Сайт Виконавця – веб-сторінка в мережі Інтернет, за адресою: neuromed.ua, яка є офіційним джерелом інформування Пацієнтів та/або Представників про Виконавця та послуги, що ним надаються. В односторонньому порядку, без попереднього повідомлення...
ПУБЛІЧНИЙ ДОГОВІР
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ «СКАН ЛАЙТ» в особі директора Xxxxxxxxx Xxxxxxx Xxxxxxxxxxx, надалі - «Виконавець», з одного боку, та Фізична особа, яка на оплатній основі замовляє медичні послуги, в подальшому «Пацієнт» та/або «Законний представник Пацієнта», що надалі разом іменуються «Сторони», а кожна окремо - «Сторона», уклали цей Публічний договір про надання медичних послуг (далі - «Договір») про нижченаведене:
ТЕРМІНИ, ВИЗНАЧЕННЯ ТА ПОНЯТТЯ
Сторони погодили, що нижченаведені терміни, поняття та визначення в цьому договорі мають такі значення:
Пацієнт - фізична особа (громадянин України; громадянин, підданий іншої держави, особа без громадянства)), яка звернулася до Виконавця для отримання медичних послуг та акцептувала даний договір.
Законний представник Пацієнта (надалі - Представник) - особа, яка виступає в усіх установах, у т. ч. судових, на захист особистих та майнових прав і законних інтересів недієздатних Пацієнтів, обмежено дієздатних Пацієнтів або дієздатних Пацієнтів, але таких, що через свій фізичний стан (старість, хвороба) не можуть особисто здійснювати свої права й виконувати свої обов'язки. Законним представником Пацієнта можуть бути: батьки (усиновлювачі), опікуни, піклувальники даної особи або представники тих установ і організацій, під опікою чи опікуванням яких вона перебуває.
Акцепт – повне, беззастережне та безумовне прийняття умов даного Договору Пацієнтом та/або Представником. Даний Договір вважається укладеним у момент вчинення підтверджуючих дій.
Підтверджуючі дії - дії, що свідчать про добровільну згоду Пацієнта та/або Представника неухильно дотримуватись положень даного Договору та додатків до нього. Такими діями можуть вважатися: реєстрація Пацієнта та/або Представника на сайті Виконавця з проставленням відмітки (позначки) навпроти відповідного пункту «Я згоден з умовами Договору» на сайті Виконавця; надання згоди на обробку персональних даних, через проставлення Пацієнтом та/або Представником відмітки (позначки) навпроти відповідного пункту «Я даю згоду на обробку моїх персональних даних» на сайті Виконавця; замовлення медичних послуг за номерами телефонів, вказаними на сайті Виконавця; початок фактичного отримання медичних послуг; оплата медичних послуг; інші дії встановлені законом.
Медична послуга – певна дія або сукупність дій, які здійснюються медичними працівниками Виконавця, яка передбачає надання консультації, проведення діагностики, лікування, профілактики або реабілітації хвороб, травм, отруєнь, патологічних станів які є у Пацієнта із можливим застосуванням високотехнологічного обладнання та/або високоспеціалізованих медичних процедур високої складності.
Медична карта пацієнта – електронний та/або паперовий документ, в якому зберігається вся інформація про пацієнта - реєстраційні дані, результати медичних оглядів, антропометричні заміри, лабораторні обстеження і різні графічні дані (УЗД і т.д.) за наявності відповідної технічної можливості.
Персональні дані - відомості чи сукупність відомостей про особу Пацієнта та/або Представника, до яких відносяться прізвище, ім'я, по батькові, дата народження, місце проживання, номери засобів зв'язку, а також інша інформація, яка стосується особи Пацієнта та/або Представника та може бути використана Виконавцем з метою ідентифікації особи Пацієнта та/або Представника.
Згода суб’єкта персональних даних – будь-яке добровільне волевиявлення суб’єкта персональних даних щодо надання дозволу на обробку його персональних даних відповідно до сформульованої мети їх обробки. Вчинення підтверджуючих дій передбачає надання згоди суб’єктом персональних даних на обробку його персональних даних.
Суб’єкт персональних даних - фізична особа (Пацієнт та/або Представник) стосовно якої відповідно до чинного законодавства України здійснюється обробка її персональних даних.
