Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité, inscrite au répertoire Sirène sous le n° 342 826 575
Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité, inscrite au répertoire Sirène sous le n° 342 826 575
Siège social : Xxx xx x’Xxxxxxxx - XX 0000 - 00000 Xxxxxxxxxx xxxxx
REGLEMENT MUTUALISTE
Conformément aux dispositions de l’article L.114-1 du Code de la mutualité, le règlement mutualiste de la Mutuelle Aéronautique Bouguenais, autrement dite la MAB, définit le contenu des engagements contractuels existant entre chaque membre participant ou honoraire et la mutuelle.
Par dérogation, les droits et obligations résultant d’opérations collectives font l’objet d’un contrat souscrit entre la personne morale souscriptrice et la mutuelle.
Les dispositions légales et réglementaires, et notamment des articles L. 221-1 à L. 221-17 du Code de la mutualité, prévalent sur le présent document.
MAB / Règlement mutualiste 2014 modifié par l’AG du 03/06/2014 et par le CA du 29/10/2013, conformément à la délégation de pouvoirs consentie par les AG du 28/05/2013 et du 03/07/2013.
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Sommaire
Titre I – Bénéficiaires, adhésion, démission, résiliation 3
Article I-3 : Changement de garantie 4
Article I-7 : Conséquences de la démission, de la radiation et de l’exclusion 5
Titre II – Obligations des adhérents envers la mutuelle Les cotisations 5
Article II-2 : Catégories de cotisants 6
Article II-3 : Calcul de la cotisation et révision 6
Article II-4 : Appel des cotisations et règlement 6
Article II-5 : Détail des cotisations 7
Article II-6 : Maintien des droits après le décès du membre participant 6
Article II-7 : Non paiement des cotisations – résiliation à l’initiative de la mutuelle 7
Titre III – Obligations de la mutuelle envers ses adhérents Les prestations versées 7
Article III-1 : Principes de remboursement 7
Les actes qui ne respectent pas le parcours de soins coordonnés 8
Article III-2 : Ouverture des droits aux prestations 8
Article III-3 : Date des soins 8
Article III-4 : Justificatifs à fournir 8
Article III-5 : Détail de la garantie santé 9
Article III-6 : Délai de forclusion - réclamation 10
Article III-7 : Le tiers payant – La prise en charge 10
Article III-8 : Fonctionnement fonds social 10
Annexes
Annexe 1-1 - Tableaux des prestations détaillées (Essentielle, Prestation 2, Confort, Privilège) 10 à 14
Annexe 1-2 - Tableaux des prestations détaillées (Formules optionnelles) 15
Annexe 2-1 - Tableaux des cotisations détaillées (Essentielle, Prestation 2, Confort, Privilège) 17
Annexe 2-2 - Tableaux des cotisations détaillées (Formules optionnelles) 17
MAB / Règlement mutualiste 2014 modifié par l’AG du 03/06/2014 et par le CA du 29/10/2013, conformément à la délégation de pouvoirs consentie par les AG du 28/05/2013 et du 03/07/2013. 2
Article I-1 : Bénéficiaires
La notion de membre participant et d’ayant droit est définie à l’article 10 des statuts.
I-1-1. Membres participants
Les membres participants sont les personnes physiques qui règlent une cotisation lui permettant de bénéficier des prestations garanties par la mutuelle et en ouvrent le droit à leurs ayants droit.
Sont considérés comme membres participants :
Les salariés et apprentis des entités suivantes :
de l’établissement Airbus Nantes ou des autres établissements du groupe EADS en France
du C.E. Airbus Nantes
de la MAB
Les anciens salariés :
de l’établissement Airbus Nantes ou des autres établissements du groupe EADS en France
du C.E. Airbus Nantes
de la MAB
Plus généralement, toute personne physique, y compris celle sans lien avec les entreprises mentionnées ci-dessus, qui s’inscrit à l’une des garanties proposées par la MAB
Sont également considérés comme membres participants les bénéficiaires de la CMU ainsi que tout ayant droit demandant à bénéficier d’une garantie au-delà de sa fin de droit sur le dossier de l’adhérent (conjoint, enfant, adulte handicapé).
Du fait de son attachement à l’établissement Airbus Nantes, l’adhésion de l’adhérent et de ses ayants droit à certaines garanties nécessite de respecter des critères d’adhésion liés notamment aux modalités contractuelles afférentes aux régimes de frais de santé collectifs obligatoires :
- IPECA Garanties pour les salariés dont le coefficient hiérarchique est inférieur ou égal à 305 points.
- IPECA Prévoyance pour les salariés dont le coefficient hiérarchique est supérieur à 305 points.
Ceux-ci sont repris à l’article I-I-3.
I-1-2. – Ayants droit
Sont considérés comme ayants droit du membre participant :
Le conjoint, le concubin, le partenaire lié au membre participant par un PACS
Les enfants mineurs et majeurs
Les enfants handicapés, sans limite d’âge
Les petits enfants
Titre I – Bénéficiaires, adhésion, démission, résiliation
I-1-3 – Particularités d’adhésion aux garanties
Des particularités d’adhésion existent suivant le régime de complémentaire santé de base et la garantie MAB souscrite.
