Договір добровільного медичного страхування (безперервного страхування здоров’я) «ТАС - Територія здоров’я -Індивідуальний захист» від 124.01.00 СТРАХОВИК ПРИВАТНЕ АКЦІОНЕРНЕ ТОВАРИСТВО «СТРАХОВА ГРУПА «ТАС» ідентифікаційний код 30115243 в особі...
Договір добровільного медичного страхування (безперервного страхування здоров’я) | «ТАС - Територія здоров’я - Індивідуальний захист» | |||
від | 124.01.00 | |||
СТРАХОВИК | ПРИВАТНЕ АКЦІОНЕРНЕ ТОВАРИСТВО «СТРАХОВА ГРУПА «ТАС» | ідентифікаційний код | 30115243 | |
в особі | Прізвище, ініціали | на підставі | Назва документу, номер, дата видачі | |
адреса | 03062, x. Київ, пр. Перемоги, 65 | сайт | ||
телефон | (000) 000 00 00; (000) 000 00 00 ;(000) 000 00 00 (вартість дзвінків згідно з тарифами Вашого оператора) | |||
СТРАХУВАЛЬНИК | Прізвище, ініціали | ідентифікаційний код | ||
на підставі | Назва документу, номер, дата видачі | |||
адреса | Індекс,область, район, xxxxxxxxx xxxxx, xxx., xxx., xx. | xxxx xxxxxxxxxx: | ||
ЧАСТИНА 1: СПЕЦІАЛЬНІ УМОВИ СТРАХУВАННЯ
1. ЗАСТРАХОВАНІ ОСОБИ (далі – ЗО) | 1.1. Прізвище, ініціали | дата народження | Обрана Програма страхування | |||
1.2. Прізвище, ініціали | дата народження | |||||
1.3. Прізвище, ініціали | дата народження | |||||
1.4. Прізвище, ініціали | дата народження | |||||
1.5. Прізвище, ініціали | дата народження | |||||
2. СТРАХОВІ ВИПАДКИ та СТРАХОВІ РИЗИКИ | 2.1. Страховим ризиком є ймовірність захворювання або іншого розладу здоров’я Застрахованої особи, що передбачений умовами Договору під час дії Договору. 2.2. Страхові випадки: 2.2.1 звернення Застрахованої особи до закладу охорони здоров’я з приводу розладу здоров’я, що визначено у обраній Програмі страхування за отриманням консультативної, лікувальної, профілактичної чи іншої допомоги (далі – медична допомога) внаслідок якого виникає обов’язок Страховика здійснити страхову виплату закладу охорони здоров’я; 2.2.2. звернення Застрахованої особи до медичного закладу (далі – Медичний заклад) з приводу розладу здоров’я, що визначено у обраній Програмі страхування за отриманням медичної допомоги, внаслідок якого виник обов’язок Страховика здійснити страхову виплату шляхом відшкодування Застрахованій особі погоджених, у порядку, визначеному розділом 12 цього Договору витрат за надані медичні та/або додаткові послуги. 2.3. Перелік основних Медичних закладів для надання медичної допомоги, передбаченої цим Договором, визначено на сайті Страховика. | |||||
3. СТРАХОВІ РИЗИКИ, СТРАХОВА СУМА, СТРАХОВИЙ ТАРИФ, СТРАХОВА ПРЕМІЯ У РОЗРІЗІ ПРОГРАМАМ СТРАХУВАННЯ. | Назва Програм страхування | Базова | Стандарт | Класична | Класична + | |
3.1. Страхові ризики (обрані позначено словом «так»): | ||||||
3.1.1. Гостра хвороба | так | так | так | так | ||
3.1.2. Загострення хронічної хвороби | ні | так | так | так | ||
3.1.3. Нещасний випадок | так | так | так | так | ||
3.2. Страхова сума на одну Застраховану особу грн.: | 50 000,00 | 80 000,00 | 80 000,00 | 100 000,00 | ||
3.3. Страхова премія для ЗО віком від 19-60р.,грн.: | ||||||
3.4. Страхова премія для ЗО віком від 3-18р., грн.: | ||||||
3.5. Загальна страхова премія за Договором становить, грн.: | ||||||
4. ПОРЯДОК СПЛАТИ СТРАХОВОЇ ПРЕМІЇ | 4.1. Періодичність страхової премії (обране визначено словом «ТАК») | №п/п | Сума до сплати, грн. | Термін сплати (включно) | ||
одноразово | 1. | За день до дати початку дії Договору | ||||
частинами | 2. | До 30 дня від дати укладання Договору | ||||
5. СТРОК ДІЇ ДОГОВОРУ | з 00 годин 00 хвилин | до 24-00 годин | ||||
5.1. В будь-якому разі Xxxxxxx вступає в дію не раніше 00 годин 00 хвилин дати, наступної за датою надходження страхової премії або її першої частини в повному обсязі (якщо Договором передбачена сплата страхової премії частинами) на поточний рахунок Страховика. | ||||||
6.МІСЦЕ ДІЇ ДОГОВОРУ | Україна | |||||
7.МЕДИЧНА ДЕКЛАРАЦІЯ | 7.1. Підписуючи цей Договір страхування, Xxxxxxxxxxxxx та Застраховані особи підтверджують, згоду з умовами Договору страхува ння та Правилами страхування. 7.2. Підписуючи Договір страхування, Страхувальник та Застраховані особи підтверджують, що станом дату підписання Застраховані особи не належать до жодної з наступних категорій: 7.2.1. особи, що потребують постійного догляду відповідно до медичної документації та/або особи, що в певний час використовували або піддавалися впливу наркотиків, токсичних речовин; 7.2.2. особи, яким за життя було діагностовано одне чи кілька з таких захворювань або функціональних розладів: носій ВІЛ чи хворий на СНІД, вроджені аномалії та пороки розвитку, спадкові та генетичні аномалії, злоякісні новоутворення (в тому числі , злоякісні новоутворення лімфоїдної, кровотворної та споріднених їм тканин, меланома та інші злоякісні новоутворення шкіри, новоутворення in situ, новоутворення невизначеного чи невідомого характеру), доброякісні новоутворення, полікістозна хвороба нирок, хвороби стравоходу, хвороба Крона, виразковий коліт, цукровий діабет 1 та 2 тип, туберкульоз, цироз печінки, алкогольна хвороба печінки, гепатити В, С, D, системні ураження сполучної тканини (в тому числі: ревматизм, системний червоний вовчак, поліміозит, склеродермія), носійство вірусу папіломи людини (ВПЛ), вірус Епштейна-Барра (EBV), хронічна дихальна недостатність тяжкості II-III ступеня, хронічне обструктивне захворювання легенів (ХОЗЛ), первинний імунодефіцит; збільшення простати, аутоімунний тиреоідіт, крипторхізм, важкі захворювання нервової системи, важкі захворювання серця (в тому числі гіпертонічна хвороба 2 або 3 ступеню ІХС, аритмії серця); 7.2.3. люди, яких було оперовано у зв’язку з трансплантацією органів або кісткового мозку; 7.2.4. інвалід 1,2,3 групи, дитина - інвалід до досягнення 18 років, або інвалід дитинства; 7.2.5. люди, які протягом останніх 6 місяців ненавмисно втратили понад 10 кілограмів; зазнали нефізіологічних крововтрат з будь-яких причин, або мають відхилення від встановлених лабораторних норм онконорм маркерів. 7.4. Підписуючи даний Договір страхування Страхувальник засвідчує свою згоду та прийняття діючої процедури отримання медичної допомоги в межах Закону України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» або аналогічного нормативного акту. | |||||
8. Договір викладено на 10 (десяти) сторінках. Договір складається з Частин 1 та 2, що не діють одна без одної. | ||||||
ПІДПИСИ СТОРІН:
СТРАХОВИК | СТРАХУВАЛЬНИК | |||||
№ рахунку | Перевірте, будь ласка, коректність Ваших контактів. ЦЕ ВАЖЛИВО. | |||||
в банку | МФО | |||||
Прізвище, ініціали, підпис, печатка | Прізвище, ініціали, підпис, печатка | |||||
Ваш персональний консультант | Прізвище, ініціали | тел. | код | |||
ЧАСТИНА 2: ЗАГАЛЬНІ УМОВИ СТРАХУВАННЯ
8. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРУ
8.1. Страховик та Страхувальник (надалі за текстом разом іменуються «Сторони», а кожен окремо - «Сторона») уклали договір добровільного медичного страхування (безперервного страхування здоров’я) та добровільного страхування медичних витрат (надалі – Договір та/або Договір медичного страхування) відповідно до Закону України
«Про страхування», Правил добровільного медичного страхування (безперервного страхування здоров’я) від 20.09.2006 р. (зі змінами), Правил добровільного страхування медичних витрат від 14.10.2008 року (зі змінами), (ліцензія АВ № 500438 від 02.12.2009р., АВ №500440 від 02.12.2009р).
8.2. Предметом Договору є майнові інтереси, що не суперечать закону, пов'язані із життям, здоров'ям та працездатністю Застрахованої особи.
9.ПОНЯТТЯ та ТЕРМІНИ, ЩО ВИКОРИСТОВУЮТЬСЯ В ДОГОВОРІ
9.1. Застрахована особа - фізична особа, на користь якої укладено Договір.
9.2. Ліміт страхової суми – встановлене цим Договором обмеження в сумі виплати по одній чи ряду (групі) страхових випадків, виду медичної допомоги, страхових ризиків, причин завдання збитку, видом збитку (шкоди) та (або) типу (виду) витрат тощо. Ліміт страхової суми не може перевищувати розміру страхової суми в рамках якої він встановлюється.
9.3. Нозологічна одиниця – це певна хвороба яку виділяють як самостійну на підставі встановлених причин, механізмів розвитку та характерних клініко-морфологічних проявів.
