Common use of DICHIARAZIONI Clause in Contracts

DICHIARAZIONI. Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto e preso visione del documento contenente le informazioni chiave per gli investitori (“KID”), del set informativo e dell’informativa precontrattuale ai sensi dell’Art. 56 del Regolamento IVASS n. 40/2018 prima della sottoscrizione del contratto. Il Contraente, essendo stato avvertito della possibilità di ricevere il set informativo attraverso chiavetta USB (modalità non cartacea) o in modalità cartacea, sceglie la modalità: NON CARTACEA (consegna su chiavetta USB) CARTACEA Dichiara altresì di disporre di adeguati strumenti tecnici e conoscenze che gli consentono di consultare e gestire autonomamente i documenti in formato file elettronico .PDF, archiviati sul supporto durevole. Resta ferma la possibilità di richiedere gratuitamente al Collocatore copia cartacea della documentazione. Dichiara inoltre di essere consapevole che la versione aggiornata dei predetti documenti è disponibile nel sito della Compagnia e/o presso il Collocatore. Il sottoscritto: ▪ esprime il consenso alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita ai sensi dell’art. 1919 del Codice Civile; ▪ dichiara di avere il domicilio (ai sensi dell'art 43, 1° comma, del codice civile) in Italia o in uno Stato nel quale la Compagnia sia autorizzata ad esercitare l’attività assicurativa in regime di libertà di prestazione di servizi; ▪ dichiara di autorizzare la Compagnia a richiedere l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ dichiara di autorizzare la banca del debitore a procedere con l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ in deroga alle disposizioni della normativa vigente che prevede la notifica del preavviso di addebito almeno 14 giorni di calendario prima della scadenza, il sottoscritto dichiara che l’allegato A – consegnato contestualmente al mandato consegnato contestualmente alla lettera di conferma e nel quale sono indicati l’importo e la data di scadenza degli addebiti – vale come comunicazione di preavviso; ▪ dichiara di aver ricevuto e preso visione delle Condizioni di assicurazione consegnate; ▪ accetta integralmente il contenuto delle stesse, ove non in contrasto con i dati e le dichiarazioni rese nel presente modulo delle quali, pur se materialmente scritte da altri, riconosce la piena veridicità e completezza anche ai fini del loro utilizzo ai sensi della normativa antiriciclaggio, ove applicabile; ▪ dichiara si essere a conoscenza che il contratto è concluso e produce i propri effetti secondo le modalità definite all’Art. 2 delle Condizioni di assicurazione.

DICHIARAZIONI. Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto e preso visione del documento contenente le informazioni chiave per gli investitori (“KID”), del set informativo e dell’informativa precontrattuale ai sensi dell’Art. 56 del Regolamento IVASS n. 40/2018 prima della sottoscrizione del contratto, nonché dell’informativa precontrattuale contenente le informazioni sull’intermediario e sulle regole che è tenuto a seguire nei confronti dei clienti, sui potenziali conflitti di interesse e sugli strumenti di tutela del cliente, sul modello e l’attività di distribuzione, sulla consulenza fornita qualora prevista e sulle remunerazioni percepite (documenti predisposti e rilasciati dall’intermediario). Il Contraente, essendo stato avvertito della possibilità di ricevere il set informativo attraverso chiavetta USB (modalità non cartacea) o in modalità cartacea, sceglie la modalità: NON CARTACEA (consegna su chiavetta USB) CARTACEA Dichiara altresì di disporre di adeguati strumenti tecnici e conoscenze che gli consentono di consultare e gestire autonomamente i documenti in formato file elettronico .PDF, archiviati sul supporto durevole. Resta ferma la possibilità di richiedere gratuitamente al Collocatore copia cartacea della documentazione. Dichiara inoltre di essere consapevole che la versione aggiornata dei predetti documenti è disponibile nel sito della Compagnia e/o presso il Collocatore. Il sottoscritto: ▪ esprime il consenso alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita ai sensi dell’art. 1919 del Codice Civile; ▪ dichiara di avere il domicilio (ai sensi dell'art 43, 1° comma, del codice civile) in Italia o in uno Stato nel quale la Compagnia sia autorizzata ad esercitare l’attività assicurativa in regime di libertà di prestazione di servizi; ▪ dichiara di autorizzare la Compagnia a richiedere l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ dichiara di autorizzare la banca del debitore a procedere con l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ in deroga alle disposizioni della normativa vigente che prevede la notifica del preavviso di addebito almeno 14 giorni di calendario prima della scadenza, il sottoscritto dichiara che l’allegato A – consegnato contestualmente al mandato consegnato contestualmente alla lettera di conferma e nel quale sono indicati l’importo e la data di scadenza degli addebiti – vale come comunicazione di preavviso; ▪ dichiara di aver ricevuto e preso visione delle Condizioni di assicurazione consegnate; ▪ accetta integralmente il contenuto delle stesse, ove non in contrasto con i dati e le dichiarazioni rese nel presente modulo delle quali, pur se materialmente scritte da altri, riconosce la piena veridicità e completezza anche ai fini del loro utilizzo ai sensi della normativa antiriciclaggio, ove applicabile; ▪ dichiara si essere a conoscenza che il contratto è concluso e produce i propri effetti secondo le modalità definite all’Art. 2 delle Condizioni di assicurazione.

DICHIARAZIONI. Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto e preso visione del documento contenente le informazioni chiave per gli investitori (“KID”), del set informativo e dell’informativa precontrattuale ai sensi dell’Art. 56 del Regolamento IVASS n. 40/2018 prima della sottoscrizione del contratto, nonché dell’informativa precontrattuale contenente le informazioni sull’intermediario e sulle regole che è tenuto a seguire nei confronti dei clienti, sui potenziali conflitti di interesse e sugli strumenti di tutela del cliente, sul modello e l’attività di distribuzione, sulla consulenza fornita qualora prevista e sulle remunerazioni percepite (documenti predisposti e rilasciati dall’intermediario). Il Contraente, essendo stato avvertito della possibilità di ricevere il set informativo attraverso chiavetta USB (modalità non cartacea) o in modalità cartacea, sceglie la modalità: NON CARTACEA (consegna su chiavetta USB) CARTACEA Dichiara altresì di disporre di adeguati strumenti tecnici e conoscenze che gli consentono di consultare e gestire autonomamente i documenti in formato file elettronico .PDF, archiviati sul supporto durevole. Resta ferma la possibilità di richiedere gratuitamente al Collocatore copia cartacea della documentazione. Dichiara inoltre di essere consapevole che la versione aggiornata dei predetti documenti è disponibile nel sul sito della Compagnia xxx.xxxxxxxxx.xx e/o presso il Collocatore. Il sottoscritto: ▪ esprime il consenso alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita ai sensi dell’art. 1919 del Codice Civile; ▪ dichiara di avere il domicilio (ai sensi dell'art 43, 1° comma, del codice civile) in Italia o in uno Stato nel quale la Compagnia sia autorizzata ad esercitare l’attività assicurativa in regime di libertà di prestazione di servizi; ▪ dichiara di autorizzare la Compagnia a richiedere l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ dichiara di autorizzare la banca del debitore a procedere con l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ in deroga alle disposizioni della normativa vigente che prevede la notifica del preavviso di addebito almeno 14 giorni di calendario prima della scadenza, il sottoscritto dichiara che l’allegato A – consegnato contestualmente al mandato consegnato contestualmente alla lettera di conferma e nel quale sono indicati l’importo e la data di scadenza degli addebiti – vale come comunicazione di preavviso; ▪ dichiara di aver ricevuto e preso visione delle Condizioni di assicurazione consegnate; ▪ accetta integralmente il contenuto delle stesse, ove non in contrasto con i dati e le dichiarazioni rese nel presente modulo delle quali, pur se materialmente scritte da altri, riconosce la piena veridicità e completezza anche ai fini del loro utilizzo ai sensi della normativa antiriciclaggio, ove applicabile; ▪ dichiara si essere a conoscenza che il contratto è concluso e produce i propri effetti secondo le modalità definite all’Art. 2 delle Condizioni di assicurazione.

DICHIARAZIONI. Il sottoscritto Contraente: − dichiara che è stato consegnato a sue mani il Set informativo del prodotto Allianz Active4Life edizione agosto 2022 - composto dal Documento contenente le informazioni chiave (KID), dal Documento informativo precontrattuale aggiuntivo per i prodotti d’investimento assicurativi (DIP aggiuntivo IBIP), dalle Condizioni di assicurazione comprensive del glossario e dalla Proposta – e il Documento contenente le informazioni specifiche dell’opzione di investimento che intende selezionare e dichiara di aver avuto un tempo sufficiente, prima della sottoscrizione, per prendere visione e comprendere i contenuti dei documenti che compongono il Set informativo e le informazioni specifiche; − dichiara ☐ di voler ricevere gli estratti conto e le altre comunicazioni in corso di contratto tramite e-mail, all’indirizzo di seguito indicato: ☐ lo stesso di pagina 1 di 8; ☐ altro __ _ ; ☐ di voler ricevere gli estratti conto e le altre comunicazioni in corso di contratto tramite posta ordinaria; − dichiara di aver ricevuto l’informativa sulla privacy che si impegna a fornire a ciascun beneficiario designato nominativamente e preso visione del documento contenente all’eventuale referente terzo; − dichiara di accettare la modalità di comunicazione a distanza come alternativa alla spedizione postale tradizionale; − dichiara che il presente Modulo di proposta non contiene cancellature e dichiara inoltre di non aver ricevuto altri documenti ad integrazione dello stesso; − dichiara che le informazioni chiave indicate nel presente Modulo di proposta sono veritiere ed esatte; dichiara altresì di non aver taciuto, omesso o alterato alcuna circostanza nella compilazione del presente Modulo di proposta, assumendosene ogni responsabilità; si impegna inoltre a comunicare tempestivamente alla Società qualsiasi variazione che dovesse intervenire con riferimento a tutte le informazioni fornite con la presente proposta; − dichiara che il rapporto continuativo e le operazioni riconducibili ai rapporti continuativi instaurati con la Società sono effettuate per gli investitori (“KID”)suo conto, del set informativo e dell’informativa precontrattuale ai sensi dell’Art. 56 del Regolamento IVASS n. 40/2018 prima della sottoscrizione del contrattoquale intestatario di tali rapporti. Il Contraente, essendo nel caso in cui il rapporto sia instaurato per conto di terzi, si impegna a fornire alla Società tutte le indicazioni necessarie all’identificazione del titolare effettivo del rapporto. Nel caso di contraente società fiduciaria, la stessa indica in modo riservato alla Società le informazioni complete sul fiduciante a cui ricondurre il rapporto continuativo; − dichiara che lo stato avvertito di PEP (Persona Esposta Politicamente) del beneficiario e la propria relazione con il beneficiario stesso corrispondono a quanto indicato nella sezione “Beneficiari in caso di decesso” della possibilità di ricevere il set informativo attraverso chiavetta USB (modalità non cartacea) o in modalità cartacea, sceglie la modalità: NON CARTACEA (consegna su chiavetta USB) CARTACEA Dichiara altresì di disporre di adeguati strumenti tecnici e conoscenze che gli consentono di consultare e gestire autonomamente i documenti in formato file elettronico .PDF, archiviati sul supporto durevole. Resta ferma la possibilità di richiedere gratuitamente al Collocatore copia cartacea della documentazione. Dichiara inoltre presente proposta; − dichiara di essere consapevole stato informato che tutte le informazioni fornite sono state rilasciate sotto la versione aggiornata dei predetti documenti è disponibile nel sito della Compagnia e/o presso propria responsabilità e che, in difetto di tali informazioni, la Società non potrà instaurare alcun rapporto continuativo ovvero, per i rapporti già in essere, provvederà ad estinguerli restituendo al Cliente i fondi, gli strumenti e le altre disponibilità finanziarie di spettanza, liquidandone il Collocatorerelativo importo tramite bonifico bancario sul conto corrente indicato nella sezione “Mezzi di pagamento del premio”. Il sottoscrittoL’Assicurato: ▪ − esprime il proprio consenso alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita vita, ai sensi dell’art. 1919 del Codice Civile; ▪ − dichiara di avere il domicilio godere di buona salute. LUOGO E DATA FIRMA DEL CONTRAENTE (o del Soggetto munito dei poteri di firma) FIRMA DELL’ASSICURATO (se diverso dal Contraente) Il Contraente dichiara di approvare specificatamente, ai sensi dell'art 43degli articoli 1341 e 1342 del Codice Civile, 1° comma, del codice civile) in Italia o in uno Stato nel quale la Compagnia sia autorizzata ad esercitare l’attività assicurativa in regime di libertà di prestazione di servizi; ▪ dichiara di autorizzare la Compagnia a richiedere l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ dichiara di autorizzare la banca del debitore a procedere con l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ in deroga alle disposizioni della normativa vigente che prevede la notifica del preavviso di addebito almeno 14 giorni di calendario prima della scadenza, il sottoscritto dichiara che l’allegato A – consegnato contestualmente al mandato consegnato contestualmente alla lettera di conferma e nel quale sono indicati l’importo e la data di scadenza degli addebiti – vale come comunicazione di preavviso; ▪ dichiara di aver ricevuto e preso visione delle Condizioni di assicurazione consegnate; ▪ accetta integralmente il contenuto delle stesse, ove non in contrasto con i dati e le dichiarazioni rese nel presente modulo delle quali, pur se materialmente scritte da altri, riconosce la piena veridicità e completezza anche ai fini del loro utilizzo ai sensi della normativa antiriciclaggio, ove applicabile; ▪ dichiara si essere a conoscenza che il contratto è concluso e produce i propri effetti secondo le modalità definite all’Artl’art. 2 “Limitazioni alla prestazione in caso di decesso dell’Assicurato”, l’art. 19 “Riscatto” e l’art. 20 “Opzioni di contratto” delle Condizioni di assicurazione. LUOGO E DATA FIRMA DEL CONTRAENTE (o del Soggetto munito dei poteri di firma) Si invitano il Contraente e l’Assicurato a leggere attentamente l’Informativa Privacy (Allegata al presente modulo di proposta) prima di completare le seguenti sezioni.

DICHIARAZIONI. Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto e preso visione del documento contenente le informazioni chiave per gli investitori (“KID”), ) e del set informativo e dell’informativa precontrattuale ai sensi dell’Art. 56 del Regolamento IVASS n. 40/2018 prima della sottoscrizione del contratto, nonché dell’informativa precontrattuale contenente le informazioni sull’intermediario e sulle regole che è tenuto a seguire nei confronti dei clienti, sui potenziali conflitti di interesse e sugli strumenti di tutela del cliente, sul modello e l’attività di distribuzione, sulla consulenza fornita qualora prevista e sulle remunerazioni percepite (documenti predisposti e rilasciati dall’intermediario). Il Contraente, essendo stato avvertito della possibilità di ricevere il set informativo attraverso chiavetta USB (in modalità non cartacea) cartacea o in modalità cartacea, sceglie la modalità: NON CARTACEA (consegna su chiavetta USBconsultazione tramite Area Riservata) CARTACEA Dichiara altresì di disporre di adeguati strumenti tecnici e conoscenze che gli consentono di consultare e gestire autonomamente i documenti in formato file elettronico .PDF, archiviati sul supporto durevole. Resta ferma la possibilità di richiedere gratuitamente al Collocatore copia cartacea della documentazione. Dichiara inoltre di essere consapevole che la versione aggiornata dei predetti documenti è disponibile nel sito della Compagnia e/o presso il Collocatore. Il sottoscritto: ▪ esprime il consenso alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita ai sensi dell’art. 1919 del Codice Civile; ▪ dichiara di avere il domicilio (ai sensi dell'art 43, 1° comma, del codice civile) in Italia o in uno Stato nel quale la Compagnia sia autorizzata ad esercitare l’attività assicurativa in regime di libertà di prestazione di servizi; ▪ dichiara di autorizzare la Compagnia a richiedere l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ dichiara di autorizzare la banca del debitore a procedere con l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ in deroga alle disposizioni della normativa vigente che prevede la notifica del preavviso di addebito almeno 14 giorni di calendario prima della scadenza, il sottoscritto dichiara che l’allegato A – consegnato contestualmente al mandato consegnato contestualmente alla lettera di conferma e nel quale sono indicati l’importo e la data di scadenza degli addebiti – vale come comunicazione di preavviso; ▪ dichiara di aver ricevuto e preso visione delle Condizioni di assicurazione consegnate; ▪ accetta integralmente il contenuto delle stesse, ove non in contrasto con i dati e le dichiarazioni rese nel presente modulo delle quali, pur se materialmente scritte da altri, riconosce la piena veridicità e completezza anche ai fini del loro utilizzo ai sensi della normativa antiriciclaggio, ove applicabile; ▪ dichiara si di essere a conoscenza che il contratto è concluso e produce i propri effetti secondo le modalità definite all’Art. 2 delle nelle Condizioni di assicurazione.; ▪ richiede di voler ricevere le comunicazioni contrattuali previste dalla normativa vigente o comunque correlata al presente contratto, in formato cartaceo all’indirizzo indicato XXXXXXX. Proposta-Polizza n. VERA VITA – PRIMAVERA 2.0 MULTIRAMO Ente Filiale Dichiaro di aver informato il Contraente che l’importo del premio di perfezionamento e la relativa data di addebito saranno riportati nella lettera di conferma inviata dalla Compagnia. Attesto di aver effettuato la rilevazione dei dati ai sensi del D. Lgs. 231/2007 e s.m.i. e di aver verificato l’autenticità delle firme che precedono. Ente

DICHIARAZIONI. Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto e preso visione del documento contenente le informazioni chiave per gli investitori (“KID”), del set informativo e dell’informativa precontrattuale ai sensi dell’Art. 56 del Regolamento IVASS n. 40/2018 prima della sottoscrizione del contratto, nonché dell’informativa precontrattuale contenente le informazioni sull’intermediario e sulle regole che è tenuto a seguire nei confronti dei clienti, sui potenziali conflitti di interesse e sugli strumenti di tutela del cliente, sul modello e l’attività di distribuzione, sulla consulenza fornita qualora prevista e sulle remunerazioni percepite (documenti predisposti e rilasciati dall’intermediario). Il Contraente, essendo stato avvertito della possibilità di ricevere il set informativo attraverso chiavetta USB (modalità non cartacea) o in modalità cartacea, sceglie la modalità: NON CARTACEA (consegna su chiavetta USB) CARTACEA Dichiara altresì di disporre di adeguati strumenti tecnici e conoscenze che gli consentono di consultare e gestire autonomamente i documenti in formato file elettronico .PDF, archiviati sul supporto durevole. Resta ferma la possibilità di richiedere gratuitamente al Collocatore copia cartacea della documentazione. Dichiara inoltre di essere consapevole che la versione aggiornata dei predetti documenti è disponibile nel sito della Compagnia Compagn ia e/o presso il Collocatore. Il sottoscritto: ▪ esprime il consenso alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita ai sensi dell’art. 1919 del Codice Civile; ▪ dichiara di avere il domicilio (ai sensi dell'art 43, 1° comma, del codice civile) in Italia o in uno Stato nel quale la Compagnia sia autorizzata ad esercitare l’attività assicurativa in regime di libertà di prestazione di servizi; ▪ dichiara di autorizzare la Compagnia a richiedere l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ dichiara di autorizzare la banca del debitore a procedere con l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ in deroga alle disposizioni della normativa vigente che prevede la notifica del preavviso di addebito almeno 14 giorni di calendario prima della scadenza, il sottoscritto dichiara che l’allegato A – consegnato contestualmente al mandato consegnato contestualmente alla lettera di conferma e nel quale sono indicati l’importo e la data di scadenza degli addebiti – vale come comunicazione di preavviso; ▪ dichiara di aver ricevuto e preso visione delle Condizioni di assicurazione consegnate; ▪ accetta integralmente il contenuto delle stesse, ove non in contrasto con i dati e le dichiarazioni rese nel presente modulo delle quali, pur se materialmente scritte da altri, riconosce la piena veridicità e completezza anche ai fini del loro utilizzo ai sensi della normativa antiriciclaggio, ove applicabile; ▪ dichiara si essere a conoscenza che il contratto è concluso e produce i propri effetti secondo le modalità definite all’Art. 2 delle Condizioni di assicurazione.

DICHIARAZIONI. Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto e preso visione del documento contenente le informazioni chiave per gli investitori (“KID”), del set informativo e dell’informativa precontrattuale ai sensi dell’Art. 56 del Regolamento IVASS n. 40/2018 prima della sottoscrizione del contratto. Il Contraente, essendo stato avvertito della possibilità di ricevere il set informativo attraverso chiavetta USB (in modalità non cartacea) cartacea o in modalità cartacea, sceglie la modalità: NON CARTACEA (consegna su chiavetta USBconsultazione tramite Area Riservata) CARTACEA Dichiara altresì di disporre di adeguati strumenti tecnici e conoscenze che gli consentono di consultare e gestire autonomamente i documenti in formato file elettronico .PDF, archiviati sul supporto durevole. Resta ferma la possibilità di richiedere gratuitamente al Collocatore copia cartacea della documentazione. Dichiara inoltre di essere consapevole che la versione aggiornata dei predetti documenti è disponibile nel sito della Compagnia e/o presso il Collocatore. Il sottoscritto: ▪ esprime il consenso alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita ai sensi dell’art. 1919 del Codice Civile; ▪ dichiara di avere il domicilio (ai sensi dell'art 43, 1° comma, del codice civile) in Italia o in uno Stato nel quale la Compagnia sia autorizzata ad esercitare l’attività assicurativa in regime di libertà di prestazione di servizi; ▪ dichiara di autorizzare la Compagnia a richiedere l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ dichiara di autorizzare la banca del debitore a procedere con l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ in deroga alle disposizioni della normativa vigente che prevede la notifica del preavviso di addebito almeno 14 giorni di calendario prima della scadenza, il sottoscritto dichiara che l’allegato A – consegnato contestualmente al mandato consegnato contestualmente alla lettera di conferma e nel quale sono indicati l’importo e la data di scadenza degli addebiti – vale come comunicazione di preavviso; ▪ dichiara di aver ricevuto e preso visione delle Condizioni di assicurazione consegnate; ▪ accetta integralmente il contenuto delle stesse, ove non in contrasto con i dati e le dichiarazioni rese nel presente modulo delle quali, pur se materialmente scritte da altri, riconosce la piena veridicità e completezza anche ai fini del loro utilizzo ai sensi della normativa antiriciclaggio, ove applicabile; ▪ dichiara si di essere a conoscenza che il contratto è concluso e produce i propri effetti secondo le modalità definite all’Art. 2 delle nelle Condizioni di assicurazione.; ▪ di voler ricevere la corrispondenza tramite notifica di pubblicazione nell’Area Riservata o all’indirizzo XXXXXXX. Proposta-Polizza n. PROTEZIONE VITA Ente Filiale Collocatore Il Contraente dichiara: Di essere dipendente in attività o in quiescienza del Gruppo Banco BPM □ SI □ NO Proposta-Polizza n. PROTEZIONE VITA Ente Filiale Collocatore Dichiaro di aver informato il Contraente che l’importo del premio di perfezionamento e la relativa data di addebito saranno riportati nella lettera di conferma inviata dalla Compagnia. Attesto di aver effettuato la rilevazione dei dati ai sensi del D. Lgs. 231/2007 e s.m.i. e di aver verificato l’autenticità delle firme che precedono. Ente

DICHIARAZIONI. Il Contraente dichiara che è stato consegnato a sue mani il presente Fascicolo Informativo (Mod. 7603), redatto secondo le prescrizioni IVASS, contenente, oltre al presente modulo di Proposta, la Nota Informativa, le Condizioni di Assicurazione, comprensive delle Condizioni Particolari, il Glossario e l’informativa sulla privacy e sulle tecniche di comunicazione a distanza. Il sottoscritto Contraente dichiara di aver ricevuto e preso visione del documento contenente le informazioni chiave per gli investitori (“KID”), del set informativo e dell’informativa precontrattuale ai sensi dell’Art. 56 del Regolamento IVASS n. 40/2018 dall’addetto dell’Intermediario prima della sottoscrizione della proposta: • che le informazioni fornite nella presente Proposta sono veritiere ed esatte e di non aver taciuto, omesso o alterato alcuna circostanza, riconoscendo, inol- tre, che le stesse sono elementi necessari alla valutazione del contratto. Il Contraenterischio da parte della Società; inoltre agli effetti della validità della presente assicurazione, essendo stato avvertito della possibilità di ricevere il set informativo attraverso chiavetta USB (modalità non cartacea) o in modalità cartacea, sceglie la modalità: NON CARTACEA (consegna su chiavetta USB) CARTACEA Dichiara altresì di disporre di adeguati strumenti tecnici e conoscenze che gli consentono di consultare e gestire autonomamente i documenti in formato file elettronico .PDF, archiviati sul supporto durevole. Resta ferma la possibilità di richiedere gratuitamente al Collocatore copia cartacea della documentazione. Dichiara inoltre dichiara di essere consapevole che le dichiarazioni inesatte o le reticenze relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio da parte della Società possono comportare la versione aggiornata dei predetti documenti è disponibile nel sito della Compagnia e/perdita totale o presso il Collocatore. Il sottoscritto: ▪ esprime il consenso alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita parziale del diritto all’indennizzo, nonché la stessa cessazione del Contratto ai sensi dell’art. 1919 degli articoli 1892 e 1893 del Codice Civile; ▪ dichiara • di avere il domicilio (essere stato informato che, anche se non previsti dalla Società, potrà sottoporsi a proprie spese a visita medica ed ulteriori accertamenti sanitari per certificare l’effettivo stato di salute. Il Contraente e l’Assicurato – se persona diversa – prendono atto che la copertura assicurativa opererà solo a seguito della sottoscrizione del presente modulo di proposta in tutte le sue parti, compresa la dichiarazione di buono stato di salute dell’Assicurato e dell’attività professionale svolta, e del pagamento effettivo del premio dovuto. Autorizzazione di addebito in conto Generalità dell’acquisitore che ha effettuato la rilevazione dei dati anagrafici del Contraente ai sensi dell'art 43, 1° comma, del codice civile) in Italia o in uno Stato nel quale D. Lgs. n. 231 del 21 novembre 2007 (disposizioni urgenti per la Compagnia sia autorizzata ad esercitare l’attività assicurativa in regime di libertà di prestazione di servizi; ▪ dichiara di autorizzare la Compagnia a richiedere l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ dichiara di autorizzare la banca del debitore a procedere con l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ in deroga alle disposizioni della normativa vigente che prevede la notifica del preavviso di addebito almeno 14 giorni di calendario prima della scadenza, il sottoscritto dichiara che l’allegato A – consegnato contestualmente lotta al mandato consegnato contestualmente alla lettera di conferma e nel quale sono indicati l’importo e la data di scadenza degli addebiti – vale come comunicazione di preavviso; ▪ dichiara di aver ricevuto e preso visione delle Condizioni di assicurazione consegnate; ▪ accetta integralmente il contenuto delle stesse, ove non in contrasto con i dati e le dichiarazioni rese nel presente modulo delle quali, pur se materialmente scritte da altri, riconosce la piena veridicità e completezza anche ai fini del loro utilizzo ai sensi della normativa antiriciclaggio, ove applicabile; ▪ dichiara si essere a conoscenza che il contratto è concluso e produce i propri effetti secondo le modalità definite all’Art. 2 delle Condizioni di assicurazionericiclaggio).

DICHIARAZIONI. Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto e preso visione del documento contenente le informazioni chiave per gli investitori (“KID”), del set informativo e dell’informativa precontrattuale ai sensi dell’Art. 56 del Regolamento IVASS n. 40/2018 prima della sottoscrizione del contratto. Il Contraente, essendo stato avvertito della possibilità di ricevere il set informativo attraverso chiavetta USB (modalità non cartacea) o in modalità cartacea, sceglie la modalità: NON CARTACEA (consegna su chiavetta USB) CARTACEA Dichiara altresì di disporre di adeguati strumenti tecnici e conoscenze che gli consentono di consultare e gestire autonomamente i documenti in formato file elettronico .PDF, archiviati sul supporto durevole. Resta ferma la possibilità di richiedere gratuitamente al Collocatore copia cartacea della documentazione. Dichiara inoltre di essere consapevole che la versione aggiornata dei predetti documenti è disponibile nel sito della Compagnia e/o presso il Collocatore. Il sottoscritto: ▪ esprime il consenso alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita ai sensi dell’art. 1919 del Codice Civile; ▪ dichiara di avere il domicilio (ai sensi dell'art 43, 1° comma, del codice civile) in Italia o in uno Stato nel quale la Compagnia sia autorizzata ad esercitare l’attività assicurativa in regime di libertà di prestazione di servizi; ▪ dichiara di autorizzare la Compagnia a richiedere l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ dichiara di autorizzare la banca del debitore a procedere con l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ in deroga alle disposizioni della normativa vigente che prevede la notifica del preavviso di addebito almeno 14 giorni di calendario prima della scadenza, il sottoscritto dichiara che l’allegato A – consegnato contestualmente al mandato consegnato contestualmente alla lettera di conferma e nel quale sono indicati l’importo e la data di scadenza degli addebiti – vale come comunicazione di preavviso; ▪ dichiara di aver ricevuto e preso visione delle Condizioni di assicurazione consegnate; ▪ accetta integralmente il contenuto delle stesse, ove non in contrasto con i dati e le dichiarazioni rese nel presente modulo delle quali, pur se materialmente scritte da altri, riconosce la piena veridicità e completezza anche ai fini del loro utilizzo ai sensi della normativa antiriciclaggio, ove applicabile; ▪ dichiara si essere a conoscenza che il contratto è concluso e produce i propri effetti secondo le modalità definite all’Art. 2 delle Condizioni di assicurazione.

