https://frankomed.if.ua (надалі – сайт МЦ), а також в приміщенні закладу охорони здоров’я.

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказом директора

ТОВ «КОМФОРТ-ЗДОРОВ’Я»

Xxxxx X.X.

від «30» червня 2020 р.№8-од

ПУБЛІЧНИЙ ДОГОВІР

про надання медичних послуг в хірургічному відділенні

МЦ «ФРАНКОМЕД»

м. Івано-Франківськ «__»______2020 р.

Цей публічний договір про надання медичних послуг (далі – Договір) є пропозицією відповід-но до статей 641, 644 Цивільного кодексу України, для будь-якої фізичної особи, укласти з Това-риством з обмеженою відповідальністю «КОМФОРТ-ЗДОРОВ’Я» Медичним центром «ФРАНКОМЕД» (далі – Медичний центр, МЦ, Виконавець) в особі директора Xxxxx Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxx, діючого на підставі Статуту, Договір з метою надання платних медичних послуг на зазначених в ньому умовах та правилах.

Даний договір розміщений на сайті Медичного центру за електронною адресою:

xxxxx://xxxxxxxxx.xx.xx (надалі – сайт МЦ), а також в приміщенні закладу охорони здоров’я.

Виконавець звертається з цією публічною пропозицією та бере на себе зобов’язання перед фі-зичними (юридичними) особами, які її приймуть (акцептують), надавати платні медичні послуги в порядку та на умовах, передбачених цим Договором.

Акцептування даної публічної пропозиції здійснюється шляхом подання відповідної Заяви на приєднання до цього Договору (надалі – Заява на приєднання), яка заповнюється в приміщенні на-дання медичних послуг, що знаходиться за адресою: 76018, м. Івано-Франківськ, xxx. Xxxxxx Xxxxxxxxxx 23.

На вимогу МЦ фізична особа, (далі – Замовник/Пацієнт) яка звернулась до МЦ для отримання медичних послуг та акцептує дану публічну пропозицію, зобов’язана надати оригінали документів і відомості, необхідні для ідентифікації її особи, з’ясування фізичного стану, а також інформовану добровільну згоду на проведення діагностики, лікування, а також на проведення операції та знебо-лення.

У разі ненадання Замовником/Пацієнтом необхідних документів та відомостей, зазначених вище або умисного надання неправдивих відомостей щодо себе, чи фізичної особи на користь яко-го укладається цей договір, або у разі неповідомлення Замовником про зміну ідентифікаційних даних, а також у випадку ненадання Замовником інформованої добровільної згоди на проведення, діагностики, лікування, а також на проведення операції та знеболення, МЦ має право відмовити Замовнику/Пацієнту в наданні медичних послуг.

1. Терміни, поняття та визначення, що застосовуються в договорі

Акцепт – вчинення Замовником підтверджуючих дій, що свідчать про прийняття ним публіч-ної пропозиції Медичного центру на укладення даного договору.

Амбулаторне лікування – лікування у визначені години прийому, без цілодобового розмі-щення Пацієнта у медичному центрі.

Діагноз – це стислий письмовий висновок про наявне захворювання, виражений із застосу-ванням медичних термінів, що позначають назву захворювання.

Діагностика – обстеження, окремі процедури для встановлення чи уточнення стану здоров’я, виявлення захворювань (особливостей їх перебігу).

Публічний договір про надання медичних послуг– договір між Виконавцем та Замовником щодо надання платних медичних послуг на умовах, встановлених Виконавцем та цим Договором.

Момент укладення договору – момент вчинення підтверджуючих дій.

Підтверджуючі дії – дії, що свідчать про згоду дотримуватися Договору та положень викла-дених на сайті Виконавця та в цьому Договорі. Такими діями можуть вважатися: підписання За-мовником Заяви на приєднання до цього Договору або початок фактичного отримання Замовни-ком платних медичних послуг або оплата рахунку за послуги, або усі перелічені дії разом чи декі-лька з них, чи інші дії, встановлені законом.

Персональні дані – відомості чи сукупність відомостей про Пацієнта та/або Замовника, до яких відноситься прізвище, ім’я, по батькові, дата народження, місце проживання, номери засобів зв’язку, а також інша інформація, яка стосується Пацієнта та/або Замовника та може бути вико-ристана Виконавцем з метою їх ідентифікації.

Заява на приєднання до договору публічної оферти про надання медичних послуг (далі – Заява на приєднання) – стандартизований документ, який надається МЦ Замовнику для оформлен-ня та підписання, з метою здійснення акцептування Замовником публічної пропозиції МЦ на укла-дення Договору про надання медичних послуг шляхом приєднання до цього Договору.

Замовник – Пацієнт, Законний представник Пацієнта, або інша фізична чи юридична особа, яка уклала Договір про надання медичних послуг в інтересах Пацієнта.

Медична послуга – певна дія або сукупність дій, які здійснюються медичними працівниками Виконавця з метою діагностики, лікування, профілактики або реабілітації захворювань, патологій або інших патологічних станів Пацієнта.

Патологічний стан – це сукупність патологічних змін в організмі, які виникають внаслідок розвитку патологічного процесу.

Плані лікування – обраний лікарем і погоджений з Замовником обсяг, види та порядок здійс-нення медичних втручань (лікування, обстеження, профілактичні заходи, тощо). План лікування може змінюватися враховуючи стан здоров’я Пацієнта та інші обставини.

Пацієнт – фізична особа, в тому числі особа до досягнення нею повноліття, яка отримує ме-дичну допомогу від Xxxxxxxxx, на умовах визначених Договором, в інтересах якої Замовником ук-ладено цей Договір. Пацієнт може бути Замовником та укладати Договір самостійно у разі досяг-нення ним повної цивільної дієздатності, відповідно до законодавства України.

Законний представник Пацієнта – є один з батьків, опікун, усиновлювач, піклувальник Па-цієнта чи інша особа, визначена законодавством України, яка має право на підписання документів від імені Xxxxxxxx, а також на отримання інформації про стан його здоров’я (при наявності оригі-налів відповідних підтверджуючих документів).

Третя особа – будь-яка особа, за винятком Замовника та/або Пацієнта, уповноважених пред-ставників Замовника та/або Пацієнта, МЦ та працівників МЦ.

Сайт МЦ – Інтернет-сайт/ інтернет-ресурс з доменною адресою: xxxxx://xxxxxxxxx.xx.xx.

Ліжко-день – період перебування Xxxxxxxxx в стаціонарі Медичного центру. Першим ліжко-днем вважається день переведення Пацієнта з палати інтенсивної терапії до палати стаціонару. Останнім ліжко-днем вважається день, що передує дню виписки Пацієнта зі стаціонару.

Денний стаціонар – це лікувальний підрозділ Медичного Центру, де надається кваліфікована медична допомога, шляхом проведення діагностичних, лікувальних, реабілітаційних заходів Па-цієнтам, які не потребують цілодобового лікарського спостереження.

