Common use of Discussione Clause in Contracts

Discussione. frequente presenza delle ASL sia come ente promotore dell’intervento sia come ente partner in progetti promossi da altri sogget- ti (ad esempio, associazioni del privato sociale). Le ASL, in effetti, sono gli organi deputati in primis all’educazione alla salu- te, poiché, più di altri soggetti anch’essi impegnati nel campo della prevenzione, dis- pongono di risorse utili e necessarie alla organizzazione ed elaborazione di un pro- getto. Inoltre la presenza all’interno dell’ASL di diverse professionalità, ciascuna caratterizzata da conoscenze e competenze specifiche, facilita la creazione di un gruppo di lavoro multidisciplinare dedicato all’edu- cazione alla salute, che permette di realiz- zare interventi che affrontano il tema della prevenzione da diversi punti di vista, garan- tendo un approccio integrale alla problema- tica in considerazione. Risulta quindi chiaro come le ASL vengano identificate, da parte di soggetti terzi, quali ad esempio le istitu- zioni scolastiche e l’associazionismo, come i soggetti appropriati a cui esplicitare una domanda diretta di intervento di prevenzio- ne primaria e/o di collaborazione e/o di for- mazione. Ciò significa che alle ASL viene riconosciuta e valorizzata la capacità di pro- muovere azioni concrete per la prevenzione e la promozione della salute. D’altronde le ASL, assieme alla scuola, sono le uniche isti- tuzioni ad avere attribuiti per legge compiti di educazione alla salute. Un altro elemento interessante è la pre- senza di diverse metodologie di inter- vento. Numerosi interventi rilevati preve- dono un’attività diretta degli operatori e degli insegnanti nei gruppi classe con una metodologia di lavoro attiva che stimola la partecipazione e la riflessione su di sè degli studenti attraverso laboratori, giochi di ruolo, lavori di gruppo e discussioni guidate. Tra i metodi di intervento in educazione alla salute rientra anche la peer education, che però sembra scarsamente utilizzata dagli operatori piemontesi: va precisato che gli studi di valutazione sono ancora pochi e non è chiaro quale sia il processo responsa- bile degli effetti positivi sia negli educatori che nei destinatari e se tali effetti osservati permangono anche dopo l’intervento (▇▇▇▇▇▇, 1995). Una metodologia di lavoro con gli adolescenti di tipo interattivo risulta comunque essere utile allo sviluppo di capa- cità critiche e decisionali individuali, della capacità di riconoscere la pressione sociale che spinge a fumare, della capacità di resi- stere alla pressione dei pari e della capacità di individuare e mettere in atto comporta- menti alternativi al fumo di tabacco, ma ugualmente finalizzati al raggiungimento degli obiettivi di crescita significativi. Proprio gli adolescenti che possiedono tali capacità risultano essere meno implicati in comportamenti a rischio (▇▇▇▇▇▇, 2003). Ad esempio, gli studenti che hanno acquisito competenze socio-relazionali, di decision making e di problem solving hanno una maggiore conoscenza dei problemi connessi al fumo, una maggiore capacità di indivi- duare le conseguenze positive della decisio- ne di non fumare e di affrontare situazioni potenzialmente a rischio di consumo di tabacco (▇▇▇▇▇▇▇, 1983). Sembrerebbe quindi auspicabile progettare interventi volti al potenziamento di compe- tenze e abilità socio-cognitive, definite dall’OMS life skills, indispensabili per affrontare i problemi della vita quotidiana, tanto più che tali programmi si sono dimo- strati efficaci nel ridurre l’iniziazione al fumo di sigarette (CDC, 1994). I risultati di programmi di prevenzione basati sul poten- ziamento delle life skills (Life Skills Training) evidenziano infatti effetti positivi a lungo termine, ossia fino al termine della scuola superiore, sul consumo di tabacco, alcol e marijuana, così come sull’uso di tali sostanze associate a sostanze illegali (▇▇▇▇▇▇, 2004). L’ultima rassegna Cochrane (▇▇▇▇▇▇, 2002) sottolinea però come non esista un modo semplice per prevenire il fumo di sigarette tra i giovani: sembrano produrre un successo maggiore i progetti che mirano a sviluppare la capacità di resi- stere alla pressione dei pari, mentre non è stata ancora dimostrata l’efficacia di inter- venti multidimensionali e di interventi che prevedono lo sviluppo della capacità di resi-

Discussione. In particolare, sembra che l’avvicinamento alla sigaretta avvenga prima della fine della scuola media inferiore, mentre la stabilizza- zione dell’abitudine al fumo corrisponda al biennio della scuola media superiore. È quindi più frequente presenza che siano gli istituti di istruzione superiore a richiedere inter- venti di contrasto al tabagismo, poiché il problema del fumo è avvertito come partico- larmente grave e diffuso tra gli studenti. Il passaggio tra cicli di scuola (dalla scuola media inferiore a quella superiore o dal biennio al triennio della scuola media supe- riore) rappresenta, nel nostro paese, un momento di maggiore rischio, in quanto tale transizione è vissuta e percepita dagli ado- lescenti come un indicatore del loro diven- tare grandi (Bonino, 2003). Non è un caso infatti che proprio in questa fase della vita, gli adolescenti adottino più frequentemente e per la prima volta comportamenti social- mente accettati e ritenuti normali tra gli adulti, quali il fumo di sigarette, il consumo di alcolici e i rapporti sessuali. Fare ciò che gli adulti fanno permette all’adolescente, in mancanza di altre forme meno esteriori e superficiali di vivere l’adultità, di segnalare in modo visibile e non particolarmente rischioso sul piano sociale il proprio essere adulto. A ciò vanno aggiunte le potenti spin- te sociali, attuate attraverso la pubblicità e l’offerta di beni di consumo, che sollecitano continuamente gli adolescenti, fin dai primi anni della pubertà, ad anticipare comporta- menti ed atteggiamenti adulti. Si ricordano a tal proposito le campagne pubblicitarie mirate a catturare una sempre maggiore quantità di giovanissimi da parte delle ASL indu- strie del tabacco, sia negli Stati Uniti che in Europa. Il fumo di sigarette, così come ente promotore dell’intervento sia come ente partner altri comportamenti a rischio, rappresenta quin- di per l’adolescente un modo per far fronte ad alcuni bisogni tipici del periodo adole- scenziale, quali il sentirsi grandi e la speri- mentazione di sé e delle proprie capacità (▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇, 1994; ▇▇▇▇▇, 1998). Ne deriva che la prevenzione di uno specifico compor- tamento a rischio va affrontata nel momen- to in progetti promossi da altri sogget- ti (ad cui tali bisogni incominciano a porsi all’attenzione dell’adolescente. Ad esempio, associazioni del privato sociale). Le ASL, alcuni studi relativi all’uso di tabacco hanno dimostrato che non esiste alcuna relazione tra l’atteggiamento contrario al fumo di sigarette alla fine della scuola elementare e il coinvolgimento in effetti, sono gli organi deputati tale comportamento in primis all’educazione alla salu- te, poiché, più di altri soggetti anch’essi impegnati nel campo della prevenzione, dis- pongono di risorse utili e necessarie alla organizzazione ed elaborazione di un pro- getto. Inoltre la presenza all’interno dell’ASL di diverse professionalità, ciascuna caratterizzata da conoscenze e competenze specifiche, facilita la creazione di un gruppo di lavoro multidisciplinare dedicato all’edu- cazione alla salute, che permette di realiz- zare interventi che affrontano il tema della prevenzione da diversi punti di vista, garan- tendo un approccio integrale alla problema- tica in considerazione. Risulta quindi chiaro come le ASL vengano identificate, da parte di soggetti terzi, quali ad esempio le istitu- zioni scolastiche e l’associazionismo, come i soggetti appropriati a cui esplicitare una domanda diretta di intervento di prevenzio- ne primaria e/o di collaborazione e/o di for- mazione. Ciò significa che alle ASL viene riconosciuta e valorizzata la capacità di pro- muovere azioni concrete per la prevenzione e la promozione della salute. D’altronde le ASL, assieme alla scuola, sono le uniche isti- tuzioni ad avere attribuiti per legge compiti di educazione alla salute. Un altro elemento interessante è la pre- senza di diverse metodologie di inter- vento. Numerosi interventi rilevati preve- dono un’attività diretta degli operatori e degli insegnanti nei gruppi classe con una metodologia di lavoro attiva che stimola la partecipazione e la riflessione su di sè degli studenti attraverso laboratori, giochi di ruolo, lavori di gruppo e discussioni guidate. Tra i metodi di intervento in educazione alla salute rientra anche la peer education, che però sembra scarsamente utilizzata dagli operatori piemontesi: va precisato che gli studi di valutazione sono ancora pochi e non è chiaro quale sia il processo responsa- bile degli effetti positivi sia negli educatori che nei destinatari e se tali effetti osservati permangono anche dopo l’intervento adolescenza (▇▇▇▇▇▇, 19951998). Una metodologia di lavoro con gli adolescenti di tipo interattivo risulta comunque essere utile allo sviluppo di capa- cità critiche e decisionali individualiD’altronde, della capacità di riconoscere la pressione sociale pro- prio per il fatto che spinge a fumare, della capacità di resi- stere alla pressione dei pari e della capacità di individuare e mettere in atto comporta- menti alternativi al il fumo di tabaccosigarette costituisce una risposta, ma ugualmente finalizzati al raggiungimento degli obiettivi seppur pericolosa nel breve e nel lungo termine per la salute fisica, ai compiti di crescita significativi. Proprio gli adolescenti sviluppo che possiedono tali capacità risultano essere meno implicati in comportamenti a rischio (▇▇▇▇▇▇l’adolescen- te deve affrontare, 2003). Ad esempiola prevenzione di tale comportamento va fatta quando le abitudi- ni, gli studenti che hanno acquisito competenze socio-relazionali, di decision making atteggiamenti e di problem solving hanno una maggiore conoscenza dei problemi connessi al fumo, una maggiore capacità di indivi- duare le conseguenze positive della decisio- ne di non fumare i comportamenti stanno cambiando e di affrontare situazioni potenzialmente a rischio di consumo di tabacco gli individui diventano sensibili nei loro confronti (▇▇▇▇▇▇▇-▇▇▇▇, 19831999). Sembrerebbe quindi auspicabile progettare interventi volti al potenziamento Concentrare la maggior parte degli inter- venti nella scuola superiore presenta quin- di compe- tenze e abilità socio-cognitive, definite dall’OMS life skills, indispensabili per affrontare i problemi della vita quotidiana, tanto più che tali programmi si sono dimo- strati efficaci il vantaggio di raggiungere la maggior parte degli adolescenti già coinvolti nel ridurre l’iniziazione al fumo di sigarette (CDC, 