DICHIARAZIONI. Il sottoscritto Contraente: – dichiara di aver ricevuto e preso visione ricevuto, anteriormente alla sottoscrizione del documento presente modulo di proposta, il Set informativo del prodotto Darta Periodical Solution edizione settembre 2020 composto dal Documento contenente le informazioni chiave per gli investitori (“KID”KID generico), dal Documento informativo precontrattuale aggiuntivo per i prodotti d’investimento assicurativi (DIP aggiuntivo IBIP), dalle Condizioni di Assicurazione comprensive del set informativo glossario e dell’informativa precontrattuale ai sensi dell’Artdal Modulo di Proposta. 56 del Regolamento IVASS n. 40/2018 Dichiara inoltre di aver avuto un tempo sufficiente, prima della sottoscrizione del contratto. Il Contraentepresente Xxxxxx, essendo stato avvertito per prendere visione e comprendere i contenuti dei suddetti documenti; – se almeno un beneficiario/referente terzo è nominativo, dichiara di aver ricevuto, anteriormente alla sottoscrizione del presente Modulo di Proposta, l’informativa sulla privacy che si impegna a fornire ai beneficiari designati nominativamente e all’eventuale referente terzo; – dichiara che il pagamento anticipato del Premio Totale versato alla sottoscrizione, non determina alcun obbligo contrattuale per la Società; – prende atto che, in caso di mancata accettazione della possibilità di ricevere Proposta, il set informativo attraverso chiavetta USB (modalità non cartacea) o in modalità cartacea, sceglie Premio Totale versato alla sottoscrizione sarà restituito dalla Società mediante bonifico bancario sul conto corrente indicato nella sezione “PREMIO TOTALE VERSATO ALLA SOTTOSCRIZIONE”; – dichiara che le informazioni fornite con la modalità: NON CARTACEA (consegna su chiavetta USB) CARTACEA Dichiara presente Proposta sono veritiere ed esatte; dichiara altresì di disporre di adeguati strumenti tecnici e conoscenze non aver taciuto, omesso o alterato alcuna circostanza nella compilazione della presente Proposta, assumendosene ogni responsabilità; si impegna inoltre a comunicare tempestivamente alla Società qualsiasi variazione che gli consentono di consultare e gestire autonomamente i documenti in formato file elettronico .PDF, archiviati sul supporto durevoledovesse intervenire con riferimento a tutte le informazioni fornite con la presente Proposta. Resta ferma la possibilità di richiedere gratuitamente al Collocatore copia cartacea della documentazione. Dichiara inoltre di essere consapevole che la versione aggiornata dei predetti documenti è disponibile nel sito della Compagnia e/o presso il Collocatore. Il sottoscrittoL’Assicurato: ▪ – esprime il consenso alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita vita, ai sensi dell’art. dell’articolo 1919 del Codice Civile; ▪ – dichiara ai sensi degli articoli 1892 e 1893 del Codice Civile, di godere di buona salute; – dichiara di avere essere a conoscenza del fatto che le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti, rese dallo stesso circa il domicilio proprio stato di salute possono compromettere il diritto alla prestazione; – dichiara di essere a conoscenza del fatto che lo stesso può chiedere di essere sottoposto a visita medica per certificare l’effettivo stato di salute, con evidenza del costo a suo carico. 02/09/2020 LUOGO DATA FIRMA DEL CONTRAENTE FIRMA DELL’ASSICURATO (o soggetto/i munito/i dei poteri di firma) (se persona diversa dal Contraente) DARTA US07IS1 PROP Ed. 09/2020 Fac simile Il Contraente dichiara di approvare specificatamente, ai sensi dell'art 43degli articoli 1341 e 1342 nonché 1469 bis e seguenti del Codice Civile, 1° comma, del codice civile) in Italia o in uno Stato nel quale la Compagnia sia autorizzata ad esercitare l’attività assicurativa in regime di libertà di prestazione di servizi; ▪ dichiara di autorizzare la Compagnia a richiedere l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ dichiara di autorizzare la banca del debitore a procedere con l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ in deroga alle disposizioni della normativa vigente che prevede la notifica del preavviso di addebito almeno 14 giorni di calendario prima della scadenza, il sottoscritto dichiara che l’allegato A – consegnato contestualmente al mandato consegnato contestualmente alla lettera di conferma e nel quale sono indicati l’importo e la data di scadenza degli addebiti – vale come comunicazione di preavviso; ▪ dichiara di aver ricevuto e preso visione i seguenti articoli delle Condizioni di assicurazione consegnateAssicurazione: Art. 1 Qual è l’Oggetto del tuo Contratto? [1.3]; ▪ accetta integralmente Art. 2 Chi può concludere questo Contratto e a quali condizioni e/ o limiti? [2.2, 2.3, 2.4, 2.5, 2.6]; Art. 3 Chi può essere assicurato con questo Contratto? [3.1]; Art. 6 Quando si considera concluso il contenuto contratto? [6.1]; Art. 9 Posso revocare la Proposta? In che modo? [9.1, 9.2]; Art. 10 Posso recedere dal Contratto? In che modo? [10.1, 10.2]; Art. 11 Devo pagare un premio minimo? In che modo? [11.1]; Art. 14 Quante quote posseggo? A quanto ammonta il loro valore? [14.3, 14.4]; Art. 15 La valorizzazione delle stessequote del Fondo interno può essere sospesa? [15.1, ove non 15.2,15.3, 15.4]; Art. 16 Posso chiedere il Riscatto? A quali condizioni? [16.1]; Art. 17 -Cosa ottengo in contrasto con caso di Riscatto totale? [17.1, 17.2, 17.3, 17.4]; Art. 18 Xxxxx richiedere il riscatto parziale? [18.1]; Art. 19 Sono previsti costi in caso di riscatto? [19.1]; Art. 21 Quando termina il Piano? [21.1]; Art. 22 Posso richiedere il trasferimento tra fondi disponibili (Switch a richiesta)? In che modo? [22.1]; Art. 24 Sono attivabili coperture opzionali? In che modo? [24.2, 24.3]; Art. 25 Quali sono le condizioni per l’attivazione della copertura opzionale? [25.1]; Art. 26 Quando si attiva la copertura opzionale? Può essere interrotta? [26.2, 26.3, 26.4]; Art. 27 In cosa consiste il Premio dell’opzione “Con Protezione Smart”? [27.1, 27.2]; Art. 29 Quali sono le Prestazioni in caso di decesso dell’Assicurato? [29.2]; Art. 30 Sono previste garanzie? [30.1]; Art. 31 Quali sono le Limitazioni alla prestazione in caso di decesso dell’Assicurato? [31.1, 31.2]; Art. 32 Cosa prevede la copertura “Con Protezione Smart?” [32.2]; Art. 33 Quali sono i dati Costi del Contratto? [33.1, 33.2, 33.2]; Art. 34 Come e quando posso designare e/o revocare i Beneficiari in caso di morte? [34.2, 34.4, 34.5, 34.6]; Art. 35 Ci sono disposizioni particolari nel caso il Contraente sia una persona giuridica o una società fiduciaria? [35.1, 35.2]; Art. 37 Come e quando la Società effettua i pagamenti? [37.1]; Art. 38 La Società può apportare modifiche al Contratto? [38.1]; Art. 39 La Società può modificare il Regolamento del Fondo interno? [39.1, 39.3]; Art. 44 A carico di chi sono le tasse e le dichiarazioni rese nel presente modulo delle qualiimposte? [44.1]; Art. 45 Quali sono la Legge applicabile e il foro competente? [45.1]; Art. 48 La Società invia le Comunicazioni cartacee con raccomandata? [48.1, pur se materialmente scritte da altri48.2]; Art. 49 Cosa devo fare in caso di modifica della mia posizione anagrafica? [49.1, riconosce 49.2, 49.3, 49.4]; Art. 50 Quali sono le regole generali per la piena veridicità e completezza anche ai fini del loro utilizzo ai sensi della normativa antiriciclaggiotrasmissione dei documenti? [50.1, ove applicabile50.2, 50.3, 50.4]; ▪ dichiara si essere a conoscenza che il contratto è concluso e produce Art. 51 Quali sono i propri effetti secondo le modalità definite all’Artdocumenti richiesti dalla Società? [51.1, 51.2, 51.3, 51.4, 51.5, 51.6]. 2 delle Condizioni 02/09/2020 LUOGO DATA FIRMA DEL CONTRAENTE (o soggetto/i munito/i dei poteri di assicurazione.firma)

DICHIARAZIONI. Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto e preso visione del documento contenente le informazioni chiave per gli investitori (“KID”), del set informativo e dell’informativa precontrattuale ai sensi dell’Art. 56 del Regolamento IVASS n. 40/2018 prima della sottoscrizione del contratto. Il Contraente, essendo stato avvertito della possibilità di ricevere il set informativo attraverso chiavetta USB (modalità non cartacea) o in modalità cartacea, sceglie la modalità: NON CARTACEA (consegna su chiavetta USB) CARTACEA Dichiara altresì di disporre di adeguati strumenti tecnici e conoscenze che gli consentono di consultare e gestire autonomamente i documenti in formato file elettronico .PDF, archiviati sul supporto durevole. Resta ferma la possibilità di richiedere gratuitamente al Collocatore copia cartacea della documentazione. Dichiara inoltre di essere consapevole a conoscenza che la versione aggiornata dei predetti documenti è disponibile nel sito della Compagnia e/o presso prima contribuzione deve essere effettuata entro sei mesi dall’adesione e che, in caso di inadempimento, CNP Vita Assicurazione ha la facoltà di risolvere il Collocatore. Il sottoscritto: ▪ esprime il consenso alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita contratto ai sensi dell’art. 1919 1456 del Codice Civile, comunicando all’Aderente la propria volontà di avvalersi della clausola risolutiva espressa, salvo che lo stesso non provveda a effettuare un versamento entro 60 giorni dalla ricezione della lettera; ▪ dichiara • di avere il domicilio (ai sensi dell'art 43, 1° comma, del codice civile) in Italia o in uno Stato nel quale la Compagnia sia autorizzata ad esercitare l’attività assicurativa in regime di libertà di prestazione di servizi; ▪ dichiara di autorizzare la Compagnia a richiedere l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ dichiara di autorizzare la banca del debitore a procedere con l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ in deroga alle disposizioni della normativa vigente che prevede la notifica del preavviso di addebito almeno 14 giorni di calendario prima della scadenza, il sottoscritto dichiara che l’allegato A – consegnato contestualmente al mandato consegnato contestualmente alla lettera di conferma e nel quale sono indicati l’importo e la data di scadenza degli addebiti – vale come comunicazione di preavviso; ▪ dichiara di aver ricevuto e preso visione delle Condizioni di assicurazione consegnate; ▪ accetta integralmente il contenuto delle stesse, ove non in contrasto con i dati e le dichiarazioni rese nel presente modulo delle quali, pur se materialmente scritte da altri, riconosce la piena veridicità e completezza anche ai fini del loro utilizzo ai sensi della normativa antiriciclaggio, ove applicabile; ▪ dichiara si essere a conoscenza che che, qualora nel corso della partecipazione al fondo l’Aderente interrompa il flusso contributivo con conseguente azzeramento della Posizione individuale a seguito dell’applicazione delle spese annuali di gestione amministrativa, CNP Vita Assicurazione ha facoltà di risolvere il contratto ai sensi dell’art. 1456 del Codice Civile, comunicando all’Aderente la propria volontà di avvalersi della clausola risolutiva espressa, salvo che l’Aderente non provveda ad effettuare un versamento entro 60 giorni dalla ricezione della lettera. • il Contratto, con la sottoscrizione del presente Modulo di Adesione, è concluso e produce cheCNP Vita Assicurazione si impegna a riconoscere PIENA VALIDITÀ CONTRATTUALE al presente Xxxxxx, fatti salvi l’ultimo comma dell’articolo “DICHIARAZIONI DELL’ADERENTE” delle Condizioni Generali di Contratto ed errori di calcolo che comportino risultati difformi dall’esatta applicazione della tariffa; • il Contratto decorre dal secondo giorno di Borsa aperto successivo alla data di pagamento del primo contributo. CNP Vita Assicurazione invia all’Aderente la Lettera Contrattuale di Conferma, quale documento contrattuale che definisce il ricevimento del primo contributo da parte di CNP Vita Assicurazione e che riporta i propri effetti secondo dati identificativi del contratto; • gli importi dei versamenti si intendono al lordo delle spese a carico dell’Aderente di cui “I costi” della Parte I “Le informazioni chiave per l’aderente” e all’Art. 7 “Spese” del Regolamento del Fondo. L’Aderente dichiara di AVER LETTO ed ACCETTATO quanto riportato in merito ai TERMINI DI DECORRENZA sopra indicati. Luogo e data ................................................................... Non essere titolare di una posizione presso altra forma pensionistica complementare Essere titolare di una posizione presso altra forma pensionistica complementare denominata iscritta all’Albo COVIP con il n° in relazione alla quale: ha ricevuto, preso visione e sottoscritto la relativa Scheda “I Costi” la cui copia è parte integrante del presente Modulo di Adesione non ha ricevuto la relativa Scheda “I Costi” in quanto la forma pensionistica complementare in oggetto non è tenuta a redigerla. Luogo e data ................................................................... Dichiaro di aver proceduto personalmente alla identificazione dei sottoscrittori le cui generalità sono riportate fedelmente negli spazi appositi e che le firme sono state apposte in mia presenza e che il pagamento del premio di perfezionamento è stato effettuato con le modalità definite all’Artsopra indicate. 2 delle Condizioni Si dichiara inoltre di assicurazioneaver preso visione e di essere a conoscenza della normativa applicabile in materia di antiriciclaggio.

DICHIARAZIONI. Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto e preso visione del documento contenente le informazioni chiave per gli investitori (“KID”), del set informativo e dell’informativa precontrattuale ai sensi dell’Art. 56 del Regolamento IVASS n. 40/2018 prima della sottoscrizione del contratto, nonché dell’informativa precontrattuale contenente le informazioni sull’intermediario e sulle regole che è tenuto a seguire nei confronti dei clienti, sui potenziali conflitti di interesse e sugli strumenti di tutela del cliente, sul modello e l’attività di distribuzione, sulla consulenza fornita qualora prevista e sulle remunerazioni percepite (documenti predisposti e rilasciati dall’intermediario). Il Contraente, essendo stato avvertito della possibilità di ricevere il set informativo attraverso chiavetta USB (modalità non cartacea) o in modalità cartacea, sceglie la modalità: NON CARTACEA (consegna su chiavetta USB) CARTACEA Dichiara altresì di disporre di adeguati strumenti tecnici e conoscenze che gli consentono di consultare e gestire autonomamente i documenti in formato file elettronico .PDF, archiviati sul supporto durevole. Resta ferma la possibilità di richiedere gratuitamente al Collocatore copia cartacea della documentazione. Dichiara inoltre di essere consapevole che la versione aggiornata dei predetti documenti è disponibile nel sito della Compagnia e/o presso il Collocatore. Il sottoscritto: ▪ esprime il consenso alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita ai sensi dell’art. 1919 del Codice Civile; ▪ dichiara di avere il domicilio (ai sensi dell'art 43, 1° comma, del codice civile) in Italia o in uno Stato nel quale la Compagnia sia autorizzata ad esercitare l’attività assicurativa in regime di libertà di prestazione di servizi; ▪ dichiara di autorizzare la Compagnia a richiedere l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ dichiara di autorizzare la banca del debitore a procedere con l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ in deroga alle disposizioni della normativa vigente che prevede la notifica del preavviso di addebito almeno 14 giorni di calendario prima della scadenza, il sottoscritto dichiara che l’allegato A – consegnato contestualmente al mandato consegnato contestualmente alla lettera di conferma e nel quale sono indicati l’importo e la data di scadenza degli addebiti – vale come comunicazione di preavviso; ▪ dichiara di aver ricevuto e preso visione delle Condizioni di assicurazione consegnate; ▪ accetta integralmente il contenuto delle stesse, ove non in contrasto con i dati e le dichiarazioni rese nel presente modulo delle quali, pur se materialmente scritte da altri, riconosce la piena veridicità e completezza anche ai fini del loro utilizzo ai sensi della normativa antiriciclaggio, ove applicabile; ▪ dichiara si essere a conoscenza che il contratto è concluso e produce i propri effetti secondo le modalità definite all’Art. 2 delle Condizioni di assicurazione.

DICHIARAZIONI. Il sottoscritto Contraente/Assicurato dichiara di aver ricevuto e preso visione del documento contenente le informazioni chiave per gli investitori (“KID”), del set informativo e dell’informativa precontrattuale ai sensi dell’Art. 56 del Regolamento IVASS n. 40/2018 prima della sottoscrizione della presente proposta, il Set Informativo (mod. UCB190 ed. 01/2019) composto da: il Documento informativo precontrattuale per i prodotti assicurativi vita diversi dai prodotti d’investimento assicurativi (DIP Vita), il Documento informativo precontrattuale aggiuntivo per i prodotti assicurativi vita diversi dai prodotti d’investimento assicurativi (DIP aggiuntivo Vita), le Condizioni di Assicurazione (comprensive delle Condizioni Particolari e dell'informativa sul trattamento dei dati personali e sulle tecniche di comunicazione a distanza), il Glossario e la Proposta in versione fac-simile e di aver avuto un tempo sufficiente per prenderne visione e comprenderne i contenuti prima della sottoscrizione. Luogo e data Il Contraente Il Contraente dichiara di aver preso atto ed accettare le Condizioni di Assicurazione che costituiscono parte integrante del contrattoContratto e che sono riportate nel Set Informativo. Il Contraente dichiara altresì di essere stato informato che potrà revocare la presente Proposta o recedere dal Contratto nei termini e con le modalità di cui alla Clausola di ripensamento, come disciplinata dall'Art.4 “Clausola di ripensamento” delle Condizioni di Assicurazione. Qualora l'Assicurato sia persona diversa dal Contraente, essendo stato avvertito della possibilità di ricevere il set informativo attraverso chiavetta USB (modalità non cartacea) o in modalità cartacea, sceglie la modalità: NON CARTACEA (consegna su chiavetta USB) CARTACEA Dichiara altresì di disporre di adeguati strumenti tecnici e conoscenze che gli consentono di consultare e gestire autonomamente i documenti in formato file elettronico .PDF, archiviati sul supporto durevole. Resta ferma la possibilità di richiedere gratuitamente al Collocatore copia cartacea della documentazione. Dichiara inoltre di essere consapevole che la versione aggiornata dei predetti documenti è disponibile nel sito della Compagnia e/o presso il Collocatore. Il sottoscritto: ▪ egli esprime il consenso alla stipula dell’assicurazione dell'Assicurazione sulla propria vita ai sensi dell’art. 1919 dell'art.1919 del Codice Civile. Inoltre, l’Assicurato deve prestare particolare attenzione nella sottoscrizione poiché: a) le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione; ▪ dichiara di avere il domicilio (ai sensi dell'art 43, 1° comma, del codice civileb) in Italia o in uno Stato nel quale la Compagnia sia autorizzata ad esercitare l’attività assicurativa in regime di libertà di prestazione di servizi; ▪ dichiara di autorizzare la Compagnia a richiedere l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ dichiara di autorizzare la banca del debitore a procedere con l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ in deroga alle disposizioni della normativa vigente che prevede la notifica del preavviso di addebito almeno 14 giorni di calendario prima della scadenzasottoscrizione della dichiarazione di buono stato di salute, il sottoscritto dichiara che l’allegato A – consegnato contestualmente al mandato consegnato contestualmente soggetto di cui alla lettera a) deve verificare l'esattezza delle dichiarazioni riportate nella dichiarazione stessa; c) anche nei casi non espressamente previsti dalla Società, l’Assicurato può chiedere di conferma essere sottoposto a visita medica per certificare l’effettivo stato di salute, con evidenza del costo a suo carico. Agli effetti della validità della Polizza l’Assicurato DICHIARA espressamente: a) di NON aver avuto negli ultimi 10 anni la diagnosi di una delle seguenti malattie: 1. cancro / tumore (compresi linfomi, leucemie e nel quale sono indicati l’importo mielomi) 2. malattie cardiovascolari, circolatorie e la data cerebrovascolari (ad esempio infarto, ictus, trombosi) ad eccezione di scadenza degli addebiti – vale come comunicazione ipertensione arteriosa 3. malattie del fegato (ad esempio epatite cronica, cirrosi epatica) 4. malattie dell’apparato urogenitale F(ad eAsemCpio i-nsuSfficiIenMza reInaLle cEronica, rene policistico) 5. malattie dell’apparato respiratorio (ad esempio insufficienza respiratoria cronica, enfisema, Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva) 6. malattie del sistema nervoso centrale e/o periferico (ad esempio SLA, sclerosi multipla, paralisi ecc.) e della psiche (ad esempio depressione, schizofrenia) 7. malattie osteoarticolari immunitarie (ad esempio artrite reumatoide, artrite psoriasica) 8. diabete che comporti trattamento farmacologico con insulina o con farmaci per via orale, talassemia, obesità 9. sieropositività al virus HIV e patologie correlate 10. malattie gastro intestinali (ad esempio ulcera, morbo di preavvisoCrohn) b) di NON essersi sottoposto negli ultimi 12 mesi a cure farmacologiche continuative e/o controlli periodici clinico-specialistici in relazione alle malattie elencate al paragrafo a) c) di NON essersi sottoposto negli ultimi 12 mesi a indagini diagnostiche strumentali (quali ad esempio risonanza magnetica, TAC, ecografia, scintigrafia, elettroencefalogramma, radiografie, mammografie, biopsie) con esito al di fuori della norma d) di NON avere valori pressori superiori a 140 mm Hg di massima oppure superiori a 90 mm Hg di minima, anche se in terapia farmacologica; ▪ dichiara e) di NON presentare postumi invalidanti causati da malattie o infortuni, di NON essere titolare di una pensione di invalidità o inabilità, NÉ di aver ricevuto e preso visione delle Condizioni di assicurazione consegnate; ▪ accetta integralmente il contenuto delle stessefatto domanda per ottenerla presso ente preposto (ASL, ove non in contrasto con i dati e le dichiarazioni rese nel presente modulo delle qualiINPS, pur se materialmente scritte da altri, riconosce la piena veridicità e completezza anche ai fini del loro utilizzo ai sensi della normativa antiriciclaggio, ove applicabile; ▪ dichiara si essere a conoscenza che il contratto è concluso e produce i propri effetti secondo le modalità definite all’Art. 2 delle Condizioni di assicurazioneINAIL).

DICHIARAZIONI. Il sottoscritto − dichiara di aver ricevuto essere informato e preso visione pienamente consapevole delle caratteristiche del documento contenente prodotto Allianz Invest4Life che, da una parte offre una Prestazione annua vitalizia di importo minimo garantito, dall’altra in caso di disinvestimento anticipato (riscatto), assume caratteristiche di possibile illiquidità. Il riscatto può infatti comportare una perdita finanziaria del capitale investito al momento della sottoscrizione anche in misura significativa. La Società consiglia quindi prudenzialmente l’investimento di un importo non superiore al 30% del capitale disponibile del sottoscrittore; − dichiara che le informazioni chiave indicate nel presente Xxxxxx di proposta sono veritiere ed esatte; dichiara altresì di non aver taciuto, omesso o alterato alcuna circostanza nella compilazione del presente Modulo di proposta, assumendosene ogni responsabilità; si impegna inoltre a comunicare tempestivamente alla Società qualsiasi variazione che dovesse intervenire con riferimento a tutte le informazioni fornite con la presente proposta; − dichiara che il rapporto continuativo e le operazioni riconducibili ai rapporti continuativi instaurati con la Società sono effettuate per gli investitori (“KID”)suo conto, del set informativo e dell’informativa precontrattuale ai sensi dell’Art. 56 del Regolamento IVASS n. 40/2018 prima della sottoscrizione del contrattoquale intestatario di tali rapporti. Il Contraente, essendo nel caso in cui il rapporto sia instaurato per conto di terzi, si impegna a fornire alla Società tutte le indicazioni necessarie all’identificazione del titolare effettivo del rapporto. Nel caso di contraente società fiduciaria, la stessa indica in modo riservato alla Società le informazioni complete sul fiduciante a cui ricondurre il rapporto continuativo; − dichiara che lo stato avvertito di PEP (Persona Esposta Politicamente) del beneficiario e la propria relazione con il beneficiario stesso corrispondono a quanto indicato nella sezione “Beneficiari in caso di decesso” della possibilità di ricevere il set informativo attraverso chiavetta USB (modalità non cartacea) o in modalità cartacea, sceglie la modalità: NON CARTACEA (consegna su chiavetta USB) CARTACEA Dichiara altresì di disporre di adeguati strumenti tecnici e conoscenze che gli consentono di consultare e gestire autonomamente i documenti in formato file elettronico .PDF, archiviati sul supporto durevole. Resta ferma la possibilità di richiedere gratuitamente al Collocatore copia cartacea della documentazione. Dichiara inoltre presente proposta; − dichiara di essere consapevole stato informato che tutte le informazioni fornite sono state rilasciate sotto la versione aggiornata dei predetti documenti è disponibile nel sito della Compagnia e/o presso propria responsabilità e che, in difetto di tali informazioni, la Società non potrà instaurare alcun rapporto continuativo ovvero, per i rapporti già in essere, provvederà ad estinguerli restituendo al Cliente i fondi, gli strumenti e le altre disponibilità finanziarie di spettanza, liquidandone il Collocatorerelativo importo tramite bonifico bancario sul conto corrente indicato nella sezione “Mezzi di pagamento del premio”. Il sottoscritto: ▪ − esprime il proprio consenso alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita vita, ai sensi dell’art. 1919 del Codice Civile; ▪ . LUOGO E DATA FIRMA DEL CONTRAENTE (o del Soggetto munito dei poteri di firma) FIRMA DELL’ASSICURATO (se diverso dal Contraente) Il Contraente dichiara di avere il domicilio (essere consapevole che, ai sensi dell'art 43e per gli effetti degli articoli 1892, 1° comma, 1893 e 1894 del codice civile) in Italia o in uno Stato nel quale la Compagnia sia autorizzata ad esercitare l’attività assicurativa in regime di libertà di prestazione di servizi; ▪ dichiara di autorizzare la Compagnia a richiedere l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ dichiara di autorizzare la banca del debitore a procedere con l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ in deroga alle disposizioni della normativa vigente che prevede la notifica del preavviso di addebito almeno 14 giorni di calendario prima della scadenza, il sottoscritto dichiara che l’allegato A – consegnato contestualmente al mandato consegnato contestualmente alla lettera di conferma e nel quale sono indicati l’importo e la data di scadenza degli addebiti – vale come comunicazione di preavviso; ▪ dichiara di aver ricevuto e preso visione delle Condizioni di assicurazione consegnate; ▪ accetta integralmente il contenuto delle stesse, ove non in contrasto con le informazioni ed i dati forniti sono essenziali per la validità e le dichiarazioni rese nel l’efficacia della presente proposta e che l’Impresa presta il suo consenso all’assicurazione e determina il premio anche in base ad essi. LUOGO E DATA FIRMA DEL CONTRAENTE (o del Soggetto munito dei poteri di firma) CONSENSO PER DATI PERSONALI Si invitano il Contraente e l’Assicurato a leggere attentamente l’Informativa Privacy (Allegata al presente modulo delle quali, pur se materialmente scritte da altri, riconosce la piena veridicità e completezza anche ai fini del loro utilizzo ai sensi della normativa antiriciclaggio, ove applicabile; ▪ dichiara si essere a conoscenza che il contratto è concluso e produce i propri effetti secondo di proposta) prima di completare le modalità definite all’Art. 2 delle Condizioni di assicurazioneseguenti sezioni.

DICHIARAZIONI. Il sottoscritto Contraente dichiara che è stato consegnato a sue mani il presente Fascicolo Informativo (mod. UCB144 ed. 12.10) redatto secondo le prescrizioni ISVAP, contenente, oltre al presente modulo di Proposta, la Nota Informativa, le Condizioni di Assicurazione comprensive delle Condizioni Particolari, l'informativa sulla privacy e sulle tecniche di comunicazione a distanza e il Glossario. Il Contraente dichiara di aver ricevuto preso atto ed accettare le Condizioni di Assicurazione che costituiscono parte integrante del Contratto e preso visione del documento contenente le informazioni chiave per gli investitori (“KID”), del set informativo e dell’informativa precontrattuale ai sensi dell’Art. 56 del Regolamento IVASS n. 40/2018 prima della sottoscrizione del contrattoche sono riportate nel Fascicolo Informativo. Il Contraente dichiara altresì di essere stato informato che potrà revocare la presente Proposta o recedere dal Contratto nei termini, con le modalità di cui alla Clausola di ripensamento, come disciplinata dall'Art.4 delle Condizioni di Assicurazione. Qualora l'Assicurato sia persona diversa dal Contraente, essendo stato avvertito della possibilità di ricevere il set informativo attraverso chiavetta USB (modalità non cartacea) o in modalità cartacea, sceglie la modalità: NON CARTACEA (consegna su chiavetta USB) CARTACEA Dichiara altresì di disporre di adeguati strumenti tecnici e conoscenze che gli consentono di consultare e gestire autonomamente i documenti in formato file elettronico .PDF, archiviati sul supporto durevole. Resta ferma la possibilità di richiedere gratuitamente al Collocatore copia cartacea della documentazione. Dichiara inoltre di essere consapevole che la versione aggiornata dei predetti documenti è disponibile nel sito della Compagnia e/o presso il Collocatore. Il sottoscritto: ▪ egli esprime il consenso alla stipula dell’assicurazione dell'Assicurazione sulla propria vita ai sensi dell’art. 1919 dell'art.1919 del Codice Civile. Inoltre, l’Assicurato dichiara: • di non svolgere nessuna delle professioni indicate nell’Allegato A riportato nel Fascicolo Informativo. Nel caso in cui l’Assicurato svolga una o più delle professioni indicate nell’Allegato A riportato nel Fascicolo Informativo, specificare quali ; ▪ • di non praticare nessuna delle attività sportive indicate nell’Allegato A riportato nel Fascicolo Informativo. Nel caso in cui l’Assicurato pratichi una o più delle attività sportive indicate, la copertura assicurativa non sarà operante durante la pratica delle stesse; • che le risposte e le informazioni fornite nella presente Proposta sono veritiere ed esatte e di non aver taciuto, omesso o alterato alcuna circostanza, riconoscendo, inoltre, che le stesse sono elementi necessari alla valutazione del rischio da parte della Società.; • di essere stato informato che, anche nei casi non espressamente previsti dalla Società, potrà sottoporsi a proprie spese a visita medica ed ulteriori accertamenti sanitari per certificare l’effettivo stato di salute. Il Contraente dichiara di avere autorizzare, senza necessità di preventiva risposta da parte della Società, l’esecuzione del contratto dal momento in cui, effettuato l’addebito del primo premio previsto, il domicilio (ai sensi dell'art 43, 1° comma, del codice civile) in Italia o in uno Stato nel quale la Compagnia sia autorizzata ad esercitare l’attività assicurativa in regime di libertà di prestazione di servizi; ▪ dichiara di autorizzare la Compagnia a richiedere l’addebito premio medesimo viene accreditato sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato della Società e da questa trattenuto in segno di seguito; ▪ assunzione del rischio. Il Contraente dichiara di autorizzare aver preso atto inoltre che la banca del debitore a procedere con l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ in deroga alle disposizioni della normativa vigente che prevede la notifica del preavviso di addebito almeno 14 presente proposta resterà valida 60 giorni di calendario prima della scadenza, il sottoscritto dichiara che l’allegato A – consegnato contestualmente al mandato consegnato contestualmente alla lettera di conferma e nel quale sono indicati l’importo e la dalla data di scadenza degli addebiti – vale come comunicazione di preavviso; ▪ sottoscrizione entro i quali dovrà pervenire alla Società l’eventuale documentazione sanitaria richiesta oltre alla presente Proposta: se entro tale termine il contratto non avesse avuto esecuzione, la proposta si considererà decaduta. Il Contraente dichiara di aver ricevuto dall’addetto dell’Intermediario prima della sottoscrizione della proposta: − la comunicazione informativa sugli obblighi di comportamento cui gli Intermediari sono tenuti – ai sensi dell’art.49 comma 1 del Regolamento ISVAP n. 5 del 16 ottobre 2006 - nei confronti dei Contraenti (mod. BR0635, predisposto dall’Intermediario) − il documento contenente - ai sensi dell’art.49 comma 2 del Regolamento ISVAP n. 5 del 16 ottobre 2006 - i dati essenziali degli Intermediari e preso visione della loro attività, le informazioni sulle potenziali situazioni di conflitto di interesse e sugli strumenti di tutela dei Contraenti (mod. BR0636/02, predisposto dall’Intermediario). Luogo e data Il Contraente L'Assicurato (se diverso dal Contraente) Il Contraente dichiara di approvare specificatamente, ai sensi degli artt.1341 e 1342 del Codice Civile, sia l'Art.8 delle Condizioni di assicurazione consegnate; ▪ accetta integralmente il contenuto Assicurazione statuente le limitazioni delle stesse, ove non in contrasto garanzie che le Condizioni Particolari per le assicurazioni con i dati o senza visita medica. Luogo e le dichiarazioni rese nel presente modulo delle quali, pur se materialmente scritte da altri, riconosce la piena veridicità e completezza anche ai fini del loro utilizzo ai sensi della normativa antiriciclaggio, ove applicabile; ▪ dichiara si essere a conoscenza che il contratto è concluso e produce i propri effetti secondo le modalità definite all’Art. 2 delle Condizioni di assicurazione.data Il Contraente FACSIMILE

