Confirmação de Recebimento
Confirmação de Recebimento
A Política 5.8 do Código de Conduta do Estudante estabelece as políticas do Distrito para os alunos das Escolas Públicas do Condado de Broward. As regras se aplicam a todas as atividades que ocorrem em dependências escolares, em outros locais sendo utilizados para atividades escolares, e em todos os veículos autorizados a transportar estudantes. A sua assinatura abaixo não indica que você concorda ou discorda das regras, mas apenas que você examinou a cópia eletrônica destas regras (xxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx/xxxxxxxxxxxxx). Entregue este formulário à escola no prazo de 3 dias a partir do primeiro dia de aula, ou da data de matrícula. Se preferir completar todos os formulários necessários por via eletrônica, acesse o Kit de Ferramentas de Volta às Aulas (xxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx/xxxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxx).
Os pais precisam estar envolvidos na educação de seus filhos e têm a responsabilidade de:
• Saber que, por questões de segurança, não é da responsabilidade das escolas fornecer supervisão além dos 30 minutos anteriores ao horário oficial de início de aula, e nem fornecer supervisão além dos 30 minutos após o horário oficial de conclusão de aulas (F.S. 1003.31 (2)).
• Saber que, por questões de segurança, no caso de alunos que utilizam o serviço de ônibus escolar, os motoristas estão autorizados a deixar os estudantes descer do ônibus SOMENTE em suas paradas designadas.
• Fornecer à escola os nomes dos contatos de emergência e/ou números de telefone atualizados, anualmente ou se houver mudanças.
• Comunicar à escola qualquer fato que possa afetar a habilidade de aprendizagem do aluno, de frequentar a escola regularmente, ou de tomar parte em atividades escolares.
• Estar cientes de que as medicações devem ser administradas de acordo com a Política SB 6305, conforme emenda, e que as consequências da repassagem e/ou venda ou tentativa de venda de medicamentos de venda livre, e a posse e/ou uso de medicamentos não autorizados estão descritas na Política SB 5006. A Política SB 6305 descreve as regras referentes ao medicamentos de venda livre ou de prescrição médica e a Política SB 5006 descreve as consequências das violações destas regras. As políticas completas sobre saúde e suspensão e/ou expulsão, bem como todas as políticas do Conselho Escolar, podem ser acessadas no site: xxx.Xxxxxxx.x00.xx.xx/xxxxxxxxxxxx.
• Estar cientes de que os pais têm direitos com relação à privacidade e sigilo dos registros estudantis que são mantidos pelas escolas, conforme definido na Seção VIII deste livreto.
• Estar cientes de que nem o Conselho Escolar, nem seus funcionários, serão responsabilizados por ítens proibidos que são perdidos, roubados ou confiscados; ou por dispositivos de comunicação sem fio ou outros itens de tecnologia pessoal que são perdidos, roubados ou confiscados.
• Estar cientes de que ítens confiscados que não são retirados até o final do ano letivo serão doados a instituições de caridade locais.
• Reconhecer que são responsáveis pela conduta de seus filhos no caminho de ida e de volta da escola e nas paradas de ônibus. A existência de um ambiente de aprendizagem seguro e respeitoso é essencial para o bom desempenho acadêmico; por esta razão, qualquer conduta do estudante fora do campus escolar, que afete seriamente a sua habilidade de aprendizagem, ou a habilidade do membro da equipe escolar de xxxxxxx, pode ser considerada uma infração disciplinária. Em casos de incidentes graves que ocorrem em paradas de ônibus e/ou em propriedades não pertencentes ao Conselho Escolar, os pais devem entrar em contato direto com a polícia. Em casos de ocorrências de intimidação (ver definição de bullying na Seção II), as autoridades escolares devem ser informadas, as quais irão investigar e/ou fornecer assistência e intervenção, conforme o diretor/representante decidir apropriado, o que pode incluir o envolvimento do policial da escola (School Resource Officer).
• Certificar-se de que seus filhos sigam o uso legal, ético e responsável de tecnologia, incluindo redes, recursos digitais, internet e programas de software, conforme definido na Seção IV deste livreto.
• Os pais continuarão a ter responsabilidade sobre alunos que atingem a idade de maioridade (18 anos de idade ou mais), para todos os fins educacionais e disciplinares, com certas exceções estipuladas pelo estatuto.
Nota: As seleções dos pais em cada formulário do Código de Conduta do Estudante ficarão em vigor até que um novo formulário seja apresentado.
