CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS PI Nº 2 2008/9321
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS PI Nº 2 2008/9321
Pelo presente Contrato, de um lado, o MUNICÍPIO DE PASSO FUNDO, pessoa jurídica de direito público, inscrito no CNPJ sob o nº 87612537/0001-90, com sede no Centro Administrativo Municipal, Rua Dr. Xxxx Xxxxxxx, nº 75, nesta cidade de Passo Fundo, doravante denominado CONTRATADA, neste ato representado pelo Prefeito Municipal, Sr. Xxxxxx Xxxxxxx Xxxx, brasileiro, casado, engº civil, portador da Carteira de Identidade nº 2005603432, inscrito no CPF sob o nº 122776730-72, residente e domiciliado em Passo Fundo; através do Hemocentro Regional de Passo Fundo, localizado na Xx. Xxxx xx Xxxxxxxx, 0000, denominado HEMOPASSO, representado neste ato pelo Sr. Dr. Luiz Tadeu Barros Pereira, inscrito no CPF 000.000.000-00, CI 9004793692, CRM RS nº 14202 com Responsabilidade Técnica da Unidade Hemoterápica; e de outro lado, a INSTITUTO DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA PASSO FUNDO LTDA, pessoa jurídica de direito privado, CNPJ 88418009/0001-68, estabelecida na Xxx Xxxxxxx, xx 0000, xxxxxx, Xxxxx Xxxxx/XX, representada neste ato por seu Presidente André Kuhn, inscrito no CPF 464856780-34, RG 8028080201, e sendo o mesmo, André Kuhn, inscrito no CPF 464856780-34, RG 8028080201 e CREMERS 18455, Responsável Técnico da unidade Hemoterápica da avante denominada CONTRATANTE, resolvem celebrar o presente contrato para prestação de serviços especializados de fornecimento de sangue e componentes, de acordo com a Lei Federal nº 8666/93, Lei Federal nº 10205 de 21/03/2001 (SIA/SUS), RDC/ANVISA nº 153 de 14/06/04 e Portaria do Ministério da Saúde nº 1230 de 14/10/1999, Portaria /ANVISA 121 de 24/11/95, Portaria nº 1737/04, Portaria nº 33/GM de 06 de janeiro de 2006 e Portaria n º 1469/06 e portaria nº. 337/2008.
CLÁUSULA PRIMEIRA – DO OBJETO
O presente contrato tem por objeto a prestação de serviços de fornecimento de sangue e hemocomponentes por parte da CONTRATADA, a serem utilizados nos pacientes da CONTRATANTE, conforme especificação abaixo:
1. Fornecimento de sangue e hemocomponentes, examinados e liberados, de acordo com as normas legais e com as seguintes descriminações:
1.1- sangue total ;
1.2- concentrado de hemácias: unidade adulta e pediátrica 1.3- crioprecipitado
1.4- plasma fresco congelado; 1.5- concentrado de plaquetas.
Parágrafo Único – O Concentrado de Hemácias será disponibilizado conforme critérios técnicos de necessidade de utilização.
Para o fornecimento de Crioprecipitado se faz necessário preencher o formulário específico. (ANEXO VII)
CLÁUSULA SEGUNDA – DO RESSARCIMENTO
1. O ressarcimento financeiro à CONTRATADA, de serviços prestados a pacientes SUS seguirá ressarcido por meio do Boletim de Produção Ambulatorial do SIA/ SUS.
2. O ressarcimento financeiro à CONTRATADA, de serviços prestados a pacientes não SUS seguirá as seguintes normas:
2.1 Ocorrendo a utilização, pelo CONTRATANTE, de procedimentos fornecidos pela CONTRATADA, para fornecimento de sangue e hemocomponentes a pacientes não SUS, com a estrita obediência ao que reza a Portaria nº 1737/04 e as alterações da Portaria n º 1469/06, o ressarcimento dos valores ocorrerá conforme a tabela abaixo:
Custos operacionais do Sangue Total* | 285,00 |
Custos operacionais do Concentrado de Hemácias* | 150,00 |
Custos operacionais do Concentrado de Plaquetas Randômico* | 135,00 |
Custos operacionais do Concentrado de plaquetas de Aférese (8 unid)* | 900,00 |
Custos operacionais do Plasma Fresco Congelado* | 125,00 |
Custos operacionais do Crioprecipitado* | 100,00 |
Custos operacionais do Concentrado de Leucócitos de Aférese* | 1750,00 |
Deleucotização de concentrado de Hemácias | 80,00 |
Deleucotização de concentrado de plaquetas | 85,00 |
Irradiação (por bolsa) | 20,00 |
Lavagem de componentes celulares (Sistema aberto) | 10,00 |
Lavagem de componentes celulares (Sistema fechado) | 110,00 |
Fenotipagem para dois sistemas (Rh e Kell) | 45,00 |
Fenotipagem de três ou mais sistemas | 65,00 |
Aliquotagem de componente | 25,00 |
Programa Auto-transfusão pré-depósito (por bolsa) | 350,00 |
Seleção Pré-Transfusional I (ABO/Rh/PAI) | 30,00 |
Seleção Pré-Transfusional II (Prova de compatibilidade) | 15,00 |
Seleção Pré-Transfusional III (Recém-nascido) | 30,00 |
Painel de Hemácias para identificação de anticorpos irregulares | 43,00 |
Obsevação:
*Entende-se por custos operacionais: valores referentes a insumos, materiais, exames sorológicos, imuno-hematológicos e demais exames laboratoriais, realizados para a seleção dos referidos materiais biológicos, bem como honorários por serviços médico
2.2 Havendo nova legislação sobre a atualização dos valores constantes nestas portarias, os valores do presente contrato serão atualizados automaticamente
2.3 O valor estimado para ressarcimento mensal à CONTRATADA é de R$ 2.000,00 (dois mil reais), referente a um quantitativo mensal estimado de 15 (quinze) hemocomponentes e procedimentos. Assim, o valor total anual estimado a ser ressarcido à CONTRATADA é de R$ 24.000,00 (vinte e quatro mil reais).
