CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES INDIVIDUAL/FAMILIAR
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES INDIVIDUAL/FAMILIAR
01 – QUALIFICAÇÃO DAS PARTES:
Pelo presente instrumento contratual e na melhor forma de direito, de um lado como CONTRATANTE/USUÁRIOTITULAR, o (a) beneficiário (a) identificado (a) na proposta de adesão, e de outro lado, na qualidade de CONTRATADA/OPERADORA a AMHE MED ASSISTÊNCIA A SAÚDE LTDA, classificada na Agência Nacional de Saúde Suplementar como Medicina de Grupo, com sede na cidade de Sorocaba, Estado de São Paulo, na Rua Pedro Xxxx Xxxxxx, nº 230, Bairro Vila Haro, CEP: 18015-000, inscrita no CNPJ/MF sob n.º 29.174.910/0001-72, registrada no Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo sob n.º 977849 e na Agência Nacional de Saúde Suplementar sob nº 42173-1, neste ato, representada na forma de seus atos constitutivos, têm, entre si, justo e livremente contratado o seguinte:
02 – DADOS DO PRODUTO:
a) Número de Registro: 485.612/20-1
b) Nome Comercial: AMHE PLUS 300 ESPECIAL
c) Tipo de Contratação: Individual Familiar
d) Segmentação assistencial do plano de saúde: Ambulatorial + Hospitalar c/ Obstetrícia
e) Padrão de acomodação: Coletiva (Enfermaria)
f) Formação do preço: Pré-estabelecido
g) Fator moderador: Coparticipação
h) Serviços e Coberturas Adicionais: Não possui
i) Acesso a livre escolha de prestadores: Não possui
j) Área Geográfica de Abrangência: é Grupo de Município, composta dos seguintes municípios: Alumínio, Araçoiaba da Serra, Boituva, Iperó, Itapetininga, Itu, Mairinque, Porto Feliz, Salto de Pirapora, Sorocaba, São Roque, Tatuí e Votorantim.
k) Área de Atuação: Grupo de Município.
03 – DOCUMENTOS INTEGRANTES DO CONTRATO:
3.1. Fazem parte integrante deste Contrato os seguintes documentos:
a) Proposta de Adesão;
b) Entrevista Qualificada;
c) Guia de Leitura Contratual, disponível no site xxx.xxxxxxx.xxx.xx
d) Carta de Orientação ao Beneficiário, disponível no site xxx.xxxxxxx.xxx.xx
e) Manual para Contratação de Plano de Saúde, disponível no site xxx.xxxxxxx.xxx.xx
f) Carteira de Identificação do Plano, disponível no site xxx.xxxxxxx.xxx.xx
g) Minuta Contratual, disponível no site xxx.xxxxxxx.xxx.xx
04 – ATRIBUTOS DO CONTRATO:
4.1. Este Contrato tem por objeto a cobertura de serviços de assistência médica continuada na forma de Plano Privado de Assistência à Saúde, conforme previsto no inciso I, art. 1º da Lei nº 9656/98 e sua regulamentação, visando a Assistência Médica, Hospitalar e Ambulatoriais de Diagnósticos ao usuário titular e/ou aos seus beneficiários dependentes,
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inscritos e devidamente identificados na proposta de ingresso/adesão anexa, através de médicos, hospitais e demais estabelecimentos credenciados conforme as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina constantes na relação de credenciados da CONTRATADA, com cobertura de todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial da Saúde, e do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editada pela ANS, vigente à época do evento, observadas as cláusulas, termos e condições adiante expostas.
4.2. O presente instrumento contratual reveste-se de característica bilateral, gerando direitos e obrigações individuais para as partes, considerando-se, ainda, esta avença, como um Contrato aleatório, na forma do disposto nos artigos 458 a 461 do Código Civil Brasileiro, assumindo o (a) CONTRATANTE, o risco de não vir a existir a cobertura da referida assistência, pela inocorrência do evento do qual será gerada a obrigação da CONTRATADA em garanti-la. Outrossim, este Contrato sujeita-se às normas estatuídas na Lei Federal no 9.656/98 e legislação específica que vier a sucedê-la, estando também sujeito as disposições do Código de Defesa do Consumidor.
05 – CONDIÇÕES DE ADMISSÃO:
5.1. Os beneficiários do plano são as pessoas identificadas expressamente na Proposta de Xxxxxx, sendo considerado titular o CONTRATANTE, e dependentes as demais pessoas designadas pelo mesmo.
5.2. Será assegurada a inscrição ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do usuário, no plano como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência previstos na Cláusula Nona do presente contrato e de Doenças e Lesões Preexistentes, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção.
5.2.1. Fica garantida a inclusão de filho natural ou adotivo, menor de doze anos de idade, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo usuário, desde que solicitado num prazo máximo de 30 dias após o nascimento ou adoção.
5.3. No caso de inclusão de novos dependentes durante a vigência do plano, esta dar-se-á a partir do recebimento da nova proposta, desde que o (a) CONTRATANTE, assine o Termo Aditivo de Inclusão; e a Taxa Mensal deverá ter o acréscimo, no ato da inclusão do dependente, do valor per capita, correspondente à faixa etária a que o incluído pertencer, de acordo com a tabela vigente na época, sendo a Taxa de Adesão quitada no ato da inclusão.
5.4. Em caso de inclusão de novo (s) dependente (s), este (s) deverá (ão) cumprir, por inteiro, os prazos de carência previstos neste Contrato.