Стаціонар – це лікувальний підрозділ МЦ, де відбувається цілодобовий догляд за пацієнтами після здійснення планового хірургічного втручання лікарями МЦ.

Медична карта стаціонарного хворого – вид медичної документації, яка в обов’язковому порядку створюється та заповнюється лікарями МЦ. До медичної карти пацієнта вноситься інфор-мація про Пацієнта, стан його здоров’я, діагноз, тощо.

2. Загальні положення

2.1. Цей Договір укладається шляхом підписання Замовником Заяви на приєднання до Дого-вору, додатків до нього, Інформованої добровільної згоди на обробку персональних даних та Інформованої добровільної згоди на проведення діагностики, лікування, а також Інформованої до-бровільної згоди на операцію та знеболення, які оформляються перед початком надання платних медичних послуг.

Цей Договір має юридичну силу відповідно до ст. 633 ЦК України та є обов’язковим до вико-нання всіма Сторонами цього Договору.

2.2. Якщо Замовник та/або Пацієнт не згідний з умовами Договору, він має право не укладати цей Договір та не підписувати Заяву на приєднання, а МЦ в свою чергу не надавати медичні пос-луги Пацієнту.

2.3. Надання медичних послуг здійснюється на умовах цього Договору та додатків до нього, а також у відповідності до чинного Прейскуранта цін, який знаходиться на рецепції закладу, а також на сайті МЦ.

2.4. Договір вважається укладеним з моменту отримання Медичним центром Заяви на приєд-нання від Замовника/Пацієнта, оплати Замовником Медичних послуг чи вчинення інших підтвер-джуючих дій, передбачених Договором.

2.5. Медичні послуги надаються кваліфікованим персоналом Виконавця, відповідно до галу-зевих стандартів у сфері охорони здоров’я, клінічних протоколів медичної допомоги затверджених у встановленому порядку, з використанням відповідного медичного обладнання та дозволених до використання на території України медичних засобів (медикаментів вітчизняного та зарубіжного виробництва) і матеріалів, у тому числі із застосуванням сучасних методів лікування.

2.6. Кожна Сторона гарантує іншій Стороні, що володіє необхідною дієздатністю, а також всі-ма необхідними правами та повноваженнями на укладення й виконання умов Договору.

2.7. Місце надання медичних послуг: ТОВ «КОМФОРТ-ЗДОРОВ’Я» Медичний центр «ФРАНКОМЕД», що знаходиться за адресою: 76018, м. Івано-Франківськ, xxx. Є. Коновальця 23.

2.8. Виконавець не має права розголошувати третім особам інформацію про захворювання, ме-дичне обстеження, огляд Пацієнта та їх результати, сімейну сторону життя Xxxxxxxx, яка стала ві-дома Виконавцю у зв’язку з виконанням цього Договору та іншу лікарську таємницю, крім випад-ків, передбачених законодавством України, та іншими договорами, в тому числі добровільного ме-дичного страхування.

2.9. Цей Договір є договором приєднання згідно ст. 634 ЦК України, а тому Замовник/Пацієнт не може пропонувати свої умови чи зміни для внесення до цього Договору.

2.10. Виконавець має право відмовити у наданні медичних послуг, якщо Замовник відмовля-ється від оформлення обов’язкової документації відповідно до законодавства України, від надання добровільної згоди на проведення діагностики, лікування та на проведення певних маніпуляцій.

3. Предмет договору

3.1. Відповідно до умов даного Договору та на підставі підписаної Замовником Заяви на при-єднання, Медичний центр зобов’язується надати Замовнику/Пацієнту платні медичні послуги, а Замовник/Пацієнт зобов’язується оплатити послуги МЦ в строки та на умовах, визначених цим Договором, а також виконувати всі інші зобов’язання, встановлені Договором.

3.2. Перелік медичних послуг, їх склад, вартість визначається в Додатку №1 до Договору, який є невід’ємною його частиною.

3.3. Підписанням Заяви на приєднання та/або вчиненням інших підтверджуючих дій, Замов-ник беззастережно та безумовно приєднується до умов цього Договору.

3.4. Підписанням Заяви на приєднання Замовник надає згоду Медичному центру на надсилан-ня інформації, що становить лікарську таємницю, на електронну та/або поштову адресу, зазначені у Заяві на приєднання та/або медичній картці. МЦ не несе відповідальності за будь-які ризики, по-в’язані з відправкою інформації та неотриманням такої інформації за вказаними Замовником/Паці-єнтом адресами.

3.5. Замовник та/або Пацієнт надає згоду МЦ:

- на обробку та використання його персональних;

- на збір, зберігання та використання в медичних цілях інформації щодо Пацієнта та цього До-говору, в тому числі інформації, яка міститься в державних реєстрах та інших базах публічного ко-ристування.

3.6. Підписанням цього Договору Xxxxxxxx/Пацієнт підтвержує, що проінформований праців-никами МЦ про свої права та обов’язки як споживача послуг.

3.7. До початку надання медичних послуг МЦ повідомляє Замовнику та/або Пацієнту які ме-дичні послуги будуть надані Пацієнту, їх характер, та вартість цих послуг, та зазначає цю інфор-мацію в документі МЦ затвердженої форми, який є додатком до цього Договору.

3.8. Умови даного Договору в загальному порядку створюють та регулюють взаємні права та обов’язки між Замовником та/або Пацієнтом та Виконавцем при наданні останнім медичних пос-луг на умовах цього Договору та додатків до нього.

4. Порядок надання медичних послуг,

ціна договору, порядок і строки розрахунків, умови повернення оплати

4.1. Послуги за цим Договором надаються в МЦ, який отримав ліцензію на право здійсню-вати медичну практику спеціалістами, які мають медичну освіту і відповідають єдиним кваліфіка-ційним вимогам відповідно до законодавства України.

4.2. Дата та час надання медичних послуг призначаються Медичним центом за погодженням з Замовником та/або Пацієнтом.

4.3. Медичний центр додатково повідомляє Замовника про час надання медичних послуг шля-хом здійснення контрольного дзвінка або смс-розсилки у день, що передує дню надання медич-них послуг за номером телефону Замовника/Пацієнта, який він надав працівникам МЦ.

4.4. Контрольний дзвінок не здійснюється у разі надання медичних послуг у день замовлення таких послуг.

4.5. Дата та час надання медичних послуг можуть бути змінені з ініціативи МЦ з подальшим повідомленням про це Замовника/Пацієнта у разі:

4.5.1. Настання змін в організмі Пацієнта перед початком надання медичної послуги, які уне-можливлюють її надання або збільшують ризики виникнення ускладнень, загрози життю чи здо-ров’ю Пацієнта або інших тяжких наслідків;

4.5.2. Виникнення обставин непереборної сили, які унеможливлюють надання МЦ медичних послуг;

4.5.3. Запізнення (не з’явлення) Пацієнта до МЦ для отримання медичних послуг;

4.5.4. Несплати (неповної оплати) Замовником/Пацієнтом медичних послуг відповідно до умов цього Договору;

4.5.5. Замовником/Пацієнтом надані неповні та/чи недостовірні відомості про стан здоров’я Пацієнта, інформація про персональні дані;

4.5.6. Пацієнт не дотримується чи не виконує режим лікування, приписів та рекомендацій лі-куючого лікаря, необхідних для реалізації програми лікування;

4.5.7. Замовник/Пацієнт не оплачує надані послуги відповідно до прописаного у Договорі гра-фіка (крім випадків перебування Пацієнта у невідкладному стані);

4.5.8. Надання медичних послуг попереднім Пацієнтам довше виділеного на це часу, у зв’язку зі складністю патології у таких Пацієнтів.