2.4 O faturamento dos serviços prestados pela CONTRATADA obedecerá aos seguintes critérios:
2.4.1 A CONTRATANTE deverá enviar o relatório de utilização do sangue e hemocomponentes até o quinto dia útil do mês subseqüente a prestação do serviço.
2.4.2 A CONTRATADA emitirá a fatura até o décimo dia útil do mês subseqüente da prestação dos serviços.
2.4.3 O ressarcimento deverá ser efetuado até o vigésimo dia útil do mês seguinte ao da prestação de serviços.
2.4.4 Como forma de operacionalização do pagamento, a CONTRATADA emitirá Guia para Pagamento, com descrição e quantificação dos serviços prestados e indicação dos dados bancários para a realização do depósito dos valores.
2.4.5 A CONTRATADA promoverá o devido cadastramento perante o Município da CONTRATANTE, para fins do ressarcimento previsto nos itens anteriores.
CLÁUSULA TERCEIRA – DO REGIME DE EXECUÇÃO
O regime de execução do presente contrato será por empreitada por preços unitários, cabendo à CONTRATADA tomar todas as medidas para assegurar um controle de qualidade adequado aos serviços.
CLÁUSULA QUARTA – DA VIGÊNCIA
O presente Contrato terá vigência de até 60(sessenta) meses, a contar da data da assinatura, podendo ser rescindido a qualquer tempo, por interesse das partes, desde que oficialmente comunicado com antecedência de 60 (sessenta) dias.
CLÁUSULA QUINTA – DOS DIREITOS E DAS OBRIGAÇÕES
1. DOS DIREITOS
1.1.1 Da CONTRATANTE: receber o objeto deste contrato nas condições avençadas; e
1.1.2 Da CONTRATADA: receber o valor ajustado na forma e nos prazos convencionados.
2. DAS OBRIGAÇÕES
2.1 Da CONTRATADA:
2.1.1 Disponibilizar sangue e hemocomponentes com testes sorológicos realizados, testes imunohematológicas e pesquisa de anticorpos irregulares do doador, conforme normas da Portaria 121 de 24/11/95 e Resolução - RDC 153 de 14/06/2004 e/ou outras que venham substituí-las.
2.1.2 Disponibilizar sangue e hemocomponentes com exames imunohematológicos pré- transfusionais na amostra do receptor (determinação do grupo ABO, Rh (D), reserva, Dfraco, pesquisa de anticorpos irregulares) incluindo redeterminação direta do grupo ABO das amostras dos doadores e prova de compatibilidade maior de acordo com as regulamentações da Portaria 121 de 24/11/1995 e Resolução – RDC 153 de 14/06/2004 e (ou) outras que venham substituí-las, para os hospitais que optarem pela realização das Provas de Compatibilidade pela CONTRATADA.
2.1.3 Fornecer modelo padronizado adesão das Provas de Compatibilidade para Transfusão e da Declaração para a realização das provas, caso o hospital irá realizá-las. (ANEXO I)
2.1.4 Fornecer modelo padronizado de formulário para solicitação de sangue e hemocomponentes para estoque, que deverá ser produzido pelo CONTRATANTE, com seu timbre. (ANEXO II)
2.1.5 Fornecer modelo padronizado de formulário de solicitação de reserva para cirurgias eletivas e/outros que deverá ser produzido pelo CONTRATANTE, com seu timbre. (ANEXO II)
2.1.6 Disponibilizar a Identificação de Anticorpos Irregulares do paciente receptor do CONTRATANTE.
2.1.7 Fornecer orientações Técnicas e portarias vigentes necessárias para realização das rotinas hemoterápicas, bem como atualizar e manter informada a Agência transfusional das modificações quanto à legislação a respeito de normas técnicas.
2.1.8 Disponibilizar treinamento e reciclagem dos funcionários da Agência Transfusional do Hospital, capacitando-os a cumprir todas as etapas técnicas. O treinamento constará de carga-horária e data pré-estabelecida pela CONTRATADA.
2.1.9 Oportunizar ações que visem à estimulação da doação voluntária de sangue na área de abrangência do CONTRATANTE.
2.1.10 Supervisionar e fornecer orientações para elaboração de material de campanha para doação de sangue a ser elaborado pelo CONTRATANTE.