1994)o che comunque hanno già sperimentato il fumo di sigarette. I risultati Va però tenuto in considerazione la tendenza all’ab- bassamento dell’età di programmi di prevenzione basati sul poten- ziamento delle life skills (Life Skills Training) evidenziano infatti effetti positivi a lungo termine, ossia fino al termine della scuola superiore, sul consumo di tabacco, alcol e marijuana, così come sull’uso di tali sostanze associate a sostanze illegali inizio (▇▇▇▇▇▇, 2004)) e la correlazione tra fumo di sigarette e altri comportamenti problematici (Bonino, 2003) che fanno sì che i maggiori rischi siano corsi dai giovanissimi che iniziano a fumare quando sono ancora nella scuola elementare o nella scuola media. L’ultima rassegna Cochrane Pertanto esistono delle precise indicazioni per l’attuazione di interventi preventivi in ambito scolastico che raccomandano di col- locare la prevenzione del tabagismo tra la fine della scuola elementare e l’inizio della scuola media inferiore (▇▇▇▇▇▇▇-Traquet, 2002) sottolinea però come non esista un modo semplice 1996; CDC, 1994). Ciò significa l’esigenza di attuare i primi interventi già nella scuola media inferiore (11-13 anni), considerata una fase critica per prevenire il l’accostamento e la spe- rimentazione del fumo di sigarette sigarette, per evi- tare l’iniziazione, per poi riprenderli in una fase successiva (14-16 anni) onde evitare il consolidamento dell’abitudine al fumo di sigarette. Per quanto riguarda i punti di forza emersi dai risultati della ricerca, è stata notata la preponderanza delle ASL tra i giovani: sembrano produrre un successo maggiore i progetti che mirano a sviluppare la capacità di resi- stere alla pressione dei pari, mentre non è stata ancora dimostrata l’efficacia di inter- venti multidimensionali e di interventi che prevedono lo sviluppo della capacità di resi-sogget- ti promotori. I dati raccolti dimostrano la

Discussione. frequente presenza delle ASL sia come ente promotore dell’intervento sia come ente partner in progetti promossi da altri sogget- ti Tale cifra rappresenta però soltanto il 2‰ dei fumatori piemontesi (ISTAT, 2002) e, anche ipotizzando un’efficacia del 10% degli interventi di cessazione cui tali pazienti si sono sottoposti, risulterebbe che solamente 2 fumatori su 10.000 avrebbero smesso di fumare nel corso del 2003. Inoltre, ad esempioun aumento del numero, associazioni del privato sociale). Le ASL, in effetti, sono gli organi deputati in primis all’educazione alla salu- te, poiché, più di altri soggetti anch’essi impegnati nel campo della prevenzione, dis- pongono di risorse utili e necessarie alla organizzazione ed elaborazione di un pro- getto. Inoltre la presenza all’interno dell’ASL di diverse professionalità, ciascuna caratterizzata da conoscenze e competenze specifiche, facilita la creazione di un gruppo di lavoro multidisciplinare dedicato all’edu- cazione alla salute, che permette di realiz- zare interventi che affrontano il tema della prevenzione da diversi punti di vista, garan- tendo un approccio integrale alla problema- tica in considerazione. Risulta quindi chiaro come le ASL vengano identificatenon sempre è corrisposta, da parte dei servizi pubblici e in particolare dei Centri Antifumo, una capacità di soggetti terzirisposta adegua- ta: nel triennio 2001-2003 circa il 30% dei fumatori che ha fatto richiesta di tratta- mento non ha infatti ricevuto un intervento nelle realtà censite. Una ragione di questa difficoltà a risponde- re a tutte le richieste di intervento proba- bilmente è da imputare ad una carenza di risorse disponibili per il sostegno e l’imple- mentazione di servizi di disassuefazione. La ricerca ha posto anche in evidenza come, non sempre, tutte le professionalità (medici di medicina generale e personale sanitario in genere) che avrebbero sia i titoli che i canali privilegiati per individuare i pazienti con i quali affrontare il problema della dipendenza tabagica, siano state coinvolte, o lo siano state in maniera omogenea e costante nel tempo, ad esempio le istitu- zioni scolastiche meno di un terzo delle ASL ha offerto il counselling attraverso medici di medicina generale e l’associazionismopersonale sanitario. Questo si verifica non- ostante il WHO (WHO, 2003) indichi tale coinvolgimento come i soggetti appropriati a cui esplicitare una domanda diretta strategico per amplia- re gli interventi di intervento di prevenzio- ne primaria e/o di collaborazione e/o di for- mazione. Ciò significa che alle ASL viene riconosciuta e valorizzata cessazione sulla popola- zione, la capacità di pro- muovere azioni concrete Regione Piemonte abbia investito sulla formazione dei medici al counselling breve per la prevenzione degli stili di vita dannosi alla salute e la promozione FIMMG abbia recen- temente attivato corsi di sensibilizzazione al trattamento del paziente tabagista. Sembrerebbe pertanto che tali interventi non siano ancora stati tradotti in progetti attivi sul territorio, anche se occorre tener presente la difficoltà di valutare attraverso la presente ricerca l’impatto sul campo della saluteformazione offerta a livello regionale e di federazione. D’altronde le ASLD’altra parte l’aumento, assieme alla scuolain questi ultimi anni, sono le uniche isti- tuzioni ad avere attribuiti dei corsi attivati fa pre- vedere per legge compiti il prossimo futuro una maggior diffusione degli interventi di educazione alla salute. Un altro elemento interessante è la pre- senza di diverse metodologie di inter- vento. Numerosi interventi rilevati preve- dono un’attività diretta degli operatori e degli insegnanti nei gruppi classe con una metodologia di lavoro attiva che stimola la partecipazione e la riflessione su di sè degli studenti attraverso laboratori, giochi di ruolo, lavori di gruppo e discussioni guidate. Tra i metodi di intervento in educazione alla salute rientra anche la peer educationcounselling, che però sembra scarsamente utilizzata dagli operatori piemontesipotranno essere oggetto di una indagine di aggiornamento dei dati sin qui raccolti. Altro fattore responsabile dello scarso impatto dei servizi di disassuefazione sulla popolazione è certamente la selezione dei fumatori da sottoporre ad uno specifico intervento di disassuefazione. Il counselling condotto attraverso il persona- le sanitario delle ASL è soprattutto rivolto a pazienti fumatori affetti da patologie fumo- correlate: va precisato si tratta infatti per lo più di pazien- ti cardiopatici o portatori di altre patologie che gli studi il fumo può aggravare. In letteratura è dimostrato come, in particolare per i pazienti cardiopatici, l’intervento antitabagico abbia un forte impatto sul tasso di valutazione sono ancora pochi e non astensione, che tende ad aumentare se il counselling è chiaro quale sia il processo responsa- bile degli effetti positivi sia negli educatori che nei destinatari e se tali effetti osservati permangono anche dopo l’intervento forni- to al paziente ospedalizzato (▇▇▇▇▇▇, 19951997). Una metodologia Questo tipo di lavoro selezione del paziente, sebbene abbia una dimostrata efficacia sui tassi di astinenza raggiunti e mantenuti nel lungo periodo dei pazienti con gli adolescenti patologie fumo-corre- late (Linee Guida ISS, 2002), non dovrebbe essere utilizzata come unica strategia di tipo interattivo sele- zione, in quanto per un intervento di preven- zione primaria è necessario raggiungere la popolazione sana, ovvero i fumatori non affet- ti da patologie. In Piemonte risulta comunque essere utile allo sviluppo poco dif- fuso il counselling rivolto a soggetti sani, nel- l’ambito delle attività svolte dalle ASL. E in effetti, nel corso dell’indagine solo un proget- to prevede di capa- cità critiche e decisionali individualifornire un intervento di coun- selling a fumatori sani che accedono al Servizio Prevenzione Sicurezza Ambienti di Lavoro per richiedere l’idoneità lavorativa. Inoltre non sono stati rintracciati progetti che prevedono di fornire il counselling a donne fumatrici in gravidanza, della capacità come sugge- rito dalle linee guida cliniche. Il counselling rivolto alle donne che fumano in gravidan- za, può raggiungere una percentuale di riconoscere la pressione sociale che spinge a fumaresuc- cesso del 10-20%, della capacità di resi- stere rispetto ad un 5% nel caso del counselling rivolto alla pressione dei pari e della capacità di individuare e mettere in atto comporta- menti alternativi al fumo di tabaccopopolazione generale (Castellanos, ma ugualmente finalizzati al raggiungimento degli obiettivi di crescita significativi. Proprio gli adolescenti che possiedono tali capacità risultano essere meno implicati in comportamenti a rischio (▇▇▇▇▇▇, 20032000). Ad esempio, gli studenti Vale inoltre la pena considerare alcuni aspetti che hanno acquisito competenze socio-relazionali, sottolineano l’importanza del counselling antitabagico condotto durante la gravidanza: la percentuale di decision making e di problem solving hanno una maggiore conoscenza dei problemi connessi al fumo, una maggiore capacità di indivi- duare le conseguenze positive della decisio- ne di non fumare e di affrontare situazioni potenzialmente a rischio di consumo di tabacco (▇▇▇▇▇▇▇, 1983). Sembrerebbe quindi auspicabile progettare interventi volti al potenziamento di compe- tenze e abilità socio-cognitive, definite dall’OMS life skills, indispensabili per affrontare i problemi della vita quotidiana, tanto più che tali programmi si sono dimo- strati efficaci nel ridurre l’iniziazione al fumo di sigarette (CDC, 1994). I risultati di programmi di prevenzione basati sul poten- ziamento delle life skills (Life Skills Training) evidenziano infatti effetti positivi a lungo termine, ossia fino al termine della scuola superiore, sul consumo di tabacco, alcol e marijuana, così come sull’uso di tali sostanze associate a sostanze illegali (▇▇▇▇▇▇, 2004). L’ultima rassegna Cochrane (▇▇▇▇▇▇, 2002) sottolinea però come non esista un modo semplice per prevenire il fumo di sigarette tra i giovani: sembrano produrre un successo maggiore i progetti che mirano a sviluppare la capacità di resi- stere alla pressione dei pari, mentre non è stata ancora dimostrata l’efficacia di inter- venti multidimensionali e di interventi che prevedono lo sviluppo della capacità di resi-donne in età