4.6. Загальна сума Договору складається з суми вартості медичних послуг, наданих Пацієнту.

4.7. У вартість операції входить робота операційної бригади, перша доба перебування, харчу-вання, медикаментозне супроводження операції по основному захворюванню.

4.8. Витрати на медикаментозне лікування Пацієнта після здійснення хірургічного втручання несе Замовник/Пацієнт або Виконавець, в залежності від складності патології та проведеного хі-

рургічного втручання.

МЦ не забезпечує Пацієнтів медикаментами для лікування супутніх захворювань, з причини яких Пацієнт не звертався до Медичного центру.

Анестезіолгічне забезпечення оплачується додатково в залежності від виду анестезії.

4.8. Під час здійснення оперативного втручання, можуть бути виявлені інші особливості зах-ворювання, що стануть підставою зміни переліку і обсягу медичних послуг, в тому числі характе-ру і виду хірургічної операції, а отже загальна сума вартості послуг може бути змінена і такий факт підтверджується шляхом виставлення Медичним центром окремого рахунку.

4.9. В день виписки Ліжко-день Пацієнтом не оплачується.

4.10. У випадку відмови Пацієнта від подальшого перебування довше ніж рекомендовано лі-карем та відсутності загрози життю та здоров’ю такого Пацієнта, він чи його Законний представ-ник повинен написати та підписати «добровільну відмову від перебування в стаціонарі, після здій-снення хірургічного втручання». Якщо ж Замовник/Пацієнт відмовляється під підписання такого документа, лікарі МЦ складають «Акт підтвердження відмови пацієнта від перебування в стаці-онарі після здійснення хірургічного втручання та письмового оформлення відмови».

4.11. Факт надання медичних послуг МЦ, передбачених умовами цього Договору, та факт от-римання таких послуг Пацієнтом, підтверджується Актом приймання-передачі наданих медичних послуг (далі – Акт приймання-передачі) (Додаток № 2 до цього Договору, що є його невід’ємною частиною) , який складається МЦ в двох при-мірниках та надається Замовнику для підписання.

4.12. Замовник повинен підписати два примірника Xxxx приймання-передачі або надати письмову мотивовану відмову від підписання такого Акту.

4.13. Якщо Замовник не надав письмову мотивовану відмову від підписання Ак-ту приймання-передачі, медична послуга вважається належним чином надана МЦ та належним чином прийнята Замовником/Пацієнтом.

4.14. Якщо Пацієнту надано Медичним центром декілька медичних послуг, МЦ має право скласти один Акт приймання-передачі в двох примірниках, в якому буде зазначено весь перелік наданих медичних послуг.

4.15. Послуги за цим Договором надаються за умови попередньої оплати медичних послуг у розмірі 100%, крім окремих випадків, за попередньою домовленістю сторін. Оплата може здійс-нюватись одним із нижченаведених способів за вибором Замовника:

- шляхом здійснення оплати у готівковій формі в касу Виконавця;

- шляхом здійснення платежу за допомогою платіжної картки із використанням платіжного терміналу банку Виконавця;

- шляхом перерахування коштів на банківський рахунок Виконавця, номер якого зазначений в цьому Договорі.

4.16. Валюта розрахунку для готівкового та безготівкового розрахунку за цим Договором є ук-раїнська гривня.

4.17. Вартість медичних послуг може бути відкоригована МЦ в момент фактичного надання.

4.18. Замовник/Пацієнт може відмовитись від оплачених, але фактично не наданих медичних послуг, до моменту фактичного надання таких послуг. Повернення сплачених Замовником/Паці-єнтом коштів здійснюється протягом 5-ти робочих днів з моменту отримання від Замовника/Паці-єнта письмової заяви, за вирахуванням суми всіх витрат, які МЦ поніс у зв’язку з підготовкою до надання таких послуг.

4.19. Замовник/Пацієнт не має право відмовитись від фактично наданих послуг.

4.20. Якщо медичні послуги надаються МЦ не в повному обсязі з вини МЦ, вартість сплаче-них, але не наданих медичних послуг, повертається Замовнику/Пацієнту, на підставі його письмо-вої заяви на повернення грошових коштів, протягом 5-ти робочих днів з дати на яку надання цих послуг було заплановано. Факт повернення цих коштів, підтверджується Актом видачі коштів, який складається в двох примірниках, та підписується сторонами.

4.21. Якщо неможливість надання медичних послуг виникла з вини Замовника/ Пацієнта, За-мовнику повертається вартість оплачених, але не наданих медичних послуг, за вирахуванням суми всіх витрат, які МЦ поніс у зв’язку з підготовкою до надання таких послуг. В цьому випадку вартість сплачених, але не наданих медичних послуг, може бути повернути Замовнику протягом 10 робочих днів з моменту отримання письмової заяви від Замовника на повернення грошових ко-штів.

4.22. В разі виписки зі стаціонару МЦ раніше запланованого строку з вини Замовника/Паці-єнта вартість медичних послуг залишається незмінною, та вже оплаче-ні грошові кошти за медич-ні послуги Замовнику не повертаються, а ще не оплачені грошові кошти підлягають оплаті Замов-ником в повному обсязі в день виписки зі стаціонару.

4.23. Вартість медичних послуг може бути оплачена третьою особою від імені Xxxxxxxx.

5. Права та обов’язки сторін

5.1. Замовник/Пацієнт має право:

5.1.1. На отримання Пацієнтом медичних послуг належної якості, обсягу та вартості зазначе-них у цьому Договорі.

5.1.2. Приєднатись до цього Договору на запропонованих Виконавцем умовах.

5.1.3. Отримувати достовірну та повну інформацію про стан здоров’я Пацієнта, у тому числі ознайомлюватись зі всіма медичними документами, що стосуються його здоров’я, які зберігають-ся у Виконавця.

5.1.4. Отримувати достовірну і повну інформацію про протипоказання, можливі ускладнення та ризики для життя і здоров’я Пацієнта, прогноз можливого розвитку захворювання Пацієнта при наданні медичних послуг.

У передбачених законодавством випадках, інформація передбачена пп. 5.1.2. – 5.1.3. Договору може бути обмежена Виконавцем.

5.1.5. Вимагати заміни лікуючого лікаря з зазначенням причини такої відмови.