Nome do Estudante (letra de forma) Assinatura do Estudante
Nome do Pai/Responsável (letra de forma) Assinatura do Pai/Responsável
Data
Termo de Autorização à Mídia do Ano Letivo de 2018/2019 (Todas as Séries)
Como pai de um aluno das Escolas Públicas do Condado de Broward, estou ciente de que meu filho pode ser fotografado, filmado ou entrevistado pela mídia jornalística ou pelo Distrito Escolar para fins informativos e/ou promocionais. Entendo que as fotografias e as entrevistas podem ser utilizadas no website do Distrito, em publicações do Distrito escolar, em publicações externas e na mídia eletrônica, conforme indicado abaixo.
Escolha uma Opção tanto na Seção A como na Seção B
(Se nenhuma opção for selecionada em ambas as seções, a escolha pré-determinada será a Opção nº1)
Seção A - Mídia/Comunicações Externas
Favor Assinalar a Opção nº 1 ou a Opção nº 2
1. PERMITIREI que meu filho seja fotografado, filmado e/ou entrevistado pela mídia, se a mídia jornalística tiver a autorização adequada das Escolas Públicas do Condado de Broward.
2. NÃO PERMITIREI que meu filho seja fotografado, filmado e/ou entrevistado pela mídia.
Seção B - Escolas Públicas do Condado de Broward
Favor Assinalar a Opção nº 1 ou a Opção nº 2
1. PERMITIREI que meu filho seja fotografado, filmado e/ou entrevistado para publicações escolares, tais como anuários, jornais escolares, retratos de classe, websites da escola e/ou do Distrito, mídia social, BECON TV, ou outros meios de comunicação utilizados pelas Escolas Públicas do Condado de Broward ou seus fornecedores aprovados. Entendo que possa ser necessário que o Distrito divulgue estas informações, caso solicitadas pela mídia ou por outros membros do público (por exemplo, requisições de registros públicos). Nota: seu endereço residencial, número de telefone, endereço de e-mail, nome do aluno, nome do professor e o número da sala de aula podem ser divulgados para facilitar as publicações escolares.
2. NÃO PERMITIREI que meu filho seja fotografado, filmado e/ou entrevistado para publicações escolares, tais como anuários, jornais escolares, retratos de classe, websites da escola e/ou do Distrito, mídia social, BECONTV, ou outros meios de comunicação utilizados pelas Escolas Públicas do Condado de Broward ou seus fornecedores aprovados.
Nome do Estudante (letra de forma) Assinatura do Estudante Data
Nome do Pai/Responsável (letra de forma) Assinatura do Pai/Responsável Data
Formulário de Exclusão da FERPA do Ano Letivo de 2018/2019 (Todas as Séries)
ATENÇÃO! A seleção de quaisquer itens abaixo impedirá que as informações selecionadas apareçam em publicações escolares, incluindo o anuário, entre outras, mesmo se você fornecer autorização na Seção B do Termo de Autorização à Mídia.
Por exemplo: A seleção do item abaixo “Nome do Estudante” vai impedir que a fotografia do estudante apareça no anuário.
PROPÓSITOS DE DIVULGAÇÃO
“Informação de Diretório” é uma informação de identificação pessoal que normalmente não seria considerada prejudicial ou invasão de privacidade se divulgada. Em conformidade com a Lei de Direitos Educacionais e Privacidade da Família (FERPA), o Conselho Escolar do Condado de Broward, Flórida (SBBC), pode divulgar, a seu critério, informações de diretório de um aluno de qualquer nível de ensino, se os pais ou o estudante acima de 18 anos de idade não pedirem exclusão da divulgação. O SBBC se reserva o direito de liberar Informações de Diretório apenas para:
(a) faculdades, universidades ou outras instituições de ensino superior em que o estudante esteja matriculado, tenha interesse em se matricular ou possa ser recrutado;
(b) publicações escolares, materiais de ensino e outros meios de comunicação da escola (incluindo, entre outros, anuários, programas esportivos, programas de graduação, folhetos de recrutamento, programas de teatro, websites de escolas e do Distrito, e publicações e cartazes na escola);
(c) autoridades de saúde do Condado de Broward, para fins de comunicação com os pais para tratar de condições importantes de saúde pública, conforme determinado pelo Departamento de Saúde da Flórida (64D-3, F.A.C.), incluindo informações para lidar ou se preparar para uma possível ou confirmada ameaça à saúde pública; e/ou
(d) comitês de reencontro de turmas (e similares) para fins de programação de reencontro de turmas.
TIPOS DE INFORMAÇÕES DE DIRETÓRIO
Os pais/responsáveis por estudantes em qualquer nível de ensino, ou os estudantes qualificados (aqueles com mais de 18 anos de idade, emancipados, que frequentam uma instituição de ensino superior), podem optar por excluir a divulgação de todo e qualquer tipo das seguintes informações de diretório, ao assinalar (√) os ítens que NÃO DEVEM SER DIVULGADOS:
Nome do Estudante
Nome do Pai/Mãe
Endereço Residencial
Número(s) de Telefone Data de Nascimento Local de Nascimento
Área Principal de Estudo Atividades e Esportes Promovidos Altura e Peso dos Membros das
pela Escola Equipes Esportivas
Série Escolar Datas de Frequência Escolar Títulos e Prêmios*
Nome da Escola ou Programa Anterior ou Mais Recente Número da Sala de Aula
*Títulos e prêmios incluem trabalhos exemplares (incluindo obras de arte), reconhecimentos de todos os tipos, e situação de graduação (por exemplo, uma lista de formandos), e exclui a média de notas (GPA).
