■ CQ3 - 092015
■ XX0 - 000000
Libra santé Apogia
Sommaire Préambule
1. Généralités
1.1. Objet
1.2. Définitions
1.2.1. FMA ASSISTANCE
1.2.2. Bénéficiaire
1.2.3. Domicile
1.2.4. France 1.2.5.Franchise
1.2.6. Blessure
1.2.7. Hospitalisation
1.2.8. Immobilisation
1.2.9. Maladie
2. Conditions et modalités d’application de la convention d’assistance
2.1. Validité et durée du contrat
2.2. Conditions d’application
2.3. Titres de transport
2.4. Nature des déplacements couverts
2.5. Etendue territoriale
2.5.1. Assistance aux Personnes
2.5.2. Exclusions
3. Modalités d’intervention
4. Prestations d’assistance aux Personnes
4.1. Informations médicales (France)
4.2. Analyse de devis dentaire et/ou optique (France)
4.3. Aide ménagère (France)
4.4. Transport / Rapatriement(Etranger)
4.5. Avance sur frais d’hospitalisation (Etranger)
4.6. Remboursement complémentaire des frais médicaux (Etranger)
4.7. Transmission de messages urgents (France/Etranger)
4.8. Accompagnement des ascendants ou personnes dépendantes à charge (France)
4.8.1. Transfert ou garde à Domicile des enfants de moins de 16 ans
4.8.2. Transfert ou garde à Domicile des Ascendants
4.9. Avance de fonds (France)
4.10. Répétiteur scolaire (France)
4.11. Transport et garde d’animaux (France)
4.12. Livraison de matériel médical (France)
4.13. Aide à la reconnaissance d’invalidité (France)
4.14. Conseil Social (France)
4.15. Soutien psychologique (France/Etranger)
4.16. Envoi de prestataires de services à la personne (France)
4.17. Information Conseil (France)
5. Dispositions générales
5.1. Ce que nous excluons
5.1.1. Exclusions générales
5.1.2. Exclusions spécifiques à l’assistance aux Personnes
5.2. Limitations en cas de force majeure ou autres événements assimilés
5.3. Circonstances exceptionnelles
5.4. Subrogation
5.5. Prescription
5.6. Réclamations – Litiges
5.7. Autorité de contrôle
5.8. Informatique et Libertés
PRÉAMBULE
La présente convention d’assistance constitue les Conditions Générales du contrat d’assistance FMA SANTE 2012.
Elle détermine les prestations qui seront garanties et fournies par EUROP ASSISTANCE, entreprise régie par le code des assurances aux Bénéficiaires du contrat FMA SANTE 2012 souscrit auprès de FMA Assurances, entré en vigueur à compter du 01/10/2012.
1 - Généralités
1.1. Objet
La présente convention d’assistance FMA SANTE 2012 a pour objet de préciser les obligations réciproques d’EUROP ASSISTANCE et des Bénéficiaires définis ci-après.
1.2. Définitions
1.2.1. FMA ASSISTANCE
Par l’Assistance FMA ASSISTANCE, il faut entendre EUROP ASSISTANCE, Société Anonyme au capital de 23 601 857 euros, Entreprise régie par le Code des Assurances, immatriculée au registre du commerce et des sociétés de Nanterre sous le numéro 451 366 405, sise 0 xxxxxxxxx xx xx Xxxxxxxx, 00000 XXXXXXXXXXXXX.
Dans la présente convention d’assistance, FMA ASSISTANCE, est
remplacé par le terme « Nous ».
1.2.2. Bénéficiaire
Est considéré comme Bénéficiaire le Souscripteur d’une assurance
santé souscrite auprès d’ FMA, ainsi que les personnes suivantes :
- Le conjoint, pacsé ou concubin notoire du Souscripteur, vivant sous le même toit que celui-ci,
- leur(s) enfant(s) célibataire(s) âgé(s) de moins de 25 ans à charge au sens fiscal, et vivant sous le même toit, les enfants handicapés âgés de plus de 25 ans,
- les enfants adoptés, répondant aux conditions susvisées, à compter de la date de transcription du jugement d’adoption sur les registres de l’état civil français, au cours des 12 mois de validité du contrat et cela jusqu’à la prochaine échéance du contrat en cours,
- le cas échéant : leur(s) enfant(s) qui viendrai(en)t à naître au cours des 12 mois de validité du contrat et cela jusqu’à la prochaine échéance du contrat en cours.
- leurs ascendants vivant sous le même toit, à charge au sens fiscal, Dans la présente convention d’assistance les Bénéficiaires sont désignés parle terme « Vous ».
1.2.3. Domicile
Par Domicile, il faut entendre le lieu de résidence principale et habituelle du Bénéficiaire en France. Son adresse figure sur son dernier avis d’imposition sur le revenu.
1.2.4. France
Par France, il faut entendre la France métropolitaine et Principauté de Monaco.
1.2.5. Franchise
Par Franchise, on entend la partie du montant des frais restant à votre charge.
1.2.6. Blessure
Toute lésion corporelle médicalement constatée atteignant le Bénéficiaire, provenant de l’action violente, soudaine et imprévisible d’une cause extérieure.