DICHIARAZIONI. Il sottoscritto Contraente dichiara che è stato consegnato a sue mani il presente Fascicolo Informativo (mod. UCB057 ed. 11/10) redatto secondo le prescrizioni ISVAP, contenente, oltre al presente modulo di Proposta, la Nota Informativa, le Condizioni di Assicurazione comprensive delle Condizioni Particolari, del Glossario e dell'informativa sulla privacy e sulle tecniche di comunicazione a distanza. Il Contraente dichiara di aver ricevuto preso atto ed accettare le Condizioni di Assicurazione che costituiscono parte integrante del Contratto e preso visione del documento contenente le informazioni chiave per gli investitori (“KID”), del set informativo e dell’informativa precontrattuale ai sensi dell’Art. 56 del Regolamento IVASS n. 40/2018 prima della sottoscrizione del contrattoche sono riportate nel Fascicolo Informativo. Il Contraente dichiara altresì di essere stato informato che potrà revocare la presente Proposta o recedere dal Contratto nei termini, con le modalità di cui alla Clausola di ripensamento, come disciplinata dall'Art. 4 delle Condizioni di Assicurazione. Qualora l'Assicurato sia persona diversa dal Contraente, essendo stato avvertito della possibilità di ricevere il set informativo attraverso chiavetta USB (modalità non cartacea) o in modalità cartacea, sceglie la modalità: NON CARTACEA (consegna su chiavetta USB) CARTACEA Dichiara altresì di disporre di adeguati strumenti tecnici e conoscenze che gli consentono di consultare e gestire autonomamente i documenti in formato file elettronico .PDF, archiviati sul supporto durevole. Resta ferma la possibilità di richiedere gratuitamente al Collocatore copia cartacea della documentazione. Dichiara inoltre di essere consapevole che la versione aggiornata dei predetti documenti è disponibile nel sito della Compagnia e/o presso il Collocatore. Il sottoscritto: ▪ egli esprime il consenso alla stipula dell’assicurazione dell'Assicurazione sulla propria vita ai sensi dell’art. 1919 dell'art.1919 del Codice Civile. Inoltre, l’Assicurato dichiara: • di non svolgere nessuna delle professioni indicate nell’Allegato A riportato nel Fascicolo Informativo. Nel caso in cui l’Assicurato svolga una o più delle professioni indicate nell’Allegato A riportato nel Fascicolo Informativo, specificare quali ; ▪ • di non praticare nessuna delle attività sportive indicate nell’Allegato A riportato nel Fascicolo Informativo. Nel caso in cui l’Assicurato pratichi una o più delle attività sportive indicate, la copertura assicurativa non sarà operante durante la pratica delle stesse; • che le risposte e le informazioni fornite nella presente Proposta sono veritiere ed esatte e di non aver taciuto, omesso o alterato alcuna circostanza, riconoscendo, inoltre, che le stesse sono elementi necessari alla valutazione del rischio da parte della Società. Il Contraente dichiara di avere autorizzare, senza necessità di preventiva risposta da parte della Società, l’esecuzione del contratto dal momento in cui, effettuato l’addebito del primo premio previsto, il domicilio (ai sensi dell'art 43, 1° comma, del codice civile) in Italia o in uno Stato nel quale la Compagnia sia autorizzata ad esercitare l’attività assicurativa in regime di libertà di prestazione di servizi; ▪ dichiara di autorizzare la Compagnia a richiedere l’addebito premio medesimo viene accreditato sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato della Società e da questa trattenuto in segno di seguito; ▪ assunzione del rischio. Il Contraente dichiara di autorizzare aver preso atto inoltre che la banca del debitore a procedere con l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ in deroga alle disposizioni della normativa vigente che prevede la notifica del preavviso di addebito almeno 14 presente proposta resterà valida 60 giorni di calendario prima della scadenza, il sottoscritto dichiara che l’allegato A – consegnato contestualmente al mandato consegnato contestualmente alla lettera di conferma e nel quale sono indicati l’importo e la dalla data di scadenza degli addebiti – vale come comunicazione di preavviso; ▪ sottoscrizione entro i quali dovrà pervenire alla Società l’eventuale documentazione sanitaria richiesta oltre alla presente Proposta: se entro tale termine il contratto non avesse avuto esecuzione, la proposta si considererà decaduta. Il Contraente dichiara di aver ricevuto dall’addetto dell’Intermediario: in occasione del primo contatto: la comunicazione informativa sugli obblighi di comportamento cui gli Intermediari sono tenuti - ai sensi dell’art.49 comma 1 del Regolamento ISVAP n. 5 del 16 ottobre 2006 - nei confronti dei Contraenti (mod. BR0635, predisposto dall’Intermediario) prima della sottoscrizione della Proposta: il documento contenente - ai sensi dell’art.49 comma 2 del Regolamento ISVAP n. 5 del 16 ottobre 2006 - i dati essenziali degli Intermediari e preso visione della loro attività, le informazioni sulle potenziali situazioni di conflitto di interesse e sugli strumenti di tutela dei Contraenti (mod. BR0636/02, predisposto dall’Intermediario). Luogo e data Il Contraente L'Assicurato (se diverso dal Contraente) Il Contraente dichiara di approvare specificatamente, ai sensi degli artt.1341 e 1342 del Codice Civile, sia l'Art.8 delle Condizioni di assicurazione consegnate; ▪ accetta integralmente il contenuto Assicurazione statuente le limitazioni delle stesse, ove non in contrasto garanzie che le Condizioni Particolari per le assicurazioni con i dati o senza visita medica. Luogo e le dichiarazioni rese nel presente modulo delle quali, pur se materialmente scritte da altri, riconosce la piena veridicità e completezza anche ai fini del loro utilizzo ai sensi della normativa antiriciclaggio, ove applicabile; ▪ dichiara si essere a conoscenza che il contratto è concluso e produce i propri effetti secondo le modalità definite all’Art. 2 delle Condizioni di assicurazione.data Il Contraente FACSIMILE

DICHIARAZIONI. Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto e preso visione del documento contenente le informazioni chiave per gli investitori (“KID”), del set informativo e dell’informativa precontrattuale ai sensi dell’Art. 56 del Regolamento IVASS n. 40/2018 prima della sottoscrizione del contratto. Il Contraente, essendo stato avvertito della possibilità di ricevere il set informativo attraverso chiavetta USB (in modalità non cartacea) cartacea o in modalità cartacea, sceglie la modalità: NON CARTACEA (consegna su chiavetta USBconsultazione tramite Area Riservata) CARTACEA Dichiara altresì di disporre di adeguati strumenti tecnici e conoscenze che gli consentono di consultare e gestire autonomamente i documenti in formato file elettronico .PDF, archiviati sul supporto durevole. Resta ferma la possibilità di richiedere gratuitamente al Collocatore copia cartacea della documentazione. Dichiara inoltre di essere consapevole che la versione aggiornata dei predetti documenti è disponibile nel sito della Compagnia e/o presso il Collocatore. Il sottoscritto: ▪ esprime il consenso alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita ai sensi dell’art. 1919 del Codice Civile; ▪ dichiara di avere il domicilio (ai sensi dell'art 43, 1° comma, del codice civile) in Italia o in uno Stato nel quale la Compagnia sia autorizzata ad esercitare l’attività assicurativa in regime di libertà di prestazione di servizi; ▪ dichiara di autorizzare la Compagnia a richiedere l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ dichiara di autorizzare la banca del debitore a procedere con l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ in deroga alle disposizioni della normativa vigente che prevede la notifica del preavviso di addebito almeno 14 giorni di calendario prima della scadenza, il sottoscritto dichiara che l’allegato A – consegnato contestualmente al mandato consegnato contestualmente alla lettera di conferma e nel quale sono indicati l’importo e la data di scadenza degli addebiti – vale come comunicazione di preavviso; ▪ dichiara di aver ricevuto e preso visione delle Condizioni di assicurazione consegnate; ▪ accetta integralmente il contenuto delle stesse, ove non in contrasto con i dati e le dichiarazioni rese nel presente modulo delle quali, pur se materialmente scritte da altri, riconosce la piena veridicità e completezza anche ai fini del loro utilizzo ai sensi della normativa antiriciclaggio, ove applicabile; ▪ dichiara si di essere a conoscenza che il contratto è concluso e produce i propri effetti secondo le modalità definite all’Art. 2 delle nelle Condizioni di assicurazione; ▪ di voler ricevere la corrispondenza tramite notifica di pubblicazione nell’Area Riservata all’indirizzo XXXXXXX.

DICHIARAZIONI. Il sottoscritto Contraente/Assicurato dichiara di aver ricevuto prima della sottoscrizione della presente Proposta, il Set Informativo (mod. UCB205 ed.02/2022) composto da: il Documento informativo precontrattuale per i prodotti assicurativi vita diversi dai prodotti d’investimento assicurativi (DIP Vita), il Documento informativo precontrattuale aggiuntivo per i prodotti assicurativi vita diversi dai prodotti d’investimento assicurativi (DIP aggiuntivo Vita), le Condizioni di Assicurazione (comprensive dell'informativa sul trattamento dei dati personali e sulle tecniche di comunicazione a distanza), il Glossario e la Proposta in versione fac-simile contrassegnati dal codice e di aver avuto un tempo sufficiente per prenderne visione e comprenderne i contenuti prima della sottoscrizione. Luogo e data Il Contraente/Assicurato Il Contraente/Assicurato dichiara di aver preso visione atto ed accettare le Condizioni di Assicurazione che costituiscono parte integrante del Contratto e che sono riportate nel Set Informativo. Il Contraente/Assicurato dichiara altresì di essere stato informato che potrà revocare la presente Proposta o recedere dal Contratto nei termini e con le modalità di cui alla clausola di ripensamento, come disciplinata dall'Art. 7 “Clausola di ripensamento” delle Condizioni di Assicurazione. Inoltre, il Contraente/Assicurato deve prestare particolare attenzione nella sottoscrizione poiché: a) le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione; b) prima della sottoscrizione della dichiarazione di buono stato di salute, il soggetto di cui alla lettera a) deve verificare l'esattezza delle dichiarazioni riportate nella dichiarazione stessa; c) anche nei casi non espressamente previsti dalla Società, il Contraente/Assicurato può chiedere di essere sottoposto a visita medica per certificare l’effettivo stato di salute, con evidenza del costo a suo carico. Agli effetti della validità della Polizza, il Contraente/Assicurato DICHIARA espressamente di: 1) non aver ricevuto diagnosi e non essersi sottoposti a ricoveri, interventi e/o cure per tumori maligni (tutti), diabete, malattie cardio-cerebrovascolari (es. infarto, ischemia, angina pectoris, ictus, ipertensione arteriosa), malattie gastro-intestinali (es. morbo di Crohn, cirrosi, epatite), malattie apparato respiratorio (es. embolia polmonare); 2) non esser stati ricoverati negli ultimi 24 mesi, e/o non essere in attesa di ricovero, in case di cura od ospedali (se non per interventi in ambito ortopedico, chirurgia estetica, parto). FAC-SIMILE Agli effetti della validità della Polizza, il Contraente/Assicurato inoltre DICHIARA espressamente di: − essere consapevole che nel caso pratichi una delle attività professionali elencate (vedi elenco A) la copertura assicurativa NON sarà operante durante l'esercizio delle stesse; − essere consapevole che nel caso pratichi una o più delle attività sportive elencate (vedi elenco B) la copertura assicurativa NON sarà operante durante la pratica delle stesse. Elenco A Forze dell'ordine e forze armate di seguito descritte: personale operante in area di conflitto, personale appartenente ad unità speciali e corpi speciali (nocs, sommozzatori, artificieri etc), personale imbarcato su sottomarini; giornalista, reporter e fotoreporter operante in area di conflitto; insegnante o sportivo professionista delle seguenti attività: alpinismo, attività subacquea in genere, automobilismo, equitazione, motociclismo, motonautica, paracadutismo sci alpinismo, snowboard acrobatico e/o estremo, speleologia, pugilato, sport estremi (base jumping, canyoning/torrentismo, hydrospeed, downhill, kitesurf, bungee jumping/repelling, canoa/rafting, tuffi da grandi altezze-secondo i criteri FINA-); operaio/addetto ad attività che implichino contatto/uso di materiale nocivo, venefico, esplosivo, radioattivo; operaio/addetto all’estrazione, produzione e rimozione di amianto; operaio/addetto alla costruzione/scavi di gallerie, pozzi, miniere, tunnel e simili; operaio/addetto ad attività svolte oltre i 10 metri di altezza; operaio/addetto di aziende petrolifere su piattaforme; personale circense, controfigure cinematografiche; piloti di aerei a reazione, pilota di altri aeromobili e relativo personale di bordo (es. elicotterista); volo su aeromobili/alianti/ deltaplano/parapendio. Elenco B Alpinismo oltre 3° grado di difficoltà scala UIAA oppure oltre 4000 metri di altezza, attività di sub (in cui si verifichi una o più di queste condizioni: non accompagnati, in notturna, senza brevetto, senza autorespiratore, oltre 30 metri di profondità, visita di grotte, visita di relitti, ricerca di tesori, campane subacquee, tentativi di record), sci alpinismo, snowboard acrobatico e/o estremo, competizioni e relativi allenamenti con qualsiasi mezzo a motore (Automobilismo, Motociclismo, Motonautica, paracadutismo, speleologia, sport estremi (base jumping, canyoning/torrentismo, hydrospeed, downhill, kitesurf, bungee jumping/repelling, canoa/rafting, tuffi da grandi altezze-secondo i criteri FINA), volo su aeromobili, alianti, deltaplano, parapendio, equitazione, pugilato. [Qualora sia stata richiesta la visita medica, a parziale deroga di quanto indicato nelle Condizioni di Assicurazione, il Contraente/Assicurato prende atto che: − la copertura assicurativa opererà solo a seguito dell’accettazione del rischio da parte della Società e comunque sempre successivamente al pagamento deFl preAmio;C -SIMILE − a condizione che sia stata sottoscritta la Proposta, il Contratto si considera concluso, diversamente da quanto indicato all’Art. 5 “Conclusione del Contratto”, nel momento in cui effettuato l’addebito della prima annualità o mensilità di premio, sulla base dell’autorizzazione di addebito in conto corrente di cui alla Proposta, il premio medesimo viene accreditato sul conto corrente della Società e da questa trattenuto in segno di assunzione del rischio. A seguito della conclusione del contratto, la Società, anche ad ulteriore conferma dell’iniziata esecuzione, invia la polizza al Contraente/Assicurato. La data di decorrenza coincide con la data di conclusione del Contratto. Il Contraente/Assicurato dichiara pertanto di autorizzare, senza necessità di preventiva risposta da parte della Società, l’esecuzione del Contratto dal momento in cui, effettuato l’addebito del primo premio previsto, il premio medesimo viene accreditato sul conto corrente della Società e da questa trattenuto in segno di assunzione del rischio. Il Contraente/Assicurato dichiara di aver preso atto inoltre che la presente Proposta resterà valida novanta giorni dalla data di sottoscrizione entro i quali dovrà pervenire alla Società l’eventuale documentazione sanitaria richiesta oltre alla presente Proposta: se entro tale termine il contratto non avesse avuto esecuzione, la proposta si considererà decaduta.] Il Contraente/Assicurato dichiara di aver ricevuto dall’addetto del Distributore, prima della sottoscrizione della Proposta: − il documento contenente l’informativa sul Distributore, mediante comunicazione consegnata o trasmessa al Contraente e resa disponibile nei locali del Distributore, ai sensi dell’art.56, comma 1 e 2 lett. b) del Regolamento IVASS n.40 del 2 agosto 2018; − il documento contenente le informazioni chiave per gli investitori (“KID”)sulla distribuzione del prodotto assicurativo NON-IBIP, del set informativo e dell’informativa precontrattuale mediante comunicazione consegnata o trasmessa al Contraente ai sensi dell’Artdell’art.56, comma 4 lett. 56 a) del Regolamento IVASS n. 40/2018 prima n.40 del 2 agosto 2018; − il documento contenente: • l’elenco delle regole di comportamento del Distributore, ai sensi dell’art.56 comma 2 lett. c) del Regolamento IVASS n.40 del 2 agosto 2018; • l’elenco recante la denominazione della sottoscrizione o delle imprese di assicurazioni con le quali l’Intermediario ha rapporti d’affari, anche sulla base di una collaborazione orizzontale o di lettere di incarico, ai sensi dell’art.56 comma 2 lett. a) del contrattoRegolamento IVASS n.40 del 2 agosto 2018, reso disponibile nei locali del Distributore ovvero consegnato/trasmesso nei casi previsti dalla normativa vigente. Luogo e data Il Contraente/Assicurato Il Contraente/Assicurato dichiara di approvare specificatamente, essendo stato avvertito della possibilità di ricevere il set informativo attraverso chiavetta USB (modalità non cartacea) o in modalità cartacea, sceglie la modalità: NON CARTACEA (consegna su chiavetta USB) CARTACEA Dichiara altresì di disporre di adeguati strumenti tecnici e conoscenze che gli consentono di consultare e gestire autonomamente i documenti in formato file elettronico .PDF, archiviati sul supporto durevole. Resta ferma la possibilità di richiedere gratuitamente al Collocatore copia cartacea della documentazione. Dichiara inoltre di essere consapevole che la versione aggiornata dei predetti documenti è disponibile nel sito della Compagnia e/o presso il Collocatore. Il sottoscritto: ▪ esprime il consenso alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita ai sensi dell’art. 1919 degli artt.1341 e 1342 del Codice Civile; ▪ dichiara di avere il domicilio (ai sensi dell'art 43, 1° comma, del codice civile) in Italia o in uno Stato nel quale la Compagnia sia autorizzata ad esercitare l’attività assicurativa in regime di libertà di prestazione di servizi; ▪ dichiara di autorizzare la Compagnia a richiedere l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ dichiara di autorizzare la banca del debitore a procedere con l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ in deroga alle disposizioni della normativa vigente che prevede la notifica del preavviso di addebito almeno 14 giorni di calendario prima della scadenza, il sottoscritto dichiara che l’allegato A – consegnato contestualmente al mandato consegnato contestualmente alla lettera di conferma e nel quale sono indicati l’importo e la data di scadenza degli addebiti – vale come comunicazione di preavviso; ▪ dichiara di aver ricevuto e preso visione l’Art.2 delle Condizioni di assicurazione consegnateAssicurazione statuente le esclusioni della copertura assicurativa che l’Art.4 relativo alla disciplina dei periodi di carenza. Luogo e data Il Contraente/Assicurato Aderendo al servizio di trasmissione delle comunicazioni via e-mail il Contraente dichiara di: a) voler ricevere tutte le comunicazioni (a titolo esemplificativo e non esaustivo le comunicazioni periodiche previste dalla normativa vigente e dal Contratto) esclusivamente all'indirizzo e-mail ; ▪ accetta integralmente il contenuto b) rinunciare, contestualmente, alla ricezione delle stesse, ove non suddette comunicazioni via posta ordinaria in contrasto con i dati e le dichiarazioni rese nel presente modulo delle quali, pur se materialmente scritte da altri, riconosce la piena veridicità e completezza anche ai fini del loro utilizzo ai sensi della normativa antiriciclaggio, ove applicabile; ▪ formato cartaceo. Il Contraente dichiara si altresì di essere a conoscenza che il contratto che: c) sarà suo onere comunicare tempestivamente a UniCredit Allianz Vita S.p.A. eventuali variazioni o sostituzioni dell'indirizzo di posta elettronica sopra indicato; UniCredit Allianz Vita S.p.A. è concluso e produce i propri effetti secondo le modalità definite all’Art. 2 delle Condizioni esonerata per eventuali conseguenze pregiudizievoli derivanti dal mancato recapito della e-mail dovuto ad una errata o tardiva comunicazione dell'indirizzo di assicurazione.posta elettronica da parte del Contraente o da malfunzionamento dei sistemi di posta elettronica del Contraente stesso;

DICHIARAZIONI. Il sottoscritto (da rendere attraverso il modello Allegato 3 al presente Disciplinare di gara), con le quali il Concorrente: • accetta tutte le clausole e le prescrizioni contenute nel Bando di gara, nel Disciplinare di gara e nello Schema di contratto ed allegati, di aver preso esatta conoscenza della natura delle prestazioni da effettuare, in particolare degli aspetti che possono influire sulla determinazione dell’offerta e sull’esecuzione del servizio in appalto, nonché di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di gara; • giudica il servizio professionale realizzabile e il prezzo remunerativo, tale da consentire il ribasso offerto; • assume a proprio carico tutti gli oneri assicurativi e previdenziali di legge, si impegna ad osservare le norme vigenti in materia di sicurezza sul lavoro e di retribuzione dei lavoratori dipendenti, nonché ad accettare le condizioni contrattuali e le penalità; • attesta di applicare integralmente tutte le norme contenute nel contratto collettivo nazionale di lavoro e nei relativi accordi integrativi, applicabili al servizio in appalto, in vigore per il tempo e nella località in cui si svolgono i lavori, e di impegnarsi a osservare e far osservare tutte le norme anzidette; • assume tutti gli obblighi sulla tracciabilità dei flussi finanziari ai sensi della L. 136/2010; • dichiara di aver ricevuto essere edotto degli obblighi derivanti dal Codice di comportamento adottato dalla stazione appaltante con Deliberazione del Consiglio dei Delegati n.48/c/16 30.11.2016 reperibile all’indirizzo xxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxx/xxx-000 e preso visione del documento contenente le informazioni chiave si impegna, in caso di aggiudicazione, a osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori, per gli investitori (“KID”)quanto applicabile, del set informativo e dell’informativa precontrattuale ai sensi dell’Art. 56 del Regolamento IVASS n. 40/2018 prima della sottoscrizione il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto. Il Contraente, essendo stato avvertito della possibilità di ricevere il set informativo attraverso chiavetta USB (modalità non cartacea) o in modalità cartacea, sceglie la modalità: NON CARTACEA (consegna su chiavetta USB) CARTACEA Dichiara altresì di disporre di adeguati strumenti tecnici e conoscenze Si precisa che gli consentono di consultare e gestire autonomamente i documenti in formato file elettronico .PDF, archiviati sul supporto durevole. Resta ferma la possibilità di richiedere gratuitamente al Collocatore copia cartacea della documentazione. Dichiara inoltre di essere consapevole che la versione aggiornata dei predetti documenti è disponibile nel sito della Compagnia e/o presso il Collocatore. Il sottoscritto: ▪ esprime il consenso alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita ai sensi dell’art. 1919 del Codice Civile; ▪ dichiara di avere il domicilio (ai sensi dell'art 43, 1° comma, del codice civile) in Italia o in uno Stato nel quale la Compagnia sia autorizzata ad esercitare l’attività assicurativa in regime di libertà di prestazione di servizi; ▪ dichiara di autorizzare la Compagnia a richiedere l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ dichiara di autorizzare la banca del debitore a procedere con l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ in deroga alle disposizioni della normativa vigente che prevede la notifica del preavviso di addebito almeno 14 giorni di calendario prima della scadenza, il sottoscritto dichiara che l’allegato A – consegnato contestualmente al mandato consegnato contestualmente alla lettera di conferma e nel quale sono indicati l’importo e la data di scadenza degli addebiti – vale come comunicazione di preavviso; ▪ dichiara di aver ricevuto e preso visione delle Condizioni di assicurazione consegnate; ▪ accetta integralmente il contenuto delle stesse, ove non in contrasto con i dati e le dichiarazioni precedenti: • nei casi di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario di professionisti, sia costituiti sia non ancora costituiti, ovvero GEIE devono essere rese da tutti i soggetti che costituiscono/costituiranno il raggruppamento temporaneo o il consorzio ordinario di professionisti o GEIE; • nei casi di consorzi previsti all’art. 46 comma 1 lett. f) del D.Lgs. 50/2016, devono essere rese sia dal consorzio sia dai consorziati per i quali il consorzio concorre; • nel presente modulo delle qualicaso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete, pur se materialmente scritte devono essere rese da altritutti i soggetti per i quali la rete concorre; • nel caso di avvalimento, riconosce la piena veridicità e completezza devono essere rese anche ai fini del loro utilizzo ai sensi della normativa antiriciclaggio, ove applicabile; ▪ dichiara si essere a conoscenza che il contratto è concluso e produce i propri effetti secondo le modalità definite all’Art. 2 delle Condizioni di assicurazionedall’ausiliario.

DICHIARAZIONI. Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto e preso visione del documento contenente le informazioni chiave per gli investitori (“KID”), del set informativo e dell’informativa precontrattuale ai sensi dell’Art. 56 del Regolamento IVASS n. 40/2018 prima della sottoscrizione del contratto. Il Contraente, essendo stato avvertito della possibilità di ricevere il set informativo attraverso chiavetta USB (in modalità non cartacea) cartacea o in modalità cartacea, sceglie la modalità: NON CARTACEA (consegna su chiavetta USBconsultazione tramite Area Riservata) CARTACEA Dichiara altresì di disporre di adeguati strumenti tecnici e conoscenze che gli consentono di consultare e gestire autonomamente i documenti in formato file elettronico .PDF, archiviati sul supporto durevole. Resta ferma la possibilità di richiedere gratuitamente al Collocatore copia cartacea della documentazione. Dichiara inoltre di essere consapevole che la versione aggiornata dei predetti documenti è disponibile nel sito della Compagnia e/o presso il Collocatore. Il sottoscritto: ▪ esprime il consenso alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita ai sensi dell’art. 1919 del Codice Civile; ▪ dichiara di avere il domicilio (ai sensi dell'art 43, 1° comma, del codice civile) in Italia o in uno Stato nel quale la Compagnia sia autorizzata ad esercitare l’attività assicurativa in regime di libertà di prestazione di servizi; ▪ dichiara di autorizzare la Compagnia a richiedere l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ dichiara di autorizzare la banca del debitore a procedere con l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ in deroga alle disposizioni della normativa vigente che prevede la notifica del preavviso di addebito almeno 14 giorni di calendario prima della scadenza, il sottoscritto dichiara che l’allegato A – consegnato contestualmente al mandato consegnato contestualmente alla lettera di conferma e nel quale sono indicati l’importo e la data di scadenza degli addebiti – vale come comunicazione di preavviso; ▪ dichiara di aver ricevuto e preso visione delle Condizioni di assicurazione consegnate; ▪ accetta integralmente il contenuto delle stesse, ove non in contrasto con i dati e le dichiarazioni rese nel presente modulo delle quali, pur se materialmente scritte da altri, riconosce la piena veridicità e completezza anche ai fini del loro utilizzo ai sensi della normativa antiriciclaggio, ove applicabile; ▪ dichiara si di essere a conoscenza che il contratto è concluso e produce i propri effetti secondo le modalità definite all’Art. 2 delle nelle Condizioni di assicurazione.; ▪ richiede di voler ricevere le comunicazioni contrattuali previste dalla normativa vigente o comunque correlata al presente contratto, in formato cartaceo all’indirizzo indicato XXXXXXX. Proposta-Polizza n. VERA VITA – SEMPREVERA Ente Filiale Collocatore Il Contraente dichiara: Di essere dipendente del Gruppo Banco BPM □ SI □ NO Il Contraente e l’intermediario Ente Filiale dichiarano rispettivamente: Di aver preso atto delle condizioni di accesso dettagliate nella sezione “Sconti” del Documento informativo precontrattuale aggiuntivo e di aver verificato la sussistenza dei requisiti specificati nella relativa convenzione □ SI □ NO Proposta-Polizza n. VERA VITA – SEMPREVERA Ente Filiale Collocatore Dichiaro di aver informato il Contraente che l’importo del premio di perfezionamento e la relativa data di addebito saranno riportati nella lettera di conferma inviata dalla Compagnia. Attesto di aver effettuato la rilevazione dei dati ai sensi del D. Lgs. 231/2007 e s.m.i. e di aver verificato l’autenticità delle firme che precedono. Ente

DICHIARAZIONI. Il sottoscritto Contraente: – dichiara di aver ricevuto e preso visione ricevuto, anteriormente alla sottoscrizione del documento presente modulo di proposta, il Set informativo del prodotto Darta Easy Multiline composto dal Documento contenente le informazioni chiave per gli investitori (“KID”KID generico), dal Documento informativo precontrattuale aggiuntivo per i prodotti d’investimento assicurativi (DIP aggiuntivo IBIP), dalle Condizioni di Assicurazione comprensive del set informativo glossario e dell’informativa precontrattuale ai sensi dell’Artdal Modulo di Proposta. 56 del Regolamento IVASS n. 40/2018 Dichiara inoltre di aver avuto un tempo sufficiente, prima della sottoscrizione del contratto. Il Contraentepresente Xxxxxx, essendo stato avvertito per prendere visione e comprendere i contenuti dei suddetti documenti; – se almeno un beneficiario/referente terzo è nominativo, dichiara di aver ricevuto, anteriormente alla sottoscrizione del presente Modulo di Proposta, l’informativa sulla privacy che si impegna a fornire ai beneficiari designati nominativamente e all’eventuale referente terzo; – dichiara che il pagamento anticipato del Premio Totale versato alla sottoscrizione, non determina alcun obbligo contrattuale per la Società; – prende atto che, in caso di mancata accettazione della possibilità di ricevere Proposta, il set informativo attraverso chiavetta USB (modalità non cartacea) o in modalità cartacea, sceglie Premio Totale versato alla sottoscrizione sarà restituito dalla Società mediante bonifico bancario sul conto corrente indicato nella sezione “PREMIO TOTALE VERSATO ALLA SOTTOSCRIZIONE”; – dichiara che le informazioni fornite con la modalità: NON CARTACEA (consegna su chiavetta USB) CARTACEA Dichiara presente Proposta sono veritiere ed esatte; dichiara altresì di disporre di adeguati strumenti tecnici e conoscenze non aver taciuto, omesso o alterato alcuna circostanza nella compilazione della presente Proposta, assumendosene ogni responsabilità; si impegna inoltre a comunicare tempestivamente alla Società qualsiasi variazione che gli consentono di consultare e gestire autonomamente i documenti in formato file elettronico .PDF, archiviati sul supporto durevoledovesse intervenire con riferimento a tutte le informazioni fornite con la presente Proposta. Resta ferma la possibilità di richiedere gratuitamente al Collocatore copia cartacea della documentazione. Dichiara inoltre di essere consapevole che la versione aggiornata dei predetti documenti è disponibile nel sito della Compagnia e/o presso il Collocatore. Il sottoscrittoL’Assicurato: ▪ – esprime il consenso alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita vita, ai sensi dell’art. dell’articolo 1919 del Codice Civile; ▪ – dichiara ai sensi degli articoli 1892 e 1893 del Codice Civile, di godere di buona salute; – dichiara di avere essere a conoscenza del fatto che le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti, rese dallo stesso circa il domicilio proprio stato di salute possono compromettere il diritto alla prestazione; – dichiara di essere a conoscenza del fatto che lo stesso può chiedere di essere sottoposto a visita medica per certificare l’effettivo stato di salute, con evidenza del costo a suo carico. 17/08/2020 LUOGO DATA FIRMA DEL CONTRAENTE FIRMA DELL’ASSICURATO (o soggetto/i munito/i dei poteri di firma) (se persona diversa dal Contraente) Il Contraente dichiara di approvare specificatamente, ai sensi dell'art 43degli articoli 1341 e 1342 nonché 1469 bis e successivi del Codice Civile, 1° comma, del codice civile) in Italia o in uno Stato nel quale la Compagnia sia autorizzata ad esercitare l’attività assicurativa in regime di libertà di prestazione di servizi; ▪ dichiara di autorizzare la Compagnia a richiedere l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ dichiara di autorizzare la banca del debitore a procedere con l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ in deroga alle disposizioni della normativa vigente che prevede la notifica del preavviso di addebito almeno 14 giorni di calendario prima della scadenza, il sottoscritto dichiara che l’allegato A – consegnato contestualmente al mandato consegnato contestualmente alla lettera di conferma e nel quale sono indicati l’importo e la data di scadenza degli addebiti – vale come comunicazione di preavviso; ▪ dichiara di aver ricevuto e preso visione i seguenti articoli delle Condizioni di assicurazione consegnateAssicurazione: Art. 2 Conclusione del Contratto (2.2, 2.3, 2.4, 2.9, 2.10); ▪ accetta integralmente Art. 3 Premi e loro investimento (3.2, 3.6, 3.12, 3.15, 3.18); Art. 5 Clausola di ripensamento. Revoca e recesso (5.1, 5.3); Art. 7 Prestazioni in caso di decesso (7.2, 7.3); Art. 8 Limitazioni alla prestazione (8.1, 8.2); Art. 9 Richiesta di trasferimento tra Fondi (9.3, 9.6); Art. 10 Riscatto. Prestazioni in caso di sopravvivenza (10.1, 10.3, 10.5, 10.7, 10.10); Art. 11 Costi del Contratto (11.1, 11.2); Art. 13 Beneficiari (in caso di morte) e cambio contraenza mortis-causa (13.2, 13.5, 13.6, 13.7); Art. 14 Pagamenti della Società (14.1); Art. 15 Documenti richiesti dalla Società (15.1, 15.2, 15.3, 15.4, 15.5, 15.6, 15.7, 15.8, 15.9); Art. 20 Comunicazioni (20.1, 20.2, 20.3, 20.4, 20.5); Art. 25 Sospensione della valorizzazione delle quote del Fondo interno (25.1,25.2,25.3,25.4). 17/08/2020 LUOGO DATA FIRMA DEL CONTRAENTE (o soggetto/i munito/i dei poteri di firma) Si invita il contenuto delle stesse, ove non in contrasto con i dati Contraente e le dichiarazioni rese nel l’Assicurato a leggere attentamente l’Informativa Privacy (Allegato 1 al presente modulo delle quali, pur se materialmente scritte da altri, riconosce la piena veridicità di proposta e completezza anche ai fini del loro utilizzo ai sensi della normativa antiriciclaggio, ove applicabile; ▪ dichiara si essere a conoscenza che il contratto è concluso e produce i propri effetti secondo le modalità definite all’Art. 2 delle alle Condizioni di assicurazioneAssicurazione) prima di completare le seguenti sezioni.