9.4. Зміна ступеню страхового ризику - зміна будь-якої інформації щодо Застрахованої особи, що наведена в Договорі або будь-якому іншому документі, який подавався Страховику, зокрема, але не обмежуючись: умов праці, способу життя, отримання травм/перенесення захворювань про які не було належним чином повідомлено, встановлення групи інвалідності тощо.
9.5. Гостре захворювання – раптове, непередбачуване порушення життєдіяльності організму, що призвело до погіршення здоров`я Застрахованої особи та у випадку ненадання медичної допомоги може призвести до тривалого розладу її здоров’я або загрожувати життю.
9.6. Хронічне захворювання – це захворювання (хвороба) з первинним перебігом більше 6 місяців або періодами загострень частіше 3-х разів на рік та/або виявленими стійкими (такими, що не зникають впродовж періоду ремісії) морфологічними змінами та функціональними розладами тканин та органів.
9.7. Загострення хронічного захворювання – це період перебігу хронічного захворювання (хронічної хвороби), впродовж якого присутні суб’єктивні скарги та об’єктивні клінічні прояви хвороби, які потребують медикаментозного та іншого лікування до повернення у період ремісії (неповної, часткової ремісії), яке у випадку ненадання медичної допомоги може призвести до тривалого розладу її здоров’я або загрожувати її життю та вимагає невідкладної медичної допомоги.
9.8. Нещасний випадок - раптова, випадкова, короткочасна, незалежна від волі Застрахованої особи подія, що фактично відбулась протягом строку дії Договору та призвела до порушення анатомічної цілості та/або фізіологічних функцій тканин, органів, систем, що виникла внаслідок дії чинників навколишнього середовища, якими є: фізичні чинники: механічна травма від дії тупих, гострих предметів, знаряддя, вогнепальної зброї, а також усі види механічної асфіксії, в тому числі укуси тварин, змій, комах; травма, отримана в результаті ДТП; термічна травма від дії високих та/або низьких температур; електрична травма від дії атмосферної та/або технічної електрики; хімічні чинники, а саме: хімічні опіки та отруєння; біологічні чинники: правець, ботулізм; дії Третіх осіб.
9.9. Екстрена (невідкладна) стаціонарна допомога – надання стаціонарної медичної допомоги Застрахованій особі у зв’язку із загальним станом організму, що загрожує життю, або таким порушенням функціонування її окремих систем та органів, яке викликає потребу у негайному (протягом 24годин) стаціонарному лікуванні. Необхідність екстреної стаціонарної допомоги визначається: відповідальними фахівцями бригад екстреної медичної допомоги, спеціалізованої екстреної медичної допомоги; черговим лікарем лікарні, амбулаторії загальної практики – сімейної медицини, кабінету поліклініки, лікарем–координатором Страховика у випадку неможливості залучення бригад екстреної медичної допомоги
9.10.Планова стаціонарна допомога – надання стаціонарної медичної допомоги Застрахованій особі за письмовим направленням лікаря у зв’язку з порушенням окремих функцій органів та систем організму, що не зумовлюють потреби у негайній допомозі за життєвими показниками .
9.11.Невідкладна медична допомога - медична допомога, що надається при екстрених станах Застрахованої, що супроводжуються: непритомністю, судомами, раптовим розладом дихання, раптовим болем у ділянці серця, блюванням кров'ю, гострим болем у черевній порожнині, зовнішньою кровотечею, ознаками гострих інфекційних захворювань, травм (поранення, переломи, вивихи, опіки, тяжкі забої, травми голови), ураженням електричним струмом, блискавкою, тепловими ударами, переохолодженням, асфіксією всіх видів (утоплення, потрапляння сторонніх предметів у дихальні шляхи), ушкодженнями різної етіології під час надзвичайних ситуацій (дорожньо-транспортні пригоди, аварії на виробництві, стихійні лиха тощо), отруєннями, укусами тварин, змій, павуків та комах, порушенням нормального перебігу вагітності (передчасні пологи, кровотеча тощо), а також транспортування Застрахованих осіб для термінової госпіталізації в медичний заклад.
9.12.Категорія МЗ - цифрове значення, що присвоюється кожному МЗ в залежності від вартості послуг.
9.13. Професійний спорт – заняття спортом чи подібною до спорту діяльністю за винагороду чи приз, участь у спортивних заходах, змаганнях, чемпіонатах чи кубках, тренування з метою участі у зазначених вище заходах, заняття спортом у рамках членства в спортивних клубах, асоціаціях, лігах чи подібних організаціях.
9.14.Член родини Застрахованої особи - особи першої ступені спорідненості із Застрахованою особою - подружжя, що проживають в зареєстрованому шлюбі, діти, батьки, віком не старше 60 років (станом на останній день дії Договору).
9.15.Території з обмеженим покриттям – це території, на які поширюються обмеження щодо визнання події страховою відповідно до п.15.3 Договору страхування та перелік яких розміщується на сайті Страховика xxxxx://xxxxx.xx.
9.16.Місце укладання Договору - це місцезнаходження Страховика, а саме: юридична адреса Страховика.
9.17.Франшиза – частина збитків, що не відшкодовується Страховиком згідно Договору та вираховується при розрахунку розміру страхового відшкодування при кожному та будь-якому страховому випадку.
9.18.Каренція (період очікування) – період, що починається з дати початку дії Договору і триває протягом 30 (тридцяти) календарних днів для ризиків гостра хвороба, загострення хронічної хвороби та 7 (семи) календартних днів за ризиком нещасний випадок, упродовж якого Страховик не здійснює страхову виплату по страхових випадках, що відбулись у цей період. Період каренції не застосовується, якщо Застрахована особа була безперервно застрахована у Страховика за договором добровільного медичного страхування (коли строк дії цього Договору починається з дня наступного за останнім днем строку дії попереднього договору страхування).
10. НАПОВНЕННЯ ПРОГРАМ СТРАХУВАННЯ
Програма медичного страхування | Базова | Стандарт | Класична | Класична + |
Вид медичної допомоги та перелік послуг, що покриваються: | ||||
10.1. Амбулаторно - поліклінічна допомога: | ||||
Консультації терапевта та вузьких фахівців (первинна ланка - допомога сімейного лікаря/ терапевта/педіатра з яким підписано медичну декларацію); | не покривається | ні | ні | Так, вузькі фахівці до 2 випадків |
Консультації професорів, доцентів, головних фахівців у складних випадках; | так, при неефективності лікування та рекомендації лікуючого лікаря | |||
Проведення діагностичних тестів: в тому числі сучасна інструментальна, функціональна і лабораторна діагностика; | так, за призначенням лікаря і неможливості отриання на безкоштовній основі, КТ МРТфраншиза 50% | так, за призначенням лікаря, | ||
Проведення медичних процедур та маніпуляції; | ні | ні | так | |
Виклик лікаря додому; | ні | ні | ні | |
Денний стаціонар. | ні | ні | так | |
Категорія Медичних закладів | 2,3,4 | 2,3,4 | 2,3,4 | |
Ліміт страхової суми, грн./в рік | 3 000,00* | 5 000,00* | в межах страхової суми | |
*Протягом перших 90 днів дії Договору відповідальність Xxxxxxxxxx обмежується: | ||||
30% від річного ліміту | 35% від річного ліміту | |||
10.2. Медикаментозне забезпечення амбулаторно-поліклінічної допомоги: | ||||
Забезпечення видачі попередньо призначених лікарем медикаментів в аптеках на безоплатній основі; | не покривається | так | так | так |
Доставка медикаментів, на суму не менше мінімальної суми доставки та за наявності даної послуги в регіоні; | так | так | так | |
Компенсація 100% вартості придбаних за узгодженням з лікарем- координотором Страховика медикаментів, призначених лікуючим лікарем. | так | так | так | |
Ліміт страхової суми, грн./ в рік | 500,00 крім лікування ГРВІ (за кодом МКБ 10 - клас J00-J006) | 1 000,00 крім лікування ГРВІ ( за кодом МКБ 10 - клас J00-J006) | в межах страхової суми, лікування ГРВІ (за кодом МКБ 10 - клас J00-J006) – 1000,00. | ||
10.3. Стаціонарна допомога: | |||||
Організація ургентної госпіталізації; | так, 1 раз протягом строку дії Договору | так | |||
Організація планової госпіталізації у профільні відділення медичних закладів; | ні | ні | ні | так, 1 раз протягом строку дії Договору | |
Проведення діагностичних тестів і лабораторних досліджень; | так | так | так | так | |
Консультації лікарів-фахівців у стаціонарі за призначенням лікуючого лікаря; | так | так | так | так | |
Комплексне лікування із застосуванням сучасних терапевтичних та хірургічних методів; | так | так | так | так | |
Харчування в умовах стаціонару за нормативами медичного закладу; | так | так | так | так | |
Оформлення медичної документації; | так | так | так | так | |
