Персональні та контактні дані особи, що відкриває вкладний (депозитний) рахунок Я, прізвище ім’я по-батькові (за наявності) (надалі – «Клієнт/Вкладник») Реєстраційний номер облікової картки платника податків, або серіята/або номер паспорту (за...

ТИПОВА ФОРМА

Заяви-Договору про надання банківської послуги (вкладні (депозитні) рахунки),

що є невід’ємною частиною Публічного договору комплексного банківського обслуговування фізичних осіб АТ «БАНК АЛЬЯНС»

(використовується в обслуговування клієнта засобами СДО «Alliance-online»)

відділення

АТ «БАНК АЛЬЯНС»

Заява-Договір № від « » 20 року про надання банківської послуги (вкладні (депозитні) рахунки)

Персональні та контактні дані особи, що відкриває вкладний (депозитний) рахунок
Я, прізвище ім’я по- батькові (за наявності)	(надалі – «Клієнт/Вкладник»)
Реєстраційний номер облікової картки платника податків, або серія та/або номер паспорту (за відсутності номеру та наявності відповідної відмітки в паспорті)
Ім’я та прізвище англійською, як вказано в паспорті (для нерезидентів обов’язково)
Документ, що посвідчує особу	Назва серія № , орган що видав дата видачі « » р., термін дії « » р. (у разі наявності)
Резидентність:		резидент України	нерезидент України Громадянство
Фінансовий номер мобільного телефону:	+ ( )		Адреса електронної пошти:	@
				Реєстрація фізичної особи як підприємця або особи, що здійснює незалежну професійну діяльність				так		ні
	Підписанням цієї Заяви-Договору про надання банківської послуги(вкладні(депозитні)рахунки) (надалі – Заява-договір), ознайомившись з Публічним договором комплексного банківського обслуговування фізичних осіб АТ «БАНК АЛЬЯНС» (далі - Договір) та Умовами розміщення коштів на вклад (депозит) в АТ «БАНК АЛЬЯНС» для фізичних осіб (далі - Умови розміщення коштів), Тарифами АТ «БАНК АЛЬЯНС» (далі – Xxxxxx Xxxxx), що розміщені на Сайті Банку (xxxxx://xxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxx), прошу АТ «БАНК АЛЬЯНС» (далі-Банк) відкрити вкладний (депозитний) рахунок та прийняти від Вкладника грошові кошти на умовах:
	Вид Вкладу	«ОЩАДНИЙ»	«КАПІТАЛЬНИ Й»		«ОЩАДНИЙ+ »		«АЛЬЯНС АНТИСТРЕС»
Валюта Вкладу	Гривня	Долар США				Євро
Сума Вкладу/Початкова сума Вкладу	( ) (вказати суму цифрами, прописом та вид валюти: гривня, долар США, Євро) (далі – Вклад)
Вкладний (депозитний) рахунок	Вкладний (депозитний) рахунок № в (вказати валюту) відкритий в АТ «БАНК АЛЬЯНС» (далі – Рахунок).
Відсотки за користування Вкладом	Відсотки за користування Вкладом встановлюються у розмірі ( цифрами та прописом) процентів річних. Порядок сплати відсотків: на рахунок № відкритий в АТ «БАНК АЛЬЯНС».