2.2 Da CONTRATANTE:
2.2.1 Apresentar, anualmente, cópia atualizada do Alvará de Funcionamento da Agência Transfusional fornecido pela Vigilância Sanitária, bem como cadastro atualizado do SUS.
2.2.2 Adotar, exclusivamente, os formulários para solicitação de sangue e hemocomponentes com o preenchimento da solicitação de maneira correta e legível conforme Resolução – RDC 153 de 14/06/2004 item I.1.1 e disposto na Cláusula Segunda.
2.2.3 Solicitar a CONTRATADA, com antecedência mínima de 72 horas(setenta e duas horas), excluindo finais de semana e feriados, reserva de sangue e hemocomponentes para grandes cirurgias eletivas conforme Resolução 153 de 14/06/2004 item I.1.2, especificando:
a) “Programada”, para determinado dia e hora;
b) “Não Urgente”, a se realizar dentro das 24 horas;
c) “Urgente”, a realizar dentro das 3 horas;
d) “De extrema urgência”, quando qualquer retardo na administração da transfusão pode acarretar risco para a vida do paciente.
2.2.4 Apanhar o sangue e hemocomponentes para estoque no horário previamente agendado com o Setor de Armazenamento e Distribuição da CONTRATADA. Respeitando horário de segunda a sexta-feira. Feriados e finais-de-semana, somente casos urgentes e de estrema urgência.
Parágrafo Segundo: O cumprimento do ítem 3 e 4 fica vinculado ao recrutamento de doadores voluntários junto aos pacientes internados (preferencialmente isogrupos). Essa medida visa integrar o CONTRATANTE na campanha para captação dos referidos doadores. O não cumprimento do disposto neste parágrafo, isenta a CONTRATADA pelas consequências do não atendimento da solicitação de sangue e hemocomponentes, em razão de sua falta de reposição nas datas oportunas.
2.2.5 Para doação autóloga e doação dirigida, deverão ser respeitadas as rotinas estabelecidas pela CONTRATADA, conforme Xxxxx XXX.
2.2.6 Informar a CONTRATADA, por escrito, assinado pelo Responsável Técnico, a internação de pacientes portadores de doenças hematológicas que necessitarão de transfusões por tempo prolongado.
2.2.7 Informar a CONTRATADA, por escrito, com antecedência mínima de 90 dias assinado pelo Responsável Técnico, a abertura de novos serviços, tais como: UTI neonatal, transplante de órgãos e tecidos, cirurgias cardiovasculares, serviços de onco- hematologia e serviços de emergência e trauma.
2.2.8 Disponibilizar os funcionários da Agência Transfusional, Responsável Técnico da Agência Transfusional, profissional responsável pela captação de doadores e motoristas para treinamento e reciclagem sempre que solicitado pela CONTRATADA.
2.2.9 Disponibilizar 1(um) profissional no mínimo, para assumir a função de captação de doadores sob orientação do Serviço de Captação de Doadores da CONTRATADA.
2.2.10 Realizar os exames imunohematológicos pré-transfusionais na amostra do receptor(determinação do grupo ABO, Rh(D), reversa, Dfraco e pesquisa de anticorpos irregulares) e nos concentrados de hemácias do doador (rederminação direta do grupo ABO e prova de compatibilidade maior)de acordo com as regulamentações da portaria
121 de 24/11/95 e Resolução 153 de 14/06/2004 para os hospitais que optarem em realizar esse serviço no próprio hospital e/ou em laboratórios sob a responsabilidade do mesmo.
2.2.11 Enviar o termo de adesão de responsabilidade das Provas de Compatibilidade para Transfusão conforme o ANEXO I optando pela realização das Provas de Compatibilidade no Hospital usuário.
2.2.12 Para os hospitais que optarem pela realização das provas de compatibilidade pela CONTRATADA, devem enviar 2 (dois) tubos de amostras de sangue do receptor , sendo que 1 (um) tubo com mais ou menos 3 ml de sangue total com anticoagulante; outro tubo com mais ou menos 5 ml de soro ou sangue total sem anticoagulante. Os tubos de amostras devem vir identificados conforme as normas da RDC 153 de 14/06/2004.
2.2.13 Encaminhar a CONTRATADA amostra do receptor para identificação de Anticorpos Irregulares quando ocorrer, em formulário específico. (ANEXO IV)
2.2.14 Responsabilizar-se pelo destino adequado dos resíduos biológicos gerados pelo ato transfusional.
2.2.15 Fornecer amostras com e sem anticoagulante do receptor e manter registro e comunicar em formulário padrão as reações transfusionais que, por ventura, venham ocorrer, em formulário específico. (ANEXO V)
2.2.16 Fornecer mensalmente relatório em folha timbrada do Hospital das bolsas desprezadas especificando o motivo.
2.2.17 Receber, em suas dependências, equipe da CONTRATADA em visitas periódicas e eventuais para avaliação adequada do cumprimento do presente contrato.
