КВЕД IBAN КВЕД IBAN

ЗАЯВА

про намір укласти договір страхування експортних кредитів

(далі – Заява)



Дата подання Заяви:

Оберіть дату



























Прошу укласти договір страхування експортних кредитів (далі – Договір страхування) на підставі наведеної нижче інформації:

  1. ОСОБА, ЯКА ЗАЯВЛЯЄ ПРО СВІЙ НАМІР УКЛАСТИ ДОГОВІР СТРАХУВАННЯ (ДАЛІ - СТРАХУВАЛЬНИК):

повне найменування:


в особі (посада, ПІБ)


який(-а) діє на підставі


місцезнаходження:


телефон / факс


код за ЄДР


ІПН платника ПДВ


КВЕД


IBAN


  1. ПОЗИЧАЛЬНИК:

Повне найменування:


місцезнаходження:


телефон / факс


код за ЄДР


ІПН платника ПДВ


КВЕД


IBAN


Чи надавались раніше кредити зазначеному позичальнику?

ОБРАТИ

форма власності:

☐

приватна

☐

державна

☐

інше (вказати):


  1. КРЕДИТНИЙ ДОГОВІР (ДАЛІ - ДОГОВІР):

повна назва договору1


№ договору1


дата укладення1

Оберіть дату

строк дії договору1:

з

Оберіть дату

по

Оберіть дату

сума договору (цифрами та прописом)


валюта договору

гривня

3.1.Зовнішньоекономічний договір (контракт):

реквізити та строк дії договору


  1. УМОВИ СТРАХУВАННЯ:

    1. Страхові ризики:

комерційні ризики

безпідставної відмови позичальника від сплати (погашення) кредиту в розмірах та строки, передбачені кредитним договором

ТАК

довільного розірвання зовнішньоекономічного договору (контракту) без права на таку дію

НІ

неплатоспроможності іноземного покупця, банку іноземного покупця або українського експортера

ТАК

банкрутства іноземного покупця, банку іноземного покупця або українського експортера

ТАК

некомерційні ризики

землетрусу, повені, урагану чи іншого стихійного лиха природного характеру

ТАК

промислових аварій унаслідок пожежі, вибуху, аварії на теплових, водопровідних, опалювальних системах та інших об’єктах, які призвели до надзвичайної ситуації

ТАК

запровадження мораторію на здійснення платежів у країні іноземного покупця, банку іноземного покупця або в країні, що бере участь у здійсненні платежів

ТАК

унесення змін до законодавства з питань зовнішньоекономічної діяльності країни іноземного покупця, банку іноземного покупця, що бере участь у виконанні зовнішньоекономічного договору (контракту), які роблять виконання такого договору (контракту) неможливим

ТАК

застосування ембарго на торгівлю

ТАК

невиконання іноземним покупцем зобов'язань за зовнішньоекономічним договором (контрактом) або затримкою їх виконання більше ніж на 180 днів, якщо таким покупцем є держава або державний орган, іноземний суб’єкт господарювання, виконання зобов’язань якого було гарантовано державою

ТАК

виникнення збройного конфлікту, ведення воєнних дій, повстання, революції, масових заворушень, страйків у країні іноземного покупця, банку іноземного покупця, які роблять виконання умов зовнішньоекономічного договору (контракту) неможливим

ТАК

ужиття компетентними органами країни іноземного покупця, банку іноземного покупця чи третьої країни, що бере участь у виконанні зовнішньоекономічного договору (контракту), заходів щодо примусового вилучення майна (націоналізації, конфіскації майна, експропріації тощо)

ТАК

рішення суду щодо заборони або обмеження операцій, які унеможливлюють виконання умов зовнішньоекономічного договору (контракту)

ТАК

    1. Період страхування (днів):


    1. Період очікування (днів):


    1. Територія, що є місцем договору:

Україна

    1. Порядок сплати страхового платежу:

одноразово

4.6. Франшиза:

☐

умовна

☐

безумовна

розмір:

0%

  1. СТРАХОВА СУМА (цифрами та прописом)


  1. ІНШІ ОБСТАВИНИ, ЩО ВІДОМІ СТРАХУВАЛЬНИКУ ТА МАЮТЬ ВІДНОШЕННЯ ДО ВИЗНАЧЕННЯ СТУПЕНЯ СТРАХОВОГО РИЗИКУ, А ТАКОЖ ІНФОРМАЦІЯ ПРО ВСІ ДІЮЧІ ДОГОВОРИ СТРАХУВАННЯ СТОСОВНО ПРЕДМЕТА ДОГОВОРУ СТРАХУВАННЯ, А ТАКОЖ ПРО ТІ, ЩО УКЛАДАЮТЬСЯ АБО ПЛАНУЄТЬСЯ УКЛАСТИ

