qualità di: Partita I.V.A. ( se già iscritto): Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (( se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (e-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di provincia Via/ Piazza N. CAP Tel. Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese CCIAA di (se già iscritto) 🞎CCIAA di In caso di subingresso indicare la denominazione o ragione sociale e indirizzo della Ditta/Ente a cui si subentra: □ NOTIFICAil rilascio dell’atto di “Riconoscimento” ai fini della REGISTRAZIONE i dati della propria impresa alimentare. □ AGGIORNAMENTO1 DAL ALsensi del Regolamento (CE) n. 1069/2009 per la seguente attività, svolta nel Comune di Provincia(prov. ), CAP Via n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatici di generi alimentari installati: di cui: o n. di bevande/vivande calde o n. di alimenti a T° non controllata o n. di alimenti a T° controllata, di cui: o n di frutta/verdura o n di altri alimenti Comune di Provincia Via n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatici di generi alimentari installati: di cui: o n. di bevande/vivande calde o n. di alimenti a T° non controllata o n. di alimenti a T° controllata, di cui: o n di frutta/verdura o n di altri Comune di Provincia Via n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatici di generi alimentari installati: di cui: o n. di bevande/vivande calde o n. di alimenti a T° non controllata o n. di alimenti a T° controllata, n.di cui:

DICHIARAZIONI. Il Sottoscritto/sottoscrittore Contraente-Assicurato: - conferma che tutte le informazioni contenute nella presente polizza, anche se materialmente scritte da altri, sono complete ed esatte; - prende atto che la copertura assicurativa entra in vigore, previa corresponsione del premi risultante dalla documentazione contabile rilasciata dalla Banca, a partire dalle ore 24 del giorno di decorrenza della presente polizza; - prende atto, con la sottoscrizione della presente, che Eurovita Assicurazioni S.p.A. si impegna a riconoscere piena validità contrattuale alla stessa fatti salvi errori di calcolo che comportino risultati difformi dall’esatta applicazione della tariffa. Dichiara, inoltre: - di essere consapevole che l’art. 1924 del Codice Civile lo obbliga al pagamento del premio relativo al primo anno di assicurazione; - di essere consapevole che il consenso della Società è basato sulla veridicità delle dichiarazioni rese nei documenti contrattuali e sull’avvenuto ritiro, presa di cognizione e integrale accettazione del Fascicolo informativo. Mod. ECONTO EPO ed. 05-15.0 Il Contraente-Assicurato acconsente alla stipulazione della presente assicurazione ai sensi dell’art. 1919 del Codice Civile. Il Contraente-Assicurato Il Contraente-Assicurato dichiara, sotto la propria responsabilità, che alla data di sottoscrizione della presente Polizza: stagionale permanente - Che sono rispettati i pertinenti requisiti generali e specifici in materia di igiene di cui all’artnon ha rapporti partecipativi superiori al 25% con altri soggetti; ha rapporti partecipativi superiori al 25% come da dichiarazione allegata. 4 del Regolamento (CE) n. 852/2004 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 29 aprile 2004 in funzione della attività svolta e, per quanto compatibile, il Regolamento comunale d’igiene. - Che l’attività opera nel rispetto delle vigenti normative per quanto riguarda l’emissioni in atmosfera, lo smaltimento dei residui solidi e liquidi, l’approvvigionamento idrico. - Di impegnarsi Il Contraente-Assicurato si impegna inoltre a comunicare ogni successiva modifica significativa entro 30 giorni a Eurovita Assicurazioni S.p.A. eventuali variazioni nel corso della durata contrattuale rispetto a quanto sopra descritto ivi compresa la cessazione dell’attivitàdichiarato. - Di essere informato che la presente comunicazione non sostituisce altri eventuali adempimenti di legge previsti ai fini dell’avvio dell’attività. - Di essere consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall’art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445 DATA FIRMA Il sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03 che i dati