5.5. Dos Dependentes:
De acordo com indicação na proposta de xxxxxx, o plano poderá ser extensivo aos seguintes dependentes do usuário titular:
a) Cônjuge;
b) Companheiro(a);
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c) Xxxxx(a) legítimo(a) ou legitimado(a) com até 18 anos de idade;
d) Xxxxx(a) com deficiência física, independentemente da idade.
06 - COBERTURA E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS:
6.1. Os usuários terão direitos às coberturas previstas no artigo 12 da Lei 9656/98, no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que são as coberturas e procedimentos mínimos a serem garantidos nos planos de saúde, por determinação da legislação vigente e sua regulamentação.
6.2. Cobertura de Consultas Médicas:
Garante as despesas efetuadas com a realização de consultas médicas, com os profissionais credenciados, constantes no Indicador de Serviços da Operadora.
a) Como consulta médica entende-se o encontro do profissional devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina (CRM) com o paciente, não internado, em clinicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, para fins de assistência e tratamento médico, consistindo de exame clínico, interpretação de exames complementares para diagnóstico e prescrição terapêutica;
b) Os retornos decorrentes da primeira consulta para acompanhamento, avaliação de exames complementares e prescrição terapêutica, não serão considerados como nova consulta e consequentemente não gerarão honorários;
c) A segunda consulta prestada ao usuário dentro do período de 30 (trinta) dias, pelo mesmo médico, somente será reconhecida pela operadora mediante justificativa plausível;
d) Não haverá limite de consultas por usuário.
6.3. Cobertura de Exames Complementares.
Garante as despesas efetuadas com exames complementares realizados fora do regime de internação hospitalar.
a) Exames Complementares básicos (diagnose e terapia): Radiologia Simples, Exames Laboratoriais (análises clínicas e citopatologia), Eletrocardiograma, Eletroencefalograma, Campimetria, Teste Ortóptico; Fisioterapia.
b) Exames Complementares Complexos: todos os outros exames que conste no Rol de Procedimentos estabelecidos pela Agência nacional de saúde Suplementar e não estejam classificados como básicos.
c) Não haverá limite de exames por usuário.
6.4. Cobertura de Procedimentos Ambulatoriais
A cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, ou cirurgião-dentista devidamente habilitado, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação.
6.5. Cobertura de Procedimentos Ambulatoriais Especiais
Garante as despesas efetuadas com a realização dos seguintes procedimentos ambulatoriais, considerados especiais:
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a) hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;
b) quimioterapia oncológica ambulatorial;
c) radioterapia ambulatorial (megavoltagem, cobaltoterapia, eletronterapia);
d) hemoterapia ambulatorial;
e) cirurgias oftalmológicas ambulatoriais;
f) procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais
6.6. Cobertura de Atendimento Psiquiátrico Ambulatorial:
Garante o tratamento ambulatorial de todos os transtornos psiquiátricos codificados na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde/10ª Revisão (CID - 10), sendo cobertos os seguintes atendimentos:
a) tratamento básico, entende-se como tal, aquele prestado por médico, com número ilimitado de consultas, cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamento e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;
b) atendimento às emergências, assim consideradas as situações que impliquem em risco de vida ou de danos físicos para o próprio ou para terceiros (incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e auto-agressão) e/ou em risco de danos morais e patrimoniais importantes;
c) psicoterapia de crise, entende-se como tal, o atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais da área da saúde mental, com duração máxima de 12 (doze) semanas, tendo início imediatamente após o atendimento de emergência e podendo ser limitadas a 12 (doze) sessões por ano de contrato, não cumulativas.
6.7. Cobertura de Internação
Garante as despesas médicas e/ou hospitalares efetuadas com internamentos para fins clínicos ou cirúrgicos.
As internações serão realizadas nos hospitais credenciados da CONTRATADA Não haverá limites de dias para internação por usuário.
Serão cobertas as despesas decorrentes de:
a) Diárias de internação na acomodação prevista na proposta de adesão. Caso não haja vaga na acomodação prevista na proposta de adesão, fica garantida ao usuário a utilização de acomodação de nível superior, sem ônus adicional para o mesmo; mas se, por opção do beneficiário, ocorrer a utilização de acomodação de nível superior, este se responsabilizará pelo valor da diferença de custos, diretamente, perante o hospital e a equipe médica.
b) Diárias de Unidade de Terapia Intensiva – UTI e Unidade de Isolamento ou similares;
c) Honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;
d) Exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnostica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia / radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internamento hospitalar;
e) Cobertura de cirurgia odontológica buco-maxilo-facial que necessite de ambiente hospitalar, realizada por profissional habilitado pelo seu Conselho de Classe, incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica, e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais,
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transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar.
f) A cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar.
g) Toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados;
h) Cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos e com idade igual ou superior a sessenta anos, bem como para aqueles portadores de necessidades especiais, conforme indicação do médico assistente;
i) A cobertura para remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro;
j) A cobertura de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer;
k) A cobertura de cirurgia plástica reparadora de órgãos e funções conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento;
6.8. Cobertura de Procedimentos Especiais Durante a Internação
Garante as despesas médicas e/ou hospitalares realizadas durante o período de internamento com os seguintes procedimentos, considerados especiais:
a) Hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;
b) Quimioterapia oncológica ambulatorial;
c) Radioterapia todos os procedimentos descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente para ambas as segmentações ambulatorial e hospitalar;
d) Hemoterapia;
e) Nutrição parenteral ou enteral;
f) Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento;
g) Embolizações listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento;
h) Radiologia intervencionista;
i) Exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;
j) Procedimentos de Fisioterapia: aqueles listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento;
k) Transplantes de Rins e Córneas, e dos transplantes autólogos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, bem como despesas com procedimentos vinculados, entende-se como tal, todas aquelas necessárias a realização do transplante, incluindo:
• Despesas assistenciais com doadores vivos;
• Medicamentos utilizados durante a internação;
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• Acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicação de manutenção;
• Despesas com captação, transporte e preservação do órgão na forma de ressarcimento ao SUS.