Поточний рахунок Вкладника, з якого перераховуються кошти на Вкладний (депозитний) рахунок	Поточний рахунок № в (вказати валюту) відкритий в АТ «БАНК АЛЬЯНС
Порядок та строк внесення Вкладником коштів на Вкладний рахунок	Вкладник, обираючи поточний рахунок для списання суми Вкладу, доручає Банку здійснити перерахування шляхом договірного списання такої суми коштів з обраного Вкладником поточного рахунку на вкладний (депозитний) рахунок без подання окремого платіжного доручення або будь-якого іншого розрахункового документу. Вкладник забезпечує необхідну суму грошових коштів для розміщення Вкладу до укладання Заяви-Договору на вказаному поточному рахунку. У випадку недостатності коштів на вказаному поточному рахунку, ця Заява- Договір вважається неукладеною.
Строк розміщення Вкладу	Строк розміщення вкладу: місяців/днів. Дата повернення Вкладу – « » 20 року на рахунок № відкритий в АТ «БАНК АЛЬЯНС». В разі кожного автоматичного продовження строку розміщення Вкладу нова дата повернення відтерміновується на строк, вказаний в цьому пункті Заяви- Договору з врахуванням попередніх автоматичних продовжень строку розміщення.
Можливість поповнення Вкладу	Ні		Так: Поповнення Вкладу можливе протягом ( ) місяців з дати укладення Заяви-Договору. Зазначається відповідно до чинних на момент оформлення цієї Заяви Умов розміщення коштів, що розміщені на Сайті Банку В разі встановлення максимальної суми поповнення відповідно до чинних на момент оформлення цієї Заяви Умов розміщення коштів, що розміщені на Сайті Банку, додається: Максимальна загальна сума поповнення за календарний місяць не повинна перевищувати початкову суму Вкладу ( ) Суму, що перевищує максимальну суму поповнення доручаю зараховувати на рахунок № відкритий в АТ «БАНК АЛЬЯНС»
Можливість	Не передбачено
дострокового/частко	Вкладник не має права відмовитись від послуги, розірвати Договір в
вого повернення	односторонньому порядку або вимагати його припинення будь-яким чином до
суми Вкладу	закінчення Строку розміщення Вкладу.
Нарахування відсотків	Нарахування відсотків за користування Вкладом здійснюється у валюті Рахунку, на суму Вкладу, яка фактично знаходиться на Рахунку, щомісячно, у останній робочий день місяця, та в день повернення Вкладу
Сплата відсотків	Щомісяця	В кінці строку	Капіталізація
Автоматична пролонгація	передбачено	не передбачено

(автоматичне продовження Строку розміщення Вкладу)	З а умови, якщо автоматичне подовження Строку розміщення Вкладу передбачено: Автоматичне подовження Строку розміщення Вкладу здійснюється без присутності Вкладника та без укладання будь-яких письмових договорів до цієї Заяви-Договору. Строк розміщення Вкладу подовжується на той самий строк, що визначений у розділі «Строк розміщення вкладу» цієї Заяви-Договору. Відлік нового строку розміщення Вкладу починається з дня, що є останнім днем попереднього строку розміщення Вкладу. Продовження строку розміщення Вкладу відбувається за процентною ставкою та на умовах, що діють у Банку за обраним Вкладником видом Вкладу на дату початку нового Строку розміщення Вкладу, відповідно до Умов розміщення коштів, що розміщені на Сайті Банку xxxxx://xxxxxxxxxxxx.xx/ та в приміщеннях Банку, в доступному для Вкладників місці. Вкладник має право встановити автоматичне продовження строку розміщення Вкладу або відмовитися від автоматичного подовження строку розміщення Вкладу у спосіб та строки, визначені умовами Договору. Підписанням цієї Заяви-Договору Вкладник підтверджує, що він ознайомився, повністю розуміє порядок і умови автоматичного подовження строку розміщення Вкладу та погоджується з ними. Вкладник підтверджує, що не матиме жодних претензій до Банку за умови настання автоматичного подовження Строку розміщення Вкладу та не вимагатиме повернення Вкладу достроково
Тарифи за послугою залучення Вкладу	Відкриття Рахунку та операції з зарахування Вкладу, повернення Вкладу на вказаний в цій Заяві-Договорі поточний рахунок Вкладника не тарифікуються. Інші супровідні послуги Банку та третіх осіб, що надаються під час укладання цієї Заяви-Договору, відсутні, у разі наявності, можуть бути змінені в порядку, передбаченому Договором.
Додаткова інформація
Я підписанням цієї Заяви-Договору, акцептую укладання Договору, в редакції, яка розміщена на Сайті Банку xxxxx://xxxxxxxxxxxx.xx/ і беззастережно приєднуюсь до умов Договору та погоджуюсь, що разом ця Заява-Xxxxxxx та Договір становлять Договір банківського вкладу. Підтверджую, що я ознайомлений(-на) та цілком згодний(а) із змістом та умовами Заяви-Договору та Договору, Умовами розміщення коштів, Тарифами Банку, які є невід’ємною частиною Договору, та порядком внесення змін до них. Всі умови Договору мені зрозумілі та не потребують додаткового тлумачення, є обов’язковими для виконання для мене та заперечення щодо них у мене відсутні. Я підтверджую, що вся інформація, надана мною Банку в цій Заяві-Договорі є повною, достовірною та погоджуюся, що Банк має право перевіряти дану інформацію. Надані до Банку документи є чинними (дійсними) і я зобов’язуюсь не пізніше 3 календарних днів повідомляти Банк про будь-які зміни в цій інформації, що можуть статися в період дії Заяви-Договору, та надавати до Банку підтверджуючі документи. Із змістом Інструкції про порядок відкриття і закриття рахунків клієнтів банків та кореспондентських рахунків банків резидентів і нерезидентів, затвердженої Постановою Правління НБУ від 12.11.2003 № 492, ознайомлений (-на). Вимоги цієї Інструкції для мене обов'язкові. Мені відомо про те, що цей рахунок забороняється використовувати для проведення операцій, пов'язаних із здійсненням підприємницької та незалежної професійної діяльності. Я, як суб’єкт персональних даних, без застережень та обмежень надаю згоду/дозвіл Банку на обробку та використання моїх персональних даних з метою надання мені банківських та/або фінансових послуг згідно Закону України «Про захист персональних даних» та умов Договору. Я надаю безвідкличну згоду на розкриття (передачу) персональних даних, конфіденційної інформації, та інформації, що становить банківську таємницю, яка стала відома Банку в процесі