2.2.18 Encaminhar a CONTRATADA, até o 5º (quinto) dia útil do mês seguinte ao vencido, o relatório especificado dos procedimentos, pacientes e direcionamento do sangue e hemocomponentes disponibilizados, com a devida classificação por categoria,
conforme disposto no parágrafo único da cláusula segunda – do ressarcimento, acompanhado de documentos que instruirão os dados estatísticos.
2.2.19 Efetuar o ressarcimento nos prazos e condições estabelecidos na cláusula Segunda – do Ressarcimento.
CLÁUSULA SEXTA – DO TRANSPORTE E ARMAZENAMENTO DE SANGUE E COMPONENTES
1. O transporte de sangue e hemocomponentes é exclusivamente de responsabilidade do CONTRATANTE e, obrigatoriamente deve ser realizado por pessoas capacitadas para tal fim, observando-se o disposto na portaria 121 de 24/11/95 e Resolução 153 de 14/06/2004.
2. O CONTRATANTE deverá cadastrar junto ao setor de estoque e distribuição os motoristas que serão responsáveis pelo transporte. (ANEXO VI)
Parágrafo Único: Não poderão realizar o transporte motoristas não cadastrados.
3. O sangue e hemocomponentes devem ser transportados em caixas térmicas em boas condições de limpeza, com etiqueta de identificação contendo o nome do Hospital e Cidade.
4. As caixas térmicas deverão ser transportadas em veículo fechado, não sendo possível à realização do transporte por motos ou bicicletas.
5. As caixas para os transporte deverão conter termômetro para ambiente com graduação para mínimo e máximo.
6. O concentrado de hemácias deverá ser transportado entre 1º a 10ºC, com gelo reciclável, sendo que é necessário o uso de embalagem de papelão para proteger o produto contra o contato direto com o gelo.
7. O concentrado de plaquetas deverá ser transportado entre 20º a 24ºC.
8. O crioprecipitado e plasma congelado deverão ser transportados de maneira que se mantenha o congelamento, com a substância gelo seco -20ºC ou inferior.
9.O CONTRATANTE deverá manter em condições técnicas ideais o armazenamento do sangue e hemocomponentes conforme disposto na portaria 121 de 24/11/95 e Resolução 153 de 14/06/2004.
10. Manter geladeira e freezer para uso exclusivo do armazenamento de sangue e hemocomponentes, que deverá dispor de um termômetro compatível com a faixa da
temperatura da unidade armazenadora e mapa de registro da temperatura medida de 4 (quatro) em 4 (quatro) horas, objetivando o cumprimento do disposto no item 7.
Parágrafo Único: Funcionários não cadastrados, excepcionalmente poderão transportar sangue e componentes, desde que apresentem autorização por escrito do Responsável Técnico pela Agência Transfusional ou Direção da CONTRATANTE.
CLÁUSULA SÉTIMA – DA ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA
Os valores do presente contrato não pagos na data do adimplemento da obrigação, deverão ser corrigidos desde então até a data do efetivo pagamento, pro-rata-die, pelo Índice geral de Preços – Mercado/IGP-M.
CLÁUSULA OITAVA – DAS PENALIDADES E DAS MULTAS
O descumprimento das obrigações estabelecidas no Contrato, sujeitará a CONTRATANTE às seguintes penalidades:
1. Advertência, por escrito, sempre que verificadas pequenas irregularidades, para as quais haja concorrido, a critério da CONTRATANTE, mediante justificativa;
2. Aplicação de Multa, em caso de atraso no ressarcimento, de 10% sobre o valor, já corrigido, de acordo com a cláusula sétima – da atualização monetária;
3. Suspensão do direito de contratar com a Administração Pública Estadual, de acordo com a seguinte graduação:
3.1 6 meses pelo cumprimento irregular de cláusulas contratuais, especificações e prazos;
3.2 1 ano pelo cometimento reiterado de faltas na sua execução;
3.3 2 anos pelo desatendimento das determinações regulares da autoridade designada para acompanhar e fiscalizara sua execução, assim como a de seus superiores;
4. Declaração de inidoneidade para contratar com a administração pública, feita pelo Secretário de Estado nos casos de prática de atos ilícitos visando frustrar a licitação ou a execução do contrato, devendo ser publicado no Diário Oficial do Estado;
5. As multas deverão ser recolhidas na conta bancária indicada pela CONTRATADA, mediante Comprovante de Recolhimento, no prazo de 30(trinta) dias a contar da intimação;
6.A multa dobrará a cada caso de reincidência, não podendo ultrapassar a 30% do valor atualizado do contrato, sem prejuízo da cobrança de perdas e danos que venham a ser causados ao interesse público e da possibilidade da rescisão contratual.
CLÁUSULA NONA – DA FISCALIZAÇÃO
A CONTRATADA poderá a qualquer momento realizar atividades de avaliação, controle e auditoria dos documentos e informações relacionadas ao fornecimento de sangue e hemocomponentes aos pacientes.
A CONTRATANTE poderá fiscalizar as atividades técnicas da CONTRATADA, indicando técnico responsável para esse fim, visando a perfeita execução do objeto contratado.