DICHIARAZIONI. Il sottoscritto Contraente: – dichiara di essere stato informato che Challenge Pro è un prodotto di tipo complesso; – dichiara di aver ricevuto e preso visione ricevuto, anteriormente alla sottoscrizione del documento presente modulo di proposta, il Set informativo del prodotto Challenge Pro edizione novembre 2022 composto dal Documento contenente le informazioni chiave per gli investitori (“KID”KID generico), dal Documento informativo precontrattuale aggiuntivo per i prodotti d’investimento assicurativi (DIP aggiuntivo IBIP), dalle Condizioni di Assicurazione comprensive del set informativo glossario e dell’informativa precontrattuale ai sensi dell’Artdal Modulo di Proposta e il KID specifico relativo a ciascuna proposta di investimento offerta che si intende selezionare. 56 del Regolamento IVASS n. 40/2018 Dichiara inoltre di aver avuto un tempo sufficiente, prima della sottoscrizione del contrattopresente Xxxxxx, per prendere visione e comprendere i contenuti dei suddetti documenti. Il Contraente– se almeno un beneficiario/referente terzo è nominativo, essendo stato avvertito della possibilità dichiara di ricevere aver ricevuto, anteriormente alla sottoscrizione del presente Modulo di Proposta, l’informativa sulla privacy che si impegna a fornire ai beneficiari designati nominativamente e all’eventuale referente terzo; – dichiara che il set informativo attraverso chiavetta USB (modalità non cartacea) o in modalità cartacea, sceglie la modalità: NON CARTACEA (consegna su chiavetta USB) CARTACEA Dichiara altresì di disporre di adeguati strumenti tecnici e conoscenze che gli consentono di consultare e gestire autonomamente i documenti in formato file elettronico .PDF, archiviati sul supporto durevole. Resta ferma la possibilità di richiedere gratuitamente al Collocatore copia cartacea della documentazione. Dichiara inoltre di essere consapevole che la versione aggiornata dei predetti documenti è disponibile nel sito della Compagnia pagamento anticipato del Premio unico e/o presso dell’Annualità aggiuntiva del Piano, non determina alcun obbligo contrattuale per la Società; – prende atto che, in caso di mancata accettazione della Proposta, il CollocatorePremio sarà restituito dalla Società mediante bonifico bancario sul conto corrente indicato nella sezione “PREMIO UNICO LORDO”; – dichiara che le informazioni fornite con la presente Proposta sono veritiere ed esatte; dichiara altresì di non aver taciuto, omesso o alterato alcuna circostanza nella compilazione della presente Proposta, assumendosene ogni responsabilità; si impegna inoltre a comunicare tempestivamente alla Società qualsiasi variazione che dovesse intervenire con riferimento a tutte le informazioni fornite con la presente Proposta. Il sottoscrittoL’Assicurato: ▪ – esprime il consenso alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita vita, ai sensi dell’art. dell’articolo 1919 del Codice Civile; ▪ – dichiara ai sensi degli articoli 1892 e 1893 del Codice Civile, di godere di buona salute; – dichiara di avere essere a conoscenza del fatto che le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti, rese dallo stesso circa il domicilio proprio stato di salute possono compromettere il diritto alla prestazione; – dichiara di essere a conoscenza del fatto che lo stesso può chiedere di essere sottoposto a visita medica per certificare l’effettivo stato di salute, con evidenza del costo a suo carico. LUOGO E DATA FIRMA DEL CONTRAENTE FIRMA DELL’ASSICURATO (O SOGGETTO/I MUNITO/I DEI POTERI DI FIRMA) (se persona diversa dal Contraente) Il Contraente dichiara di approvare specificatamente, ai sensi dell'art 43degli articoli 1341 e 1342 nonché 1469 bis e successivi del Codice Civile, 1° comma, del codice civile) in Italia o in uno Stato nel quale la Compagnia sia autorizzata ad esercitare l’attività assicurativa in regime di libertà di prestazione di servizi; ▪ dichiara di autorizzare la Compagnia a richiedere l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ dichiara di autorizzare la banca del debitore a procedere con l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ in deroga alle disposizioni della normativa vigente che prevede la notifica del preavviso di addebito almeno 14 giorni di calendario prima della scadenza, il sottoscritto dichiara che l’allegato A – consegnato contestualmente al mandato consegnato contestualmente alla lettera di conferma e nel quale sono indicati l’importo e la data di scadenza degli addebiti – vale come comunicazione di preavviso; ▪ dichiara di aver ricevuto e preso visione i seguenti articoli delle Condizioni di assicurazione consegnateAssicurazione: Art. 2 Chi può concludere questo Contratto e a quali condizioni e/o limiti? [2.2, 2.3, 2.4, 2.5, 2.6]; ▪ accetta integralmente Art. 3 Chi può essere assicurato con questo Contratto? [3.1]; Art. 6 Quando si considera concluso il contenuto Contratto? [6.1]; Art. 9 Posso revocare la Proposta? In che modo? [9.1, 9.2]; Art. 10 Posso recedere dal Contratto? In che modo? [10.1, 10.2]; Art. 11 Posso chiedere più operazioni di polizza simultaneamente? [11.1]; Art. 13 Posso chiedere il Riscatto? A quali condizioni? [13.1]; Art. 14 In che modo posso chiedere il Riscatto? [14.1, 14.3]; Art. 15 Cosa ottengo in caso di Riscatto totale? [15.2]; Art 17 Sono previsti costi in caso di riscatto totale o parziale? [17.1]; Art. 18 Posso richiedere il trasferimento tra fondi disponibili XXXXX XXX0X00 PROP Ed. 11/2022 FacSimile N. (Switch a richiesta)? In che modo? [18.2]; Art. 19 Come avviene il trasferimento tra Fondi disponibili? [19.1]; Art 20 Quali sono i Premi e quando devo pagare? [20.1, 20.2]; Art. 21 Come devo pagare il Premio unico? (versioni CAPITAL e PLAN&CAPITAL) [21.2]; Art 22 Come viene investito il Premio unico? [22.1]; Art. 23 Come posso attivare il Piano di Premi ricorrenti? (versioni PLAN e PLAN&CAPITAL) [23.2, 23.3]; Art. 24 Come devo pagare l’annualità aggiuntiva e i premi ricorrenti? [24.1]; Art. 25 Che cosa indica la frequenza di pagamento da me scelta? [25.2]; Art. 26 Quali attività posso compiere dopo aver attivato il Piano di Premi ricorrenti? [26.1, 26.2]; Art. 27 Il Piano di premi ricorrenti può essere sospeso? [27.1]; Art. 28 Posso riattivare il Piano di premi ricorrenti [28.1]; Art. 32 Come viene determinato il Premio previsto per la prestazione in caso di decesso? [32.1, 32.2, 32.3]; Art. 34 Quante quote posseggo? A quanto ammonta il loro valore? [34.2, 34.3]; Art. 35 La valorizzazione delle stessequote del Fondo interno può essere sospesa? [35.1, ove 35.2, 35.4]; Art. 36 Quali sono le opzioni previste dal Contratto? [36.2]; Art. 37 Quali sono le condizioni per l’attivazione del Piano automatico di Riscatti programmati (“Plan for You”)? [37.2]; Art. 38 Sono previsti costi per l’attivazione del Piano automatico di Riscatti programmati (“Plan for You”)? [38.1]; Art. 39 Posso modificare la frequenza e la modalità dei riscatti programmati? [39.2]; Art. 40 Quando termina il Piano automatico di Riscatti programmati? [40.1]; Art. 41 Quali sono le condizioni per l’attivazione del Piano di Switch automatici “Easy Switch”? [41.2, 41.5, 41.6, 41.8]; Art. 42 Sono previsti costi per l’attivazione del Piano di Switch automatici “Easy Switch”? [42.1]; Art 44 Quando termina il Piano di Switch? [44.1]; Art. 45 Quali sono le condizioni per l’attivazione del Piano di Ribilanciamento Automatico “Easy Rebalancing”? [45.1, 45.2, 45.3]; Art. 48 Sono previsti costi per il Piano di Ribilanciamento? [48.1]; Art. 49 Posso disattivare il Piano di Ribilanciamento? [49.1, 49.2]; Art. 50 Quali sono le condizioni per l’attivazione del Piano di consolidamento del rendimento “Profit Lock-in”? [50.1, 50.3, 50.5, 50.7, 50.8]; Art. 52 Sono previsti costi per l’attivazione del Piano di consolidamento del rendimento “Profit Lock-in”? [52.1]; Art. 54 Quali sono le Prestazioni in caso di decesso dell’Assicurato? [54.2, 54.3, 54.4]; Art. 55 Sono previste garanzie? [55.1]; Art. 56 Ci sono limitazioni alla prestazione in caso di decesso dell’Assicurato? [56.1, 56.2, 56.3]; Art. 57 Quali sono i Costi del contratto? [57.1, 57.2, 57.3]; Art. 58 Come e quando posso designare e/o revocare i Beneficiari in caso di morte? [58.2, 58.4, 58.5, 58.6]; Art. 59 Ci sono disposizioni particolari nel caso il Contraente sia una persona giuridica o una società fiduciaria? [59.1, 59.2]; Art. 62 La Società può apportare modifiche al contratto? [62.1]; Art. 63 La Società può modificare il Regolamento del Fondo interno? [63.1, 63.3]; Art. 68 A carico di chi sono le tasse e le imposte? [68.1]; Art. 69 Quali sono la legge applicabile e il foro competente? [69.1]; Art. 72 La Società invia le Comunicazioni cartacee con raccomandata? [72.1, 72.2]; Art. 73 Cosa devo fare in caso di modifica della mia posizione anagrafica? [73.1, 73.2, 73.3, 73.4]; Art. 74 Quali sono le regole generali per la trasmissione dei documenti? [74.1, 74.2, 74.3, 74.3]; Art. 75 Quali sono i documenti richiesti dalla Società? [75.1, 75.2, 75.3, 75.4, 75.5, 75.6, 75.7]. LUOGO E DATA FIRMA DEL CONTRAENTE (O SOGGETTO/I MUNITO/I DEI POTERI DI FIRMA) DICHIARAZIONE SUL TITOLARE EFFETTIVO e DICHIARAZIONE DI RESIDENZA AI FINI FISCALI12 La sezione sottostante deve essere compilata solo nel caso in cui il Contraente della polizza sia una persona fisica. Nel caso in cui il Contraente della polizza non in contrasto sia una persona fisica, è necessario indicare i dati del Titolare/dei Titolari Effettivo/i e compilare le autodichiarazioni nella apposita modulistica. Il Titolare Xxxxxxxxx è definito come la persona fisica o le persone fisiche per conto della quale/delle quali è realizzata un'operazione o un'attività. Il Contraente DICHIARA: di essere l’unico TITOLARE EFFETTIVO di non essere TITOLARE EFFETTIVO di NON essere l’unico TITOLARE EFFETTIVO dell’investimento dell’investimento dell’investimento In caso di uno o più titolari effettivi, diversi dal Contraente, si prega di compilare con i dati dei titolari effettivi/degli ulteriori titolare/i effettivo/i: Titolare Effettivo Titolare Effettivo Nome e Cognome: Data di Nascita: Codice Fiscale: Indirizzo di Residenza: Rapporto tra Contraente e T. E.: Ai sensi delle normative FATCA e CRS, Darta è tenuta a raccogliere informazioni su ogni Contraente (e Titolare Effettivo) delle proprie polizze, al fine di identificare e classificare ciascuno di essi. Il Contraente DICHIARA: - di essere residente ai fini fiscali nel Paese di seguito riportato con il numero di identificazione fiscale associato (“TIN”)13 · Paese: TIN: nonché nel/i seguente/i eventuale/i ulteriore/i Paese/i: · Paese: TIN: · Paese: TIN: - di essere cittadino degli U.S.A. e/o residente, ai fini fiscali, negli U.S.A. - di NON essere cittadino degli U.S.A. e/o residente, ai fini fiscali, negli U.S.A. Dichiarazione finale Il Contraente, con l’apposizione della firma nello spazio sottostante, dichiara sotto la sua personale responsabilità che le dichiarazioni rese informazioni fornite sono veritiere ed esatte con particolare riferimento allo status di residenza ai fini fiscali nel Paese OCSE partecipante (noto come status CRS) e di cittadinanza/residenza ai fini fiscali negli U.S.A. (noto come status FATCA). Inoltre dichiara di informare tempestivamente la Società qualora le informazioni sopra riportate dovessero cambiare successivamente alla sottoscrizione della presente Proposta. Il Contraente riconosce che le informazioni contenute nel presente modulo delle quali, pur se materialmente scritte da altri, riconosce la piena veridicità e completezza anche ai fini del loro utilizzo ai sensi della normativa antiriciclaggio, ove applicabile; ▪ dichiara si essere a conoscenza che il contratto è concluso e produce i propri effetti secondo le modalità definite all’Artsaranno segnalate all'Autorità fiscale Irlandese come previsto dalla suddetta normativa. 2 delle Condizioni di assicurazione.LUOGO E DATA FIRMA DEL CONTRAENTE (O SOGGETTO/I MUNITO/I DEI POTERI DI FIRMA) DARTA USL4S03 PROP Ed. 11/2022 FacSimile N.

DICHIARAZIONI. Il sottoscritto Contraente: - dichiara di aver ricevuto e preso visione prima della sottoscrizione della presente proposta il Set informativo del documento prodotto Allianz Target4Life edizione novembre 2021 - composto dal Documento contenente le informazioni chiave per gli investitori (“KID”), dal Documento informativo precontrattuale aggiuntivo per i prodotti d’investimento assicurativi (DIP aggiuntivo IBIP), dalle Condizioni di assicurazione comprensive del set glossario e dalla Proposta – e il Documento contenente le informazioni specifiche dell’opzione di investimento che intende selezionare e dichiara di aver avuto un tempo sufficiente, prima della sottoscrizione, per prendere visione e comprendere i contenuti dei documenti che compongono il Set informativo e dell’informativa precontrattuale ai sensi dell’Art. 56 del Regolamento IVASS n. 40/2018 le informazioni specifiche; - dichiara di voler ricevere gli estratti conto e le altre comunicazioni in corso di contratto tramite e-mail, all’indirizzo di seguito indicato: lo stesso di pagina 1 di 9; altro ; di voler ricevere gli estratti conto e le altre comunicazioni in corso di contratto tramite posta ordinaria; - dichiara di aver ricevuto prima della sottoscrizione della presente proposta l’informativa sulla privacy che si impegna a fornire a ciascun beneficiario designato nominativamente e all’eventuale referente terzo; - dichiara di accettare la modalità di comunicazione a distanza come alternativa alla spedizione postale tradizionale; - dichiara che il presente Modulo di proposta non contiene cancellature o rettifiche e dichiara inoltre di non aver ricevuto altri documenti ad integrazione dello stesso; - dichiara che le informazioni indicate nel presente Xxxxxx di proposta sono veritiere ed esatte; dichiara altresì di non aver taciuto, omesso o alterato alcuna circostanza nella compilazione del contrattopresente Modulo di proposta, assumendosene ogni responsabilità; si impegna inoltre a comunicare tempestivamente alla Società qualsiasi variazione che dovesse intervenire con riferimento a tutte le informazioni fornite con la presente proposta; - dichiara che il rapporto continuativo e le operazioni riconducibili ai rapporti continuativi instaurati con la Società sono effettuate per suo conto, quale intestatario di tali rapporti. Il Contraente, essendo nel caso in cui il rapporto sia instaurato per conto di terzi, si impegna a fornire alla Società tutte le indicazioni necessarie all’identificazione del titolare effettivo del rapporto. Nel caso di contraente società fiduciaria, la stessa indica in modo riservato alla Società le informazioni complete sul fiduciante a cui ricondurre il rapporto continuativo; - dichiara che lo stato avvertito di PEP (Persona Esposta Politicamente) del beneficiario e la propria relazione con il beneficiario stesso corrispondono a quanto indicato nella sezione “Beneficiari in caso di decesso” della possibilità di ricevere il set informativo attraverso chiavetta USB (modalità non cartacea) o in modalità cartacea, sceglie la modalità: NON CARTACEA (consegna su chiavetta USB) CARTACEA Dichiara altresì di disporre di adeguati strumenti tecnici e conoscenze che gli consentono di consultare e gestire autonomamente i documenti in formato file elettronico .PDF, archiviati sul supporto durevole. Resta ferma la possibilità di richiedere gratuitamente al Collocatore copia cartacea della documentazione. Dichiara inoltre presente proposta; - dichiara di essere consapevole stato informato che tutte le informazioni fornite sono state rilasciate sotto la versione aggiornata dei predetti documenti è disponibile nel sito della Compagnia e/o presso propria responsabilità e che, in difetto di tali informazioni, la Società non potrà instaurare alcun rapporto continuativo ovvero, per i rapporti già in essere, provvederà ad estinguerli restituendo al Cliente i fondi, gli strumenti e le altre disponibilità finanziarie di spettanza, liquidandone il Collocatore. Il sottoscritto: ▪ esprime il consenso alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita ai sensi dell’art. 1919 del Codice Civile; ▪ dichiara di avere il domicilio (ai sensi dell'art 43, 1° comma, del codice civile) in Italia o in uno Stato nel quale la Compagnia sia autorizzata ad esercitare l’attività assicurativa in regime di libertà di prestazione di servizi; ▪ dichiara di autorizzare la Compagnia a richiedere l’addebito relativo importo tramite bonifico bancario sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato nella sezione “Mezzi di seguitopagamento del premio”; ▪ - dichiara di autorizzare la banca prendere atto che gli importi di premio si intenderanno incassati salvo buon fine del debitore a procedere con l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito direttomezzo di pagamento e dei controlli antiriciclaggio e di prevenzione del finanziamento del terrorismo, riportato in ottemperanza agli adempimenti di seguito; ▪ in deroga alle disposizioni della cui ai D.Lgs. 231/2007 e D.Lgs 109/2007, nonché delle verifiche richieste dalla vigente normativa vigente che prevede la notifica del preavviso di addebito almeno 14 giorni di calendario prima della scadenzafiscale, il sottoscritto dichiara che l’allegato A – consegnato contestualmente al mandato consegnato contestualmente alla lettera di conferma e nel quale sono indicati l’importo e la data di scadenza degli addebiti – vale come comunicazione di preavviso; ▪ dichiara di aver ricevuto e preso visione delle Condizioni di assicurazione consegnate; ▪ accetta integralmente il contenuto delle stesse, ove non in contrasto con i dati e le dichiarazioni rese nel presente modulo delle quali, pur se materialmente scritte da altri, riconosce la piena veridicità e completezza anche ai fini del loro utilizzo ai sensi della normativa antiriciclaggio, ove applicabile; ▪ dichiara si essere a conoscenza che il contratto è concluso e produce i propri effetti secondo le modalità definite all’Art. 2 delle Condizioni di assicurazioneinternazionale.

DICHIARAZIONI. Il sottoscritto Contraente: – dichiara di essere stato informato che Personal Target 2.0 è un prodotto di tipo complesso; – dichiara di aver ricevuto e preso visione ricevuto, anteriormente alla sottoscrizione del documento presente modulo di proposta, il Set informativo del prodotto Personal Target 2.0 edizione dicembre 2021 composto dal Documento contenente le informazioni chiave per gli investitori (“KID”KID generico), dal Documento informativo precontrattuale aggiuntivo per i prodotti d’investimento assicurativi (DIP aggiuntivo IBIP), dalle Condizioni di Assicurazione comprensive del set informativo glossario e dell’informativa precontrattuale ai sensi dell’Artdal Modulo di Proposta e il KID specifico relativo a ciascuna proposta di investimento offerta che si intende selezionare. 56 del Regolamento IVASS n. 40/2018 Dichiara inoltre di aver avuto un tempo sufficiente, prima della sottoscrizione del contratto. Il Contraentepresente Xxxxxx, essendo stato avvertito per prendere visione e comprendere i contenuti dei suddetti documenti; – se almeno un beneficiario/referente terzo è nominativo, dichiara di aver ricevuto, anteriormente alla sottoscrizione del presente Modulo di Proposta, l’informativa sulla privacy che si impegna a fornire ai beneficiari designati nominativamente e all’eventuale referente terzo; – dichiara che il pagamento anticipato del Premio unico non determina alcun obbligo contrattuale per la Società; – prende atto che, in caso di mancata accettazione della possibilità di ricevere Proposta, il set informativo attraverso chiavetta USB (modalità non cartacea) o in modalità cartacea, sceglie Premio sarà restituito dalla Società mediante bonifico bancario sul conto corrente indicato nella sezione "PREMIO UNICO LORDO”; – dichiara che le informazioni fornite con la modalità: NON CARTACEA (consegna su chiavetta USB) CARTACEA Dichiara presente Proposta sono veritiere ed esatte; dichiara altresì di disporre di adeguati strumenti tecnici e conoscenze non aver taciuto, omesso o alterato alcuna circostanza nella compilazione della presente Proposta, assumendosene ogni responsabilità; si impegna inoltre a comunicare tempestivamente alla Società qualsiasi variazione che gli consentono di consultare e gestire autonomamente i documenti in formato file elettronico .PDF, archiviati sul supporto durevoledovesse intervenire con riferimento a tutte le informazioni fornite con la presente Proposta. Resta ferma la possibilità di richiedere gratuitamente al Collocatore copia cartacea della documentazione. Dichiara inoltre di essere consapevole che la versione aggiornata dei predetti documenti è disponibile nel sito della Compagnia e/o presso il Collocatore. Il sottoscrittoL’Assicurato: ▪ – esprime il consenso alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita vita, ai sensi dell’art. dell’articolo 1919 del Codice Civile; ▪ – dichiara ai sensi degli articoli 1892 e 1893 del Codice Civile, di godere di buona salute; – dichiara di avere il domicilio (ai sensi dell'art 43, 1° comma, del codice civile) in Italia o in uno Stato nel quale la Compagnia sia autorizzata ad esercitare l’attività assicurativa in regime di libertà di prestazione di servizi; ▪ dichiara di autorizzare la Compagnia a richiedere l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ dichiara di autorizzare la banca del debitore a procedere con l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ in deroga alle disposizioni della normativa vigente che prevede la notifica del preavviso di addebito almeno 14 giorni di calendario prima della scadenza, il sottoscritto dichiara che l’allegato A – consegnato contestualmente al mandato consegnato contestualmente alla lettera di conferma e nel quale sono indicati l’importo e la data di scadenza degli addebiti – vale come comunicazione di preavviso; ▪ dichiara di aver ricevuto e preso visione delle Condizioni di assicurazione consegnate; ▪ accetta integralmente il contenuto delle stesse, ove non in contrasto con i dati e le dichiarazioni rese nel presente modulo delle quali, pur se materialmente scritte da altri, riconosce la piena veridicità e completezza anche ai fini del loro utilizzo ai sensi della normativa antiriciclaggio, ove applicabile; ▪ dichiara si essere a conoscenza del fatto che le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti, rese dallo stesso circa il contratto è concluso e produce i propri effetti secondo le modalità definite all’Art. 2 delle Condizioni proprio stato di assicurazione.salute possono compromettere il diritto alla prestazione;