1.2.7. Hospitalisation
Toute admission non programmée justifiée par un bulletin d’hospitalisation dans un centre hospitalier (hôpital ou clinique), prescrite par un médecin, consécutive à une Maladie ou à un Accident, et comportant au moins une nuit sur place.
1.2.8. Immobilisation
Incapacité (totale ou partielle) physique à se déplacer constatée par un médecin, faisant suite à une Maladie ou à un Accident, et nécessitant le repos au Domicile. Elle devra être justifiée par un certificat médical ou selon le Bénéficiaire concerné, par un arrêt de travail circonstancié.
1.2.9. Maladie
Etat pathologique dûment constaté par un docteur en médecine, nécessitant des soins médicaux et présentant un caractère soudain et imprévisible.
2. Conditions et modalités d’application de la convention d’assistance
2.1. Validité et durée du contrat
Les garanties d’assistance s’appliquent pendant la période de validité du contrat FMA SANTE 2012. Elles cessent de ce fait si le contrat est résilié.
La couverture d’assistance d’ FMA SANTE 2012 prend effet à compter de la date de souscription au contrat pour une durée de 1 an renouvelable par tacite reconduction.
2.2. Conditions d’application
Notre intervention ne saurait se substituer aux interventions des services publics locaux ou de tous intervenants auxquels nous aurions l’obligation de recourir en vertu de la règlementation locale et/ou internationale.
2.3. Titres de transport
Lorsqu’un transport est organisé et pris en charge en application des clauses du présent contrat, le Bénéficiaire s’engage soit à réserver à FMA ASSISTANCE le droit d’utiliser les titres de transport qu’il détient soit à rembourser à FMA ASSISTANCE les montants dont il obtiendrait le remboursement auprès de l’organisme émetteur de ce titre.
2.4. Nature des déplacements couverts
Les prestations d’assistance décrites dans la présente convention s’appliquent :
- En France, au cours de tout déplacement privé ou professionnel,
- A l’Etranger, au cours de tout déplacement privé ou professionnel, d’une durée n’excédant pas 90 jours consécutifs, pour les prestations d’assistance
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2.5. Etendue territoriale
2.5.1. Assistance aux Personnes
Les prestations d’assistance de la présente convention s’appliquent dans les pays suivants : France métropolitaine et Principauté de Monaco.
2.5.2. Exclusions
Sont exclus les pays en état de guerre civile ou étrangère, d’instabilité politique notoire, ou subissant des catastrophes naturelles, des mouvements populaires, émeutes, actes de terrorisme, représailles, restriction à la libre circulation des personnes et des biens (quel qu’en soit le motif, notamment sanitaire, de sécurité, météorologique, etc.), ou désintégration du noyau atomique, ou toute irradiation provenant d’une source d’énergie présentant un caractère de radioactivité.
3. Modalités d’intervention
Il est nécessaire, en cas d’urgence, de contacter les services de secours pour tous problèmes relevant de leurs compétences.
Afin de nous permettre d’intervenir, nous vous recommandons de
préparer votre appel.
Nous vous demanderons les informations suivantes :
- vos nom(s) et prénom(s),
- l’endroit précis où vous vous trouvez, l’adresse et le numéro de téléphone où l’on peut vous joindre,
- votre numéro de contrat FMA SANTE.
Si vous avez besoin d’assistance, vous devez :
- nous appeler sans attendre au n° de téléphone : 01 41.85.22.79
- depuis l’étranger vous devez composer le 33 1 41.85.22.79,
- télécopie : 01 41 85 85.71 (33 1 41 85 85.71 depuis l’étranger).
- obtenir notre accord préalable avant de prendre toute initiative ou
d’engager toute dépense,
- vous conformer aux solutions que nous préconisons,
- nous fournir tous les éléments relatifs au contrat souscrit,
- nous fournir tous les justificatifs originaux des dépenses dont le
remboursement est demandé.
Nous nous réservons le droit de vous demander tout justificatif nécessaire à l’appui de toute demande d’assistance (tels que notamment, certificat de décès, certificat de concubinage, avis d’imposition sous réserve d’avoir préalablement occulté tous les éléments y figurant autre que votre nom, votre adresse, et les personnes composant votre foyer fiscal, certificat médical d’arrêt de travail, etc.).
Toute dépense engagée sans notre accord ne donne lieu à aucun remboursement ou prise en charge a posteriori.
Fausses déclarations :
Lorsqu’elles changent l’objet du risque ou en diminuent notre opinion: Toute réticence ou déclaration intentionnelle fausse de votre part entraînent la nullité du contrat. Les primes payées nous demeurent acquises et nous serons en droit d’exiger le paiement des primes échues.
Toute omission ou déclaration inexacte de votre part dont la mauvaise foi n’est pas établie entraîne la résiliation du contrat 10 jours après notification qui vous sera adressée par lettre recommandée.
4. Prestations d’assistance aux Personnes
4.1. Informations médicales (France)
Ce service est conçu pour Vous écouter, orienter et informer. En cas d’urgence médicale, vous devez impérativement appeler les secours d’urgence locaux.
Sur simple appel téléphonique 24 h/24, 7 j/7, Nous nous efforçons de rechercher les renseignements à caractère documentaire destinés à Vous orienter dans le domaine de la santé.
Si une réponse ne peut Vous être apportée immédiatement, Nous effectuons les recherches nécessaires et Vous rappelons dans les meilleurs délais. Les informations sont données dans le respect de la déontologie médicale.
L’objet du service n’est en aucun cas de délivrer une consultation ou une prescription médicale téléphonique personnalisée, de favoriser une automédication ou de remettre en cause les choix thérapeutiques de praticiens. Si telle était votre demande, Nous Vous conseillerions de consulter un médecin local ou votre médecin traitant.
Nous apportons aux questions que Vous Nous posez une réponse objective à partir d’éléments officiels et ne pouvons être tenus pour responsables de l’interprétation que Vous pourrez en faire ni de ses conséquences éventuelles.
4.2. Analyse de devis dentaire et/ou optique (France)
Du lundi au vendredi, sauf jours fériés, de 8 h 00 à 19 h 00, Nous Vous donnons un avis et une indication, par téléphone, sur le prix proposé,
en prenant en compte la ville d’exercice du praticien et la description de la prestation proposée. Si besoin, Nous faisons intervenir l’un de nos praticiens référents.
Dans tous les cas, pour bien étudier votre devis, il Nous faut :
- pour le devis dentaire : la description précise du montage prothétique (nombre et numéro de dents concernées, types d’actes effectués, matériaux utilisés, compléments utilisés : inlay, onlay…), la cotation conforme à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels, et le prix de la prothèse.
- pour le devis optique : la description précise du défaut visuel et de la correction proposée.
Nous nous interdisons formellement d’orienter les Bénéficiaires vers quelque praticien que ce soit, fusse à la demande expresse des Bénéficiaires.
4.3. Aide ménagère (France)
En cas d’Hospitalisation imprévue de plus de 2 jours minimum ou d’accouchement avant terme de plus de 5 semaines ou de naissances multiples Nous organisons la mise à disposition d’une aide ménagère pour effectuer les travaux ménagers à votre Domicile.
Nous prenons en charge le coût de l’aide ménagère à concurrence de 10 heures de travail, réparties pendant votre Immobilisation ou durant le mois qui suit la date de début de celle-ci (minimum de 2 heures à la fois). A défaut de la présentation des justificatifs (bulletin Hospitalisation etc.) Nous nous réservons le droit de Vous refacturer l’intégralité de la prestation.
4.4. Transport / Rapatriement (Etranger)
En cas de Blessure, de Maladie, à l’Etranger : nos médecins se mettent en relation avec le médecin local qui vous a pris en charge à la suite de l’évènement.
Les informations recueillies auprès du médecin local, et éventuellement auprès de votre médecin traitant habituel, nous permettent après décision de nos médecins, de déclencher et d’organiser, en fonction des seules exigences médicales :
- soit votre retour à votre Domicile,
- soit votre transport, le cas échéant sous surveillance médicale, vers un service hospitalier approprié proche de votre Domicile, par véhicule sanitaire léger, ambulance, wagon-lit, train en 1ère classe (couchette ou place assise), avion de ligne en classe économique ou avion sanitaire. Dans certains cas, votre situation médicale peut nécessiter un premier transport vers un centre de soins de proximité, avant d’envisager un retour vers une structure proche de votre Domicile.
Seuls votre situation médicale et le respect des règlements sanitaires en vigueur sont pris en considération pour arrêter la décision de transport, le choix du moyen utilisé pour ce transport et le choix du lieu d’hospitalisation éventuel.
IMPORTANT
Il est, à cet égard, expressément convenu que la décision finale à mettre en oeuvre appartient en dernier ressort à nos médecins, et ce afin d’éviter tous conflits d’autorités médicales.
Par ailleurs, dans le cas où vous refusez de suivre la décision considérée comme la plus opportune par nos médecins, vous nous déchargez de toute responsabilité, notamment en cas de retour par vos propres moyens, ou encore en cas d’aggravation de votre état de santé.
4.5. Avance sur frais d’hospitalisation (Etranger)
En cas Maladie/Accident lors d’un déplacement à l’Etranger et tant que vous vous trouvez hospitalisé(e), nous pouvons faire l’avance des frais d’hospitalisation dans la limite de 15 000 Euros TTC par Bénéficiaire et par an. Cette avance s’effectuera sous réserve des conditions cumulatives suivantes : pour des soins prescrits en accord avec nos médecins tant que ces derniers vous jugent intransportable après recueil des informations auprès du médecin local.
Aucune avance n’est accordée à compter du jour où nous sommes en mesure d’effectuer le transport, même si vous décidez de rester sur place.
Dans tous les cas, vous vous engagez à nous rembourser cette
avance au plus tard 30 jours après réception de notre facture.
Pour être vous-même remboursé(e), vous devez ensuite effectuer les démarches nécessaires au recouvrement de vos frais médicaux auprès des organismes concernés.
Cette obligation s’applique même si vous avez engagé les procédures de remboursement visées ci-dessus.
4.6. Remboursement complémentaire des frais médicaux (Etranger)
Avant de partir en déplacement à l’Etranger, Nous Vous conseillons de vous munir de formulaires adaptés à la nature et à la durée de ce 3
déplacement, ainsi qu’au pays dans lequel Vous vous rendez (pour l’Espace économique européen et pour la Suisse, munissez-vous de la carte européenne d’Assurance Maladie).
Ces différents formulaires sont délivrés par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie à laquelle Vous êtes affilié(e) afin de bénéficier, en cas de Maladie ou d’Accident, d’une prise en charge directe de vos frais médicaux par cet organisme.
Nature des frais médicaux ouvrant droit à remboursement complémentaire : Le remboursement complémentaire couvre les frais définis ci-après, à condition qu’ils concernent des soins reçus à l’Etranger à la suite d’une Maladie ou d’une blessure survenue à l’Etranger :
- honoraires médicaux,
- frais de médicaments prescrits par un médecin ou un chirurgien,
- frais d’ambulance ou de taxi ordonnés par un médecin pour un trajet
local à l’Etranger,
- frais d’hospitalisation quand Vous êtes jugé intransportable par décision de nos médecins prise après recueil des informations auprès du médecin local. Le remboursement complémentaire de ces frais d’hospitalisation cesse à compter du jour où Nous sommes en mesure d’effectuer votre transport, même si Vous décidez de rester sur place,
- frais relatifs aux soins dentaires urgents avec un plafond de 150 € TTC.
Montant et modalités de prise en charge : Nous Vous remboursons le montant des frais médicaux engagés à l’Etranger et restant à votre charge après remboursement effectué par la Sécurité sociale, la mutuelle et/ou tout autre organisme de prévoyance à hauteur de 15 000 € TTC maximum par personne Bénéficiaire et par an.
Une Franchise de 38 € TTC est appliquée dans tous les cas par Bénéficiaire et par événement.
Vous (ou vos ayants droit) vous engagez (s’engagent) à cette fin à effectuer,au retour en France, toutes les démarches nécessaires au recouvrement de ces frais auprès des organismes concernés, ainsi qu’à nous transmettre les documents suivants :
- décomptes originaux des organismes sociaux et/ou de prévoyance justifiant des remboursements obtenus,
- photocopies des notes de soins justifiant des dépenses engagées.
A défaut, nous ne pourrions procéder au remboursement.
4.7. Transmission de messages urgents (France/Etran- ger)
Au cours de votre voyage, si Vous êtes dans l’impossibilité de contacter une personne qui se trouve en France, Nous transmettons, à l’heure et au jour que Vous avez choisis, le message que Vous Nous aurez préalablement communiqué par téléphone.
NOTA : Ce service ne permet pas l’usage du PCV. Le contenu de vos messages nesaurait par ailleurs, en aucun cas engager notre responsabilité, et reste soumis à la législation française, notamment pénale et administrative. Le non-respect de cette législation peut entrainer le refus de communiquer le message.
4.8. Accompagnement des ascendants ou personnes dépendantes à charge (France)
En cas : d’Hospitalisation imprévue supérieure à 48 heures, d’immobilisationau domicile supérieure à 5 jours, de séjours prolongés en maternité supérieure à 8 jours ou en cas de décès d’un bénéficiaire.
4.8.1. Transfert ou garde à Domicile des enfants de moins de 16ans
Si personne ne peut assurer la garde de vos enfants de moins de 16 ans,nous organisons et prenons en charge :
• Soit le transfert des enfants chez un proche. Nous prenons en charge le voyage aller-retour en train 1re classe d’une personne désignée par vos soins depuis son domicile en France métropolitaine ou d’une de nos hôtesses, pour venir chercher vos enfants de moins de 16 ans à votre Domicile et les conduire chez un proche. Nous prenons en charge le coût du voyage aller-retour des enfants ainsi que celui d’un accompagnant.
• Soit le déplacement d’un proche. Nous prenons en charge le voyage allerretour en train 1re classe d’une personne désignée par vos soins depuis son domicile en France métropolitaine, pour venir garder vos enfants de moins de 16 ans à votre Domicile.
• Soit la conduite à l’école des enfants. Nous organisons et prenons en charge la conduite aller-retour des enfants à l’école pendant 5 jours maximum et dans un rayon maximum de 20 km. Cette garantie est mise en oeuvre dans le mois suivant l’Hospitalisation, l’Immobilisation ou le décès du Bénéficiaire.
Si aucune de ces solutions ne convient :
• Garde à Domicile : Nous prenons en charge la présence d’une aide familiale pendant 15 heures maximum sur une durée de 15 jours (à raison de 4 heures par jour minimum et de 10 heures maximum par jour). La personne que nous enverrons à votre Domicile prendra et
quittera ses fonctions en présence des parents. Le service est accessible du lundi au vendredi entre 8 h 00 et 19 h 00.
4.8.2. Transfert ou garde à Domicile des Ascendants
Si personne ne peut assurer la garde de vos Ascendants résidant chez
vous, nous organisons et prenons en charge :
• Soit le transfert des Ascendants chez un proche. Nous prenons en charge le voyage aller-retour en train 1re classe d’une personne désignée par vos soins depuis son domicile en France métropolitaine ou d’une de nos hôtesses, pour venir chercher vos Ascendants à votre domicile et les conduire chez un proche. Nous prenons en charge le coût du voyage aller/retour des Ascendants ainsi que celui d’un accompagnant.
• Soit le déplacement d’un proche. Nous prenons en charge le voyage allerretour en train 1ère classe d’une personne désignée par vos soins depuis son domicile en France métropolitaine, pour venir garder vos Ascendants à votre Domicile.
Si aucune de ces solutions ne convient :
• Garde à Domicile. Nous prenons en charge la présence d’une aide familiale pendant 15 heures maximum (à raison de 4 heures par jour minimum et de 10 heures maximum par jour). La personne que nous enverrons à votre Domicile prendra et quittera ses fonctions en présence des Bénéficiaires.
Le service est accessible du lundi au vendredi entre 8 h 00 et 19 h 00. Toutefois, nous nous réservons un délai de 12 heures, comptées à l’intérieur des heures d’ouverture du service d’assistance à Domicile, entre 8 h 00 et 19 h 00, du lundi au samedi, afin de rechercher et acheminer le prestataire.
Cette garantie est mise en oeuvre dans le mois suivant l’Hospitalisation,l’
Immobilisation ou le décès du Bénéficiaire.
4.9. Avance de fonds (France)
En cas de décès du Bénéficiaire ou de son conjoint et ce à l’exclusion de toute autre cause : nous vous faisons parvenir à votre demande, une avance de fonds à concurrence de 3000 € TTC afin que vous puissiez faire face à des dépenses de première nécessité, sous réserve d’un certificat de décès.
Dans tous les cas, Vous vous engagez à Nous rembourser cette avance
au plus tard 30 jours après réception de notre facture.
4.10. Répétiteur scolaire (France)
En cas d’absence scolaire supérieure à 15 jours ouvrés consécutive à une Hospitalisation ou Immobilisation au Domicile consécutive à une Maladie ou une Blessure de vos enfants, Nous organisons et prenons en charge l’aide pédagogique à concurrence de 10 heures par semaine. Nous recherchons un ou plusieurs répétiteurs scolaires, à partir du 14 ème jour d’absence scolaire, afin d’assurer la continuité du programme scolaire de l’enfant au maximum pendant l’année scolaire en cours.
Les cours sont dispensés du Cours Préparatoire (école primaire) à la Terminale des lycées d’enseignement général dans les matières principales suivantes : français, anglais, allemand, espagnol, histoire, géographie, mathématiques, sciences naturelles, physique, chimie.
Ce ou ces enseignants sont autorisés à prendre contact avec l’établissement scolaire de l’enfant afin d’examiner avec l’instituteur ou les professeurs le contenu du programme scolaire.
En cas d’hospitalisation de l’enfant, les cours continueront, dans la mesure du possible, dans les mêmes conditions, sous réserve que la Direction de l’établissement hospitalier, les médecins et le personnel soignant donnent un accord formel en ce sens.
Cette prestation cesse à compter de la reprise des cours dans son école initiale par l’enfant bénéficiaire, et est limité à 50 heures par an par enfant Bénéficiaire.
4.11. Transport et garde d’animaux (France)
En cas d’Hospitalisation, si Vous n’êtes plus en mesure de vous occuper de vos animaux de compagnie, Nous organisons le transport de vos animaux de compagnie (chien ou chat) jusqu’à un établissement de garde approprié proche de votre Domicile ou jusqu’à la destination de votre choix située en France et à moins de 50 km de votre lieu d’Hospitalisation.
Nous prenons en charge le transport de vos animaux ainsi que leurs frais d’hébergement dans l’établissement de garde à concurrence de 30 jours pendant la durée de votre séjour à l’hôpital ou pendant votre Immobilisation au domicile dans la limite de 155 € TTC.
Cette prestation est soumise au respect des conditions de transport, d’accueil et d’hébergement définies par les prestataires et établissements de garde (vaccinations à jour, passeport de l’animal, caution éventuelle,etc.).
4.12. Livraison de matériel médical (France)
A votre demande, si un médecin vous a prescrit du matériel spécialisé, vous
pouvez nous communiquer cette liste par téléphone ou par télécopie.
Nous contactons plusieurs prestataires afin d’obtenir un devis concernant
le matériel indiqué. Nous vous rappelons pour vous présenter les 4
différents devis. Le coût du matériel reste à votre charge. Dès que vous donnez votre accord pour un prestataire, nous organisons et prenons en charge la livraison du matériel à votre Domicile.
4.13. Aide à la reconnaissance d’invalidité (France)
Vous êtes dans une démarche de reconnaissance de votre handicap ou d’attribution d’une pension d’invalidité, vous pouvez contacter par téléphone nos assistantes sociales qui se tiennent à votre disposition du lundi au vendredi, sauf jours fériés, de 9h00 à 17h00.
Elles pourront :
- Vous informer sur les procédures et les dispositifs existants (AA.H, carte d’invalidité, macaron G.IC, Pension d’invalidité : catégorie d’invalidité, calcul de la pension d’invalidité…) ;
- Vous fournir les formulaires officiels ;
- Vous accompagner dans l’élaboration des différents dossiers ;
- Assurer le suivi et l’interface avec les organismes compétents (M.D.P.H Maison Départementale des Personnes Handicapées, C.R.A.M. Caisses Régionales d’Assurance Maladie …) : nous vous mettons en relation avec le bon interlocuteur, et nous nous assurons du bon déroulement de votre demande ;
- Vous soutenir tout au long de vos démarches en organisant si besoin des rendez-vous téléphoniques réguliers.
Les assistantes sociales interviennent dans le strict respect du code de déontologie applicable à leur profession et s’engagent à respecter une totale confidentialité des conversations tenues lors de ces prestations d’assistance par téléphone.
Si une réponse ne peut être apportée immédiatement, elles effectuent les recherches nécessaires et rappellent dans les meilleurs délais.
Selon les cas, elles vous orienteront vers les catégories d’organismes ou de professionnels susceptibles de vous répondre.
4.14. Conseil Social (France)
Notre service accompagnement social a pour vocation d’apporter, par téléphone, une assistance technique aux personnes qui rencontrent des difficultés d’ordre familial, professionnel, administratif ou budgétaire.
Vous pouvez contacter par téléphone nos assistantes sociales qui se
tiennent à votre disposition du lundi au vendredi de 9 h 00 à 17 h 00 pour :
- écouter,
- analyser la demande,
- informer, orienter,
- conseiller, Faciliter les démarches administratives,
- aider à la résolution des difficultés exposées.
Nous nous engageons à respecter une totale confidentialité des conversations tenues lors de ces prestations d’assistance par téléphone. Si une réponse ne peut être apportée immédiatement, Nous effectuons les recherches nécessaires et rappelons dans les meilleurs délais.
Selon les cas, Nous Vous orienterons vers les catégories d’organismes ou de professionnels susceptibles de Vous répondre.
4.15. Soutien psychologique (France/Etranger)
En cas de nécessité, de décès du Bénéficiaire, Nous mettons à votre disposition, 24 h/24, 7 j /7 et 365 jours par an, un service Ecoute et Accueil Psychologique Vous permettant de contacter par téléphone des psychologues cliniciens.
Le ou les entretien(s) téléphonique(s), mené(s) par des professionnels qui garderont une écoute neutre et attentive, Vous permettra de Vous confier et de clarifier la situation à laquelle Vous êtes confronté suite à cet événement.
Les psychologues interviennent dans le strict respect du code de déontologie applicable à la profession de psychologue, et ne s’autoriseront en aucun cas à débuter une psychothérapie par téléphone.
Nous assurons l’organisation et la prise en charge de 3 entretiens téléphoniques.
En fonction de votre situation et de votre attente, un rendez-vous pourra être aménagé afin de rencontrer près de chez Vous, un psychologue diplômé d’état choisi par Vous parmi 3 noms de praticiens que Nous Vous aurons communiqués.
Nous assurerons l’organisation de ce rendez-vous. Le choix du praticien
appartient à Vous seul et les frais de cette consultation sont à votre charge.
4.16. Envoi de prestataires de services à la personne (France)
Si Vous souhaitez faire appel à du personnel de la vie quotidienne (coiffeur à domicile, aide-ménagère, répétiteur scolaire…), Nous Vous mettons en relation avec des professionnels du secteur concerné.
Le coût de l’intervention (déplacement, et prestation rendue) reste à votre charge.
4.17. Information Conseil (France)
Sur simple appel téléphonique, de 8 h 00 à 19 h 30, sauf dimanches et jours fériés, Nous nous efforçons de rechercher les informations et renseignements à caractère documentaire destinés à orienter vos démarches dans les domaines suivants :
- famille, mariage, divorce, succession,
- habitation, logement,
- justice,
- travail,
- impôts, fiscalité,
- assurances sociales, Allocations, retraites,
- consommation, vie privée,
- formalités, cartes,
- la législation routière (les contraventions, les procès verbaux...),
- le permis à points (les points, les stages, les sanctions...),
- enseignement, formation,
- voyages, loisirs,
- assurances, responsabilité civile,
- services publics, exclusivement d’ordre privé.
Dans tous les cas, ces informations constituent des renseignements à caractère documentaire visés par l’article 66.1 de la loi modifiée du 31décembre 1971.
Il ne peut en aucun cas s’agir de consultations juridiques. Selon les cas, Nous pourrons Vous orienter vers les organismes professionnels susceptibles de vous répondre. Nous nous engageons à respecter une totale confidentialité des conversations tenues lors de ces prestations d’assistance téléphoniques.
Nous nous efforçons de répondre immédiatement à tout appel mais pouvons être conduit pour certaines demandes à procéder à des recherches entraînant un délai de réponse. Nous serons alors amenées à vous recontacter dans les meilleurs délais, après avoir effectué les recherches nécessaires.
Nous ne pouvons être tenus pour responsables de l’interprétation, ni de l’utilisation faite par Vous des informations communiquées.
5. Dispositions générales
5.1. Ce que nous excluons
5.1.1. Exclusions générales
Nous ne pouvons intervenir lorsque vos demandes sont consécutives :
- à une guerre civile ou étrangère, des émeutes, des mouvements populaires, des actes de terrorisme, une catastrophe naturelle (exclusion à modifier si le fait générateur Catastrophe Naturelle est prévu sur certaines prestations du contrat),
- à votre participation volontaire à des émeutes ou grèves, rixes ou voies de fait,
- à la désintégration du noyau atomique ou toute irradiation provenant d’une source d’énergie présentant un caractère de radioactivité,
- à l’usage de médicaments, de drogues, de stupéfiants et produits
assimilés non ordonnés médicalement, et de l’usage abusif d’alcool,
- à un acte intentionnel de votre part ou d’un acte dolosif, d’une tentative de suicide ou suicide,
- les conséquences des incidents survenus au cours d’épreuves, courses, ou compétitions motorisées (ou leurs essais), soumises par la réglementation en vigueur à l’autorisation préalable des pouvoirs publics, lorsque vous y participez en tant que concurrent, ou au cours d’essais sur circuit soumis à homologation préalable des pouvoirs publics, et ce, même si vous utilisez votre propre véhicule.
- aux sinistres survenus dans les pays exclus de la garantie de la convention d’assistance ou en dehors des dates de validité de garantie, et notamment au delà de la durée de déplacement prévu à l’Etranger.
Sont également exclus :
- les frais engagés sans notre accord, ou non expressément prévus par les présentes dispositions générales,
- les frais non justifiés par des documents originaux,
- les frais de franchise non rachetable en cas de location de véhicule,
- les frais de carburant et de péage,
- les frais de douane,
- les frais de restauration.
5.1.2. Exclusions spécifiques à l’assistance aux Personnes
Nous ne pouvons en aucun cas nous substituer aux organismes locaux de secours d’urgence.
Outre les Exclusions Générales figurant au chapitre 5.1.1, sont exclus :
- les conséquences des situations à risques infectieux en contexte épidémique, de l’exposition à des agents biologiques infectants, de l’exposition à des agents chimiques type gaz de combat, de l’exposition à des agents incapacitants, de l’exposition à des agents neurotoxiques ou à effets neurotoxiques rémanents, qui font l’objet d’une mise en quarantaine ou de mesures préventives ou de surveillances spécifiques de la part des autorités sanitaires internationales et/ou sanitaires locales du pays où vous séjournez et/ou nationale de votre pays de domicile,
- les maladies et/ou blessures préexistantes diagnostiquées et/ou traitées ayant fait l’objet d’une hospitalisation continue, d’une hospitalisation de jour ou d’une hospitalisation ambulatoire dans les 6 mois précédant toute demande, qu’il s’agisse de la manifestation ou de l’aggravation dudit état, 5
- les voyages entrepris dans un but de diagnostic et/ou de traitement médical ou d’intervention de chirurgie esthétique, leurs conséquences et les frais en découlant,
- l’organisation et la prise en charge du transport visé au chapitre
«Transport / Rapatriement» pour des affections bénignes qui peuvent être traitées sur place et qui ne vous empêchent pas de poursuivre votre déplacement ou votre séjour,
- les demandes d’assistance se rapportant à la procréation médicalement assistée et ses conséquences ou à l’interruption volontaire de grossesse et ses conséquences,
- les demandes relatives à la procréation ou la gestation pour le compte
d’autrui, et ses conséquences,
- les appareillages médicaux et les prothèses (dentaires, auditives,
médicales),
- les soins dentaires non urgents, leurs conséquences et frais en découlant
- les cures thermales et les frais en découlant,
- les frais médicaux engagés dans votre pays de Domicile,
- les hospitalisations prévues, leurs conséquences et les frais en
découlant,
- les frais d’optique (lunettes et verres de contact par exemple),
- les vaccins et frais de vaccination,
- les visites médicales de contrôle et les frais s’y rapportant, et leurs
conséquences,
- les interventions à caractère esthétique, les frais en découlant ainsi que
leurs conséquences,
- les séjours dans une maison de repos et les frais en découlant,
- les rééducations, kinésithérapies, chiropraxies, ostéopathies, les frais en
découlant, et leurs conséquences,
- les services médicaux ou paramédicaux et l’achat de produits dont le caractère thérapeutique n’est pas reconnu par la législation française, et les frais s’y rapportant,
- les bilans de santé concernant un dépistage à titre de prévention, les
traitements ou analyses réguliers, et les frais y afférant,
- les recherches et secours de personne, notamment en montagne, en
mer ou dans le désert, et les frais s’y rapportant,
- les frais liés aux excédents de poids des bagages lors d’un transport par avion et les frais d’acheminement des bagages lorsqu’ils ne peuvent être transportés avec vous,
- les frais d’annulation de voyage,
- les frais de secours hors piste de ski.
5.2. Limitations en cas de force majeure ou autres événe- ments assimilés
Nous ne pouvons en aucun cas nous substituer aux organismes locaux en cas d’urgence.