O candidato a transplante de órgão proveniente de doador cadáver, conforme legislação específica, deverá obrigatoriamente, estar inscrito em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos – CNCDOs e se sujeitará ao critério de fila única de espera e de seleção.
6.9. Cobertura de Internação Psiquiátrica.
Garante tratamento sob regime de internamento hospitalar de todos os transtornos psiquiátricos codificados na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde/10º Revisão (CID-10), sendo cobertos:
a) O custo integral de 30 (trinta) dias de internação, por ano de contrato, em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral, para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise;
b) O custo integral de 15 (quinze) dias de internação, por ano de contrato, em hospital geral, para pacientes portadores de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem de hospitalização.
c) A cobertura de todos os atendimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos psiquiátricos, aí incluídos os procedimentos médicos necessários ao atendimento das lesões auto infligidas.
6.10. Cobertura de Obstetrícia
Garante as despesas médico-hospitalares efetuadas com internamentos motivados por gravidez e suas consequências, tais como: parto, cesariana, aborto involuntário, prenhes ectópica, bem como a curetagem uterina motivada por interrupção voluntária da gravidez quando assim determinada pelo médico responsável para evitar risco de vida da parturiente.
6.10.1. A cobertura de um acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de parto e pós-parto imediato.
6.10.2. A cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, titular ou dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto (artigo 12, III, "a", da Lei 9656/1998), sendo vedada qualquer alegação de DLP ou aplicação de CPT ou Agravo.
6.11. Cobertura dos Atendimentos nos Casos de Planejamento Familiar.
A cobertura dos atendimentos nos casos de planejamento familiar, de que trata o inciso III do artigo 35-C da Lei 9656/98, previstos no Anexo I da RN 192/2009.
6.12. A Participação de Profissional Médico Anestesiologista.
A participação de profissional médico anestesiologista nos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento terá sua cobertura assistencial obrigatória, caso haja indicação clínica.
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6.13. Cobertura de Atendimento dentro da Segmentação e da Área de Abrangência Estabelecida
O atendimento, dentro da segmentação e da área de abrangência estabelecida no contrato, deve ser assegurado independentemente do local de origem do evento.
6.14. Cobertura de Consultas e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional
A cobertura de consulta e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, conforme indicação do médico assistente.
6.15. Cobertura de Psicoterapia
A cobertura de psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, que poderão ser realizados tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitado, conforme indicação do médico assistente.
6.16. Cobertura dos Procedimentos de Fisioterapia
A cobertura dos procedimentos de fisioterapia listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, em número ilimitado de sessões por ano, que poderão ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, conforme indicação do médico assistente.
6.17. Os procedimentos necessários ao tratamento das complicações clínicas e cirúrgicas, decorrentes de procedimentos não cobertos, têm cobertura obrigatória quando constarem do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, respeitadas as segmentações e os prazos de carência e Cobertura Parcial Temporária – CPT.
6.18. Cobertura dos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, relacionados ou não com a saúde ocupacional e acidentes de trabalho, respeitadas as segmentações contratadas.
07 - EXCLUSÕES DE COBERTURAS:
7.1. Estão excluídos de todas as coberturas deste plano de assistência, os tratamentos/despesas decorrentes de:
a) casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;
b) tratamentos clínicos ou cirúrgicos não éticos ou ilegais, assim definidos sob o aspecto médico ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
c) tratamentos clínicos ou cirúrgicos experimentais;
d) tratamentos clínicos, cirúrgicos e/ou investigação diagnostica com finalidade estética, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
e) tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
f) inseminação artificial;
g) fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
h) fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
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i) fornecimento de medicamentos prescritos durante a internação hospitalar cuja eficácia e/ou efetividade tenham sido reprovadas pela comissão de incorporação de tecnologias do ministério da saúde - CITEC;
j) fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
k) despesas extraordinárias, tais como: diferença de despesas médico-hospitalares motivadas por internação hospitalar em acomodação superior à contratada, por opção do usuário, despesas com frigobar, telefonemas, gorjetas e quebra de objetos;
l) enfermagem de caráter particular, seja em regime domiciliar ou hospitalar, mesmo que as condições do paciente exijam cuidados especiais e/ou extraordinários;
m) tratamentos em clínicas de emagrecimento, clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clinicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar;
n) transplantes, à exceção de córnea e rim, e dos transplantes autólogos listados no rol de procedimentos e eventos em saúde vigente à época do evento;
o) todo e qualquer procedimento ou tratamento não previsto nas coberturas específicas do plano contratado e sua respectiva segmentação assistencial, bem como do rol de procedimentos e eventos em saúde vigente à época do evento.
p) consultas e internações domiciliares, inclusive Home Care;
q) tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
08 - DURAÇÃO DO CONTRATO:
8.1. O período inicial de vigência do plano é de 12 (doze) meses, e a partir daí, a sua renovação dar-se-á automaticamente por prazo indeterminado, sendo vedada a cobrança de taxa ou qualquer outro valor, caso não haja expressa desistência do usuário titular, através de solicitação escrita encaminhada à CONTRATADA até 30 (trinta) dias antes do final de vigência.