DICHIARAZIONI. Il sottoscritto Contraente dichiara che è stato consegnato a sue mani, prima della sottoscrizione, il presente Fascicolo Informativo (mod. UCB195 ed. 06/17) redatto secondo le prescrizioni IVASS, contenente, oltre al presente modulo di Proposta, la Nota Informativa, le Condizioni di Assicurazione comprensive delle Condizioni Particolari, l'informativa sulla privacy e sulle tecniche di comunicazione a distanza e il Glossario. Luogo e data Il Contraente Il Contraente dichiara di aver ricevuto preso atto ed accettare le Condizioni di Assicurazione che costituiscono parte integrante del Contratto e preso visione del documento contenente le informazioni chiave per gli investitori (“KID”), del set informativo e dell’informativa precontrattuale ai sensi dell’Art. 56 del Regolamento IVASS n. 40/2018 prima della sottoscrizione del contrattoche sono riportate nel Fascicolo Informativo. Il Contraente dichiara altresì di essere stato informato che potrà revocare la presente Proposta o recedere dal Contratto nei termini e con le modalità di cui alla Clausola di ripensamento, come disciplinata dall'Art.4 “Clausola di ripensamento” delle Condizioni di Assicurazione. Qualora l'Assicurato sia persona diversa dal Contraente, essendo stato avvertito della possibilità di ricevere il set informativo attraverso chiavetta USB (modalità non cartacea) o in modalità cartacea, sceglie la modalità: NON CARTACEA (consegna su chiavetta USB) CARTACEA Dichiara altresì di disporre di adeguati strumenti tecnici e conoscenze che gli consentono di consultare e gestire autonomamente i documenti in formato file elettronico .PDF, archiviati sul supporto durevole. Resta ferma la possibilità di richiedere gratuitamente al Collocatore copia cartacea della documentazione. Dichiara inoltre di essere consapevole che la versione aggiornata dei predetti documenti è disponibile nel sito della Compagnia e/o presso il Collocatore. Il sottoscritto: ▪ egli esprime il consenso alla stipula dell’assicurazione dell'Assicurazione sulla propria vita ai sensi dell’art. 1919 dell'art.1919 del Codice Civile. Inoltre, l’Assicurato deve prestare particolare attenzione nella sottoscrizione poiché: − le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per l’adesione possono compromettere il diritto alla prestazione; ▪ dichiara − prima della sottoscrizione della dichiarazione di buono stato di salute, il soggetto di cui alla lettera a) deve verificare l'esattezza delle dichiarazioni riportate nella dichiarazione stessa; − anche nei casi non espressamente previsti dalla Società, l’Assicurato può chiedere di essere sottoposto a visita medica per certificare l’effettivo stato di salute, con evidenza del costo a suo carico. Agli effetti della validità della Polizza l’Assicurato DICHIARA espressamente: − di NON aver avuto negli ultimi 10 anni la diagnosi di una delle seguenti malattie: − cancro / tumore (compresi linfomi, leucemie e mielomi) − malattie cardiovascolari, circolatorie e cerebrovascolari (ad esempio infarto, ictus, trombosi) ad eccezione di ipertensione arteriosa − malattie del fegato (ad esempio epatite cronica, cirrosi epatica) − malattie dell’apparato urogenitale (ad eFsemApio iCnsuff-iciSenzaIrMenaleIcrLonicEa, rene policistico) − malattie dell’apparato respiratorio (ad esempio insufficienza respiratoria cronica, enfisema, Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva) − malattie del sistema nervoso centrale e/o periferico (ad esempio SLA, sclerosi multipla, paralisi ecc.) e della psiche (ad esempio depressione, schizofrenia) − malattie osteoarticolari immunitarie (artrite reumatoide, artrite psoriasica) − diabete che comporti trattamento farmacologico con insulina o con farmaci per xxx xxxxx, xxxxxx, xxxxxxxxxx, obesità − sieropositività al virus HIV e patologie correlate − di NON essersi sottoposto negli ultimi 12 mesi a cure farmacologiche continuative e/o controlli periodici clinico-specialistici in relazione alle malattie elencate al paragrafo a) − di NON essersi sottoposto negli ultimi 12 mesi a indagini diagnostiche strumentali (quali ad esempio risonanza magnetica, TAC, ecografia, scintigrafia, elettroencefalogramma, radiografie, mammografie, biopsie) con esito al di fuori della norma − di NON avere valori pressori superiori a 140 mm Hg di massima oppure superiori a 90 mm Hg di minima, anche se in terapia farmacologica; − di NON presentare postumi invalidanti causati da malattie o infortuni, di NON essere titolare di una pensione di invalidità o inabilità, NÉ di aver fatto domanda per ottenerla presso ente preposto (ASL, INPS,INAIL). Agli effetti della validità della Polizza l’Assicurato inoltre DICHIARA espressamente di: − essere consapevole che nel caso pratichi una delle attività professionali elencate (vedi elenco A) la copertura assicurativa NON sarà operante durante l'esercizio delle stesse; − essere consapevole che nel caso pratichi una o più delle attività sportive elencate (vedi elenco B) la copertura assicurativa NON sarà operante durante la pratica delle stesse. Elenco A Operaio/addetto all'utilizzo di esplosivi-minatore, addetto/operaio estrazione, produzione e rimozione di amianto, giornalista, reporter e fotoreporter operante in area di conflitto. Forze dell'ordine e forze armate di seguito descritte: personale operante in area di conflitto, personale appartenente ad unità speciali e corpi speciali (nocs, sommozzatori, artificieri etc), personale imbarcato su sottomarini. Insegnante o sportivo professionista delle seguenti attività: alpinismo, sci alpinismo, snowboard acrobatico e/o estremo, attività di sub, automobilismo, motociclismo, motonautica, paracadutismo, speleologia, sport estremi (base jumping, canyoning/torrentismo, hydrospeed, downhill, kitesurf, bungee jumping/repelling, canoa/rafting), volo su aeromobili/alianti/ deltaplano/parapendio, equitazione, pugilato. Piloti di aerei a reazione, pilota di altri aeromobili e relativo personale di bordo (es. elicotterista). Elenco B Alpinismo oltre 3° grado di difficoltà scala UIAA oppure oltre 4000 metri di altezza, attività di sub (in cui si verifichi una o più di queste condizioni: non accompagnati, in notturna, senza brevetto, senza autorespiratore, oltre 30 metri di profondità, visita di grotte, visita di relitti, ricerca di tesori, campane subacquee, tentativi di record), sci alpinismo, snowboard acrobatico e/o estremo, gare di automobilismo, gare di motociclismo, motonautica, paracadutismo, speleologia, sport estremi (base jumping, canyoning/torrentismo, hydrospeed, downhill, kitesurf, bungee jumping/repelling, canoa/rafting), volo su aeromobili, alianti, deltaplano, parapendio, equitazione, pugilato. [Qualora sia stata richiesta la visita medica, a paFrziaAle deCroga-diSquaIntMo indiIcaLto nEelle Condizioni di Assicurazione, il domicilio (ai sensi dell'art 43Contraente prende atto che: − la copertura assicurativa opererà solo a seguito dell’accettazione del rischio da parte della Società e comunque sempre successivamente al pagamento del premio; − a condizione che sia stata sottoscritta la Proposta, 1° commail Contratto si considera concluso, diversamente da quanto indicato all’Art. 3 “Conclusione del codice civile) Contratto”, nel momento in Italia cui, effettuato l’addebito del premio unico oppure della prima annualità o in uno Stato nel quale la Compagnia sia autorizzata ad esercitare l’attività assicurativa in regime mensilità di libertà premio ricorrente, sulla base dell’autorizzazione di prestazione addebito di servizi; ▪ dichiara di autorizzare la Compagnia a richiedere l’addebito cui alla Proposta, il premio medesimo viene accreditato sul conto corrente indicato nel mandato per addebito direttodella Società e da questa trattenuto in segno di assunzione del rischio. A seguito della conclusione del contratto, riportato la Società, anche ad ulteriore conferma dell’iniziata esecuzione, invia la polizza al Contraente. La data di seguito; ▪ decorrenza coincide con la data di conclusione del Contratto. Il Contraente dichiara pertanto di autorizzare la banca autorizzare, senza necessità di preventiva risposta da parte della Società, l’esecuzione del debitore a procedere con Contratto dal momento in cui, effettuato l’addebito del premio previsto, quest’ultimo viene accreditato sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato della Società e da questa trattenuto in segno di seguito; ▪ in deroga alle disposizioni della normativa vigente assunzione del rischio. Il Contraente dichiara di aver preso atto inoltre che prevede la notifica del preavviso di addebito almeno 14 presente Proposta resterà valida novanta giorni di calendario prima della scadenza, il sottoscritto dichiara che l’allegato A – consegnato contestualmente al mandato consegnato contestualmente alla lettera di conferma e nel quale sono indicati l’importo e la dalla data di scadenza degli addebiti – vale come comunicazione di preavviso; ▪ sottoscrizione entro i quali dovrà pervenire alla Società l’eventuale documentazione sanitaria richiesta oltre alla presente Proposta: se entro tale termine il contratto non avesse avuto esecuzione, la proposta si considererà decaduta.] Il Contraente dichiara di aver ricevuto dall’addetto dell’Intermediario prima della sottoscrizione della proposta: − le informazioni sugli obblighi di comportamento cui gli Intermediari sono tenuti nei confronti dei Contraenti, mediante comunicazione affissa nei locali dell’Intermediario o consegnata al Contraente ai sensi dell’art.49 del Regolamento IVASS (già ISVAP) n.5 del 16 ottobre 2006; − il documento contenente - ai sensi dell’art.49 comma 2 lett. a) del Regolamento IVASS (già ISVAP) n. 5 del 16 ottobre 2006 - i dati essenziali degli Intermediari e preso visione della loro attività, le informazioni sulle potenziali situazioni di conflitto di interesse e sugli strumenti di tutela dei Contraenti (mod. BR0636, predisposto dall’Intermediario). Luogo e data Il Contraente L’Assicurato Il Contraente dichiara di approvare specificatamente, ai sensi degli artt.1341 e 1342 del Codice Civile, sia l'Art.9 delle Condizioni di assicurazione consegnate; ▪ accetta integralmente il contenuto Assicurazione statuente le limitazioni delle stesse, ove non in contrasto garanzie che le Condizioni Particolari per le assicurazioni con i dati o senza visita medica. Luogo e le dichiarazioni rese nel presente modulo delle quali, pur se materialmente scritte da altri, riconosce la piena veridicità e completezza anche ai fini del loro utilizzo ai sensi della normativa antiriciclaggio, ove applicabile; ▪ dichiara si essere a conoscenza che il contratto è concluso e produce i propri effetti secondo le modalità definite all’Art. 2 delle Condizioni di assicurazione.data Il Contraente

DICHIARAZIONI. Il sottoscritto Contraente e l'Assicurato (se diverso dal Contraente): • confermano che tutte le dichiarazioni contenute nella presente Proposta-Certificato anche se materialmente scritte da altri - sono complete ed esatte; • dichiarano di essere a conoscenza che la presente Proposta-Certificato è parte integrante del Fascicolo Informativo e delle eventuali Ap- pendici al Contratto. • dichiarano di aver preso conoscenza dell’Art. 2 “CONFLITTO DI INTERESSI” delle Condizioni di Assicurazione; • prendono atto, con la sottoscrizione della presente Proposta-Certificato ed il pagamento del Premio unico, che il Contratto è concluso e che Aviva Life S.p.A. - l’Impresa di Assicurazione -, si impegna a riconoscere PIENA VALIDITÀ CONTRATTUALE alla stessa, fatto salvo errori di calcolo che comportino risultati difformi dall’esatta applicazione della tariffa; • prendono atto che il Contratto decorre dal quarto giorno di Borsa aperta successivo alla data di conclusione dello stesso. L’Impresa trasmet- te al Contraente la Lettera Contrattuale di Conferma, quale documento contrattuale che attesta il ricevimento del premio da parte dell’Impre- sa di Assicurazione e che riepiloga i dati identificativi del Contratto; • prendono atto che il pagamento del Premio unico viene effettuato con la modalità indicata nella sezione relativa alla "Modalità di Pagamento". Il Contraente dichiara di aver ricevuto AVER LETTO e preso visione del documento contenente le informazioni chiave per gli investitori (“KID”)ACCETTATO quanto riportato in merito ai TERMINI DI DECORRENZA sopra indicati. L’Assicurato, del set informativo e dell’informativa precontrattuale qualora diverso dal Contraente, acconsente alla sottoscrizione della presente Proposta-Certificato ai sensi dell’Art. 56 del Regolamento IVASS n. 40/2018 prima della sottoscrizione del contratto. Il Contraente, essendo stato avvertito della possibilità di ricevere il set informativo attraverso chiavetta USB (modalità non cartacea) o in modalità cartacea, sceglie la modalità: NON CARTACEA (consegna su chiavetta USB) CARTACEA Dichiara altresì di disporre di adeguati strumenti tecnici e conoscenze che gli consentono di consultare e gestire autonomamente i documenti in formato file elettronico .PDF, archiviati sul supporto durevole. Resta ferma la possibilità di richiedere gratuitamente al Collocatore copia cartacea della documentazione. Dichiara inoltre di essere consapevole che la versione aggiornata dei predetti documenti è disponibile nel sito della Compagnia e/o presso il Collocatore. Il sottoscritto: ▪ esprime il consenso alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita ai sensi dell’art. 1919 del Codice Civile; ▪ dichiara . Luogo e Data L'Assicurato Il Contraente (SE DIVERSO DAL CONTRAENTE) DICHIARAZIONE DA SOTTOSCRIVERE SOLO NEL CASO IN CUI IL CONTRAENTE SIA UNA PERSONA GIURIDICA Il Contraente si impegna a tenere tempestivamente aggiornata l'Impresa di avere il domicilio (Assicurazione, nel corso della durata contrattuale, in merito ai sensi dell'art 43rap- porti partecipativi superiori al 25% che abbia in corso con altri Soggetti. Inoltre, 1° comma, del codice civile) nel caso in Italia o in uno Stato nel quale la Compagnia sia autorizzata ad esercitare l’attività assicurativa in regime di libertà di prestazione di servizi; ▪ dichiara di autorizzare la Compagnia a richiedere l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ dichiara di autorizzare la banca del debitore a procedere con l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ in deroga alle disposizioni della normativa vigente che prevede la notifica del preavviso di addebito almeno 14 giorni di calendario prima della scadenza, il sottoscritto dichiara che l’allegato A – consegnato contestualmente al mandato consegnato contestualmente cui alla lettera di conferma e nel quale sono indicati l’importo e la data di scadenza degli addebiti – vale come comunicazione sottoscrizione della presente Propo- sta-Certificato il Contraente abbia già in essere rapporti di preavviso; ▪ dichiara cui sopra, indica di aver ricevuto e preso visione delle Condizioni di assicurazione consegnate; ▪ accetta integralmente il contenuto delle stesse, ove non in contrasto con seguito i dati riferiti a tali soggetti (riportare ragione sociale, sede legale e le dichiarazioni rese nel codice fiscale/partita iva) Luogo e Data Firma del Legale Rappresentante CONSENSO ALLA TRASMISSIONE DELLA DOCUMENTAZIONE IN FORMATO ELETTRONICO AI SENSI DEL REGOLAMENTO IVASS N. 8 DEL 3 MARZO 2015 Il consenso è da ritenersi valido solo in caso di indicazione dell’indirizzo E-MAIL nella sezione dell’anagrafica contraente. Io sottoscritto, acconsento a ricevere in formato elettronico la documentazione in corso di rapporto relativa al presente modulo delle qualicontratto. SI NO Sono consapevole che tale consenso: - può essere revocato in ogni momento; - può essere reso anche in corso di contratto, pur se materialmente scritte da altrirelativamente alle future comunicazioni; - non costituisce autorizzazione all’invio di materiale promozionale, riconosce la piena veridicità pubblicitario o di altre comunicazioni commerciali. Luogo e completezza anche ai fini del loro utilizzo ai sensi della normativa antiriciclaggio, ove applicabile; ▪ dichiara si essere a conoscenza che il contratto è concluso e produce i propri effetti secondo le modalità definite all’Art. 2 delle Condizioni di assicurazione.Data Il Contraente

DICHIARAZIONI. Il sottoscritto Contraente: – dichiara di essere stato informato che Darta Easy Selection è un prodotto di tipo complesso; – dichiara di aver ricevuto e preso visione ricevuto, anteriormente alla sottoscrizione del documento presente modulo di proposta, il Set informativo del prodotto Darta Easy Selection edizione aprile 2023 composto dal Documento contenente le informazioni chiave per gli investitori (“KID”KID generico), dal Documento informativo precontrattuale aggiuntivo per i prodotti d’investimento assicurativi (DIP aggiuntivo IBIP), dalle Condizioni di Assicurazione comprensive del set informativo glossario e dell’informativa precontrattuale ai sensi dell’Artdal Modulo di Proposta e il KID specifico relativo a ciascuna proposta di investimento offerta che si intende selezionare. 56 del Regolamento IVASS n. 40/2018 Dichiara inoltre di aver avuto un tempo sufficiente, prima della sottoscrizione del contratto. Il Contraentepresente Xxxxxx, essendo stato avvertito per prendere visione e comprendere i contenuti dei suddetti documenti; – se almeno un beneficiario/referente terzo è nominativo, dichiara di aver ricevuto, anteriormente alla sottoscrizione del presente Modulo di Proposta, l’informativa sulla privacy che si impegna a fornire ai beneficiari designati nominativamente e all’eventuale referente terzo; – dichiara che il pagamento anticipato del Premio Totale versato alla sottoscrizione, non determina alcun obbligo contrattuale per la Società; – prende atto che, in caso di mancata accettazione della possibilità di ricevere Proposta, il set informativo attraverso chiavetta USB (modalità non cartacea) o in modalità cartacea, sceglie Premio Totale versato alla sottoscrizione sarà restituito dalla Società mediante bonifico bancario sul conto corrente indicato nella sezione “PREMIO TOTALE VERSATO ALLA SOTTOSCRIZIONE”; – dichiara che le informazioni fornite con la modalità: NON CARTACEA (consegna su chiavetta USB) CARTACEA Dichiara presente Proposta sono veritiere ed esatte; dichiara altresì di disporre di adeguati strumenti tecnici e conoscenze non aver taciuto, omesso o alterato alcuna circostanza nella compilazione della presente Proposta, assumendosene ogni responsabilità; si impegna inoltre a comunicare tempestivamente alla Società qualsiasi variazione che gli consentono di consultare e gestire autonomamente i documenti in formato file elettronico .PDF, archiviati sul supporto durevoledovesse intervenire con riferimento a tutte le informazioni fornite con la presente Proposta. Resta ferma la possibilità di richiedere gratuitamente al Collocatore copia cartacea della documentazione. Dichiara inoltre di essere consapevole che la versione aggiornata dei predetti documenti è disponibile nel sito della Compagnia e/o presso il Collocatore. Il sottoscrittoL’Assicurato: ▪ – esprime il consenso alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita vita, ai sensi dell’art. dell’articolo 1919 del Codice Civile; ▪ – dichiara ai sensi degli articoli 1892 e 1893 del Codice Civile, di godere di buona salute; – dichiara di avere essere a conoscenza del fatto che le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti, rese dallo stesso circa il domicilio proprio stato di salute possono compromettere il diritto alla prestazione; – dichiara di essere a conoscenza del fatto che lo stesso può chiedere di essere sottoposto a visita medica per certificare l’effettivo stato di salute, con evidenza del costo a suo carico. 27/03/2023 LUOGO DATA FIRMA DEL CONTRAENTE FIRMA DELL’ASSICURATO (o soggetto/i munito/i dei poteri di firma) (se persona diversa dal Contraente) Il Contraente dichiara di approvare specificatamente, ai sensi dell'art 43degli articoli 1341 e 1342 nonché 1469 bis e successivi del Codice Civile, 1° comma, del codice civile) in Italia o in uno Stato nel quale la Compagnia sia autorizzata ad esercitare l’attività assicurativa in regime di libertà di prestazione di servizi; ▪ dichiara di autorizzare la Compagnia a richiedere l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ dichiara di autorizzare la banca del debitore a procedere con l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ in deroga alle disposizioni della normativa vigente che prevede la notifica del preavviso di addebito almeno 14 giorni di calendario prima della scadenza, il sottoscritto dichiara che l’allegato A – consegnato contestualmente al mandato consegnato contestualmente alla lettera di conferma e nel quale sono indicati l’importo e la data di scadenza degli addebiti – vale come comunicazione di preavviso; ▪ dichiara di aver ricevuto e preso visione i seguenti articoli delle Condizioni di assicurazione consegnateAssicurazione: Art. 2 Chi può concludere questo Contratto e a quali condizioni e/o limiti? [2.2, 2.3, 2.4, 2.5, 2.6]; ▪ accetta integralmente Art. 3 Chi può essere assicurato con questo Contratto? [3.1]; Art. 6 Quando si considera concluso il contenuto Contratto? [6.1]; Art. 9 Posso revocare la Proposta? In che modo? [9.1, 9.2]; Art. 10 Posso recedere dal Contratto? In che modo? [10.1, 10.2]; Art. 11 Posso chiedere più operazioni di polizza simultaneamente? [11.1]; Art. 13 Posso chiedere il Riscatto? A quali condizioni? [13.1]; Art. 14 In che modo posso chiedere il Riscatto? [14.1, 14.3]; Art. 15 Cosa ottengo in caso di Riscatto totale? [15.2]; Art 17 Sono previsti costi in caso di riscatto totale o parziale? [17.1]; Art. 18 Posso richiedere il trasferimento tra fondi disponibili (Switch a richiesta)? In che modo? [18.2]; Art. 19 Come avviene il trasferimento tra Fondi disponibili? [19.1]; Art. 20 Sono attivabili coperture opzionali? In che modo? [20.2, 20.3]; Art. 21 Quali sono le condizioni per l’attivazione della copertura opzionale? [21.1, 21.2]; Art. 22 Quando si attiva la copertura opzionale? Può essere interrotta? [22.2, 22.3, 22.4]; Art. 23 In cosa consiste il Premio dell’opzione “Con Protezione Smart”? [23.1, 23.2]; Art 24 Quali sono i Premi e quando devo pagare? [24.1, 24.2]; Art. 25 Come devo pagare il Premio unico? (versione CAPITAL) [25.2]; Art 26 Come viene investito il Premio unico? [26.1]; Art. 27 Come posso attivare il Piano di Premi ricorrenti? (versione PLAN) [27.2, 27.3]; Art. 28 Come devo pagare i premi ricorrenti? [28.1]; Art. 29 Quali attività posso compiere dopo aver attivato il Piano di Premi ricorrenti? [29.1, 29.2]; Art. 30 Il Piano di premi ricorrenti può essere sospeso? [30.1]; Art. 31 Posso riattivare il Piano di premi ricorrenti [31.1]; Art. 36 Quante quote posseggo? A quanto ammonta il loro valore? [36.2, 36.3]; Art. 37 La valorizzazione delle stessequote del Fondo interno può essere sospesa? [37.1, ove non 37.2, 37.3, 37.4]; Art. 38 Quali sono le opzioni previste dal Contratto? [38.2]; Art. 39 Quali sono le condizioni per l’attivazione del Piano automatico di Riscatti programmati (“Plan for You”)? [39.2]; Art. 40 Sono previsti costi per l’attivazione del Piano automatico di Riscatti programmati (“Plan for You”)? [40.1]; Art. 41 Posso modificare la frequenza e la modalità dei riscatti programmati? [41.2]; Art. 42 Quando termina il Piano automatico di Riscatti programmati? [42.1]; Art. 43 Quali sono le condizioni per l’attivazione del Piano di Switch automatici “Easy Switch”? [43.2, 43.5, 43.6, 43.8]; Art. 44 Sono previsti costi per l’attivazione del Piano di Switch automatici “Easy Switch”? [44.1]; Art 46 Quando termina il Piano di Switch? [46.1]; Art. 47 Quali sono le condizioni per l’attivazione del Piano di Ribilanciamento Automatico “Easy Rebalancing”? [47.1, 47.2, 47.3]; Art. 50 - Sono previsti costi per il Piano di Ribilanciamento? [50.1]; Art. 49 Posso disattivare il Piano di Ribilanciamento? [51.1, 51.2]; Art. 52 Quali sono le condizioni per l’attivazione del Piano di consolidamento del rendimento “Profit Lock-in”? [52.1, 52.3, 52.5, 52.7, 52.8]; Art. 54 Sono previsti costi per l’attivazione del Piano di consolidamento del rendimento “Profit Lock-in”? [54.1]; Art. 56 Quali sono le Prestazioni in contrasto con caso di decesso dell’Assicurato? [56.2]; Art. 57 Sono previste garanzie? [57.1]; Art. 56 Ci sono limitazioni alla prestazione in caso di decesso dell’Assicurato? [58.1, 58.2, 58.3]; Art. 59 Cosa prevede la copertura “Con Protezione Smart?” [59. 2]; Art. 60 Quali sono i dati Costi del contratto? [60.1, 60.2, 60.3]; Art. 61 Come e quando posso designare e/o revocare i Beneficiari in caso di morte? [61.2, 61.4, 61.5, 61.6]; Art. 62 Ci sono disposizioni particolari nel caso il Contraente sia una persona giuridica o una società fiduciaria? [62.1, 62.2]; Art. 65 La Società può apportare modifiche al contratto? [65.1]; Art. 66 La Società può modificare il Regolamento del Fondo interno? [66.1, 66.3]; Art. 71 A carico di chi sono le tasse e le dichiarazioni rese nel presente modulo delle qualiimposte? [71.1]; Art. 72 Quali sono la legge applicabile e il foro competente? [72.1]; Art. 75 La Società invia le Comunicazioni cartacee con raccomandata? [75.1, pur se materialmente scritte da altri75.2]; Art. 76 Cosa devo fare in caso di modifica della mia posizione anagrafica? [76.1, riconosce 76.2, 76.3, 76.4]; Art. 77 Quali sono le regole generali per la piena veridicità e completezza anche ai fini del loro utilizzo ai sensi della normativa antiriciclaggiotrasmissione dei documenti? [77.1, ove applicabile77.2, 77.3, 77.3]; ▪ dichiara si essere a conoscenza che il contratto è concluso e produce Art. 78 Quali sono i propri effetti secondo le modalità definite all’Artdocumenti richiesti dalla Società? [78.1, 78.2, 78.3, 78.4, 78.5, 78.6, 78.7, 78.8]. 2 delle Condizioni 27/03/2023 LUOGO DATA FIRMA DEL CONTRAENTE (o soggetto/i munito/i dei poteri di assicurazione.firma)

DICHIARAZIONI. Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto e preso visione del documento contenente le informazioni chiave per gli investitori (“KID”), del set informativo e dell’informativa precontrattuale ai sensi dell’Art. 56 del Regolamento IVASS n. 40/2018 prima della sottoscrizione del contratto, nonché dell’informativa precontrattuale contenente le informazioni sull’intermediario e sulle regole che è tenuto a seguire nei confronti dei clienti, sui potenziali conflitti di interesse e sugli strumenti di tutela del cliente, sul modello e l’attività di distribuzione, sulla consulenza fornita qualora prevista e sulle remunerazioni percepite (documenti predisposti e rilasciati dall’intermediario). Il Contraente, essendo stato avvertito della possibilità di ricevere il set informativo attraverso chiavetta USB (modalità non cartacea) o in modalità cartacea, sceglie la modalità: NON CARTACEA (consegna su chiavetta USB) CARTACEA Dichiara altresì di disporre di adeguati strumenti tecnici e conoscenze che gli consentono di consultare e gestire autonomamente i documenti in formato file elettronico .PDF, archiviati sul supporto durevole. Resta ferma la possibilità di richiedere gratuitamente al Collocatore copia cartacea della documentazione. Dichiara inoltre di essere consapevole che la versione aggiornata dei predetti documenti è disponibile nel sito della Compagnia Compagn ia e/o presso il Collocatore. Il sottoscritto: ▪ esprime il consenso alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita ai sensi dell’art. 1919 del Codice Civiledichiara di autorizzare la Compagnia a richiedere l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ dichiara di avere il domicilio (ai sensi dell'art 43, 1° comma, del codice civile) in Italia o in uno Stato nel quale la Compagnia sia autorizzata ad esercitare l’attività assicurativa in regime di libertà di prestazione di servizi; ▪ dichiara di autorizzare la Compagnia a richiedere l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ dichiara di autorizzare la banca del debitore a procedere con l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ in deroga alle disposizioni della normativa vigente che prevede la notifica del preavviso di addebito almeno 14 giorni di calendario prima della scadenza, il sottoscritto dichiara che l’allegato A – consegnato contestualmente al mandato consegnato contestualmente alla lettera di conferma e nel quale sono indicati l’importo e la data di scadenza degli addebiti – vale come comunicazione di preavviso; ▪ dichiara di aver ricevuto e preso visione delle Condizioni di assicurazione consegnate; ▪ accetta integralmente il contenuto delle stesse, ove non in contrasto con i dati e le dichiarazioni rese nel presente modulo delle quali, pur se materialmente scritte da altri, riconosce la piena veridicità e completezza anche ai fini del loro utilizzo ai sensi della normativa antiriciclaggio, ove applicabile; ▪ dichiara si essere a conoscenza che il contratto è concluso e produce i propri effetti secondo le modalità definite all’Art. 2 delle Condizioni di assicurazione.

DICHIARAZIONI. Il sottoscritto Contraente: − dichiara che è stato consegnato a sue mani il Set informativo del prodotto Allianz Hybrid Limited Edition edizione gennaio 2019, composto dal Documento contenente le informazioni chiave (KID), dal Documento informativo precontrattuale aggiuntivo per i prodotti di investimento assicurativi (DIP aggiuntivo IBIP), dalle Condizioni di assicurazione comprensive del glossario e dalla Proposta e di aver avuto un tempo sufficiente, prima della sottoscrizione, per prendere visione e comprendere i contenuti dei documenti che compongono il Set informativo; − dichiara di aver potuto prendere visione per un tempo sufficiente, prima della sottoscrizione, del Documento contenente le informazioni specifiche relative a ciascuna opzione d’investimento offerta dal prodotto e selezionata ai fini dell'investimento; − dichiara di aver ricevuto l’informativa sulla privacy e preso visione del documento contenente sulle tecniche di comunicazione a distanza, che si impegna a fornire a ciascun beneficiario designato nominativamente e all’eventuale referente terzo; − dichiara di accettare la modalità di comunicazione a distanza come alternativa alla spedizione postale tradizionale; − dichiara che il presente Xxxxxx di proposta non contiene cancellature e dichiara inoltre di non aver ricevuto altri documenti ad integrazione dello stesso; − dichiara che le informazioni chiave indicate nel presente Xxxxxx di proposta sono veritiere ed esatte; dichiara altresì di non aver taciuto, omesso o alterato alcuna circostanza nella compilazione del presente Modulo di proposta, assumendosene ogni responsabilità; si impegna inoltre a comunicare tempestivamente alla Società qualsiasi variazione che dovesse intervenire con riferimento a tutte le informazioni fornite con la presente proposta; − dichiara che il rapporto continuativo e le operazioni riconducibili ai rapporti continuativi instaurati con la Società sono effettuate per gli investitori (“KID”)suo conto, del set informativo e dell’informativa precontrattuale ai sensi dell’Art. 56 del Regolamento IVASS n. 40/2018 prima della sottoscrizione del contrattoquale intestatario di tali rapporti. Il Contraente, essendo nel caso in cui il rapporto sia instaurato per conto di terzi, si impegna a fornire alla Società tutte le indicazioni necessarie all’identificazione del titolare effettivo del rapporto. Nel caso di contraente società fiduciaria, la stessa indica in modo riservato alla Società le informazioni complete sul fiduciante a cui ricondurre il rapporto continuativo; − dichiara che lo stato avvertito di PEP (Persona Esposta Politicamente) del beneficiario e la propria relazione con il beneficiario stesso corrispondono a quanto indicato nelle sezioni “Beneficiari in caso di vita” e “Beneficiari in caso di decesso” della possibilità di ricevere il set informativo attraverso chiavetta USB (modalità non cartacea) o in modalità cartacea, sceglie la modalità: NON CARTACEA (consegna su chiavetta USB) CARTACEA Dichiara altresì di disporre di adeguati strumenti tecnici e conoscenze che gli consentono di consultare e gestire autonomamente i documenti in formato file elettronico .PDF, archiviati sul supporto durevole. Resta ferma la possibilità di richiedere gratuitamente al Collocatore copia cartacea della documentazione. Dichiara inoltre presente proposta; − dichiara di essere consapevole stato informato che tutte le informazioni fornite sono state rilasciate sotto la versione aggiornata dei predetti documenti è disponibile nel sito della Compagnia e/o presso propria responsabilità e che, in difetto di tali informazioni, la Società non potrà instaurare alcun rapporto continuativo ovvero, per i rapporti già in essere, provvederà ad estinguerli restituendo al Cliente i fondi, gli strumenti e le altre disponibilità finanziarie di spettanza, liquidandone il Collocatorerelativo importo tramite bonifico bancario sul conto corrente indicato nella sezione “Mezzi di pagamento del premio”. Il sottoscrittoL’Assicurato: ▪ − esprime il proprio consenso alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita vita, ai sensi dell’art. 1919 del Codice Civile; ▪ dichiara di avere il domicilio (ai sensi dell'art 43, 1° comma, del codice civile) in Italia o in uno Stato nel quale la Compagnia sia autorizzata ad esercitare l’attività assicurativa in regime di libertà di prestazione di servizi; ▪ dichiara di autorizzare la Compagnia a richiedere l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ dichiara di autorizzare la banca del debitore a procedere con l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ in deroga alle disposizioni della normativa vigente che prevede la notifica del preavviso di addebito almeno 14 giorni di calendario prima della scadenza, il sottoscritto dichiara che l’allegato A – consegnato contestualmente al mandato consegnato contestualmente alla lettera di conferma e nel quale sono indicati l’importo e la data di scadenza degli addebiti – vale come comunicazione di preavviso; ▪ dichiara di aver ricevuto e preso visione delle Condizioni di assicurazione consegnate; ▪ accetta integralmente il contenuto delle stesse, ove non in contrasto con i dati e le dichiarazioni rese nel presente modulo delle quali, pur se materialmente scritte da altri, riconosce la piena veridicità e completezza anche ai fini del loro utilizzo ai sensi della normativa antiriciclaggio, ove applicabile; ▪ dichiara si essere a conoscenza che il contratto è concluso e produce i propri effetti secondo le modalità definite all’Art. 2 delle Condizioni di assicurazione.− dichiara