Замовлення - перелік медичних послуг, які узгоджуються з Пацієнтом під час відвідування закладу охорони здоров’я Виконавця.
План лікування - це індивідуально розроблений медичним працівником (лікарем) план профілактичних заходів, обстежень, лікування та реабілітації, спрямований на максимально ефективне надання медичних послуг конкретному Пацієнту. План лікування є динамічним та може змінюватись в процесі надання медичних послуг Пацієнту.
Заклад охорони здоров’я – створений Виконавцем підрозділ, що забезпечує медичне обслуговування населення на основі відповідної ліцензії та професійної діяльності медичних працівників.
Графік відвідувань – графік призначених медичних послуг, в якому визначається перелік медичних послуг, календарна дата їх надання, за можливості, точний час коли Пацієнт має прибути до Виконавця для отримання медичних послуг та є обов’язковим для виконання Пацієнтом.
Агресивна поведінка (дія) - це дії фізичної особи, які спричиняють або можуть спричинити моральну та/або матеріальну шкоду іншим фізичним особам та/або майну Виконавця. Агресія проявляється у погрозі побиття інших фізичних осіб, у погрозі знищення майна, інших погрозах, у вербальних образах, ворожих насмішках, жартах, а також містить непрямі форми фізичної та вербальної агресії (ворожа міміка, жестикуляція тощо).
Сайт Виконавця – веб-сторінка в мережі Інтернет, за адресою: xxxxxxxx.xx, яка є офіційним джерелом інформування Пацієнтів та/або Представників про Виконавця та послуги, що ним надаються.
Прейскурант цін – довідник медичних послуг та їх ціна.
ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ
Даний договір має характер публічної оферти відповідно до чинного законодавства України, до якого застосовуються положення ст. ст. 633, 634, 641 Цивільного кодексу України. Умови даного Договору є однаковими та обов’язковими для всіх Пацієнтів та/або Представників, які звернулись до Виконавця для отримання медичних послуг. Пацієнт та/або Представник не можуть запропонувати свої умови або пропозиції до даного Договору.
Відповідно до ст. 642 Цивільного кодексу України даний Договір укладається прийняттям пропозиції (акцепт) Пацієнтом та/або Представником, шляхом вчинення підтверджуючих дій.
Договір, укладений Пацієнтом та/або Представником за допомогою акцепту публічної оферти, має юридичну чинність і є рівноважним договору, підписаному Сторонами.
Пацієнт та/або Представник підтверджує, що до моменту укладення даного Договору ознайомився з його умовами і свідомо без жодного примусу уклав даний Договір та зобов’язується неухильно дотримуватись всіх його умов.
Перелік медичних послуг та їх вартість визначається даним Договором у відповідності до чинного Прейскуранта цін, який знаходиться у адміністраторів Виконавця та /або розміщений на сайті Виконавця.
Медичні послуги надаються відповідно до клінічних протоколів та/або стандартів медичної допомоги (медичних стандартів), затверджених у встановленому порядку.
Медичні послуги надаються за місцем провадження діяльності з медичної практики Виконавця, інші послуги, відповідно до умов надання таких послуг.
Умови даного Договору в загальному порядку створюють та регулюють взаємні права та обов’язки між Виконавцем та Пацієнтом та/або Представником, при наданні медичних послуг, на умовах визначених Договором та додатках до нього.
Пацієнт та/або Представник, укладаючи даний Договір, дають згоду Виконавцю на надсилання інформації, що становить медичну таємницю, на номер телефону, електронну та/або поштову адресу (далі-контактні дані), надані Пацієнтом та/або Представником. Виконавець не несе відповідальності за будь-які ризики, пов’язані з відправкою інформації та неотриманням інформації за вказаними Пацієнтом та/або Представником контактними даними.
Даний Договір розміщується на сайті Виконавця та/або в доступному для Пацієнта та/або Представника місці за місцем провадження діяльності з медичної практики Виконавця.
У разі укладення між Пацієнтом та/або Представником і Виконавцем приватноправового (індивідуального) договору про надання медичних послуг, переважну силу мають умови приватноправового договору.