09 - PERÍODOS DE CARÊNCIAS:
9.1. As coberturas previstas pelo plano contratado somente passam a vigorar após cumpridos os prazos de carência a seguir descritos, contados a partir do ingresso do usuário titular e/ou de seu(s) dependente(s):
COBERTURAS | CARÊNCIA |
Consultas Médicas | 30 DIAS |
Exames Complementares Básicos | 90 DIAS |
Exames Complementares Complexos | 180 DIAS |
Procedimentos Ambulatoriais | 90 DIAS |
Procedimentos Ambulatoriais Especiais | 180 DIAS |
Atendimentos Ambulatoriais de Urgência / Emergência | 24 HORAS |
Atendimento Psiquiátrico Ambulatorial | 30 DIAS |
Internação | 180 DIAS |
Procedimentos Especiais Durante a Internação | 180 DIAS |
Urgência / Emergência que Evoluir para Internação | 24 HORAS |
Internação Psiquiátrica | 180 DIAS |
Parto a Termo | 300 DIAS |
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10 - DOENÇAS E LESÕES PRE EXISTENTES:
10.1. O proponente titular do Contrato preencherá uma declaração de saúde por si e por seus dependentes, sendo a este permitido optar por orientação médica para responder as questões, escolhendo um profissional cujo nome conste da Relação de Credenciados da Operadora, sem qualquer ônus. Caso o proponente titular opte por médico não constante da referida relação este arcará com o ônus decorrente dessa opção.
10.2. Sendo constatada pela Operadora, a existência de lesão ou doença preexistente que é aquela doença de que o beneficiário é sabedor no momento da contratação do plano a qual possa gerar necessidade de eventos cirúrgicos, uso de leitos de alta tecnologia ou procedimentos de alta complexidade, serão oferecidas as seguintes alternativas para cobertura da mesma:
a) “Cobertura Parcial Temporária” – é a suspensão, por um período ininterruptos de 24 meses, a partir da contratação ou adesão ao plano, da cobertura de procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos desde que relacionados exclusivamente à doença ou lesão declarada;
b) “Agravo”, cujo valor será estipulado pela Operadora na Proposta de Xxxxxx e o seu oferecimento é facultativo.
10.2.1. A escolha de uma das alternativas acima dependerá exclusivamente de decisão do proponente titular por meio de declaração expressa, constante da Proposta de Xxxxxx.
10.2.2. No caso de não aceitação do agravo, o usuário estará automaticamente aceitando a Cobertura Parcial Temporária o para doenças e/ou lesões preexistentes, por um período de 24 (vinte e quatro) meses.
10.3. Será considerado como comportamento fraudulento a omissão de doença ou lesão preexistente de conhecimento prévio do proponente titular.
10.3.1. A Operadora poderá comprovar o conhecimento prévio do usuário titular, durante o período de 24 (vinte e quatro) meses, cabendo a esta o ônus da prova.
10.3.2. A Operadora poderá utilizar-se de qualquer documento legal para fins de comprovação acima.
10.3.3. Alegada a existência de doença ou lesão preexistente não declarada por ocasião do preenchimento da Proposta de Xxxxxx, o usuário titular será imediatamente comunicado pela Operadora.
10.3.4.Caso o usuário titular não concorde com a alegação, a Operadora encaminhará a documentação pertinente a ANS, que efetuará o julgamento administrativo da procedência da alegação, após entrega efetiva de toda a documentação.
10.3.5. Se solicitado pela ANS, o usuário titular deverá remeter documentação necessária para instrução do processo;
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10.3.6. Após julgamento e acolhida a alegação da Operadora pela ANS, o usuário titular passará a ser responsável pelo pagamento das despesas efetuadas com a assistência médico-hospitalar prestada que tenha relação com a doença ou lesão preexistente, desde a data da efetiva comunicação por parte da Operadora.
10.3.7. Não haverá, sob qualquer alegação, a suspensão das coberturas contratadas até o resultado do julgamento pela ANS.
10.4. Às crianças nascidas de parto coberto pela Operadora, não caberá qualquer alegação de doença ou lesão preexistente.
11 - FORMAÇÃO DE PREÇO:
11.1. O CONTRATANTE obriga-se a pagar a primeira mensalidade na data de seu ingresso no plano, concomitantemente com a assinatura do contrato, na modalidade de pré- pagamento.
11.2. A forma de cobrança do custo mensal será através de ficha de compensação bancária.
11.3. O pagamento do custo mensal deverá ser efetuado até a data de seu vencimento, após esta data haverá multa de 2% (dois por cento), sobre o valor a ser pago, acrescido de juros de mora de 0,03 % (três centésimos de por cento) ao dia e atualização monetária do período, sem prejuízo da eventual cobrança judicial de indenização por perdas e danos, conforme o caso.
11.4. A CONTRATADA se reserva o direito de cobrar os débitos não quitados por todos os meios legais cabíveis, inclusive promovendo a respectiva cobrança por meio de instituições financeiras e inscrição em órgãos de proteção ao crédito.