Discussione. frequente presenza delle ASL sia come ente promotore dell’intervento sia come ente partner in Ancora, si ritiene utile, dal momento che pochi progetti promossi da altri sogget- ti (ad esempiorilevati comprendono specifiche attività destinate ai genito- ri, associazioni del privato sociale)sottolineare l’importanza di coinvolgere non solo la scuola, ma anche la famiglia. Le ASL, in effetti, sono gli organi deputati in primis all’educazione alla salu- te, poiché, più di altri soggetti anch’essi impegnati nel campo della prevenzione, dis- pongono di risorse utili e necessarie alla organizzazione ed elaborazione di un pro- getto. Inoltre la presenza all’interno dell’ASL di diverse professionalità, ciascuna caratterizzata da conoscenze e competenze specifiche, facilita la creazione di un gruppo di lavoro multidisciplinare dedicato all’edu- cazione alla salute, che permette di realiz- zare interventi che affrontano il tema della prevenzione da diversi punti di vista, garan- tendo un approccio integrale alla problema- tica in considerazione. Risulta quindi chiaro come le ASL vengano identificate, da parte di soggetti terzi, quali ad esempio le istitu- zioni scolastiche e l’associazionismo, come i soggetti appropriati a cui esplicitare una domanda diretta di intervento linee-guida per programmi di prevenzio- ne primaria e/o del fumo di collaborazione e/o sigarette in ambito scolastico redatte dai CDC (Centers for Disease Control and Prevention, 1994) contengono infatti l’indicazione di for- mazione. Ciò significa inserire i genitori all’interno degli interventi: ciò aumenta la probabilità che alle ASL viene riconosciuta il fumo diventi oggetto di discussione all’interno della famiglia e valorizzata la capacità di pro- muovere azioni concrete per la prevenzione e la promozione della salute. D’altronde le ASL, assieme alla scuola, sono le uniche isti- tuzioni ad avere attribuiti per legge compiti di educazione alla salute. Un altro elemento interessante è la pre- senza di diverse metodologie di inter- vento. Numerosi interventi rilevati preve- dono un’attività diretta degli operatori e degli insegnanti nei gruppi classe con una metodologia di lavoro attiva che stimola la partecipazione e la riflessione su di sè degli studenti attraverso laboratori, giochi di ruolo, lavori di gruppo e discussioni guidate. Tra i metodi di intervento in educazione alla salute rientra anche la peer education, che però sembra scarsamente utilizzata dagli operatori piemontesi: va precisato che gli studi adulti fumatori inizino a considerare la possibilità di valutazione sono ancora pochi e non è chiaro quale sia il processo responsa- bile degli effetti positivi sia negli educatori che nei destinatari e se tali effetti osservati permangono anche dopo l’intervento smettere di fumare (▇▇▇▇▇▇, 19951990). Una metodologia A sua volta il National Institute on Drug Abuse (NIDA, 2003) raccomanda di lavoro con gli adolescenti di tipo interattivo risulta comunque essere utile allo sviluppo di capa- cità critiche e decisionali individualifornire ai genitori informazioni sulle varie sostanze (alcol, della capacità di riconoscere la pressione sociale che spinge a fumare, della capacità di resi- stere alla pressione dei pari e della capacità di individuare e mettere in atto comporta- menti alternativi al fumo di tabacco, ma ugualmente finalizzati marijuana, ecc.), sui loro effetti negativi e sulla condotta da tenere relativamente al raggiungimento degli obiettivi consumo, al fine anche di crescita significativistimolare un confronto all’interno della famiglia sull’uso di sostanze legali ed illegali. Proprio gli adolescenti che possiedono tali capacità risultano essere meno implicati in comportamenti a rischio (A tal proposito, la ricerca condotta da ▇▇▇▇▇▇, 2003). Ad esempio, gli studenti che hanno acquisito competenze socio-relazionali, di decision making ▇ e di problem solving hanno una maggiore conoscenza dei problemi connessi al fumo, una maggiore capacità di indivi- duare le conseguenze positive della decisio- ne di non fumare e di affrontare situazioni potenzialmente a rischio di consumo di tabacco (▇▇▇▇▇▇▇▇ (1998) illustra come i genitori svolgano un’azione preventiva indi- retta proprio fornendo apertura al dialogo, 1983sostegno e supervisione, ossia regole e con- trollo sul loro rispetto. Inoltre, sempre le medesime ricerche, hanno messo in luce che i genitori possono assolvere un ruolo di protezione o, al con- trario, di rischio nei confronti dei loro figli a seconda del loro modello comportamentale e dell’atteggiamento nei confronti del fumo: gli adolescenti fumatori hanno infatti più frequentemente genitori entrambi fumato- ri, i quali, a loro volta, disapprovano esplici- tamente in maniera minore il fumo in ado- lescenza. Va anche detto che l’avere uno od entrambi i genitori fumatori costituisce un ulteriore fattore di rischio per la salute dei figli, in quanto alcuni studi hanno rilevato l’associazione tra asma bronchiale e ridotta funzionalità respiratoria nei bambini e fumo dei genitori (IARC, 2004). Sembrerebbe quindi auspicabile progettare interventi volti al potenziamento di compe- tenze e abilità socio-cognitiveInoltre, definite dall’OMS life skills, indispensabili per affrontare i problemi l’in- dagine “Aspetti della vita quotidianaquotidiana - Anno 1999” (ISTAT, tanto 2000) ha rilevato che un fumatore passivo su quattro (27,6%) ha meno di 14 anni. I dati mostrano infatti che per i bambini piccoli la situazione è peggio- re di quella dei fumatori passivi di 15 anni e più, tra i quali è più che tali programmi si sono dimo- strati efficaci nel ridurre l’iniziazione frequente (78,2%) avere un solo fumatore in famiglia e meno averne due o più (21,8%). Nonostante la letteratu- ra scientifica abbia quindi ampiamente documentato i danni provocati dall’esposi- zione al fumo passivo e l’Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro (IARC, 1986) abbia dichiarato che “il fumo passivo fa aumentare il rischio di cancro”, risultano assai scarsi gli interventi di ridu- zione del fumo passivo in ambito famigliare e scolastico, come ben evidenziato anche dai risultati precedentemente presentati, in cui compare solo un caso di attività di informa- zione sui danni ai bambini esposti rivolto ai genitori fumatori. Ciò conferma l’esigenza di favorire la disassuefazione dal fumo di tabacco non solo nei genitori, ma anche negli insegnanti e negli altri adulti di riferi- mento, che, ponendosi come modelli di com- portamento e di atteggiamenti, possono incidere sulla scelta dell’adolescente di coin- volgersi o meno nel fumo di sigarette. Finché la popolazione adulta sarà larga- mente implicata nel fumo, finché vi sarà un atteggiamento tollerante e una diffusa accettazione verso tale comportamento da parte degli adulti significativi e finché sarà facile reperire le sigarette (CDCanche da parte degli adolescenti, 1994)risulterà assai difficile realizzare con loro interventi efficaci di pre- venzione e cessazione del fumo di sigarette. I risultati di programmi Infine, un ulteriore elemento è la maggior diffusione dei progetti di prevenzione basati sul poten- ziamento tra gli studenti delle life skills (Life Skills Training) evidenziano infatti effetti positivi scuole secondarie superiori. Le scuole superiori risultano essere coinvolte in numero maggiore in pro- getti di prevenzione del tabagismo, seguite dalle scuole medie inferiori e per ultime dalle scuole elementari. La ragione che spinge a lungo termine, ossia fino al termine della scuola superiore, sul concentrare il maggior numero di progetti nelle classi medie inferiori e supe- riori è che proprio la fascia di età fra gli 11 e i 18 anni è quella considerata più a rischio non solo per il consumo di tabacco, alcol e marijuanama anche di altre sostanze psicoattive (E.M.C.D.D.A., così come sull’uso di tali sostanze associate a sostanze illegali (▇▇▇▇▇▇, 20042003). L’ultima rassegna Cochrane (▇▇▇▇▇▇, 2002) sottolinea però come non esista un modo semplice per prevenire il fumo di sigarette tra i giovani: sembrano produrre un successo maggiore i progetti che mirano a sviluppare la capacità di resi- stere alla pressione dei pari, mentre non è stata ancora dimostrata l’efficacia di inter- venti multidimensionali e di interventi che prevedono lo sviluppo della capacità di resi-.

Discussione. frequente presenza delle ASL sia come ente promotore dell’intervento sia come ente partner in progetti promossi da altri sogget- ti (teoria destinate all’educazione sanitaria. Infine, la tendenza ad esempio, associazioni del privato sociale). Le ASL, in effetti, sono gli organi deputati in primis all’educazione alla salu- te, poiché, più di altri soggetti anch’essi impegnati nel campo della prevenzione, dis- pongono di risorse utili e necessarie alla organizzazione attuare interventi informativi ed elaborazione di un pro- getto. Inoltre la presenza all’interno dell’ASL di diverse professionalità, ciascuna caratterizzata da conoscenze e competenze specifiche, facilita la creazione di un gruppo di lavoro multidisciplinare dedicato all’edu- cazione alla salute, che permette di realiz- zare interventi che affrontano il tema della prevenzione da diversi punti di vista, garan- tendo un approccio integrale alla problema- tica in considerazione. Risulta quindi chiaro come le ASL vengano identificate, estemporanei da parte dei cosiddetti “esperti esterni” denota come prevalga ancora, anche tra gli operatori del settore, la convinzione che sia la mancanza di soggetti terziinformazioni sugli effetti nocivi del fumo a spingere i giovani a fumare, quali ad esempio le istitu- zioni scolastiche e l’associazionismo, come i soggetti appropriati a cui esplicitare una domanda diretta nonostante la ricerca scientifica abbia rilevato la mol- teplicità di intervento fattori psicosociali che possono incrementare o attenuare il coinvolgimen- to nel fumo di prevenzio- ne primaria e/o di collaborazione e/o di for- mazione. Ciò significa che alle ASL viene riconosciuta e valorizzata la capacità di pro- muovere azioni concrete per la prevenzione e la promozione della salute. D’altronde le ASL, assieme alla scuola, sono le uniche isti- tuzioni ad avere attribuiti per legge compiti di educazione alla salute. Un altro elemento interessante è la pre- senza di diverse metodologie di inter- vento. Numerosi interventi rilevati preve- dono un’attività diretta degli operatori e degli insegnanti nei gruppi classe con una metodologia di lavoro attiva che stimola la partecipazione e la riflessione su di sè degli studenti attraverso laboratori, giochi di ruolo, lavori di gruppo e discussioni guidate. Tra i metodi di intervento in educazione alla salute rientra anche la peer education, che però sembra scarsamente utilizzata dagli operatori piemontesi: va precisato che gli studi di valutazione sono ancora pochi e non è chiaro quale sia il processo responsa- bile degli effetti positivi sia negli educatori che nei destinatari e se tali effetti osservati permangono anche dopo l’intervento sigarette (▇▇▇▇▇▇, 1995). Una metodologia di lavoro con gli adolescenti di tipo interattivo risulta comunque essere utile allo sviluppo di capa- cità critiche e decisionali individuali, della capacità di riconoscere la pressione sociale che spinge a fumare, della capacità di resi- stere alla pressione dei pari e della capacità di individuare