ПРЕДМЕТ ДОГОВОРУ
За цим Договором Виконавець зобов’язується, за замовленням Пацієнта та/або Представника, надати медичні послуги належної якості, відповідно до прейскуранта цін Виконавця, в установлені строки та порядку, визначені даним Договором, а Пацієнт або Представник, в свою чергу, зобов’язується оплатити і прийняти медичні послуги, відповідно до умов даного Договору.
Вчиненням підтверджуючих дій, Представник беззастережно та безумовно приймає умови даного Договору.
Медичні послуги надаються за місцем провадження діяльності з медичної практики Виконавцем, визначеним у пункті 12.1 даного Договору за умови надання Пацієнтом та/або Представником Інформованої добровільної згоди Пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення, яка заповнюється та підписується Пацієнтом та/або Представником перед початком наданням першої медичної послуги.
Виконавець не має права, без згоди Пацієнта або Представника, розголошувати третім особам персональні дані Пацієнта та/або Представника, а особливо інформацію, яка становить лікарську таємницю і стала відома Виконавцю у зв’язку із виконанням даного Договору, крім випадків, передбачених законодавством України, іншими нормативно-правовими актами України, які стосуються захисту персональних даних та іншими договорами, в тому числі добровільного медичного страхування (безперервного страхування здоров’я).
ПРАВА ТА ОБОВ’ЯЗКИ ВИКОНАВЦЯ
Виконавець має право:
Обробляти персональні дані Пацієнта та/або Представника, під час укладання і виконання даного Договору відповідно до Закону України «Про захист персональних даних».
В односторонньому порядку, без попереднього повідомлення Пацієнта та/або Представника вносити зміни в текст даного Договору та додатків до нього. Зміни вступають в силу з моменту їх публікації на сайті Виконавця xxxxxxxx.xx та застосовуються до замовлення оформленого та підтвердженого з такого моменту.
Відмовити Пацієнту та/або Представнику в наданні медичних послуг до їх початку у випадках:
а) наявності у Пацієнта патологій, лікування яких не входить до переліку послуг Виконавця;
б) наявності у пацієнта медичних протипоказань до надання такої послуги;
в) недотримання Пацієнтом та/або Представником Правил перебування на території та у приміщеннях Виконавця;
г) агресивних дій Пацієнта та/або Представника спрямованих на працівників Виконавця та/або інших осіб, які перебувають у приміщеннях та/або на території Виконавця;
д) відмови Пацієнта та/або Представника надати, у письмовому вигляді, Інформовану добровільну згоду Пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення, а також надати інші необхідні згоди для надання медичних послуг Виконавцем.
Відмовити Пацієнту у подальшому наданні медичних послуг у випадках:
а) недотримання Пацієнтом встановлених медичних приписів, рекомендацій, режиму та плану лікування, які призвели до неможливості надання медичної послуги в повному обсязі;
б) виявлення у пацієнта за результатами обстеження медичних протипоказань до надання такої послуги;
в) недотримання Пацієнтом та/або Представником Правил перебування на території та у приміщеннях Виконавця;
г) агресивної поведінки (дії) Пацієнта та/або Представника спрямованих на працівників Виконавця та/або інших осіб, які перебувають у приміщеннях та/або на території Виконавця;
г) недотримання Пацієнтом графіку відвідувань.
Проводити акції, надавати знижки та додаткові пільги на послуги, на власний розсуд.
Інформувати Пацієнта про зміни щодо переліку послуг та їх ціни.
Приймати оплату за медичні послуги в готівковій та/або безготівковій формах до отримання послуги чи під час оформлення замовлення Пацієнтом та/або Представником у Виконавця.
Достроково, в односторонньому порядку, розірвати даний Договір із поверненням грошових коштів за ненадані медичні послуги, у разі порушення Пацієнтом та/або Представником повністю або частково положень пункту 5.2 даного Договору.
Виконавець зобов’язаний:
Надавати медичні послуги Пацієнту в порядку, у строки та на умовах, передбачених даним Договором та згідно встановленого Виконавцем прейскуранта цін, з дотриманням вимог чинного законодавства України.
Для надання медичних послуг застосовувати у медичній практиці тільки ті методи профілактики, діагностики, лікування, реабілітації, лікарські засоби, медичні вироби, вироби медичного призначення та дезінфекційні засоби, що не заборонені до застосування МОЗ України.