Зазначити

  1. ПрАТ «ЕКСПОРТНО-КРЕДИТНЕ АГЕНТСТВО» ІНФОРМУЄ СТРАХУВАЛЬНИКА ПРО ТЕ, ЩО:

  1. Xxxxxx Xxxxxxxxxxxxxxx інформація є основою для оцінки можливості укладання Договору страхування та розрахунку страхового платежу. Невірна інформація може призвести до неправильної оцінки можливості настання того чи іншого ризику, що в майбутньому може стати причиною відмови в страхуванні або виплаті страхового відшкодування.

  2. Заповнення і підписання цієї Заяви не зобов'язує Страхувальника та ПрАТ «Експортно-кредитне агентство» укладати Договір страхування.

  3. Кожна сторінка цієї Заяви повинна бути завірена підписом і печаткою (за наявності) Страхувальника.

  1. ДЕКЛАРАЦІЯ СТРАХУВАЛЬНИКА:

Я ознайомлений(-а), що у випадку надання невірних або недостовірних відомостей, ПрАТ «Експортно-кредитне агентство» має право відмовити у страхуванні або у виплаті страхового відшкодування.

Я заявляю, що всі зазначені вище дані та твердження є правдивими, достовірними та ніяка інформація, у тому числі про предмет Договору страхування, не була прихована.

Я згоден(-на) з тим, що ця Заява, підписана мною або за моїм дорученням, стане підставою для визначення ступеню ризику та укладення Договору страхування і буде його невід’ємною частиною.

Я поінформований(-на) про те, що заповнення цієї Заяви жодним чином не зобов'язує мене вступати у правовідносини зі ПрАТ «Експортно-кредитне агентство», а ПрАТ «Експортно-кредитне агентство» зі мною, а також про те, що якщо інформація, зазначена в цій Заяві або додатках до неї, є неправдивою, ПрАТ «Експортно-кредитне агентство» має право відмовити у виплаті страхового відшкодування.

Підписанням цієї Заяви надаю згоду на передачу інформації та документів, отриманих від мене як за цією Заявою так і в ході укладення та виконання Договору страхування, у тому числі, що містять/становлять банківську таємницю та/або конфіденційну інформацію, перестраховику для укладення договору(-ів) перестрахування.

Страхувальник _________________ /_____________________/ ____._____.20____ р.

м.п. (підпис) (прізвище, ініціали)

  1. ДО ЗАЯВИ СТРАХУВАЛЬНИК НАДАЄ НАСТУПНІ ДОКУМЕНТИ (ДОДАТКИ):

9.1. Копію кредитного договору (його проекту, якщо такий договір ще не укладено) з усіма документами, що є його невід’ємною частиною (додатками, додатковими угодами тощо), та іншими пов’язаними документами;

Оберіть

9.2. Копію належним чином оформленого зовнішньоекономічного договору (контракту) на виконання якого надається кредит та юридичний висновок структурного підрозділу Страхувальника щодо цього зовнішньоекономічного договору (контракту).

Оберіть

9.3. Висновок про визначення класу позичальника згідно з Положенням про визначення банками України розміру кредитного ризику за активними банківськими операціями, затвердженим Постановою Правління Національного банку України від 30.06.2016 № 351.

Оберіть

9.4. Установчі та реєстраційні документи Страхувальника:

9.4.1. належним чином засвідчену копію Статуту та код доступу до сайту Міністерства юстиції для верифікації чинності Статуту;

Оберіть

9.4.2. виписку з ЄДР (актуальну станом на дату розгляду Заяви) та витяг з ЄДР (актуальний станом на дату підписання Договору страхування);

Оберіть

9.4.3. належним чином засвідчені копії ліцензій, дозволів й узгоджень, виданих державними органами на здійснення діяльності (за наявності);

Оберіть

9.4.4. належним чином засвідчену копію Положення і відповідного Доручення на право укладання угоди (договору, контракту) від імені юридичної особи у разі, якщо від імені юридичної особи-Страхувальника виступає його філія або представництво;

Оберіть

9.4.5. належним чином засвідчену копію рішення засновників про укладання Договору страхування, у разі необхідності, виходячи зі змісту установчих документів;

Оберіть

9.4.6. належним чином засвідчену копію наказу (протоколу зборів засновників) про призначення особи, що має право підпису Договору страхування;

Оберіть

9.4.7. належним чином засвідчену довіреності на право укладання Договору страхування, у разі необхідності.