1/ Formules « Essentielle », « Prestation 2 »
« Confort » et « Privilège » ouvertes à tous
Les bénéficiaires sont :
Les anciens salariés, de l’une des entités mentionnées à l’article I-1-1 du présent règlement, ainsi que :
o Son conjoint, concubin ou partenaire d’un PACS à charge ou non au sens de la Sécurité sociale
o Ses enfants et petits-enfants non immatriculés à la Sécurité sociale
o Ses enfants handicapés sans limite d’âge
Tout enfant ou petit-enfant d’ancien salarié tel que défini ci-dessus, immatriculé à la Sécurité sociale, ainsi que :
o Son conjoint, concubin ou partenaire d’un PACS à charge ou non au sens de la Sécurité sociale
o Ses enfants et petits-enfants sans limite d’âge
o Ses enfants handicapés sans limite d’âge
Toute personne physique sans lien avec l’une des entités mentionnées à l’article I-1-1 ainsi que :
o Son conjoint, concubin ou partenaire d’un PACS à charge ou non au sens de la Sécurité sociale
o Ses enfants et petits-enfants sans limite d’âge
o Ses enfants handicapés sans limite d’âge
Le concubin d’un salarié de l’une des entités mentionnées à l’article I-1-1, immatriculé à la Sécurité sociale et non couvert par le régime obligatoire de celui-ci (IPECA ou CHORUM Malakoff-Médéric pour les salariés MAB), ainsi que :
o Ses enfants et petits-enfants sans limite d’âge
o Ses enfants handicapés sans limite d’âge
Les enfants d’un salarié de l’une des entités mentionnées à l’article I-1-1, non couverts par le régime obligatoire (IPECA ou CHORUM Malakoff- Médéric pour les salariés de la MAB).
Les veuves ou veufs d’un membre participant,
ainsi que :
o Ses enfants et petits-enfants sans limite d’âge
o Ses enfants handicapés sans limite d’âge
MAB / Règlement mutualiste 2014 modifié par l’AG du 03/06/2014 et par le CA du 29/10/2013, conformément à la délégation de pouvoirs
2/ Formules optionnelles intervenant en sur- complémentaire après les régimes collectifs obligatoires « IPECA » ou «CHORUM Malakoff- Médéric » (pour les salariés de la MAB)
=> OPTION 1, OPTION 2 et OPTION 3
Les orphelins de père et de mère non immatriculés par la Sécurité sociale.
Les bénéficiaires sont :
Les salariés et apprentis couverts par l’un des régimes collectifs obligatoires « IPECA » ainsi que :
o Son conjoint ou partenaire d’un PACS à charge ou non au sens de la Sécurité sociale
o Son concubin à charge au sens de la Sécurité sociale
o Ses enfants mineurs
A charge au sens de la Sécurité sociale ou non si le salarié est marié ou pacsé
A charge au sens de la Sécurité sociale si le salarié est en concubinage
o Ses enfants majeurs étudiants ou en apprentissage couverts par le contrat obligatoire IPECA
o Ses enfants handicapés couverts par le contrat obligatoire IPECA
Les salariés et apprentis de la MAB couverts par le régime collectif obligatoire « CHORUM-Malakoff Médéric », ainsi que :
o Son conjoint ou partenaire d’un PACS ou concubin à charge ou non au sens de la Sécurité sociale
o Ses enfants de moins de 21 ans
o Ses enfants étudiants de plus de 21 ans et de moins de 28 ans.
Les anciens salariés bénéficiant d’une garantie de complémentaire santé « IPECA » de premier niveau, ainsi que :
o Son conjoint, concubin ou partenaire d’un PACS à charge ou non au sens de la Sécurité sociale
o Ses enfants et petits- enfants sans limite d’âge
o Ses enfants handicapés sans limite d’âge
Les veuves ou veufs d’un membre participant pendant une durée de 12 mois suivant le décès du membre participant, ainsi que :
o Ses enfants et petits enfants mineurs
o Ses enfants et petits enfants majeurs étudiants ou en apprentissage
o Ses enfants handicapés sans limite d’âge
Article I-2: Adhésion
I-2-1 : Généralités
L’adhésion au contrat mutualiste est individuelle et annuelle. Le contrat est renouvelable annuellement par tacite reconduction. En cas d’adhésion en cours d’année, l’échéance de la garantie est fixée au 31 décembre de l’année suivante.
L’adhésion est facultative pour tous les bénéficiaires stipulés à l'article 1 de ce règlement. Le contrat souscrit par le membre participant vaut pour tous ses ayants droit inscrits.
L'adhésion est concrétisée par la signature d'un bulletin d'adhésion qui entraîne l'acceptation des statuts de la mutuelle et du présent règlement.