Не розголошувати медичну інформацію про Пацієнта (крім випадків, передбачених законодавством).
ПРАВА ТА ОБОВ’ЯЗКИ ПАЦІЄНТА ТА/АБО ПРЕДСТАВНИКА
Пацієнт та/або Представник має право:
Отримати повну та достовірну інформацію щодо пропонованих Виконавцем медичних послуг, порядку їх надання та можливих побічних реакцій.
Отримати від Виконавця медичні послуги в порядку, строки та на умовах, що передбачені даним Договором.
Відмовитися від укладеного Договору до початку фактичного його виконання, за письмовою заявою, яка оформлюється на паперовому носії Пацієнтом або Представником за місцем провадження діяльності з медичної практики Виконавця або направляється за місцезнаходженням Виконавця, на поштову адресу вказану в пункті 12.1 даного Договору, рекомендованим листом з додаванням копії документа, що посвідчує особу, яка оплатила Замовлення Послуг.
Відмовитися від укладеного Договору під час фактичного його виконання, якщо така відмова не матиме наслідком погіршення стану здоров’я або загрози для життя Пацієнта.
Відмовитися повністю або частково від отримання медичних послуг, надавши підстави для такої відмови (Додаток № 2 до Договору).
На лікарську таємницю за винятком випадків, передбачених законодавством.
Пацієнт та/або Представник зобов’язаний:
Надати Виконавцеві достовірні дані щодо ім’я, прізвища та по батькові, дату свого народження та іншу інформацію, що необхідна Виконавцю для якісного надання Послуг у тому числі про стан свого здоров’я, перенесені та успадковані хвороби, шкідливі звички, наявність алергічних реакцій, протипоказань щодо тих або інших методів лікування та лікарських засобів, непереносимості окремих медичних препаратів, які він має і які можуть вплинути на якість наданих медичних послуг. У випадку, якщо Представник діє в інтересах Пацієнта, Представник зобов’язаний надавати повні та достовірні відомості про Пацієнта.
Неухильно дотримуватись Правил перебування на території та у приміщеннях Виконавця.
Надати у письмовому вигляді Інформовану добровільну згоду Пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення, а також за вимогою Виконавця, надати інші необхідні згоди для надання медичних послуг Виконавцем.
Неухильно дотримувати та належно виконувати медичні приписи, рекомендації, режими та плани лікування.
З’являтися у закладі охорони здоров’я за місцем(ями) провадження діяльності з медичної практики Виконавця для отримання медичних послуг, за узгодженими датою та часом у відповідності до графіку відвідувань.
Оплатити Виконавцю вартість узгоджених/додаткових медичних послуг в порядку, у строки та в розмірі, що визначені даним Договором.
Прийняти медичні послуги, відповідно до умов даного Договору та додатків до нього.
Після отримання медичних послуг підписати акт виконаних робіт, наданий Виконавцем.
ПОРЯДОК НАДАННЯ ПОСЛУГ
Медичний персонал Виконавця, який надає медичні послуги Пацієнту, має відповідну спеціальну освіту та відповідає єдиним кваліфікаційним вимогам, встановленим нормативно-правовими актами України.
Медичні послуги надаються за попереднім записом, який здійснюється за телефоном або засобами мережі Інтернет у порядку, визначеному цим Договором. Надання медичних послуг без попереднього запису можливо виключно у випадках відсутності попереднього запису на цей час інших Пацієнтів. Дата та час надання кожної медичної послуги погоджується Виконавцем та Пацієнтом та/або Представником в усній формі. Під час попереднього запису, до початку надання медичних послуг, працівником Виконавця може повідомлятися Пацієнту та/або Представнику приблизний необхідний перелік, склад, строки та вартість медичних послуг, які уточняються та деталізуються безпосередньо під час консультації з медичним працівником Виконавця у закладі охорони здоров’я Виконавця.
Дату та час надання кожної медичної послуги може бути змінено з ініціативи Пацієнта та/або Представником до встановленої дати надання такої послуги, за умови відсутності попередніх записів інших пацієнтів на бажаний час.