11.5. A falta de quitação do custo mensal até o sexagésimo primeiro dia, consecutivos ou não, posterior a data de seu vencimento, implicará no automático cancelamento do plano. Não cabendo qualquer restituição ao usuário titular de custos mensais anteriormente pagos, desde que a CONTRATADA tenha comunicado ao (à) CONTRATANTE, sua condição de inadimplência ao quinquagésimo (50o) dia de atraso.
11.6. O não recebimento pelo usuário titular da ficha de compensação dentro do prazo de pagamento, não o isenta da responsabilidade quanto ao pagamento da mesma, devendo este fato ser notificado em tempo hábil à operadora, para a devida regularização, sendo que tal inobservância implicará na automática aplicação de todas as condições que regem o presente Contrato, inclusive no tocante ao seu cancelamento por falta de pagamento.
11.7. É obrigação do CONTRATANTE manter atualizados seu endereço e telefone junto à Operadora, para fins e efeitos desse contrato.
11.8. O pagamento antecipado dos custos mensais não elimina nem reduz os prazos de carência estabelecidos na Cláusula Nona do presente Contrato.
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11.9. O recebimento pela CONTRATADA de parcelas em atraso constituirá mera tolerância, não implicando em novação contratual ou transação.
11.10. O pagamento da taxa mensal de manutenção referente a um determinado mês não significa estarem pagos ou quitados débitos anteriores.
12 – REAJUSTE:
12.1. Mediante prévia autorização da Agência Nacional de Saúde (ANS), a atualização dos valores dos custos mensais será efetuada anualmente, no mês de aniversário do plano e na mudança de faixa etária.
13 - FAIXAS ETÁRIAS:
13.1. São dez faixas etárias, observando-se a seguinte tabela:
I)- de 00 a 18 anos = valor estabelecido na proposta de xxxxxx;
II)- de 19 a 23 anos = acréscimo de 18,00 % do preço do beneficiário; III)- de 24 a 28 anos = acréscimo de 18,00 % do preço do beneficiário; IV)- de 29 a 33 anos = acréscimo de 18,00 % do preço do beneficiário; V)- de 34 a 38 anos = acréscimo de 18,00 % do preço do beneficiário; VI)- de 39 a 43 anos = acréscimo de 18,00 % do preço do beneficiário; VII)-de 44 a 48 anos = acréscimo de 18,00 % do preço do beneficiário;
VIII) de 49 a 53 anos = acréscimo de 30,02% do preço do beneficiário;
IX) de 54 a 58 anos = acréscimo de 30,00% do preço do beneficiário;
X) de 59 a mais anos = acréscimo de 30,00% do preço do beneficiário.
13.2. Alteração de Faixa Etária:
a) Ocorrendo alteração na idade de cada um dos usuários, que signifique deslocamento para outra faixa etária, a taxa mensal de manutenção será reajustada no próximo mês da ocorrência, conforme tabela acima.
b) O valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária.
c) A variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.
14 - CONDIÇÕES DE PERDA DE QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO:
14.1. O usuário titular perderá o direito à(s) cobertura(s) do plano quando:
a) For constatada fraude, tentativa de fraude, dolo ou inobservância das obrigações, convencionadas neste Contrato, inclusive em caso da idade declarada ser inferior à idade real, quando da contratação do plano.
b) Por cancelamento automático do plano, pela falta de quitação do custo mensal por período superior a 60(sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência contratual, desde que a CONTRATADA tenha comunicado ao (à) CONTRATANTE, sua condição de inadimplência ao quinquagésimo (50o) dia de atraso conforme estipula o item 11.4 da Cláusula Décima Primeira do presente contrato.
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c) A extinção do vínculo do titular não extingue o contrato, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes (artigo 3º, § 1º, da RN 195/2009, alterada pela RN 200/2009).
d) O disposto no item anterior não se aplica às hipóteses de rescisão unilateral do contrato por fraude ou não-pagamento da mensalidade (inciso II, do parágrafo único, do artigo 13, da Lei 9656/1998).
15 - RESCISÃO/SUSPENSÃO:
15.1. O plano será cancelado em uma das seguintes hipóteses:
a) Automaticamente, no caso de inadimplência da CONTRATANTE, na forma prevista no item (b) da Cláusula Décima Quarta do presente Contrato.
b) Imediatamente, na constatação da hipótese prevista no item (a) da Cláusula Décima Quarta do presente Contrato;
c) No caso de desistência do usuário titular, que para tanto deverá estar com o pagamento em dia, na forma prevista na Cláusula Décima Quarta do presente Contrato;
15.2. Na ocorrência da hipótese prevista na Cláusula Décima Quarta deste contrato, o cancelamento do plano não prejudicará a cobrança dos serviços eventualmente utilizados pelo usuário titular ou seus dependentes durante a vigência do plano.
15.3. A CONTRATANTE admite a natureza da dívida líquida, certa e exigível, cobrável inclusive por processo de execução dos valores oriundos das suas taxas, do uso indevido, do excesso de permanência, por serviços não cobertos, por utilização dentro dos prazos de carências, referentes a este contrato.
16 - MECANISMOS DE REGULAÇÃO:
16.1 Por opção do contratante, serão especificadas coparticipações, para evento/ procedimentos, quando da utilização dos serviços, objeto deste contrato.