L’admission d’un bénéficiaire en qualité de membre participant ou en qualité d’ayant droit d’un membre participant, prend effet le premier jour du mois qui suit la réception du bulletin d’adhésion et des pièces justificatives adéquates aux accueils de la mutuelle.
Article I-3 : Changement de garantie
Il est possible de modifier la garantie santé pour un niveau supérieur en cours d’année. Dans ce cas, la modification ne peut intervenir qu’au 1er jour du mois suivant et sans rétroactivité par rapport à la date de la demande.
En revanche, le changement de garantie d’un niveau supérieur à un niveau inférieur n’est possible qu’après une durée de souscription minimale de 2 ans dans la garantie supérieure.
Article I-4 : Démission
La démission est donnée par écrit par lettre recommandée avec accusé de réception au plus tard deux mois avant la fin de l’année civile, soit au plus tard le 31 octobre.
La renonciation par l’adhérent à la totalité des prestations servies par la mutuelle, entraîne la démission de la mutuelle et la perte de sa qualité d’adhérent dans les conditions et formes prévues au règlement mutualiste.
La carte de mutualiste est à restituer à la mutuelle.
A titre dérogatoire, il peut être mis fin aux garanties en cours d’année, pour les cas mentionnés ci-dessous et sous réserve de produire les justificatifs correspondants :
- Attribution de la CMU à l’adhérent.
- Adhésion de l’adhérent à un contrat collectif obligatoire. Dans ces deux cas de figure, la résiliation prend effet le jour de l’évènement sous réserve que la demande de résiliation ait été reçue dans les trois mois qui suivent cet évènement, et que la mutuelle n’ait pas versé de prestations depuis cette date.
Si la demande parvient à la mutuelle après ce délai de trois mois, ou si des prestations ont été versées, la résiliation prendra effet au 1er jour du mois suivant la réception de la demande.
Cas particulier d’un adhérent ayant résilié son contrat ou son option MAB, et souhaitant souscrire à nouveau à l’un des contrats de la mutuelle :
Pour les catégories de cotisant A, C et D (telles que définies à l’article II-2 du règlement mutualiste) :
- Si l’adhésion se fait dans les 2 ans de la démission => l’adhérent et ses ayant-droits continuent à bénéficier du tarif appliqué à la catégorie de cotisant A, C ou D, dont il
dépendait avant sa démission (à situation familiale et professionnelle équivalente).
- Si l’adhésion se fait plus de 2 ans après la résiliation : la tarification de la catégorie de cotisant B (cf article II-2 du règlement mutualiste) s’appliquera à l’adhérent et à ses ayant-droits.
Pour le cas particulier de la rupture du contrat de travail des cotisants des catégories G, H et I (statut « salariés et apprentis », tel que défini à l’article II-2 du règlement mutualiste) :
- Tout salarié quittant la MAB au moment de la rupture de son contrat de travail, bénéficie du tarif de la catégorie de cotisant A « Ancien salarié » pour toute nouvelle adhésion à un contrat de 1er rang MAB dans les 2 ans suivant son
départ de l’entreprise.
- Au-delà de ce délai de 2 ans, l’adhérent et ses ayant-droits se verront appliquer la tarification de la catégorie de cotisant B « Personne Extérieure ».
Article I-5 : Radiation
Sont radiés les membres dont les garanties ont été résiliées dans les conditions prévues aux articles L221-7, L.221-8, L.221-17 du code de la mutualité.
En cas de rupture du contrat, l’adhésion obligatoire du salarié et les adhésions facultatives de ses ayants droit deviennent caduques et de ce fait, entraînent leurs radiations.
La carte de mutualiste est à restituer à la mutuelle.
Article I-6 : Exclusion
Sous réserve des dispositions propres aux mutuelles du Livre II du code de la mutualité, peuvent être exclus les membres qui auraient causé volontairement atteinte aux intérêts de la mutuelle.
Le membre dont l’exclusion est proposée pour ce motif est convoqué devant le conseil d’administration pour être entendu sur les faits qui lui sont reprochés. S’il ne se présente pas au jour indiqué, une nouvelle convocation lui est adressée par lettre recommandée. S’il s’abstient encore d’y déférer, son exclusion peut être prononcée par le conseil d’administration.
La carte de mutualiste est à restituer à la mutuelle.
Article I-7 : Conséquences de la démission, de la radiation et de l’exclusion
Titre II – Obligations des adhérents envers la mutuelle
Les cotisations
Article II-1 : Principes
II-1-1 : Généralités
Pour percevoir leurs prestations, les adhérents doivent être à jour de leurs cotisations.
Conformément à l’article R. 212-9 du Code de la mutualité, et en application de l’article 5 des statuts, il est précisé que les cotisations et les prestations peuvent varier. Notamment, le montant maximal de la cotisation peut être fixé à une fois et demie le montant de la cotisation fixée pour chacune des catégories par la dernière assemblée générale ayant statué sur le montant des cotisations.