personali raccolti, anche con strumenti informatici, saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene inoltrata la presente notifica DATA FIRMA - Fotocopia di un documento di identità in corso di validità di chi sottoscrive il modello nel caso di invio per posta o con altri sistemi. - Solo per i cittadini extracomunitari: dichiarazione di essere titolare di carta di soggiorno ovvero permesso di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di il valido fino al e di cui si allega fotocopia - Relazione tecnica firmata dall’interessato descrittiva degli impianti e del ciclo di lavorazione, con indicazioni in merito all’approvvigionamento idrico (compresa l’eventuale presenza di dispositivi di trattamento dell’acqua potabile), allo smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi e alle emissioni in atmosfera in riferimento all’allegato del reg. 852/2004 e con i dati richiesti al quadro 3 voce trasporto per ogni unità mobile. La relazione tecnica dovrà essere particolarmente dettagliata per le attività con carattere industriale. Per le aziende di produzione primaria che non effettuano trasformazione o che non allevano animali destinati alla produzione di alimenti e per gli esercizi commerciali di vendita al minuto è sufficiente l’elenco sintetico delle produzioni e dei generi alimentari posti in commercio. - Planimetria quotata dei locali in scala almeno 1:100, corrispondente allo stato legittimo, firmata dall’interessato, dalla quale risulti evidente la destinazione d’uso dei locali, la disposizione delle linee di produzione, dei servizi igienici, della rete idrica e degli scarichi, la disposizione delle attrezzature (layout). - La piantina planimetrica non è richiesta per le aziende di produzione primaria che non effettuano trasformazione (fatte salve specifiche indicazioni regionali di settore). Modello A1 bis – Distributori LOGO AUSL Timbro protocollo ufficio ricevente Data Al Dipartimento Sanità Pubblica dell’Azienda/e USL di - Sede dell’impresa - Sede del/gli insediamento/i □ NOTIFICA AI FINI DELLA REGISTRAZIONE ALL’ATTO Contraente-Assicurato POLIZZA DI AVVIO DELL’ATTIVITÀ □ DICHIARAZIONE PERIODICA DI AGGIORNAMENTO per Impresa già notificata (contiene la situazione aggiornata alla data attuale). (Qualora non vi siano state variazioni, intese come sostituzioni di tipologie diverse, nuove collocazioni o cessazione di alcune localizzazioni, non si effettua alcuna dichiarazione) Cognome Nome Codice fiscale telefono fax data di nascita cittadinanza sesso M F Domicilio elettronico (eASSICURAZIONE SULLA VITA N. ABI CAB SPORTELLO FAC-mail/PEC) @ Luogo di nascita: stato provincia comune Via/ Piazza N. CAP Codice fiscale. ( se già iscritto): Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): con sede legale nel Comune di Provincia Via/ Piazza N. CAP Tel N. d’iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di Denominazione o ragione sociale Codice fiscale Partita I.V.A. (se diversa da C.F.): Domicilio elettronico (eSIMILE Il Contraente-mail/PEC) @ con sede legale nel Comune di provincia Via/ Piazza N. CAP Tel. N. d’iscrizione al Registro Imprese CCIAA di (se già iscritto) 🞎 In caso di subingresso indicare la denominazione o ragione sociale e indirizzo della Ditta/Ente a cui si subentra: □ NOTIFICA ai fini della REGISTRAZIONE i dati della propria impresa alimentare. □ AGGIORNAMENTO1 DAL AL Comune di Provincia Via n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatici di generi alimentari installati: di cui: o n. di bevande/vivande calde o n. di alimenti a T° non controllata o n. di alimenti a T° controllata, di cui: o n di frutta/verdura o n di altri alimenti Comune di Provincia Via n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatici di generi alimentari installati: di cui: o n. di bevande/vivande calde o n. di alimenti a T° non controllata o n. di alimenti a T° controllata, di cui: o n di frutta/verdura o n di altri Comune di Provincia Via n. SU AREA 🞎 PUBBLICA2 🞎 PRIVATA Numero distributori automatici di generi alimentari installati: di cui: o n. di bevande/vivande calde o n. di alimenti a T° non controllata o n. di alimenti a T° controllata, Assicuratodi cui: