L’EMPLOYEUR
Contrat d’apprentissage (art. L6211-1 et suivants du code du travail)
Contrat Avenant Mode contractuel de l’apprentissage
Cerfa FA13
L’EMPLOYEUR
✔ employeur privé
employeur « public »*
Nom et prénom ou dénomination : N°SIRET de l’établissement d’exécution du contrat :
Adresse de l’établissement d’exécution du contrat: Type d’employeur :
N° / Voie Employeur spécifique :
Complément Code activité de l’entreprise (NAF):
Code postal Commune : Effectif salarié de l’entreprise
Téléphone : Télécopie : Convention collective applicable : Code IDCC de la convention Courriel :
*Pour les employeurs du secteur public, adhésion de l’apprenti au régime spécifique d’assurance chômage :
L’APPRENTI(E)
Nom de naissance et prénom : Date de naissance : Sexe : M F Département de naissance :
Adresse : N°/ Voie Commune de naissance :
Code postal Commune Nationalité : Régime social
Téléphone Déclare bénéficier de la reconnaissance travailleur handicapé : oui non
Courriel Situation avant ce contrat
Représentant légal (renseigner si l’apprenti est mineur non émancipé) Xxxxxxx diplôme ou titre préparé Dernière classe / année suivie Nom de naissance et prénom : Intitulé précis du dernier diplôme ou titre préparé :
Adresse : N°/ Voie
Code postal Commune Diplôme ou titre le plus élevé obtenu :
LE MAÎTRE D’APPRENTISSAGE
Nom de naissance et prénom du maître d’apprentissage n°1 : Date de naissance :
Nom de naissance et prénom du maître d’apprentissage n°2 : Date de naissance :
L’employeur atteste sur l’honneur que le maître d’apprentissage répond à l’ensemble des critères d’éligibilité à cette fonction.
LE CONTRAT
Type de contrat ou d’avenant : Type de dérogation renseigner si une dérogation a été demandée pour ce contrat Numéro du contrat précédent ou du contrat sur lequel porte l’avenant : (renseigner si ce contrat a eu lieu dans la même entreprise) Date d’embauche : Date de début d’exécution du contrat : Si avenant, date d’effet :
Date de fin du contrat ou de la période d’apprentissage : Durée hebdomadaire du travail : heures minutes
Travail sur machines dangereuses ou exposition à des risques particuliers : oui non
Rémunération *Indiquer SMIC ou SMC (salaire minimum conventionnel)
1ère année, du au : % du ; du au : % du * 2ème année, du au : % du ; du au : % du * 3ème année, du au : % du ; du au : % du * 4ème année, du au : % du ; du au : % du *
Salaire brut mensuel à l’embauche : , € Caisse de retraite complémentaire :
Avantages en nature : Nourriture : ,
€ / jour Logement : ,
LA FORMATION
€ / mois Prime de panier : ,
€ / mois
Etablissement de formation responsable : Diplôme ou titre visé par l’apprenti : Intitulé précis :
N° UAI de l’établissement : Code du diplôme :
Adresse : Organisation de la formation :
Complément : 1ère année, du au : heures
Code postal : Commune : 2ème année, du au : heures Visa de l’établissement de formation (cachet ou signature du directeur) 3ème année, du au : heures
4ème année, du au : heures Inspection pédagogique compétente :
Date d’inscription de l’apprenti :
L’employeur atteste disposer de l’ensemble des pièces justificatives nécessaires à l’enregistrement du contrat.
Fait le à
Signature de l’employeur Signature de l’apprenti(e) Signature du représentant légal de l’apprenti(e) mineur(e)
CADRE RESERVE A L’ORGANISME D’ENREGISTREMENT
Nom de l’organisme : N° SIRET de l’organisme : l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l Adresse de l’organisme : N° Voie
N° de gestion interne :
Date de réception du dossier complet : l_l_l l_l_l l_l_l_l N° d’enregistrement : l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l
Code postal I_I_I_I_I_I Commune : Date de la décision : l_l_l l_l_l l_l_l_l_l Numéro d’avenant : l_l_l_l_l_l
Pour remplir le contrat reportez-vous à la notice FA 14 ou effectuez votre démarche en ligne sur le portail de l’alternance : xxx.xxxxxxxxxx.xxxxxx.xxxx.xx