Common use of REFERENCIAS PERSONALES Clause in Contracts

REFERENCIAS PERSONALES. Detallar como mínimo las referencias personales correspondientes a las tres últimas instituciones donde estuvo trabajando. Nº Nombre de la entidad o empresa Cargo de la referencia Nombre de la persona Teléfono actual 1 2 3 Lima,……………………… de 20 .…. Firma El (la) que suscribe ….…………………………………………………………………………………………………………………., identificado (a) con DNI N°…………………………., domiciliado (a) en …. …………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..  No registrar Antecedentes Penales1, Policiales, ni Judiciales.  gozar de Buena Salud Física y Mental y estar habilitado para contratar con el Estado.  No tener deudas por conceptos de alimentos, ya sea `por obligaciones alimentarías establecidas en sentencias o ejecutorias, o acuerdos conciliatorios con calidad de cosa juzgada, así como tampoco mantengo adeudos por pensiones alimentarías devengadas en un proceso cautelar o en un proceso de ejecución de acuerdos conciliatorios extrajudiciales sobre alimentos, que haya ameritado, la inscripción del suscrito en el Registro de Deudores Alimentarios creado por la Ley Nº 28970.  No estar registrado en el Registro Nacional de Sanciones de Destitución y Despido RNSDD  No recibir remuneración ni ingreso de otra Institución Pública, salvo caso de dietas y función docente. En caso de resultar falsa la información que proporciono, me someto a las disposiciones sobre el delito de falsa declaración en Procesos Administrativos – Artículo 411° del Código Penal y Delito contra la Fe Pública – Título XIX del Código Penal, acorde al artículo 32° de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. Señores COMISIÓN DE SELECCION EVALUADORA DE CONTRATACIÓN ADMINISTRATIVA DE SERVICIO (CAS) Presente.- Yo,..……………….…….………………………………………………………………………………………..…………………………..… … identificado(a) con DNI Nº………….…………….….., mediante la presente le solicito se me considere para participar en el Proceso CAS Nº 001-2018-HNDM, convocado por el HOSPITAL NACIONAL “DOS XX XXXX”, a fin de acceder al servicio cuya denominación es ………………………………………………….…......................................……………………… (nombre del puesto). Para ello, declaro bajo juramento que cumplo íntegramente con los requisitos básicos y perfiles establecidos en la publicación correspondiente al servicio convocado, y que adjunto a la presente la correspondiente Hoja de Vida (Anexo N° 01), copia de DNI, Declaración Jurada (Anexo N° 02), y de más Formatos N° 01 (1A, 1B, 1C, 1D ) y demás documentos solicitados, Lima, …………….. de de 2018 …………………………………..………… FIRMA DEL POSTULANTE Adjunta Certificado de Discapacidad (SÍ) (NO) Tipo de Discapacidad: Física ( ) ( ) Auditiva ( ) ( ) Visual ( ) ( ) Mental ( ) ( ) Licenciado de las Fuerzas Armadas (SÍ) (NO) Yo, …………………………………………………………………………………………………….……………………..…………………… identificado con DNI Nº al amparo del Principio de Veracidad señalado por el artículo IV, numeral 1.7 del Título Preliminar y lo dispuesto en el artículo 42º de la Ley de Procedimiento Administrativo General – Ley Nº 27444, DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente: Declaro que al momento de suscribir el presente documento: Tengo conocimiento de las disposiciones contenidas en las siguientes normas legales:  Ley No. 26771, publicada el 15.04.97 que establece la prohibición de ejercer la facultad de nombramiento y contratación de personal en el sector público en casos de parentesco  Decreto Supremo No. 021-2000-PCM publicado el 30.07.00, que aprueba el Reglamento de la Ley No. 26771  Decreto Supremo No. 017-2002-PCM, publicado el 08.03.02, que modifica el Reglamento de la Ley No. 26771  Decreto Supremo No. 034-2055-PCM aplicado el 07.05.05 que modifica el Reglamento de la Ley No. 26771 y dispone el otorgamiento de la Declaración Jurada para prevenir casos de Nepotismo He cumplido con revisar el LISTADO DE TRABAJADORES DE LA ENTIDAD en el enlace http.//xxx.xxxxx.xxx.xx/xxxxxx-xxxxxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxx//xxxxx.xxx del Portal del Ministerio de Salud y he agotado las demás verificaciones y corroboraciones necesarias. En consecuencia DECLARO BAJO JURAMENTO que (indicar sí o no) tengo parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad y/o segundo de afinidad y/o vínculo conyugal con funcionarios, miembros del Comité de Selección CAS o servidores del Hospital Nacional Dos xx Xxxx. En el caso de haber consignado una respuesta afirmativa, declaro que la (s) persona (s) con quien (es) me une el vínculo antes indicado es (son): Relación Apellidos Nombres Área de Trabajo Lima, de de 2018 Firma DECLARACIÓN JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CÓDIGO DE ÉTICA DE LA FUNCIÓN PÚBLICA Yo, ………………….…………………………………………………………..…………………………………………………..… con DNI Nº …………………..……… y domicilio fiscal en …………………………………………………………. …………………………............................................……, declaro bajo Juramento, que tengo conocimiento de la siguiente normatividad: Ley N° 27815, Ley del Código de Ética de la Función Pública. Decreto Supremo N° 033-2005-PCM, que aprueba el Reglamento de la Ley del Código de Ética de la Función Pública. Asimismo, declaro que me comprometo a observarlas y cumplirlas en toda circunstancia. Lima, de de 2018 Firma Yo, ….……………..……….…………………………………………………………………………………..………………… con DNI Nº …………………… y domicilio fiscal en ………………………………………………………………….......……………………………………………………………… ……….…………………………………………., declaro bajo Juramento, que tengo conocimiento del manejo de los programas Office “WORD, EXCEL y PROGRAMA DE PRESENTACIONES”, correspondiente a la xxxxx x xx xxxx xxxxxx. Xxxx, xx xx 0000.