Nota: Este formulário deve ser preenchido e apresentado à escola anualmente, independentemente dos ítens acima estarem assinalados ou não, NO PRAZO DE DEZ DIAS A PARTIR DO PRIMEIRO DIA DE AULA, ou a partir da data de matrícula, se o estudante se matricular após o início do ano letivo.
Nome do Estudante Escola
Nome do Pai/Responsável/Estudante Qualificado (letra de forma) Assinatura do Pai/Responsável/Estudante Qualificado Data
Para pais em determinadas ocupações:
Nota: Em conformidade com o Estatuto da Flórida 119.071, certas informações pessoais de indivíduos em determinadas ocupações (bem como seus cônjuges e filhos), são confidenciais e isentas de divulgação pública, mas apenas se o indivíduo apresentar um pedido de isenção por escrito. Se você está empregado em uma ocupação qualificada, e deseja solicitar que suas informações pessoais, de seu cônjuge e de seu filho sejam mantidas em sigilo, entre em contato com a escola do seu filho para completar o Requerimento de Xxxxxxx de Informações Pessoais para Determinadas Ocupações (Request for Exemption of Personal Information for Selected Occupations).
Formulário de Exclusão da ESSA (11ª e 12ª Séries) - Ano Letivo de 2018/2019
SERVIÇO MILITAR & ENSINO PÓS-SECUNDÁRIO
Em conformidade com a lei Every Student Succeeds Act (ESSA), o Distrito tem a responsabilidade de divulgar, mediante pedido, o nome do estudante, o endereço e o número de telefone de alunos da 114 e 124 séries sem consentimento prévio para:
• As Forças Armadas/recrutadores militares (o Comandante do Distrito ou o Oficial Superior dos escritórios regionais ou satélites das Forças Armadas, incluindo a Guarda Costeira dos Estados Unidos) para fins de envio de notificações para estudantes no que diz respeito a oportunidades disponíveis nas Forças Armadas dos Estados Unidos. A confidencialidade da lista deve ser protegida pelo pessoal das Forças Armadas responsável por tais listas.
• Instituições de ensino superior (instituições pós-secundárias). A confidencialidade da lista deve ser protegida pelo pessoal de ensino superior responsável por tais listas.
No entanto, os pais/responsáveis e os estudantes qualificados (aqueles acima de 18 anos de idade) podem optar por excluir a divulgação destas informações, ao indicar sua escolha abaixo.
Informações divulgadas para as Forças Armadas/recrutadores militares:
1. PERMITIREI que as informações limitadas indicadas acima sejam divulgadas para as Forças Armadas/recrutadores militares.
2. NÃO PERMITIREI que as informações limitadas indicadas acima sejam divulgadas para as Forças Armadas/recrutadores militares sem meu consentimento prévio.
Informações divulgadas para instituições de ensino superior:
1. PERMITIREI que as informações limitadas indicadas acima sejam divulgadas para instituições de ensino superior.
2. NÃO PERMITIREI que as informações limitadas indicadas acima sejam divulgadas para instituições de ensino superior sem meu consentimento prévio.
Nota: Este formulário deve ser preenchido e apresentado à escola anualmente, independentemente da opção escolhida, NO PRAZO DE DEZ DIAS A PARTIR DO PRIMEIRO DIA DE AULA, ou a partir da data de matrícula, se o estudante se matricular após o início do ano letivo.
Além deste formulário, todos os alunos de 114 e 124 série devem também preencher o Formulário de Exclusão da FERPA, incluído no Código de Conduta do Estudante.
Nome do Estudante Série Nome da Escola Nome do Pai/Responsável/Estudante Qualificado (letra de forma) Assinatura do Pai/Responsável/Estudante Qualificado Data
Formulário de Isenção de Aulas de Vida Familiar/Sexualidade Humana de 2018/2019 (Todas as Séries)
O Estatuto da Flórida 1003.42 requer o ensino de Educação de Sexualidade Humana como parte do Programa Abrangente de Educação em Saúde. O Conselho Escolar do Condado de Broward, Flórida, autorizou o ensino de Vida Familiar/Sexualidade Humana e Prevenção de HIV/AIDS como um componente da Educação em Saúde.