укладання та виконання цієї Заяви – Договору з правом обробки та використання такої інформації третім особам, в тому числі залученим Банком на договірній основі, до процесу обслуговування Договору та повернення моєї заборгованості перед Банком, зверненню стягнення на майно та здійсненню інших дій, пов'язаних з реалізацією прав Банку за Договором. Дозволяю Банку надати відомості контролюючим органам про відкриття/закриття рахунків в порядку, передбаченому законодавством України. Погоджуюся, що Банк має право на здійснення передачі моїх персональних даних, розкриття банківської таємниці та іншої конфіденційної інформації за Договором з метою виконання Банком вимог FATCA, у випадках, передбачених податковим законодавством США, включаючи FATCA.

Підтверджую, що Банк до укладення цієї Заяви-Договору надав мені інформацію, зазначену в частині другій ст. 12 Закону України «Про фінансові послуги та державне регулювання ринків фінансових послуг», і яка розміщена на офіційній сторінці Банку у мережі Інтернет за посиланням xxxxx://xxxxxxxxxxxx.xx. Надана інформація є для мене повною та зрозумілою, без нав'язування Банком придбання фінансових послуг.

Я ознайомлений та погоджуюсь, що:

- права та обов’язки Клієнту та Банку (надалі – Xxxxxxx), відповідальність Xxxxxx за невиконання або неналежне виконання своїх зобов’язань за Договором, порядок зміни і припинення його дії визначається умовами Договору та в порядку, передбаченому чинним законодавством України.

-Банк несе відповідальність за невиконання або неналежне виконання своїх зобов’язань за даним Договором, в порядку, передбаченому чинним законодавством України, яке регулює відповідальність за несвоєчасне виконання грошових зобов'язань та строків проведення платежів, та відповідно умов цього Договору.

- Інформування мене Банком про внесення змін до Тарифів та/або умов надання послуги відбувається шляхом розміщення Банком оголошення на дошці/-ах оголошень Банку, в загальнодоступних для Клієнтів місцях та/або на Сайті Банку xxxxx://xxxxxxxxxxxx.xx та/або шляхом надсиланням Банком повідомлення (в разі зміни істотних умом Договору), в т.ч. електронне повідомлення через засоби інформаційної комунікації (мобільний додаток, месенджери, SMS- повідомлення тощо) із забеспеченням можливості встановити дату відправлення такого повідомлення.