DICHIARAZIONI. Il sottoscritto Contraente: – dichiara di aver ricevuto e preso visione ricevuto, anteriormente alla sottoscrizione del documento presente modulo di proposta, il Set informativo del prodotto Challenge Pro edizione luglio 2019 composto dal Documento contenente le informazioni chiave per gli investitori (“KID”KID generico), dal Documento informativo precontrattuale aggiuntivo per i prodotti d’investimento assicurativi (DIP aggiuntivo IBIP), dalle Condizioni di Assicurazione comprensive del set informativo glossario e dell’informativa precontrattuale ai sensi dell’Artdal Modulo di Proposta. 56 del Regolamento IVASS n. 40/2018 Dichiara inoltre di aver avuto un tempo sufficiente, prima della sottoscrizione del contrattopresente Xxxxxx, per prendere visione e comprendere i contenuti dei suddetti documenti. Il Contraente– se almeno un beneficiario/referente terzo è nominativo, essendo stato avvertito della possibilità dichiara di ricevere aver ricevuto, anteriormente alla sottoscrizione del presente Modulo di Proposta, l’informativa sulla privacy che si impegna a fornire ai beneficiari designati nominativamente e all’eventuale referente terzo; – dichiara che il set informativo attraverso chiavetta USB (modalità non cartacea) o in modalità cartacea, sceglie la modalità: NON CARTACEA (consegna su chiavetta USB) CARTACEA Dichiara altresì di disporre di adeguati strumenti tecnici e conoscenze che gli consentono di consultare e gestire autonomamente i documenti in formato file elettronico .PDF, archiviati sul supporto durevole. Resta ferma la possibilità di richiedere gratuitamente al Collocatore copia cartacea della documentazione. Dichiara inoltre di essere consapevole che la versione aggiornata dei predetti documenti è disponibile nel sito della Compagnia pagamento anticipato del Premio unico e/o presso dell’Annualità aggiuntiva del Piano, non determina alcun obbligo contrattuale per la Società; – prende atto che, in caso di mancata accettazione della Proposta, il CollocatorePremio sarà restituito dalla Società mediante bonifico bancario sul conto corrente indicato nella sezione “PREMIO UNICO LORDO”; – dichiara che le informazioni fornite con la presente Proposta sono veritiere ed esatte; dichiara altresì di non aver taciuto, omesso o alterato alcuna circostanza nella compilazione della presente Proposta, assumendosene ogni responsabilità; si impegna inoltre a comunicare tempestivamente alla Società qualsiasi variazione che dovesse intervenire con riferimento a tutte le informazioni fornite con la presente Proposta. Il sottoscrittoL’Assicurato: ▪ – esprime il consenso alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita vita, ai sensi dell’art. dell’articolo 1919 del Codice Civile; ▪ – dichiara ai sensi degli articoli 1892 e 1893 del Codice Civile, di godere di buona salute; – dichiara di avere essere a conoscenza del fatto che le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti, rese dallo stesso circa il domicilio proprio stato di salute possono compromettere il diritto alla prestazione; – dichiara di essere a conoscenza del fatto che lo stesso può chiedere di essere sottoposto a visita medica per certificare l’effettivo stato di salute, con evidenza del costo a suo carico. LUOGO E DATA FIRMA DEL CONTRAENTE FIRMA DELL’ASSICURATO (O SOGGETTO/I MUNITO/I DEI POTERI DI FIRMA) (se persona diversa dal Contraente) Il Contraente dichiara di approvare specificatamente, ai sensi dell'art 43degli articoli 1341 e 1342 nonché 1469 bis e successivi del Codice Civile, 1° comma, del codice civile) in Italia o in uno Stato nel quale la Compagnia sia autorizzata ad esercitare l’attività assicurativa in regime di libertà di prestazione di servizi; ▪ dichiara di autorizzare la Compagnia a richiedere l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ dichiara di autorizzare la banca del debitore a procedere con l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ in deroga alle disposizioni della normativa vigente che prevede la notifica del preavviso di addebito almeno 14 giorni di calendario prima della scadenza, il sottoscritto dichiara che l’allegato A – consegnato contestualmente al mandato consegnato contestualmente alla lettera di conferma e nel quale sono indicati l’importo e la data di scadenza degli addebiti – vale come comunicazione di preavviso; ▪ dichiara di aver ricevuto e preso visione i se- guenti articoli delle Condizioni di assicurazione consegnateAssicurazione: Art. 2 Conclusione del Contratto (2.2, 2.4, 2.5, 2.7, 2.8, 2.9, 2.10, 2.11); ▪ accetta integralmente Art. 3 Premi e loro investimento (3.2, 3.6, 3.12, 3.15, 3.18, 3.27); Art. 5 Clausola di ripensamento. Revoca e Recesso (5.1, 5.3, 5.4); Art. 7 Prestazioni in caso di decesso (7.2, 7.3, 7.4, 7.5); Art. 8 Limitazioni alla prestazione in caso di decesso dell’Assicurato (8.1, 8.2); Art. 9 Richiesta di trasferimento tra fondi (Switch a richiesta) (9.2, 9.5); Art. 10 Riscatto. Prestazioni in caso di sopravvivenza (10.1, 10.3, 10.5, 10.7); Art. 11 Costi (11.1, 11.2); Art. 12 Opzioni del Contratto (12.2, 12.3, 12.8, 12.9, 12.18, 12.19, 12.23, 12.27, 12.30, 12.32, 12.38, 12.40, 12.41, 12.42, 12.45, 12.47, 12.52, 12.53, 12.54, 12.55, 12.56); Art. 14 Beneficiari (in caso di morte) e cambio contraenza mortis-causa (14.2, 14.5, 14.6, 14.7); Art. 15 Pagamenti della Società (15.1); Art. 16 Documenti richiesti dalla Società (16.1, 16.2, 16.3, 16.4, 16.5, 16.6, 16.7, 16.8); Art. 21 Comunicazioni (21.1, 21.2, 21.3, 21.4, 21.5). LUOGO E DATA FIRMA DEL CONTRAENTE (O SOGGETTO/I MUNITO/I DEI POTERI DI FIRMA) DARTA USL4S03 PROP Ed. 07/2019 Fac simile N. DICHIARAZIONE SUL TITOLARE EFFETTIVO e DICHIARAZIONE DI RESIDENZA AI FINI FISCALI10 La sezione sottostante deve essere compilata solo nel caso in cui il contenuto Contraente della polizza sia una persona fisica. Nel caso in cui il Contraente della polizza non sia una persona fisica, è necessario indicare i dati del Titolare/dei Titolari Effettivo/i e compilare le autodichiarazioni nella apposita modulistica. Il Titolare Xxxxxxxxx è definito come la persona fisica o le persone fisiche per conto della quale/delle stessequali è realizzata un'operazione o un'attività. Il Contraente DICHIARA: di essere l’unico TITOLARE EFFETTIVO di non essere TITOLARE EFFETTIVO di NON essere l’unico TITOLARE EFFETTIVO dell’investimento dell’investimento dell’investimento In caso di uno o più titolari effettivi, ove non in contrasto diversi dal Contraente, si prega di compilare con i dati dei titolari effettivi/degli ulteriori titolare/i effettivo/i: Titolare Effettivo 1 Titolare Effettivo Nome e Cognome: Data di Nascita: Codice Fiscale: Indirizzo di Residenza: Rapporto tra Contraente e T. E.: Ai sensi delle normative FATCA e CRS, Xxxxx è tenuta a raccogliere informazioni su ogni Contraente (e Titolare Effettivo) delle proprie polizze, al fine di identificare e classificare ciascuno di essi. Il Contraente DICHIARA: - di essere residente ai fini fiscali nel Paese di seguito riportato con il numero di identificazione fiscale associato (“TIN”)11 · Paese: TIN: nonché nel/i seguente/i eventuale/i ulteriore/i Paese/i: · Paese: TIN: · Paese: TIN: - di essere cittadino degli U.S.A. e/o residente, ai fini fiscali, negli U.S.A. di NON essere cittadino degli U.S.A. e/o residente, ai fini fiscali, negli U.S.A. Dichiarazione finale Il Contraente, con l’apposizione della firma nello spazio sottostante, dichiara sotto la sua personale responsabilità che le dichiarazioni rese informazioni fornite sono veritiere ed esatte con particolare riferimento allo status di residenza ai fini fiscali nel Paese OCSE partecipante (noto come status CRS) e di cittadinanza/residenza ai fini fiscali negli U.S.A. (noto come status FATCA). Inoltre dichiara di informare tempestivamente la Società qualora le informazioni sopra riportate dovessero cambiare successivamente alla sottoscrizione della presente Proposta. Il Contraente riconosce che le informazioni contenute nel presente modulo delle quali, pur se materialmente scritte da altri, riconosce la piena veridicità saranno segnalate all'Autorità fiscale Ir- landese come previsto dalla suddetta normativa. LUOGO E DATA FIRMA DEL CONTRAENTE (O SOGGETTO/I MUNITO/I DEI POTERI DI FIRMA) DARTA USL4S03 PROP Ed. 07/2019 Fac simile N. CONSENSO PER DATI PERSONALI Si invita il Contraente e completezza anche ai fini del loro utilizzo ai sensi della normativa antiriciclaggio, ove applicabile; ▪ dichiara si essere l’Assicurato a conoscenza che il contratto è concluso leggere attentamente l’Informativa Privacy (Allegato 1 al presente modulo di proposta e produce i propri effetti secondo le modalità definite all’Art. 2 delle alle Condizioni di assicurazioneAssi- curazione) prima di completare le seguenti sezioni.

DICHIARAZIONI. Il sottoscritto Dopo attenta verifica, il Contraente dichiara e conferma che: Ha ricevuto dal Distributore Assicurativo, contestualmente e prima della sottoscrizione del presente Modulo di aver ricevuto e preso visione Proposta, l'ultima versione disponibile pubblicata nel sito xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx/xxxxx delle Condizioni Contrattuali (comprensive dei suoi Allegati), del documento contenente le informazioni chiave per gli investitori relativo al presente prodotto (“KID”), del set documento informativo e dell’informativa precontrattuale aggiuntivo relativo ai sensi dell’Artprodotti d'investimento assicurativi (DIP aggiuntivo IBIP), del Modulo di Proposta (comprensivo dei suoi allegati), del Modulo Conoscitivo, che costituisce parte integrante del Modulo di Proposta, i quali compongono il Set Informativo del prodotto di investimento assicurativo "Private Client Insurance" (versione 3506). 56 Conferma che quanto ricevuto dal Distributore Assicurativo corrisponde alla (o comunque include la) versione dei suddetti documenti messi a disposizione dalla Società nel proprio sito internet alla data della firma del Regolamento IVASS n. 40/2018 Modulo di Proposta. Inoltre, conferma di aver ricevuto i documenti che compongono il Set Informativo in tempo utile prima della sottoscrizione firma del contrattoModulo di Proposta e comunque con sufficiente anticipo per analizzarne il contenuto al fine di prendere una decisione d'investimento informata in merito alla stipula o meno del Contratto. Il ContraenteDichiara di aver ricevuto ed accettato l'illustrazione dei Costi per Maggiorazione in Caso di Decesso e la tabella sul costo percentuale unitario che verranno effettivamente applicati alla Polizza e appositamente predisposte per il caso concreto, essendo e comunque di essere stato avvertito informato della possibilità di ricevere il set informativo attraverso chiavetta USB (modalità non cartacea) richiedere alla Società tale documentazione. Desidera che i Fondi Interni Dedicati collegati alla Polizza siano gestiti nel rispetto del Regolamento del Fondo Interno Dedicato e riconosce che la o le strategie terranno conto di limitazioni qualora sia stata selezionata l'Aliquota Plus o la Wealth Life Cover. Dichiara di essere stato informato dal Distributore Assicurativo in modalità cartacea, sceglie la modalità: NON CARTACEA (consegna su chiavetta USB) CARTACEA Dichiara altresì di disporre di adeguati strumenti tecnici e conoscenze che gli consentono di consultare e gestire autonomamente i documenti in formato file elettronico .PDF, archiviati sul supporto durevole. Resta ferma la merito alla possibilità di richiedere gratuitamente al Collocatore copia cartacea della documentazione. Dichiara inoltre poter modificare la scelta effettuata relativa alle modalità di essere consapevole che la versione aggiornata dei predetti documenti comunicazione e di consegna a cui il medesimo è disponibile nel sito della Compagnia e/o presso il Collocatore. Il sottoscritto: ▪ esprime il consenso alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita ai sensi dell’art. 1919 del Codice Civile; ▪ dichiara tenuto nella sua attività di avere il domicilio (ai sensi dell'art 43, 1° comma, del codice civile) in Italia o in uno Stato nel quale la Compagnia sia autorizzata ad esercitare l’attività assicurativa in regime di libertà di prestazione di servizi; ▪ dichiara di autorizzare la Compagnia a richiedere l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ dichiara di autorizzare la banca del debitore a procedere con l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ in deroga alle disposizioni della normativa vigente che prevede la notifica del preavviso di addebito almeno 14 giorni di calendario prima della scadenza, il sottoscritto dichiara che l’allegato A – consegnato contestualmente al mandato consegnato contestualmente alla lettera di conferma e nel quale sono indicati l’importo e la data di scadenza degli addebiti – vale come comunicazione di preavviso; ▪ dichiara di aver ricevuto e preso visione delle Condizioni di assicurazione consegnate; ▪ accetta integralmente il contenuto delle stesse, ove non in contrasto con i dati e le dichiarazioni rese nel presente modulo delle quali, pur se materialmente scritte da altri, riconosce la piena veridicità e completezza anche ai fini del loro utilizzo ai sensi della normativa antiriciclaggio, ove applicabile; ▪ dichiara si essere a conoscenza che il contratto è concluso e produce i propri effetti secondo le modalità definite all’Art. 2 delle Condizioni di assicurazionedistribuzione assicurativa.

DICHIARAZIONI. Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto e preso visione del documento contenente le informazioni chiave per gli investitori (“KID”), del set informativo e dell’informativa precontrattuale ai sensi dell’Art. 56 del Regolamento IVASS n. 40/2018 prima della sottoscrizione del contratto, nonché dell’informativa precontrattuale contenente le informazioni sull’intermediario e sulle regole che è tenuto a seguire nei confronti dei clienti, sui potenziali conflitti di interesse e sugli strumenti di tutela del cliente, sul modello e l’attività di distribuzione, sulla consulenza fornita qualora prevista e sulle remunerazioni percepite (documenti predisposti e rilasciati dall’intermediario). Il Contraente, essendo stato avvertito della possibilità di ricevere il set informativo attraverso chiavetta USB (in modalità non cartacea) cartacea o in modalità cartacea, sceglie la modalità: NON CARTACEA (consegna su chiavetta USBconsultazione tramite Area Riservata) CARTACEA Dichiara altresì di disporre di adeguati strumenti tecnici e conoscenze che gli consentono di consultare e gestire autonomamente i documenti in formato file elettronico .PDF, archiviati sul supporto durevole. Resta ferma la possibilità di richiedere gratuitamente al Collocatore copia cartacea della documentazione. Dichiara inoltre di essere consapevole che la versione aggiornata dei predetti documenti è disponibile nel sito della Compagnia e/o presso il Collocatore. Il sottoscritto: ▪ esprime il consenso alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita ai sensi dell’art. 1919 del Codice Civile; ▪ dichiara di avere il domicilio (ai sensi dell'art 43, 1° comma, del codice civile) in Italia o in uno Stato nel quale la Compagnia sia autorizzata ad esercitare l’attività assicurativa in regime di libertà di prestazione di servizi; ▪ dichiara di autorizzare la Compagnia a richiedere l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ dichiara di autorizzare la banca del debitore a procedere con l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ in deroga alle disposizioni della normativa vigente che prevede la notifica del preavviso di addebito almeno 14 giorni di calendario prima della scadenza, il sottoscritto dichiara che l’allegato A – consegnato contestualmente al mandato consegnato contestualmente alla lettera di conferma e nel quale sono indicati l’importo e la data di scadenza degli addebiti – vale come comunicazione di preavviso; ▪ dichiara di aver ricevuto e preso visione delle Condizioni di assicurazione consegnate; ▪ accetta integralmente il contenuto delle stesse, ove non in contrasto con i dati e le dichiarazioni rese nel presente modulo delle quali, pur se materialmente scritte da altri, riconosce la piena veridicità e completezza anche ai fini del loro utilizzo ai sensi della normativa antiriciclaggio, ove applicabile; ▪ dichiara si di essere a conoscenza che il contratto è concluso e produce i propri effetti secondo le modalità definite all’Art. 2 delle nelle Condizioni di assicurazione; ▪ di voler ricevere la corrispondenza tramite notifica di pubblicazione nell’Area Riservata o all’indirizzo XXXXXXX. Proposta-Polizza n. PROTEZIONE VITA Ente Filiale Collocatore Il Contraente dichiara: Di essere dipendente in attività o in quiescienza del Gruppo Banco BPM □ SI □ NO Proposta-Polizza n. PROTEZIONE VITA Ente Filiale Collocatore DICHIARAZIONE DI PAGAMENTO Dichiaro di aver informato il Contraente che l’importo del premio di perfezionamento e la relativa data di addebito saranno riportati nella lettera di conferma inviata dalla Compagnia. Mezzo di pagamento del premio per le rate successive Attesto di aver effettuato la rilevazione dei dati ai sensi del D. Lgs. 231/2007 e s.m.i. e di aver verificato l’autenticità delle firme che precedono.

DICHIARAZIONI. Il sottoscritto Contraente: – dichiara di aver ricevuto e preso visione ricevuto, anteriormente alla sottoscrizione del documento presente modulo di proposta, il Set informativo del prodotto Challenge Pro edizione luglio 2019 composto dal Documento contenente le informazioni chiave per gli investitori (“KID”KID generico), dal Documento informativo precontrattuale aggiuntivo per i prodotti d’investimento assicurativi (DIP aggiuntivo IBIP), dalle Condizioni di Assicurazione comprensive del set informativo glossario e dell’informativa precontrattuale ai sensi dell’Artdal Modulo di Proposta. 56 del Regolamento IVASS n. 40/2018 Dichiara inoltre di aver avuto un tempo sufficiente, prima della sottoscrizione del contrattopresente Xxxxxx, per prendere visione e comprendere i contenuti dei suddetti documenti. Il Contraente– se almeno un beneficiario/referente terzo è nominativo, essendo stato avvertito della possibilità dichiara di ricevere aver ricevuto, anteriormente alla sottoscrizione del presente Modulo di Proposta, l’informativa sulla privacy che si impegna a fornire ai beneficiari designati nominativamente e all’eventuale referente terzo; – dichiara che il set informativo attraverso chiavetta USB (modalità non cartacea) o in modalità cartacea, sceglie la modalità: NON CARTACEA (consegna su chiavetta USB) CARTACEA Dichiara altresì di disporre di adeguati strumenti tecnici e conoscenze che gli consentono di consultare e gestire autonomamente i documenti in formato file elettronico .PDF, archiviati sul supporto durevole. Resta ferma la possibilità di richiedere gratuitamente al Collocatore copia cartacea della documentazione. Dichiara inoltre di essere consapevole che la versione aggiornata dei predetti documenti è disponibile nel sito della Compagnia pagamento anticipato del Premio unico e/o presso dell’Annualità aggiuntiva del Piano, non determina alcun obbligo contrattuale per la Società; – prende atto che, in caso di mancata accettazione della Proposta, il CollocatorePremio sarà restituito dalla Società mediante bonifico bancario sul conto corrente indicato nella sezione “PREMIO UNICO LORDO”; – dichiara che le informazioni fornite con la presente Proposta sono veritiere ed esatte; dichiara altresì di non aver taciuto, omesso o alterato alcuna circostanza nella compilazione della presente Proposta, assumendosene ogni responsabilità; si impegna inoltre a comunicare tempestivamente alla Società qualsiasi variazione che dovesse intervenire con riferimento a tutte le informazioni fornite con la presente Proposta. Il sottoscrittoL’Assicurato: ▪ – esprime il consenso alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita vita, ai sensi dell’art. dell’articolo 1919 del Codice Civile; ▪ – dichiara ai sensi degli articoli 1892 e 1893 del Codice Civile, di godere di buona salute; – dichiara di avere essere a conoscenza del fatto che le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti, rese dallo stesso circa il domicilio proprio stato di salute possono compromettere il diritto alla prestazione; – dichiara di essere a conoscenza del fatto che lo stesso può chiedere di essere sottoposto a visita medica per certificare l’effettivo stato di salute, con evidenza del costo a suo carico. LUOGO E DATA FIRMA DEL CONTRAENTE FIRMA DELL’ASSICURATO (O SOGGETTO/I MUNITO/I DEI POTERI DI FIRMA) (se persona diversa dal Contraente) Il Contraente dichiara di approvare specificatamente, ai sensi dell'art 43degli articoli 1341 e 1342 nonché 1469 bis e successivi del Codice Civile, 1° comma, del codice civile) in Italia o in uno Stato nel quale la Compagnia sia autorizzata ad esercitare l’attività assicurativa in regime di libertà di prestazione di servizi; ▪ dichiara di autorizzare la Compagnia a richiedere l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ dichiara di autorizzare la banca del debitore a procedere con l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ in deroga alle disposizioni della normativa vigente che prevede la notifica del preavviso di addebito almeno 14 giorni di calendario prima della scadenza, il sottoscritto dichiara che l’allegato A – consegnato contestualmente al mandato consegnato contestualmente alla lettera di conferma e nel quale sono indicati l’importo e la data di scadenza degli addebiti – vale come comunicazione di preavviso; ▪ dichiara di aver ricevuto e preso visione i se- guenti articoli delle Condizioni di assicurazione consegnateAssicurazione: Art. 2 Conclusione del Contratto (2.2, 2.4, 2.5, 2.7, 2.8, 2.9, 2.10, 2.11); ▪ accetta integralmente Art. 3 Premi e loro investimento (3.2, 3.6, 3.12, 3.15, 3.18, 3.27); Art. 5 Clausola di ripensamento. Revoca e Recesso (5.1, 5.3, 5.4); Art. 7 Prestazioni in caso di decesso (7.2, 7.3, 7.4, 7.5); Art. 8 Limitazioni alla prestazione in caso di decesso dell’Assicurato (8.1, 8.2); Art. 9 Richiesta di trasferimento tra fondi (Switch a richiesta) (9.2, 9.5); Art. 10 Riscatto. Prestazioni in caso di sopravvivenza (10.1, 10.3, 10.5, 10.7); Art. 11 Costi (11.1, 11.2); Art. 12 Opzioni del Contratto (12.2, 12.3, 12.8, 12.9, 12.18, 12.19, 12.23, 12.27, 12.30, 12.32, 12.38, 12.40, 12.41, 12.42, 12.45, 12.47, 12.52, 12.53, 12.54, 12.55, 12.56); Art. 14 Beneficiari (in caso di morte) e cambio contraenza mortis-causa (14.2, 14.5, 14.6, 14.7); Art. 15 Pagamenti della Società (15.1); Art. 16 Documenti richiesti dalla Società (16.1, 16.2, 16.3, 16.4, 16.5, 16.6, 16.7, 16.8); Art. 21 Comunicazioni (21.1, 21.2, 21.3, 21.4, 21.5). LUOGO E DATA FIRMA DEL CONTRAENTE (O SOGGETTO/I MUNITO/I DEI POTERI DI FIRMA) DARTA USL4S03 PROP Ed. 07/2019 Fac simile DICHIARAZIONE SUL TITOLARE EFFETTIVO e DICHIARAZIONE DI RESIDENZA AI FINI FISCALI10 La sezione sottostante deve essere compilata solo nel caso in cui il contenuto Contraente della polizza sia una persona fisica. Nel caso in cui il Contraente della polizza non sia una persona fisica, è necessario indicare i dati del Titolare/dei Titolari Effettivo/i e compilare le autodichiarazioni nella apposita modulistica. Il Titolare Xxxxxxxxx è definito come la persona fisica o le persone fisiche per conto della quale/delle stessequali è realizzata un'operazione o un'attività. Il Contraente DICHIARA: di essere l’unico TITOLARE EFFETTIVO di non essere TITOLARE EFFETTIVO di NON essere l’unico TITOLARE EFFETTIVO dell’investimento dell’investimento dell’investimento In caso di uno o più titolari effettivi, ove non in contrasto diversi dal Contraente, si prega di compilare con i dati dei titolari effettivi/degli ulteriori titolare/i effettivo/i: Titolare Effettivo 1 Titolare Effettivo Nome e Cognome: Data di Nascita: Codice Fiscale: Indirizzo di Residenza: Rapporto tra Contraente e T. E.: Ai sensi delle normative FATCA e CRS, Darta è tenuta a raccogliere informazioni su ogni Contraente (e Titolare Effettivo) delle proprie polizze, al fine di identificare e classificare ciascuno di essi. Il Contraente DICHIARA: - di essere residente ai fini fiscali nel Paese di seguito riportato con il numero di identificazione fiscale associato (“TIN”)11 · Paese: TIN: nonché nel/i seguente/i eventuale/i ulteriore/i Paese/i: · Paese: TIN: · Paese: TIN: - di essere cittadino degli U.S.A. e/o residente, ai fini fiscali, negli U.S.A. di NON essere cittadino degli U.S.A. e/o residente, ai fini fiscali, negli U.S.A. Dichiarazione finale Il Contraente, con l’apposizione della firma nello spazio sottostante, dichiara sotto la sua personale responsabilità che le dichiarazioni rese informazioni fornite sono veritiere ed esatte con particolare riferimento allo status di residenza ai fini fiscali nel Paese OCSE partecipante (noto come status CRS) e di cittadinanza/residenza ai fini fiscali negli U.S.A. (noto come status FATCA). Inoltre dichiara di informare tempestivamente la Società qualora le informazioni sopra riportate dovessero cambiare successivamente alla sottoscrizione della presente Proposta. Il Contraente riconosce che le informazioni contenute nel presente modulo delle quali, pur se materialmente scritte da altri, riconosce la piena veridicità saranno segnalate all'Autorità fiscale Ir- landese come previsto dalla suddetta normativa. LUOGO E DATA FIRMA DEL CONTRAENTE (O SOGGETTO/I MUNITO/I DEI POTERI DI FIRMA) DARTA USL4S03 PROP Ed. 07/2019 Fac simile CONSENSO PER DATI PERSONALI Si invita il Contraente e completezza anche ai fini del loro utilizzo ai sensi della normativa antiriciclaggio, ove applicabile; ▪ dichiara si essere l’Assicurato a conoscenza che il contratto è concluso leggere attentamente l’Informativa Privacy (Allegato 1 al presente modulo di proposta e produce i propri effetti secondo le modalità definite all’Art. 2 delle alle Condizioni di assicurazioneAssi- curazione) prima di completare le seguenti sezioni.

DICHIARAZIONI. Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto e preso visione del documento contenente le informazioni chiave per gli investitori (“KID”)della scheda sintetica, della nota informativa, delle condizioni di assicurazione, del set informativo glossario e dell’informativa precontrattuale ai sensi dell’Art. 56 del Regolamento IVASS n. 40/2018 progetto esemplificativo personalizzato prima della sottoscrizione del contratto. Il Contraente, essendo stato avvertito della possibilità di ricevere il set Fascicolo informativo attraverso chiavetta USB (modalità non cartacea) o in modalità cartacea, sceglie la modalità: NON CARTACEA (consegna su chiavetta USB) CARTACEA Dichiara altresì di disporre di adeguati strumenti tecnici e conoscenze che gli consentono di consultare e gestire autonomamente i documenti in formato file elettronico .PDF, archiviati sul supporto durevole. Resta ferma la possibilità di richiedere gratuitamente al Collocatore copia cartacea della documentazione. Dichiara inoltre di essere consapevole che la versione aggiornata dei predetti documenti è disponibile nel sito della Compagnia e/o presso il Collocatore. Il sottoscritto: ▪ esprime il consenso alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita ai sensi dell’art. 1919 del Codice Civile; ▪ dichiara di avere il domicilio (ai sensi dell'art 43, 1° comma, del codice civile) in Italia o in uno Stato nel quale la Compagnia sia autorizzata ad esercitare l’attività assicurativa in regime di libertà di prestazione di servizi; ▪ dichiara di autorizzare la Compagnia a richiedere l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ dichiara di autorizzare la banca del debitore a procedere con l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ in deroga alle disposizioni della normativa vigente che prevede la notifica del preavviso di addebito almeno 14 giorni di calendario prima della scadenza, il sottoscritto dichiara che l’allegato A – consegnato contestualmente al mandato consegnato contestualmente alla lettera di conferma e nel quale sono indicati l’importo e la data di scadenza degli addebiti – vale come comunicazione di preavviso; ▪ dichiara di aver ricevuto e preso visione delle Condizioni di assicurazione consegnate; ▪ accetta integralmente il contenuto delle stesse, ove non in contrasto con i dati e le dichiarazioni rese nel presente modulo delle quali, pur se materialmente scritte da altri, riconosce la piena veridicità e completezza anche ai fini del loro utilizzo ai sensi della normativa antiriciclaggio, ove applicabile; ▪ dichiara si essere a conoscenza che il contratto è concluso e produce i propri effetti secondo le modalità definite all’Art. 2 delle Condizioni di assicurazione.

DICHIARAZIONI. Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto e preso visione del documento contenente le informazioni chiave per gli investitori (“KID”), del set informativo e dell’informativa precontrattuale ai sensi dell’Art. 56 del Regolamento IVASS n. 40/2018 prima della sottoscrizione del contratto, nonché dell’informativa precontrattuale contenente le informazioni sull’intermediario e sulle regole che è tenuto a seguire nei confronti dei clienti, sui potenziali conflitti di interesse e sugli strumenti di tutela del cliente, sul modello e l’attività di distribuzione, sulla consulenza fornita qualora prevista e sulle remunerazioni percepite (documenti predisposti e rilasciati dall’intermediario). Il Contraente, essendo stato avvertito della possibilità di ricevere il set informativo attraverso chiavetta USB (in modalità non cartacea) cartacea o in modalità cartacea, sceglie la modalità: NON CARTACEA (consegna su chiavetta USBconsultazione tramite Area Riservata) CARTACEA Dichiara altresì di disporre di adeguati strumenti tecnici e conoscenze che gli consentono di consultare e gestire autonomamente i documenti in formato file elettronico .PDF, archiviati sul supporto durevole. Resta ferma la possibilità di richiedere gratuitamente al Collocatore copia cartacea della documentazione. Dichiara inoltre di essere consapevole che la versione aggiornata dei predetti documenti è disponibile nel sito della Compagnia e/o presso il Collocatore. Il sottoscritto: ▪ esprime il consenso alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita ai sensi dell’art. 1919 del Codice Civile; ▪ dichiara di avere il domicilio (ai sensi dell'art 43, 1° comma, del codice civile) in Italia o in uno Stato nel quale la Compagnia sia autorizzata ad esercitare l’attività assicurativa in regime di libertà di prestazione di servizi; ▪ dichiara di autorizzare la Compagnia a richiedere l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ dichiara di autorizzare la banca del debitore a procedere con l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ in deroga alle disposizioni della normativa vigente che prevede la notifica del preavviso di addebito almeno 14 giorni di calendario prima della scadenza, il sottoscritto dichiara che l’allegato A – consegnato contestualmente al mandato consegnato contestualmente alla lettera di conferma e nel quale sono indicati l’importo e la data di scadenza degli addebiti – vale come comunicazione di preavviso; ▪ dichiara di aver ricevuto e preso visione delle Condizioni di assicurazione consegnate; ▪ accetta integralmente il contenuto delle stesse, ove non in contrasto con i dati e le dichiarazioni rese nel presente modulo delle quali, pur se materialmente scritte da altri, riconosce la piena veridicità e completezza anche ai fini del loro utilizzo ai sensi della normativa antiriciclaggio, ove applicabile; ▪ dichiara si di essere a conoscenza che il contratto è concluso e produce i propri effetti secondo le modalità definite all’Art. 2 delle nelle Condizioni di assicurazione; ▪ di voler ricevere la corrispondenza tramite notifica di pubblicazione nell’Area Riservata o all’indirizzo XXXXXXX. Proposta-Polizza n. PROTEZIONE VITA Ente Filiale Collocatore Il Contraente dichiara: Di essere dipendente in attività o in quiescienza del Gruppo Banco BPM □ SI □ NO Proposta-Polizza n. PROTEZIONE VITA Ente Filiale Collocatore Dichiaro di aver informato il Contraente che l’importo del premio di perfezionamento e la relativa data di addebito saranno riportati nella lettera di conferma inviata dalla Compagnia. Attesto di aver effettuato la rilevazione dei dati ai sensi del D. Lgs. 231/2007 e s.m.i. e di aver verificato l’autenticità delle firme che precedono.