Le défaut de paiement des cotisations dans les 10 jours de son échéance entraîne la suspension des garanties et est susceptible d’entraîner la résiliation du contrat dans les trente jours qui suivent la mise en demeure par envoi recommandé avec accusé de réception (article L.221-8 du code de la mutualité).
II-1-2 : Bénéficiaires d’une couverture à 100% (ALD)
Les adhérents pris en charge à 100% par le Régime obligatoire uniquement pour les soins de santé liés à leur(s) ALD (Affections de Longue Durée), qui désirent souscrire à un contrat ou à une option MAB sont soumis aux mêmes conditions d’admission et ne peuvent prétendre à aucune réduction de cotisation en dehors des tarifs présentés.
Article II-2 : Catégories de cotisants
Les membres participants se répartissent en plusieurs catégories de cotisants qui sont les suivantes :
1/ Formules « Essentielle », « Prestation 2 » « Confort » et
« Privilège » ouvertes à tous
A. Les anciens salariés de l’une des entités mentionnées à l’article I-1-1, ainsi que leurs enfants ou petits- enfants immatriculés à la Sécurité sociale.
Cette catégorie de cotisant concerne les anciens salariés des entités mentionnées ci-dessus, qui sont adhérents aux formules optionnelles de la MAB ou d’une autre mutuelle du groupe EADS en France depuis au moins 6 mois, à la date de leur départ de l’établissement.
Dans le cas contraire, le membre participant dépend de la catégorie de cotisant B.
B. Toute personne physique sans lien avec l’une des entités mentionnées à l’article I-1-1.
Sont également concernés les anciens salariés des entreprises mentionnées ci-dessus qui n’ont pas souscrit d’option à la MAB ou dans une autre mutuelle du groupe EADS en France au minimum 6 mois avant leur date de départ de l’entreprise.
C. Le concubin d’un salarié de l’une des entités mentionnées à l’article I-1-1, immatriculé à la Sécurité sociale et non couvert par le régime obligatoire de celui-ci : IPECA ou CHORUM Malakoff-Médéric pour les salariés MAB.
D. Les enfants d’un salarié de l’une des entités mentionnées à l’article I-1-1 , non couverts par le régime obligatoire : IPECA ou CHORUM-Malakoff- Médéric pour les salariés de la MAB.
E. Les veuves ou veufs d’un membre participant appartenant à l’une des 4 catégories mentionnées ci- dessus.
F. Les orphelins de père et de mère non immatriculés à la Sécurité sociale.
consommation de l’année et de ses perspectives d’évolution selon les indicateurs suivis
- de l’évolution des effectifs protégés
Le mode de calcul des cotisations varie suivant les garanties :
1/ Formules « Essentielle », « Prestation 2 », « Confort » et « Privilège » ouvertes à tous
Les cotisations sont exprimées en un montant forfaitaire et sont calculées en fonction de l’âge de chacun des bénéficiaires inscrits au contrat.
La gratuité est accordée pour le 3ème enfant de moins de 18 ans couvert par un contrat MAB et à charge au sens de la Sécurité sociale.
Pour les formules « Essentielle », « Confort » et
« Privilège », le conjoint bénéficie d’une réduction de 10% sur sa cotisation.
2/ Formules optionnelles intervenant en sur-
complémentaire après les régimes
obligatoires « IPECA » ou « CHORUM
Médéric » (pour les salariés MAB)
collectifs
Malakoff-
2/ Formules optionnelles intervenant en sur- complémentaire après les régimes collectifs obligatoires
« IPECA» ou « CHORUM Malakoff-Médéric » (pour les salariés MAB)
G. Les salariés et apprentis de l’établissement Airbus Nantes ou du C.E. Airbus Nantes, couverts par l’un des régimes collectifs obligatoires « IPECA »
H. Les salariés et apprentis d’un autre établissement du groupe EADS en France couverts par l’un des régimes collectifs obligatoires « IPECA »
I. Les salariés et apprentis de la MAB couverts par le régime collectif obligatoire « CHORUM-Malakoff Médéric »
J. Les anciens salariés des entreprises mentionnées à l’article I-1-1, bénéficiant d’une garantie de complémentaire santé « IPECA » de premier niveau.
K. Les veuves ou veufs d’un membre participant appartenant aux catégories G, H, I ou J définies ci- dessus.
Article II-3 : Calcul de la cotisation et révision
Le montant des cotisations est déterminé par l’assemblée générale des membres participants, qui peut déléguer ce pouvoir pour la durée d’une année au conseil d’administration.
Le conseil d’administration procède à la révision des cotisations au minimum chaque année, au 1er janvier, en fonction :
- du résultat de la couverture santé, constaté en clôture d’exercice et de la capacité de la mutuelle à absorber le déficit, s’il y a lieu, sur les réserves financières ;
- de l’estimation des dépenses de prestations évaluées pour l’année suivante au regard de la
Les cotisations sont exprimées en une cotisation « Isolé » /
«Famille ».