16.2. Fica o CONTRATANTE ciente que nas emissões de guias, para todo tipo de atendimento, tais como: consultas, exames, terapias e/ou sessões, haverá as seguintes coparticipações, sob responsabilidade do CONTRATANTE :
a) Exames auxiliares de diagnose e tratamento SADT de R$ 2,00 à R$ 100,00;
b) Consultas e/ou Atendimento em Ambulatório R$ 19,90;
c) Consultas Emergenciais/Pronto Atendimento R$ 19,90;
16.1.1. Todos estes constantes no Rol de Procedimentos estabelecido pela RDC 81 (Resolução Normativa 167), ou legislação que vier sucede-la, da ANS e não previstos como excluídos nas Condições Gerais do Contrato.
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16.2. A coparticipação do CONTRATANTE nos casos de internação, obedecerá padrão de acomodação, definido por opção do CONTRATANTE na proposta de Xxxxxx, e terá os seguintes valores:
a) COLETIVO: R$ 49,90 por dia.
16.2.1. Incluído: medicamentos, diárias – hotelaria ou C.T.I., taxas, oxigênio, sala de gesso, uso de equipamentos, material cirúrgico, próteses, órteses, material de síntese especial quando diretamente vinculados ao ato cirúrgico e honorários médicos.
16.2.2. Os honorários médicos incluem o serviço prestado pelo médico assistente, auxiliares e anestesista.
16.3. Dos Serviços Próprios e Rede Credenciada:
Será fornecida, ao usuário titular, a relação contendo os dados dos prestadores de serviços próprios e credenciados pela operadora.
a) Quando o usuário utilizar-se dos prestadores de serviços constantes dessa relação, o pagamento dos serviços será de responsabilidade da Operadora que o fará por conta e em nome do usuário titular.
b) A Operadora reserva-se o direito de a qualquer tempo credenciar ou descredenciar médicos, hospitais e serviços auxiliares, devendo o descredenciamento do prestador hospitalar ser comunicado à ANS e ao usuário titular, com trinta dias de antecedência, observando o disposto no artigo 17 e parágrafos, da Lei 9656/1998.
c) Será fornecida pela operadora a cada um dos usuários uma Carteira de Identificação, cuja apresentação juntamente com a Cédula de Identidade, será indispensável para utilização de qualquer tipo de serviço prestado pela mesma ou por sua rede credenciada.
d) Ocorrendo utilização dos serviços próprios ou credenciados sem o devido pagamento do custo mensal do plano, fica o usuário titular responsabilizado quanto ao ressarcimento à operadora do valor correspondente aos serviços prestados.
e) Ocorrendo a perda ou extravio da Carteira de Identificação ou de outros documentos fornecidos pela operadora, o usuário titular obriga-se a comunicar de imediato o fato à mesma, por escrito, responsabilizando-se pelo seu uso indevido até a data do recebimento da comunicação pela operadora.
f) Quando da utilização dos serviços cobertos pelo presente Contrato, o beneficiário deverá apresentar ao estabelecimento prestador dos serviços, credenciado pela CONTRATADA, Carteira de Identificação, Cédula de Identidade e guia de encaminhamento emitida e assinada pela CONTRATADA, sendo certo que a falta da referida guia, acarretará a não cobertura por parte da CONTRATADA, das despesas resultantes do atendimento.
g) As internações feitas em caráter de emergência ou urgência, deverão ser comunicadas à CONTRATADA até 24 (vinte e quatro) horas, contado a partir do momento em que se tenha dado o internamento, mediante declaração do médico assistente, para que seja emitida a guia correspondente, sendo certo que a falta de comunicação no referido prazo, acarretará a não cobertura por parte da CONTRATADA, das despesas resultantes do atendimento.
h) Nos procedimentos que exigem autorização prévia, o CONTRATANTE deverá apresentar na sede da CONTRATADA a solicitação de autorização em impresso próprio, completamente preenchido, assinado e datado pelo médico assistente e assinado pelo CONTRATANTE, a resposta à solicitação de autorização prévia do procedimento será dada,
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no prazo máximo de um dia útil, a partir do momento da solicitação, ou em prazo inferior, quando caracterizada a urgência (artigo 4º, IV, da Resolução CONSU 8/1998).
i) Os serviços diagnósticos, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais podem ser solicitados pelo médico assistente ou cirurgião-dentista, não podendo haver restrição aos não pertencentes à rede própria ou contratualizada da operadora referenciados/cooperados/credenciados (artigo 12, I, "b" e artigo 2º, VI, da Resolução CONSU 8/1998 – Súmula da Diretoria Colegiada da ANS 11/2007.
16.2. Mudança de Produto na Categoria de Acomodação ou de um Valor Menor para um Valor Maior.
Ocorrendo mudança de Produto, na Categoria de Acomodação ou de um Produto de Valor Menor para um de Valor Maior por opção do CONTRATANTE, de um custo menor para uma de custo maior, neste caso, pagará as diferença de valor vigentes na época, sujeitando-se as carências previstas para internação e/ou obstetrícia, resguardados seus direitos com relação a anterior.
16.3. Da Junta Médica
As divergências de natureza médica sobre as coberturas e atendimentos previstos pelo plano serão dirimidas por uma junta constituída de 3 (três) médicos, conforme a natureza do atendimento, sendo um nomeado pela operadora, outro pelo usuário, e um terceiro desempatador, escolhido pelos dois nomeados; cada uma das partes pagará os honorários do médico que nomear e a remuneração do terceiro desempatador ficará a cargo da operadora.