DICHIARAZIONI. Il sottoscritto Contraente: – dichiara di essere stato informato che Darta Easy Multiline è un prodotto di tipo complesso; – dichiara di aver ricevuto e preso visione ricevuto, anteriormente alla sottoscrizione del documento presente modulo di proposta, il Set informativo del prodotto Darta Easy Multiline composto dal Documento contenente le informazioni chiave per gli investitori (“KID”KID generico), dal Documento informativo precontrattuale aggiuntivo per i prodotti d’investimento assicurativi (DIP aggiuntivo IBIP), dalle Condizioni di Assicurazione comprensive del set informativo glossario e dell’informativa precontrattuale ai sensi dell’Artdal Modulo di Proposta e il KID specifico relativo a ciascuna proposta di investimento offerta che si intende selezionare. 56 del Regolamento IVASS n. 40/2018 Dichiara inoltre di aver avuto un tempo sufficiente, prima della sottoscrizione del contratto. Il Contraentepresente Xxxxxx, essendo stato avvertito per prendere visione e comprendere i contenuti dei suddetti documenti; – se almeno un beneficiario/referente terzo è nominativo, dichiara di aver ricevuto, anteriormente alla sottoscrizione del presente Modulo di Proposta, l’informativa sulla privacy che si impegna a fornire ai beneficiari designati nominativamente e all’eventuale referente terzo; – dichiara che il pagamento anticipato del Premio Totale versato alla sottoscrizione, non determina alcun obbligo contrattuale per la Società; – prende atto che, in caso di mancata accettazione della possibilità di ricevere Proposta, il set informativo attraverso chiavetta USB (modalità non cartacea) o in modalità cartacea, sceglie Premio Totale versato alla sottoscrizione sarà restituito dalla Società mediante bonifico bancario sul conto corrente indicato nella sezione “PREMIO TOTALE VERSATO ALLA SOTTOSCRIZIONE”; – dichiara che le informazioni fornite con la modalità: NON CARTACEA (consegna su chiavetta USB) CARTACEA Dichiara presente Proposta sono veritiere ed esatte; dichiara altresì di disporre di adeguati strumenti tecnici e conoscenze non aver taciuto, omesso o alterato alcuna circostanza nella compilazione della presente Proposta, assumendosene ogni responsabilità; si impegna inoltre a comunicare tempestivamente alla Società qualsiasi variazione che gli consentono di consultare e gestire autonomamente i documenti in formato file elettronico .PDF, archiviati sul supporto durevoledovesse intervenire con riferimento a tutte le informazioni fornite con la presente Proposta. Resta ferma la possibilità di richiedere gratuitamente al Collocatore copia cartacea della documentazione. Dichiara inoltre di essere consapevole che la versione aggiornata dei predetti documenti è disponibile nel sito della Compagnia e/o presso il Collocatore. Il sottoscrittoL’Assicurato: ▪ – esprime il consenso alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita vita, ai sensi dell’art. dell’articolo 1919 del Codice Civile; ▪ – dichiara ai sensi degli articoli 1892 e 1893 del Codice Civile, di godere di buona salute; – dichiara di avere essere a conoscenza del fatto che le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti, rese dallo stesso circa il domicilio proprio stato di salute possono compromettere il diritto alla prestazione; – dichiara di essere a conoscenza del fatto che lo stesso può chiedere di essere sottoposto a visita medica per certificare l’effettivo stato di salute, con evidenza del costo a suo carico. LUOGO DATA FIRMA DEL CONTRAENTE FIRMA DELL’ASSICURATO (o soggetto/i munito/i dei poteri di firma) (se persona diversa dal Contraente) Il Contraente dichiara di approvare specificatamente, ai sensi dell'art 43degli articoli 1341 e 1342 nonché 1469 bis e successivi del Codice Civile, 1° comma, del codice civile) in Italia o in uno Stato nel quale la Compagnia sia autorizzata ad esercitare l’attività assicurativa in regime di libertà di prestazione di servizi; ▪ dichiara di autorizzare la Compagnia a richiedere l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ dichiara di autorizzare la banca del debitore a procedere con l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ in deroga alle disposizioni della normativa vigente che prevede la notifica del preavviso di addebito almeno 14 giorni di calendario prima della scadenza, il sottoscritto dichiara che l’allegato A – consegnato contestualmente al mandato consegnato contestualmente alla lettera di conferma e nel quale sono indicati l’importo e la data di scadenza degli addebiti – vale come comunicazione di preavviso; ▪ dichiara di aver ricevuto e preso visione i seguenti articoli delle Condizioni di assicurazione consegnateAssicurazione: Art. 2 Chi può concludere questo Contratto e a quali condizioni e/o limiti? [2.2, 2.3, 2.4, 2.5, 2.6]; ▪ accetta integralmente Art. 3 Chi può essere assicurato con questo Contratto? [3.1]; Art. 6 Quando si considera concluso il contenuto Contratto? [6.1]; Art. 9 Posso revocare la Proposta? In che modo? [9.1, 9.2]; Art. 10 Posso recedere dal Contratto? In che modo? [10.1, 10.2]; Art. 11 Posso chiedere più operazioni di polizza simultaneamente? [11.1]; Art. 13 Posso chiedere il Riscatto? A quali condizioni? [13.1]; Art. 14 In che modo posso chiedere il Riscatto? [14.1, 14.3]; Art. 15 Cosa ottengo in caso di Riscatto totale? [15.2]; Art 17 Sono previsti costi in caso di riscatto totale o parziale? [17.1]; Art. 18 Posso richiedere il trasferimento tra fondi disponibili (Switch a richiesta)? In che modo? [18.2]; Art. 19 Come avviene il trasferimento tra Fondi disponibili? [19.1]; Art 20 Quali sono i Premi e quando devo pagare? [20.1, 20.2]; Art. 21 Come devo pagare il Premio unico? (versioni CAPITAL e PLAN&CAPITAL) [21.2]; Art 22 Come viene investito il Premio unico? [22.1]; Art. 23 Come posso attivare il Piano di Premi ricorrenti? (versioni PLAN e PLAN&CAPITAL) [23.2, 23.3]; Art. 24 Come devo pagare i Premi ricorrenti e che cosa indica la frequenza di pagamento da me scelta? ( versione PLAN e versione PLAN&CAPITAL) [24.1,24.3]; Art. 25 Quali attività posso compiere dopo aver attivato il Piano di Premi ricorrenti? [25.1]; Art. 26 Il Piano di premi ricorrenti può essere sospeso? [26.1]; Art. 27 Posso riattivare il Piano di premi ricorrenti? [27.1]; Art. 31 Quali sono i Fondi interni e qual è valore unitario delle stessequote? [31.1]; Art. 32 Quante quote posseggo? A quanto ammonta il loro valore? [32.2, ove non 32.3]; Art. 33 La valorizzazione delle quote del Fondo interno può essere sospesa? [33.1, 33.2, 33.4]; Art. 34 Quali sono le Prestazioni in contrasto con caso di decesso dell’Assicurato? [34.2, 34.3, 34.4]; Art. 35 Sono previste garanzie? [35.1]; Art. 36 Ci sono limitazioni alla prestazione in caso di decesso dell’Assicurato? [36.1, 36.2, 36.3]; Art. 37 Quali sono i dati Costi del contratto? [37.1, 37.2, 37.3]; Art. 38 Come e quando posso designare e/o revocare i Beneficiari in caso di morte? [38.2, 38.4, 38.5, 38.6]; Art. 42 La Società può apportare modifiche al contratto? [42.1]; Art. 43 La Società può modificare il Regolamento del Fondo interno? [43.1, 43.3]; Art. 48 A carico di chi sono le tasse e le dichiarazioni rese nel imposte? [48.1]; Art. 49 Quali sono la legge applicabile e il foro competente? [49.1]; Art. 52 La Società invia le Comunicazioni cartacee con raccomandata? [52.1, 52.2]; Art. 53 Cosa devo fare in caso di modifica della mia posizione anagrafica? [53.1, 53.2, 53.3, 53.4]; Art. 54 Quali sono le regole generali per la trasmissione dei documenti? [54.1, 54.2, 54.3, 54.4]; Art. 55 Quali sono i documenti richiesti dalla Società? [55.1, 55.2, 55.3, 55.4, 55.5, 55.6, 55.7]. LUOGO DATA FIRMA DEL CONTRAENTE (o soggetto/i munito/i dei poteri di firma) Si invita il Contraente e l’Assicurato a leggere attentamente l’Informativa Privacy (Allegato 1 al presente modulo delle quali, pur se materialmente scritte da altri, riconosce la piena veridicità di proposta e completezza anche ai fini del loro utilizzo ai sensi della normativa antiriciclaggio, ove applicabile; ▪ dichiara si essere a conoscenza che il contratto è concluso e produce i propri effetti secondo le modalità definite all’Art. 2 delle alle Condizioni di assicurazioneAssicurazione) prima di completare le seguenti sezioni.

DICHIARAZIONI. Il sottoscritto dichiara Nella sezione ‘Dichiarazioni’ il richiedente, secondo il DPCM 150/2017 art. 7, visualizza e sottoscrive tacitamente le seguenti dichiarazioni (Fig.17): • di aver ricevuto conoscere la disciplina riguardante l’APE e preso visione le conseguenti modalità operative, • di possedere la certificazione del documento contenente le informazioni chiave per gli investitori (“KID”)diritto di accesso all’APE, del set informativo e dell’informativa precontrattuale ai sensi dell’Art. 56 del Regolamento IVASS n. 40/2018 prima della sottoscrizione del contratto. Il Contraente, essendo stato avvertito della possibilità • di ricevere il set informativo attraverso chiavetta USB (modalità non cartacea) o in modalità cartacea, sceglie la modalità: NON CARTACEA (consegna su chiavetta USB) CARTACEA Dichiara altresì di disporre di adeguati strumenti tecnici e conoscenze che gli consentono di consultare e gestire autonomamente i documenti in formato file elettronico .PDF, archiviati sul supporto durevole. Resta ferma la possibilità di richiedere gratuitamente al Collocatore copia cartacea della documentazione. Dichiara inoltre di essere consapevole che la versione aggiornata dei predetti documenti è disponibile nel sito della Compagnia e/o presso il Collocatore. Il sottoscritto: ▪ esprime il consenso avere alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita ai sensi dell’art. 1919 del Codice Civile; ▪ dichiara di avere il domicilio (ai sensi dell'art 43, 1° comma, del codice civile) in Italia o in uno Stato nel quale la Compagnia sia autorizzata ad esercitare l’attività assicurativa in regime di libertà di prestazione di servizi; ▪ dichiara di autorizzare la Compagnia a richiedere l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ dichiara di autorizzare la banca del debitore a procedere con l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ in deroga alle disposizioni della normativa vigente che prevede la notifica del preavviso di addebito almeno 14 giorni di calendario prima della scadenza, il sottoscritto dichiara che l’allegato A – consegnato contestualmente al mandato consegnato contestualmente alla lettera di conferma e nel quale sono indicati l’importo e la data di scadenza degli addebiti – vale come comunicazione richiesta di preavviso; ▪ dichiara di accesso all’APE: esposizioni scadute e non pagate da oltre 90 giorni, debiti non pagati, pignoramenti in corso, protesti a proprio carico, ecc (comma 8). Dopo aver ricevuto e preso visione delle Condizioni dichiarazioni visualizzate e sottoscritte tacitamente, l’utente deve cliccare il pulsante ‘AVANTI’ per passare alla pagina successiva nella quale dichiarare (Fig.18): • eventuali debiti erariali, • eventuali prestiti, • eventuali assegni divorzili o di assicurazione consegnate; ▪ accetta integralmente il contenuto delle stessemantenimento (comma 6). Nel caso in cui l’utente dichiari di avere debiti erariali (fleggando l’apposito check box in figura 18), ove non in contrasto con si aprirà un pop-up nel quale inserire le seguenti informazioni: • l’importo complessivo, • l’importo della rata mensile (importo dell’ultima rata pagata o della prima da pagare), • la scadenza del periodo di rateizzazione. Il pulsante conferma i dati inseriti e permette di inserire una nuova terna di dati. Il pulsante azzera i dati inseriti. Nel caso in cui l’utente dichiari di avere prestiti (fleggando l’apposito check box in figura 18), si aprirà un pop-up nel quale inserire le dichiarazioni rese seguenti informazioni: • la forma (mutuo ipotecario, prestito al consumo, cessione del quinto, altri finanziamenti), • l’importo complessivo, • l’importo della rata mensile, • la durata mensile. Il pulsante conferma i dati inseriti e permette di inserire ulteriori prestiti. Il pulsante azzera i dati inseriti. Nel caso in cui l’utente dichiari di avere assegni divorzili/di mantenimento (fleggando l’apposito check box in figura 18), si aprirà un pop-up nel presente modulo delle qualiquale inserire l’importo complessivo. Una volta inseriti tutti gli eventuali debiti erariali/prestiti/assegni divorzili o di mantenimento, pur compaiono 2 pulsanti in corrispondenza di ogni inserimento effettuato: • Il pulsante , consente di modificare le informazioni inserite. • Il pulsante , consente di cancella il dato inserito. Inoltre nella parte bassa della pagina, viene chiesto di dichiarare (con un SI o con un NO) se materialmente scritte da altri, riconosce la piena veridicità l’utente è una persona politicamente esposta secondo il Dlgs 90/2017 relativo alla prevenzione dell'uso del sistema finanziario a scopo di riciclaggio dei proventi di attività criminose e completezza anche ai fini di finanziamento del loro utilizzo ai sensi della normativa antiriciclaggio, ove applicabile; ▪ dichiara si essere a conoscenza terrorismo e riguardante i dati informativi che il contratto è concluso e produce accompagnano i propri effetti secondo le modalità definite all’Art. 2 delle Condizioni trasferimenti di assicurazionefondi.

DICHIARAZIONI. Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto e preso visione del documento contenente le informazioni chiave per gli investitori (“KID”), del set informativo e dell’informativa precontrattuale ai sensi dell’Art. 56 del Regolamento IVASS n. 40/2018 prima della sottoscrizione del contratto, nonché dell’informativa precontrattuale contenente le informazioni sull’intermediario e sulle regole che è tenuto a seguire nei confronti dei clienti, sui potenziali conflitti di interesse e sugli strumenti di tutela del cliente, sul modello e l’attività di distribuzione, sulla consulenza fornita qualora prevista e sulle remunerazioni percepite (documenti predisposti e rilasciati dall’intermediario). Il Contraente, essendo stato avvertito della possibilità di ricevere il set informativo attraverso chiavetta USB (modalità non cartacea) o in modalità cartacea, sceglie la modalità: NON CARTACEA (consegna su chiavetta USB) CARTACEA Dichiara altresì di disporre di adeguati strumenti tecnici e conoscenze che gli consentono di consultare e gestire autonomamente i documenti in formato file elettronico .PDF, archiviati sul supporto durevole. Resta ferma la possibilità di richiedere gratuitamente al Collocatore copia cartacea della documentazione. Dichiara inoltre di essere consapevole che la versione aggiornata dei predetti documenti è disponibile nel sito della Compagnia Compagn ia e/o presso il Collocatore. Il sottoscritto: ▪ esprime il consenso alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita ai sensi dell’art. 1919 del Codice Civile; ▪ dichiara di avere il domicilio (ai sensi dell'art 43, 1° comma, del codice civile) in Italia o in uno Stato nel quale la Compagnia sia autorizzata ad esercitare l’attività assicurativa in regime di libertà di prestazione di servizi; ▪ dichiara di autorizzare la Compagnia a richiedere l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ dichiara di autorizzare la banca del debitore a procedere con l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ in deroga alle disposizioni della normativa vigente che prevede la notifica del preavviso di addebito almeno 14 giorni di calendario prima della scadenza, il sottoscritto dichiara che l’allegato A – consegnato contestualmente al mandato consegnato contestualmente alla lettera di conferma e nel quale sono indicati l’importo e la data di scadenza degli addebiti – vale come comunicazione di preavviso; ▪ dichiara di aver ricevuto e preso visione delle Condizioni di assicurazione consegnate; ▪ accetta integralmente il contenuto delle stesse, ove non in contrasto con i dati e le dichiarazioni rese nel presente modulo delle quali, pur se materialmente scritte da altri, riconosce la piena veridicità e completezza anche ai fini del loro utilizzo ai sensi della normativa antiriciclaggio, ove applicabile; ▪ dichiara si essere a conoscenza che il contratto è concluso e produce i propri effetti secondo le modalità definite all’Art. 2 delle Condizioni di assicurazione.

DICHIARAZIONI. Il sottoscritto Contraente/Assicurato dichiara di aver ricevuto prima della sottoscrizione della presente Proposta, il Set Informativo (mod. UCB205 ed. 03/2021) composto da: il Documento informativo precontrattuale per i prodotti assicurativi vita diversi dai prodotti d’investimento assicurativi (DIP Vita), il Documento informativo precontrattuale aggiuntivo per i prodotti assicurativi vita diversi dai prodotti d’investimento assicurativi (DIP aggiuntivo Vita), le Condizioni di Assicurazione (comprensive dell'informativa sul trattamento dei dati personali e sulle tecniche di comunicazione a distanza), il Glossario e la Proposta in versione fac-simile contrassegnati dal codice e di aver avuto un tempo sufficiente per prenderne visione e comprenderne i contenuti prima della sottoscrizione. Luogo e data Il Contraente/Assicurato Il Contraente/Assicurato dichiara di aver preso visione atto ed accettare le Condizioni di Assicurazione che costituiscono parte integrante del Contratto e che sono riportate nel Set Informativo. Il Contraente/Assicurato dichiara altresì di essere stato informato che potrà revocare la presente Proposta o recedere dal Contratto nei termini e con le modalità di cui alla clausola di ripensamento, come disciplinata dall'Art. 7 “Clausola di ripensamento” delle Condizioni di Assicurazione. Inoltre, il Contraente/Assicurato deve prestare particolare attenzione nella sottoscrizione poiché: a) le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione; b) prima della sottoscrizione della dichiarazione di buono stato di salute, il soggetto di cui alla lettera a) deve verificare l'esattezza delle dichiarazioni riportate nella dichiarazione stessa; c) anche nei casi non espressamente previsti dalla Società, il Contraente/Assicurato può chiedere di essere sottoposto a visita medica per certificare l’effettivo stato di salute, con evidenza del costo a suo carico. Agli effetti della validità della Polizza, il Contraente/Assicurato DICHIARA espressamente di: 1) non aver ricevuto diagnosi e non essersi sottoposti a ricoveri, interventi e/o cure per tumori maligni (tutti), diabete, malattie cardio-cerebrovascolari (es. infarto, ischemia, angina pectoris, ictus, ipertensione arteriosa), malattie gastro-intestinali (es. morbo di Crohn, cirrosi, epatite), malattie apparato respiratorio (es. embolia polmonare); 2) non esser stati ricoverati negli ultimi 24 mesi, e/o non essere in attesa di ricovero, in case di cura od ospedali (se non per interventi in ambito ortopedico, chirurgia estetica, parto). FAC-SIMILE Agli effetti della validità della Polizza, il Contraente/Assicurato inoltre DICHIARA espressamente di: − essere consapevole che nel caso pratichi una delle attività professionali elencate (vedi elenco A) la copertura assicurativa NON sarà operante durante l'esercizio delle stesse; − essere consapevole che nel caso pratichi una o più delle attività sportive elencate (vedi elenco B) la copertura assicurativa NON sarà operante durante la pratica delle stesse. Elenco A Forze dell'ordine e forze armate di seguito descritte: personale operante in area di conflitto, personale appartenente ad unità speciali e corpi speciali (nocs, sommozzatori, artificieri etc), personale imbarcato su sottomarini; giornalista, reporter e fotoreporter operante in area di conflitto; insegnante o sportivo professionista delle seguenti attività: alpinismo, attività subacquea in genere, automobilismo, equitazione, motociclismo, motonautica, paracadutismo sci alpinismo, snowboard acrobatico e/o estremo, speleologia, pugilato, sport estremi (base jumping, canyoning/torrentismo, hydrospeed, downhill, kitesurf, bungee jumping/repelling, canoa/rafting, tuffi da grandi altezze-secondo i criteri FINA-); operaio/addetto ad attività che implichino contatto/uso di materiale nocivo, venefico, esplosivo, radioattivo; operaio/addetto all’estrazione, produzione e rimozione di amianto; operaio/addetto alla costruzione/scavi di gallerie, pozzi, miniere, tunnel e simili; operaio/addetto ad attività svolte oltre i 10 metri di altezza; operaio/addetto di aziende petrolifere su piattaforme; personale circense, controfigure cinematografiche; piloti di aerei a reazione, pilota di altri aeromobili e relativo personale di bordo (es. elicotterista); volo su aeromobili/alianti/ deltaplano/parapendio. Elenco B Alpinismo oltre 3° grado di difficoltà scala UIAA oppure oltre 4000 metri di altezza, attività di sub (in cui si verifichi una o più di queste condizioni: non accompagnati, in notturna, senza brevetto, senza autorespiratore, oltre 30 metri di profondità, visita di grotte, visita di relitti, ricerca di tesori, campane subacquee, tentativi di record), sci alpinismo, snowboard acrobatico e/o estremo, competizioni e relativi allenamenti con qualsiasi mezzo a motore (Automobilismo, Motociclismo, Motonautica, paracadutismo, speleologia, sport estremi (base jumping, canyoning/torrentismo, hydrospeed, downhill, kitesurf, bungee jumping/repelling, canoa/rafting, tuffi da grandi altezze-secondo i criteri FINA), volo su aeromobili, alianti, deltaplano, parapendio, equitazione, pugilato. [Qualora sia stata richiesta la visita medica, a parziale deroga di quanto indicato nelle Condizioni di Assicurazione, il Contraente/Assicurato prende atto che: − la copertura assicurativa opererà solo a seguito dell’accettazione del rischio da parte della Società e comunque sempre successivamente al pagamento deFl preAmio;C -SIMILE − a condizione che sia stata sottoscritta la Proposta, il Contratto si considera concluso, diversamente da quanto indicato all’Art. 5 “Conclusione del Contratto”, nel momento in cui effettuato l’addebito della prima annualità o mensilità di premio, sulla base dell’autorizzazione di addebito in conto corrente di cui alla Proposta, il premio medesimo viene accreditato sul conto corrente della Società e da questa trattenuto in segno di assunzione del rischio. A seguito della conclusione del contratto, la Società, anche ad ulteriore conferma dell’iniziata esecuzione, invia la polizza al Contraente/Assicurato. La data di decorrenza coincide con la data di conclusione del Contratto. Il Contraente/Assicurato dichiara pertanto di autorizzare, senza necessità di preventiva risposta da parte della Società, l’esecuzione del Contratto dal momento in cui, effettuato l’addebito del primo premio previsto, il premio medesimo viene accreditato sul conto corrente della Società e da questa trattenuto in segno di assunzione del rischio. Il Contraente/Assicurato dichiara di aver preso atto inoltre che la presente Proposta resterà valida novanta giorni dalla data di sottoscrizione entro i quali dovrà pervenire alla Società l’eventuale documentazione sanitaria richiesta oltre alla presente Proposta: se entro tale termine il contratto non avesse avuto esecuzione, la proposta si considererà decaduta.] Il Contraente/Assicurato dichiara di aver ricevuto dall’addetto del Distributore, prima della sottoscrizione della Proposta: − il documento contenente l’informativa sul Distributore, mediante comunicazione consegnata o trasmessa al Contraente e resa disponibile nei locali del Distributore, ai sensi dell’art.56, comma 1 e 2 lett. b) del Regolamento IVASS n.40 del 2 agosto 2018; − il documento contenente le informazioni chiave per gli investitori (“KID”)sulla distribuzione del prodotto assicurativo NON-IBIP, del set informativo e dell’informativa precontrattuale mediante comunicazione consegnata o trasmessa al Contraente ai sensi dell’Artdell’art.56, comma 4 lett. 56 a) del Regolamento IVASS n. 40/2018 prima n.40 del 2 agosto 2018; − il documento contenente: • l’elenco delle regole di comportamento del Distributore, ai sensi dell’art.56 comma 2 lett. c) del Regolamento IVASS n.40 del 2 agosto 2018; • l’elenco recante la denominazione della o delle imprese di assicurazioni con le quali l’Intermediario ha rapporti d’affari, anche sulla base di una collaborazione orizzontale o di lettere di incarico, ai sensi dell’art.56 comma 2 lett. a) del Regolamento IVASS n.40 del 2 agosto 2018, reso disponibile nei locali del Distributore ovvero consegnato/trasmesso nei casi previsti dalla normativa vigente. Luogo e data Il Contraente/Assicurato Il Contraente/Assicurato dichiara di approvare specificatamente, ai sensi degli artt.1341 e 1342 del Codice Civile, sia l’Art.2 delle Condizioni di Assicurazione statuente le esclusioni della copertura assicurativa che l’Art.4 relativo alla disciplina dei periodi di carenza. Luogo e data Il Contraente/Assicurato Aderendo al servizio di trasmissione delle comunicazioni via e-mail il Contraente dichiara di: a) voler ricevere le comunicazioni periodiche previste dalla normativa vigente e dal Contratto esclusivamente all'indirizzo e-mail ; b) rinunciare, contestualmente, alla ricezione delle suddette comunicazioni via posta ordinaria in formato cartaceo. Il Contraente dichiara altresì di essere a conoscenza che: c) sarà suo onere comunicare tempestivamente alla Società eventuali variazioni o sostituzioni dell'indirizzo di posta elettronica sopra indicato; la Società è esonerata per eventuali conseguenze pregiudizievoli derivanti dal mancato recapito della e-mail dovuto ad una errata o tardiva comunicazione dell'indirizzo di posta elettronica da parte del Contraente o da malfunzionamento dei sistemi di posta elettronica del Contraente stesso; d) avrà diritto, in ogni momento, di attivare la modalità di ricezione delle comunicazioni via posta ordinaria in formato cartaceo, rinunciando al servizio di posta elettronica; e) qualora l'indirizzo di posta elettronica del Contraente fosse danneggiato o risultasse non più attivo e tale malfunzionamento fosse rilevato dai sistemi informatici di CreditRas Vita S.p.A., verrà ripristinata la modalità di ricezione delle comunicazioni mediante posta ordinaria, al seguente indirizzo del Contraente: ; f) l'indirizzo di posta elettronica del mittente (Società) non potrà essere utilizzato dal Contraente per la richiesta di informazioni. Luogo, data Il Contraente/Assicurato QUESTIONARIO PER LA VALUTARE LA COERENZA DELLE RICHIESTE ED ESIGENZE ASSICURATIVE Luogo e data FAC-SIMIIl LContEraente/Assicurato DICHIARAZIONE DEL CONTRAENTE - confermo le risposte di cui sopra da me fornite al questionario sopra riportato, sottopostomi dalla Banca nel corso del colloquio intervenuto in data odierna con Vostro addetto e prendo atto dell’ulteriore contenuto del presente documento; - confermo che il Set Informativo relativo alla polizza mi è stato consegnato, per la relativa presa visione, preventivamente alla sottoscrizione del presente documento; Luogo e data Il Contraente/Assicurato Accettazione del rischio da parte della Società Il Contraente/Assicurato prende atto che la copertura assicurativa opererà solo a seguito della sottoscrizione del contrattopresente modulo di Proposta in tutte le sue parti, compresa la dichiarazione di buono stato di salute, e del pagamento del premio dovuto. Luogo e data Il Contraente/Assicurato ANNOTAZIONI [Sul premio dovuto, essendo stato avvertito della possibilità di ricevere il set informativo attraverso chiavetta USB (modalità non cartacea) o in modalità cartacea, sceglie la modalità: NON CARTACEA (consegna su chiavetta USB) CARTACEA Dichiara altresì di disporre di adeguati strumenti tecnici e conoscenze che gli consentono di consultare e gestire autonomamente i documenti in formato file elettronico .PDF, archiviati sul supporto durevole. Resta ferma la possibilità di richiedere gratuitamente al Collocatore copia cartacea della documentazione. Dichiara inoltre di essere consapevole che la versione aggiornata dei predetti documenti è disponibile nel sito della Compagnia e/o presso il Collocatore. Il sottoscritto: ▪ esprime il consenso alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita ai sensi dell’artdell'Art. 1919 del Codice Civile; ▪ dichiara di avere il domicilio (ai sensi dell'art 43, 1° comma, del codice civile) in Italia o in uno Stato nel quale la Compagnia sia autorizzata ad esercitare l’attività assicurativa in regime di libertà di prestazione di servizi; ▪ dichiara di autorizzare la Compagnia a richiedere l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ dichiara di autorizzare la banca del debitore a procedere con l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ in deroga alle disposizioni della normativa vigente che prevede la notifica del preavviso di addebito almeno 14 giorni di calendario prima della scadenza, il sottoscritto dichiara che l’allegato A – consegnato contestualmente al mandato consegnato contestualmente alla lettera di conferma e nel quale sono indicati l’importo e la data di scadenza degli addebiti – vale come comunicazione di preavviso; ▪ dichiara di aver ricevuto e preso visione 10 "Premio" delle Condizioni di assicurazione consegnate; ▪ accetta integralmente il contenuto delle stesseAssicurazione, ove non è stato applicato uno sconto pari al % riservato ai dipendenti in contrasto con i dati attività o in quiescenza del Gruppo Bancario UniCredit (ai loro coniugi e le dichiarazioni rese nel presente modulo delle quali, pur se materialmente scritte da altri, riconosce la piena veridicità e completezza ai familiari fino al secondo grado di parentela) che risultino anche ai fini del loro utilizzo ai sensi correntisti della normativa antiriciclaggio, ove applicabile; ▪ dichiara si essere a conoscenza che il contratto è concluso e produce i propri effetti secondo le modalità definite all’Art. 2 delle Condizioni di assicurazioneBanca].