- Сторони звільняються від виконання своїх обов’язків на час дії форс-мажорних обставин (дії обставин непереборної сили). Належним підтвердженням настання таких обставин є документ, виданий Торгово-промисловою палатою України або уповноваженими нею регіональними торгово- промисловими палатами;

- Банк здійснює розгляд звернень споживачів у відповідності до Закону України «Про звернення громадян», адреса за якою приймаються/надсилаються звернення клієнтів зазначається та підтримується в актуальному стані в Порядку роботи зі зверненнями/ скаргами/ пропозиціями клієнтів АТ «БАНК АЛЬЯНС», витяг з якого розміщено на Сайті Банку за посиланням xxxxx://xxxxxxxxxxxx.xx/xxxxx_xxxx/xxxxxxxx_xxxxxxxxxxx.

- У випадку неможливості врегулювання спірних питань, можу звернутися до Національного банку України, наділеного функцією по здійсненню захисту прав споживачів фінансових послуг за

контактною інформацією на сторінці офіційного Інтернет-представництва Національного банку України: xxxxx://xxxx.xxx.xx або до будь-яких інших державних/судових органів у порядку, визначеному законодавством України.

Я, підписанням цієї Заяви, про що засвідчую моїм електронним підписом Вкладника в СДО

«Alliance-online», підтверджую, що до її підписання АТ «БАНК АЛЬЯНС» ознайомив мене з інформацію про систему гарантування вкладів фізичних осіб та з п. 4 ст. 26 Закону України «Про систему гарантування вкладів фізичних осіб», ознайомив та надав мені Довідку про систему гарантування вкладів фізичних осіб (далі – Довідка Я погоджуюсь з тим, що можу ознайомитись з актуальною інформацією, зазначеною в Довідці, та інформацією про систему гарантування вкладів фізичних осіб на офіційному Сайті Банку або у відділеннях Банку, та погоджуюся на отримання Довідки в електронній формі, в тому числі шляхом завантаження з офіційного сайту Банку.

Відповідно до Закону України „Про систему гарантування вкладів фізичних осіб”, вкладом є кошти в готівковій або безготівковій формі у валюті України або в іноземній валюті, які залучені банком від

вкладника (або які надійшли для вкладника) на умовах договору банківського рахунку, банківського вкладу (депозиту), включаючи нараховані відсотки на такі кошти. Я поінформований(а) Xxxxxx про те, що на дату підписання цієї Заяви-Договору, на кошти, що розміщені у АТ «БАНК АЛЬЯНС» на умовах цієї Заяви-Договору, поширюються /не поширюються (зазначити необхідне) гарантії ФГВФО. Даю згоду на отримання інформації, пов’язаної з укладенням, зміною та виконанням умов Договору (в т.ч.виписок) на вказану мною електронну адресу та номер мобільного телефону, та розумію, що розсилання виписок буде здійснюватися незахищеними каналами зв’язку і інформація може стати відомою третім особам внаслідок протиправних дій третіх осіб. Я, , після підписання цієї Заяви-Договору, прошу направити її мені засобами СДО «Alliance-online» та/або на вказану мною адресу електронної пошти.
Підписи Вкладника	Цей документ підписано мною Електронним підписом « » 20 року ПІБ
Підписи Банку АКЦІОНЕРНЕ ТОВАРИСТВО «БАНК АЛЬЯНС» Юридична адреса: 04053, м. Київ, вул. Січових Стрільців, 50 Код ЄДРПОУ 14360506 ІПН 143605026590 IBAN XX000000000000000000000000000 в Національному банку України Тел.: x00(000)000-00-00 E-mail: xxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxx.xxx.xx	, (посада) (ПІБ) шо діє на підставі «Підпис» Дата « » 20 року (X.X.X) Цей документ підписано кваліфікованим цифровим підписом. Для перевірки підпису Представника банку ви можете скористатися сервісом перевірки КЦП Державного підприємства «Національні інформаційні системи» за посиланням xxxxx://xx.xxxx.xxx.xx/xxxxxxЯк скористатися сервісом: Завантажте за посиланням цей файл; Отримайте результат перевірки.