Підписавши цю Заяву-Договір, я: Підтверджую достовірність, повноту та дійсність відомостей, відображених в Заяві-Договорі, та в офіційних документах, наданих мною Банку. Надані до Банку документи є чинними (дійсними). Повідомляю, що не планую...

Банківська таємниця

Заява-Договір№ « » 201 р.

Про акцепт публічної пропозиції на укладання договору на відкриття карткового рахунку, кредитного ліміту та обслуговування платіжної картки в АТ «Полтава-банк», що є договором про приєднання до умов

Публічної пропозиції АТ „Полтава-банк” про укладання договору на відкриття карткового рахунку, кредитного ліміту та обслуговування платіжної картки в АТ «Полтава-банк»

Персональні та контактні дані (заповнюються друкованими літерами):
Я, прізвище ім’я по-батькові (за наявності) (надалі -Клієнт)
Прізвище, ім’я латинськими літерами,як вказано в паспорті (для нерезидентів-обов’язково)
Реєстраційний номер облікової картки платника податків(РНОКПП)
Дата народження: ДД/ММ/РРРР				Місце народження
Документ, що засвідчує особу		Назва серія № ,орган що видав дата видачі р., термін дії „ ” р. Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі
Резидентність:		 резидент України  нерезидент України Громадянство
Для нерезидентів : Дія візи на перебування в Україні з р. по р.; паспорт дійсний по
Місце реєстрації ( Листування щодо цього Рахунку буде здійснюватися за вказаною адресою місця реєстрації): Країна, область, район, індекс, місто/село ,вулиця ,№ будинку, № квартири, № телефону
Місце перебування/ фактичного проживання: Країна , область , район , індекс , місто/село , вулиця , № будинку , № квартири , № телефону
Xxxxxxxx стан:		 одружений(на)  неодружений(на)  цивільний шлюб  розлучений(на)  вдівець/ вдова Кількість дітей , з них до 18 років
Номер мобільного телефону:				Слово-пароль (слово, яке використовується для автентифікації Вас як Держателя ПК при Вашому телефонному зверненні до Банка)
Інформація про місце роботи:
Назва організації: Фактична адреса (Місцезнаходження) організації		Область , район , індекс , місто/село , вулиця , № будинку , № телефону , код ЄДРПОУ
Відомості про працевла штування		Посада № робочого телефону, Дата працевлаштування , Стаж: за цим місцем роботи , за попереднім , загальний трудовий стаж , якщо працюєте в даній організації менше 2-х років, вкажіть попереднє місце роботи
Відмітки Підприємства-роботодавця (для зарплатних карт) Адміністрація Підприємства-роботодавця підтверджує достовірність даних про заявника:Керівник підприємства ПІБ , Підпис , X.X.
Інформація про доходи та фінансовий стан:
Офіцій- ний щомісяч- ний дохід:	 до 2 тис.грн  від 2 до 10 тис.грн  від 10 до 50 тис.грн  понад 50000 грн	Дохід з інших джерел	 до 10000 грн  від 10 до 50 тис.грн  понад 50000 грн	Джерела інших доходів ( у тому числі депозити, фінансова допомога, інше):
Чи володієте Ви нерухомістю?:		 Так  Ні;	Чи маєте Ви у власності цінні папери, якщо так, то вкажіть вид, суму, кількість, емітента

Чи володієте Ви автомобілем?:	 Так  Ні;	Чи маєте Ви у власності частку в юридичній особі/є засновником трасту, якщо так, то вкажіть відсоток володіння, найменування юридичної особи згідно ЄДР:
Наявність кредитів (у т.ч. за кредитними картками): Назва кредитора , вид кредиту , сума кредиту , дата погашення Назва кредитора , вид кредиту , сума кредиту , дата погашення Назва кредитора , вид кредиту , сума кредиту , дата погашення
Підприємницька діяльність:
Реєстрація фізичної особи як підприємця або особи, що здійснює незалежну професійну діяльність:  Так  Ні; Дата реєстрації запису в ЄДРЮОФОП про включення до ЄДР ; Номер запису в ЄДРЮОФОП про вкл. до ЄДР Види підприємницької діяльності: Орган державної реєстрації (державний реєстратор)
Чи є Ви податковим резидентом США :  Так  Ні; (Якщо Ви визначили свою приналежність до США, то заповність відповідну форму, надану працівником Банку)
Чи належите Ви або особи, які є Вашими представниками/КБВ/вигодоодержувачем(вигодонабувачем) до категорії РЕР?:  Так  Ні;
 не належу до категорії РЕР  належу до політично значущої особи: Категорія , Посада , період обіймання зазначеної посади ;  особа, яка є моїм представником/КБВ/вигодоодержувачем(вигодонабувачем) належить до політично значущої особи: ПІБ , категорія , посада , період обіймання зазначеної посади ;  є сам членом сім’ї або особою, яка пов’язана з політично значущою особою(необхідне підкреслити): ПІБ політично значущої особи , категорія: , посада: , період обіймання зазначеної посади: , ознака резидентності .  особа, яка є моїм представником/КБВ/вигодоодержувачем(вигодонабувачем) є членом сім’ї або особою, яка пов’язана з політично значущою особою (необхідне підкреслити): ПІБ , ПІБ політично значущої особи , категорія: , посада: , період обіймання зазначеної посади: , ознака резидентності . Чи є вказані особи кінцевими бенефіціарними власниками або керівниками юридичних осіб:  Так  Ні; Посада/ Статус , Найменування: , ЄДРПОУ , мета та характер майбутніх ділових відносин з АТ „Полтава-банк”:

Ознайомившись та згідно з Публічною пропозицією АТ „Полтава-банк” на укладання Договору на

відкриття карткового рахунку та обслуговування платіжної картки, прошу АТ „Полтава-банк” відкрити поточний рахунок операції за яким можуть здійснюватися з використанням електронних платіжних засобів, на моє ім'я та виявляю бажання оформити на своє ім’я платіжну картку згідно наступних даних:

Від Банку Від Клієнта

Валюта рахунку:  Гривня  Долар  Євро	Порядок обслуговування рахунку: дебетово-кредитна схема
Вид та тип платіжної картки:  Visa Classic (без фото)  Visa Classic (з фото)  Visa Gold
Кредитна лінія(КЛ)/Овердрафт: Прошу надати мені з (дата) Кредитний ліміт/Овердрафт на мій картковий рахунок(КР) в сумі
Для карткових рахунків з діючою кредитною лінією на момент підписання даної Заяви-Договору ліміт кредитної лінії, строк користування, що діяли до моменту підписання цієї Заяви-Договору залишаються чинними.
Тарифний пакет:  „Зарплатний Регіональний”  „Зарплатний Стандарт”  „Зарплатний Visa Debet”  „Біржа”  „Біржа Регіональний”  „Пенсійний”  „Пенсійний Регіональний”  „Соціальний”  „Соціальний Регіональний”  „Класичний”  „Кредитна картка”  „Депозитний”

Спосіб надання виписки по Рахунку: особисте звернення до Банку для отримання Виписки за попередній розрахунковий період в відділенні Банку
М-банкінг (M-banking):  Так, я бажаю отримувати повідомлення про зміну стану поточного рахунку Вкажіть номер мобільного телефону, на який вам будуть надходити повідомлення про зміну стану поточного рахунку: Підписанням цієї Заяви надаю АТ «Полтава-банк» право списувати з мого Рахунку плату за користування цим сервісом згідно з умовами Договору та Тарифами АТ «Полтава-банк». Я погоджуюсь, що інформація за вказаними мною телефонами буде передаватися незахищеними каналами зв’язку і може стати відомою третім особам. З тарифами АТ «Полтава-банк» на вказані послуги ознайомлений.  Ні, я не бажаю отримувати повідомлення від Банку про зміну стану поточного рахунку при здійсненні кожної операцій з використанням ПК, тим самим збільшую ризик збитків від здійснення несанкціонованих операцій
Додаткова картка Прошу відкрити додаткову карту  Visa Classic (без фото)  Visa Classic (з фото)  Visa Gold на ім’я (ПІБ): та надати доступ до мого рахунку в межах:  Всіх доступних коштів або  грн. на тиждень, або  грн. на місяць Відомості про держателя додаткової картки: ПІБ латинськими літерами ; Дата народження ; РНОКПП
Місце реєстрації: Країна , область , район , індекс , місто/село , вулиця , № будинку , № квартири , № телефону
Місце перебування/ фактичного проживання: Країна , область , район , індекс , місто/село , вулиця , № будинку , № квартири , № телефону
Документ, що засвідчує особу	Назва серія № , орган що видав дата видачі „ ” р., термін дії „ ” р. Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі
Чи є Ваш представник податковим резидентом США :  Так  Ні; (Якщо Ви визначили приналежність свого представника до США, то заповність відповідну форму, надану працівником Банку)