Забезпечення медикаментами й видатковими матеріалами (шприци, бинти, катетери й т.п.) (в тому числі доставка за умови наявності даної послуги в регіоні); | так | так | так | так | |
Категорія палат 1-2 місні (за нявності вільних місць) | так | так | так | так | |
Категорія Медичних закладів | 3,4 | 3,4 | 2,3,4 | 2,3,4 | |
Ліміт страхової суми, грн./в рік | в межах страхової суми | ||||
10.4. Невідкладна медична допомога | |||||
Цілодобовий виклик бригади невідкладної допомоги через лікарів - координаторів Страховика; | так | так | так | так | |
Виїзд бригад невідкладної допомоги (як загального профілю так і спеціалізованих бригад); | так | так | так | так | |
Первинне обстеження і постановка первинного діагнозу; | так | так | так | так | |
Експрес-діагностика та проведення лабораторних тестів; | так | так | так | так | |
Надання невідкладної допомоги за життєвими показами; | так | так | так | так | |
Медикаментозне забезпечення; | так | так | так | так | |
Виконання медичних маніпуляцій та процедур; | так | так | так | так | |
Транспортування в медичні заклади з метою госпіталізації | так | так | так | так | |
Категорія Медичних закладів | 1+,1,2,3,4, для МЗ приватної форми власності франшиза 40% | ||||
Ліміт страхової суми грн./в рік | В межах страхової суми, але до 2 викликів протягом строку дії Договору | ||||
10.5. Бонусні опції: | |||||
Злоякісні та доброякісні онкологічні захворювання, вперше виявленні у житті Застрахованої особи в період дії договору, включаючи: консультації лікарів; діагностику (онкомаркери, комп’ютерна томографія, МРТ і т.д.); один курс стаціонарного лікування, включаючи оперативне втручання;один курс хіміотерапії / радіотерапії. | ліміт 50% від страхової суми в межах екстреного стаціонарного лікування | ліміт 50% від страхової суми | ліміт 50% від страхової суми | ліміт 50% від страхової суми | |
Діагностика та 1 курс стаціонарного лікування туберкульозу, уперше виявленого у житті Застрахованої особи в період дії договору, строком до 60 днів | в межах екстреного стаціонарного лікування | так | так | так | |
Діагностика та 1 курс стаціонарного лікування цукрового діабету, уперше виявленого у житті Застрахованої особи в період дії договору | в межах екстреного стаціонарного лікування | так | так | так | |
Інформаційно-консультативна допомога для Застрахованої особи та членів її родин з приводу - пошуку медичних препаратів, медичних фахівців та медичних закладів; - інформаційна допомога з медичних питаннях. | так | так | так | так | |
Альтернативна консультація з приводу критичних захворювань, що прямо визначенні у Договорі та вперше діагностовані в період відповідальності Страховика у кращих лікарів через ресурс | до 2 звернень за різними нозологіями на кожну ЗО | ||||
11. ВИКЛЮЧЕННЯ ІЗ СТРАХОВИХ ВИПАДКІВ. ОБМЕЖЕННЯ СТРАХУВАННЯ
11.1. Не визнається страховим випадком звернення Застрахованої особи до Медичного закладу з приводу захворювань та станів у наступних випадках:
11.1.1.Медична допомога отримана поза строком та місцем (територією) дії Договору, у період каренції;
11.1.2.Медична допомога не передбачена Програмою страхування;
11.1.3.Медична допомога надана медичним закладом, що не передбачений Договором;
11.1.4.Самогубства/замаху на самогубство, навмисного нанесення собі тілесних ушкоджень чи некваліфікованого самолікування, цілительства, використання нетрадиційних методів (гіпноз, біокорекція, рефлексотерапія, плазмоліфтинг, ударно хвильова терапія експерементельне лікування, тощо);
11.1.5.Коли Застрахованій особі було відомо до укладання Договору про стан здоров’я, який потребує надання медичної допомоги і укладання Договору страхування здійснювалось в тому числі з метою отримання такої медичної допомоги;
11.1.6.Стан здоров’я Застрахованої особи або отримана нею травма є наслідком:
11.1.6.1. впливу ядерної енергії в будь-якій формі;
11.1.6.2. військових дій, маневрів та інших військових заходів;
11.1.6.3. громадянської війни, народних хвилювань, страйків, революції, повстань, заколотів, терористичних актів;
11.1.6.4. стихійних лих та інших форс-мажорних обставин;
11.1.6.5. дій Застрахованої особи, пов’язаних з невиправданим ризиком (керування транспортним засобом, без відповідних прав, недотримання правил техніки безпеки та інше);
11.1.6.6. дій невластивих щоденній життєвій та професійній діяльності Застрахованої особи, в тому числі заняття такими видами аматорського спорту чи активного відпочинку: альпінізмом, спелеологією, дельтапланеризмом, авто/мото спортом, кінним спортом, парашутним спортом, дайвінгом;
11.1.6.7. заняття будь-яким видом спорту на професійному рівні.
11.2.Не визнається страховим випадком звернення Застрахованої особи до Медичного закладу та не підлягають відшкодуванню витрати на діагностику та лікування наступних захворювань та станів, а також станів, які етіологічно з ними пов’язані:
11.2.1.Алкоголізм, наркоманія, токсикоманія, а також хвороби та стани, що є наслідками вживання алкоголю, наркотичних, токсичних речовин, незалежно від термінів виявлення;
11.2.2.Психічні та психосоматичні розлади та розлади поведінки (в т.ч. неврози та неврозоподібні стани, розлади сну), порушення мови, епілепсія, у т.ч. посттравматична, синдром та хвороба Паркінсона, енцефалопатія будь-якого ґенезу;
11.2.3.Природжені аномалії та вади розвитку (в т.ч. отримані під час пологів – дисплазія кульшових суглобів, кривошия, фімоз, сінехії, клишоногість, тощо), спадкові та генетичні захворювання та стани;
11.2.4.Професійні захворювання, відповідно до висновку уповноваженого медичного закладу відповідно до переліку професійних хвороб затвердженого КМУ;
11.2.5.TORСH інфекції (токсоплазмоз, цитомегаловірусна інфекція, інфекція вірусом краснухи, герпетична інфекція), інфекція Епштейн-Бар вірусом, за винятком гострих типових клінічних форм з первинними проявами хвороби (вітряна віспа, краснуха, інфекційний мононуклеоз, оперізуючий лишай);
11.2.6.Класичні венеричні захворювання, інфекції, що передаються статевим шляхом, з переважним ураженням статевих органів, а також інфекції, що передаються статевим шляхом, з переважним ураженням інших органів, відповідно до класифікації Всесвітньої Організації Охорони здоров’я, ВІЛ (СНІД);
11.2.7.Вагітність та пологи, за винятком позаматкової та завмерлої вагітності та кровотечі вагітних;
11.2.8.Безпліддя (первинне, вторинне, чоловіче, жіноче), сексуальна та еректильна дисфункція;
11.2.9.Порушення менструального циклу, порушення менопаузи (в т.ч. клімактеричний синдром), ендометріоз;
11.2.10. Дисфункція яєчників (надлишок естрогенів, андрогенів, синдром полікистозних яєчників), гіперпролактінемія, синдром виснаження яєчників;
11.2.11. Мастопатія, мастодінія, гіпертрофія молочних залоз (гінекомастія, тощо);
11.2.12. Кіста яєчника (окрім ускладнень – розрив та перекрут кісти), фіброаденоматоз, фіброміома матки, невус, аденоми будь-якої локаліізації;
11.2.13. Вікові та хронічні дегенеративно-дистрофічні зміни і захворювання та їх ускладнення:
11.2.13.1.опорно-рухового апарату (будь-який остеоартроз, артрозоартрит, остеопороз), будь-які невропатії; 11.2.13.2.органів зору (макулодистрофія, деструкція скловидного тіла, ангіопатія судин сітківки ока);
11.2.13.3.серцево-судинної системи (кардіосклероз, ішемічна хвороба серця, окрім гострих станів і захворювань, які потребують невідкладної допомоги, атеросклероз, облітеруючий ендартеріїт та ін.);
11.2.13.4.інших органів та систем (пневмосклероз, хронічна нейросенсорна прихлуговатість);
11.2.14. Набуті деформуючі захворювання опорно-рухового апарату (плоскостопість, клишоногість, кривошия, вальгусні/варусні деформації пальців та стоп; сколіозу, тощо), подагра, наслідки застарілих (ті, що відбулися більше календарного року з дати звернення за медичною допомогою) ушкоджень опорно-рухового апарату, кили, за винятком защемлених;
11.2.15. Грибкові захворювання шкіри та внутрішніх органів, псоріаз, екзема (термін "дерматит" та "екзема" використовуються як взаємозамінні синоніми), в т.ч.: атопічний дерматит, себорейний дерматит, будь-який вид алопеції, оніходистрофія, гіперкератози, контагіозний молюск, вугрова хвороба, вітіліго, паразитарні захворювання (демодекоз, короста, педикульоз, гельмінтоз, тощо), порушення потовиділення;
11.2.16. Гострі інфекційні гепатити (за винятком гепатиту А та первинної одноразової якісної діагностики), хронічні гепатити цироз та гепатоз печінки;
11.2.17. Ожиріння, метаболічний синдром;
11.2.18. Захворювання в період латентного, персистуючого перебігу, в тому числі персистуючі інфекції.