CLÁUSULA DÉCIMA – DA VINCULAÇÃO E DA REGÊNCIA
O presente Contrato vincula-se à Dispensa de Licitação, aos valores constantes na Portaria do Ministério da Saúde nº 1230 de 14/10/1999 e Lei Federal nº 10205 de 21/03/2001 (SIA/SUS), à Lei Federal nº 8.666/93, às cláusulas aqui expressas e ao processo administrativo nº 22008-9321.
CLÁUSULA DÉCIMA PRIMEIRA – DA RESPONSABILIDADE CIVIL
O CONTRATANTE é responsável pela indenização de dano causado ao paciente, aos órgãos do SUS e a terceiros, a eles vinculados, decorrentes de atos ou omissão voluntária, negligência, imperícia ou imprudência, praticados por seus empregados, profissionais ou prepostos, ficando autorizado a CONTRATADA o direito de regresso(art. 37, § 6º, CF).
CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA - DA RESCISÃO, RESILIÇÃO E ALTERAÇÃO
1. O Contrato poderá ser rescindido a qualquer tempo, por iniciativa de qualquer uma das partes, comunicada à outra, por escrito, com antecedência mínima de sessenta dias.
2. O Contrato será resilido por inadimplência da observância de qualquer de suas cláusulas e condições ou pela superveniência de fatos ou normas legais que o tornem inexeqüível, bem como poderá ser alterado ou complementado, consensualmente, mediante Termo Aditivo, em concordância plena e formal das partes.
CLAUSULA DÉCIMA TERCEIRA - DOS FUNDAMENTOS LEGAIS:
O presente contrato se rege pelas disposições pactuadas pelas partes CONTRATANTES, em estrita obediência aos ditames da Lei de Licitações( Lei nº 8666/93) bem como a todas as disposições legais atinentes á espécie, e da qual a CONTRATANTE, declara, para todos os efeitos, conhecer e responsabilizar-se pelo cumprimento, mesmo que não expressas neste Termo Contratual;
CLÁUSULA DÉCIMA QUARTA - DOS CASOS OMISSOS
As situações novas suscitadas pelo presente Contrato, compatíveis com seu objeto, serão resolvidas em comum acordo pelas partes, mediante troca de cartas reversais ou por meio de reuniões de trabalho das quais serão extraídas atas formais aprovadas, bem como outro expediente administrativo adequado de aceitação recíproca pelas partes.
CLÁUSULA DÉCIMA QUINTA – DO FORO
Fica eleito o foro da Comarca de Passo Fundo para dirimir eventuais questões originadas deste Contrato. E, assim por estarem justas e acertadas, as partes assinam o presente Contrato em 3 (três) vias, de igual teor, para que passe a produzir os devidos e jurídicos efeitos, perante as testemunhas abaixo identificadas.
Passo Fundo, 01 de julho de 2008.
MUNICÍPIO DE PASSO FUNDO
Sr. Airton Langaro Dipp Prefeito Municipal
HEMOCENTRO REGIONAL DE PASSO FUNDO
Dr. Luiz Tadeu Barros Pereira Diretor Técnico pela Unidade Hemoterápica
INSTITUTO DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA PASSO FUNDO LTDA
André Kuhn Presidente
INSTITUTO DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA PASSO FUNDO LTDA
André Kuhn
Responsável Técnico pela Unidade Hemoterápica
Testemunhas:
1.
2.
Nome: Nome:
CPF: CPF:
ANEXO I
Termo de Adesão para Realização das Provas de Compatibilidade AGÊNCIA TRANSFUSIONAL
Nome do Hospital:
Natureza da Unidade:
Razão Social:
Endereço:
CGC:
Alvará de Funcionamento: Cadastro SUS: Responsável Técnico da Unidade Hemoterápica:
CRM Nº:
O usuário acima qualificado adere ao Termo de Adesão para a Realização das Provas de compatibilidade conforme normas da Resolução 343 de 13/12/2002, passando a dispor dos serviços discriminados por aquele Instrumento, bem como obrigando-se a cumprir as disposições nela constantes. O presente termo de adesão tem validade de um ano a partir da data de sua assinatura.
DAS PROVAS DE COMPATIBILIDADE PARA A TRANSFUSÃO
Deve-se assinalar qual dos procedimentos será adotado:
Realizados no Hemocentro Regional de Passo Fundo Realizados no Hospital Usuário
Como nosso Hospital optou por realizar as referidas provas dos Hemocomponentes a serem transfundidos, assim estamos remetendo declaração de responsabilidade técnica, qualificando o profissional responsável (Bioquímico- Farmacêutico ou Biólogo).
Passo Fundo: 31 de agosto de 2007.
Administrador do Hospital: . Responsável Técnico da Unidade Hemoterápica: . HEMOCENTRO REGIONAL DE PASSO FUNDO: .
ANEXO I
Declaração para realização das provas transfusionais
Eu biólogo e (ou)
bioquímico-farmacêutico (a) registrado (a) no CRF – sob nº residente e domicilado (a) no Município, , declaro para os devidos fins que sou responsável técnico (a) pela realização das provas transfusionais a serem realizadas no Hospital obedecendo às normas estabelecidas na Resolução 153 de 14/06/2004 e (ou) outras que venham substituí-las.
