Wypełnia przedstawiciel Wykonawcy a następnie odsyła do Zamawiającego na adres poczty elektronicznej - ............. Zgłoszenie przyjął ......................................................................... ............... Nazwisko i imię Xxxx (dzień, miesiąc, rok) Czas (godzina, minut) Przyczyna interwencji: ……………………….. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data i godzina rozpoczęcia usługi: . . . . . . . . . . . . . . . . . godz. . . . . . . . . Wykonawca usługi: imię i nazwisko: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tel.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tel. . . . . kom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oświadczenie serwisanta o podjętych czynnościach i skuteczności usługi: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . data i godz. zakończenia podpis serwisanta imię i nazwisko: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . data i godzina podpis odbierającego usługę . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data rozpoczęcia Przeglądu: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wykonawca usługi: imię i nazwisko: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tel.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tel. kom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Opis przedmiotu przeglądu, podjęte działania: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . data. zakończenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . podpis przedstawiciela Wykonawcy Odbiorca usługi: imię i nazwisko: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tel.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Potwierdzenie wykonania przeglądu oraz ewentualne uwagi Odbiorcy: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data pieczątka oraz podpis odbierającego usługę Raport za kwartał/rok: / Kwartalny Raport Wykonanych Usług Data sporządzenia: . . Liczba Zgłoszeń Serwisowych: Liczba Rozpoczętych Interwencji Serwisowych: Liczba Zakończonych Interwencji Serwisowych: Uwagi: (1) Wszystkie wymienione w raporcie czynności mają swoje potwierdzenie w postaci odpowiednich protokołów, których ko...