11.3. Не підлягають відшкодуванню витрати на уточнюючу діагностику (для визначення етіології, патогенезу, стадії та методу лікування) та лікування після встановлення остаточного діагнозу наступних захворювань та станів, а також станів, які етіологічно з ними пов'язані:
11.3.1.Захворювання, що мають характер епідемій, в тому числі особливо небезпечні інфекції, при введенні комплексу карантинних заходів (за винятком ГРВІ, у відповідності до обраної Програми страхування);
11.3.2.Захворювання чи наслідки травм, по яких встановлено групу інвалідності, крім випадків, коли це захворювання чи травма виникли та група інвалідності по яких встановлено впродовж строку дії Договору;
11.3.3.Злоякісні та доброякісні онкологічні захворювання, крім випадків визначених у Програмі страхування;
11.3.4.Захворювання ендокринної системи, розлади харчування та порушення обміну речовин (в т.ч. амілоїдоз);
11.3.5.Неспецифічні бактеріологічні та грибкові захворювання статевих органів (кольпіт, вульвовагініт, ендоцервіцит, бактеріальний вагіноз, уретрит, уретропростатит та ін.), ерозії (в т.ч. ектропіон) та дисплазії шийки матки;
11.3.6.Системні захворювання сполучної тканини, аутоімунні захворювання, в т.ч. аутоімунні артропатії та спондилопатії (Хвороба Xxxxxxxxx та ін.), ревматизм, ревматоїдний артрит, хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт, саркоідоз;
11.3.7.Функціональні порушення (в т.ч. синдром подразненого кишечнику, дисбактеріоз, дисбіоз, диспанкреатизм, диспепсія, функціональний закреп, дискінезія жовчовивідних шляхів, хвороби асоційовані з Helicobacter pylori, неспецифічний виразкові коліт, хвороба Крона, виразкова хвороба шлунку та ДПК, вазомоторний риніт), поліноз та інші алергічні риніти;
11.3.8.Демієлінізуючі захворювання та системні атрофії ЦНС, міастенія, міотонія, аміотрофія, сирингомієлія, синдром хронічної втоми;
11.3.9.Захворювання та стани новонароджених, що пов’язані з пологовою травмою, дитячий церебральний параліч, розлади церебрального статусу та м’язового тонусу у новонароджених;
11.3.10. Захворювання крові та кровотворних органів (в т.ч. іммунодефіцитні розлади) за винятком анемії, що зумовлена гострою крововтратою;
11.3.11. Короткозорість, далекозорість, астигматизм, катаракта, астенопія, косоокість, глаукома, синдром сухого ока;
11.3.12. Прогресуючу, нестабільну стенокардію, гострі порушення ритму серця та провідності, крім надання невідкладної стаціонарної допомоги впродовж 3 діб;
11.3.13. Вегето-судинна дистонія (ВСД)/ нейро-циркуляторна дистонія, гіпертонічна хвороба;
11.3.14. Остеохондроз та інші дорсопатії;
11.3.15. Варикозна хвороба нижніх кінцівок, геморой, крім ускладнених форм;
11.3.16. Супутні захворювання, що діагностуються в комплексі з основним захворюванням, відносно якого виникли скарги Застрахованої особи. 11.4.Страховик не організовує та не відшкодовує витрати щодо наступних лікарських засобів та виробів медичного призначення:
11.4.1. Медикаменти не призначені лікарем, а також ліки, придбані поза аптечною мережею України або не зареєстровані МОЗ України;
11.4.2. Відшкодування вартості двох і більше аналогічних препаратів, крім випадків, коли 1 (один) препарат місцевої, а 2 (другий) препарат загальної дії. Дія даного пункту не поширюється на випадки стаціонарного лікування;
11.4.3. Біологічно активні добавки, стимулятори загальної дії, загальнозміцнюючі засоби, вітаміни, вітамінно-мінеральні комплекси, адаптогени, препарати оподатковувані ПДВ за основною ставкою;
11.4.4. Про- та еубіотики, пребіотики, бактеріофаги, вакцинація (терапевтична та профілактична, окрім антирабічної та вакцинації проти правця), імуномодулятори;
11.4.5. Ензими загальної дії (вобензим, флогензим, дистрептаза, серрата тощо);
11.4.6. Гомеопатичні, антигомотоксичні препарати;
11.4.7. Сольові розчини для зрошування слизових оболонок закордонного виробництва, засоби догляду, косметологічні засоби, дезинфікуючі засоби;
11.4.8. Препарати з цитопротектерною дією:
11.4.8.1. гепатопротектори;
11.4.8.2. хондропротектори (з діючою речовиною хондроетінсульфат, глюкозамінсульфат або їх аналоги), біфосфонати та інші препарати, що впливають на структуру і мінералізацію кісток);
11.4.8.3. кардіопротектори;
11.4.8.4. ангіопротектори;
11.4.9. Препарати які запобігають каменеутворенню та розчиненню вже існуючих каменів, крім випадків призначення таких препаратів після проведеного оперативного втручання в період дії Договору;
11.4.10. Лікарські засоби, що впливають на метаболічні процеси (з ноотропною, антигіпоксичною, антиоксидантною дією, які поліпшують кровоток, препарати, які замінюють синовіальну та сльозну рідини, тощо), препарати для парентерального харчування;
11.4.11. Препарати інгібітори фактору некрозу пухлин, моноклональні антитіла, гіполіпідемічні препарати;
11.4.12. Антитромботичні засоби для систематичного чи профілактичного застосування в амбулаторних умовах (клопідогрель («плавікс»), тиклопідин, дабігатрат етексілат («продакса»), ксарелто (ривароксабан) та інші);
11.4.13. Лікування препаратами-аналогами гонадотропін-рилізинг-гормону («Золадекс», «Диферелін» тощо);
11.4.14. Психотропні, снодійні та заспокійливі засоби, в т.ч. які мають додаткову лікувальну дію (наприклад, спазмолітичну);
11.4.15. Медичні лікувальні та діагностичні прилади, пристрої, медичне обладнання та витратні матеріали до них, в тому числі призначені з метою заміни та/або корегування функцій уражених органів (стенти, набори для емболізації, деартерилізації, штучні зв’язки, комір Шанца, бандаж, еластичні бинти, резорбтивні болти, протези, ортези, устілки, фіксатори зубних протезів, скоби для степлера, ендоскопічні стійкі, апарати для зшивання кишківника набори для коронарографії, петлі для поліпектомій та ін.);
11.4.16. Фіксатори та обладнання для остеосинтезу закордонного виробництва, крім країн-виробників Польща, Чехія, Словенія, Словаччина, Китай, Індія. «Скотч-касти» та їх аналоги, за винятком «Скотч- кастів» та їх аналогів вартістю до 500 грн.;
11.4.17. Медичний інструментарій (крім шприців, крапельниць, одноразових скальпелів, катетерів для проведення внутрішньовенних інфузій, одноразові ендотрахеальні трубки, шовний матеріал);
11.4.18. Вироби медичного призначення (пелюшки, підгузки, медичні халати, маски, бахіли, простирадла, клейонки тощо). 11.5.Страховик не організовує та не відшкодовує витрати щодо наступних послуг та підготовку до надання таких послуг:
11.5.1.Діагностика та лікування (в тому числі медикаментозне) будь-якого захворювання строком понад 30 (тридцять) календарних днів з моменту першого звернення по даному страховому випадку;
11.5.2.Лікування загострень хронічних захворювань в амбулаторних умовах більше одного звернень протягом строку дії Договору по одній нозологічній одиниці;
11.5.3.Лікування хронічного захворювання в стадії ремісії, в тому числі лікарські засоби, що необхідні для запобігання прогресування захворювання та виникнення рецедивів та ускладнень;
11.5.4.Медичні послуги та/або товари (в т.ч. призначення медикаментів), які не є необхідними для лікування та діагностики основного захворювання та його ускладнень та невідкладних станів, що діагностовано під час надання медичних послуг;
11.5.5.Лікування та діагностика, що не відповідають чинним стандартам протоколів діагностики, лікування, тощо, рекомендованих та затверджених Міністерством охорони здоров’я (МОЗ) України, в тому числі Міжнародні протоколи лікування;
11.5.6.Альтернативні консультації, повторні медичні обстеження Застрахованої особи та/або придбання за її власним бажанням лікарських засобів, товарів медичного призначення без відповідних медичних показань (за відсутності призначення лікаря, що лікує);
11.5.7.Гідроколонотерапія, лазеротерапія, склеротерапія;
11.5.8. Корекція психоемоційних порушень;
11.5.9.Запобігання вагітності, контрацептивні засоби; послуги з планування сім'ї, стерилізації, штучного запліднення;
11.5.10. Модифікація людського тіла з метою поліпшення психологічного, розумового або емоційного стану, в тому числі хірургічна зміна статі, зміна ваги;
11.5.11. Косметичні процедури та пластичні операції (крім випадків, коли такі операції є етапом оперативного відновлення функцій, порушених в результаті нещасного випадку, який настав в період дії Договору), в тому числі септопластика, процедури та засоби, пов’язані з корекцією слуху, дефектами шкіри (кріотерапія, кріомасаж, видалення бородавок, папілом, кондилом, використання лазерних технологій, склеротерапія, лікування келоїдних рубців, в тому числі травмування);
11.5.12. Оперативне втручання, пов’язане з пересадкою органів, їх пошуком, доставкою, оплатою донорів, оперативне втручання на коронарних судинах (аорто-коронарне шунтування та ін.), протезування, ендопротезування, імплантація, постановка постійного кардіостимулятора, кардіовертера-дефібрилятора, проведення радіочастотної абляції серця, стентування (крім вартості ліжко-дня та харчування, що надається в стаціонарі;
11.5.13. Госпіталізація з приводу ускладненої вагітності крім випадків: загибле плідне яйце (вагітність, що завмерла), кровотеча в ранні терміни вагітності, викидень, що не відбувся, спонтанний аборт, неповний аборт, повний або неуточнений аборт, передлежання плаценти з кровотечею, передчасне відшарування плаценти, прееклампсія середньої та важкої тяжкості, еклампсія, защемлення вагітної матки, випадіння вагітної матки, ретроверсія вагітної матки. Проведення нетрадиційних пологів (у воді, на дому, тощо);
11.5.14. Комплексне лікування захворювань та станів, що потребують корегуючої терапії (антитиреоїдна (мерказоліл) та ін.), замісної гормональної чи анти гормональної терапії ( в т.ч. використання інсулінів);
11.5.15. Застосування екстракорпоральних методів лікування:
11.5.15.1.плазмаферез, гемосорбція, гемодіаліз, плазмо фільтрація, окрім лікування станів, що загрожують життю;
11.5.15.2.озонотерапія, аутогемотерапія, кисневі коктейлі з розчинами лікарських препаратів, гіпербарична та нормо барична оксигенація, гіпоксітерапія, внутрішньо-судинне опромінення крові ультрафіолетом та світлом лазера та ін.;
11.5.16. Апаратне лікування захворювань очей або офтальмологічних патологій;
11.5.17. Специфічна імунотерапія алергічних захворювань; генетичне тестування та аналіз поліморфізму генів, лікування, яке спрямовано на корекцію імунітету; дослідження імунологічної панелі (алергоскринінг, алергологічні панелі), дослідження на ліпідограму;
11.5.18. Консультації та інші послуги психолога, психотерапевта, психоаналітика, логопеда, дієтолога, генетика, андролога, сексопатолога;
11.5.19. Транспортні витрати при проведенні медичних маніпуляцій вдома (масаж, ін'єкції, забір аналізів та інше);
11.5.20. Медичні довідки для отримання водійського посвідчення, носіння зброї, відвідування басейну, санаторно-курортного лікування та оформлення інших довідок;
11.5.21. Транспортування Застрахованої особи до Медичних закладів, за винятком транспортування для надання невідкладної допомоги в стаціонарних умовах або за медичними показами при неможливості надання медичної допомоги необхідного обсягу в тому закладі, де знаходиться застрахована особа;
11.5.22. Профілактичне та/або реабілітаційне лікування (в т.ч. після перенесених травм та захворювань опорно-рухового апарату), мануальна терапію, всі види масажу, фізіотерапевтичні процедури;
11.5.23. Проведення курсу лікування на бальнеологічних та лікувальних курортах, санаторіях, будинках відпочинку чи подібних закладах;
11.5.24. Стоматологічна допомога будь-якого характеру;
11.5.25. Xxxxxxxxxx та перебування в стаціонарі батьків із застрахованою дитиною, якщо дитині на момент госпіталізації виповнилось повних 3 роки.
