Common use of INFORMACIÓN SOBRE NOTIFICACIONES Clause in Contracts

INFORMACIÓN SOBRE NOTIFICACIONES. Solicito que las notificaciones me sean remitidas vía: Fax: DATOS GENERALES DEL PROPONENTE Nombre del proponente o Razón Social : Número de Identificación Tributaria : INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL Nombre del Representante Legal : Cédula de Identidad del Representante Legal : Poder del Representante Legal : Moneda : Valor Asegurado : Tasa numeral total (% o %0) : Tasa literal total : Prima neta anual : Detalle de Impuestos y recargos xx xxx : Prima Total anual : GERENTE GENERAL O GERENTE REGIONAL Nombre Completo : Cédula de Identidad : Cargo : Edad : Nacionalidad : Profesión : Número de Registro Profesional (si corresponde) : SUBGERENTE GENERAL O GERENTE TÉCNICO O GERENTE COMERCIAL Nombre Completo : Cédula de Identidad : Cargo : Edad : Nacionalidad : Profesión : Número de Registro Profesional (si corresponde) : GERENTE ADMINISTRATIVO FINANCIERO Nombre Completo : Cédula de Identidad : Cargo : Edad : Nacionalidad : Profesión : Número de Registro Profesional (si corresponde) : SUBGERENTE COMERCIAL O EJECUTIVO DE CUENTAS Nombre Completo : Cédula de Identidad : Cargo : Edad : Nacionalidad : Profesión : Número de Registro Profesional (si corresponde) : VALOR TOTAL ASEGURADO TOTAL DISTRIBUCIÓN 100% Reasegurador Líder : Dirección : Teléfonos/Fax : Persona de Contacto : Correo Electrónico : Página en Internet : Corredor : Dirección : Teléfonos/Fax : Persona de Contacto : Correo Electrónico : Página en Internet :

INFORMACIÓN SOBRE NOTIFICACIONES. Solicito que las notificaciones me sean remitidas vía: Fax: DATOS GENERALES DEL PROPONENTE Nombre del proponente o Razón Social : Número de Identificación Tributaria : INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL Nombre del Representante Legal : Cédula de Identidad del Representante Legal : Poder del Representante Legal : Moneda : Valor Asegurado : Tasa numeral total (% o %0) : Tasa literal total : Prima neta anual : Detalle de Impuestos y recargos xx xxx : Prima Total anual : GERENTE GENERAL O GERENTE REGIONAL Nombre Completo : Cédula de Identidad : Cargo : Edad : Nacionalidad : Profesión : Número de Registro Profesional (si corresponde) : SUBGERENTE GENERAL O GERENTE TÉCNICO O GERENTE COMERCIAL Nombre Completo : Cédula de Identidad : Cargo : Edad : Nacionalidad : Profesión : Número de Registro Profesional (si corresponde) : GERENTE ADMINISTRATIVO FINANCIERO Nombre Completo : Cédula de Identidad : Cargo : Edad : Nacionalidad : Profesión : Número de Registro Profesional (si corresponde) : SUBGERENTE COMERCIAL O EJECUTIVO DE CUENTAS Nombre Completo : Cédula de Identidad : Cargo : Edad : Nacionalidad : Profesión : Número de Registro Profesional (si corresponde) : VALOR TOTAL ASEGURADO TOTAL DISTRIBUCIÓN 100% Reasegurador Líder : Dirección : Teléfonos/Fax : Persona de Contacto : Correo Electrónico : Página en Internet : Corredor : Dirección : Teléfonos/Fax : Persona de Contacto : Correo Electrónico : Página en Internet :

INFORMACIÓN SOBRE NOTIFICACIONES. Solicito que las notificaciones me sean remitidas vía: Fax: Correo Electrónico: DATOS GENERALES DEL PROPONENTE DE LA ASOCIACIÓN EN PARTICIPACIÓN, CONSORCIO O ASOCIACIÓN (APCA) Denominación de la APCA APCA Documento de constitución del APCA Nombre de la Empresa Líder : : : : # Nombre del proponente Asociado 1 2 3 4 Tipo de Documento [Indicar si es convenio o Razón Social carta de intención] (Día % de Participación Fecha de Suscripción mes Año) DATOS DE CONTACTO DE LA EMPRESA LÍDER País : Número de Identificación Tributaria Ciudad : Dirección Principal : Teléfonos : Fax : Correo electrónico : INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL DEL APCA Paterno Materno Nombre(s) Fecha de Expedición mes Año) Nombre del Representante Legal : Cédula Número Número de Identidad del Representante Legal : Poder del Representante Legal : Moneda : Valor Asegurado : Tasa numeral total (% o %0) : Tasa literal total : Prima neta anual : Detalle de Impuestos y recargos xx xxx : Prima Total anual : GERENTE GENERAL O GERENTE REGIONAL Nombre Completo : Cédula de Identidad : Cargo : Edad : Nacionalidad : Profesión : Número de Registro Profesional Testimonio/ documento que respalda el Lugar (si corresponde) : SUBGERENTE GENERAL O GERENTE TÉCNICO O GERENTE COMERCIAL Nombre Completo : Cédula de Identidad : Cargo : Edad : Nacionalidad : Profesión : Número de Registro Profesional (si corresponde) : GERENTE ADMINISTRATIVO FINANCIERO Nombre Completo : Cédula de Identidad : Cargo : Edad : Nacionalidad : Profesión : Número de Registro Profesional (si corresponde) : SUBGERENTE COMERCIAL O EJECUTIVO DE CUENTAS Nombre Completo : Cédula de Identidad : Cargo : Edad : Nacionalidad : Profesión : Número de Registro Profesional (si corresponde) : VALOR TOTAL ASEGURADO TOTAL DISTRIBUCIÓN 100% Reasegurador Líder Día nombramiento Poder del representante : Dirección del Representante : Teléfonos/Teléfonos : Fax : Persona Correo electrónico : Adjunto al presente formulario, se deberá presentar original o copia de Contacto : Correo Electrónico : Página una Carta de Intención para celebrar un convenio que establezca una APCA, firmada por los representantes de cada integrante o en Internet : Corredor : Dirección : Teléfonos/Fax : Persona caso de Contacto : Correo Electrónico : Página en Internet :ser un APCA constituida formalmente, deberá adjuntar una copia del convenio suscrito entre todos los miembros. Los integrantes de la APCA deberán llenar el Formato para identificación de integrantes de APCA que se encuentra a continuación (Formulario A-1c).