REFERENCIAS PERSONALES. Detallar como mínimo las referencias personales correspondientes a las tres últimas instituciones donde estuvo trabajando. Nº Nombre de la entidad o empresa Cargo de la referencia Nombre de la persona Teléfono actual 1 2 3 Lima,……………………… de 20 .…. Firma El (laEl(la) que suscribe ….……………………………………………………………………………………………………………………………………………., identificado (a.. identificado(a) con DNI N°…………………………., domiciliado (adomiciliado(a) en …. …………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………….…………………………….. ………………...……………………………………………  No registrar Antecedentes Penales1, Policiales, antecedentes penales ni Judiciales.  gozar de Buena Salud Física y Mental y estar habilitado para contratar con el Estadopoliciales.  No tener deudas por conceptos de alimentos, ya sea `por obligaciones alimentarías establecidas en sentencias o ejecutorias, o acuerdos conciliatorios con calidad de cosa juzgada, así como tampoco mantengo adeudos por pensiones alimentarías devengadas en un proceso cautelar o en un proceso de ejecución de acuerdos conciliatorios extrajudiciales sobre alimentos, que haya ameritado, la inscripción del suscrito estar inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios creado por la Ley Nº 28970Morosos – REDAM.  No estar registrado inscrito en el Registro Nacional de Sanciones de Destitución y Despido RNSDD – RNSDD.  No recibir estar incurso en las prohibiciones e incompatibilidades establecidas por la Ley N° 27588, ni tener impedimento para contratar con el Estado, ni estar inhabilitado administrativa o judicialmente para el ejercicio de la profesión o para desempeñar función pública.  No estar incurso en la prohibición de percibir simultáneamente doble remuneración ni ingreso de otra Institución Públicay/o pensión a cargo del Estado, salvo caso función docente o proveniente de dietas y función docenteen uno de los Directorios de Entidades o Empresas Públicas. En caso de resultar falsa la información que proporciono, me someto a las disposiciones sobre el delito de falsa declaración en Procesos Administrativos – Artículo 411° del Código Penal y Delito contra la Fe Pública – Título XIX del Código Penal, acorde SENAMHI procederá conforme al artículo 32° 33 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. Señores COMISIÓN DE SELECCION EVALUADORA DE CONTRATACIÓN ADMINISTRATIVA DE SERVICIO (CAS) Presente.- Yo,..……………….…….………………………………………………………………………………………..…………………………..… … identificado(a) con DNI Nº………….…………….….., mediante la presente le solicito se me considere para participar en el Proceso CAS Nº 001-2018-HNDM, convocado aprobado por el HOSPITAL NACIONAL “DOS XX XXXX”, a fin de acceder al servicio cuya denominación es Decreto Supremo N° 006-2017-JUS. Lima,……….de …………….. de 20 ……. Firma DNI: …………………………….…......................................……………………… (nombre del puesto). Para ello, declaro bajo juramento que cumplo íntegramente con los requisitos básicos y perfiles establecidos en la publicación correspondiente al servicio convocado, y que adjunto a la presente la correspondiente Hoja de Vida (Anexo N° 01), copia de DNI, Declaración Jurada (Anexo N° 02), y de más Formatos N° 01 (1A, 1B, 1C, 1D ) y demás documentos solicitados, Lima, …………….. de de 2018 …………………………………..………… FIRMA DEL POSTULANTE Adjunta Certificado de Discapacidad (SÍ) (NO) Tipo de Discapacidad: Física ( ) ( ) Auditiva ( ) ( ) Visual ( ) ( ) Mental ( ) ( ) Licenciado de las Fuerzas Armadas (SÍ) (NO) Yo, ……………………………………………………………………………………………………., identificado/a con D.N.I N°………………………..…………………… identificado ., con DNI Nº al amparo del Principio de Veracidad señalado por el artículo IV, numeral 1.7 del Título Preliminar y lo dispuesto domicilio en el artículo 42º de la Ley de Procedimiento Administrativo General – Ley Nº 27444, DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente: Declaro que al momento de suscribir el presente documento: Tengo conocimiento de las disposiciones contenidas en las siguientes normas legales:  Ley No. 26771, publicada el 15.04.97 que establece la prohibición de ejercer la facultad de nombramiento y contratación de personal en el sector público en casos de parentesco  Decreto Supremo No. 021-2000-PCM publicado el 30.07.00, que aprueba el Reglamento de la Ley No. 26771  Decreto Supremo No. 017-2002-PCM, publicado el 08.03.02, que modifica el Reglamento de la Ley No. 26771  Decreto Supremo No. 034-2055-PCM aplicado el 07.05.05 que modifica el Reglamento de la Ley No. 26771 y dispone el otorgamiento de la Declaración Jurada para prevenir casos de Nepotismo He cumplido con revisar el LISTADO DE TRABAJADORES DE LA ENTIDAD en el enlace http.