12. ПРАВА, ОБОВ’ЯЗКИ ТА ВІДПОВІДАЛЬНІСТЬ СТОРІН
12.1.Страхувальник зобов'язаний:
12.1.1.Своєчасно вносити страхові премії, на умовах визначених у Договорі;
12.1.2. При укладенні Договору надати Страховику достовірну інформацію про всі обставини, що мають значення для оцінки страхового ризику, і надалі інформувати його про будь-яку зміну страхового ризику;
12.1.3. При укладенні Договору повідомити Страховика про інші діючі договори страхування;
12.1.4. Вживати заходів щодо запобігання та зменшення збитків, завданих внаслідок настання страхового випадку;
12.1.5. Повідомити Страховика про настання страхового випадку в строк, передбачений умовами Договору;
12.1.6. Ознайомити Застраховану особу з умовами Договору та правилами страхування;
12.1.7. До укладення цього Договору /додаткових договорів до нього, отримати згоду Застрахованих осіб на страхування;
12.1.8. На виконання вимог Закону України «Про запобігання та протидію легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванням розповсюдження зброї масового знищення» надати Страховику інформацію і документи, необхідні останньому для здійснення ідентифікації Страхувальника та/або ЗО.
12.2.Страхувальник має право:
12.2.1.Ознайомитись з умовами Договору та Правилами;
12.2.2.Одержати будь-які роз’яснення за укладеним Договором і Правилами;
12.2.3.У разі настання страхового випадку одержати від Страховика страхову виплату згідно з умовами Договору;
12.2.4.Достроково припинити дію цього Договору відповідно до умов Договору та чинного законодавства України;
12.2.5.Повідомити Страховика про випадки ненадання, неповного або неякісного надання медичної допомоги Застрахованій особі;
12.2.6.Оскаржити в порядку, встановленому чинним законодавством, рішення Страховика про відмову у страховій виплаті;
12.2.7.Отримати дублікат Договору. 12.3.Страховик зобов'язаний:
12.3.1.Ознайомити Xxxxxxxxxxxxxx з умовами Договору та правилами страхування;
12.3.2.Протягом 2 (двох) робочих днів, як тільки стане відомо про настання страхового випадку, вжити заходів щодо оформлення всіх необхідних документів для своєчасного здійснення страхової виплати;
12.3.3.При настанні страхового випадку забезпечити надання Застрахованій особі медичної допомоги, передбаченої Договором та Програмою;
12.3.4.Протягом 10 (десяти) робочих днів після одержання усіх необхідних документів, які підтверджують факт настання страхового випадку, прийняти рішення про здійснення або відмову у здійсненні страхової виплати;
12.3.5.Контролювати обсяг, якість та доцільність надання Застрахованій особі медичної допомоги, в межах умов Договору, чинних стандартів протоколів діагностики, лікування, тощо, рекомендованих та затверджених Міністерством охорони здоров’я (МОЗ) України, в тому числі Міжнародних протоколів лікування;
12.3.6.Тримати в таємниці відомості про Xxxxxxxxxxxxxx та його майновий стан, за винятком випадків, передбачених законодавством України;
12.3.7.Письмово повідомити Страхувальника про зміну фактичної адреси протягом 10 (десяти) робочих днів, з дня зміни;
12.3.8. При визначенні розміру страхового покриття в частині «курс лікування 30 днів» враховувати:
1) початок курсу лікування вважається момент визначення схеми лікування та дата початку прийому препаратів;
2) особливості жіночого циклу стосовно початку курсу лікування, діагностики та повторних консультацій (наприклад: схема визначена перед початком нового циклу і медикаменти отримані на руки, але фактичний прийом ліків розпочався з певного дня циклу);
3)гарантувати/покривати повторну консультацію за фактом пройденого лікування, навіть якщо вона випадає на 31-й день курсу;
4) якщо мало місце коригування курсу лікування, курс розбито на частини з поточним коригуванням, сумувати лише періоди прийому ліків/лікувальних процедур (тобто не враховувати дні консультацій та отримання медикаментів);
5) ФТ/масаж після медикаментозного курсу (зняття гострого болю) з можливістю пройти протягом 30 днів після визначення схеми лікування (якщо інше не зазначене лікарем). За необхідності перенести курс з об'єктивних причин необхідно повідомити Страховика
12.4.Страховик має право:
12.4.1.Перевіряти відомості, надані Страхувальником при укладанні Договору, отримати від Страхувальника (Застрахованої особи) будь-які додаткові відомості про стан здоров’я Застрахованої особи.
12.4.2.Самостійно з’ясовувати причини та обставини настання страхового випадку;
12.4.3.У разі збільшення ступеня страхового ризику до настання страхового випадку вимагати від Страхувальника переукладення Договору і сплати додаткової страхової премії. У разі непогодження Страхувальником перегляду умов Договору, Xxxxxxx припиняє свою дію за ініціативою Xxxxxxxxxx;
12.4.4.Вимагати від Страхувальника або особи, що підлягає страхуванню надання додатково Декларації про стан здоров’я або медичного огляду;
12.4.5.Відмовити у здійсненні страхової виплати відповідно до умов Договору;
12.4.6.Вносити зміни до умов цього Договору в порядку передбаченому цим Договором;
12.4.7.Достроково припинити дію цього Договору в порядку передбаченому цим Договором;
12.4.8.Організовувати невідкладну/швидку медичну допомогу Застрахованій особі за життєвими показаннями із залученням державних медичних закладів (зокрема, швидка медична допомога “103” та госпіталізація у найближчий стаціонар) з подальшою організацією переводу Застрахованої особи у Медичний заклад, передбачений цим Договором.
12.4.9.Включати/виключати лікувально-профілактичний заклад/аптеку у Список Медичних закладів, як окремо за Програмою страхування так і по Договору в цілому. При цьому достатньо вносити зміни у Переліку медичних закладів на сайті Страховика.
12.4.10. У разі відсутності лікарського засобу, виписаного медичним працівником, запропонувати Застрахованій особі лікарський засіб за іншою торговельною назвою, але з такою самою діючою речовиною (за міжнародною непатентованою назвою), формою відпуску та дозуванням, як і лікарський засіб, призначений лікарем. Зазначена норма не поширюється на лікарські засоби, які відпускаються безоплатно і на пільгових умовах, та ті, що підлягають предметно-кількісному обліку.
12.5.Застрахована особа (її законний представник) має право:
12.5.1. Здійснювати дії у відповідності до п.п. 12.2.1., 12.2.2.,12.2.3.,12.2.5. та 12.2.6. Договору. 12.6.Застрахована особа (її законний представник) зобов`язана:
12.6.1.При укладенні Договору повідомляти на вимогу Xxxxxxxxxx про всі відомі їй обставини, що мають істотне значення для оцінки страхового ризику (попередні захворювання, перенесені оперативні втручання, тощо);
12.6.2.У разі настання страхового випадку діяти відповідно до умов Договору та виконувати всі рекомендації Xxxxxxxxxx щодо отримання і оплати медичної допомоги;
12.6.3.На вимогу Страховика повідомляти будь-яку інформацію, необхідну для встановлення обставин страхового випадку та визначення вартості наданої Застрахованій особі медичної допомоги;
12.6.4.Дотримуватись призначень лікаря та лікувального режиму під час отримання медичної допомоги у Медичному закладі;
12.6.5.Відшкодувати витрати Страховика на оплату вартості медичної допомоги наданої внаслідок:
12.6.5.1. свідомої передачі Застрахованою особою страхових документів третій особі для отримання останньою медичної допомоги, передбаченої умовами Договору для Застрахованої особи;
12.6.5.2. ускладнення захворювання внаслідок свідомого порушення Застрахованою особою в період обстеження та лікування приписів медичного персоналу та порушення лікарняного режиму;
12.6.5.3. отримання медичної допомоги по страховому випадку, під час настання якого Страхувальник був у стані алкогольного сп'яніння (наявність етанолу в крові незалежно від його кількості), під впливом наркотичних засобів та інших токсичних речовин або абстинентного синдрому;
12.6.5.4. отримання страхової виплати в разі подання свідомо неправдивих відомостей про факт настання страхового випадку та факт оплати медичної допомоги за власний кошт.
12.6.6. Витрати Xxxxxxxxxx, зазначені в п.12.6.5. цього Договору, мають бути відшкодовані Застрахованою особою протягом 30 (тридцяти) календарних днів з дня отримання відповідної мотивованої вимоги Страховика. При невиконанні цієї умови, Xxxxxxxxx має право достроково припинити дію цього Договору по відношенню до Застрахованої особи, винної у збитках, з дня, наступного за останнім днем терміну відшкодування зазначених витрат.