e mettere in atto comporta- menti alternativi al fumo di tabacco, ma ugualmente finalizzati al raggiungimento degli obiettivi di crescita significativi. Proprio gli adolescenti che possiedono tali capacità risultano essere meno implicati in comportamenti a rischio (1977; ▇▇▇▇▇▇, 20031991). Ad esempioUna prevenzione basata esclusivamente sulla trasmissione di conoscenze risulta per lo più inefficace, gli studenti poiché le azioni messe in atto dagli individui non derivano da valuta- zioni puramente cognitive, ma sono stretta- mente connesse anche a fattori emotivi, relazionali, affettivi e sociali. Un secondo aspetto, emerso soprattutto nella fase di reperimento dei dati relativi ai progetti di prevenzione del fumo di sigaret- te rivolti agli adolescenti, è l’assenza di un coordinamento centrale e di un’ade- guata rete di informazione/documen- tazione. Manca infatti un organo di raccor- do a livello di dirigenza scolastica deputato alla raccolta sistematica e alla valutazione delle numerose attività di promozione della salute che hanno acquisito competenze si svolgono in ambito scolastico. Sembra che tale lavoro di monitoraggio delle attività di promozione della salute a scuola sia affidato più alla buona volontà di alcuni docenti referenti per la salute e di alcuni responsabili dei vari CSA provinciali, che ad un protocollo di lavoro istituzionaliz- zato. Anche presso alcune ASL piemontesi, dove di recente è stata istituita la figura del RePES è però emersa la difficoltà a docu- mentare i progetti svolti negli anni prece- denti e da poco conclusi. Ancora una volta, la spiegazione di tale difficoltà potrebbe risiedere nell’aggiuntivo onere di lavoro cui sono soggetti i referenti per la salute sia a livello scolastico che a livello di ASL, che spesso non lascia spazio ad una documenta- zione precisa e puntuale dell’attività svolta o in corso. Inoltre ciò potrebbe essere dovu- to alla scarsa collaborazione tra scuola e aziende sanitarie, in virtù del fatto di consi- derare erroneamente l’educazione alla salu- te come una materia a sé stante, slegata dai programmi curriculari e dall’organizzazio- ne scolastica. Essere costretti a documentare in modo sistematico la fase di progettazione e di rea- lizzazione di ogni intervento di prevenzione e promozione della salute costituisce sicura- mente un onere, ma permette agli operatori scolastici e socio-relazionali, sanitari di decision making essere maggior- mente consapevoli della propria azione e delle sue ricadute e di problem solving hanno una maggiore conoscenza dei problemi connessi al fumogarantire la continui- tà degli interventi e la loro riproducibilità. A questo proposito, una maggiore capacità la creazione di indivi- duare un archivio a livello regionale, contenente le conseguenze positive della decisio- ne schede di non fumare presentazione di progetti specifici di pre- venzione del fumo di sigarette provenienti da organizzazioni sia pubbliche (ASL, enti locali, scuole, ecc.) che private (associazioni, ecc.) potrebbe rappresentare un utile stru- mento di raccolta e di affrontare situazioni potenzialmente a rischio di consumo di tabacco (valorizzazione delle pro- gettualità esistenti in Piemonte in tale ambito. Il già esistente portale “www.salu- ▇▇▇▇▇▇▇.▇▇”, 1983promosso da Regione Piemonte e Direzione Regionale del MIUR e finalizza- to al sostegno di progetti di promozione della salute nella scuola (ad esempio, docu- mentazione, formazione degli insegnanti, sussidi multimediali per la didattica, ecc.). Sembrerebbe quindi auspicabile progettare interventi volti al potenziamento , potrebbe costituire un punto di compe- tenze e abilità socio-cognitive, definite dall’OMS life skills, indispensabili per affrontare i problemi della vita quotidiana, tanto più che tali programmi si sono dimo- strati efficaci partenza nel ridurre l’iniziazione quale implementare una sezione intera- mente dedicata al fumo di sigarette sigarette. Un ulteriore elemento critico rilevato è la carenza di valutazione degli interven- ti realizzati nel settore della prevenzione del tabagismo. Se da un lato emerge infatti lo sforzo com- piuto da chi progetta per abbandonare una modalità di lavoro basata sul buon senso e il “fai da te”, tuttavia risulta evidente la pre- senza di diverse interpretazioni e definizio- ni del termine valutazione (CDC, 1994). I risultati e dunque di programmi di prevenzione basati sul poten- ziamento delle life skills (Life Skills Training) evidenziano infatti effetti positivi a lungo termine, ossia fino al termine della scuola superiore, sul consumo di tabacco, alcol e marijuana, così come sull’uso di tali sostanze associate a sostanze illegali (▇▇▇▇▇▇, 2004). L’ultima rassegna Cochrane (▇▇▇▇▇▇, 2002) sottolinea però come non esista un modo semplice per prevenire il fumo di sigarette tra i giovani: sembrano produrre un successo maggiore i progetti che mirano a sviluppare la capacità di resi- stere alla pressione dei pari, mentre non è stata ancora dimostrata l’efficacia di inter- venti multidimensionali diverse procedure e di interventi che prevedono lo sviluppo della capacità diversi indicatori uti- lizzati), ad indicare l'assenza di resi-un linguag- gio condiviso ed una relativamente debole attenzione alla verifica dell'impatto delle iniziative intraprese.

Discussione. frequente presenza delle ASL sia come ente promotore dell’intervento sia come ente partner Complessivamente “poiché appare fonda- mentale che la valutazione entri a pieno titolo nei programmi, anche in progetti promossi da altri sogget- ti (ad esempio, associazioni del privato sociale). Le ASL, in effetti, sono gli organi deputati in primis all’educazione alla salu- te, poiché, più termini di altri soggetti anch’essi impegnati nel campo della prevenzione, dis- pongono di risorse utili e necessarie alla organizzazione ed elaborazione di un pro- getto. Inoltre la presenza all’interno dell’ASL di diverse professionalità, ciascuna caratterizzata da conoscenze e competenze specifiche, facilita la creazione di un gruppo di lavoro multidisciplinare dedicato all’edu- cazione alla salute, che permette di realiz- zare interventi che affrontano il tema della prevenzione da diversi punti di vista, garan- tendo un approccio integrale alla problema- tica in considerazione. Risulta quindi chiaro come le ASL vengano identificate, da parte di soggetti terzi, quali ad esempio le istitu- zioni scolastiche e l’associazionismo, come i soggetti appropriati a cui esplicitare una domanda diretta di intervento di prevenzio- ne primaria e/o di collaborazione e/o di for- mazione. Ciò significa che alle ASL viene riconosciuta e valorizzata la capacità di pro- muovere azioni concrete per la prevenzione e la promozione della salute. D’altronde le ASL, assieme alla scuola, sono le uniche isti- tuzioni ad avere attribuiti per legge compiti di educazione alla salute. Un altro elemento interessante è la pre- senza di diverse metodologie di inter- vento. Numerosi interventi rilevati preve- dono un’attività diretta degli operatori e degli insegnanti nei gruppi classe con una metodologia di lavoro attiva che stimola la partecipazione e la riflessione su di sè degli studenti attraverso laboratori, giochi di ruolo, lavori di gruppo e discussioni guidate. Tra i metodi di intervento in educazione alla salute rientra anche la peer education, che però sembra scarsamente utilizzata dagli operatori piemontesi: va precisato che gli studi di valutazione sono ancora pochi e non è chiaro quale sia il processo responsa- bile degli effetti positivi sia negli educatori che nei destinatari e se tali effetti osservati permangono anche dopo l’intervento (▇▇▇▇▇▇, 1995). Una metodologia di lavoro con gli adolescenti di tipo interattivo risulta comunque essere utile allo sviluppo di capa- cità critiche e decisionali individuali, della capacità di riconoscere la pressione sociale che spinge a fumare, della capacità di resi- stere alla pressione dei pari e della capacità di individuare e mettere in atto comporta- menti alternativi al fumo di tabacco, ma ugualmente finalizzati al raggiungimento degli obiettivi di crescita significativi. Proprio gli adolescenti che possiedono tali capacità risultano essere meno implicati in comportamenti a rischio (▇▇▇▇▇▇, 2003). Ad esempio, gli studenti che hanno acquisito competenze socio-relazionali, di decision making e di problem solving hanno una maggiore conoscenza dei problemi connessi al fumo, una maggiore capacità di indivi- duare le conseguenze positive della decisio- ne di non fumare e di affrontare situazioni potenzialmente a rischio di consumo di tabacco (verifica costi-▇▇▇▇▇▇▇▇▇ , 1983è necessario investi- re su di una specifica formazione degli ope- ratori del settore. Accanto all’acquisizione di tecniche e competenze professionali, è necessario stimolare un cambiamento cul- turale che permetta di vedere nel processo di valutazione una risorsa e non una mera modalità di controllo o di esercizio accade- mico” (Orlandini, 2002). Sembrerebbe quindi auspicabile progettare interventi volti Anche l’adozione di pratiche preventive basate sull’evidenza scientifica appare poco diffusa tra coloro che si occupano di preven- zione del tabagismo. Ciò è in parte dovuto sia al potenziamento di compe- tenze e abilità socio-cognitive, definite dall’OMS life skills, indispensabili per affrontare i problemi della vita quotidiana, tanto più fatto che tali programmi si sono dimo- strati efficaci nel ridurre l’iniziazione al fumo di sigarette (CDC, 1994). I risultati di programmi la letteratura presente in tema di prevenzione basati sul poten- ziamento delle life skills (Life Skills Training) evidenziano basata sull’evidenza e/o sull’efficacia è prevalentemente stranie- ra ed inglese sia alla mancanza di linee- guida comuni ed applicabili al contesto ita- liano. La disponibilità di prove di efficacia relative agli interventi di prevenzione del fumo in ambito scolastico è infatti effetti positivi a lungo termine, ossia fino al termine della scuola superiore, sul consumo di tabacco, alcol e marijuana, così come sull’uso di tali sostanze associate a sostanze illegali (▇▇▇▇▇▇, 2004). L’ultima rassegna Cochrane ad oggi scarsa (▇▇▇▇▇▇, 2002) sottolinea però come ), anche se esistono raccomandazioni e indicazioni di buona pra- tica in materia (CDC, 1994; NIDA, 2003). Inoltre si registra la mancanza di occasio- ni di confronto tra coloro che lavorano nel campo dell’educazione alla salute e della promozione della salute non esista solo a livel- lo nazionale, ma anche a livello internaziona- le, relativamente ad iniziative e programmi rivolte ai giovani. Ad esempio, in Piemonte, si nota, ad eccezione di una sola Azienda Sanitaria, la non adesione al network europeo “Health Promoting Schools” (H.P.S.), inizia- tiva promossa dall’OMS e dalla Commissione Europea, con l’obiettivo di