Cotisation « Famille » : les cotisations sont constituées d’un pourcentage du salaire net fiscal auquel est ajouté un montant forfaitaire par bénéficiaire protégé inscrit au contrat
Cotisation « Isolé « : les cotisations sont constituées d’un montant forfaitaire suivant deux tranches d’âge :
Moins de 45 ans
Plus de 45 ans
Définition Isolé – Famille :
Isolé = un adhérent n’ayant aucune personne à charge au sens de la Sécurité sociale, ainsi qu’un bénéficiaire ayant son propre numéro de Sécurité sociale (conjoint, enfant) Famille = un adhérent avec une personne et plus, à charge au sens de la Sécurité sociale.
Quelle que soit la garantie souscrite, la gratuité de la
« Famille » à partir du 3ème enfant de moins de 18 ans à charge au sens de la Sécurité sociale, est accordée sous réserve que les deux autres enfants cotisent également à l’un des contrats MAB.
Article II-4 : Appel des cotisations et règlement
Pour toutes les catégories de cotisant définies à l’article II- 2, tout mois commencé est dû intégralement.
Pour les catégories de cotisant A, B, C, D, E, H, I et J (cf détail article II-2), les cotisations sont appelées au membre participant d’avance mensuellement ou semestriellement. Elles peuvent être réglées :
- Par prélèvement bancaire
- Par chèque
Pour la catégorie de cotisant G (cf détail article II-2), les cotisations sont appelées à terme échu et payables par prélèvement sur paie.
A noter que ces modalités de règlement peuvent également être appliquées aux catégories de cotisant C et D pour les seuls concubins et enfants de salariés de l’établissement Airbus Nantes ou du C.E Airbus Nantes.
Lors du décès d’un bénéficiaire, la radiation prend effet à la fin du mois où le décès est intervenu, et les cotisations sont dues jusqu’à cette même date.
Article II-5: Détail des cotisations
Le détail des cotisations figure en annexes 2-1 et 2-2 au présent règlement.
Article II-6: Maintien des droits après le décès du membre participant
l’enfant orphelin de père et de mère et non immatriculé à la Sécurité sociale (catégorie de cotisant F)
Article II-7 : Non paiement des cotisations –
résiliation à l’initiative de la mutuelle
L’adhérent qui n’a pas réglé sa cotisation ou la fraction de celle-ci venue à échéance dans les dix jours de cette échéance, verra sa couverture santé suspendue dans les trente jours après la mise en demeure de celui-ci.
Lors de la mise en demeure, l’adhérent est informé qu’à l’expiration du délai prévu (alinéa précédent) le défaut de paiement de la cotisation est susceptible d’entraîner la résiliation de sa couverture santé.
La couverture santé suspendue reprend ses effets le lendemain du jour du règlement constaté par la mutuelle.
En cas de fractionnement de la cotisation annuelle, les fractions dues devront également être réglées. Il en sera de même pour celles venues à échéance pendant la période de suspension.
Le règlement devra intégrer les frais de mise en demeure, de poursuite et de recouvrement.
Après le décès du membre participant, le maintien de la couverture santé pour les ayant-droits est prévu dans les conditions suivantes :
En cas de décès d’un membre participant salarié de l’une des entités mentionnées à l’article X-0- 0, la gratuité des cotisations est assurée pendant un an à compter de la date du décès :
- au conjoint survivant non immatriculé à la Sécurité sociale
- aux enfants rattachés au numéro de Sécurité sociale de l’adhérent décédé.
=> catégorie de cotisant K.
Au-delà de la durée de 12 mois suivant la date du décès, le conjoint survivant et les enfants mentionnés ci-dessus qui souhaitent adhérer à la MAB bénéficieront du niveau de tarification de la catégorie de cotisant A « ancien salarié », telle que définie à l’article II-2 du présent règlement mutualiste.
La veuve ou le veuf immatriculé(e) à la Sécurité sociale, ainsi que les enfants immatriculés à la Sécurité sociale font également partie de la catégorie de cotisant E.
En cas de décès d ’un membre participant non salarié de l’une des entités mentionnées à l’article I-1-1, le conjoint survivant, ainsi que ses enfants conservent le même niveau de cotisation que le membre participant décédé (catégorie de cotisant E).
La gratuité de cotisations est assurée, sans limitation de durée après de le décès de tout membre participant à
Titre III – Obligations de la mutuelle envers ses adhérents
Les prestations versées
Article III-1 : Principes de remboursement
La garantie « frais de santé » a pour objet, en cas d’accident, de maladie ou de maternité, d’assurer au membre participant et éventuellement à ses ayants droit, le remboursement de tout ou partie des frais de santé engagés pendant la période de garantie en complément des remboursements effectués par le régime obligatoire au titre des prestations en nature de l’assurance maladie.
Les prestations sont déterminées par l’assemblée générale des adhérents, qui peut déléguer son pouvoir pour la fixation des montants au conseil d’administration pour la durée d’une année.
Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, maternité ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge de l’assuré, après les remboursements de toute nature auxquels il a droit. Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription. Dans cette limite, le bénéficiaire du contrat ou de la convention peut obtenir l’indemnisation en s’adressant à l’organisme de son choix.