5.1.6. На таємницю про стан здоров’я Пацієнта, факт звернення до медичною допомогою до МЦ, діагноз, а також відомості отримані при медичному обстеженні.

5.1.7. Відмовитися від подальшого лікування у будь-який момент, якщо це не загрожуватиме життю та здоров’ю Пацієнта.

5.2. Замовник/Пацієнт зобов’язаний:

5.2.1. З’явитись до Медичного центру для отримання медичних послуг у попередньо визна-чену дату та час, без запізнень. У разі запізнення Замовник/Пацієнт зобов’язаний заздалегідь попе-редити про це МЦ, зателефонувавши на рецепцію МЦ, за контактними даними зазначеними на сайті МЦ.

5.2.2. Ознайомитись з умовами даного Договору, додатками до Договору, а також з Правилами перебування пацієнтів та інших відвідувачів в МЦ, та дотримуватися усіх вимог, зазначених в цих документах.

5.2.3. Після реєстрації Пацієнта та заведення медичної карти стаціонарного хворого, не зали-шати територію МЦ без відповідного дозволу та чітко дотримуватися встановлених Виконавцем правил перебування в МЦ.

5.2.4. Повідомити МЦ достовірні дані про себе, надати документ, який посвідчує особу.

5.2.5. Надати МЦ повну (відому) інформацію про стан здоров’я Пацієнта, симптоми, наявність інфекційних захворювань, хронічних та інших захворювань, алергії, медичних протипоказань, та іншу інформацію, яка має значення для встановлення правильного діагнозу та здійснення лікува-ння. За необхідності і наявності надати оригінали чи копії документів, що підтверджують зазначе-ні в цьому підпункті факти.

5.2.6. Негайно повідомляти Виконавця про погіршення самопочуття під час надання медичних послуг в МЦ.

5.2.7. Своєчасно повідомляти про зміну своїх персональних даних, які занесені у медичну кар-ту Пацієнта.

5.2.8. В день виписки зі стаціонару МЦ підписати Акт приймання-передачі або мотивовану відмову від його підписання.

5.2.9. Сплатити вартість медичних послуг відповідно до умов цього Договору.

5.2.10. Дотримуватись всіх приписів та рекомендацій лікарів МЦ.

5.2.11. Не розголошувати Третім особам будь-яку інформацію, яка стала відома у зв’язку з ук-ладенням та виконанням цього Договору, яка містить комерційну таємницю та (або) є конфіден-ційною інформацією.

5.3. Виконавець має право:

5.3.1. Отримувати, зберігати та використовувати інформацію про Пацієнта відповідно до ви-мог законодавства України.

5.3.2. Здійснювати аудіозапис телефонних розмов з Замовником/Пацієнтом, а також здійсню-вати відеозапис в приміщенні надання медичних послуг, з дотриманням законодавства про захист персональних даних.

5.3.3. Змінювати на власний розсуд категорію складності оперативного втручання у разі необ-хідності, у тому числі під час оперативного втручання.

5.3.4. В особливих випадках, передбачених чинним законодавством України, обмежувати на-дання Пацієнту медичної інформації про стан його здоров’я, обмежити можливість ознайомлення з окремими медичними документами в тому числі, якщо повна інформація про хворобу Пацієнта може погіршити стан його здоров’я або зашкодити лікуванню Пацієнта.

5.3.5. Зберігати на час надання медичних послуг Пацієнту, а після закінчення залишати в МЦ всю медичну документацію заведену на Пацієнта.

5.3.6. Отримувати, зберігати, використовувати інформацію про Замовника/Пацієнта відповід-но до вимог законодавства України про захист персональних даних.

5.3.7. В разі запізнення Пацієнта більше ніж на 15 хвилин, в односторонньому порядку змінити термін надання медичних послуг, перенести або відмінити надання таких медичних пос-луг.

5.3.8. Відмовити у наданні медичних послуг при пред’явленні Замовником/Пацієнтом непов-них та/або недостовірних даних про свою особу медичному персоналу Виконавця.

5.3.9. Достроково розірвати даний договір при відмові Замовника/Пацієнта від подальшого надання медичних послуг Пацієнту та у випадах, передбачених цим До-говором. В цьому випадку, сплачені Замовником/Пацієнтом кошти не повертаються.

5.3.10. Достроково припинити надання медичних послуг Пацієнту у випадку порушення «Правил перебування пацієнтів та інших відвідувачів в медичному центрі».

5.3.11. Не починати надання Пацієнтові медичних послуг (чи призупинити їх надання) у випадках:

- виявлення у Пацієнта під час обстеження захворювань (патології), методи лікування яких не входить до зазначеного у ліцензії Виконавця переліку дозволених видів медичної практики;

- виявлення у Пацієнта під час обстеження протипоказань, що можуть суттєво вплинути на ефективність наданих медичних послуг, чи можуть спричинити будь-які ускладнення в результаті надання медичних послуг в такий період;

- не здійснення оплати медичних послуг в розмірі повної вартості.

- відмови Пацієнта пройти всі необхідні обстеження, перед здійсненням оперативного втруча-ння.

5.3.12. Медичний центр не має права без згоди Замовника/Пацієнта розголошувати Третім особам інформацію про хворобу, медичне обстеження, його результати, інтимну та сімейну сторону життя Пацієнта, яка стала відома МЦ у зв’язку з виконанням цього Договору, крім випадків передбачених законодавством України, цим Договором, та іншими договорами, в тому числі добровільного медичного страхування.

5.3.13. Відмовити у наданні медичних послуг у разі порушення Замовником/Пацієнтом умов цього Договору.

5.3.14. На відшкодування матеріальної шкоди завданої Замовником/Пацієнтом у разі пошкодження, знищення, втрати, викрадення майна Виконавця під час надання медичних послуг

за цим Договором.

5.4. Виконавець зобов’язаний:

5.4.1. Ознайомити Замовника/Пацієнта з умовами даного Договору, та додатками до нього.

5.4.2. Інформувати Замовника/Пацієнта про вартість та терміни надання медичних послуг, про можливі ризики та ускладнення, що можуть виникнути в ході надання медичних послуг, в зрозумі-лій для Замовника/Пацієнта формі, та відповісти на всі його запитання.

5.4.3. Погодити з Замовником/Пацієнтом час та дату надання медичних послуг, а також про-інформувати Замовника/Пацієнта про умови підготовки його організму до проведення хірургіч-ного втручання.

5.4.4. Надати якісні та кваліфіковані медичні послуги відповідно до вимог та стандартів, які встановлені до методів діагностики, лікування та профілактики, що дозволені на території України в обсязі та строки передбачені в Заяві на приєднання.

5.4.5. Використовувати якісні лікарські засоби та вироби медичного призначення, дозволені для використання в Україні.

5.4.6. Видавати Пацієнту чи його Законному представнику виписку з історії хвороби (медич-ної картки), довідки та інші документи, передбачені чинним законодавством.

5.4.7. У разі критичного стану Пацієнта, організовувати негайне його транспортування до від-повідних медичних закладів. Вартість транспортування та консультації з інших медичних закла-дів сплачується Замовником/Пацієнтом окремо.