12.6.7. При отриманні медичної допомоги у Медичному закладі де передбачена франшиза, Застрахована особа зобов’язана відшкодувати розмір франшизи Медичному закладу одразу під час звернення.
12.7.Відповідальність Сторін:
12.7.1.За несвоєчасне здійснення страхової виплати з вини Страховика, в разі отримання страхової виплати безпосередньо Страхувальником або представником страхувальника, правонаступником, Застрахованою особою, Вигодонабувачем, спадкоємцем, опікуном, піклувальником, Страховик сплачує такій особі штраф у розмірі 0,01 відсотків від облікової ставки НБУ (діючої на дату страхового випадку) від суми несвоєчасно здійсненої страхової виплати.
12.7.2.Страховик не несе відповідальності щодо виплати штрафу (неустойки) Страхувальнику згідно п. 3 ч. 1 ст. 20 із врахуванням п. 2 ч. 1 ст. 20 Закону України "Про страхування", у разі перерахування страхової виплати асистуючій компанії, аптеці, медичним закладам, , іншим особам, які надають послуги в межах договорів страхування, так як страхова виплата виплачувалась не Страхувальнику. В таких випадках, в разі несвоєчасного здійснення страхової виплати, відповідальність Страховика визначається відповідно до умов договорів про співпрацю або надання послуг Застрахованим особам/Страхувальникам.
12.7.3.Сторони звільняються від відповідальності за невиконання зобов’язань за цим Договором, якщо це невиконання обумовлено дією обставин непереборної сили (форс- мажорними обставинами). Форс-мажорними обставинами (обставинами непереборної сили) є надзвичайні та невідворотні обставини, що об'єктивно унеможливлюють виконання зобов'язань, передбачених умовами договору (контракту, угоди тощо), обов'язків згідно із законодавчими та іншими нормативними актами, а саме: загроза війни, збройний конфлікт або серйозна погроза такого конфлікту, включаючи але не обмежуючись ворожими атаками, блокадами, військовим ембарго, дії іноземного ворога, загальна військова мобілізація, військові дії, оголошена та неоголошена війна, дії суспільного ворога, збурення, акти тероризму, диверсії, піратства, безлади, вторгнення, блокада, революція, заколот, повстання, масові заворушення, введення комендантської години, експропріація, примусове вилучення, захоплення підприємств, реквізиція, громадська демонстрація, страйк, аварія, протиправні дії третіх осіб, пожежа, вибух, тривалі перерви в роботі транспорту, регламентовані умовами відповідних рішень та актами державних органів влади, закриття морських проток, ембарго, заборона (обмеження) експорту/імпорту тощо, а також викликані винятковими погодними умовами і стихійним лихом, а саме: епідемія, сильний шторм, циклон, ураган, торнадо, буревій, повінь, нагромадження снігу, ожеледь, град, заморозки, замерзання моря, проток, портів, перевалів, землетрус, блискавка, пожежа, посуха, просідання і зсув ґрунту, інші стихійні лиха тощо. У такому разі Страховик звільняється від відповідальності за невиконання (неналежного виконання) зобов'язань даного Договору. Єдиним належним та достатнім документом, що підтверджує настання обставин непереборної сили (форс-мажору) в цілому, а також, що мали місце на території проведення антитерористичної операції та/або на тимчасово окупованих територіях України та/або у зонах безпеки, прилеглих до району бойових дій, під час проведення комплексу заходів військового та організаційно-правового характеру, спрямованих на забезпечення національної безпеки та оборони, стримування і відсічі російської збройної агресії, як підстави для звільнення від відповідальності за невиконання (неналежного виконання) зобов'язань, є сертифікат Торгово- промислової палати України.
12.7.4.Страховик звільняється від відповідальності та страхова виплата не проводиться, якщо це буде порушенням постанов, резолюцій Організації Об’єднаних Націй або торгівельних або економічних санкцій, законів або постанов Європейського Союзу, що забороняє Страховику або Перестраховику за договором перестрахування, згідно з яким перестраховано цей Договір, здійснювати страхування або перестрахування або сплачувати страхову виплату за цим Договором або за договором перестрахування.
13. ДІЇ ЗАСТРАХОВАНОЇ ОСОБИ У РАЗІ НАСТАННЯ СТРАХОВОГО ВИПАДКУ
13.1.У разі настання розладу здоров’я чи з метою одержання лікувально-профілактичних послуг які можуть бути кваліфікованими як страховий випадок, Застрахована особа повинна негайно звернутися до лікаря-координатора Страховика за телефонами: (000) 000 00 00; (000) 000 00 00 ; (000) 000 00 00 (вартість дзвінків згідно з тарифами Вашого оператора) та повідомити наступну інформацію:
- прізвище, ім’я , по-батькові Застрахованої особи;
- номер Договору страхування;
- причину звернення (скарги, проблеми зі здоров’ям тощо);
- фактичну адресу місцезнаходження та номери контактних телефонів;
- іншу інформацію на запит лікаря-координатора Страховика.
13.2. Лікар-координатор Страховика інформує Застраховану особу щодо її подальших дій та організовує надання медичної допомоги: запис на прийом до відповідного лікаря- фахівця, виклик бригади невідкладної медичної допомоги, госпіталізацію в профільний Медичний заклад, надає необхідну інформаційну підтримку.
13.3. Підбір Медичного закладу відноситься до компетенції лікаря-координатора Страховика та здійснюється із врахуванням Програми страхування та обставин страхового випадку по кожній Застрахованій особі.
13.3.1.Амбулаторно-поліклінічна допомога: первинну консультацію Застрахована особа отримує у обраного сімейного лікаря, згідно відповідного договору (підписаної декларації), така послуга не оплачується Страховиком. Всі подальші звернення оплачуються та організовуються Страховиком, якщо це передбачено обраною Програмою страхування, тільки у випадку якщо медичний заклад з яким підписано договір (декларацію) не володіє відповідного рівня діагностичною базою або у ньому не працюють фахівці для надання відповідної спеціалізованої (вторинної) медичної допомоги. Інші медичні заклади залучаються Страховиком для надання амбулаторно-поліклінічної допомоги, що не може бути отриманою безкоштовно в межах державних фінансових гарантії медичного обслуговування населення, що передбаченні у Програмі страхування. 13.4.В медичному закладі Застрахована особа повинна пред’явити паспорт/водійські права та договір страхування. У разі відсутності одного із вказаних документів, Страховик не гарантує надання медичної допомоги, послуги оплачуються Застрахованою особою самостійно у медичному закладі та не підлягають відшкодуванню.
13.5.У випадку фізичної неможливості Застрахованої особи зв’язатися з лікарем координатором Страховика для отримання невідкладної медичної допомоги з можливою організацією ургентного стаціонарного лікування з об’єктивних причин (а саме: втрата свідомості, стан порушеної свідомості), Застрахована особа зобов’язана при першій нагоді, але не пізніше 24 (двадцяти чотирьох) годин, як тільки ці причини перестануть діяти (але не пізніше дати виписки із медичного закладу), будь-яким чином повідомити лікаря-координатора Страховика.
Якщо Медичні заклади в яких отримана вищезазначена допомога не визначенні у Договорі, то Xxxxxxxxx відшкодовує понесені Застрахованою особою витрати відповідно до
умов цього Договору з наступними обмеженнями:
13.5.1.при отриманні невідкладної медичної допомоги у державних та відомчих Медичних закладах - 100% понесених відповідних прямих витрат. При зверненні в приватні медичні заклади – розмір франшизи 60%;
13.5.2.при екстреному стаціонарному лікуванні - 100% понесених відповідних прямих витрат у медичних закладах державної та відомчої форми власності. У разі звернення у приватні медичні заклади, розмір страхової виплати визначається як 50% від вартості отриманої медичної допомоги, що передбачена Програмою, якщо інше не буде письмово погоджено зі Страховиком.
В будь-якому випадку вищезазначені страхові виплати здійснюються у розмірі не більшому за встановлений ліміт страхової суми та кількісний ліміт, що передбаченні у Програмі страхування.
13.6. Надання необхідної медичної допомоги Застрахованій особі у медичних закладах, не передбачених Договором, здійснюється виключно в наступних випадках:
13.6.1. Якщо немає можливості надати необхідну медичну допомогу Застрахованій особі у Медичному закладі, передбаченому Договором;
13.6.2.. Якщо таке звернення попередньо письмово погоджено з лікарем координатором Страховика. Узгодження звернення може здійснюватись у електронному вигляді надсиланням запиту на електронну адресу - xxx_xxxxxxxx@xxxxx.xxx.xx
13.7.При цьому страхова виплата здійснюється в наступних розмірах:
- у випадках звернення для отримання амбулаторно-поліклінічної та/або стаціонарної допомоги: 100% понесених відповідних витрат у медичних закладах державної та відомчої форми власності. У разі звернення у приватні медичні заклади, розмір страхової виплати визначається у телефонному режимі Страховиком, до моменту звернення у відповідний заклад, якщо таке погодження відсутнє – розмір страхової виплати визначається як 25% від вартості отриманої медичної допомоги, що передбачена Програмою.
13.8.Для отримання альтернативної консультації через ресурс Xxxxxxxx.xx, адреса сайту - xxxxx://xxxxxxxx.xx/xx/xxxxxxx/xxxxx/, Застрахованій особі/представнику Застрахованої особи необхідно:
13.8.1. пройти процедуру ідентифікації (надати свою електронну адресу, пароль, ідентифікаційний номер договору страхування, дату народження);
13.8.2.погодитись з умовами використання сайту xxxxx://xxxxxxxx.xx/xx/xxxxxxx/xxxxx/;
13.8.3.обрати фахівця з доступного переліку;
13.8.4.завантажити медичну документації (висновки лікарів, результати діагностичних досліджень, тощо).
13.9.Застрахована особа/уповноважений представник, має право за отриманою альтернативною консультацією надати до 2 уточнюючих питань.