Nous ne pouvons être tenus pour responsables des manquements, ni des retards dans l’exécution des prestations résultant de cas de force majeure ou d’évènements tels que :
- guerres civiles ou étrangères, instabilité politique notoire, mouvements
populaires, émeutes, actes de terrorisme, représailles,
- recommandations de l’O.M.S. ou des autorités nationales ou internationales ou restriction à la libre circulation des personnes et des biens, et ce quel qu’en soit le motif notamment sanitaire, de sécurité, météorologique, limitation ou interdiction de trafic aéronautique,
- grèves, explosions, catastrophes naturelles, désintégration du noyau atomique, ou toute irradiation provenant d’une source d’énergie présentant un caractère de radioactivité,
- délais et/ou impossibilité à obtenir les documents administratifs tels que visas d’entrée et de sortie, passeport, etc. nécessaires à votre transport à l’intérieur ou hors du pays où vous vous trouvez ou à votre entrée dans le pays préconisé par nos médecins pour y être hospitalisé(e),
- recours à des services publics locaux ou à des intervenants auxquels nous avons l’obligation de recourir en vertu de la règlementation locale et/ ou internationale,
- inexistence ou indisponibilité de moyens techniques ou humains adaptés
au transport (y compris refus d’intervention).
5.3. Circonstances exceptionnelles
Les transporteurs de personnes (dont notamment les compagnies aériennes) sont susceptibles d’opposer pour les personnes atteintes de certaines pathologies ou pour les femmes enceintes, des restrictions applicables jusqu’au moment du début du transport, et susceptibles d’être modifiées sans préavis (ainsi pour les compagnies aériennes : examen médical, certificat médical, etc.).
De ce fait, le rapatriement de ces personnes ne pourra être réalisé que sous réserve d’absence de refus du transporteur, et bien évidemment, d’absence d’avis médical défavorable (tel que prévu et suivant les modalités prévues au chapitre « transport/rapatriement ») au regard de la santé de l’Assuré ou de l’enfant à naître.
5.4. Subrogation
indemnités payées et des services fournis par elle, dans les droits et actions des Bénéficiaires contre toute personne responsable des faits ayant motivé son intervention.
5.5. Prescription
Toute action concernant cette convention d’assistance, qu’elle émane de Vous ou de Nous, ne peut être exercée que pendant un délai de deux ans à compter de l’événement qui y donne naissance (Articles L 114-1et L 114-2 du Code des Assurances).
Toutefois ce délai ne court :
1) En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le
risque couru, que du jour où Nous en avons eu connaissance ;
2) En cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là.
Quand votre action contre Nous a pour cause le recours d’un tiers, le délai de prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre Vous ou a été indemnisé par Vous.
La prescription peut être interrompue par:
• la désignation d’un expert;
• l’envoi d’une lettre recommandée avec A.R. adressée par Nous en ce qui concerne le paiement de la cotisation et par Vous en ce qui concerne le règlement d’un sinistre;
• la saisie d’un tribunal même en référé;
• toute cause ordinaire d’interruption de la prescription.
5.6. Réclamations - Litiges
En cas de réclamation ou de litige, le Bénéficiaire pourra s’adresser au service Qualité d’Europ Assistance, 0 xxxxxxxxx xx xx Xxxxxxxx, 00000 Xxxxxxxxxxxxx xxxxx.
5.7. Autorité de contrôle
L’autorité chargée du contrôle est l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution - ACPR 61 rue Taitbout 75009 Paris (www.acpr.banque-france. fr)
5.8. Informatique et Libertés
Toutes les informations recueillies par EUROP ASSISTANCE FRANCE,
0 xxxxxxxxx xx xx Xxxxxxxx, 00000 Xxxxxxxxxxxxx xxxxx, lors de la souscription à l’un de ses services et/ou lors de la réalisation des prestations sont nécessaires à l’exécution des engagements que nous prenons à votre égard. A défaut de réponse aux renseignements demandés, EUROP ASSISTANCE sera dans l’impossibilité de vous fournir le service auquel vous souhaitez souscrire.
Ces informations sont uniquement réservées aux services d’EUROP ASSISTANCE FRANCE en charge de votre contrat et pourront être transmises pour les seuls besoins de la réalisation du service à des prestataires ou partenaires d’EUROP ASSISTANCE FRANCE.
EUROP ASSISTANCE FRANCE se réserve également la possibilité d’utiliser vos données personnelles à des fins de suivi qualité ou d’études statistiques.
EUROP ASSISTANCE FRANCE peut être amenée à communiquer certaines de vos données aux partenaires à l’origine de la présente garantie d’assistance.
Vous disposez d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression des informations vous concernant en écrivant à : Europ Assistance France - Service Qualité, 0 xxxxxxxxx xx xx Xxxxxxxx, 00000 Xxxxxxxxxxxxx xxxxx.
Si pour les besoins de la réalisation du service demandé, un transfert des informations vous concernant est réalisé en dehors de la Communauté Européenne, EUROP ASSISTANCE FRANCE prendra des mesures contractuelles avec les destinataires afin de sécuriser ce transfert.
Par ailleurs, les Bénéficiaires sont informés que les conversations téléphoniques qu’ils échangeront avec EUROP ASSISTANCE FRANCE pourront faire l’objet d’un enregistrement dans le cadre du suivi de la qualité des services et de la formation des personnels. Ces conversations sont conservées deux mois à compter de leur enregistrement. Les Bénéficiaires pourront s’y opposer en manifestant leur refus auprès de leur interlocuteur.
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