//xxx.xxxxx.xxx.xx/xxxxxx-xxxxxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxx//xxxxx.xxx del Portal del Ministerio de Salud y he agotado las demás verificaciones y corroboraciones necesarias. En consecuencia DECLARO BAJO JURAMENTO que (indicar sí o no) tengo parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad y/o segundo de afinidad y/o vínculo conyugal con funcionarios, miembros del Comité de Selección CAS o servidores del Hospital Nacional Dos xx Xxxx. En el caso de haber consignado una respuesta afirmativa, declaro que la (s) persona (s) con quien (es) me une el vínculo antes indicado es (son): Relación Apellidos Nombres Área de Trabajo Lima, de de 2018 Firma DECLARACIÓN JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CÓDIGO DE ÉTICA DE LA FUNCIÓN PÚBLICA Yo, ………………….…………………………………………………………..…………………………………………………..… con DNI Nº ... …………………..……, BAJO JURAMENTO declaro: O SI N Tener relación de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad, por razón de matrimonio, unión de hecho o convivencia con funcionario/a, directivo, personal de confianza y servidor/a público/a del SENAMHI. Declaro que he revisado la relación de todo el personal que presta servicios en SENAMHI y declaro someterme a la normatividad vigente y a las responsabilidades civiles y/o penales que se pudieran derivar en caso que alguno de los datos consignados sean falsos, siendo pasible de cualquier fiscalización posterior que la Institución considere pertinente. Lima,……….de …………….. de 20 ……. Firma DNI: ………………………………… y domicilio fiscal en …Yo, ………………………………………………………. , con Documento Nacional de Identidad Nº…………………………............................................……, declaro bajo Juramento, que tengo conocimiento ,con domicilio en ,de la siguiente normatividad: Ley N° 27815, Ley del Código de Ética de la Función Pública. Decreto Supremo N° 033-2005-PCM, que aprueba el Reglamento de la Ley del Código de Ética de la Función Pública. Asimismo, declaro que me comprometo a observarlas y cumplirlas en toda circunstancia. Lima, de de 2018 Firma Yo, ….……………..……….nacionalidad,……………………………, mayor de edad, de estado civil…………….., de profesión……………, a efectos de cumplir con los requisitos de elegibilidad para desempeñarme como…………….., en…………………………………………………….., manifiesto con carácter de DECLARACION JURADA LO SIGUIENTE: Marque con una “X” la respuesta Soy una persona con discapacidad, de conformidad con lo establecido en la Ley Nº 29973, Ley General de la Persona con Discapacidad, y cuento con la acreditación correspondiente de discapacidad emitida por el CONADIS BONIFICACIÓN POR SER PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS Marque con una “X” la respuesta Soy una persona Licenciada de las Fuerzas Armadas, de conformidad con lo establecido en la Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº 61-2010-SERVIR/PE, que establece criterios para asignar una bonificación en concursos para puestos de trabajo en la administración pública en beneficio del personal Licenciado de las Fuerzas Armadas (y sus modificatorias), y cuento con el documento oficial emitido por la autoridad competente acreditando su condición de licenciado. Xxxx,………………… con DNI Nº …….de ………………… y domicilio fiscal en .. de 20 ………………………………. Firma DNI: ………………………………….......…… Yo, , identificado (a) con DNI Nº , domiciliado en , declaro bajo juramento conocer y manejar los siguientes programas e idiomas: Procesador de textos (Word; Open Office Write, etc.) Hojas de cálculo (Excel; OpenCalc, etc.) Programa de presentaciones (Power Point; Prezi, etc.) Otros: ………………………………………………………………………… . Inglés Otros: ……….……………….. Xxxx,……….de ………………………………………., declaro bajo Juramento, que tengo conocimiento del manejo .. de los programas Office “WORD, EXCEL y PROGRAMA DE PRESENTACIONES”, correspondiente a la xxxxx x xx xxxx xxxxxx20 ……. Xxxx, xx xx 0000.Firma

REFERENCIAS PERSONALES. Detallar como mínimo las referencias personales correspondientes a las tres últimas instituciones donde estuvo trabajando. Nº Nombre de la entidad o empresa Cargo de la referencia Nombre de la persona Teléfono actual 1 2 3 Lima,……………………… de 20 .…. Firma El (la) que suscribe ….…………………………………………………………………………………………………………………., identificado (a) con DNI N°…………………………., domiciliado (a) en …. …………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..  No registrar Antecedentes Penales1, Policiales, ni Judiciales.  gozar de Buena Salud Física y Mental y estar habilitado para contratar con el Estado.  No tener deudas por conceptos de alimentos, ya sea `por obligaciones alimentarías establecidas en sentencias o ejecutorias, o acuerdos conciliatorios con calidad de cosa juzgada, así como tampoco mantengo adeudos por pensiones alimentarías devengadas en un proceso cautelar o en un proceso de ejecución de acuerdos conciliatorios extrajudiciales sobre alimentos, que haya ameritado, la inscripción del suscrito en el Registro de Deudores Alimentarios creado por la Ley Nº 28970.  