ПрАТ «СК «Перша» (П.І.Б заявника/назва для юридичної особи) адреса для листування: телефон: е-mail:

ПрАТ «СК «Перша»

(X.X.X заявника/назва для юридичної особи)

адреса для листування:

телефон:

е-mail:

ПОВІДОМЛЕННЯ ПОТЕРПІЛОГО №

про настання події, що має ознаки страхової

1. 1. Договір страхування (ПОЛІС) виданий ПрАТ «СК «Перша» (необхідне зазначити “Х”):

□ Поліс серія № від 20 р.

□ Інший (ДЦВ, Xxxxxx Xxxxx) № від 20 р.

2. Застрахований (забезпечений) транспортний засіб

Марка, модель: державний №

Водій ТЗ:

3. Короткий опис страхової події:

, телефон

Внаслідок дорожньо-транспортної пригоди заподіяно шкоду (необхідне зазначити “Х”):

□ МАЙНУ:	□ транспортному засобу
	(марка, модель, реєстраційний номер)
	□ майну
	(назва майна)
□ ЗДОРОВ'Ю:	□ лікування
	(зазначити суму витрат та термін лікування)
	□ тимчасова непрацездатність
	(зазначити тип зайнятості та термін непрацездатності)
	□ стійка непрацездатність
	(зазначити тип зайнятості та групу інвалідності)
□ ЖИТТЮ:	□ витрати на поховання
	(зазначити суму витрат та xxx xxxxxxxxx витрати)
	□ втрата годувальника
	(ПІБ утриманців)
	□ моральна шкода
	(ПІБ тих, хто претендує на виплату та тип спорідненості)

Дата події: , час події:

Місце події:

Обставини події (короткий опис події):

Пошкодження, які зазнав застрахований автомобіль:

Про настання події було повідомлено компетентні органи (необхідне зазначити “Х”): □ ТАК □ НІ

(державна установа або уповноважений орган, куди повідомлено про подію, дата та час повідомлення)

4. Про подію було повідомлено Страховика по телефону (необхідне зазначити “Х”): □ ТАК □ НІ

Дата повідомлення: , час повідомлення: , за телефоном:

5. Інші учасники події, окрім застрахованого (забезпеченого) ТЗ (необхідне зазначити “Х”): □ Є □ Відсутні

5.1. ТЗ №1 марка, модель державний № власник тел.: водій тел.: поліс ОСЦВВНТЗ № виданий (назва СК) Механічні пошкодження отримані внаслідок ДТП:

5.2. ТЗ №2 марка, модель державний № власник тел.: водій тел.: поліс ОСЦВВНТЗ № виданий (назва СК) Механічні пошкодження отримані внаслідок ДТП:

6. На вашу думку, особа яка винна у настанні події:

7. Нанесена шкода потерпілому компенсована (необхідне зазначити “Х”): □ ТАК □ НІ

(зазначити розмір та за що компенсовано)

Достовірність зазначеної в цьому повідомлені інформації підтверджую. Я попереджений(-на), що в разі надання недостовірної інформації або отримання відшкодування за наслідком цієї події за іншим договором страхування мені може бути відмовлено у відшкодуванні шкоди та притягнуто до відповідальності згідно з чинним законодавством.

Я зобов’язуюсь зберігати пошкоджений транспортний засіб чи пошкоджене майно в такому стані, в якому воно знаходилося після дорожньо-транспортної пригоди, до тих пір, доки їх не огляне представник страховика, а також надати останньому пошкоджений транспортний засіб чи пошкоджене майно для огляду. Адреса для проведення огляду:

Я доручаю ПрАТ «СК «Перша» замовити від мого імені, оцінку пошкодженого ТЗ, зазначеного в даному повідомленні, що належить мені на праві власності/користування.

Відповідно до ЗУ «Про захист персональних даних» своїм підписом я надаю безвідкличну згоду на обробку страховиком моїх персональних даних з метою здійснення страхової діяльності.

Я підтверджую, що всю необхідну консультаційну допомогу отримав в повному обсязі.

8. До Повідомлення додаються наступні документи:

1.

2.

3.

4.

5.

Підпис заявника

(дата) (підпис) (X.X.X)

Повідомлення отримано представником ПрАТ «СК «Перша»

(дата) (підпис) (X.X.X)