5.4.8. Вести медичну документацію та звітність відповідно до вимог чинного законодавства України.

5.4.9. Повідомляти Замовника/Пацієнта про зміни в цьому Договорі, його Додатках, Прейску-рант цін шляхом розміщення інформації на Сайті МЦ.

5.4.10. Розглядати всі скарги, претензії Пацієнта/Замовника щодо якості надання медичних послуг, які є предметом даного договору.

5.5.11. У разі необхідності зміни категорії складності оперативного втручання негайно проін-формувати про це Замовника/Пацієнта. Якщо таке рішення приймається безпосередньо під час здійснення хірургічного втручання, інформування Замовника/Пацієнта відбувається при першій можливості.

5.5.12. При виписці зі стаціонару надати Замовнику/Пацієнту виписку з медичної карти стаці-онарного хворого, необхідні довідки та інші документи, передбачені чинним законодавством України.

5.5.13. Забезпечити захист персональних даних та конфіденційної інформації За-мовника/Па-цієнта, згідно з вимогами чинного законодавства.

6. Відповідальність сторін

6.1. За невиконання або неналежне виконання зобов’язань за цим Договором Xxxxxxx несуть відповідальність, відповідно до чинного законодавства України та умови цього Договору.

6.2. Виконавець не несе відповідальності за ефективність лікування та/або шкоду заподіяну здоров’ю (життю) Пацієнта чи іншу шкоду (збитки) завдані Замовнику/Пацієнту без вини Викона-вця, а також у результаті:

- неявки чи несвоєчасної явки Замовника/Пацієнта на заплановані візити чи контрольні медич-ні огляди;

- дострокове розірвання Договору з ініціативи Замовника/Пацієнта;

- неповідомлення або несвоєчасне повідомлення Замовником/Пацієнтом в анамнезі історії хвороби (анкеті) істотних відомостей про стан здоров’я Пацієнта, у тому числі наявність алергіч-них чи інших специфічних реакційна медичні препарати, індивідуальну непереносимість, вродже-ні або набуті вади розвитку органів та систем, на-явність захворювань, які становлять загрозу для оточуючих та медперсоналу, неповідомлення або умовчування іншої суттєвої інформації про стан здоров’я Пацієнта;

- не дотримання Пацієнтом приписів та рекомендацій лікаря;

- порушення Замовником/Пацієнтом дотримання Правил перебування пацієнтів та інших від-відувачіі Медичного центру (розміщені у Кутку споживача);

- використання лікарських засобів та виробів медичного призначення неналежної якості або таких, що не призначені лікарями Xxxxxxxxx;

- призначення медикаментозного лікування, хірургічних втручань в інших закладах охорони здоров’я або проведення самолікування;

- розвитку захворювань чи патологій Пацієнта, які не пов’язані з наданням медичних послуг за цим Договором;

- якщо Замовник/Пацієнт був повідомлений лікарями Виконавця про можливість неефектив-ності лікування та/або виникнення ускладнень та негативних наслідків, але все одно прийняв рі-шення про проходження лікування;

6.3. Замовника/Пацієнта проінформовано про існування професійного медичного ризику, який обумовлений неможливістю гарантування при здійсненні хірургічного втручання бажаного резу-льтату через особливість біологічних ознак функціонування людського організму.

6.4. Сторони не несуть відповідальності за невиконання або неналежне виконання умов цього Договору у разі виникнення особливих обставин з об’єктивних причин (форс-мажорних обставин), які Сторони не могли передбачити і що перешкоджають Xxxxxxxx виконати свої обов’язки за цим Договором.

6.5. До форс-мажорних обставин відносяться: стихійні лиха (бурі, циклони, повені, землетру-си та інші природні та кліматичні явища); війну і воєнні дії, заколот, блокаду, масові заворушення, страйки, безпорядки та інші протиправні дії; технологічні фактори (відсутність електроенергії, по-шкодження апаратури, аварії, пожежі, тощо.); дії, бездіяльність або акти державних органів, чи органів місцевого самоврядування, спрямовані на припинення, або призупинення здійснення ді-яльності за цим Договором.

6.6. Якщо форс-мажорні обставини, вказані в п. 6.5., виникли під час надання медичних послуг, МЦ має право змінити медичну послугу на альтернативну, або використовувати інше медичне обладнання, якщо надання цієї послуги неможливо пере-нести на іншу дату.

6.7. В разі запізнення Пацієнта більше ніж на 15 хвилин, Виконавець має право в односторон-ньому порядку змінити термін надання медичних послуг, перенести або відмінити надання таких медичних послуг.

6.8. Замовник/Пацієнт зобов’язаний відшкодувати Виконавцю матеріальну шкоду у зв’язку з пошкодженням чи знищенням майна Виконавця, в повному обсязі в розмірі заподіяної шкоди.

6.9. Претензії щодо якості послуг розглядаються у письмовому вигляді, що подаються на ім’я керівництва Виконавця, де зазначаються конкретні недоліки та вимоги.

6.10. Усі спірні питання, що можуть виникнути з цього Договору або у зв’язку з його виконан-ням, Сторони будуть вирішувати шляхом переговорів, або в судовому порядку, згідно з чинним законодавством України.

7. Термін дії договору

7.1. Термін дії цього Договору починається з моменту підписання Замовником/Пацієнтом Зая-ви на приєднання до Публічного договору про надання медичних послуг та діє до повного вико-нання Сторонами своїх зобов’язань за цим Договором.

7.2. Медичні послуги, за кожним персональним замовленням надаються на умовах Договору, редакція якого була чинною на момент вчинення підтверджуючих дій.

8. Заключні положення

8.1. Медичні послуги, що надаються МЦ відповідно до умов цього Договору, повинні відпові-дати вимогам законодавства України.

8.2. Категорія складності оперативного втручання, етапи лікування, вартість лікування можуть бути змінені у разі виявлення певних обставин в процесі здійснення такого втручання.

8.3. У випадку здійснення оперативного втручання, Замовник та/або Пацієнт зобов’язаний під-писати ряд документів, встановленої законодавством форми, зокрема

інформовану добровільну згоду на операцію та знеболення.

8.4. Замовник/Пацієнт зобов’язується на вимогу Виконавця надати для ознайомлення та зняття копій наступні документи: паспорт або інший документ, що посвідчує особу, свідоцтво про народ-ження дитини (якщо Пацієнтом виступає дитина); ідентифікаційний код Замовника/Пацієнта.

8.5. З метою недопущення розкриття медичної таємниці, комерційної таємниці та/або конфі-денційної інформації, у приміщенні Виконавця відвідувачам забороняється аудіовізуальна фікса-ція за допомогою технічних засобів (аудіозапис, відео, фото зйомка, тощо) без дозволу Виконавця.

8.6. Отримання, обробка, зберігання та використання інформації про Замовника та/або Пацієн-та здійснюється Виконавцем відповідно до ЗУ «Про захист персональних даних».