No estar registrado en el Registro Nacional de Sanciones de Destitución y Despido RNSDD  No recibir remuneración ni ingreso de otra Institución Pública, salvo caso de dietas y función docente. En caso de resultar falsa la información que proporciono, me someto a las disposiciones sobre el delito de falsa declaración en Procesos Administrativos – Artículo 411° del Código Penal y Delito contra la Fe Pública – Título XIX del Código Penal, acorde al artículo 32° de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. Señores COMISIÓN DE SELECCION EVALUADORA DE CONTRATACIÓN ADMINISTRATIVA DE SERVICIO (CAS) Presente.- Yo,..……………….…….………………………………………………………………………………………..…………………………..… … identificado(a) con DNI Nº………….…………….….., mediante la presente le solicito se me considere para participar en el Proceso CAS Nº 001017-2018-HNDM, convocado por el HOSPITAL NACIONAL “DOS XX XXXX”, a fin de acceder al servicio cuya denominación es ………………………………………………….…......................................……………………… (nombre del puesto). Para ello, declaro bajo juramento que cumplo íntegramente con los requisitos básicos y perfiles establecidos en la publicación correspondiente al servicio convocado, y que adjunto a la presente la correspondiente Hoja de Vida (Anexo N° 01), copia de DNI, Declaración Jurada (Anexo N° 02), y de más Formatos N° 01 (1A, 1B, 1C, 1D ) y demás documentos solicitados, Lima, …………….. de de 2018 …………………………………..………… FIRMA DEL POSTULANTE Adjunta Certificado de Discapacidad (SÍ) (NO) Tipo de Discapacidad: Física ( ) ( ) Auditiva ( ) ( ) Visual ( ) ( ) Mental ( ) ( ) Licenciado de las Fuerzas Armadas (SÍ) (NO) Yo, …………………………………………………………………………………………………….……………………..…………………… identificado con DNI Nº al amparo del Principio de Veracidad señalado por el artículo IV, numeral 1.7 del Título Preliminar y lo dispuesto en el artículo 42º de la Ley de Procedimiento Administrativo General – Ley Nº 27444, DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente: Declaro que al momento de suscribir el presente documento: Tengo conocimiento de las disposiciones contenidas en las siguientes normas legales:  Ley No. 26771, publicada el 15.04.97 que establece la prohibición de ejercer la facultad de nombramiento y contratación de personal en el sector público en casos de parentesco  Decreto Supremo No. 021-2000-PCM publicado el 30.07.00, que aprueba el Reglamento de la Ley No. 26771  Decreto Supremo No. 017-2002-PCM, publicado el 08.03.02, que modifica el Reglamento de la Ley No. 26771  Decreto Supremo No. 034-2055-PCM aplicado el 07.05.05 que modifica el Reglamento de la Ley No. 26771 y dispone el otorgamiento de la Declaración Jurada para prevenir casos de Nepotismo He cumplido con revisar el LISTADO DE TRABAJADORES DE LA ENTIDAD en el enlace http.//xxx.xxxxx.xxx.xx/xxxxxx-xxxxxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxx//xxxxx.xxx del Portal del Ministerio de Salud y he agotado las demás verificaciones y corroboraciones necesarias. En consecuencia DECLARO BAJO JURAMENTO que (indicar sí o no) tengo parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad y/o segundo de afinidad y/o vínculo conyugal con funcionarios, miembros del Comité de Selección CAS o servidores del Hospital Nacional Dos xx Xxxx. En el caso de haber consignado una respuesta afirmativa, declaro que la (s) persona (s) con quien (es) me une el vínculo antes indicado es (son): Relación Apellidos Nombres Área de Trabajo Lima, de de 2018 Firma DECLARACIÓN JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CÓDIGO DE ÉTICA DE LA FUNCIÓN PÚBLICA Yo, ………………….…………………………………………………………..…………………………………………………..… con DNI Nº …………………..……… y domicilio fiscal en …………………………………………………………. …………………………............................................……, declaro bajo Juramento, que tengo conocimiento de la siguiente normatividad: Ley N° 27815, Ley del Código de Ética de la Función Pública. Decreto Supremo N° 033-2005-PCM, que aprueba el Reglamento de la Ley del Código de Ética de la Función Pública. Asimismo, declaro que me comprometo a observarlas y cumplirlas en toda circunstancia. Lima, de de 2018 Firma Yo, ….……………..……….…………………………………………………………………………………..………………… con DNI Nº …………………… y domicilio fiscal en ………………………………………………………………….......……………………………………………………………… ……….…………………………………………., declaro bajo Juramento, que tengo conocimiento del manejo de los programas Office “WORD, EXCEL y PROGRAMA DE PRESENTACIONES”, correspondiente a la xxxxx x xx xxxx xxxxxx. Xxxx, xx xx 0000.