Підписавши цю Заяву-Договір, я: Підтверджую достовірність, повноту та дійсність відомостей, відображених в Заяві-Договорі, та в офіційних документах, наданих мною Банку. Надані до Банку документи є чинними (дійсними). Повідомляю, що не планую здійснення угод за дорученням третіх осіб і в інтересах третіх осіб. Можливість вирішального впливу з боку інших осіб на проведення мною фінансових операцій відсутня. У разі появи такої особи (“контролера”) зобов’язуюсь повідомити про це Банк. Погоджуюся з тим, що Публічна пропозиція АТ «Полтава-банк» на укладання Договору про відкриття карткового рахунку, кредитного ліміту та обслуговування платіжної картки (розміщена на сайті xxx.xxxxxxxxxxx.xxx), Тарифи та Заява-Договір про акцепт Публічної пропозиції, Заяви про приєднання разом зі всіма змінами, додатками та додатковими договорами до них, а також будь-які інші договори та угоди, що укладаються на підставі цього Договору, разом складають єдиний документ - Договір на відкриття карткового рахунку, кредитного ліміту та обслуговування платіжної картки (далі –Договір), складають його зміст, мають обов’язкову силу та застосовуються до відносин Сторін так само, якби їх було викладено безпосередньо в тексті одного підписаного сторонами документу. Підтверджую, що я ознайомлений зі змістом Договору, Xxxxxxxx, в тому числі, але не виключно Паспортом споживчого кредиту по продукту „Кредитний ліміт/овердрафт по КР, зокрема з термінами «РЕР, політично значуща особа, член сім’ї/особа, яка пов’язана з політично значущою особою», «кінцевий бенефіціарний власник, вигодоодержувач(вигодонабувач), податковий резидент США»,та зобов'язуюсь його виконувати. Даю дозвіл на обробку банком усіх моїх персональних даних з метою та на умовах, які встановлено в Договорі. Підтверждую, що мене проінформували про мої права, що пов'язані зі зберіганням та обробкою моїх персональних даних, визначені чинним законодавством, про цілі збору даних і осіб, яким передаються мої персональні дані. Банк до укладення даного Договору ознайомив Вкладника з Довідкою про систему гарантування вкладів фізичних осіб, що засвідчується окремим підписом вкладника у Договорі. На цей вклад на дату укладення даного Договору поширюються гарантії Фонду гарантування вкладів фізичних осіб в межах гарантованої суми відшкодування відповідно до Закону про систему гарантування вкладів фізичних осіб. Якщо станом на 01 січня наступного року після укладення Договору, цей Договір є діючим, Довідка надається не рідше ніж один раз на рік у паперовому вигляді. При цьому під терміном «рік» мається на увазі календарний рік. Дозволяю банку надати в електронному вигляді відомості про відкриття/закриття рахунків в органи державної податкової служби. Зі змістом Інструкції про порядок відкриття, використання і закриття рахунків у

національній та іноземних валютах ознайомлений. Вимоги цієї інструкції для мене обов'язкові. Мені повідомили зміст Закону України "Про виконавче провадження" .

Підтверджую що я ознайомлений з наступним:

1. що з питань виконання Сторонами умов договору має право звертатися до Банку протягом дії цього Договору в будь-який час. Звернення Клієнта за цим Договором будуть вважатися належними, якщо вони здійснені у письмовій формі та надіслані простим листом, рекомендованим листом, кур'єром або вручені особисто за зазначеною адресою Банку. Крім того, Xxxxxx має право звернутися до Банку з питань виконання сторонами умов договору відповідно до Порядку розгляду звернень та проведення особистого прийому Клієнтів в АТ

«Полтава-банк», що міститься на офіційному сайті АТ “Полтава-банк” за посиланням: xxxxx://xxxxxxxxxxx.xxx;

2. що Xxxxxx має право звернутися з питань захисту прав споживачів фінансових послуг до Національного банку України, а також до суду. Порядок звернення до Національного банку України наведено за посиланням: xxxx.xxx.xx/xx/xxxxxxxx;

3. із змістом статті 69 Податкового кодексу України та: не здійснює підприємницької та/або незалежної професійної діяльності/ здійснює підприємницьку діяльність і зареєстрований як суб’єкт підприємницької діяльності / здійснює незалежну професійну діяльність як приватний нотаріус/ адвокат/ судовий експерт (обрати необхідне)

Банк та Клієнт не несуть відповідальності (повністю або частково) один перед одним, якщо невиконання або неналежне виконання зобов’язань стало наслідком настання та дії випадку/обставин, що не залежать від волі Xxxxxx, в тому числі обставин непереборної сили (надалі за текстом – «форс-мажор»). Період звільнення від відповідальності починається з моменту оголошення не виконуючою Стороною форсмажору, що підтверджується відповідною довідкою Торговельно-промислової палати України та уповноваженими нею регіональними торгово-промисловими палатами.