A Política 5315 de Vida Familiar/Sexualidade Humana estabelece em parte:
“É essencial que exista um currículo abrangente e universal de saúde sexual que siga as Políticas Nacionais de Educação Sexual, para assegurar que todos os alunos recebam as mesmas informações de qualidade necessárias para apoiar sua educação e viver uma vida saudável”.
As Escolas Públicas do Condado de Broward respeitam os direitos dos pais e seu papel na educação de seus filhos. De acordo com o Estatuto da Flórida 1003.42(3): “Todo aluno, cujo pai apresentar pedido por escrito ao diretor da escola, deverá ser isento do ensino sobre saúde reprodutiva ou qualquer doença, incluindo HIV/AIDS, seus sintomas, evolução e tratamento. O aluno isento de tal forma não pode ser penalizado em razão desta isenção”.
Somente se você desejar que seu filho seja dispensado deste curso, deve este formulário ser preenchido e entregue à sua escola. Seu filho será então agendado em uma atividade alternativa durante as lições de Vida Familiar/Sexualidade Humana.
Agradecemos pelo seu interesse e cooperação na implementação do nosso Programa Abrangente de Educação em Saúde.
O currículo de Vida Familiar/Sexualidade Humana será apresentado por professores selecionados pelo diretor da escola e treinados pelo Distrito, e pode incluir apresentações de especialistas aprovados pelo Distrito na área de prevenção de doenças sexualmente transmitidas.
O conteúdo curricular e os materiais de ensino podem ser acessados em xxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx/xxxxxx-xxxxxxxx/xxxxxx-xxxxxx/ curriculum1/ ou entre em contato com a escola do seu filho. Recursos adicionais para pais estão disponíveis em xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx/xxxxxx- wellness/sexual-health/.
Nota: Somente se você desejar que seu filho seja dispensado deste curso, deve este formulário ser preenchido e entregue à sua escola a cada ano, NO PRAZO DE DEZ DIAS A PARTIR DO PRIMEIRO DIA DE AULA ou a partir da data de matrícula, se o aluno se matricular depois do início de cada ano letivo. A falta de apresentação deste formulário constitui uma autorização para que seu filho participe do currículo de Vida Familiar/Sexualidade Humana.
NÃO DESEJO que meu filho participe de nenhuma aula de Vida Familiar/Sexualidade Humana.
Nome da Escola Nome do Estudante Série Nome do Pai/Responsável (letra de forma) Assinatura do Pai/Responsável Data
Formulário de Autorização para Medicação de 2018/2019 (Todas as Séries)
THE SCHOOL BOARD OF BROWARD COUNTY, FLORIDA
Coordinated Student Health Services • 0000 XX 00xx Xxxxx, Xx. Xxxxxxxxxx, XX 00000 • (000) 000-0000
Medicação de Prescrição ou de Venda Livre
(ESTA SEÇÃO DEVE SER PREENCHIDA SOMENTE PELO MÉDICO RESPONSÁVEL) (THIS SECTION IS TO BE COMPLETED BY THE ATTENDING PHYSICIAN ONLY)
Student Name Date of Birth Grade
School Phone # Fax #
Allergies Diagnosis
List any emergency precautions/health emergencies that should be anticipated for this student; (e.g., allergy triggers, diabetic reactions): There are no extraordinary emergency medical services available at school. Since only CPR and first aid are available until 911 arrives, is this adequate for student survival? YES NO, IF “NO”, specify: Physician’s Name (Print) Physician’s Signature Physician’s Office Address Physician’s Telephone # Physician’s Fax # Date Completed
***************************************************************************************************************************************************************** Esta informação será obtida pelos funcionários do Distrito Escolar
AUTORIZAÇÃO DOS PAIS PARA MEDICAÇÃO
(ESTA SEÇÃO DEVE SER PREENCHIDA PELO PAI OU RESPONSÁVEL)
Nome do Estudante Data de Nasc. Série
Concedo autorização ao diretor, ou pessoa designada, para auxiliar ou administrar medicação para meu filho durante o horário escolar, inclusive quando ele estiver em eventos escolares oficiais fora das dependências escolares. Se meu filho estiver autorizado por seu médico a se autoadministrar sua própria medicação, concedo autorização para que meu filho se autoadministre sua medicação na escola e fora das dependências escolares durante eventos escolares oficiais. Caso meu filho não conseguir se autoadministrar sua medicação, dou autorização para que o diretor, ou pessoa designada, administre a medicação prescrita.
NOTA:
• O medicamento deve ser providenciado na embalagem original. Peça ao farmacêutico para dividir a medicação em dois recipientes com rótulos completos, para deixar um em casa e outro na escola.
• Somente medicamentos autorizados pelo médico podem ser administrados por funcionários da escola.
• É sua responsabilidade notificar a escola se houver mudança na medicação.