aiutare tutte le scuole a diventare scuole sane. Una scuola sana si pone l’obiettivo di favorire la salute fisica, psichica e sociale degli studenti, del personale docente e non docente, dei genitori e coopera con la comunità locale affinché anch’essa diventi un modo semplice luogo sano di vita. Tale programma prevede che la scuola si impegni ad inserire attività di educazione e promozione della salute nel curriculum scola- stico, a incoraggiare stili di vita sani e a fare scelte di salute per prevenire gli alunni e il personale della scuola, a migliorare l’ambiente fisico della scuola, a coinvolgere e collaborare con i servizi specialistici presenti nella comunità e con i politici locali al fine di migliorare la salu- te e l’istruzione (Burgher, 1999). A ciò va aggiunto la non partecipazione, da parte delle scuole medie inferiori e superiori, al concorso “Smoke Free Class Competition”, progetto per la prevenzione del fumo di sigarette tabacco nelle scuole, finanziato dalla Commissione Europea nell’ambito del Programma “L’Europa contro il cancro” in collaborazione con la Rete Europea dei Giovani contro il Tabacco (ENY- PAT). Benché le valutazioni svolte indicano che questo concorso contribuisce a ritardare l’iniziazione al fumo tra i giovani: sembrano produrre un successo maggiore i progetti giovani (▇▇▇▇▇▇, 2002), solamente una Azienda Sanitaria pie- montese ha coinvolto alcune classi in due pas- sate edizioni di tale progetto. La pressoché totale assenza, sul territorio piemontese, di scuole promotrici di salute e/o aderenti al pro- getto “Smoke Free Class Competition” illu- stra quindi non solo la difficoltà di reperire informazioni e materiale aggiornato utile al lavoro quotidiano degli operatori, ma anche la mancanza di occasioni di confronto con realtà europee e internazionali. A questo proposito risulta quindi importante il lavoro di raccolta di materiale scientifico e la sua diffusione agli operatori piemontesi da parte del Centro di Documentazione Regionale (DoRS). Inoltre, poiché si ritiene importante l’inserimento della promozione della salute nell’attività didattica e la collaborazione scuola-territorio, così come è indicato dalla rete europea delle scuole che mirano a sviluppare la capacità di resi- stere alla pressione dei paripromuovono salute, mentre non è stata ancora dimostrata l’efficacia di inter- venti multidimensionali e di interventi che prevedono il già citato portale “▇▇▇.▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇.▇▇” potrebbe per- mettere lo sviluppo e l’estensione della capacità rete H.P.S. a livello regionale, la costruzio- ne di resi-una rete istituzionale tra scuola ed enti territoriali, la promozione di progetti

Discussione. frequente presenza delle ASL sia come ente promotore dell’intervento sia come ente partner in progetti promossi da altri sogget- ti fertile che fuma è piuttosto elevata (ad esempiopiù del 20% nel nostro Paese), associazioni del privato socialema solo poco più della metà smette spontaneamente una volta intrapresa la gravidanza (ISTAT, 2002). Le ASL, in effetti, sono gli organi deputati in primis all’educazione alla salu- te, poiché, più di altri soggetti anch’essi impegnati nel campo della prevenzione, dis- pongono di risorse utili e necessarie alla organizzazione ed elaborazione di un pro- getto. Inoltre la presenza all’interno dell’ASL di diverse professionalità, ciascuna caratterizzata da conoscenze e competenze specifiche, facilita la creazione di un gruppo di lavoro multidisciplinare dedicato all’edu- cazione alla salute, che permette di realiz- zare interventi che affrontano il tema della prevenzione da diversi punti di vista, garan- tendo un approccio integrale alla problema- tica in considerazione. Risulta quindi chiaro come le ASL vengano identificate, da ; d’altra parte di soggetti terzi, quali ad esempio le istitu- zioni scolastiche e l’associazionismo, come i soggetti appropriati a cui esplicitare una domanda diretta di intervento di prevenzio- ne primaria e/o di collaborazione e/o di for- mazione. Ciò significa che alle ASL viene riconosciuta e valorizzata la capacità di pro- muovere azioni concrete per la prevenzione e la promozione della salute. D’altronde le ASL, assieme alla scuola, sono le uniche isti- tuzioni ad avere attribuiti per legge compiti di educazione alla salute. Un altro elemento interessante è la pre- senza di diverse metodologie di inter- vento. Numerosi interventi rilevati preve- dono un’attività diretta degli operatori e degli insegnanti nei gruppi classe con una metodologia di lavoro attiva che stimola la partecipazione e la riflessione su di sè degli studenti attraverso laboratori, giochi di ruolo, lavori di gruppo e discussioni guidate. Tra i metodi di intervento in educazione alla salute rientra anche la peer education, che però sembra scarsamente utilizzata dagli operatori piemontesi: va precisato dimostrato che gli studi interventi condotti proprio durante la gravi- danza possono risultare particolarmente efficaci, essendo questo un periodo di valutazione sono ancora pochi parti- colare sensibilità e non è chiaro quale sia il processo responsa- bile degli effetti positivi sia negli educatori che nei destinatari e se tali effetti osservati permangono anche dopo l’intervento recettività ai consigli sulla salute (▇▇▇▇▇▇, 19952000). Una Per quanto concerne gli interventi di disas- suefazione, esistono notevoli differenze, per tipologia, metodologia e personale coinvol- to. I Centri Antifumo pubblici e le ASL dedi- ▇▇▇▇ infatti la maggior parte delle risorse alla realizzazione di lavoro corsi per smettere di fumare e ad attività di counselling indivi- duale combinata in molti casi con gli adolescenti terapia farmacologica. I centri privati, invece, offrono prevalente- mente approcci alternativi e, secondo quan- to riportato in letteratura (▇▇▇▇▇ 2001; White 2001), di tipo interattivo efficacia più incerta, coin- volgendo generalmente personale con for- mazione meno specifica. La tabella 1 riporta una sintesi dei princi- pali risultati delle revisioni sistematiche Cochrane. Come risulta comunque essere utile allo sviluppo dalla tabella 1, delle terapie alternative, offerte in qualche caso anche dai servizi pubblici, soltanto per ipnosi e agopuntura esistono in letteratura (CDC; Cochrane Library) revisioni sistematiche. In particolare, per l’ipnositerapia i dati della ▇▇▇▇▇▇▇▇ Library in merito alla sua efficacia riportano per lo più studi negativi, se confrontata con interventi quali counsel- ling individuale e terapia di capa- cità critiche gruppo, e decisionali individuali, della capacità risul- tati contrastanti quando messa a confronto con le raccomandazioni del medico o l’as- senza di riconoscere la pressione sociale che spinge a fumare, della capacità di resi- stere alla pressione dei pari e della capacità di individuare e mettere in atto comporta- menti alternativi al fumo di tabacco, ma ugualmente finalizzati al raggiungimento degli obiettivi di crescita significativitrattamento. Proprio gli adolescenti che possiedono tali capacità risultano essere meno implicati in comportamenti a rischio (▇▇▇▇▇▇, 20032001). Ad esempioPer quanto riguarda invece l’agopuntura, compresa l’elettroagopuntura, gli studenti studi inclusi nella revisione sistematica Cochrane non hanno evidenziato differenze con l’ago- puntura simulata né con altri tipi di inter- vento; solo nei confronti dell’assenza di trattamento è stata rilevata un’efficacia a breve termine molto marcata (O.R.5,88; IC95%: 2,66-13,01), ad indicare, in queste situazioni, un ruolo molto rilevante dell’ef- fetto placebo. (White, 2001). Gli interventi maggiormente attuati dai ser- vizi pubblici (ASL e Centri Antifumo pub- blici) - terapia di gruppo, counselling indivi- duale e terapia farmacologica - presentano in realtà notevoli differenze quanto a meto- dologia, durata e professionalità coinvolte. D’altra parte anche gli studi inclusi nelle revisioni sistematiche allo scopo di valutare l’efficacia di questi trattamenti, hanno mostrato la stessa eterogeneità, impedendo di individuare una specifica modalità di trattamento efficace (ISS, 2002). Nello specifico, la terapia di gruppo -inte- sa come almeno due incontri in cui i sogget- ti ricevono interventi comportamentali, come informazioni, raccomandazioni, inco- raggiamenti o terapia cognitivo comporta- mentale rinforzata dal mutuo supporto (Stead, 2002) - è offerta dal 56% dei Centri Antifumo pubblici e dal 40% delle ASL. In letteratura essa è risultata più efficace nel favorire la cessazione dell’abitudine al fumo a 6 mesi dall’intervento del solo mate- riale di auto-aiuto (O.R. 2,10; IC95%:1,64- 2,70), dell’assenza di intervento o di inter- venti minimi (O.R. 1,91; IC95%:1,20-3,04), mentre non è stata evidenziata alcuna dif- ferenza con la terapia individuale o con l’in- tervento, anche breve, attuato dal medico o da infermieri. (Stead, 2002). I Centri Antifumo pubblici che hanno acquisito competenze socio-relazionalieffettuano trattamenti di tipo farmacologico (70%) utilizzano per la maggior parte (38%) la terapia sostitutiva con nicotina associata a bupropione, sebbene in letteratura le prove di decision making efficacia relative a tale combinazio- ne, rispetto ai soli trattamenti sostitutivi, derivino da un solo trial e di problem solving hanno una maggiore conoscenza dei problemi connessi al fumo, una maggiore capacità di indivi- duare le conseguenze positive della decisio- ne di non fumare e di affrontare situazioni potenzialmente a rischio di consumo di tabacco siano quindi sufficienti per trarre conclusioni definitive. (▇▇▇▇▇▇▇, 19831999). Sembrerebbe quindi auspicabile progettare interventi volti al potenziamento Il questionario utilizzato per la ricerca non indagava l’esistenza di compe- tenze e abilità socio-cognitive, definite dall’OMS life skills, indispensabili per affrontare i problemi della vita quotidiana, tanto più che tali programmi si sono dimo- strati efficaci nel ridurre l’iniziazione al fumo di sigarette (CDC, 1994). I risultati di programmi di prevenzione basati sul poten- ziamento delle life skills (Life Skills Training) evidenziano infatti effetti positivi a lungo termine, ossia fino al termine della scuola superiore, sul consumo di tabacco, alcol e marijuana, così come sull’uso di tali sostanze associate a sostanze illegali (▇▇▇▇▇▇, 2004). L’ultima rassegna Cochrane (▇▇▇▇▇▇, 2002) sottolinea però come non esista un modo semplice per prevenire il fumo di sigarette tra i giovani: sembrano produrre un successo maggiore i progetti che mirano a sviluppare la capacità di resi- stere una eventuale sele- zione dei pazienti fumatori da indirizzare alla pressione dei pari, mentre non è stata ancora dimostrata l’efficacia di inter- venti multidimensionali e di interventi che prevedono lo sviluppo della capacità di resi-terapia farmacologia.

