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Numéro de la demande :

Numéro d’appel d’offres :

Numéro de contrat :

Numéro de bon de commande :

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Partie 1 – Informations sur le contrat

Date de début du contrat :	Date de fin du contrat :
Titre du contrat :
Nom du prestataire de services :
Nom du représentant du prestataire :
Nom du représentant désigné au contrat :

Partie 2 – Informations sur la demande

Numéro de projet :	Nom du projet :
Numéro de l’unité administrative (UA) du requérant :
Nom de l’UA :
Titre de la demande :
Description des travaux ou des biens livrables :
Date de début d’exécution1 Date de fin d’exécution :

DEMANDE D’EXÉCUTION

Contrat à prix unitaire2

Catégorie Quantité

1 L’intervention se terminera avec l’atteinte du premier des deux paramètres suivants, soit la date de fin de la demande d’exécution ou la consommation complète du budget. Toutefois, le requérant peut mettre fin au mandat en tout temps selon les conditions prévues au contrat.

2 Lorsque le requérant est le représentant désigné au contrat, ce dernier doit remplir ces renseignements à la partie 3 seulement.

Contrat à taux

Profils Nombre de jours

Nom du requérant (en lettres moulées) :
Signature :	Date :

Partie 3 – Évaluation de la demande par le représentant désigné au contrat

Catégorie Quantité Prix unitaire inscrit sur le bordereau de prix Total

Profil Nombre de jours Taux inscrit sur le bordereau de prix Total

TOTAL GÉNÉRAL

Commentaires :
Nom du représentant désigné au contrat3 (en lettres moulées) :
Signature :	Date :
Réponse requise avant le :

3 Le représentant valide notamment la conformité de la demande par rapport au contrat et la disponibilité contractuelle.

Partie 4 – Confirmation de la demande par le représentant du prestataire de services

Contrat à prix unitaire

Catégorie Quantité

Contrat à taux

Profil Nom de la ressource

Ressources présentées lors du dépôt de la soumission : Oui Non

(Si ressources non prévues, se référer à la clause « Modalités encadrant les demandes d’exécution »)

Commentaires additionnels :

Demande acceptée Demande refusée

Nom du représentant du prestataire de services (en lettres moulées) :
Signature :	Date :

Partie 5 – Décision et signature

Prix convenu :

Offre acceptée Offre refusée

Commentaires :

Nom de signataire du CAG4 (UA où l’engagement financier est imputé) (en lettres moulées) :
Signature :	Date :

Annexe