Data: / / .
Hospital: . Cidade: . Assinatura e Carimbo: .
ANEXO II (Em duas vias)
Solicitação de Sangue e Hemocomponentes para estoque
Hemocomponente | Grupo ABO | Fator RH | Quantidade |
Nome do Hospital: Data do Pedido:
Horário:
Assinatura e Carimbo do responsável:
ANEXO II
REQUISIÇÃO DE TRANSFUSÃO DE SANGUE NOME DO HOSPITAL:
CIDADE:
1. DADOS DO PACIENTE:
Nome: | |
SAME: Nº AIH: | Leito: |
Sexo: Idade: Peso: | Raça: |
Hematócrito/hemoglobina: | |
Diagnóstico: | |
Antecedentes Transfusionais: | |
Justificativa e (ou) indicações: | |
Outros achados laboratoriais: | |
2. HEMOCOMPONENTE SOLICITADO:
( ) | Concentrado de Hemácias: | ml |
( ) | Plaquetas: | Unidades |
( ) | Plasma Fresco: | ml |
( ) | Crioprecipitado: | Unidades |
( ) | Outros: | |
3. TIPO DE TRANSFUSÃO:
( ) Programada ( ) Não Urgente | ( ) Urgente ( ) De extrema urgência |
Data e hora da Solicitação: | |
4. MÉDICO SOLICITANTE:
CREMERS
Assinatura:
Nome:
ANEXO II ( Em duas vias)
5. COMPATIBILIDADE:
Receptor: | Grupo Sangüíneo: | Fator Rh: |
Doador nº: | Grupo Sangüíneo: | Fator Rh: |
Doador nº: | Grupo Sangüíneo: | Fator Rh: |
Doador nº: | Grupo Sangüíneo: | Fator Rh: |
Doador nº: | Grupo Sangüíneo: | Fator Rh: |
Doador nº: | Grupo Sangüíneo: | Fator Rh: |
Doador nº: | Grupo Sangüíneo: | Fator Rh: |
Doador nº: | Grupo Sangüíneo: | Fator Rh: |
Data: | ||
6. IMUNOHEMATOLOGIA:
Doador | Nº da bolsa | Grupo Rh | Retipage m | Reversa | P.A.I. | Df |
7. SOROLOGIA:
Doador | Nº da bolsa | Este produto foi submetido a testes para: Sífilis, Chagas, HIV I/ II, HTLV I/ II, HCV, HbCAg, HBsAg, ALT, sendo considerado para estes testes: | |||
Positivo( | ) | Negativo ( | ) | ||
Positivo( | ) | Negativo ( | ) | ||
Positivo( | ) | Negativo ( | ) | ||
Positivo( | ) | Negativo ( | ) | ||
Positivo( | ) | Negativo ( | ) | ||
Positivo( | ) | Negativo ( | ) | ||
8. LIBERAÇÃO:
Data | Hora | Temperatura | Responsável |
ANEXO III
DOAÇÃO AUTÓLOGA AGÊNCIA TRANSFUSIONAL
1. É um processo que visa a retirada de sangue de determinada pessoa, para uso no próprio doador, quando necessário. Pode submeter-se a esse processo qualquer indivíduo adulto no período de até 5 dias antes da cirurgia eletiva que possua taxa mínima de 11g/dl de hemoglobina ou hematócrito de 34%. Não poderão ser submetidos a este procedimento os pacientes que estiverem com suspeita de processo infeccioso ativo, bacteremia, febre, em tratamento dentário, ou que seja portador de hepatites B e C, HIV I/ II, HTLV I/ II, angina e estenose aórtica.
2. O candidato a autodoação deverá ser encaminhado ao Hemocentro, em tempo hábil, com solicitação por escrito do médico assistente onde deverá constar também a data da cirurgia, o motivo da cirurgia, qual procedimento será realizado e quais as necessidades de sangue. (FORMULÁRIO PADRÃO)
3. O candidato será submetido a avaliação da triagem do Hemocentro, ode será autorizada ou não a autodoação.
4. Serão realizados todos os exames sorológicos de rotina conforme determina a portaria 1376 de 19 de novembro de 1993 do MS e RDC 153 de 14 de junho de 2004.
5. As unidades de autodoação que apresentarem sorologia reagente ou inconclusiva para HIV I/II e/ ou HTLV I/II e/ ou HCV serão retidas no Hemocentro e o doador/ receptor será chamado para repetição de exames. Caso o doador/ receptor não retorne para a repetição dos exames ou se não houver tempo hábil para repetição ou se as sorologias forem repetidamente positivas ou inconclusivas, estas unidades de sangue serão inutilizadas no Hemocentro e não serão liberadas para autotransfusão.
6. As unidades de autodoação com sorologias negativas serão liberadas para a unidade hemoterápica, onde será realizada a transfusão, mediante a solicitação, por escrito, do médico responsável técnico pela mesma.