Nome do Pai/Responsável (letra de forma) Assinatura do Pai/Responsável Data de Assinatura Tel. Residencial Tel. Comercial/Celular
(inclua o ramal, se for o caso)
Formulário de Autorização para Tratamento de 2018/2019 (Todas as Séries)
THE SCHOOL BOARD OF BROWARD COUNTY, FLORIDA
Coordinated Student Health Services • 0000 XX 00xx Xxxxx, Xx. Xxxxxxxxxx, XX 00000 • (000) 000-0000
Autorização para Tratamento
(ESTA SEÇÃO DEVE SER PREENCHIDA SOMENTE PELO MÉDICO RESPONSÁVEL) (THIS SECTION IS TO BE COMPLETED BY THE ATTENDING PHYSICIAN ONLY)
Student Name Date of Birth Grade School Phone # Fax # Diagnosis Allergies
TREATMENTS DURING SCHOOL HOURS TREATMENT PLAN:
PROCEDURE | TYPE | MEDS/FEEDING AMOUNT | FREQUENCY / SPECIFIC TIMES | RATE / FLOW |
Catheterization | ||||
Feedings | G-Tube J-Tube NG-Tube Special | |||
Suctioning | Oropharynx Tracheostomy Deep Surface | |||
Tracheostomy | Tube Replacement Care (Cleaning) | |||
CPT | ||||
Oxygen/Misting | ||||
Ventilator | ||||
Nebulizer Tx | ||||
Pulse Oximeter |
Are any of the above procedures required for emergency care?
YES
NO, IF “YES”, specify:
List any procedures the student has been trained to perform List any limitations/precautionary measures that should be considered; e.g., physical education, outdoor activities, transporting, lifting, moving, special devices/equipment:
List any emergency precautions/health emergencies that should be anticipated for this student; (e.g., allergy triggers, diabetic reactions):
There are no extraordinary emergency medical services available at school. Since only CPR and first aid are available until 911 arrives, is this adequate for student survival? YES NO, IF “NO”, specify:
Physician’s Name (Print) Physician’s Signature Physician’s Office Address Physician’s Telephone # Physician’s Fax #
Date Completed
************************************************************************************************************************************************************************************* Esta informação será obtida pelos funcionários do Distrito Escolar
AUTORIZAÇÃO DOS PAIS PARA TRATAMENTO
(ESTA SEÇÃO DEVE SER PREENCHIDA PELO PAI OU RESPONSÁVEL)
Nome do Estudante Data de Nasc. Série
Concedo autorização ao diretor, ou pessoa designada, para auxiliar ou administrar cada tratamento/procedimento para meu filho durante o horário escolar, inclusive quando ele estiver em eventos escolares oficiais fora das dependências escolares. Se meu filho estiver autorizado por seu médico a se autoadministrar seu próprio tratamento, concedo autorização para que meu filho se autoadministre seu tratamento na escola e fora das dependên- cias escolares durante eventos escolares oficiais. Caso meu filho não conseguir se autoadministrar seu tratamento, dou autorização para que o diretor, ou pessoa designada, administre o tratamento prescrito. NOTA: Somente tratamentos autorizados pelo médico podem ser administrados por funcionários da escola. É sua responsabilidade notificar a escola se houver mudança no plano de tratamento.
Nome do Pai/Responsável (letra de forma) Assinatura do Pai/Responsável Data de Assinatura Tel. Residencial Tel. Comercial/Celular
(inclua o ramal, se for o caso)
Autorização para Medicamentos Específicos de Venda Livre (OTC) com Aprovação dos Pais (9ª-12ª Série)
THE SCHOOL BOARD OF BROWARD COUNTY, FLORIDA
Coordinated Student Health Services • 0000 XX 00xx Xxxxx, Xx. Xxxxxxxxxx, XX 00000 • (000) 000-0000
Autorização para Medicamentos Específicos de Venda Livre (OTC) com Aprovação dos Pais (9e-12e Série)
Instruções: Cada seção deve ser preenchida pelo pai/responsável para que o aluno possa carregar ou se autoadministrar qualquer um dos medi- camentos específicos de venda livre (OTC) somente com aprovação dos pais. O formulário fica invalidado se qualquer seção estiver incompleta. Este formulário deve ser assinado pelo pai/responsável e pelo aluno e, a seguir, autenticado.