Conformément à la loi du 13.08.04 portant sur la Réforme de l'Assurance Maladie et à l'ensemble des décrets et conventions s'y rapportant : les garanties remboursent au moins deux prestations de prévention et ne prennent en charge ni la majoration de la participation appliquée par le
R.O, ni les dépassements pour tous les actes hors parcours de soins, ni la participation et la franchise forfaitaires.
Les prestations sont calculées en fonction des tarifs de responsabilité selon la réglementation des régimes d’assurance maladie obligatoire en vigueur ou sur des montants forfaitaires, déduction faite du remboursement du régime obligatoire, s’il existe et dans la limite des frais engagés.
Les actes qui ne respectent pas le parcours de soins coordonnés
Dans le cas de non-respect du parcours de soins coordonnés par l’adhérent, le montant des prestations servies par le régime obligatoire et par la mutuelle pourra être diminué.
La garantie ne compense pas la diminution de prise en charge du régime obligatoire et ne prend pas en charge les dépassements d’honoraires hors parcours de soins coordonnés.
De même, sont exclus des remboursements accordés :
Les participations forfaitaires prévues à l’article L.322-2 du Code de la Sécurité Sociale (par exemple : 1€ sur les actes, les franchises sur les médicaments, les actes paramédicaux ou le transport sanitaire)
La majoration de participation mise à la charge des assurés par l’article L.162-5-3 du Code de la Sécurité sociale dans le cas où l’assuré n’a pas choisi de médecin traitant ou consulte un autre médecin sans prescription de son médecin traitant ;
Les actes et prestations pour lesquels le patient n’a pas autorisé le professionnel de santé auquel il a eu recours à accéder à son dossier médical personnel et à le compléter (à compter de la mise en place du dossier médical personnel).
Article III-2 : Ouverture des droits aux prestations
Le droit aux prestations prend effet :
1/ Formules « Prestation 2 » « Essentielle »,
« Confort » et « Privilège » ouvertes à tous
Un délai de stage (carence) est appliqué à l’adhésion de :
- 3 mois en hospitalisation médicale/chirurgicale
- 6 mois en optique, en dentaire et en audioprothèse
Sauf si l’adhérent présente un certificat de radiation émanant d’une autre mutuelle datant de moins d’un mois.
2/ Formules optionnelles intervenant en sur- complémentaire après le régime collectif obligatoire
« IPECA Garanties », « IPECA Prévoyance » ou
« CHORUM Malakoff-Médéric »
Le droit aux prestations prend effet dès le jour de l’adhésion à l’une des formules optionnelles de la MAB.
Article III-3 : Date des soins
Sont pris en charge les soins consécutifs à des maladies dont la date des soins est postérieure à la date d’ouverture des droits et antérieure à la date de radiation.
C’est généralement la date des soins indiquée sur le décompte de la Sécurité sociale qui est prise en compte pour le remboursement d’une prestation, à défaut, la date de l’acte médical ou celle portée sur les factures acquittées (ou tout autre justificatif de paiement) qui sont prises en compte.
Article III-4 : Justificatifs à fournir
A l’exception des salariés et des anciens salariés bénéficiant en premier niveau d’une garantie de complémentaire santé « IPECA Prévoyance », le remboursement des prestations est automatique grâce au système de télétransmission (NOEMIE) entre la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) et la mutuelle. Ce système permet à l’adhérent de ne plus envoyer de décomptes ; c’est la CPAM (ou le professionnel de santé) qui s’en charge dès qu’elle a traité la feuille de soins.
Pour le cas particulier des salariés cadres ou non cadres forfaités bénéficiant d’une complémentaire santé de premier niveau « IPECA Prévoyance », il est demandé de justifier la couverture des ayants-droits par l’une des formules optionnelles de la MAB en transmettant :
-> A chaque début d’année, une copie de la carte IPECA Prévoyance indiquant l’identité des ayants-droits.
-> Lors de la radiation d’un ayant-droit par IPECA (enfants de plus de 25 ans notamment), une copie du courrier de radiation adressé par IPECA ; ce courrier est à nous transmettre dans le délai d ’un mois à compter de sa réception.
Le règlement des prestations de la mutuelle s’effectue alors directement par virement (fournir un RIB à l’adhésion) avec transmission d’un relevé mensuel des remboursements effectués.
Lorsque l’adhérent ne souhaite pas bénéficier de la télétransmission NOEMIE, il doit l’indiquer impérativement sur le bulletin d’adhésion. Il est alors nécessaire d’adresser à la mutuelle les demandes de remboursements originaux émis par le régime obligatoire et éventuellement les justificatifs des frais réels engagés.
L’adhérent appartenant à une caisse de sécurité sociale avec laquelle la Mutuelle n’aurait pas signé de convention de télétransmission devra se faire rembourser par sa caisse et présenter le décompte à la mutuelle pour remboursement de sa participation.