REFERENCIAS PERSONALES. Detallar como mínimo las referencias personales correspondientes a las tres últimas instituciones donde estuvo trabajando. Nº Nombre de la entidad o empresa Cargo de la referencia Nombre de la persona Teléfono actual 1 2 3 Lima,……………………… de 20 .…. Firma , El (la) que suscribe …….…………………………………………………………………………………………………………………., identificado .. Identificado (a) con DNI N°…………………………, domiciliada (o) en., domiciliado (a) en …. ………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………….. ………………………………………………………………  No registrar Antecedentes Penales1, Policiales, ni Judiciales.  , gozar de Buena Salud Física y Mental y estar habilitado para contratar con el Estado.  No tener deudas por conceptos de alimentos, ya sea `por obligaciones alimentarías establecidas en sentencias o ejecutorias, o acuerdos conciliatorios con calidad de cosa juzgada, así como tampoco mantengo adeudos por pensiones alimentarías devengadas en un proceso cautelar o en un proceso de ejecución de acuerdos conciliatorios extrajudiciales sobre alimentos, que haya ameritado, la inscripción del suscrito en el Registro de Deudores Alimentarios creado por la Ley Nº 28970.  No estar registrado en el Registro Nacional de Sanciones de Destitución y Despido RNSDD  No recibir remuneración ni ingreso de otra Institución Pública, salvo caso de dietas y función docenteRNSDD. En caso de resultar falsa la información que proporciono, me someto a las disposiciones sobre el delito de falsa declaración en Procesos Administrativos – Artículo 411° del Código Penal y Delito contra la Fe Pública – Título XIX del Código Penal, acorde al artículo 32° de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. Señores COMISIÓN DE SELECCION EVALUADORA DE CONTRATACIÓN ADMINISTRATIVA DE SERVICIO (CAS) Presente.- YoLima,..……………….…….………………………………………………………………………………………..…………………………..… … identificado(a) con DNI Nº………….…………….….., mediante la presente le solicito se me considere para participar en el Proceso CAS Nº 001-2018-HNDM, convocado por el HOSPITAL NACIONAL “DOS XX XXXX”, a fin de acceder al servicio cuya denominación es ………………………………………………….…......................................……………………… (nombre del puesto). Para ello, declaro bajo juramento que cumplo íntegramente con los requisitos básicos y perfiles establecidos en la publicación correspondiente al servicio convocado, y que adjunto a la presente la correspondiente Hoja de Vida (Anexo N° 01), copia de DNI, Declaración Jurada (Anexo N° 02), y de más Formatos N° 01 (1A, 1B, 1C, 1D ) y demás documentos solicitados, Lima, …………….. de de 2018 …………………………………..………… FIRMA DEL POSTULANTE Adjunta Certificado de Discapacidad (SÍ) (NO) Tipo de Discapacidad: Física ( ) ( ) Auditiva ( ) ( ) Visual ( ) ( ) Mental ( ) ( ) Licenciado de las Fuerzas Armadas (SÍ) (NO) Yo, …………………………………………………………………………………………………….……………………..…………………… identificado con DNI Nº al amparo del Principio de Veracidad señalado por el artículo IV, numeral 1.7 del Título Preliminar y lo dispuesto en el artículo 42º de la Ley de Procedimiento Administrativo General – Ley Nº 27444, DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente: Declaro que al momento de suscribir el presente documento: Tengo conocimiento de las disposiciones contenidas en las siguientes normas legales:  Ley No. 26771, publicada el 15.04.97 que establece la prohibición de ejercer la facultad de nombramiento y contratación de personal en el sector público en casos de parentesco  Decreto Supremo No. 021-2000-PCM publicado el 30.07.00, que aprueba el Reglamento de la Ley No. 26771  Decreto Supremo No. 017-2002-PCM, publicado el 08.03.02, que modifica el Reglamento de la Ley No. 26771  Decreto Supremo No. 034-2055-PCM aplicado el 07.05.05 que modifica el Reglamento de la Ley No. 26771 y dispone el otorgamiento de la Declaración Jurada para prevenir casos de Nepotismo He cumplido con revisar el LISTADO DE TRABAJADORES DE LA ENTIDAD en el enlace http.//xxx.xxxxx.xxx.xx/xxxxxx-xxxxxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxx//xxxxx.xxx del Portal del Ministerio de Salud y he agotado las demás verificaciones y corroboraciones necesarias. En consecuencia DECLARO BAJO JURAMENTO que (indicar sí o no) tengo parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad y/o segundo de afinidad y/o vínculo conyugal con funcionarios, miembros del Comité de Selección CAS o servidores del Hospital Nacional Dos xx Xxxx. En el caso de haber consignado una respuesta afirmativa, declaro que la (s) persona (s) con quien (es) me une el vínculo antes indicado es (son): Relación Apellidos Nombres Área de Trabajo Lima, de de 2018 Firma DECLARACIÓN JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CÓDIGO DE ÉTICA DE LA FUNCIÓN PÚBLICA Yo, ………………….…………………………………………………………..…………………………………………………..… con DNI Nº …………………..……… y domicilio fiscal en …………………………………………………………. …………………………............................................……, declaro bajo Juramento, que tengo conocimiento de la siguiente normatividad: Ley N° 27815, Ley del Código de Ética de la Función Pública. Decreto Supremo N° 033-2005-PCM, que aprueba el Reglamento de la Ley del Código de Ética de la Función Pública. Asimismo, declaro que me comprometo a observarlas y cumplirlas en toda circunstancia. Lima, de de 2018 Firma Yo, ….……………..……….…………………………………………………………………………………..………………… con DNI Nº …………………… y domicilio fiscal en ………………………………………………………………….......……………………………………………………………… ……….…………………………………………., declaro bajo Juramento, que tengo conocimiento del manejo de los programas Office “WORD, EXCEL y PROGRAMA DE PRESENTACIONES”, correspondiente a la xxxxx x xx xxxx xxxxxx. Xxxx, xx xx 0000.