I. Informações do Estudante/Pais
Nome do Estudante (letra de forma) | Data de Nasc.: | Alergias | Série: |
Pai/Responsável (letra de forma) | Endereço: | ||
Telefone Residencial: | Telefone Comercial: | Outro Telefone: | |
II. Medicamento (A Ser Preenchido pelo Pai/Responsável) | |||
ESTE REQUERIMENTO FICA EM VIGOR NO ANO LETIVO DE 20 - 20 OU DE A
Somente UM medicamento pode ser selecionado. Apenas 2 doses de medicamento são permitidas com a pessoa
Medicamento a Ser Administrado por Via Oral | Dosagem e Horários | Sintomas | Comentários | Data de Vencimento do Medicamento | |
Acetaminofeno (Tylenol) SIM NÃO | Administrar de acordo com as instruções do fabricante | Para o alívio de dores menores; (febre de100,4 F não será tratada na escola) | Alunos com temperatura acima de 100,4 F devem ser dispensados | ||
Carbonato de Cálcio SIM NÃO | Administrar de acordo com as instruções do fabricante | Para dor de estômago ou azia | Alerta: Pode causar constipação | ||
Ibuprofeno (Advil, Motrin) SIM NÃO | Administrar de acordo com as instruções do fabricante | Para o alívio de dores no corpo e cólicas menstruais; (febre de100,4 F não será tratada na escola) | Alerta: Não contém aspirina, mas não deve ser administrado se o aluno tem asma ou alergia à aspirina | ||
Midol SIM | NÃO | Administrar de acordo com as instruções do fabricante | Cólicas menstruais | Alerta: Alunos sensíveis à aspirina devem tomar precauções | |
Allegra SIM | NÃO | Administrar de acordo com as instruções do fabricante | Para o alívio dos sintomas de alergias sazonais (espirros, prurido e coriza) | Alerta: Evite tomar qualquer outro medicamento contra resfriado ou alergia, salvo indicação médica | |
Lactaid SIM | NÃO | Administrar de acordo com as instruções do fabricante | Intolerância à lactose | Sem efeitos colaterais comuns quando usado em pequenas doses | |
Claritin SIM | NÃO | Administrar de acordo com as instruções do fabricante | Para o alívio dos sintomas de alergias sazonais (espirros, prurido e coriza) | Alerta: Evite tomar qualquer outro medicamento contra resfriado ou alergia, salvo indicação médica | |
III. Autorização dos Pais (A ser preenchido somente pelo pai/responsável)
Ao assinar abaixo, eu (pai ou responsável legal) entendo que os medicamentos específicos de venda livre somente com aprovação dos pais serão carregados e autoadministrados pelo aluno. Entendo que se eu permitir que meu filho xxxxxxxx e se autoadministre medicação, assumo plena responsabilidade por qualquer consequência resultante da administração da medicação por meu filho. Entendo que todos os medicamentos devem estar em suas embalagens originais e visivelmente etiquetados com o nome completo do aluno. Entendo e conversei com meu filho/filha que se ele/ela usar a medicação de venda livre em excesso das duas (2) doses diárias autorizadas, vender ou repassar esta medicação, ele/ela receberá a consequência descrita na Matriz Disciplinar do Distrito. Ao assinar este formulário, assumo plena responsabilidade por qualquer consequência resultante do porte e autoadministração de medicamentos específicos de venda livre. Também isento o Conselho Escolar do Condado de Broward, Flórida, de qualquer responsabilidade se meu filho/filha usar o medicamento em excesso das doses autorizadas, vender ou repassar algum dos medicamentos identificados acima.
Nome do Pai/Responsável (letra de forma) Assinatura do Pai/Responsável Parentesco com o Aluno Telefone Residencial Telefone Comercial/Celular Endereço de E-mail
IV. Confirmação de Recebimento do Estudante (A ser preenchido somente pelo estudante)
Nome do Estudante (letra de forma) Assinatura do Estudante
Printed Name of Notary
Official Notary Signature
(Notary Seal)
STATE OF FLORIDA
COUNTY OF
The foregoing instrument was acknowledged before me this day of , 20 , by
. Personally Known OR Produced Identification
Type of Identification Produced
V. To Be Completed by Notary Public Only (A ser preenchido somente por um tabelião)
Autorização para Produtos Tópicos de Venda Livre (OTC) com Aprovação dos Pais (Todas as Séries)
THE SCHOOL BOARD OF BROWARD COUNTY, FLORIDA
Coordinated Student Health Services • 0000 XX 00xx Xxxxx, Xx. Xxxxxxxxxx, XX 00000 • (000) 000-0000
Formulário de Autorização para Produtos Tópicos de Venda Livre (OTC) com Aprovação dos Pais (Todas as Séries)
Em Vigor para o Ano Letivo de 20 - 20
Instruções: Cada seção deve ser preenchida pelo pai/responsável para que o aluno possa carregar e se autoadministrar qualquer um dos produtos tópicos de venda livre listados, para uso somente com aprovação dos pais. O formulário fica invalidado se qualquer seção estiver incompleta. | |||