Les prestations supplémentaires de la mutuelle ne sont remboursées que sur remise des originaux des justificatifs mentionnés ci-dessous :
par l’assurance maladie télétransmis directement | s’ils via | ne la | sont pas procédure |
NOEMIE. |
Les relevés de remboursement originaux délivrés
Les relevés de remboursement originaux en cas de participation aux frais de soins par un autre organisme de complémentaire santé.
Les originaux des tickets modérateurs, des notes d’honoraires et des factures acquittées établies par les professionnels de santé, établissements hospitaliers…
Les copies des notifications produites par le régime obligatoire pour les actes de soins soumis à son approbation (prothèses dentaires…).
En cas de remboursement de frais de santé d’origine accidentelle, toutes pièces justificatives afin de procéder au recouvrement des sommes réglées par la mutuelle auprès du tiers responsable.
Précisions complémentaires :
o Forfait aides ménagères en sortie d’hospitalisation :
Ce forfait sera accordé sur présentation d’une facture acquittée de prestations d’aides ménagères réalisées dans le mois suivant la sortie d’hospitalisation, ainsi que du certificat de sortie d’hôpital.
o Cures thermales :
Les remboursements ne s’effectueront que sur présentation du décompte du Régime obligatoire (forfait cure et soins thermaux pris en charge par le RO), ainsi que de la facture d’hébergement acquittée.
Le remboursement forfaitaire ne pourra pas dépasser le montant des frais engagés.
o Médecines douces :
Le forfait sera versé sur présentation d’une facture acquittée portant les mentions suivantes :
.Cachet du praticien avec son numéro de FINESS
. Date des soins
. Date de la facture
. Nom et prénom du patient
. Descriptif de l’acte pratiqué
o Allocation naissance :
Pour les adhérents bénéficiant de cette prestation, une copie de l’extrait d’acte de naissance sera demandée.
o Allocation décès :
Une copie de l’acte de décès sera demandée pour le versement de cette prestation qui se fait au conjoint survivant ou aux héritiers.
o Médicaments et analyses prescrits non remboursés par la Sécurité sociale :
Pour les adhérents bénéficiant de cette garantie, le forfait sera accordé sur présentation de la prescription médicale et de la facture acquittée.
o Bilan diététique, sevrage tabagique et consultation psychologue :
Pour les adhérents bénéficiant de cette garantie, le forfait sera accordé sur présentation de la prescription médicale et de la facture acquittée portant les mentions suivantes :
. Cachet du praticien avec son numéro de FINESS
. Date des soins
. Date de la facture
. Nom et prénom du patient
. Descriptif de l’acte pratiqué
Article III-5 : Détail de la garantie santé
Le détail de la garantie « frais de santé » est fourni en annexes 1-1 et 1-2 au présent règlement. Elle respecte les règles du « contrat responsable » et du « parcours de soins ».
Les prestations de prévention
Conformément à la législation du contrat responsable, votre contrat prend en charge au moins deux prestations au titre de la prévention.
L’acte d’ostéodensitométrie osseuse (que cet acte soit pris en charge ou non par le régime obligatoire)
Le dépistage de l’hépatite B,
Le dépistage des troubles de l’audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans (suivant détail de l’arrêté du 8 juin 2006).
Bilan du langage oral et/ou d’aptitudes à l’acquisition du langage écrit (enfant de moins de 14 ans).
Les prestations particulières
Aides ménagères :
Ces prestations accessoires à nos garanties santé figurent en annexe 1 du présent règlement.
Gerbe décès :
En cas de décès d’un membre participant salarié de l’une des entités mentionnées à l’article I-1-1, une gerbe décès d’un montant de 70 € est proposée.
Selon la volonté de la famille, un don financier pourra être fait en remplacement de la gerbe de fleurs :
- soit à une association désignée par la famille si elle est reconnue d’utilité publique.
- soit au CHU de Nantes si la famille n’a pas formulé de souhait particulier.
Allocation obsèques :
Le versement d’une allocation obsèques est prévu dans les formules « Essentielle », « Prestation 2 », « Confort »
« Privilège », ainsi que dans les « Options 1, 2 et 3 ».
La MAB a souscrit un contrat collectif à adhésion obligatoire auprès de RADIANCE Groupe HUMANIS pour assurer cette prestation. (cf annexes 1-1 et 1-2)
Allocation naissance :
Le versement d’une allocation naissance est prévu dans les formules « Confort » « Privilège » et « Option 3 ».
La MAB a souscrit un contrat collectif à adhésion obligatoire auprès de RADIANCE Groupe HUMANIS pour assurer cette prestation.(cf annexes 1-1 et 1-2)
Article III-6 : Délai de forclusion - réclamation
Délai de forclusion
Les demandes de paiement des prestations accompagnées des justificatifs nécessaires doivent, sous peine de forclusion, être produites dans un délai maximum de 2 ans, à compter de l’événement qui y donne naissance (date de l’acte ou des soins, date du décompte du régime obligatoire…)
Réclamation
Les réclamations se rapportant au paiement des prestations doivent être présentées dans un délai maximum de 6 mois à compter de la date de traitement du dossier.