REFERENCIAS PERSONALES. Detallar como mínimo las referencias personales correspondientes a las tres últimas instituciones donde estuvo trabajando. Nº Nombre de la entidad o empresa Cargo de la referencia Nombre de la persona Teléfono actual 1 2 3 Lima,……………………… de del 20 .…. Firma El (la) que suscribe …….…………………………………………………………………………………………….. Identificado (a) con DNI N° , domiciliado (a) en .………………………………………………………………………………………………………………., identificado (a) con DNI N°…………………………., domiciliado (a) en …. …………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………..……………………… …………………………………………………….…..………………………………………………………………..  ✓ No registrar Antecedentes Penales1, Policiales, ni Judiciales.  , gozar de Buena Salud Física y Mental y estar habilitado para contratar con el Estado.  ✓ No tener deudas por conceptos de alimentos, ya sea `por obligaciones alimentarías establecidas en sentencias o ejecutorias, ejecutorias o acuerdos conciliatorios con calidad de cosa juzgada, así como tampoco mantengo adeudos por pensiones alimentarías devengadas en un proceso cautelar o en un proceso de ejecución de acuerdos conciliatorios extrajudiciales sobre alimentos, que haya ameritado, la inscripción del suscrito en el Registro de Deudores Alimentarios creado por la Ley Nº 28970.  ✓ No estar registrado en el Registro Nacional de Sanciones de Destitución y Despido RNSDD  No recibir remuneración ni ingreso de otra Institución Pública, salvo caso de dietas y función docente. En caso de resultar falsa la información que proporciono, me someto a las disposiciones sobre el delito de falsa declaración en Procesos Administrativos – Artículo 411° del Código Penal y Delito contra la Fe Pública – Título XIX del Código Penal, acorde al artículo 3234° del Texto Único Ordenado de la Ley del Procedimiento Administrativo General - Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. Señores COMISIÓN DE SELECCION EVALUADORA DE CONTRATACIÓN ADMINISTRATIVA DE SERVICIO (CAS) Presente.- Yo,..……………….…….………………………………………………………………………………………..…………………………..… … identificado(a) con DNI Nº………….…………….….., mediante la presente le solicito se me considere para participar en el Proceso CAS Nº 001-2018-HNDM, convocado por el HOSPITAL NACIONAL “DOS XX XXXX”, a fin de acceder al servicio cuya denominación es ………………………………………………….…......................................……………………… (nombre del puesto). Para ello, declaro bajo juramento que cumplo íntegramente con los requisitos básicos y perfiles establecidos en la publicación correspondiente al servicio convocado, y que adjunto a la presente la correspondiente Hoja de Vida (Anexo N° 01), copia de DNI, Declaración Jurada (Anexo N° 02), y de más Formatos N° 01 (1A, 1B, 1C, 1D ) y demás documentos solicitados, Lima, …………….. de de 2018 …………………………………..………… FIRMA DEL POSTULANTE Adjunta Certificado de Discapacidad (SÍ) (NO) Tipo de Discapacidad: Física ( ) ( ) Auditiva ( ) ( ) Visual ( ) ( ) Mental ( ) ( ) Licenciado de las Fuerzas Armadas (SÍ) (NO) Yo, …………………………………………………………………………………………………….……………………..…………………… identificado con DNI Nº al amparo del Principio de Veracidad señalado por el artículo IV, numeral 1.7 del Título Preliminar y lo dispuesto en el artículo 42º de la Ley de Procedimiento Administrativo General – Ley Nº 27444, DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente: Declaro que al momento de suscribir el presente documento: Tengo conocimiento de las disposiciones contenidas en las siguientes normas legales:  Ley No. 26771, publicada el 15.04.97 que establece la prohibición de ejercer la facultad de nombramiento y contratación de personal en el sector público en casos de parentesco  Decreto Supremo No. 021-2000-PCM publicado el 30.07.00, que aprueba el Reglamento de la Ley No. 26771  Decreto Supremo No. 017-2002-PCM, publicado el 08.03.02, que modifica el Reglamento de la Ley No. 26771  Decreto Supremo No. 034-2055-PCM aplicado el 07.05.05 que modifica el Reglamento de la Ley No. 26771 y dispone el otorgamiento de la Declaración Jurada para prevenir casos de Nepotismo He cumplido con revisar el LISTADO DE TRABAJADORES DE LA ENTIDAD en el enlace http.//xxx.xxxxx.xxx.xx/xxxxxx-xxxxxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxx//xxxxx.xxx del Portal del Ministerio de Salud y he agotado las demás verificaciones y corroboraciones necesarias. En consecuencia DECLARO BAJO JURAMENTO que (indicar sí o no) tengo parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad y/o segundo de afinidad y/o vínculo conyugal con funcionarios, miembros del Comité de Selección CAS o servidores del Hospital Nacional Dos xx Xxxx. En el caso de haber consignado una respuesta afirmativa, declaro que la (s) persona (s) con quien (es) me une el vínculo antes indicado es (son): Relación Apellidos Nombres Área de Trabajo Lima, de de 2018 Firma DECLARACIÓN JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CÓDIGO DE ÉTICA DE LA FUNCIÓN PÚBLICA Yo, ………………….…………………………………………………………..…………………………………………………..… con DNI Nº …………………..……… y domicilio fiscal en …………………………………………………………. …………………………............................................……, declaro bajo Juramento, que tengo conocimiento de la siguiente normatividad: Ley N° 27815, Ley del Código de Ética de la Función Pública. Decreto Supremo N° 033-2005-PCM, que aprueba el Reglamento de la Ley del Código de Ética de la Función Pública. Asimismo, declaro que me comprometo a observarlas y cumplirlas en toda circunstancia. Lima, de de 2018 Firma Yo, ….……………..……….…………………………………………………………………………………..………………… con DNI Nº …………………… y domicilio fiscal en ………………………………………………………………….......……………………………………………………………… ……….…………………………………………., declaro bajo Juramento, que tengo conocimiento del manejo de los programas Office “WORD, EXCEL y PROGRAMA DE PRESENTACIONES”, correspondiente a la xxxxx x xx xxxx xxxxxx. Xxxx, xx xx 0000.