14. УМОВИ та ПОРЯДОК ЗДІЙСНЕННЯ СТРАХОВОЇ ВИПЛАТИ
14.1.Загальна сума виплат по одному або декільком страховими випадкам не може перевищувати страхову суму на кожну Застраховану особу та встановлених лімітів страхових сум на Застраховану особу чи групу Застрахованих осіб, зазначених в Програмі страхування.
14.2.Страхова виплата здійснюється закладу охорони здоров’я у порядку та в строки обумовлені в договорі про співпрацю між Страховиком та таким закладом.
14.3.Страховик здійснює страхову виплату закладам охорони здоров’я , якщо такі розрахунки не заборонені або не обмежені діючим законодавством (законами, підзаконними актами, постановами НБУ, іншими нормативно-правовими актами).
15. ПРИЧИНИ ВІДМОВИ У СТРАХОВІЙ ВИПЛАТІ
15.1.Підставою для відмови Страховика у страховій виплаті є:
15.1.1.навмисні дії Страхувальника (Застрахованої особи), спрямовані на настання страхового випадку. Зазначена норма не поширюється на дії, пов'язані з виконанням ним громадянського чи службового обов'язку, в стані необхідної оборони (без перевищення її меж) або захисту майна, життя, здоров'я, честі, гідності та ділової репутації. Кваліфікація дій Страхувальника (Застрахованої особи) встановлюється відповідно до чинного законодавства України;
15.1.2.вчинення Страхувальником (Застрахованою особою) умисного злочину, що призвів до страхового випадку;
15.1.3.подання Страхувальником (Застрахованою особою) свідомо неправдивих відомостей про предмет Договору або про факт настання страхового випадку;
15.1.4.несвоєчасне повідомлення про настання страхового випадку без поважних на це причин або створення Страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків;
15.1.5.невиконання Страхувальником (Застрахованою особою) своїх обов'язків за Договором;
15.1.6.не надання всіх необхідних документів передбачених Договором страхування та правилами, та відомостей необхідних для встановлених причин, характеру страхового випадку або події яка має ознаки страхового випадку;
15.1.7.умови визначенні у п.7.3 Договору та розділі 11 Договору;
15.1.8.за опцією «альтернативна консультація з приводу критичних захворювань» встановлення діагнозів інших ніж визначенні у п.13.10 Договору;
15.1.9.відмова Застрахованої особи від обстеження та лікування, що організовані Страховиком, після настання страхового випадку. 15.2.Не відноситься до страхових випадків і страхова виплата не проводиться:
15.2.1.якщо збиток настав опосередковано або внаслідок: загрози війни, збройного конфлікту або серйозної погрози такого конфлікту, включаючи але не обмежуючись ворожими атаками, блокадами, військовим ембарго, дій іноземного ворога, інтервенції, загальної військової мобілізації, воєнних дій, а також маневрів, військових заходів та їх наслідків, оголошеної та неоголошеної війни, дій суспільного ворога, збурення, терористичних актів та/або антитерористичних операцій та/або на тимчасово окупованих територіях України та/або у зонах безпеки, прилеглих до району бойових дій, під час проведення комплексу заходів військового та організаційно-правового характеру, спрямованих на забезпечення національної безпеки та оборони, стримування і відсічі російської збройної агресії, громадянської війни, бунтів, громадських хвилювань, страйків, диверсій, піратства, безладів, вторгнення, блокади, революції, заколотів, військових або народних повстань, масових заворушень, державного чи військового перевороту, винних (умисних або необережних) дій чи бездіяльності, які посягають на громадський порядок, дій, що викликані трудовими конфліктами, введення комендантської години, введення військової влади або військового стану або стану облоги, експропріації, конфіскації, примусового вилучення чи відчуження майна, захоплення підприємств, націоналізації, реквізиції, узурпації влади, громадської демонстрації, знищення або пошкодження майна за розпорядженням військової або цивільної влади, за наявності або відсутності причинно-наслідкового зв’язку.
15.2.2.у разі завдання збитків/заподіяння шкоди, що настали в результаті або пов’язані з суспільно небезпечним винним діянням (дія або бездіяльність), злочином, що визначені чинним Кримінальним кодексом України, на Територіях з обмеженим покриттям. Для підтвердження обставин цього пункту достатньо пояснень заявника (Страхувальника, довірених осіб, Вигодонабувача) та/або свідків (документи компетентних органів в обов’язковому порядку не вимагаються). Дізнатися про Території з обмеженим покриттям цього договору страхування необхідно в Діючих умовах договорів страхування, що розміщені на офіційному сайті АТ «СГ «ТАС» (приватне) xxxx://xxxxx.xx. 15.3.Дія Договору не поширюється: на територію України, статус якої згідно із законодавством України встановлено як тимчасово окуповану, на території Донецької області (окрім Великоновосілківського, Нікольського (Володарського), Добропільського, Костянтинівського, Покровського (Красноармійського) , Лиманського (Краснолиманського), Олександрівського, Мангушського (Першотравневого) та Слов'янського районів, м. Бахмут (Артемівськ), м. Вугледар, м. Мирноград (Димитров), м. Добропілля, м. Дружківка, м. Костянтинівка, м. Краматорськ, м. Покровське (Красноармійськ), м. Лиман (Красний Лиман), м. Маріуполь, м. Новогродівка, м. Селидове, м. Слов'янськ) та Луганської області (окрім Біловодського, Білокуракинського , Кремінського, Марківського, Міловського, Новопсковського, Сватівського, Старобільського та Троїцького районів, м. Лисичанськ, м. Рубіжне, м. Сєвєродонецьк).
16. ПОРЯДОК ВНЕСЕННЯ ЗМІН У ДОГОВІР. ПРИПИНЕННЯ ДІЇ ДОГОВОРУ СТРАХУВАННЯ. НАБРАННЯ ЧИННОСТІ ДОГОВОРУ.
16.1.Зміни та доповнення до Договору здійснюються на підставі письмової заяви Сторони-ініціатора при умові згоди іншої Сторони на такі зміни протягом 10 (десяти) робочих днів у формі додаткових договорів до Договору, які стають його невід’ємними частинами, якщо інше не передбачено умовами Договору.
16.2. Дія цього Договору припиняється за згодою Xxxxxx, а також у разі:
- закінчення строку дії Договору;
- виконання Страховиком зобов’язань перед Страхувальником (Застрахованими особами) в повному обсязі;
- у разі несплати Страхувальником чергової страхової премії протягом 30 (тридцяти) календарних днів з дня, наступного за днем, встановленим у Договорі як строк сплати страхової премії. При цьому Страховик не зобов’язаний пред’являти вимогу про сплату страхової премії відповідно до ст.28 ЗУ «Про страхуванння». Страховик не несе зобов’язань за цим Договором в період з 00-00 год. дня, наступного за днем прострочення (несплати) Страхувальником чергової частини страхової премії, по 00-00 год. дня, наступного за днем сплати заборгованої частини страхової премії, при цьому дата закінчення строку дії Договору залишається незмінною;
- набуття законної сили судовим рішенням про визнання Договору недійсним;
- в інших випадках, передбачених законодавством України.
16.3.Дія Договору може бути достроково припинено на вимогу Страхувальника або Страховика. При цьому згода Страхувальника відповідно до ст. 28 Закону України «Про страхування» вважається отриманою.
16.4.Про намір достроково припинити дію Договору Xxxxxxxxx або Страхувальник зобов'язані повідомити один одного не пізніше як за 30 календарних днів до дати припинення дії Договору, якщо інший строк прямо не визначений цим Договором.
16.5. У разі дострокового припинення дії Договору за вимогою Xxxxxxxxxxxxxx Xxxxxxxxx повертає йому страхову премію за період, що залишився до закінчення дії Договору, з відрахуванням нормативних витрат на ведення справи, фактичних страхових виплат, що були здійснені за цим Договором. Повернення страхової премії в цьому випадку здійснюється протягом 10 (десяти) банківських днів після надходження до Страховика кінцевих рахунків від медичних закладів, в яких здійснювалося обслуговуванням Застрахованих осіб, однак в будь-якому випадку не пізніше як через 50 календарних днів з дати отримання вимоги Страхувальника про дострокове розірвання Договору. Якщо вимога Страхувальника обумовлена порушенням Страховиком умов Договору, то останній повертає Страхувальнику сплачені ним страхові премії повністю.
16.7.Якщо вимога Xxxxxxxxxx обумовлена невиконанням Страхувальником умов Договору, то Xxxxxxxxx повертає йому страхові премії за період, що залишився до закінчення дії Договору, з вирахуванням нормативних витрат на ведення справ, фактичних страхових виплат за Договором.
16.8.У разі дострокового припинення Договору за вимогою Страховика у випадках, передбачених п.20.1.1. Договору, Xxxxxxxxxxxxxx повертається страхова премія за період, що залишився до закінчення дії Договору.
16.9.Сторони домовились, що розміщення інформації на офіційному сайті Страховика щодо Територій з обмеженим покриттям є зміною до цього Договору страхування та не передбачає укладання окремих додаткових угод (договорів) до цього Договору страхування. Території з обмеженим покриттям затверджуються наказом Xxxxxxxxxx по компанії та застосовуються з 00 годин 00 хвилин 2-го (другого) дня, що слідує за днем розміщенням сканованої копії такого наказу на офіційному сайті Страховика.
16.10. Страхувальник має право достроково припинити дію цього Договору страхування у будь-який момент в разі незгоди зі зміненим переліком Територій з обмеженим покриттям. В такому разі Страховик повертає Страхувальнику страхову премію за період, що залишився до закінчення дії договору, але без відрахування нормативних витрат на ведення справи та сплаченої страхової виплати.