Виконавець веде на Пацієнта медичну карту в електронній та/ або письмовій формі, у якій вказується деталізований опис наданих Пацієнту медичних послуг. Така медична карта пацієнта є власністю Виконавця, який її зберігає. За зверненням Пацієнта або Представника можуть надаватися відповідні виписки та витяги із медичної карти пацієнта. Виконавець не видає Пацієнту або Представнику медичну карту пацієнта.
У випадку відмови/неотримання Пацієнтом медичних послуг, Пацієнт та/або Представник заповнює відповідну заяву. У такому випадку Виконавець не несе відповідальності за наслідки, які можуть настати для Пацієнта, у зв’язку з відмовою від отримання таких медичних послуг.
ЦІНА ДОГОВОРУ, СТРОК НАДАННЯ ПОСЛУГ І ПОРЯДОК РОЗРАХУНКІВ
Ціна даного Договору визначається, як сума наданих Виконавцем та прийнятих Пацієнтом або Представником медичних послуг.
Виконавець надає медичні послуги Пацієнту та/або Представнику за цінами, що встановлені у Прейскуранті цін, чинному на дату надання Пацієнту такої медичної послуги.
Оплата медичних послуг Пацієнтом або Представником здійснюється:
на умовах попередньої передоплати перед фактичним наданням медичних послуг у розмірі 100% через касу Виконавця або у безготівковій формі через відділенні банку згідно рахунку Виконавця;
на умовах післяплати у розмірі 100% після фактичного надання медичних послуг через касу Виконавця згідно акту виконаних робіт Виконавця.
Виконавець може надати медичні послуги до їх оплати, за таких умов при проведенні розрахунку Пацієнтом або Представником, буде застосована ціна зазначена у Прейскуранті цін на день здійснення розрахунку.
Оплата медичних послуг здійснюються виключно в національній грошовій одиниці України (гривні) в готівковій та/або безготівковій формі.
Вартість медичної послуги, встановлена у день звернення Пацієнта та/або Представника до Виконавця не є остаточною та підлягає корегуванню у разі, якщо:
під час надання медичної послуги буде виявлена необхідність надання додаткових медичних послуг, необхідність яких неможливо було встановити до початку безпосереднього надання медичних послуг;
в період до фактичного отримання медичних послуг ціна, за такі послуги, змінилася.
В такому випадку Пацієнт або Представник здійснює остаточну оплату за додаткові медичні послуги після їх надання.
У разі, якщо Пацієнт та/або Представник протягом 1 (одного) робочого дня з дати фактичного отримання медичних послуг та підписання акту виконаних робіт не заявить письмову мотивовану претензію послуги вважаються прийнятими Пацієнтом та/або Представником без застережень і без претензій.
ГАРАНТІЇ ТА ВІДПОВІДАЛЬНІСТЬ СТОРІН
Виконавець гарантує якісне медичне обслуговування пацієнта та збереження медичної інформації про пацієнта, що стала відомою медичному працівнику Виконавця (працівнику Виконавця) у зв’язку з виконанням даного Договору.
Пацієнт та/або Представник гарантує достовірність інформації про себе (як персональних даних, так і медичної інформації), дотримання медичних приписів, рекомендацій, режимів, планів лікування та графіків відвідувань.
Усі правовідносини, що виникають із умов даного Договору або пов’язані з ним, зокрема з чинністю, укладенням, виконанням, зміною та припиненням Договору, тлумаченням його умов, визначенням наслідків недійсності або порушення Договору, регулюються даним Договором та відповідними нормами чинного законодавства України.
Виконавець не несе відповідальності за даним Договором у разі недотримання та/або належного виконання та/або відмови від виконання Пацієнтом медичних приписів та рекомендацій медичних працівників Виконавця у тому числі порушення Пацієнтом встановленого для нього плану лікування та графіків відвідувань.
Виконавець не несе відповідальності за розголошення інформації, наданої Пацієнтом та/або Представником, якщо таке розголошення сталося внаслідок обставин, які не залежали від волі Виконавця та не могли бути попереджені чи уникненні (зокрема, внаслідок хакерських атак, перехоплення інформаційних даних Сайту Виконавця, розміщення конфіденційної інформації Пацієнтом та/або Представником на зовнішніх інформаційних ресурсах та/або веб-сайтах тощо).