8.7. Діючий прейскурант цін на медичні послуги розміщується на сайті Виконавця, а також в приміщенні медичного центру «ФРАНКОМЕД». У випадку розбіжностей між цінами на сайті і в МЦ, актуальними вважаються ціни розміщені на сайті Виконавця.

8.8. Сторони несуть повну відповідальність за правильність вказаних ними реквізитів та зобов’язуються своєчасно в письмовій формі повідомляти іншу Сторону про їх зміну, а у разі неповідомлення несуть ризик настання пов’язаних з цим несприятливих наслідків.

8.9. Усі зміни до цього Договору вносяться шляхом затвердження Виконавцем нової редакції Договору.

8.10. Заяви на приєднання до цього Договору оформлюються в двох примірниках та набувають чинності з моменту підписання Замовником/Пацієнтом та здійсненням оплати медич-ної послуги. Заяви на приєднання не потребують підписання з боку Виконавця. Форми Заяв на приєднання визначені в додатках до цього Договору.

8.11. Всі додатки до цього Договору є його невід’ємною частиною:

8.11.1. Додаток №1 – Перелік медичних послуг.

8.11.2. Додаток №2 – Акт прийому-передачі наданих медичних послуг.

8.11.3.Додаток №3 – Заява на приєднання до Публічного договору про надання медичних пос-луг.

8.11.4. Додаток №4 – Заява на приєднання до Публічного договору про надання медичних пос-луг на користь третьої особи.

8.11.5. Додаток №5 - Запланований перелік та узгоджена вартість послуг з замовником при здійсненні хірургічного втручання .

8.11.6. Додаток №6 - Інформована добровільна відмова пацієнта або його законного представ-xxxx від перебування в стаціонарі медичного центру «ФРАНКОМЕД» після здійснення хірургіч-ного втручання.

8.11.7. Додаток №7 - Акт підтвердження відмови пацієнта (законного представника) від пере-бування в стаціонарі після здійснення хірургічного втручання та від письмового оформлення від-мови.

9. Реквізити виконавця

ТОВ «КОМФОРТ-ЗДОРОВ’Я»

Медичний центр «ФРАНКОМЕД»

Місцезнаходження:

76018, Івано-Франківськ обл.,

м. Івано-Франківськ, вул. Є. Xxxxxxxxxx, буд.23

Код ЄДРПОУ 43138060

IBAN: XX00 0000000000000000000000000

в АТ КБ «ПРИВАТБАНК»

Тел: (000) 00-00-000, (067) 80- 42-009

xxxxx://xxxxxxxxx.xx.xx

E-mail: xxxx@xxxxxxxxx.xx.xx

Додаток №1

до публічного договору

про надання медичних послуг

від «30» червня 2020 р.

Перелік медичних послуг

Хірургія:

- Консультація хірурга;

- Повторна консультація;

- Перев’язка;

- Зняття швів;

- Видалення ліпоми;

- Видалення атероми;

- Розкриття гнійника;

- Врослий ніготь;

- Консультація хірурга на дому;

- Повторна консультація на дому;

- Перев’язка на дому;

- Зняття швів на дому;

- Виїзд лікаря на дім (консультація+постановка вак системи без оренди аппарату. Транспортні вит-рати оплачуються додатково)

- Оренда апарту Вак-терапії (1 доба);

- Видалення рубців та новоутворень шкіри та ПЖК;

- Герніоплатистика відкрита (вентральна грижа велика та гігантська);

- Герніопластика відкрита (пупкова грижа);

- Герніопластика відкрита (Ліхтенштейн);

- Герніопластика (Шолдайса);

- Герніопластика (пластика кил);

- Гемітиреоїдектомія;

- Тиреоїдектомія (видалення щитовидної залози);

- Радикальна тиреоїдектомія;

- Паратиреоїдектомія;

- Адреналектомія;

- Лапаротомія;

- Пластика грижі СОД;

- Лапароскопічна апендектомія;

- Лапароскопічна холицестектомія (хронічний холецистит);

- Лапароскопічна пластика пахвинної грижі (ТЕР);

- Лапароскопічна пластика пахвинної грижі (ТАРР);

- Лазерна абляція вен 1 н.к.

Анестезіологічне забезпечення:

- СМА;

В/в наркоз;

ЕТН до 3 год.;

ЕТН більше 3 год.

Додаток №2

до публічного договору

про надання медичних послуг

від «30» червня 2020 р.

Акт приймання-передачі наданих медичних послуг № __

м. Івано-Франківськ «__»________ 2020 р.

Медичний центр «ФРАНКОМЕД» ТОВ «КОМФОРТ-ЗДОРОВ’Я» в особі директора ТОВ «КОМФОРТ-ЗДОРОВ’Я Xxxxx Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxx, що діє на підставі Статуту (далі – МЦ) та фізична особа ___________________________________________________________

__________________________паспортні дані _________________, індивідуальний податковий номер ________________ (далі – Замовник/Пацієнт), склали цей Акт приймання-передачі наданих медичних послуг, який підтверджує належне надання МЦ платних медичних послуг відповідно до Публічного договору про надання медичних послуг від «__» _________2020 р. нижчезазначених медичних послуг:

№	Найменування послуги	Дата надання послуги	Кількість послуг	Ціна послуги (грн.)	Сума грн.
1.
2.
3.
4.
	ВСЬОГО:

Всього без ПДВ:_______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

ПДВ: 0%

Загальна сума з ПДВ:___________________________________________________________

Замовник/Пацієнт підтверджує, що не має претензій та зауважень стосовно кількості, обсягу та якості наданих медичних послуг, що зазначенні у цьому Акті приймання-передачі наданих ме-дичних послуг, та приймає вищенаведені послуги.

Замовник/Пацієнт підтверджує, що МЦ дотримано всі умови Публічного договору про на-дання медичних послуг.

ПІДПИСИ:

Директор Замовник/Пацієнт

_________________/X.X.Xxxxx/ _____________/_______________/

Додаток №3

до публічного договору

про надання медичних послуг

від «30» червня 2020 р.

Заява на приєднання до публічного договору

про надання медичних послуг в хірургічному відділенні МЦ «ФРАНКОМЕД»

від 30 червня_________2020 р.

м. Івано-Франківськ «__»________20__ р.

Товариство з обмеженою відповідальністю «КОМФОРТ-ЗДОРОВ’Я» Медичний центр «ФРАНКОМЕД» (далі – Медичний центр, МЦ, Виконавець) в особі директора Xxxxx Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxx, що діє на підставі Статуту з однієї сторони, та фізична/юридична особа _____________________________________________________________(далі – Замовник, Пацієнт) з іншої сторони, надалі іменуються як «Сторони», а кожна окремо «Сторона», відповідно до вимог ст. 634 Цивільного кодексу України, шляхом підписання Замовником цієї Заяви на приєднання, уклали Публічний договір про надання медичних послуг (далі – Договір).