Оберіть

9.5. Установчі документи Позичальника:

9.5.1. належним чином засвідчену копію Статуту та код доступу до сайту Міністерства юстиції для верифікації чинності статуту;

Оберіть

9.5.2. витяг з ЄДР (актуальний станом на дату розгляду Заяви);

Оберіть

9.5.3. належним чином засвідчену копію рішення засновників про укладання зовнішньоекономічного договору (контракту) та кредитного договору, у разі необхідності, виходячи зі змісту установчих документів;

Оберіть

9.5.4. належним чином засвідчену копію наказу (протоколу зборів засновників) про призначення особи, що має право підпису комерційних та фінансових документів.

Оберіть

9.6. Фінансові документи Позичальника:

9.6.1. фінансову звітність за останній звітний квартал (за наявності), за останній та попередній звітний рік (баланс, витяги, що містять дані про прибутки та збитки, податкова декларація з додатками) відповідно Міжнародного Стандарту Фінансової Звітності (МСФЗ);

Оберіть

9.6.2. розшифровка дебіторської та кредиторської заборгованості на останню звітну дату (річну), умови розрахунків, дати виникнення/погашення, вказання строків відтермінування/попередньої оплати;

Оберіть

9.6.3. довідки з банків, де відкриті рахунки, про обороти за останні 12 місяців із розбивкою по місяцях;

Оберіть

9.6.4. витяг з Кредитного реєстру НБУ (з обслуговуючого банку);

Оберіть

9.6.5. техніко–економічне обґрунтування на строк користування кредитом, який підтверджує окупність і повернення кредиту;

Оберіть

9.6.6. документи, що підтверджують надходження до позичальника виручки: договори, контракти та інші документи щодо операцій на реалізацію;

Оберіть

9.7. Довідку про наявність збитків за ризиками, що заявляються на страхування, за останні три роки (подається у довільній формі із зазначенням дати, суми, не розрахунку за наданий кредит у розрізі років; за наявності – додати причину не розрахунків);

Оберіть

9.8. Опитувальник клієнта – юридичної особи (резидента) за формою, встановленою ПрАТ «Експортно-кредитне агентство» (додаток 1 до цієї Заяви);

Оберіть

9.9. Лист-згоду на обробку персональних даних осіб, що входять до керівного складу та особи, що подає документи за формою, встановленою ПрАТ «Експортно-кредитне агентство» (додаток 2 до цієї Заяви);

Оберіть

9.10. Довідку про відсутність змін в наданих документах та їх чинність, з дати їх складання, викладену на бланку Страхувальника, підписану керівником або уповноваженою особою та скріплену відбитком печатки (за наявності);

Оберіть

9.11. Лист-підтвердження про відсутність судових спорів.

Оберіть

  1. РЕКВІЗИТИ ТА ПІДПИС СТРАХУВАЛЬНИКА:

________________________________

(найменування)

________________________________ _________________ /_____________________/ ____._____.20____ р.

(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)

x.x.

ЗАПОВНЮЄТЬСЯ ПРАЦІВНИКОМ ПрАТ «ЕКСПОРТНО-КРЕДИТНЕ АГЕНТСТВО»

Цю Заяву та додані до неї документи прийняв працівник ПрАТ «Експортно-кредитне агентство»

посада


прізвище, ім’я


Заяву прийнято

дата

та зареєстровано за номером


Працівник, який прийняв цю Заяву, перевірив та власним підписом підтверджує, що документи які перелічені у Розділі 9 цієї Заяви та позначені як «Надано»: (1)дійсно надані Заявником до Заяви; (2)надані у повному обсязі (наявні усі сторінки кожного окремого документу); (3)надані у стані, що дозволяє здійснити ознайомлення із змістом документу; (4)усі документи, що надані Заявником у копіях - засвідчені належним чином, у тому числі, підписом та печаткою Заявника.


_________________ /_____________________/ ____._____.20____ р.

(підпис) (ініціали, прізвище)


1 вноситься після укладання кредитного договору

Страхувальник _________________ /_____________________/ ____._____.20____ р.

x.x. (підпис) (прізвище, ініціали)

Document Metadata

Filed: December 22nd, 2021