16.11. Відносини між Страховиком та Страхувальником (Вигодонабувачем) можуть вирішуватись як шляхом підписання окремих угод або додаткових договорів до Договору, так і шляхом обміну інформацією відносно умов договору страхування зі Страхувальником (Вигодонабувачем) через web-сайт страховика xxxx://xxxxx.xx, зазначений Страховиком у Договорі страхування.
17. ПОРЯДОК ВИРІШЕННЯ СПОРІВ
17.1.Спори і розбіжності, які виникають, розв’язуються шляхом переговорів чи консультацій між Сторонами у строки, встановлені Договором.
17.2.У випадку недосягнення Сторонами згоди, подальше вирішення спорів здійснюється в порядку, передбаченому чинним законодавством України.
18. ІНШІ УМОВИ
18.1. Застрахована особа довіряє та доручає Страховику ознайомлення з усією медичною документацією, яка є необхідною для виконання умов Договору. 18.2.Норматив на введення справ за Договором становить - 30 (тридцять)%.
18.3.Застраховані особи, мають право отримувати інформаційно-консультаційну допомогу, що організовується на надається Страховиком щодо членів своїх родин.
18.4.Я (Страхувальник) підтверджую, що ознайомлений(-а) з Умовами дії договорів страхування, в тому числі щодо Територій з обмеженим покриттям по цьому договору страхування, які розміщено на сайті xxxx://xxxxx.xx, і приєднуюся до них.
18.5.Невід’ємною частиною Договору страхування є Діючі умови договорів страхування, що розміщені на офіційному сайті АТ «СГ «ТАС» (приватне) http:// xxxxx.xx.
18.6.Підписанням цього Договору Xxxxxxxxxxxxx приєднується до «Публічного договору (оферти) АТ «СГ «ТАС» (приватне) про порядок укладання договорів страхування» (розміщеного на сайті xxxx://xxxxx.xx та погоджується дотримуватись умов, викладених в ньому. Зокрема, але не обмежуючись, Страхувальник надає згоду:
- на обробку своїх персональних даних та передачу третім особам на умовах, викладених в «Публічному договорі (оферті) АТ «СГ «ТАС» (приватне) про надання страхових послуг»,
- що подальше укладання договорів страхування можливе шляхом обміну листами або за допомогою електронного чи іншого технічного засобу зв'язку (зокрема, через Інтернет, в тому числі через Інтернет-магазин TAS-Direct) з обов’язковою сплатою страхових премій, що буде вважатись письмовою формою договору страхування.
18.7.Підписанням даного Договору страхування Страхувальник підтверджує те, що йому до укладення цього Договору страхуван ня Xxxxxxxxxxx було додатково надано інформацію, передбачену статтею 12 Закону України “Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг”
18.8.Цей Договір укладений українською мовою у двох примірниках, що мають однакову юридичну силу, по одному для кожної із Сторін.
18.9.Усі повідомлення за цим Договором будуть вважатися зробленими належним чином, тільки якщо вони: здійснені у письмовій формі та надіслані рекомендованим листом, кур'єром, телеграфом, або врученні особисто за зазначеними адресами Xxxxxx. Датою отримання таких повідомлень буде вважатися дата їх особистого вручення або дата поштового штемпеля відділу зв'язку одержувача. Належним повідомленням про страховий випадок вважається повідомлення лікаря-координатора Страховика за телефоном, що прямо вказаний у Договорі.
18.10. Положення, не обумовлені цим Договором, регулюються Правилами та чинним законодавством України. У випадку виявлення розбіжностей між положеннями цього Договору та положеннями Правил застосовуються положення, визначені цим Договором.
19. ОСОБЛИВІ УМОВИ В ЧАСТИНІ СТРАХУВАННЯ МЕДИЧНИХ ВИТРАТ
19.1.Страхова сума. Страхова премія.
19.1.1.Страхова сума по відношенню до кожної Застрахованої особи визначена у п 3.2. Договору розподіляється у пропорції: 75% - добровільне медичне страхування (безперервне страхуванні здоров’я); 25% добровільне страхування медичних витрат.
19.1.2.Страхова премія по відношенню до кожної Застрахованої особи визначена у п.3.3.-3.4.Договору розподіляється у пропорції: 75% - добровільне медичне страхування (безперервне страхуванні здоров’я); 25% добровільне страхування медичних витрат.
19.2.Умови та порядок здійснення страхової виплати:
19.2.1.Страхова виплата здійснюється:
19.2.1.1. Застрахованій особі (її законним представникам), у разі самостійної оплати медичної допомоги (у випадках передбачених цим Договором), після надання Застрахованою особою всіх необхідних документів, що підтверджують настання страхового випадку:
- заява на страхову виплату встановленого зразку (у заяві заповнюються всі пункти (незаповнені пункти повинні бути закресленими, обов’язково зазначення дата подання заяви, перелік всіх поданих фінансових документів (дата, номер, сума), зазначена загальна заявлена суму виплати);
- Договір (індивідуальна пластикова картка);
- документ з медичної установи - виписка з медичної карти амбулаторного хворого. Виписка з медичної карти амбулаторного хворого має бути підписана завідуючим відділенням поліклініки з печаткою Медичного закладу;
- виписка з історії хвороби стаціонарного хворого (виписний епікриз), консультативний висновок спеціаліста, які містять дату звернення Застрахованої особи та період лікування, діагноз, анамнез захворювання, об’єктивний статус, призначені (проведені) обстеження та лікування (з зазначенням назв медикаментів та кількості на курс лікування), перелік наданих медичних послуг. Виписка з історії хвороби стаціонарного хворого має бути підписана головним лікарем (заступником з лікувальної справи, начальником медичної частини) з печаткою Медичного закладу, консультативний висновок має бути підписаний лікарем з печаткою Медичного закладу.
- фінансові документи, що підтверджують факт оплати медичної допомоги (медикаментів) – фіскальні чеки, квитанції до прибуткового касового ордеру, квитанція банківської оплати (з зазначенням назв медикаментів, товарів, послуг). У випадку, якщо у фіскальних чеках або квитанціях не зазначені конкретні назви медикаментів, товарів та послуг – до таких документів обов’язково надається товарний чек (накладна, акт виконаних робіт) в яких зазначені конкретні медикаменти, товари, послуги. На квитанції до прибуткового касового ордеру обов’язково повинні бути зазначені – номер, дата, розбірливо сума, стояти печатка;
- при отриманні медичної допомоги (придбанні медикаментів, товарів) у суб’єктів підприємницької діяльності (ФОП, ПП) – копію свідоцтво про державну реєстрацію/виписки фізичної особи-підприємця, копію документа, який підтверджує сплату ФОП податку за відповідний період (свідоцтво, квитанція банківської оплати), копію ліцензії на від діяльності ФОП (якщо, не зазначено в документах про сплату податку).
- копія довідки про присвоєння ідентифікаційного номеру Застрахованій особі (її законного представника);
- копія паспорту Застрахованій особі (1, 2 сторінки, сторінка з місцем реєстрації) (її законного представника);
- копії закритих листків тимчасової непрацездатності, засвідчені відділом кадрів з печаткою за місцем роботи Застрахованної особи, (якщо випадок пов'язаний з тимчасовою втратою працездатності);
19.3.Страховик має право письмово вимагати інші документи, які уточнюють обставини настання та характер страхового випадку при здійсненні страхової виплати.
19.4.Вищезазначені документи Застрахована особа повинна надати Страховику у термін не пізніше 15 (п’ятнадцяти) робочих днів з моменту закінчення лікування. У випадку не виконання цієї вимоги Страховик має право повністю відмовити у страховій виплаті.
19.5.Рішення про здійснення страхової виплати (страховий акт), продовження строку прийняття рішення або відмову у здійсненні страхової виплати приймається Страховиком протягом 10 (десяти) робочих днів, після отримання всіх документів, зазначених у Договорі.
19.6.Страхова виплата здійснюється протягом 10 (десяти) робочих днів з дати прийняття рішення про здійснення страхової виплати (оформлення страхового акту) шляхом, зазначеним у заяві про страхову виплату.
19.7.У разі прийняття рішення про відмову у страховій виплаті, Xxxxxxxxx повинен письмово повідомити Застраховану особу (її законного представника) протягом 3 (трьох) робочих днів після прийняття такого рішення, з письмовим обґрунтуванням причин відмови.
19.8.Якщо неможливо встановити обставини, причини страхового випадку і розмір страхової виплати на підставі отриманих від Страхувальника документів, або існують обґрунтовані сумніви щодо їх достовірності, Страховик має право продовжити строк прийняття рішення про здійснення або відмову у здійсненні страхової виплати до моменту остаточного з'ясування обставин і причин страхового випадку і розміру страхової виплати (отримання додаткових документів і відповідних висновків компетентних установ (медичних закладів, правоохоронних органів тощо, висновків незалежної експертизи тощо), але не більше, ніж на 90 (дев'яносто) робочих днів.
20. ОСОБЛИВІ УМОВИ ЩОДО ЗМІН УМОВ ДОГОВОРУ
20.1. Страховик має право:
20.1.1.Переглянути умови Договору якщо рівень річної інфляції за даними сайту xxxx://xxxxx.xxxxxx.xxx.xx/xxxxx/xxxx/ є більшим ніж 120% за статтею «охорона здоров’я». Обґрунтування про застосування даної умови повинні бути надані Страховиком на офіційному сайті, що визначений у цьому Договорі.
20.1.2.Протягом 15 календарних днів з дати публікації письмового обґрунтування, Страховик може розірвати Договір за своєю ініціативою та з врахуванням умов, що визначені у п.16.8.
20.1.3.Протягом 15 календарних днів з дати публікації письмового обґрунтування, Страховик може збільшити страховий платіж на період з дати повідомлення до дати закінчення Договору страхування, на розмір інфляції, що сформувалась за період від дати укладання договору до дати офіційної публікації обґрунтування на сайті Страховика, надіславши відповідний рахунок про це засобами смс/ viber розсилки.