I. Informações do Estudante/Pais | |||
Nome do Estudante (letra de forma) | Data de Nascimento | Alergias | Série |
Pai/Responsável (letra de forma) | Endereço: | ||
Telefone Residencial: | Telefone Comercial: | Outro Telefone: | |
A Ser Preenchido pelo Pai/Responsável | |||
NÃO SÃO PERMITIDOS PRODUTOS DE AEROSSOL OU DE BOMBA | |||
Repelentes de Insetos e Mosquitos Porte e auto-aplicação somente de lenços umedecidos e loções Iniciais do Pai/Mãe: | Aplicar de acordo com as instruções do fabricante | ||
Protetores Solares Porte e auto-aplicação Iniciais do Pai/Mãe: | Aplicar de acordo com as instruções do fabricante | ||
Autorização dos Pais (A Ser Preenchido Somente pelo Pai/Responsável)
Ao assinar abaixo, eu (pai ou responsável legal) entendo que os produtos tópicos de venda livre, para uso somente com autorização dos pais serão administrados pelo aluno e não por profissionais de saúde. Assumo plena responsabilidade de que o produto tópico, o qual autorizei, é apropriado para a idade. Estou ciente de que posso permitir que meu filho carregue e se autoadministre os produtos tópicos listados acima e assumo plena responsabilidade por qualquer consequência resultante da administração dos produtos tópicos por meu filho. Entendo que todos os produtos tópicos devem ser carregados na embalagem original lacrada, visivelmente etiquetada com o nome completo do aluno. Eu entendo e conversei com meu filho/filha que se ele/ela vender ou repassar este produto tópico, ele/ela receberá consequências com base na Matriz Disciplinar do Distrito. Ao assinar este formulário, assumo plena responsabilidade por qualquer consequência resultante da administração dos produtos tópicos listados acima. Também isento o Conselho Escolar do Condado de Broward de qualquer responsabilidade que resulte no meu filho/filha vender ou repassar os produtos tópicos identificados acima.
Nome do Pai/Responsável (letra de forma) Assinatura do Pai/Responsável Parentesco com o Aluno Telefone Residencial Telefone Comercial/Celular Endereço de E-mail
Formulário de Exclusão da Triagem de Saúde de 2018/2019 (Jardim de Infância, 1ª, 3ª e 6ª Séries)
THE SCHOOL BOARD OF BROWARD COUNTY, FLORIDA
Coordinated Student Health Services • 0000 XX 00xx Xxxxx, Xx. Xxxxxxxxxx, XX 00000 • (000) 000-0000
Formulário de Exclusão da Triagem de Saúde
De acordo com as diretrizes estabelecidas pela Legislação da Flórida, no início de cada ano os pais devem ser notificados sobre os exames disponíveis através do Programa Escolar de Serviços de Saúde. O Estatuto da Flórida 381.0056(7)(d) exige a triagem de saúde dos alunos de ensino público do jardim de infância (KG), 14, 34 e 64 séries, e novos alunos do condado. Deve-se entender que tais exames não substituem um exame completo por um profissional de saúde.
As triagens incluem exames de visão, audição, altura e peso, Índice de Massa Corporal (BMI) e Escoliose. Estes exames são oferecidos om o intuito de reduzir as barreiras de saúde contra a aprendizagem e podem ser realizados individualmente ou em grupos. Os pais ou responsáveis têm o direito de excluir seus filhos destes exames.
Nota: Se você NÃO DESEJA que seu filho faça um ou mais dos exames, favor assinalar o quadrado apropriado abaixo, escrever e assinar o seu nome, e entregar este formulário à escola do seu filho NO PRAZO DE DEZ DIAS A PARTIR DO PRIMEIRO DIA DE AULA, ou a partir da data de matrícula, se o aluno se matricular após o início do ano letivo.
Nome do Estudante Gênero Escola Série
NÃO EXAMINE:
Visão (Jardim de Infância, 1e, 3e e 6e Séries) Audição (Jardim de Infância, 1e e 6e Séries) Altura e Peso / BMI (1e, 3e e 6e Séries) Escoliose (6e Série)
Nome do Pai/Responsável (letra de forma) Assinatura do Pai/Responsável Data
Formulário do Programa de Visão Infantil Florida Heiken de 2018/2019 (Todas as Séries)
THE SCHOOL BOARD OF BROWARD COUNTY, FLORIDA
Coordinated Student Health Services • 0000 XX 00xx Xxxxx, Xx. Xxxxxxxxxx, XX 00000 • (000) 000-0000
Programa de Visão Infantil Florida Heiken
(Programa Escolar de Broward de Exame Oftalmológico & Óculos Gratuitos)
Se o seu filho não passar na triagem de visão, e estiver qualificado, o Programa de Visão Infantil Florida Heiken e seus prestadores de serviços de saúde podem fornecer a ele um exame oftalmológico GRATUITO, não invasivo, com dilatação de pupila, e, se necessário, óculos GRATUITOS. Para solicitar este serviço GRATUITO, preencha, assine e entregue este formulário à escola do seu filho. Para obter mais informações, ligue para 0-000-000-0000 ou visite xxxx://xxxxxxxxxxxxxxx.xxx/Xxxxxxx_Xxxxxx_Xxxxxxx.xxx.