Discussione. frequente presenza delle ASL sia come ente promotore dell’intervento sia come ente partner in progetti promossi da altri sogget- ti (ad esempioOltre alla comunicazione, associazioni del privato sociale). Le ASL, in effetti, sono gli organi deputati in primis all’educazione alla salu- te, poiché, più di altri soggetti anch’essi impegnati nel campo della prevenzione, dis- pongono di risorse utili e necessarie alla organizzazione ed elaborazione di un pro- getto. Inoltre la presenza all’interno dell’ASL di diverse professionalità, ciascuna caratterizzata da conoscenze e competenze specifiche, facilita la creazione di un gruppo di lavoro multidisciplinare dedicato all’edu- cazione alla salute, che permette di realiz- zare interventi che affrontano il tema della prevenzione da diversi punti di vista, garan- tendo un approccio integrale alla problema- tica in considerazione. Risulta quindi chiaro come le ASL vengano identificate, da parte di soggetti terzi, quali ad esempio le istitu- zioni scolastiche e l’associazionismo, come i soggetti appropriati a cui esplicitare una domanda diretta tipologia di intervento di prevenzio- ne primaria e/o di collaborazione e/o di for- mazione. Ciò significa che alle ASL viene riconosciuta e valorizzata la capacità di pro- muovere azioni concrete risultata efficace per la prevenzione e la promozione lotta al tabagismo è quella delle restrizioni sul fumo negli ambienti di lavoro, azione for- temente raccomandata secondo i criteri della salute. D’altronde le ASL, assieme alla scuola, sono le uniche isti- tuzioni ad avere attribuiti per legge compiti di educazione alla salute. Un altro elemento interessante è la pre- senza di diverse metodologie di inter- vento. Numerosi interventi rilevati preve- dono un’attività diretta degli operatori e degli insegnanti nei gruppi classe con una metodologia di lavoro attiva che stimola la partecipazione e la riflessione su di sè degli studenti attraverso laboratori, giochi di ruolo, lavori di gruppo e discussioni guidate. Tra i metodi di intervento in educazione alla salute rientra anche la peer education, che però sembra scarsamente utilizzata dagli operatori piemontesi: va precisato che gli studi di valutazione sono ancora pochi e non è chiaro quale sia il processo responsa- bile degli effetti positivi sia negli educatori che nei destinatari e se tali effetti osservati permangono anche dopo l’intervento (▇▇▇▇▇▇, 1995). Una metodologia di lavoro con gli adolescenti di tipo interattivo risulta comunque essere utile allo sviluppo di capa- cità critiche e decisionali individuali, della capacità di riconoscere la pressione sociale che spinge a fumare, della capacità di resi- stere alla pressione dei pari e della capacità di individuare e mettere in atto comporta- menti alternativi al fumo di tabacco, ma ugualmente finalizzati al raggiungimento degli obiettivi di crescita significativi. Proprio gli adolescenti che possiedono tali capacità risultano essere meno implicati in comportamenti a rischio (▇▇▇▇▇▇, 2003). Ad esempio, gli studenti che hanno acquisito competenze socio-relazionali, di decision making e di problem solving hanno una maggiore conoscenza dei problemi connessi al fumo, una maggiore capacità di indivi- duare le conseguenze positive della decisio- ne di non fumare e di affrontare situazioni potenzialmente a rischio di consumo di tabacco U.S. Task Force on Community Preventive Services (▇▇▇▇▇▇▇, 19832001). Sembrerebbe quindi auspicabile progettare interventi volti al potenziamento di compe- tenze e abilità socio-cognitive, definite dall’OMS life skills, indispensabili per affrontare i problemi della vita quotidiana, tanto più che tali programmi si sono dimo- strati efficaci nel ridurre l’iniziazione al Esse agiscono direttamente sulla riduzione del fumo di sigarette (CDC, 1994). I risultati di programmi di prevenzione basati sul poten- ziamento delle life skills (Life Skills Training) evidenziano infatti effetti positivi a lungo termine, ossia fino al termine della scuola superiore, sul consumo di tabacco, alcol e marijuana, così come sull’uso di tali sostanze associate a sostanze illegali passivo (▇▇▇▇▇▇, 2004)1989; ▇▇▇▇▇▇▇▇, 1990) e indirettamen- te sull’abbassamento del numero dei dipen- denti fumatori e sulla diminuzione del consu- mo giornaliero di sigarette. L’ultima rassegna Cochrane È stato stimato che la creazione di un luogo di lavoro libero dal fumo porta ad una riduzione della prevalenza del numero di fumatori occu- pati in quella organizzazione del 3,8% (2,8-4,7 IC 95%) e a una significativa riduzione del numero di sigarette consumate (▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇, ▇▇▇▇▇▇, 2002). Le strategie più efficaci sono risultate quelle attuate con approcci diversi (comunicazione delle restrizioni, coinvolgi- mento attivo dei dipendenti nel progetto, offerta di servizi per aiutare a smettere di fumare) sottolinea però allo scopo di implementare politi- che di divieto nelle istituzioni. La Regione ha accolto le ultime normative (art. 51, L. 3, 2003) in materia di divieto di fumo nei locali aperti al pubblico come occa- sione per realizzare una policy aziendale anti- fumo con il progetto “Uffici regionali libe- ri dal fumo”. Tale iniziativa prevede infatti un’azione di sensibilizzazione dei dipendenti e l’offerta di percorsi agevolati a corsi di dis- assuefazione prima dell’applicazione del divieto. In altri termini l’azione sanzionato- ria è preceduta da una educativa e di condi- visione del problema. Il programma realiz- zato è in linea con alcune raccomandazioni derivanti dalla letteratura come ad esempio la comunicazione del divieto e il suggeri- mento a smettere tramite più canali (non esista solo poster o brochure) e l’accesso agevolato ai Centri Antifumo (Serra, 2000). Quest’ultimo provvedimento è particolar- mente efficace in quanto collega una richie- sta a smettere di fumare con l’offerta di strategie efficaci per la disassuefazione. Un ulteriore proposito del progetto è quello di fare in modo che il progetto costituisca un modo semplice esempio di ambiente di lavoro libero dal fumo per prevenire le altre organizzazioni, ma non è esplicitata una strategia per diffondere effettivamente il fumo di sigarette tra i giovani: sembrano produrre un successo maggiore modello attuato nei ▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇ ▇▇ ▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇. Anche nelle Aziende Sanitarie stanno aumen- tando i progetti che mirano a sviluppare prevedono di accompa- gnare i divieti con l’offerta di corsi per la capacità dis- assuefazione spesso organizzati in collabora- zione con il Centro Antifumo aziendale e con il Dipartimento delle Dipendenze. La diffu- sione di resi- stere alla pressione dei paripolicies antifumo nelle Aziende Sanitarie, mentre non è stata ancora dimostrata l’efficacia progetti di inter- venti multidimensionali restrizione e di pre- venzione del fumo negli ambienti sanitari, è particolarmente importante dato il forte impatto che una comunicazione sulla salute assume all’interno di un luogo di cura sul comportamento dei dipendenti e dei pazienti (▇▇▇▇▇, 2001; ▇▇▇▇▇▇▇▇, 1994). Alcuni proget- ti prevedono di formare figure professionali (chiamati “Facilitatori del cambiamento” e “Promotori-Facilitatori”) addette a fornire un counselling breve ai fumatori presenti all’interno della struttura sanitaria; ciò è in linea con le recenti revisioni che propongo- no di accompagnare i divieti con interventi che prevedono lo sviluppo della capacità mirino ad agire sul singolo per aiutarlo a smettere di resi-fumare (Moher, 2003). È pos- sibile perciò prospettare la diffusione di tali professionisti anche in ambienti di lavoro non prettamente sanitari. L’adesione delle Aziende Sanitarie piemonte- si al progetto “Ospedali liberi dal fumo”, che attualmente riguarda circa la metà di tali strutture, ha contribuito alla diffusione di interventi antifumo in quanto il progetto ha fornito indicazioni e spinto la Sanità a dotar- si di strumenti efficaci di identificazione e trattamento dei pazienti fumatori e a svolge- re campagne di sensibilizzazione non solo rivolte ai dipendenti e ai pazienti, ma anche alla popolazione del territorio con particolare attenzione agli studenti4. Tuttavia sono anco- ra poche le aziende aderenti alla rete che

Discussione. frequente presenza delle ASL sia come ente promotore dell’intervento sia come ente partner hanno adottato i criteri proposti dal Codice dell’European Network of Smoke-free Hospitals. La ricerca ha messo in progetti promossi da altri sogget- ti (ad esempioevidenza una carenza di diffusione di policies antifumo nei Comuni e nelle Province. Quando presenti, associazioni del privato sociale)tali iniziative si limitano a segnalare i divieti tramite la cartellonistica senza sviluppare azioni che coinvolgano i dipendenti in azioni di sensibilizzazione e di disassuefazione. Le ASLSe le policies antifumo venissero applicate in tutti i locali della Pubblica Amministrazione piemontese, in effetti, sono gli organi deputati in primis all’educazione alla salu- te, poiché, più di altri soggetti anch’essi impegnati coinvolgerebbero i circa 11200 fumatori occupati nel campo della prevenzione, dis- pongono di risorse utili e necessarie alla organizzazione ed elaborazione di un pro- gettosettore5. Inoltre la presenza all’interno dell’ASL di diverse professionalità, ciascuna caratterizzata da conoscenze e competenze specifiche, facilita la creazione di un gruppo Calcolando l’impatto dei luoghi di lavoro multidisciplinare dedicato all’edu- cazione alla salute, che permette di realiz- zare interventi che affrontano il tema della prevenzione da diversi punti di vista, garan- tendo un approccio integrale alla problema- tica in considerazione. Risulta quindi chiaro come senza fumo sul comportamento dei fumatori secondo le ASL vengano identificate, da parte di soggetti terzi, quali ad esempio le istitu- zioni scolastiche e l’associazionismo, come i soggetti appropriati a cui esplicitare una domanda diretta di intervento di prevenzio- ne primaria e/o di collaborazione e/o di for- mazione. Ciò significa che alle ASL viene riconosciuta e valorizzata la capacità di pro- muovere azioni concrete per la prevenzione e la promozione della salute. D’altronde le ASL, assieme alla scuola, sono le uniche isti- tuzioni ad avere attribuiti per legge compiti di educazione alla salute. Un altro elemento interessante è la pre- senza di diverse metodologie di inter- vento. Numerosi interventi rilevati preve- dono un’attività diretta degli operatori e degli insegnanti nei gruppi classe con una metodologia di lavoro attiva che stimola la partecipazione e la riflessione su di sè degli studenti attraverso laboratori, giochi di ruolo, lavori di gruppo e discussioni guidate. Tra i metodi di intervento in educazione alla salute rientra anche la peer education, che però sembra scarsamente utilizzata dagli operatori piemontesi: va precisato che gli studi di valutazione sono ancora pochi e non è chiaro quale sia il processo responsa- bile degli effetti positivi sia negli educatori che nei destinatari e se tali effetti osservati permangono anche dopo l’intervento (revi- ▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇, 1995). Una metodologia di lavoro con gli adolescenti di tipo interattivo risulta comunque essere utile allo sviluppo di capa- cità critiche e decisionali individuali, della capacità di riconoscere la pressione sociale che spinge a fumare, della capacità di resi- stere alla pressione dei pari e della capacità di individuare e mettere in atto comporta- menti alternativi al fumo di tabacco, ma ugualmente finalizzati al raggiungimento degli obiettivi di crescita significativi. Proprio gli adolescenti che possiedono tali capacità risultano essere meno implicati in comportamenti a rischio (▇▇▇▇▇▇, 2003). Ad esempio, gli studenti che hanno acquisito competenze socio-relazionali, di decision making e di problem solving hanno una maggiore conoscenza dei problemi connessi al fumo, una maggiore capacità di indivi- duare le conseguenze positive della decisio- ne di non fumare e di affrontare situazioni potenzialmente a rischio di consumo di tabacco ▇ (▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇, 19832002), che pre- vedono una riduzione del 3,8% della