7. As unidades de autodoação, com sorologias negativas, serão definidas, no Hemocentro, de acordo com os critérios técnicos, como unidades exclusivamente para autotransfusão ou unidades apropriadas também para transfusão homóloga. O uso em tranfusão homóloga só poderá aocorrer mediante consentimento por escrito do doador, que deverá ser obtido, pelo serviço que realizar a transfusão.
8. As unidades de sangue de autodoação que tenham sorologia positiva para Hbc, VDRL, CHAGAS, e TGP serão para uso exclusivo em autotransfusão, podendo serem transfundidas apenas no doador/ receptor. Caberá ao serviço conveniado decidir sobre a manutenção dessa bolsa em seus estoques, observando as normas de segurança recomendadas pelos órgãos de vigilância. Estas unidades somente serão retiradas do Hemocentro mediante autorização para autotransfusão por escrito, demonstrando estarem cientes da(s) sorologia(s) reagente(s), do médico assistente do paciente, médico responsável pelo serviço conveniado (FORMULÁRIO PADRÃO 2) e do retorno de consentimento esclarecido do doador/ receptor (FORMULÁRIO PADRÃO 3).
9. Em caso de sorologias positivas ou exames alterados, se houver tempo hábil, o doador/ receptor será convocado para realização de uma segunda amostra.
10. O Hemocentro desprezará qualquer bolsa que não preencha os critérios técnicos de coleta e processamento, previstos na portaria 1376 de 19 de novembro de 1993 e RDC 153, de 14 de junho de 2004.
ANEXO III
SOLICITAÇÃO DOAÇÃO AUTÓLOGA PRÉ-OPERATÓRIA
HOSPITAL: | |||
NOME DO PACIENTE: | |||
SEXO: | DATA NASC.: | IDADE: | |
CIRURGIA: | DATA PREVISTA: | ||
HEMATÓCRITO % | HEMOBLOBINA g/dl | PESO: | |
Nº DE UNIDADES DESEJADAS: | GRUPO ABO/ Rh | ||
HISTÓRIA MÉDICA | ( ) HIPERTENSÃO SISTÊMICA | ( ) DIABETES | |
( ) CARDIOPATIA ISQUÊMICA | ( ) DOENÇAS RESPIRATÓRIAS | ( ) OUTRAS | |
MEDICAMENTOS EM USO: | |||
MÉDICO REQUISITANTE:
NOME:
CRM ASSINATURA:
CARIMBO:
RESPONSÁVEL TÉCNICO PELA UNIDADE HEMOTERÁPICA:
NOME:
CRM: ASSINATURA
CARIMBO:
DATA: / / .
ANEXO III
TERMO DE CONSENTIMENTO PARA AUTOTRANSFUSÃO
Eu, , data de nascimento , consinto em receber em caráter de transfusão a(s) unidade(s) de sangue originada(s) de minha autodoação e declaro estar ciente que os exames laboratoriais de meu sangue tiveram sorologias reagentes para
e estou ciente de que isto pode significar que sou portador dos vírus que estes exames visam detectar.
Nº SUS das bolsas: Data da coleta: Nome legível paciente (doador/ receptor): Data de nascimento:
Nº de documento de identidade:
, de de
Assinatura do paciente (doador/ receptor)
ANEXO III
DOAÇÃO DIRIGIDA
O sangue coletado no Hemocentro será oriundo de doação voluntária e não remunerada.
As unidade de hemocomponentes oriundas deste ato serão utilizadas em transfusão, a critério do Hemocentro, em qualquer paciente anônimo que necessite.
As informações sobre o receptor não serão disponíveis ao doador, nem ele poderá designar o destino de seu sangue doado.
A doação dirigida será restrita aos casos em que o receptor (paciente) apresentar um aloanticorpo que dificulte o encontro de unidades de sangue compatíveis com o mesmo.
O anticorpo irregular deverá ser identificado e o doador será fenotipado para antígenos correspondentes.
O doador encaminhado para doação dirigida deverá portar solicitação por escrito do médico responsável pela unidade hemoterápica constando o motivo da solicitação.
A doação dirigida de acordo com as rotinas técnicas do Hemocentro e da portaria 1376 de 19 de novembro de 1993.
ANEXO IV
FORMULÁRIO DE HISTÓRIA CLÍNICA DE PACIENTE QUE VEM APRESENTANDO PESQUISA DE ANTICORPO IRREGULAR (AI) POSITIVA E/OU PROVAS CRUZADAS IMCOMPATÍVEIS
Nome do
Paciente: Idade (anos): Raça:
Sexo:
Sumário da História Clínica do Paciente:
Transfusões prévias
realizadas:
Tipo de componente utilizado: Número de unidades: Datas prováveis das transfusões:
Reações Transfusionais apresentadas:
Está usando alguma medicação? Qual (is)?
Está usando ou usou alguma medicação endovenosa? Qual(is)?
Em caso de mulher:
Número de Gestações Prévias?
Está grávida no momento?
Número de semanas de gestação: Data provável do parto: / /
Necessita de transfusão imediatamente:
Qual o componente necessário?
Qual o número de unidades?