REFERENCIAS PERSONALES. Detallar como mínimo las referencias personales correspondientes a las tres últimas instituciones donde estuvo trabajando. Nº Nombre de la entidad o empresa Cargo de la referencia Nombre de la persona Teléfono actual 1 2 3 Lima,……………………… de del 20 .…. Firma El (la) que suscribe …….…………………………………………………………………………………………….. Identificado (a) con DNI N° , domiciliado (a) en .………………………………………………………………………………………………………………., identificado (a) con DNI N°…………………………., domiciliado (a) en …. …………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………..……………………… …………………………………………………….…..………………………………………………………………..  ✔ No registrar Antecedentes Penales1, Policiales, ni Judiciales.  , gozar de Buena Salud Física y Mental y estar habilitado para contratar con el Estado.  ✔ No tener deudas por conceptos de alimentos, ya sea `por obligaciones alimentarías establecidas en sentencias o ejecutorias, ejecutorias o acuerdos conciliatorios con calidad de cosa juzgada, así como tampoco mantengo adeudos por pensiones alimentarías devengadas en un proceso cautelar o en un proceso de ejecución de acuerdos conciliatorios extrajudiciales sobre alimentos, que haya ameritado, la inscripción del suscrito en el Registro de Deudores Alimentarios creado por la Ley Nº 28970.  ✔ No estar registrado en el Registro Nacional de Sanciones de Destitución y Despido RNSDD  No recibir remuneración ni ingreso de otra Institución Pública, salvo caso de dietas y función docente. En caso de resultar falsa la información que proporciono, me someto a las disposiciones sobre el delito de falsa declaración en Procesos Administrativos – Artículo 411° del Código Penal y Delito contra la Fe Pública – Título XIX del Código Penal, acorde al artículo 3233° del Texto Único Ordenado de la Ley del Procedimiento Administrativo General - Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. Señores COMISIÓN DE SELECCION EVALUADORA DE CONTRATACIÓN ADMINISTRATIVA DE SERVICIO (CAS) Presente.- Yo,..……………….…….………………………………………………………………………………………..…………………………..… … identificado(a) con DNI Nº………….…………….….., mediante la presente le solicito se me considere para participar en el Proceso CAS Nº 001-2018-HNDM, convocado por el HOSPITAL NACIONAL “DOS XX XXXX”, a fin de acceder al servicio cuya denominación es ………………………………………………….…......................................……………………… (nombre del puesto). Para ello, declaro bajo juramento que cumplo íntegramente con los requisitos básicos y perfiles establecidos en la publicación correspondiente al servicio convocado, y que adjunto a la presente la correspondiente Hoja de Vida (Anexo N° 01), copia de DNI, Declaración Jurada (Anexo N° 02), y de más Formatos N° 01 (1A, 1B, 1C, 1D ) y demás documentos solicitados, Lima, …………….. de de 2018 …………………………………..………… FIRMA DEL POSTULANTE Adjunta Certificado de Discapacidad (SÍ) (NO) Tipo de Discapacidad: Física ( ) ( ) Auditiva ( ) ( ) Visual ( ) ( ) Mental ( ) ( ) Licenciado de las Fuerzas Armadas (SÍ) (NO) Yo, …………………………………………………………………………………………………….……………………..…………………… identificado con DNI Nº al amparo del Principio de Veracidad señalado por el artículo IV, numeral 1.7 del Título Preliminar y lo dispuesto en el artículo 42º de la Ley de Procedimiento Administrativo General – Ley Nº 27444, DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente: Declaro que al momento de suscribir el presente documento: Tengo conocimiento de las disposiciones contenidas en las siguientes normas legales:  Ley No. 26771, publicada el 15.04.97 que establece la prohibición de ejercer la facultad de nombramiento y contratación de personal en el sector público en casos de parentesco  Decreto Supremo No. 021-2000-PCM publicado el 30.07.00, que aprueba el Reglamento de la Ley No. 26771  Decreto Supremo No. 017-2002-PCM, publicado el 08.03.02, que modifica el Reglamento de la Ley No. 26771  Decreto Supremo No. 034-2055-PCM aplicado el 07.05.05 que modifica el Reglamento de la Ley No. 26771 y dispone el otorgamiento de la Declaración Jurada para prevenir casos de Nepotismo He cumplido con revisar el LISTADO DE TRABAJADORES DE LA ENTIDAD en el enlace http.//xxx.xxxxx.xxx.xx/xxxxxx-xxxxxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxx//xxxxx.xxx del Portal del Ministerio de Salud y he agotado las demás verificaciones y corroboraciones necesarias. En consecuencia DECLARO BAJO JURAMENTO que (indicar sí o no) tengo parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad y/o segundo de afinidad y/o vínculo conyugal con funcionarios, miembros del Comité de Selección CAS o servidores del Hospital Nacional Dos xx Xxxx. En el caso de haber consignado una respuesta afirmativa, declaro que la (s) persona (s) con quien (es) me une el vínculo antes indicado es (son): Relación Apellidos Nombres Área de Trabajo Lima, de de 2018 Firma DECLARACIÓN JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CÓDIGO DE ÉTICA DE LA FUNCIÓN PÚBLICA Yo, ………………….…………………………………………………………..…………………………………………………..… con DNI Nº …………………..……… y domicilio fiscal en …………………………………………………………. …………………………............................................……, declaro bajo Juramento, que tengo conocimiento de la siguiente normatividad: Ley N° 27815, Ley del Código de Ética de la Función Pública. Decreto Supremo N° 033-2005-PCM, que aprueba el Reglamento de la Ley del Código de Ética de la Función Pública. Asimismo, declaro que me comprometo a observarlas y cumplirlas en toda circunstancia. Lima, de de 2018 Firma Yo, ….……………..……….…………………………………………………………………………………..………………… con DNI Nº …………………… y domicilio fiscal en ………………………………………………………………….......……………………………………………………………… ……….…………………………………………., declaro bajo Juramento, que tengo conocimiento del manejo de los programas Office “WORD, EXCEL y PROGRAMA DE PRESENTACIONES”, correspondiente a la xxxxx x xx xxxx xxxxxx. Xxxx, xx xx 0000.