У разі відмови Пацієнта та/або Представника від отримання медичних послуг до фактичного надання таких послуг, за умови оплати за такі послуги у повному обсязі, Виконавець повертає сплачену Пацієнтом або Представником суму у формі, в якій було здійснено оплату таких Послуг, протягом 30 робочих днів з моменту прийняття рішення Виконавцем про повернення вартості неотриманих Послуг.
Невиконання або неналежне виконання умов цього Договору виключає юридичну відповідальність, якщо вони є наслідком обставин, що знаходяться поза сферою контролю Сторін даного Договору та стали наслідком непереборної сили або інших форс-мажорних обставин (стихійні лиха, епідемії, пандемії, карантинні заходи, воєнні дії, страйки, прийняття компетентними органами рішень і т. п.), що перешкоджають виконанню зобов’язань за цим договором. Наявність форс-мажорних обставин підтверджують компетентні державні органи України.
ТЕРМІН ДІЇ ДОГОВОРУ
Публічна оферта на укладення даного Договору діє з моменту його розміщення на сайті Виконавця та/або на паперових носіях, розміщених в доступних місцях, в приміщеннях закладу охорони здоров’я Виконавця, і є чинною протягом строку розміщення.
Положення щодо конфіденційності, визначені законодавством України, діють безстроково.
Всі строки надання медичних послуг є індивідуальними для кожного Пацієнта протягом виконання плану лікування є приблизними та можуть змінюватися в залежності від стану здоров’я Пацієнта та інших об’єктивних або суб’єктивних обставин.
Виконавець має право в односторонньому порядку змінювати умови даного Договору. Такі зміни є чинними з моменту їх опублікування на сайті Виконавця та/або на паперових носіях розміщених в доступних місцях,в приміщеннях закладу охорони здоров’я Виконавця і є обов'язковими для Пацієнтів та/або Представників у редакції, що діяла на момент їхнього приєднання до Договору та/або укладення відповідного додатку до Договору.
В разі виявлення розбіжностей між умовами даного Договору, оприлюдненими на офіційному веб-сайті Виконавця, та на паперових носіях, пріоритет має примірник на паперових носіях.
Цей Договір може бути розірваний у порядку та в спосіб, встановленими законодавством України.
ВИРІШЕННЯ СПОРІВ
Спори і розбіжності, які можуть виникнути при виконанні цього Договору, будуть, по можливості, вирішуватися шляхом переговорів між Сторонами.
Досудове врегулювання розбіжностей є обов’язковим та передбачає пред’явлення однією із Сторін претензії, яка розглядається іншою Стороною протягом тридцяти днів.
У разі неможливості вирішення спорів шляхом переговорів, Сторони, після реалізації передбаченої законодавством процедури досудового врегулювання розбіжностей, передають їх на розгляд суду відповідно до чинного законодавства України.
ЗАКЛЮЧНІ ІНШІ ПОЛОЖЕННЯ
Даний Договір є публічною офертою. Відсутність підписаного Сторонами примірника Договору на паперовому носії з проставленням підписів обох Сторін, у разі здійснення підтверджуючих дій Пацієнтом або Представником, не є підставою вважати цей Договір не укладеним.
Вчинення підтверджуючих дій, вважається акцептом даного Договору Пацієнтом та/або Представником та засвідчує факт його укладення.
Виконавець підтверджує, що є платником податку на прибуток на загальних підставах за ставкою, передбаченою Податковим кодексом України.
Сторони погодилися на ведення запису телефонних розмов та можливість посилатися на них у разі виникнення спорів, а також при врегулюванні конфліктних ситуацій.
Виконавець не несе матеріальної та іншої відповідальності за навмисний або ненавмисний збиток, який може виникнути в результаті використання інформації, розміщеної на Сайті Виконавця.
Пацієнт звернувшись за отриманням медичних послуг до Виконавця приймає (акцептує) всі умови цього Договору шляхом підписання Заяви (акцепт) (Додаток № 1 до Договору) про укладення цього Договору або в спосіб визначений підпунктом 1.1.4 даного Договору.
Неповнолітні чи недієздатні пацієнти приймаються лише у присутності їх Представників. Представники надають згоду на надання медичних послуг фізичним особам (Пацієнтам), в інтересах яких вони діють та зобов’язуються дотримуватись умов даного Договору.