DICHIARAZIONI. Il sottoscritto L'Appaltatore dichiara di aver ricevuto e preso visione del documento contenente le informazioni chiave per gli investitori (“KID”), del set informativo e dell’informativa precontrattuale ai sensi dell’Art. 56 del Regolamento IVASS n. 40/2018 prima della sottoscrizione del contratto. Il Contraente, essendo stato avvertito della possibilità di ricevere il set informativo attraverso chiavetta USB (modalità non cartacea) o in modalità cartacea, sceglie la modalità: NON CARTACEA (consegna su chiavetta USB) CARTACEA Dichiara altresì di disporre di adeguati strumenti tecnici e conoscenze che gli consentono di consultare e gestire autonomamente i documenti in formato file elettronico .PDF, archiviati sul supporto durevole. Resta ferma la possibilità di richiedere gratuitamente al Collocatore copia cartacea della documentazione. Dichiara inoltre di essere consapevole che la versione aggiornata dei predetti documenti è disponibile nel sito della Compagnia e/o presso il Collocatore. Il sottoscritto: ▪ esprime il consenso alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita ai sensi dell’art. 1919 del Codice Civile; ▪ dichiara di avere il domicilio (ai sensi dell'art 43, 1° comma, del codice civile) in Italia o in uno Stato nel quale la Compagnia sia autorizzata ad esercitare l’attività assicurativa in regime di libertà di prestazione di servizi; ▪ dichiara di autorizzare la Compagnia a richiedere l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ dichiara di autorizzare la banca del debitore a procedere con l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ in deroga alle disposizioni conoscenza della normativa vigente applicabile ai lavori in argomento, ed in particolare alla normativa sulla sicurezza ed igiene del lavoro, prevenzione degli infortuni, che prevede s'impegna ad osservare durante l'esecuzione dell'appalto, unitamente a tutte le norme, anche amministrative, vigenti o entrate in vigore durante l'esecuzione dell'appalto, anche delle misure di cooperazione e coordinamento eventualmente individuate dal Committente durante l'appalto stesso. L'Appaltatore si impegna altresì ad adottare, nell'esecuzione dell'appalto, tutte le misure che, secondo la notifica particolarità del preavviso di addebito almeno 14 giorni di calendario prima della scadenzalavoro, il sottoscritto dichiara che l’allegato A – consegnato contestualmente al mandato consegnato contestualmente alla lettera di conferma e nel quale sono indicati l’importo l'esperienza e la data tecnica sono necessarie a tutelare l'integrità fisica e la personalità morale dei lavoratori, nonché di scadenza degli addebiti – vale come comunicazione terzi. L'appaltatore si obbliga ad eseguire a regola d'arte tutti i servizi inerenti l'appalto. L'appaltatore con la firma del presente documento dichiara: • di preavviso; ▪ dichiara possedere l'idoneità tecnico professionale e di essere regolarmente iscritto alla Camera di Commercio Industria ed Artigianato e Cassa Edile • di ottemperare a tutti gli obblighi previsti dal D.Lgs. 81/08 e smi • di far rispettare al proprio personale le normative di sicurezza vigenti • di possedere ed utilizzare attrezzature a norma • che prima dell'inizio dei lavori tutte le informazioni sui rischi presente nel luogo di lavoro, sui rischi interferenziali e sulle misure di prevenzione e protezione adottate e da adottate saranno trasferite ai propri dipendenti impiegati nei lavori di appalto. L'Appaltatore s'impegna ad eseguire i lavori oggetto di appalto mediante lavoratori dipendenti con i quali, prima dell'inizio delle attività stesse, sia stato costituito rapporto di lavoro nel pieno rispetto di tutte le leggi e norme vigenti applicabili. A titolo esemplificativo, l'Appaltatore si obbliga: • ad osservare tutti gli obblighi ed oneri inerenti la previdenza ed assistenza. assicurazioni sociali (compresa quella contro gli infortuni) derivanti dalle leggi e regolamenti in vigore • ad assicurare al proprio personale una retribuzione non inferiore a quanto stabilito dalle norme contrattuali a carattere collettivo in vigore per il CCNL di appartenenza • ad eseguire le prestazioni oggetto del contratto servendosi esclusivamente di proprio personale che dovrà essere qualificato ed idoneo (in numero e formazione) rispetto al servizio da svolgere • a sottoporre il proprio personale a protocolli di sorveglianza sanitaria (ove previsto dalla normativa) L’Appaltatrice ritiene completa ed esauriente l’informativa ricevuta, sui rischi specifici e sulle misure di prevenzione e di emergenza agli stessi inerenti, e di aver ricevuto e preso visione assunto, con piena cognizione delle Condizioni di assicurazione consegnate; ▪ accetta integralmente il contenuto delle stesseconseguenti responsabilità, ove non in contrasto con i dati e le dichiarazioni rese tutti gli impegni contenuti nel presente modulo delle qualidocumento unico di valutazione dei rischi da interferenze (DUVRI), pur se materialmente scritte da altridi cui conferma espressamente, riconosce con la piena veridicità e completezza anche ai fini del loro utilizzo ai sensi della normativa antiriciclaggiosottoscrizione, ove applicabile; ▪ dichiara si essere a conoscenza che il contratto è concluso e produce i propri effetti secondo le modalità definite all’Art. 2 delle Condizioni di assicurazionela completa osservanza.

DICHIARAZIONI. Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto e preso visione del documento contenente le informazioni chiave per gli investitori (“KID”), del set informativo e dell’informativa precontrattuale ai sensi dell’Art. 56 del Regolamento IVASS n. 40/2018 prima della sottoscrizione del contratto. Il Contraente, essendo stato avvertito della possibilità di ricevere il set informativo attraverso chiavetta USB (in modalità non cartacea) cartacea o in modalità cartacea, sceglie la modalità: NON CARTACEA (consegna su chiavetta USBconsultazione tramite Area Riservata) CARTACEA Dichiara altresì di disporre di adeguati strumenti tecnici e conoscenze che gli consentono di consultare e gestire autonomamente i documenti in formato file elettronico .PDF, archiviati sul supporto durevole. Resta ferma la possibilità di richiedere gratuitamente al Collocatore copia cartacea della documentazione. Dichiara inoltre di essere consapevole che la versione aggiornata dei predetti documenti è disponibile nel sito della Compagnia e/o presso il Collocatore. Il sottoscritto: ▪ esprime il consenso alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita ai sensi dell’art. 1919 del Codice Civile; ▪ dichiara di avere il domicilio (ai sensi dell'art 43, 1° comma, del codice civile) in Italia o in uno Stato nel quale la Compagnia sia autorizzata ad esercitare l’attività assicurativa in regime di libertà di prestazione di servizi; ▪ dichiara di autorizzare la Compagnia a richiedere l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ dichiara di autorizzare la banca del debitore a procedere con l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ in deroga alle disposizioni della normativa vigente che prevede la notifica del preavviso di addebito almeno 14 giorni di calendario prima della scadenza, il sottoscritto dichiara che l’allegato A – consegnato contestualmente al mandato consegnato contestualmente alla lettera di conferma e nel quale sono indicati l’importo e la data di scadenza degli addebiti – vale come comunicazione di preavviso; ▪ dichiara di aver ricevuto e preso visione delle Condizioni di assicurazione consegnate; ▪ accetta integralmente il contenuto delle stesse, ove non in contrasto con i dati e le dichiarazioni rese nel presente modulo delle quali, pur se materialmente scritte da altri, riconosce la piena veridicità e completezza anche ai fini del loro utilizzo ai sensi della normativa antiriciclaggio, ove applicabile; ▪ dichiara si di essere a conoscenza che il contratto è concluso e produce i propri effetti secondo le modalità definite all’Art. 2 delle nelle Condizioni di assicurazione.; ▪ di voler ricevere la corrispondenza tramite notifica di pubblicazione nell’Area Riservata all’indirizzo XXXXXXX. Proposta-Polizza n. VERA VITA – SEMPREVERA Ente Filiale Collocatore Il Contraente dichiara: Di essere dipendente del Gruppo Banco BPM □ SI □ NO Proposta-Polizza n. VERA VITA – SEMPREVERA Ente Filiale Collocatore Dichiaro di aver informato il Contraente che l’importo del premio di perfezionamento e la relativa data di addebito saranno riportati nella lettera di conferma inviata dalla Compagnia. Attesto di aver effettuato la rilevazione dei dati ai sensi del D. Lgs. 231/2007 e s.m.i. e di aver verificato l’autenticità delle firme che precedono. Ente

DICHIARAZIONI. Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto e preso visione del documento contenente le informazioni chiave per gli investitori (“KID”), del set informativo e dell’informativa precontrattuale ai sensi dell’Art. 56 del Regolamento IVASS n. 40/2018 prima della sottoscrizione del contratto, nonché dell’informativa precontrattuale contenente le informazioni sull’intermediario e sulle regole che è tenuto a seguire nei confronti dei clienti, sui potenziali conflitti di interesse e sugli strumenti di tutela del cliente, sul modello e l’attività di distribuzione, sulla consulenza fornita qualora prevista e sulle remunerazioni percepite (documenti predisposti e rilasciati dall’intermediario). Il Contraente, essendo stato avvertito della possibilità di ricevere il set informativo attraverso chiavetta USB (in modalità non cartacea) cartacea o in modalità cartacea, sceglie la modalità: NON CARTACEA (consegna su chiavetta USBconsultazione tramite Area Riservata) CARTACEA Dichiara altresì di disporre di adeguati strumenti tecnici e conoscenze che gli consentono di consultare e gestire autonomamente i documenti in formato file elettronico .PDF, archiviati sul supporto durevole. Resta ferma la possibilità di richiedere gratuitamente al Collocatore copia cartacea della documentazione. Dichiara inoltre di essere consapevole che la versione aggiornata dei predetti documenti è disponibile nel sito della Compagnia e/o presso il Collocatore. Il sottoscritto: ▪ esprime il consenso alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita ai sensi dell’art. 1919 del Codice Civile; ▪ dichiara di avere il domicilio (ai sensi dell'art 43, 1° comma, del codice civile) in Italia o in uno Stato nel quale la Compagnia sia autorizzata ad esercitare l’attività assicurativa in regime di libertà di prestazione di servizi; ▪ dichiara di autorizzare la Compagnia a richiedere l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ dichiara di autorizzare la banca del debitore a procedere con l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ in deroga alle disposizioni della normativa vigente che prevede la notifica del preavviso di addebito almeno 14 giorni di calendario prima della scadenza, il sottoscritto dichiara che l’allegato A – consegnato contestualmente al mandato consegnato contestualmente alla lettera di conferma e nel quale sono indicati l’importo e la data di scadenza degli addebiti – vale come comunicazione di preavviso; ▪ dichiara di aver ricevuto e preso visione delle Condizioni di assicurazione consegnate; ▪ accetta integralmente il contenuto delle stesse, ove non in contrasto con i dati e le dichiarazioni rese nel presente modulo delle quali, pur se materialmente scritte da altri, riconosce la piena veridicità e completezza anche ai fini del loro utilizzo ai sensi della normativa antiriciclaggio, ove applicabile; ▪ dichiara si di essere a conoscenza che il contratto è concluso e produce i propri effetti secondo le modalità definite all’Art. 2 delle nelle Condizioni di assicurazione.; ▪ richiede di voler ricevere le comunicazioni contrattuali previste dalla normativa vigente o comunque correlata al presente contratto, in formato cartaceo all’indirizzo indicato XXXXXXX. Proposta-Polizza n. VERA VITA – PRIMAVERA MULTIRAMO Ente Filiale Collocatore Dichiaro di aver informato il Contraente che l’importo del premio di perfezionamento e la relativa data di addebito saranno riportati nella lettera di conferma inviata dalla Compagnia. Attesto di aver effettuato la rilevazione dei dati ai sensi del D. Lgs. 231/2007 e s.m.i. e di aver verificato l’autenticità delle firme che precedono. Ente

DICHIARAZIONI. Ciascuna Parte dichiara e garantisce, stipulando il presente Contratto, quanto segue: • Di essere una società regolarmente costituita, validamente esistente e in solida posizione in conformità alle relative leggi e alla relativa giurisdizione e di possedere tutte le necessarie autorizzazioni, permessi e diritti per adempiere agli obblighi del presente Contratto, in quella di operatore grossista qualificato dall’Autorità di Regolazione per Energia Reti e Ambiente (di seguito denominata “ARERA”) per l’acquisto e la vendita di energia elettrica; • Il sottoscritto dichiara Venditore è titolare degli impianti di aver ricevuto produzione di energia elettrica come da tabella indicata all’Art.1, di seguito richiamati come “Impianti”; • Il Venditore si impegna a fornire all’Acquirente il mandato per la conclusione del contratto di dispaccia- mento in immissione con il gestore di rete e ogni altra delega o mandato richiesto dalla normativa pro- tempore si rendano necessari per l’esecuzione del presente Contratto; • La stipula del Contratto e l’esecuzione delle transazioni contemplate nello stesso non violeranno alcuna disposizione del proprio atto costitutivo o statuto societario; • Non vi sono procedimenti legali o amministrativi pendenti o incombenti, di cui essa sia parte in causa, che – per quanto di sua conoscenza – pregiudicherebbero sostanzialmente la capacità di eseguire le transa- zioni previste dal Contratto; • Non hanno stipulato e non stipuleranno accordi, né ha preso visione del documento contenente le informazioni chiave per gli investitori (“KID”), del set informativo e dell’informativa precontrattuale o prenderanno impegni contrattuali che po- trebbero influire negativamente sulla capacità ad adempiere ai propri obblighi ai sensi dell’Artdel presente Con- tratto ovvero comportare la violazione del presente Contratto; • Le Parti riconoscono e si danno reciprocamente atto che ciascuna di esse si è determinata a stipulare il presente Contratto sulla base delle dichiarazioni e garanzie rese dall’altra. 56 Qualora una o più delle succita- te dichiarazioni e garanzie ivi fornite dalle Parti si dimostrasse non corretta o falsa, la Parte mendace sarà tenuta al risarcimento del Regolamento IVASS n. 40/2018 prima della sottoscrizione del contratto. Il Contraente, essendo stato avvertito della possibilità di ricevere il set informativo attraverso chiavetta USB (modalità non cartacea) o in modalità cartacea, sceglie la modalità: NON CARTACEA (consegna su chiavetta USB) CARTACEA Dichiara altresì di disporre di adeguati strumenti tecnici e conoscenze che gli consentono di consultare e gestire autonomamente i documenti in formato file elettronico .PDF, archiviati sul supporto durevole. Resta ferma la possibilità di richiedere gratuitamente al Collocatore copia cartacea della documentazione. Dichiara inoltre di essere consapevole che la versione aggiornata dei predetti documenti è disponibile nel sito della Compagnia e/o presso il Collocatore. Il sottoscritto: ▪ esprime il consenso alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita ai sensi dell’art. 1919 del Codice Civile; ▪ dichiara di avere il domicilio (ai sensi dell'art 43, 1° comma, del codice civile) in Italia o in uno Stato nel quale la Compagnia sia autorizzata ad esercitare l’attività assicurativa in regime di libertà di prestazione di servizi; ▪ dichiara di autorizzare la Compagnia a richiedere l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ dichiara di autorizzare la banca del debitore a procedere con l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ in deroga alle disposizioni della normativa vigente che prevede la notifica del preavviso di addebito almeno 14 giorni di calendario prima della scadenza, il sottoscritto dichiara che l’allegato A – consegnato contestualmente al mandato consegnato contestualmente alla lettera di conferma e nel quale sono indicati l’importo e la data di scadenza degli addebiti – vale come comunicazione di preavviso; ▪ dichiara di aver ricevuto e preso visione delle Condizioni di assicurazione consegnate; ▪ accetta integralmente il contenuto delle stesse, ove non in contrasto con i dati e le dichiarazioni rese nel presente modulo delle quali, pur se materialmente scritte da altri, riconosce la piena veridicità e completezza anche ai fini del loro utilizzo ai sensi della normativa antiriciclaggio, ove applicabile; ▪ dichiara si essere a conoscenza che il contratto è concluso e produce i propri effetti secondo le modalità definite all’Art. 2 delle Condizioni di assicurazionedanno subito dall’altra.

DICHIARAZIONI. Il sottoscritto Contraente: − dichiara di essere stato informato che AGL Investitori Private Solution è un prodotto di tipo complesso; − dichiara di aver ricevuto e preso visione ricevuto, anteriormente alla sottoscrizione del documento presente modulo di proposta, il Set informativo del prodotto AGL Investitori Private Solution Mod. PS40E6 edizione Gennaio 2023, composto dal Documento contenente le informazioni chiave per gli investitori (“KID”KID generico), dal Documento informativo precontrattuale aggiuntivo per i prodotti d’investimento assicurativi (DIP aggiuntivo IBIP), dalle Condizioni di assicurazione comprensive del set glossario dalla Proposta ed il KID specifico relativo a ciascuna proposta di investimento offerta che si intende selezionare, e dichiara di aver avuto un tempo sufficiente, prima della sottoscrizione, per prendere visione e comprendere i contenuti dei documenti che compongono il Set informativo e dell’informativa precontrattuale ai sensi dell’Art. 56 del Regolamento IVASS n. 40/2018 prima della le informazioni specifiche; − dichiara di aver ricevuto, anteriormente alla sottoscrizione del contrattopresente modulo di proposta, l’informativa sulla privacy che si impegna a fornire a ciascun beneficiario designato nominativamente e all’eventuale referente terzo; − dichiara di accettare la modalità di comunicazione a distanza come alternativa alla spedizione postale tradizionale; − dichiara che il presente Modulo di proposta non contiene cancellature e dichiara inoltre di non aver ricevuto altri documenti ad integrazione dello stesso; − dichiara che le informazioni indicate nel presente Xxxxxx di proposta sono veritiere ed esatte; dichiara altresì di non aver taciuto, omesso o alterato alcuna circostanza nella compilazione del presente Xxxxxx di proposta, assumendosene ogni responsabilità; si impegna inoltre a comunicare tempestivamente alla Società qualsiasi variazione che dovesse intervenire con riferimento a tutte le informazioni fornite con la presente proposta; − dichiara che il rapporto continuativo e le operazioni riconducibili ai rapporti continuativi instaurati con la Società sono effettuate per suo conto, quale intestatario di tali rapporti. Il Contraente, essendo nel caso in cui il rapporto sia instaurato per conto di terzi, si impegna a fornire alla Società tutte le indicazioni necessarie all’identificazione del titolare effettivo del rapporto. Nel caso di contraente società fiduciaria, la stessa indica in modo riservato alla Società le informazioni complete sul fiduciante a cui ricondurre il rapporto continuativo; − dichiara che lo stato avvertito di PEP (Persona Esposta Politicamente) del beneficiario e la propria relazione con il beneficiario stesso corrispondono a quanto indicato nella sezione “Beneficiari in caso di decesso” della possibilità di ricevere il set informativo attraverso chiavetta USB (modalità non cartacea) o in modalità cartacea, sceglie la modalità: NON CARTACEA (consegna su chiavetta USB) CARTACEA Dichiara altresì di disporre di adeguati strumenti tecnici e conoscenze che gli consentono di consultare e gestire autonomamente i documenti in formato file elettronico .PDF, archiviati sul supporto durevole. Resta ferma la possibilità di richiedere gratuitamente al Collocatore copia cartacea della documentazione. Dichiara inoltre presente proposta; − dichiara di essere consapevole stato informato che tutte le informazioni fornite sono state rilasciate sotto la versione aggiornata dei predetti documenti è disponibile nel sito della Compagnia e/o presso propria responsabilità e che, in difetto di tali informazioni, la Società non potrà instaurare alcun rapporto continuativo ovvero, per i rapporti già in essere, provvederà ad estinguerli restituendo al Cliente i fondi, gli strumenti e le altre disponibilità finanziarie di spettanza, liquidandone il Collocatorerelativo importo tramite bonifico bancario sul conto corrente indicato nella sezione “Mezzi di pagamento del premio. Il sottoscrittoL’Assicurato: ▪ − esprime il proprio consenso alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita vita, ai sensi dell’art. 1919 del Codice Civile; ▪ − dichiara di avere il domicilio (ai sensi dell'art 43, 1° comma, del codice civile) in Italia o in uno Stato nel quale la Compagnia sia autorizzata ad esercitare l’attività assicurativa in regime di libertà di prestazione di servizi; ▪ dichiara di autorizzare la Compagnia a richiedere l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ dichiara di autorizzare la banca del debitore a procedere con l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ in deroga alle disposizioni della normativa vigente che prevede la notifica del preavviso di addebito almeno 14 giorni di calendario prima della scadenza, il sottoscritto dichiara che l’allegato A – consegnato contestualmente al mandato consegnato contestualmente alla lettera di conferma e nel quale sono indicati l’importo e la data di scadenza degli addebiti – vale come comunicazione di preavviso; ▪ dichiara di aver ricevuto e preso visione delle Condizioni di assicurazione consegnate; ▪ accetta integralmente il contenuto delle stesse, ove non in contrasto con i dati e le dichiarazioni rese nel presente modulo delle quali, pur se materialmente scritte da altri, riconosce la piena veridicità e completezza anche ai fini del loro utilizzo ai sensi della normativa antiriciclaggio, ove applicabile; ▪ dichiara si essere a conoscenza del fatto che le dichiarazioni inesatte o reticenti, rese dallo stesso circa il contratto è concluso proprio stato di salute possono compromettere il diritto alla prestazione; − dichiara di essere a conoscenza del fatto che, qualora sottoscriva un questionario sanitario, deve verificare l’esattezza delle informazioni ivi riportate; − dichiara di essere a conoscenza del fatto che lo stesso può chiedere di essere sottoposto a visita medica per certificare l’effettivo stato di salute, con evidenza del costo a suo carico. LUOGO E DATA FIRMA DEL CONTRAENTE (o del Soggetto munito dei poteri di firma) FIRMA DELL’ASSICURATO (se diverso dal Contraente) Il Contraente dichiara di approvare specificatamente, ai sensi degli articoli 1341 e produce 1342 nonché 1469 bis e seguenti del Codice Civile, i propri effetti secondo le modalità definite all’Art. 2 seguenti articoli delle Condizioni di assicurazione.: Art. 2.2 (Chi può concludere questo Contratto e a quali condizioni e/o limiti? - residenza in Italia) ; Art. 2.3 (Chi può concludere questo Contratto e a quali condizioni e/o limiti? - responsabilità per falsa dichiarazione) Art. 2.4 (Chi può concludere questo Contratto e a quali condizioni e/o limiti? - restituzione parziale del controvalore economico) Art. 3.1 (Chi può essere assicurato con questo Contratto? – età massima dell’Assicurato) Art. 5.1 (Cosa valuta la Società ai fini dell’accettazione della tua Proposta? - rifiuto dell’investimento); Art. 5.2 (Cosa valuta la Società ai fini dell’accettazione della tua Proposta? -– esami clinici dell’Assicurato); Art. 7.1 (Quando si considera concluso il Contratto? – luogo e tempo di conclusione); Art. 12.2 (Quali sono i Premi e quando devo pagare? – nascita del vincolo contrattuale per la Società); Art. 13.1 (Come devo pagare il Premio Unico? – Premio Unico); Art. 14.1 (Come viene investito il Premio Unico? – Investimento Premio Unico); Art. 15.1 (Posso versare Premi Aggiuntivi? - Premi Aggiuntivi); Art. 16.2 (Come devo pagare i Premi Aggiuntivi? - nascita del vincolo contrattuale per la Società); Art. 20.3 (Qual è il Valore Unitario delle quote? – valorizzazione di particolari categorie di attivi); Art. 21.1 (La valorizzazione delle quote del Fondo interno può essere sospesa? – sospensione per eventi esterni/circostanze eccezionali) Art. 21.2 (La valorizzazione delle quote del Fondo interno può essere sospesa? – sospensione per valorizzazione che impedisce investimento/non corrispondente al valore di mercato); Art. 21.4 – (La valorizzazione delle quote del Fondo interno può essere sospesa? – sospensione riscatto totale/parziale) Art. 22.2 – (Come viene gestito il Fondo Interno e quali sono gli attivi ammissibili? – rifiuto dell’investimento) Art. 25.1 – (La Società è responsabile della gestione del Fondo Interno? - limiti di responsabilità della Società per la gestione del Fondo Interno);

DICHIARAZIONI. Il sottoscritto Contraente: – dichiara di aver ricevuto e preso visione ricevuto, anteriormente alla sottoscrizione del documento presente modulo di proposta, il Set informativo del prodotto Darta New Trend edizione settembre 2020 composto dal Documento contenente le informazioni chiave per gli investitori (“KID”), dal Documento informativo precontrattuale aggiuntivo per i prodotti d’investimento assicurativi (DIP aggiuntivo IBIP), dalle Condizioni di Assicurazione comprensive del set informativo glossario e dell’informativa precontrattuale ai sensi dell’Artdal Modulo di Proposta. 56 del Regolamento IVASS n. 40/2018 Dichiara inoltre di aver avuto un tempo sufficiente, prima della sottoscrizione del contratto. Il Contraentepresente Xxxxxx, essendo stato avvertito per prendere visione e comprendere i contenuti dei suddetti documenti; – se almeno un beneficiario/referente terzo è nominativo, dichiara di aver ricevuto, anteriormente alla sottoscrizione del presente Modulo di Proposta, l’informativa sulla privacy che si impegna a fornire ai beneficiari designati nominativamente e all’eventuale referente terzo; – dichiara di avere preso atto che il pagamento anticipato del Premio unico non determina alcun obbligo contrattuale per la Società; – prende atto che, in caso di mancata accettazione della possibilità di ricevere Proposta, il set informativo attraverso chiavetta USB (modalità non cartacea) o in modalità cartacea, sceglie Premio sarà restituito dalla Società mediante bonifico bancario sul conto corrente indicato nella sezione "PREMIO UNICO LORDO”; – dichiara che le informazioni fornite con la modalità: NON CARTACEA (consegna su chiavetta USB) CARTACEA Dichiara presente Proposta sono veritiere ed esatte; dichiara altresì di disporre di adeguati strumenti tecnici e conoscenze non aver taciuto, omesso o alterato alcuna circostanza nella compilazione della presente Proposta, assumendosene ogni responsabilità; si impegna inoltre a comunicare tempestivamente alla Società qualsiasi variazione che gli consentono di consultare e gestire autonomamente i documenti in formato file elettronico .PDF, archiviati sul supporto durevoledovesse intervenire con riferimento a tutte le informazioni fornite con la presente Proposta. Resta ferma la possibilità di richiedere gratuitamente al Collocatore copia cartacea della documentazione. Dichiara inoltre di essere consapevole che la versione aggiornata dei predetti documenti è disponibile nel sito della Compagnia e/o presso il Collocatore. Il sottoscrittoL’Assicurato: ▪ – esprime il consenso alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita vita, ai sensi dell’art. dell’articolo 1919 del Codice Civile; ▪ – dichiara ai sensi degli articoli 1892 e 1893 del Codice Civile, di godere di buona salute; – dichiara di avere il domicilio (ai sensi dell'art 43, 1° comma, del codice civile) in Italia o in uno Stato nel quale la Compagnia sia autorizzata ad esercitare l’attività assicurativa in regime di libertà di prestazione di servizi; ▪ dichiara di autorizzare la Compagnia a richiedere l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ dichiara di autorizzare la banca del debitore a procedere con l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ in deroga alle disposizioni della normativa vigente che prevede la notifica del preavviso di addebito almeno 14 giorni di calendario prima della scadenza, il sottoscritto dichiara che l’allegato A – consegnato contestualmente al mandato consegnato contestualmente alla lettera di conferma e nel quale sono indicati l’importo e la data di scadenza degli addebiti – vale come comunicazione di preavviso; ▪ dichiara di aver ricevuto e preso visione delle Condizioni di assicurazione consegnate; ▪ accetta integralmente il contenuto delle stesse, ove non in contrasto con i dati e le dichiarazioni rese nel presente modulo delle quali, pur se materialmente scritte da altri, riconosce la piena veridicità e completezza anche ai fini del loro utilizzo ai sensi della normativa antiriciclaggio, ove applicabile; ▪ dichiara si essere a conoscenza del fatto che le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti, rese dallo stesso circa il contratto proprio stato di salute possono compromettere il diritto alla prestazione; – dichiara di essere a conoscenza del fatto che lo stesso può chiedere di essere sottoposto a visita medica per certificare l’effettivo stato di salute, con evidenza del costo a suo carico. LUOGO E DATA FIRMA DEL CONTRAENTE FIRMA DELL’ASSICURATO (O SOGGETTO/I MUNITO/I DEI POTERI DI FIRMA) (se persona diversa dal Contraente) FIRMA DEL CONTRAENTE (O SOGGETTO/I MUNITO/I DEI POTERI DI FIRMA) LUOGO E DATA (è concluso e produce possibile indicare uno o entrambi i propri effetti secondo le modalità definite all’Art. 2 delle Condizioni Fondi, l’importo minimo per ciascun Fondo è Euro 100) CARATTERISTICHE DELL’INVESTIMENTO PREMIO UNICO LORDO VERSATO Euro DATI BANCARI DEL CONTRAENTE BANCA INTESTATARIO C/C IBAN MODALITÀ PAGAMENTO *(In caso di assicurazioneContraente titolare di conto corrente Allianz Bank Financial Advisors S.p.A.)

DICHIARAZIONI. Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto e preso visione del documento contenente le informazioni chiave per gli investitori (“KID”), del set informativo e dell’informativa precontrattuale ai sensi dell’Art. 56 del Regolamento IVASS n. 40/2018 prima della sottoscrizione del contratto. Il Contraente, essendo stato avvertito della possibilità di ricevere il set informativo attraverso chiavetta USB (modalità non cartacea) o in modalità cartacea, sceglie la modalità: NON CARTACEA (consegna su chiavetta USB) CARTACEA Dichiara altresì di disporre di adeguati strumenti tecnici e conoscenze che gli consentono di consultare e gestire autonomamente i documenti in formato file elettronico .PDF, archiviati sul supporto durevole. Resta ferma la possibilità di richiedere gratuitamente al Collocatore copia cartacea della documentazione. Dichiara inoltre di essere consapevole che la versione aggiornata dei predetti documenti è disponibile nel sito della Compagnia e/o presso il Collocatore. Il sottoscritto: ▪ esprime il consenso alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita ai sensi dell’art. 1919 del Codice Civiledichiara di autorizzare la Compagnia a richiedere l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ dichiara di avere il domicilio (ai sensi dell'art 43, 1° comma, del codice civile) in Italia o in uno Stato nel quale la Compagnia sia autorizzata ad esercitare l’attività assicurativa in regime di libertà di prestazione di servizi; ▪ dichiara di autorizzare la Compagnia a richiedere l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ dichiara di autorizzare la banca del debitore a procedere con l’addebito sul conto corrente indicato nel mandato per addebito diretto, riportato di seguito; ▪ in deroga alle disposizioni della normativa vigente che prevede la notifica del preavviso di addebito almeno 14 giorni di calendario prima della scadenza, il sottoscritto dichiara che l’allegato A – consegnato contestualmente al mandato consegnato contestualmente alla lettera di conferma e nel quale sono indicati l’importo e la data di scadenza degli addebiti – vale come comunicazione di preavviso; ▪ dichiara di aver ricevuto e preso visione delle Condizioni di assicurazione consegnate; ▪ accetta integralmente il contenuto delle stesse, ove non in contrasto con i dati e le dichiarazioni rese nel presente modulo delle quali, pur se materialmente scritte da altri, riconosce la piena veridicità e completezza anche ai fini del loro utilizzo ai sensi della normativa antiriciclaggio, ove applicabile; ▪ dichiara si essere a conoscenza che il contratto è concluso e produce i propri effetti secondo le modalità definite all’Art. 2 delle Condizioni di assicurazione.