preva- lenza dei fumatori e una riduzione di circa 3 sigarette al giorno per le persone che conti- nuano a fumare in seguito all’applicazione delle restrizioni, il rispetto del divieto potreb- be spingere circa 420 persone a smettere di fumare; inoltre il divieto inciderebbe molto anche sui consumi: ogni giorno verrebbero consumate 33000 sigarette in meno. Sembrerebbe quindi auspicabile progettare Nonostante una carenza della diffusione delle policies antifumo, le Amministrazioni Pubbliche locali giocano un ruolo importante nella diffusione e nella promozione della lotta al fumo. Le Province e i Comuni sono coin- volti nella lotta al tabagismo, attraverso la sponsorizzazione di eventi e il finanziamento di soggetti che svolgono attività di promozio- ne della salute a livello locale. Con l’eccezione di un solo comune e di due province, le Amministrazioni Pubbliche locali rac- colgono le proposte degli enti pubblici e del terzo settore e intervengono attra- verso finanziamenti e soprattutto patrocini. Queste funzioni sono necessarie per implementare gli interventi volti e valorizza- re le risorse presenti sul territorio. Il qua- dro complessivo mostrato dalla mappatura delle amministrazioni pubbliche piemontesi fa tuttavia emergere la difficoltà a garantire sinergia tra i diversi tipi di intervento, a crea- re iniziative che abbiano continuità nel tempo e a valutare ciò che è stato fatto. In questo modo le azioni, anche se prevedono un dis- pendio economico e di energie, non sono inte- grate in un’azione onnicomprensiva di inter- vento che prevede la copertura degli obiettivi strategici di lotta al potenziamento tabagismo. La diffusione degli interventi sul territorio piemontese sembra essere appannaggio soprattutto della Regione Piemonte e delle Aziende Sanitarie, mentre le Amministrazioni Pubbliche locali sono interessate solo a livello marginale con la funzione di compe- tenze e abilità socio-cognitive, definite dall’OMS life skills, indispensabili per affrontare i problemi della vita quotidiana, tanto più che tali programmi si sono dimo- strati efficaci nel ridurre l’iniziazione al fumo finanziatori di sigarette (CDC, 1994)progetti. I risultati di programmi di prevenzione basati sul poten- ziamento delle life skills (Life Skills Training) evidenziano infatti effetti positivi a lungo termine, ossia fino al termine della scuola superiore, sul consumo di tabacco, alcol e marijuana, così come sull’uso di tali sostanze associate a sostanze illegali (È interessante confrontare questo modello con quello realizzato dalla Regione ▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇▇ dal 2000 (“Progetto Tabagismo”, 2004)delibera 785/99) in cui in ogni provincia, per iniziativa delle Aziende Sanitarie, sono stati costituiti “Gruppi di progetto ‘Provincia senza fumo’, i quali fanno riferimento a un “Coordinamento regionale”. L’ultima rassegna Cochrane (Il progetto della Regione ▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇, 2002) sottolinea però come non esista un modo semplice per prevenire ▇ ha permesso di accrescere il fumo di sigarette tra i giovani: sembrano produrre un successo maggiore i partenariato locale nello svilup- po dei progetti che mirano a sviluppare la capacità di resi- stere alla pressione dei pari, mentre non è stata ancora dimostrata l’efficacia di inter- venti multidimensionali e di interventi aumentare il numero dei soggetti che prevedono lo sviluppo collaborano alle iniziative. La logica delle alleanze ha reso realizzabile l’incremento dell’intersettorialità e della capacità multidisciplinarità, il coordinamento cen- trale si è coniugato con l’esigenza di resi-auto- nomia e diversificazione delle soluzioni applicative a livello locale (Ferrari, 2003). In Piemonte un tentativo di organizzazione di questo tipo che ha lavorato in un’ottica di rete e di valorizzazione delle sollecitazioni provenienti dal territorio è costituito dal caso di Cuneo, con il progetto “Cuneo libera dal fumo”. Il progetto, che non a caso è presente in un Comune che ha aderito alla rete “Città sane”, non ha d’altra parte prodotto che un solo intervento nelle scuole, il quale ha cata- lizzato diversi attori operanti sul territorio. La mappatura ha infine riscontrato che le associazioni partecipano alla lotta al tabagismo attraverso azioni di coordina-

Discussione. frequente presenza delle ASL sia come ente promotore dell’intervento sia come ente partner con la rete europea H.P.S., oltre che lo scam- bio di esperienze tra le scuole aderenti alla rete al fine di migliorare i progetti di pre- venzione. Si è anche riscontrata l’assenza di pro- getti di prevenzione in progetti promossi da altri sogget- ti (ad esempio, associazioni del privato sociale)contesti extra- scolastici. Le ASLCome ben evidenziato nel capi- tolo precedente, in effettiPiemonte la prevenzione del fumo di sigarette rivolta ai giovani sem- bra essere realizzata solamente all’interno dell’ambiente scolastico. A questo proposi- to, sono gli organi deputati in primis all’educazione alla salu- te, poiché, più va sottolineato come la scuola costituisca il luogo ideale per l’attuazione di altri soggetti anch’essi impegnati nel campo della program- mi di prevenzione, dis- pongono di risorse utili e necessarie alla organizzazione ed elaborazione di un pro- getto. Inoltre la presenza all’interno dell’ASL di diverse professionalità, ciascuna caratterizzata da conoscenze e competenze specifiche, facilita la creazione di un gruppo di lavoro multidisciplinare dedicato all’edu- cazione alla salute, che in quanto permette di realiz- zare raggiungere facilmente un numero consi- stente di giovani in una fascia di età consi- derata a rischio per lo sviluppo di abitudini dannose, di realizzare interventi che affrontano articolati con il tema della prevenzione da diversi punti gruppo classe e di vista, garan- tendo un approccio integrale alla problema- tica in considerazione. Risulta quindi chiaro come le ASL vengano identificate, da parte di soggetti terzi, quali ad esempio le istitu- zioni scolastiche condurre attività anche con i genitori e l’associazionismo, come i soggetti appropriati a cui esplicitare una domanda diretta di intervento di prevenzio- ne primaria e/o di collaborazione e/o di for- mazione. Ciò significa che alle ASL viene riconosciuta e valorizzata la capacità di pro- muovere azioni concrete per la prevenzione e la promozione della salute. D’altronde le ASL, assieme alla scuola, sono le uniche isti- tuzioni ad avere attribuiti per legge compiti di educazione alla salute. Un altro elemento interessante è la pre- senza di diverse metodologie di inter- vento. Numerosi interventi rilevati preve- dono un’attività diretta degli operatori e degli gli insegnanti nei gruppi classe con una metodologia di lavoro attiva che stimola la partecipazione e la riflessione su di sè degli studenti attraverso laboratori, giochi di ruolo, lavori di gruppo e discussioni guidate. Tra i metodi di intervento in educazione alla salute rientra anche la peer education, che però sembra scarsamente utilizzata dagli operatori piemontesi: va precisato che gli studi di valutazione sono ancora pochi e non è chiaro quale sia il processo responsa- bile degli effetti positivi sia negli educatori che nei destinatari e se tali effetti osservati permangono anche dopo l’intervento (▇▇▇▇▇▇▇, 19951997). Una metodologia Pochissimi sono, sia in Italia che in Europa, gli interventi rivolti a soggetti fuori dal cir- cuito scolastico, nonostante siano più coin- volti in stili di lavoro con gli adolescenti di tipo interattivo risulta comunque essere utile allo sviluppo di capa- cità critiche e decisionali individuali, della capacità di riconoscere la pressione sociale che spinge a fumare, della capacità di resi- stere alla pressione dei pari e della capacità di individuare e mettere in atto comporta- menti alternativi al fumo di tabacco, ma ugualmente finalizzati al raggiungimento degli obiettivi di crescita significativi. Proprio gli adolescenti che possiedono tali capacità risultano essere meno implicati in comportamenti vita a rischio (▇▇▇▇▇▇▇, 2003Strunin, 1992). Ad esempio, gli studenti che hanno acquisito competenze socio-relazionali, di decision making e di problem solving hanno una maggiore conoscenza dei problemi connessi al fumo, una maggiore capacità di indivi- duare le conseguenze positive della decisio- ne di non fumare e di affrontare situazioni potenzialmente a rischio di consumo di tabacco (▇▇▇▇▇▇▇, 1983). Sembrerebbe quindi auspicabile progettare interventi volti al potenziamento infatti, non solo hanno minori opportunità di compe- tenze apprendere e sviluppare abilità socio-cognitive, definite dall’OMS life skills, indispensabili per cognitive utili ad affrontare i problemi della vita quotidianaquotidiana e di essere inseriti in programmi di preven- zione, tanto più ma, se hanno un lavoro, hanno anche una disponibilità economica che tali programmi si sono dimo- strati efficaci nel ridurre l’iniziazione al fumo gli consen- te una maggiore possibilità di sigarette (CDC, 1994)acquisto delle sigarette. I risultati di programmi di prevenzione basati sul poten- ziamento delle life skills dati provenienti dall’Annuario Statistico Regionale (Life Skills Training) evidenziano infatti effetti positivi a lungo termine, ossia fino al termine della scuola superiore, sul consumo di tabacco, alcol e marijuana, così come sull’uso di tali sostanze associate a sostanze illegali (▇▇▇.▇▇▇▇.▇▇▇▇▇▇, 2004). L’ultima rassegna Cochrane (▇▇▇▇▇▇▇▇▇.▇▇) indicano che il tasso di partecipazione nel- l’istruzione secondaria superiore è, per l’anno scolastico 2000-2001, pari a 86,4%, poco superiore alla media nazionale (86,2%). La percentuale di abbandoni al primo anno delle scuole secondarie superiori sugli iscritti al primo anno del totale delle scuo- le secondarie superiori corrisponde invece, per l’anno scolastico 2000-2001, a 13,6: tale dato si colloca al di sopra della media nazionale (11,3%). Poiché la proporzione di popolazione giovanile piemontese non iscritta alla scuola secondaria superiore o drop-out è particolarmente elevata, in un’ottica di promozione della salute della popolazione in generale sarebbe necessario programmare interventi di prevenzione rivolti ai giovani non studenti, pur con tutte le difficoltà di contatto e di coinvolgimento che ciò comporta, in quanto questo gruppo di soggetti risulta non facilmente raggiungi- bile, non essendo inserito in un contesto comune e circoscritto quale è la scuola. In generale, si evidenzia uno squilibrio tra il numero di studenti coinvolti in pro- getti di prevenzione del tabagismo ed il totale della popolazione studente- sca. Secondo quanto rilevato, nel periodo di tempo compreso tra il 2000 e il 2004 sono stati coinvolti almeno una volta 95.324 stu- denti di scuola elementare, media inferiore e superiore in interventi di prevenzione del fumo di sigarette. Tale dato risulta notevolmente ridimen- sionato se confrontato con il numero di studenti iscritti ogni anno in Piemonte nelle scuole elementari, medie inferiori e superiori, che, ad esempio, per l’anno sco- lastico 2002) sottolinea però come non esista un modo semplice per prevenire il -2003 corrisponde a 439.561 (▇▇▇.▇▇▇▇▇▇▇.▇▇▇▇▇▇▇▇.▇▇/▇▇▇▇▇▇/▇▇▇▇▇). A fronte di un’ampia diffusione del fumo di sigarette tra i giovani: sembrano produrre un successo maggiore i , sembra esserci uno squilibrio tra il numero di progetti messi in campo ed il numero di soggetti partecipanti, che mirano spesso si riduce ad una sola classe per progetto. Ciò può esser dovuto sia alla diffi- coltà di realizzare progetti ampi ed articola- ti, come precedentemente descritto, e non significa il non inserimento in programmi di prevenzione della maggioranza della popo- lazione studentesca, in quanto può parteci- pare a sviluppare la capacità progetti di resi- stere educazione alla pressione dei parisalute di altro tipo (ad esempio, mentre prevenzione della tossicodipendenza, educazione alimentare, ecc.). A tal proposito si ricorda che l’inda- gine effettuata non aveva alcuna pretesa di esaustività, pertanto, il quadro delineato è stata ancora dimostrata l’efficacia probabilmente incompleto e mancante di inter- venti multidimensionali e alcune iniziative di interventi che prevedono lo sviluppo della capacità di resi-prevenzione in ambito scolastico.

