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PRÉNOM : NOM : ADRESSE : VILLE : CODE POSTAL : TÉL. RÉS. : TÉL. BUR. : CELL : COURRIEL : Et, le cas échéant PRÉNOM : NOM : ADRESSE : VILLE : CODE POSTAL TÉL. RÉS. : TÉL. BUR. : CELL. : COURRIEL :
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Description du véhicule Marque : ……………………………………………………………………………… Modèle : ……………………………………………………………………………… Carburant : ……………………………………………………………………………… Année de construction : ……………………………………………………………………………… Date de première mise en circulation : …………………………………………………………………………….. Numéro de châssis : ……………………………………………………………………………… Kilométrage : ………………………………………………………………………………
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