1. З моменту підписання Заяви на приєднання до Публічного договору про надання медич-них послуг Виконавцем, Xxxxxxxx не може запропонувати свої умови до Договору відповідно до ст. 634 Цивільного кодексу України. У випадку незгоди зі змістом та формою Публічного догово-ру про надання медичних послуг чи окремих його положень, Замовник має право відмовитись від його укладення.

2. З моменту підписання Замовником Заяви на приєднання, Xxxxxxxxxx та Замовник набува-ють прав та обов’язків, що визначені Договором, та несуть відповідальність за його невиконання та/або неналежне виконання відповідно до умов такого Договору та вимог чинного законодавства України.

3. Замовник, який діє на законних підставах, маючи на меті здійснити, замовлення послуг та/або оплату рахунку за надання медичних послуг, який було виставлено Виконавцем, підтвер-джує, що:

3.1. Він ознайомлений з умовами Публічного договору про надання медичних послуг, які розміщені на офіційній сторінці закладу в мережі Інтернет (надалі - сайт закладу), або на паперо-вому носії в приміщенні надання медичних послуг та засвід-чує повне і безумовне розуміння його змісту, значення термінів і понять.

3.2. Він ознайомлений з матеріалами на які є посилання в Публічному договорі про надання медичних послуг та інформацією, що розміщена на сайті та/або на території закладу.

3.3. Він гарантує вільне волевиявлення укласти Публічний договір про надання медичних послуг відповідно до всіх його умов і засвідчує, що укладення Договору спрямоване на встановле-ння правовідносин, які у ньому зазначені.

3.4. Він усвідомлює, що цей Договір, відповідно до ст.634 Цивільного кодексу України, є до-говором приєднання, тому: приєднання за цим договором відбувається шляхом замовлення послуг та/або оплати рахунку з надання медичних послуг, який було виставлено Виконавцем. При цьому замовлення послуг, оплата в цілому або в частині послуг за цим рахунком, та/або надання Вико-навцю або будь-якій третій особі для передачі Виконавцю даних платіжної карти Замовника (ім`я на карті, номер, термін дії, CVC, тощо) з будь-якою метою, але не з метою блокування та/або спи-сання та/або стягнення коштів з такої платіжної картки, є підтвердженням з боку Замовника укла-дення Публічного договору про надання медичних пос-луг та прийняття Замовником всіх істотних умов цього Договору.

Замовник:	Реквізити Виконавця:
ПІБ _____________________________________ Дата народження _________________________ Паспортні дані ___________________________ Орган, що видав __________________________ _______________________________________ Дата видачі ______________________________ Ідентифікаційний код ______________________ Місце проживання ________________________ _______________________________________ Контактні дані ____________________________ E-mail ___________________________________	ТОВ «КОМФОРТ_ЗДОРОВ’Я» МЦ «ФРАНКОМЕД» Код ЄДРПОУ 43138060, дата запису про про-ведення державної реєстрації 29.07.2019 р., № запису 1 119 102 0000 016710, IBAN: XX00 0000000000000000000000000 76018, місто Івано-Франківськ, вул. Xxxxxx Xxxxxxxxxx, будинок 23.
Місце надання медичних послуг: МЦ «ФРАНКОМЕД», 76018, місто Івано-Франківськ, вулиця Xxxxxx Xxxxxxxxxx, будинок 23. Тел.: (000) 00-00-000, (000) 00-00-000 xxxxx://xxxxxxxxx.xx.xx

Замовник підтверджує та несе персональну відповідальність за достовірність зазначених ним (чи записаних з його слів) вищевказаних даних.

Замовник: __________ __________ ______________________

(дата) (підпис) (прізвище та ініціали)

Особа Виконавця, яка прийняла Заяву на приєднання: _________/___________________________

(підпис) (прізвище та ініціали)

Додаток №4

до публічного договору

про надання медичних послуг

від «30» червня 2020 р.

Заява на приєднання до публічного договору

про надання медичних послуг на користь

третьої особи в хірургічному відділенні МЦ «ФРАНКОМЕД»

від 30 червня 2020 р.

м. Івано-Франківськ «__»________20__р.

Товариство з обмеженою відповідальністю «КОМФОРТ-ЗДОРОВ’Я» Медичний центр «ФРАНКОМЕД» (далі – Медичний центр, МЦ, Виконавець) в особі директора Xxxxx Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxx, що діє на підставі Статуту з однієї сторони, та фізична/юридична особа _______________________________________________________ (далі – Замовник) з іншої сторони, надалі іменуються як «Сторони», а кожна окремо «Сторона», відповідно до вимог ст. 634 Цивільного кодексу України, шляхом підписання Замовником цієї Заяви на приєднання, уклали Публічний договір про надання медичних послуг (далі – Договір) на користь третьої особи ______________________________________________________________________ (далі – Пацієнт).

1. Виконавець зобов’язується за погодженням та дорученням Замовника надати Пацієнту платні медичні послуги, обсяг та перелік яких узгоджено сторонами, а Замовник зобов’язується прийняти та оплатити медичні послуги.

2. З моменту підписання Заяви на приєднання до Публічного договору про надання медич-них послуг, Замовник не може запропонувати свої умови до Договору відповідно до ст. 634 Ци-вільного кодексу України. У випадку незгоди зі змістом та формою публічного договору про на-дання медичних послуг чи окремих його положень, Замовник має право відмовитись від його ук-ладання..

3. З моменту підписання Замовником Заяви на приєднання, Виконавець та Замовник набува-ють прав та обов’язків, що визначені Договором та несуть відповідальність за його невиконання та/або неналежне виконання відповідно до умов такого Договору та вимог чинного законодавства України.

4. Замовник, який діє на законних підставах, маючи на меті здійснити замовлення послуг та/або оплату рахунку з надання медичних послуг, який було виставлено Виконавцем, підтверд-жує, що:

4.1. Він ознайомлений з умовами Договору, які розміщені на офіційній сторінці закладу в мережі Інтернет (надалі - сайт закладу), або на паперовому носії в закладі надання медичних пос-луг та засвідчує повне і безумовне розуміння його змісту значення термінів і понять.

4.2. Він ознайомлений з матеріалами, на які є посилання в Договорі та інформацією, що роз-міщена на сайті та/або на території медичного центру.

4.3. Він гарантує вільне волевиявлення укласти Публічний договір про надання медичних послуг відповідно до всіх його умов і засвідчує, що укладення Договору спрямоване на встанов-лення правовідносин, що у ньому зазначені.

4.4. Він усвідомлює, що цей договір, відповідно до ст.634 Цивільного кодексу України, є до-говором приєднання, тому: приєднання за цим договором відбувається шляхом замовлення послуг та/або оплати рахунку з надання медичних посг, який було виставлено Виконавцем. При цьому за-мовлення послуг, оплата в цілому або в частині послуг за цим рахунком, та/або надання Виконав-цю або будь-якій третій особі для передачі Виконавцю даних платіжної карти Замовника (ім`я на карті, номер, термін дії, CVC, тощо) з будь-якою метою, але не з метою блокування та/або списан-ня та/або стягнення коштів з такої платіжної картки, є підтвердженням з боку Замовника укладен-ня Публічного договору про надання медичних послуг та прийняття Замовником всіх істотних умов цього договору.