16.3.1. Se não houver acordo na escolha do médico desempatador, a sua designação será solicitada a ANS, na forma do artigo 4º, V, da Resolução CONSU 8/1998.
16.3.2. A decisão proferida pela referida junta é soberana, devendo ser imediatamente acatada pela operadora.
17 - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
17.1. Atendimentos Ambulatoriais de Urgência / Emergência:
Serão cobertas as despesas efetuadas com a realização de atendimentos caracterizados como de urgência / emergência que demandem atenção continuada, pelo período de até 12 (doze) horas.
a) Havendo necessidade de internação, ainda que em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do usuário titular, não cabendo ônus à operadora.
b) Para efeito desta cobertura, entende-se como atendimento de emergência aquele que implicar em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. Como atendimento de urgência entende-se aquele resultante de acidente pessoal ou de complicações no processo gestacional.
17.2. Cobertura de Urgência / Emergência que Evoluir para Internação:
Garante as despesas efetuadas com a realização de atendimentos caracterizados como de urgência / emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou aqueles que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções.
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Para efeito desta cobertura, entende-se como atendimento de emergência aquele que implicar em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizados em declaração do médico assistentes. Como atendimento de urgência entende-se aquele resultante de acidente pessoal ou de complicações no processo gestacional.
A cobertura de urgência / emergência se restringirá àquela descrita no item 17.1. desta Cláusula, caso o atendimento de urgência / emergência for:
a) Decorrente de doença ou lesão preexistente para a qual exista acordo de cobertura parcial temporária;
b) Decorrente da condição gestacional de paciente sem cobertura obstétrica;
c) Efetuado no decorrer dos períodos de carência previstos na Cláusula Nona do presente Contrato.
Excetua-se desta condição o atendimento de urgência / emergência decorrente de acidente pessoal que será prestado sem qualquer restrição, ou seja, desde a admissão do paciente até a sua alta.
Como acidente pessoal considera-se o evento ocorrido após o início de vigência do plano, de forma súbita, involuntária e violenta, por meio exclusivo e diretamente externo que venha a causar lesão física ao usuário do plano, tornando necessário tratamento médico em caráter de urgência / emergência.
Garantia de cobertura integral, ambulatorial e hospitalar para urgência e emergência (artigo 5º da Resolução CONSU 13/1998).
17.3. Reembolso em Casos de Urgência /Emergência.
Nos casos de urgência e emergência em que o usuário, comprovadamente, não puder se utilizar dos serviços próprios ou credenciados indicados na relação fornecida pela operadora, serão reembolsadas as despesas cobertas pelo plano contratado, observando-se os seguintes limites de reembolso:
a) Despesas Hospitalares: até os valores previstos na Tabela de Serviços Hospitalares da Operadora;
b) Materiais e Medicamentos: até os valores previstos como preço ao consumidor no Brasíndice vigente na data do final do atendimento (alta do usuário). Os materiais e medicamentos não constantes no Brasíndice serão reembolsados com base nos preços de mercado praticados nessa data;
c) Honorários Médicos: até o valor previsto para o procedimento na Tabela de Honorários da Operadora.
17.4. Documentação para Reembolso
Para obtenção do reembolso, o usuário deverá enviar à operadora os originais dos seguintes documentos:
a) Relatório do médico assistente contendo diagnóstico, tratamento efetuado, data do atendimento e as condições que caracterizaram a urgência / emergência;
b) Recibos individuais quitados dos honorários médicos. Quando se tratar de pessoa jurídica, nota fiscal quitada. Em ambos os casos deverão ser discriminados os seguintes dados: Nome completo do paciente, Procedimento e data de sua realização, Atuação do médico ( cirurgião, clínico, auxiliar, anestesista e outros), Valor dos honorários; Nome, número do Conselho Regional e CPF do médico.
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c) Conta hospitalar discriminada, inclusive relação de materiais e medicamentos utilizados, apresentando nota fiscal quitada, facultado à operadora periciar os prontuários médicos, resguardadas as normas éticas.
d) O reembolso será realizado no xxxxx xxxxxx xx 00 (xxxxxx) dias após a apresentação dos documentos, através de cheque nominal ao usuário titular ou depósito em conta bancária fornecida pelo mesmo.
e) O prazo de prescrição para o beneficiário apresentar os documentos, observando o mínimo de um ano (Código Civil).
17.5. Remoção
Na hipótese da falta de recursos oferecidos pelo serviço prestador do atendimento de urgência ou emergência, atestado pelo médico assistente, ou pela necessidade de internação, quando em período de carência, fica assegurada a remoção inter-hospitalar terrestre.
17.5.1. Fica garantida a remoção do paciente para unidade do SUS que disponha de serviço de emergência, visando a continuidade do atendimento.
17.5.2. Quando o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade diferente que a do SUS, a operadora estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.
17.5.3. Quando a remoção não puder ocorrer por risco de vida, o usuário titular e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se, assim, a operadora, desse ônus.
17.5.4. Em caso de rescisão contratual solicitada pelo prestador credenciado, o usuário que se encontrar em regime de internação hospitalar, será imediatamente transferido para outra entidade hospitalar equivalente, sem quaisquer ônus para o usuário titular.
17.5.5. Caberá à operadora o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento.
17.5.6. Na remoção, a operadora deverá disponibilizar ambulância com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade SUS.