Nome e carimbo do Médico Responsável pelo paciente:
Nome e carimbo do responsável pela Unidade Hemoterápica:
ANEXO IV
Classificação Sanguínea | Métodos utilizados | |||||
□ A □ B | ABO □AB □O | RHO (D) □ Positivo □ Negativo | □ Tubos □ Lâminas | □ Gel Teste □ Outros | ||
Fenótipos Rh | Fen. Kell | Métodos Utilizados | ||||
C □ Pos □ Neg | c □ Pos □ Neg | E □ Pos □ Neg | □ Pos □ Neg | e | K □□□□ □□□□ | □ Tubos □ Gel teste □ Lâminas □ Outros |
Pesquisa de Anticorpos Irregulares (P.A.I.) | □ Positiva □ Negativa |
Métodos Utilizados | |
Coombs □ Albuminoso – Tubo □ BFI – Tubos □ Salino – Tubo □ BFI – Gel Teste □ PEG (Polietilenoglicol) | Enzimático □ Tubos □ Gel Teste □ Outros |
Identificação de Anticorpos Irregulares (I.A.I.) | |||
RH | Kell | Duffy | Kidd |
D C c Cw E e □ □ □ □ □ □ | K k Kpa Kpb Jsa Jsb □ □ □ □ □ □ | Fya Fyb □ □ | Jka Jkb □ □ |
Lewis | P | Luth. | MNS |
Lea Leb □ □ | P1 □ | Lua Lub □ □ | M N S s □ □ □ □ |
Métodos Utilizados | |||
Coombs | Enzimático | ||
□ Albuminoso – tubo □ BFI – tubos □ Salino – tubo □ BFI – Gel teste □ PEG (Polietilenoglicol) | □ Tubos □ Gel teste □ Outros | ||
Coombs Direto | Métodos Utilizados | ||
□ Positivo □ Negativo | □ Tubos □ Outros □ Gel teste | ||
Interpretações e condutas a serem tomadas:
Responsável pelo laboratório de Imunohematologia HEMOPASSO
ANEXO V
FICHA DE NOTIFICAÇÃO DE REAÇÃO TRANSFUSIONAL
ST, Concentrado de Hemácias, Plasma, Crioprecipitado e Plaquetas.
Os itens 1,2,3 e 4 devem ser preenchidos pelo Médico plantonista ou pela Enfa da Unidade.
1. Identificação do Paciente
Nome: Idade: Sexo: Unidade/Leito: Nº registro: Transfusões anteriores: ( ) Xxx ( ) Não Nº de filhos: Abortos: ( ) Xxx ( ) Não
2. Ocorrência da Reação
No início da transfusão ( ) No fim da transfusão ( )
Horas após a transfusão ( ) Quantas horas:
3. Sinais e Sintomas apresentados
- Local da Punção
( ) Hiperemia ( ) Dor ( ) Calor
( ) Outros Citar:
- Sistêmicos
( ) Febre ( ) Calafrios,tremores e Sudorese ( ) Falta de ar ( ) Dor torácica e lombar
( ) Tosse ( ) Urticária ( ) Agitação ( ) Hipertensão ( ) Dor abdominal ( ) Choque ( ) Outros Citar:
4. Condições do Componente e Intercorrências
( ) Houve adição de medicamentos na bolsa de sangue e hemocomponentes
( ) Houve infusão de medicamentos na mesma via de acesso do hemocomponente
( ) Houve infusão de soro glicosado ou ringer lactado na mesma xxx xx xxxxxx xx xxxxxxxxxxxxxx
( ) A transfusão do hemocomponente teve um único avesso venoso
( ) A transfusão do hemocomponente teve dois ou mais acessos venosos.
5. Identificação do Componente Sangüíneo (deve ser preenchido p/ Serviços Hemoterápia)
Tipo de componente: Volume Infundido: Nº Difep: Nº Espaguete Marca da Bolsa: Nº do Lote Marca do equipo: Nº do Lote
AVALIAÇÃO LABORATORIAL (Deve ser preenchido pelo Médico Plantonista)
Bolsa: ( ) Bacterioscópio (Gram)
( ) Bacteriológico ( cultura, p/aeróbios, anaeróbios e fungos)
Paciente: ( ) Pesquisa de hemoglobina livre na urina ( ) Coombs direto
( ) Provas de Coagulação (TP, KTTP, Fibrinogênio) ( ) Dosagem de bilirrubina após 8 horas de reação
ANEXO VI
AUTORIZAÇÃO PARA TRANSPORTE DE SANGUE
NOME DO
HOSPITAL:
ASS. RESP. PELO
HOSPITAL:
NOME DO FUNCIONÁRIO
(MOTORISTA):
CARTEIRA DE IDENTIDADE
Nº:
DESCRIÇÃO DAS CONDIÇÕES DA CAIXA TÉRMICA PARA O TRANSPORTE DE SANGUE
HORA DA SAÍDA DO
DATA: HOSPITAL:
TEMPERATURA (ºC) SE ESTIVER AMOSTRA:
HORA DE CHEGADA NO HEMOCENTRO:
HORA DE SAÍDA DO HEMOCENTRO:
Obs.: Preencher com letra legível e reproduzir a mesma
ANEXO VII