4.5. Шляхом підписання Заяви на приєднання до Публічного договору про надання медичних послуг на користь третьої особи, Замовник надає згоду Виконав-цю на обробку своїх персональ-них даних і даних Пацієнта та доступ до персональних даних третіх осіб, в тому числі внесення таких даних до локальної інформаційної системи, яка функціонує у Виконавця, з метою надання медичних послуг, передбачених в Публічному договорі про надання медичних послуг.

Замовник (законний представник)	Реквізити Виконавця:
ПІБ _____________________________________ Дата народження _________________________ Паспортні дані ___________________________ Орган, що видав __________________________ ________________________________________ Дата видачі ______________________________ Ідентифікаційний код ______________________ Місце проживання ________________________ ________________________________________ Контактні дані ____________________________ E-mail ___________________________________ Xxx xxxxxxxx є по відношенню до Пацієнта: ________________________________________ Підтверджуючий документ:_________________	ТОВ «КОМФОРТ_ЗДОРОВ’Я» МЦ «ФРАНКОМЕД» Код ЄДРПОУ 43138060, дата запису про про-ведення державної реєстрації 29.07.2019 р., № запису 1 119 102 0000 016710, IBAN: XX00 0000000000000000000000000 76018, місто Івано-Франківськ, вул. Xxxxxx Xxxxxxxxxx, будинок 23.
	Місце надання медичних послуг: МЦ «ФРАНКОМЕД», 76018, м. Івано-Франківськ, xxx. Xxxxxx Xxxxxxxxxx 23. Тел.: (000) 00-00-000, (000) 00-00-000. xxxxx://xxxxxxxxx.xx.xx
Пацієнт: X.X.X. та дата народження______________________________________________________________ Документ, що посвідчує особу ( паспорт, свідоцтво про народження): ____________________________________________________________________________________ Орган, що видав ______________________________________________________________________ Дата видачі__________________________________________________________________________ Місце проживання:

Замовник підтверджує та несе персональну відповідальність за достовірність зазначених ним (чи записаних з його слів) вищевказаних даних, а також чинність документів, що надані ним для підтвердження його права підписання цього Договору на користь Xxxxxxxx.

Замовник: __________ __________ _________________

(дата) (підпис) (прізвище та ініціали)

Особа Виконавця, яка прийняла Заяву на приєднання: __________/________________________

(підпис) (прізвище та ініціали)

Додаток №5

до публічного договору

про надання медичних послуг

від «30» червня 2020 р.

Запланований перелік та узгоджена вартість послуг з замовником

при здійсненні хірургічного втручання

1._____________________________________________________________________

2._____________________________________________________________________

3._____________________________________________________________________

4._____________________________________________________________________

5._____________________________________________________________________

6._____________________________________________________________________

Я, ________________________________________________ попереджений(на) про те, що в

(ПІБ пацієнта/ законного представника)

разі виникнення непередбаченої ситуації під час здійснення хірургічного втручання і вимушеного надання медичними працівниками Виконавця додаткових медичних послуг, остаточна вартість Договору може бути змінена на основі чинного прейскуранта медичного центру та не заперечую проти цього.

Інформацію надав лікар, який

лікує, або буде оперувати мене _________/____________ «___»________20___року

(мою дитину)

Інформацію довів лікар- _________/____________ «___»________20___року

анестезіолог

Підтверджую, що я мав(ла) можливість поставити всі питання стосовно послуг, які будуть надаватися та можливі їх наслідки. У мене немає недовіри щодо інформації, яку я отримав(ла), мені були надані можливість та час на обміркування.

«__»______20__ року ________________ _______________________

(Підпис пацієнта/ (ПІБ пацієнта/законного

законного представника) представника)

Додаток №6

до публічного договору

про надання медичних послуг

від «30» червня 2020 р.

Інформована добровільна відмова пацієнта або його законного представника від перебування в стаціонарі медичного центру «ФРАНКОМЕД»

після здійснення хірургічного втручання №__

Я, __________________________________________, відмовляюсь від запропонованого ліка-

(ПІБ пацієнта/законного представника)

рем _________________________________________________подальшого перебування в стаціонарі МЦ«ФРАНКОМЕД» після здійснення хірургічного втручання.

Під час розмови з лікарем я отримав(ла) інформацію про всі можливі наслідки та ускладнен-ня у разі моєї відмови від подальшого перебування в стаціонарі Медичного центру.

Запропоноване цілодобове перебування в медичному центрі є не можливим для мене з причини__________________________________________________________.

Я отримав(ла) відповіді на всі поставлені мною запитання та поради щодо подальшого спо-собу життя, обстеження та лікування.

__________ __________ _______________________

(дата) (підпис) (прізвище та ініціали пацієнта/

законного представника)

Добровільну відмову підтверджую:

__________ __________ _______________________

(дата) (підпис) (прізвище та ініціали пацієнта/

законного представника)

Додаток №7

до публічного договору

про надання медичних послуг

від «30» червня 2020 р.

Акт підтвердження відмови пацієнта (законного представника) від перебування в стаціонарі після здійснення хірургічного втручання та від письмового оформлення відмови №__

Цей акт складено о ___год.___хв.__________ р. в МЦ «ФРАНКОМЕД», що знаходиться за адресою: м. Івано-Франківськ, xxx. Є. Xxxxxxxxxx 23, лікуючим лікарем ______________________ ____________________________________________________, у присутності свідків:

1) _________________________________________________________________

(посада, ПІБ)

2) _________________________________________________________________

(посада, ПІБ)

3) _________________________________________________________________

(посада, ПІБ)

Цей документ підтверджує обставини і факт добровільної відмови пацієнта/законного пред-ставника пацієнта від запропонованого та необхідного подальшого перебування пацієнта в стаціо-нарі МЦ «ФРАНКОМЕД» після здійснення хірургічного втручання.

Діагноз пацієнта перед хірургічним втручанням:______________________________________

_______________________________________________________________________________.

Стан здоров’я пацієнта на момент відмови:__________________________________________.

Лікарем ________________________________________________________________________

(посада, ПІБ)

була надана повна інформація щодо мети запропонованого перебування пацієнта в стаціона-рі МЦ, можливих наслідків після здійснення хірургічного втручання.

Пацієнт (законний представник) ____________________________________________________ відмовився(лась) від запропонованого перебування в стаціонарі МЦ, та від письмового підтверд-ження своєї відмови з причини_________________________________.

Викладені факти підтверджую:

___________________________________________________________ _________________

(посада, ПІБ лікаря) (підпис)

___________________________________________________________ _________________

(ПІБ свідка) (підпис)

___________________________________________________________ _________________

(ПІБ свідка) (підпис)

___________________________________________________________ _________________

(ПІБ свідка) (підпис)

21