18 - DISPOSIÇÕES GERAIS:
18.1. A CONTRATADA não se responsabilizará por qualquer acordo ajustado particularmente pelo CONTRATANTE com hospitais, entidades, médicos ou outros profissionais, filiados ou não a mesma. Tais despesas correrão por conta exclusiva do CONTRATANTE.
18.2. Terão prioridade nos atendimentos cobertos por este contrato:
a) Idosos com 60 (sessenta) anos ou mais.
b) Crianças com até 05 (cinco) anos de idade
c) Gestantes e lactantes
18.3. DA TRANSFERÊNCIA.
Os direitos relativos ao presente Contrato não poderão ser transferidos, cedidos ou onerados por qualquer forma.
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18.4. DA ALTERAÇÃO DE ENDEREÇO DO USUÁRIO TITULAR
É de responsabilidade do usuário titular comunicar de imediato qualquer alteração em seu endereço, para que todas as correspondências e documentos cheguem em tempo hábil em seu poder. A inobservância desta condição não impedirá a operadora quanto à automática aplicação de todas as condições que regem o presente Contrato, inclusive no que se refere ao disposto na Cláusula Décima Quinta.
18.5. DA SUB-ROGAÇÃO
Efetuado o atendimento por qualquer cobertura prevista neste Contrato, a operadora ficará automaticamente sub-rogada, até o valor despendido, em todos os direitos e ações que competirem ao usuário titular ou seus dependentes contra terceiros, obrigando-se o usuário titular a facilitar os meios ao pleno exercício desta sub-rogação.
18.6. DA NOVAÇÃO
Qualquer concessão praticada pela operadora no tocante a(s) cobertura(s) do plano contratado, não se constituirá em novação, bem como não caracterizará qualquer direito adquirido pelo usuário titular.
18.7. DO TRATAMENTO DOS DADOS PESSOAIS
18.7.1. A CONTRATANTE está ciente de que a CONTRATADA tratará informações relativas a uma pessoa física identificada ou identificável ("Dados Pessoais") para prestar os serviços relativos ao plano estipulado neste contrato e que a CONTRATADA possui o compromisso com a proteção dos Dados Pessoais coletados dos beneficiários de acordo com as leis em vigor, em especial a Lei 13.709/2018 (“Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais”).
18.7.2. A CONTRATADA envidará seus melhores esforços para proteção das informações coletadas e tratadas em decorrência da execução do contrato, principalmente dos Dados Pessoais e Dados Pessoais Sensíveis – dentre os quais estão os dados referentes à saúde, dados genéticos ou biométricos – aplicando as medidas de proteção administrativas e técnicas necessárias e disponíveis à época, exigindo de seus fornecedores o mesmo nível aceitável de Segurança da Informação, com base em melhores práticas de mercado, a partir de cláusulas contratuais.
18.7.3. A CONTRATADA compromete-se em tratar os Dados Pessoais e Dados Pessoais Sensíveis de forma restrita aos fins estabelecidos neste contrato, de forma a viabilizar as funcionalidades ofertadas, e prevenindo e evitando o seu uso para quaisquer outros fins alheios aos aqui descritos, ou por terceiros não autorizados.
18.7.4. Na prestação dos serviços objeto deste Contrato, a CONTRATADA poderá realizar o compartilhamento de informações, inclusive Dados Pessoais, com prestadores de serviços contratados, para viabilizar a execução do objeto do contrato e permitir transações administrativas, mediante a adoção de medidas técnicas e organizacionais para garantir a segurança das informações.
18.7.5. A CONTRANTANTE declara e garante que constitui e compartilha com a CONTRATADA os dados dos Beneficiários integrantes deste Contrato de forma lícita e em conformidade com a legislação vigente, em especial a Lei Geral de Proteção de Dados,
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responsabilizando-se integralmente, inclusive perante a CONTRATADA, pelo tratamento por ela realizado para execução do objeto deste Contrato.
18.7.6. Sempre que aplicável, quando houver o tratamento de dados de menores de idade, a CONTRATANTE se compromete em obter junto aos pais ou responsáveis legais o consentimento para tratamento dos Dados Pessoais em cumprimento ao artigo 14 da Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais.
18.7.7. Em caso de qualquer dúvida em relação às disposições sobre o tratamento de Dados Pessoais realizados pela CONTRATADA, a CONTRATANTE e os beneficiários poderão consultar a Política de Privacidade da CONTRATADA no endereço eletrônico xxx.xxxxxxx.xxx.xx ou efetuar contato por meio dos canais de atendimento disponíveis.
18.7.8. Caso exista modificação dos textos legais acima indicados ou de qualquer outro de forma que exija modificações na estrutura da prestação de serviços ou na execução das atividades ligadas a este contrato, as PARTES comprometem-se a adequar as condições vigentes. Se houver alguma disposição que impeça a continuidade do contrato conforme as disposições acordadas, a Parte deverá notificar formalmente este fato à outra Parte, que terá o direito de resolver o presente Contrato sem qualquer penalidade, apurando-se os valores devidos até a data da rescisão.
19 – FORO:
19.1. Para dirimir qualquer dúvida sobre o presente Contrato, as partes elegem, como privilegiado, o Foro da Comarca do CONTRATANTE.
E por estarem, assim justos e contratados, as partes assinam o presente instrumento em duas vias de igual teor e forma, para que surtam os efeitos legais.
Sorocaba, de de .
CONTRATANTE / USUÁRIO TITULAR
OPERADORA
TESTEMUNHAS:
Nome: Nome:
RG: RG:
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