Банк несе відповідальність за неналежне виконання своїх обов’язків, передбачених цим Договором, відповідно до положень Договору та норм чинного законодавства України.

Клієнт має право розірвати цей Договір у будь-який час подавши до Банку заяву, відповідно до законодавства.

Залишок грошових коштів на рахунку видається клієнтові або за його вказівкою чи в порядку, встановленому законом, перераховується на інший рахунок не пізніше наступного банківського дня після подачі заяви. Датою закриття поточного рахунку вважається наступний після проведення останньої операції за цим рахунком робочий день

У випадку надання овердрафту під заставу майнових прав на депозит, Банк реєструє в Державному реєстрі обтяжень рухомого майна обтяження майнових прав на депозит (додаткові послуги Банку)

У випадку необхідності внесення змін до Тарифів, Банк не пізніше ніж за 30 (Тридцять) календарних днів до дати з якої застосовуватимуться змінені, направляє Клієнтам повідомлення про такі зміни шляхом розміщення відповідного повідомлення на Інтернет-сторінці Банку. При цьому Банк у такому повідомленні зобов'язаний зазначити, що Клієнт має право до дати, з якої застосовуватимуться зміни, розірвати договір без сплати додаткової комісійної винагороди за його розірвання.

Зміни до Тарифів є погодженими Клієнтом, якщо до дати, з якої вони застосовуватимуться, Клієнт не повідомить Банк про розірвання Договору та закриття відповідного Рахунку.

У випадку необхідності внесення змін до інших умов Договору, за виключенням умов, Банк не пізніше ніж за 10 (десять) календарних днів до запропонованої дати внесення таких змін вносить пропозицію на зміну умов Договору із зазначенням дати такої зміни шляхом розміщення відповідного повідомлення на офіційному сайті Банку в мережі Інтернет за посиланням xxxxx://xxxxxxxxxxx.xxx В разі, якщо Клієнт протягом 10 (десяти) календарних днів не звернувся за судовим вирішенням розбіжностей між Банком та Клієнтом стосовно зміни умов Договору, вважається, що пропозиція Банку відносно зміни умов Договору прийнята Клієнтом відповідно до частини 3 статті 205 Цивільного кодексу України.

У випадку, якщо ПК викрадена або втрачена, якщо сторонній особі став відомий ПІН-код, або якщо є підозра у сумнівних чи несанкціонованих операціях, Клієнт зобов’язаний негайно інформувати про це процесинговий центр або Банк за телефонами, вказаними нижче. При цьому Держатель повинен повідомити № платіжної картки або № карткового рахунку та Слово-пароль, що зазначені в Заяві-Договорі. Контактні телефони для термінового зв’язку: процесінговий центр (000) 000-00-00, 0000-000-000 (цілодобово, без вихідних), м. Київ, вул. X.Xxxxxxxx, 11 к. Б; АТ “Полтава-банк ”: (0532)610-449 (пн- пт 8:30-17:30)

Прошу вважати мій підпис, що наведений нижче, зразком мого підпису, та вважати його обов'язковим під час здійснення операцій за рахунками, а також підтвердженням отримання мною свого екземпляру Заяви-Договору. Картку з номером отримав.

З Довідкою про систему гарантування вкладів фізичних осіб до укладення цього Договору ознайомлений

/ Підпис/ ПІБ

Відмітки Банку
Працівник банку відповідальний за ідентифікацію, верифікацію, вивчення клієнта. Засвідчую справжність підпису Клієнта, який зроблено у моїй присутності, документи на оформлення відкриття/продовження обслуговування рахунку і здійснення операцій за рахунком перевірив:
ПІБ		Підпис

у дозволяю (вид валюти) Керівник (підпис) (уповноважена керівником особа) Дата відкриття рахунку		№ балансового рахунку	№ особового рахунку		Дата відкриття рахунку
		Посада (відповідальна особа, яка контролює правильність присвоєння номера рахунку) Підпис
	Оцінка ризику суб’єктом первинного фінансового моніторингу клієнта – фізичної особи (заповнюється працівником банку)
Рівень ризику клієнта:				Низький		Середній		Високий
Характеристика фінансового стану клієнта:						Задовільний		Незадовільний
Статус клієнта згідно закону фатка (fatca):				Клієнт є особою сша (us person)		Клієнт не є особою США (non us person)

Дата заповнення . . р.

(назва посади уповноваженого (підпис) (прізвище та ініціали уповноваженого працівника банку) працівника банку)

.

(назва посади керівника підрозділу) (підпис) (прізвище та ініціали керівника підрозділу)