REFERENCIAS PERSONALES. Detallar como mínimo las referencias personales correspondientes a las tres últimas instituciones donde estuvo trabajando. Nº Nombre de la entidad o empresa Cargo de la referencia Nombre de la persona Teléfono actual 1 2 3 Lima,……………………… de 20 .…. Firma El (la) que suscribe …….…………………………………………………………………………………………….. Identificado (a) con DNI N°… , domiciliado (a) en .………………………………………………………………………………………………………………., identificado (a) con DNI N°…………………………., domiciliado (a) en …. …………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………..……………………… …………………………………………………….…..………………………………………………………………..  No registrar Antecedentes Penales1, Policiales, ni Judiciales.  , gozar de Buena Salud Física y Mental y estar habilitado para contratar con el Estado.  No tener deudas por conceptos de alimentos, ya sea `por obligaciones alimentarías establecidas en sentencias o ejecutorias, o acuerdos conciliatorios con calidad de cosa juzgada, así como tampoco mantengo adeudos por pensiones alimentarías devengadas en un proceso cautelar o en un proceso de ejecución de acuerdos conciliatorios extrajudiciales sobre alimentos, que haya ameritado, la inscripción del suscrito en el Registro de Deudores Alimentarios creado por la Ley Nº 28970.  No estar registrado en el Registro Nacional de Sanciones de Destitución y Despido RNSDD  No recibir remuneración ni ingreso de otra Institución Pública, salvo caso de dietas y función docente. En caso de resultar falsa la información que proporciono, me someto a las disposiciones sobre el delito de falsa declaración en Procesos Administrativos – Artículo 411° del Código Penal y Delito contra la Fe Pública – Título XIX del Código Penal, acorde al artículo 32° de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. Señores COMISIÓN DE SELECCION EVALUADORA DE CONTRATACIÓN ADMINISTRATIVA DE SERVICIO (CAS) Presente.- Yo,..……………….…….………………………………………………………………………………………..…………………………..… … identificado(a) con DNI Nº………….…………….….., mediante la presente le solicito se me considere para participar en el Proceso CAS Nº 001-2018-HNDM, convocado por el HOSPITAL NACIONAL “DOS XX XXXX”, a fin de acceder al servicio cuya denominación es ………………………………………………….…......................................……………………… (nombre del puesto). Para ello, declaro bajo juramento que cumplo íntegramente con los requisitos básicos y perfiles establecidos en la publicación correspondiente al servicio convocado, y que adjunto a la presente la correspondiente Hoja de Vida (Anexo N° 01), copia de DNI, Declaración Jurada (Anexo N° 02), y de más Formatos N° 01 (1A, 1B, 1C, 1D ) y demás documentos solicitados, Lima, …………….. de de 2018 …………………………………..………… FIRMA DEL POSTULANTE Adjunta Certificado de Discapacidad (SÍ) (NO) Tipo de Discapacidad: Física ( ) ( ) Auditiva ( ) ( ) Visual ( ) ( ) Mental ( ) ( ) Licenciado de las Fuerzas Armadas (SÍ) (NO) Yo, …………………………………………………………………………………………………….……………………..…………………… identificado con DNI Nº al amparo del Principio de Veracidad señalado por el artículo IV, numeral 1.7 del Título Preliminar y lo dispuesto en el artículo 42º de la Ley de Procedimiento Administrativo General – Ley Nº 27444, DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente: Declaro que al momento de suscribir el presente documento: Tengo conocimiento de las disposiciones contenidas en las siguientes normas legales:  Ley No. 26771, publicada el 15.04.97 que establece la prohibición de ejercer la facultad de nombramiento y contratación de personal en el sector público en casos de parentesco  Decreto Supremo No. 021-2000-PCM publicado el 30.07.00, que aprueba el Reglamento de la Ley No. 26771  Decreto Supremo No. 017-2002-PCM, publicado el 08.03.02, que modifica el Reglamento de la Ley No. 26771  Decreto Supremo No. 034-2055-PCM aplicado el 07.05.05 que modifica el Reglamento de la Ley No. 26771 y dispone el otorgamiento de la Declaración Jurada para prevenir casos de Nepotismo He cumplido con revisar el LISTADO DE TRABAJADORES DE LA ENTIDAD en el enlace http.//xxx.xxxxx.xxx.xx/xxxxxx-xxxxxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxx//xxxxx.xxx del Portal del Ministerio de Salud y he agotado las demás verificaciones y corroboraciones necesarias. En consecuencia DECLARO BAJO JURAMENTO que (indicar sí o no) tengo parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad y/o segundo de afinidad y/o vínculo conyugal con funcionarios, miembros del Comité de Selección CAS o servidores del Hospital Nacional Dos xx Xxxx. En el caso de haber consignado una respuesta afirmativa, declaro que la (s) persona (s) con quien (es) me une el vínculo antes indicado es (son): Relación Apellidos Nombres Área de Trabajo Lima, de de 2018 Firma DECLARACIÓN JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CÓDIGO DE ÉTICA DE LA FUNCIÓN PÚBLICA Yo, ………………….…………………………………………………………..…………………………………………………..… con DNI Nº …………………..……… y domicilio fiscal en …………………………………………………………. …………………………............................................……, declaro bajo Juramento, que tengo conocimiento de la siguiente normatividad: Ley N° 27815, Ley del Código de Ética de la Función Pública. Decreto Supremo N° 033-2005-PCM, que aprueba el Reglamento de la Ley del Código de Ética de la Función Pública. Asimismo, declaro que me comprometo a observarlas y cumplirlas en toda circunstancia. Lima, de de 2018 Firma Yo, ….……………..……….…………………………………………………………………………………..………………… con DNI Nº …………………… y domicilio fiscal en ………………………………………………………………….......……………………………………………………………… ……….…………………………………………., declaro bajo Juramento, que tengo conocimiento del manejo de los programas Office “WORD, EXCEL y PROGRAMA DE PRESENTACIONES”, correspondiente a la xxxxx x xx xxxx xxxxxx. Xxxx, xx xx 0000.