Escola (Nome Completo) Série Professor Nº de Identidade Estudantil Nome do Estudante Masc./Fem. (Faça círculo em um) Data de Nascimento do Estudante Endereço Apto. Cidade Código Postal Telefone Residencial Telefone do Pai/Responsável durante o dia Nome do Pai/Responsável (letra de forma) Endereço de E-mail Etnia (Faça círculo em um): Afro-Americano Asiático Hispânico Indígena Americano Branco (Não Hispânico) Haitiano Outra
Xxxxxx Xxxxxx (Faça círculo em um): Inglês Espanhol Crioulo Haitiano Português Outro O seu filho visitou um oftalmologista ou optometrista neste último ano? Sim Não O seu filho usa óculos? Sim Não
Indique qualquer medicamento ou colírio utilizado pelo seu filho: Xxxxxxx qualquer alergia que o seu filho tenha: O seu filho tem alguma necessidade especial/atraso de desenvolvimento? Sim Não Explique: O seu filho necessita de apoio auxiliar (tal como um intérprete, língua de sinais, auxílios visuais, cadeira de rodas, Braille)? Sim Não Caso sim, explique porquê:
O seu filho já teve qualquer um dos seguintes: A família do seu filho já teve qualquer um dos seguintes:
SIM | NÃO | Cirurgia/Lesão Ocular | SIM | NÃO | Estrabismo/Ambliopia | ||||||
Terapia da Visão Dores de cabeça | Cegueira Degeneração Macular | ||||||||||
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| Glaucoma Diabete |
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| Glaucoma Hipertensão | ||||||
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| Anemia Falciforme Asma |
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| Anemia Falciforme Outra condição |
Favor explicar todas as respostas positivas acima: Consentimento para exames oftalmológicos – Ao assinar abaixo, autorizo o Programa de Visão Infantil Florida Heiken a fornecer ao meu filho um exame oftalmológico completo com dilatação de pupila, tanto na escola por um optometrista em unidade móvel ou no consultório de um prestador de serviços participante.
Aviso de práticas de privacidade – Ao assinar abaixo, compreendo que o Aviso de Práticas de Privacidade do Programa de Visão Infantil Florida Heiken está disponível para consulta mediante solicitação pelo telefone (000) 000-0000/ (000) 000-0000.
Intercâmbio de informações - Ao assinar abaixo, autorizo a liberação mútua de informações entre o Programa de Visão Infantil Florida Heiken e as Escolas Públicas do Condado de Broward (BCPS) de todos e quaisquer relatórios médicos de optometria do meu filho para os prestadores participantes do programa, para a determinação dos cuidados adequados. Também autorizo a BCPS a liberar qualquer informação necessária sobre a quali- ficação do meu filho para o programa de merendas gratuitas ou a preço reduzido, e quaisquer informações em falta ou insuficientes que são necessárias para processar este pedido. Eu/Nós libero(amos) e isento(amos) o Conselho Escolar do Condado de toda e qualquer responsabilidade por qualquer dano ou prejuízo resultante da participação no Programa de Visão Infantil Florida Heiken, devido a um acidente ou incidente envolvendo a participação do meu filho/tutelado no programa.
ASSINATURA DO RESPONSÁVEL LEGAL (para receber o exame) Data: Autorização para cobrança do seguro – Se meu filho tem um plano de seguro que é aceito, e tem a oportunidade de ser examinado durante visita a uma unidade móvel (somente), autorizo por meio desta o Programa de Visão Infantil Florida Heiken a faturar o seguro do meu filho pelo exame oftalmológico completo com dilatação de pupila, e pelos óculos, se prescrito (inclui determinadas armações, lentes claras de policarbonato, sem adicionais). Compreendo que o benefício de seguro de visão do meu filho será usado.
Assinatura (Autorização para cobrança do seguro) Data: O Programa de Visão Infantil Florida Heiken é uma organização que oferece igualdade de oportunidades e não discrimina os candidatos qualificados de outra forma, com base em raça, cor, religião, origem, idade, sexo, estado civil, nacionalidade, deficiência ou condição de veterano.
For School Personnel Use Only: | For Heiken Use Only: Scanned |
County: Broward | Account #: |
Referring school/agency: | Eligibility Status: |
Vision Screening Fail Date (Mandatory): | Eligibility Date: |
Qualifies for Free/Reduced Program (Circle One): YES NO | Insurance: |
Signature: Date: |
School/Agency: Please fax completed form with Heiken Fax Cover Sheet to (000) 000-0000 / 0(000) 000-0000