АДРЕСА ТА РЕКВІЗИТИ ВИКОНАВЦЯ
Місцезнаходження/Місце провадження діяльності з медичної практики: Україна, 21000, місто Вінниця, вулиця Xxxxxxxx, будинок 109.
ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ «СКАН ЛАЙТ» IBAN XX000000000000000000000000000 у АТ КБ «ПРИВАТБАНК», МФО 302689 Код ЄДРПОУ 35904094 Тел. (0432) 50-80-40 E-mail: xxxxxxxx.xx@xxxxx.xxx
Згоден з умовами Договору.
|
Додаток № 1 до Публічного договору про надання медичних послуг
|
Директору ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ «СКАН ЛАЙТ» (скорочено – ТОВ «СКАН ЛАЙТ») Xxxxxxxxx X.X.
______________________________________ (ПІБ пацієнта в родовому відмінку) ______________________________________ (адреса місця реєстрації ) Тел.:_________________________________ Електронна пошта:______________________
|
ЗАЯВА
(акцепт)
про укладення Публічного договору про надання медичних послуг (далі — «Договір»)
Пацієнт: ________________________________________________________________________
(ПІБ)
(в особі Представника ____________________________________________________________)
________________________________________________________________________________
(паспорт або інший документ, що посвідчує особу* (назва
________________________________________________________________________________
документа, серія, номер, орган, який видав та дата видачі)
РНОКПП____________________________
що проживає за адресою:__________________________________________________________
цією заявою повідомляє ТОВ «СКАН ЛАЙТ» про акцептування Договору з метою його укладення.
Датою укладення Договору є дата даної Заяви (акцепт).
Шляхом підписання цієї Заяви (акцепт) надаю згоду ТОВ «СКАН ЛАЙТ» на обробку та використання моїх персональних даних. Підтверджую, що положення ст.8 Закону України «Про захист персональних даних» мені роз’яснені і зрозумілі. Зобов’язуюсь повідомляти ТОВ «СКАН ЛАЙТ» інформацію про себе, необхідну для надання якісних медичних послуг
Дата:_____________________
Пацієнт:______________________________ Підпис: ____________________________
*
Документами, що посвідчують особу
відповідно до п. І та п.2 ч. 1 ст. 13 Закону
України «Про єдиний державний демографічний
реєстр та документи, що підтверджують
громадянство України, посвідчують особи
чи її спеціальний статус» є: паспорт
громадянина України; паспорт громадянина
України для виїзду за кордон; дипломатичний
паспорт України; службовий паспорт
України; посвідчення особи моряка;
посвідчення члена екіпажу; посвідчення
особи на повернення в Україну; тимчасове
посвідчення громадянина України;
посвідчення водія; посвідчення особи
без громадянства для виїзду за кордон;
посвідка па постійне проживання; посвідка
на тимчасове проживання; картка мігранта;
посвідчення біженця; проїзний документ
біженця; посвідчення особи, яка потребує
додаткового захисту; проїзнийдокумент
особи, яка потребує додаткового захисту.
Додаток № 2 до Публічного договору про надання медичних послуг
|
Директору ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ «СКАН ЛАЙТ» (скорочено – ТОВ «СКАН ЛАЙТ») Xxxxxxxxx X.X.
______________________________________ (ПІБ пацієнта в родовому відмінку) ______________________________________ (адреса місця реєстрації ) Тел.:_________________________________ Електронна пошта:______________________
|
ЗАЯВА
про добровільну відмову від отримання медичної послуги
Я______________________________________________________________________________
(ПІБ пацієнта або представника)
отримавши повну та детальну інформацію, щодо медичної послуги ____________________, розуміючи значення своїх дій та усвідомлюючи відповідальність за стан мого здоров’я/здоров’я особи, представником якої я являюсь/, добровільно відмовляюсь від отримання вказаної медичної послуги.
Лікар _______________________________________________ пояснив мені про можливі негативні наслідки для мого здоров’я /здоров’я особи, представником якої я являюсь/ через мою відмову від вказаної медичної послуги, однак, незважаючи на попередження лікаря, я відмовляюсь від неї.
Підстави відмови від медичної послуги:______________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дата:_____________________
Пацієнт:______________________________ Підпис: ____________________________
Добровільну відмову отримав
Лікар:_________________________________ Підпис:_______________________________