Discussione. frequente presenza delle ASL sia come ente promotore dell’intervento sia come ente partner in progetti promossi da altri sogget- ti (ad esempio, associazioni del privato sociale). Le ASL, in effetti, sono gli organi deputati in primis all’educazione alla salu- te, poiché, più di altri soggetti anch’essi impegnati nel campo della prevenzione, dis- pongono di risorse utili e necessarie alla organizzazione ed elaborazione di un pro- getto. Inoltre la presenza all’interno dell’ASL di diverse professionalità, ciascuna caratterizzata da conoscenze e competenze specifiche, facilita la creazione di un gruppo di lavoro multidisciplinare dedicato all’edu- cazione alla salute, che permette di realiz- zare interventi che affrontano il tema della prevenzione da diversi punti di vista, garan- tendo un approccio integrale alla problema- tica in considerazione. Risulta quindi chiaro come le ASL vengano identificate, da parte di soggetti terzi, quali ad esempio le istitu- zioni scolastiche e l’associazionismo, come i soggetti appropriati a cui esplicitare una domanda diretta di intervento di prevenzio- ne primaria e/o di collaborazione e/o di for- mazione. Ciò significa che alle ASL viene riconosciuta e valorizzata la capacità di pro- muovere azioni concrete per la prevenzione e la promozione della salute. D’altronde le ASL, assieme alla scuola, sono le uniche isti- tuzioni ad avere attribuiti per legge compiti di educazione alla salute. Un altro elemento interessante è la pre- senza di diverse metodologie di inter- vento. Numerosi interventi rilevati preve- dono un’attività diretta degli operatori e degli insegnanti nei gruppi classe con una metodologia di lavoro attiva che stimola la partecipazione e la riflessione su di sè degli studenti attraverso laboratori, giochi di ruolo, lavori di gruppo e discussioni guidate. Tra i metodi di intervento in educazione alla salute rientra anche la peer education, che però sembra scarsamente utilizzata dagli operatori piemontesi: va precisato che gli studi di valutazione sono ancora pochi e non è chiaro quale sia il processo responsa- bile degli effetti positivi sia negli educatori che nei destinatari e se tali effetti osservati permangono anche dopo l’intervento (▇▇▇▇▇▇, 1995). Una metodologia di lavoro con gli adolescenti di tipo interattivo risulta comunque essere utile allo sviluppo di capa- cità critiche e decisionali individuali, della capacità di riconoscere la pressione sociale che spinge a fumare, della capacità di resi- stere alla pressione dei pari e della capacità di individuare e mettere in atto comporta- menti alternativi al fumo di tabacco, ma ugualmente finalizzati al raggiungimento degli obiettivi di crescita significativi. Proprio gli adolescenti che possiedono tali capacità risultano essere meno implicati in comportamenti a rischio (▇▇▇▇▇▇, 2003). Ad esempio, gli studenti che hanno acquisito competenze socio-relazionali, di decision making e di problem solving hanno una maggiore conoscenza dei problemi connessi al fumo, una maggiore capacità di indivi- duare le conseguenze positive della decisio- ne di non fumare e di affrontare situazioni potenzialmente a rischio di consumo di tabacco (Con riferimento all’Azienda Sanitaria Universitaria ▇▇▇▇▇▇▇, 1983). Sembrerebbe quindi auspicabile progettare interventi volti al potenziamento di compe- tenze e abilità socio-cognitive, definite dall’OMS life skills, indispensabili per affrontare i problemi della vita quotidiana, tanto più che tali programmi si sono dimo- strati efficaci nel ridurre l’iniziazione al fumo di sigarette (CDC, 1994). I risultati di programmi di prevenzione basati sul poten- ziamento delle life skills (Life Skills Training) evidenziano infatti effetti positivi a lungo termine, ossia fino al termine della scuola superiore, sul consumo di tabacco, alcol e marijuana, così come sull’uso di tali sostanze associate a sostanze illegali (▇ ▇▇▇▇▇▇, 2004)▇▇ (ASUGI) si può affermare che numero degli esercenti delle professioni sanitarie relativamente ad alcuni profili professionali sono stati potenziati nel periodo 2019- 2023 a discapito di altri. L’ultima rassegna Cochrane L’operatore tecnico legato all’assistenza (▇▇▇▇▇▇, 2002OTA) sottolinea però come non esista un modo semplice per prevenire il fumo di sigarette tra i giovani: sembrano produrre un successo maggiore i progetti è una figura professionale in esaurimento che mirano a sviluppare la capacità di resi- stere alla pressione dei pari, mentre non è stata rinnovata dopo i pensionamenti. Il numero dei fisioterapisti ha avuto un incremento nel 2019 e poi è rimasto pressoché costante, anche se in leggera diminuzione. I numeri di OSS, infermieri e dirigenti medici è in progressivo aumento: in tutte queste categorie professionali rileviamo un andamento positivo nel periodo analizzato. Per quanto riguarda la dirigenza sanitaria non medica, si nota un decremento delle posizioni, che su un numero complessivo di posti pari a 12 dal 2019 al 2022, al 2023 si annoverano 10 posti totali a seguito anche di una riorganizzazione aziendale. Non sono molte le posizioni cancellate in valore assoluto, ma considerato il fatto che i posti disponibili sono numericamente limitati (12) , ne sono stati eliminati quasi il 20%. Questo dato sottolinea come in un’ottica di valorizzazione delle professioni sanitarie a livello nazionale, in questa Azienda ne viene ridotta, al momento, la rappresentatività dal 2023 in poi. Inoltre, sebbene non sia possibile conoscere nel dettaglio la natura della carica ricoperta da questi dirigenti, attualmente, non sono ancora dimostrata l’efficacia stati formalizzati i concorsi per le direzioni delle professioni sanitarie riabilitative. I dati dell’Azienda Sanitaria Universitaria Friuli Centrale (ASUFC) sono analizzabili limitatamente al periodo 2019-2022 per una modifica di inter- venti multidimensionali pubblicazione dei numeri relativi al personale in servizio in Azienda nel bilancio consuntivo dell’anno 2023. Si può notare un andamento globalmente in aumento per quanto concerne le professioni di: fisioterapista, dirigente medico ed operatore socio sanitario. Possiamo confermare come per l’ASUGI una progressiva diminuzione del numero degli operatori tecnici legato all’assistenza (OTA). Un’ importante rilevazione, ai fini del presente elaborato, è la diminuzione del numero degli infermieri dall’anno 2020 al 2023 con una differenza di ben 196 unità. Per quanto riguarda i dirigenti delle professioni sanitarie è emerso che nell’anno 2019 vi erano 0 unità e che nel 2020 sono state ampliate a 12 (anche per fronteggiare l’emergenza pandemica Covid-19). Nel 2021 e 2022 le posizioni risultanti sono 2 e nessuna di interventi queste riguarda le professioni riabilitative. Anche in questo caso, si può rilevare come gli elementi caratteristici del nuovo CCNL non siano stati ancora pienamente attuati in questa azienda, di stanziare risorse economiche ad hoc. Con riferimento all’ Azienda Sanitaria Friuli Occidentale (ASFO) è stato possibile elaborare dei dati per tutto il periodo analizzato e si può affermare che, in linea con le aziende precedentemente analizzate, si coglie la progressiva riduzione relativamente alla posizione dell’operatore tecnico legato all’assistenza, che prevedono lo sviluppo vede, anche in questo caso, un andamento in negativo. Nello specifico, in tutta l’Azienda, nel 2023 è presente un solo OTA in servizio. Il numero degli operatori socio sanitari ha seguito una prima riduzione tra il 2019 ed il 2020 probabilmente per cessazione del lavoro a causa di pensionamenti, mentre dal 2021 al 2023 si evidenzia un aumento del numero degli operatori che ha superato i valori numerici del 2019 di ben 60 unità. Il numero dei fisioterapisti in servizio nel periodo analizzato, anche se si registra un lieve aumento, è rimasto pressoché costante. Per quanto concerne gli infermieri, invece, si apprezza un aumento delle risorse fra il 2019 ed il 2020 ipotizzando un potenziamento dovuto all’emergenza Covid-19, ed una sostanziale diminuzione fra il 2020 ed il 2021 con perdita di quasi 100 unità. Il valore residuo è rimasto stabile anche per l’anno 2022 mentre si è riscontrato un aumento nel 2023 con un valore superiore a quello di partenza del 2019. Il numero dei dirigenti medici, invece, nel periodo di tempo analizzato, ha subito un andamento altalenante con un primo aumento delle risorse, poi un decremento e successivamente è terminato con incremento del numero di partenza del 2019. Un andamento similare è quello legato al numero dei dirigenti delle professioni sanitarie, che sono stati stimati a 3 nel 2019 e diventati 9 nel 2023. Infine, in relazione al Centro di Riferimento Oncologico (CRO) di Aviano, per quanto concerne la figura dell’Operatore Tecnico addetto all’Assistenza (OTA), l’andamento è sovrapponibile a quelli delle altre aziende esaminate: il numero totale dei professionisti è in diminuzione e non vengono reintegrati. Da 4 OTA nel 2019 si arriva fino a 2 nel 2023. Il numero degli infermieri, ha subito in tutto il periodo analizzato, un trend in aumento, ampliandone il numero totale di quasi 200 unità. Anche il numero degli operatori socio sanitari (OSS) ha seguito un andamento positivo, anche se in misura ridotta: ha subito infatti un incremento di 15 unità. Per quanto riguarda i dirigenti medici, il loro numero è aumentato gradualmente fino ad ottenere un aumento di 20 unità. Attualmente non risultano fisioterapisti in carico all’Azienda. Il numero dei dirigenti delle professioni sanitarie è rimasto costante a 2 unità in tutto l’intervallo temporale analizzato. Si potrebbe ipotizzare che, non essendoci professionisti della capacità di resi-riabilitazione, i dirigenti appartengano alle professioni infermieristiche ed ostetriche.