En cas de réclamation portant sur le montant des cotisations, le remboursement des sommes indûment perçues suite à une erreur de la mutuelle pourrait être effectué sur les cinq dernières années (conformément à l’article 1382 du code civil).
Article III-7 : Le tiers payant – La prise en charge
Le tiers payant
Le tiers payant est un accord passé avec les professionnels de santé, qui dispense le bénéficiaire des prestations de faire l’avance des frais de santé entrant dans le cadre des prestations garanties.
Pour bénéficier de ce service, le membre participant doit présenter sa carte d’adhérent mutualiste et son attestation de Sécurité sociale (ou carte vitale).
Le tiers payant fonctionne pour l’hospitalisation, la pharmacie et selon les accords départementaux existants, pour les soins hospitaliers externes, dans les laboratoires d’analyses médicales, les cabinets de radiologie, les centres dentaires mutualistes ainsi que les opticiens mutualistes.
Dans le cadre du tiers payant, la mutuelle s’acquitte auprès des établissements des frais engagés par l’adhérent et ses ayants droit et tarifés sur la base sécurité sociale, dans les limites prévues au présent règlement. La mutuelle n’intervient qu’après la participation de la caisse d’assurance sociale dont relève l’adhérent.
La prise en charge
La mutuelle a mis en place une procédure de prise en charge des frais (toujours dans la limite des prestations prévues) notamment avec les établissements hospitaliers (hors soins externes). Cette prise en charge est délivrée par les services de la mutuelle, soit à la demande du centre hospitalier, soit de l’adhérent.
La mutuelle décline toute responsabilité et n’effectuera aucun règlement concernant des opérations pour lesquelles une prise en charge de la Mutuelle aurait été utilisée, alors même que l’intéressé n’aurait pas d’ouverture de droit par le régime obligatoire.
Article III-8 : Fonctionnement fonds social
III-8-1 : Secours exceptionnels
Des secours exceptionnels d’entraide sociale peuvent être accordés par le conseil d’administration aux familles.
Ce type de secours ne sera accordé qu’après la constitution d’un dossier comprenant une demande écrite motivée, l’original de la facture acquittée et toute pièce permettant de justifier le reste à charge.
La demande est présentée pour examen au Conseil d’Administration.
Une somme globale dont le plafond est voté chaque année par l’assemblée générale est affectée dans le cadre des secours exceptionnels d’entraide.
III-8-2 : Cas des invalides de guerre (article 115 CPMIVG)
Le fonds social intervient en minorant la cotisation de la formule « Prestation 2 », des personnes bénéficiaires d’une pension d’invalidité au titre du CPMIVG (code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de la guerre) par solidarité intergénérationnelle et pour tenir compte de leur situation particulière.
Titre IV - Subrogation
La mutuelle est subrogée de plein droit à l’adhérent victime d’un accident dans son action contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou qu’elle soit partagée.
Cette subrogation s’exerce dans la limite des dépenses que la mutuelle a exposées, à due concurrence de la part d’indemnité mise à la charge du tiers qui répare l’atteinte à l’intégrité physique de la victime.
En est exclue la part d’indemnité, de caractère personnel, correspondant aux souffrances physiques ou morales endurées par la victime et au préjudice esthétique et agrément, à moins que la prestation versée par la mutuelle n’indemnise ces éléments de préjudice.
De même, en cas d’accident suivi de mort, la part d’indemnité correspondant au préjudice moral des ayants droit leur demeure acquise, sous la même réserve.
Titre V - Information
Ils sont informés :
Des modifications des montants ou des taux de cotisations ainsi que des prestations. Ces modifications s’imposent dès leur notification.
Des services et établissements d'action sociale gérés par la Mutuelle et de ceux auxquels ils peuvent avoir accès en vertu des conventions passées en application du Livre IV du Code de la Mutualité.
Des organismes auxquels la Mutuelle adhère ou auxquels elle est liée et des obligations et droits qui en découlent.
La carte de mutualiste
La carte de mutualiste est adressée au début de chaque année à tous les membres participants. Elle est à restituer à la mutuelle dès que la personne ne remplit plus les qualités de membre participant.
ANNEXE 1-1 – Tableau des prestations détaillés 2014 Formules « Essentielle » « Prestation 2 » « Confort » et
«Privilège »
Formule ESSENTIELLE
En parcours de soins
NATURE DES ACTES | Régime obligatoire (Sécurité Sociale, RSI, MSA,…) | PARTICIPATION MUTUELLE |
Hospitalisation médicale, chirurgicale ou psychiatrique dans un établissement de santé | ||
Chambre particulière | - | - |
Honoraires (anesthésie, chirurgie, obstétrique) & Frais de séjour & Actes médicaux | 80% BRSS / 100% BRSS | 20% BRSS / - |
Forfait journalier en hospitalisation : | ||
. Hospitalisation médicale, chirurgicale -> durée illimitée | - | Frais Réels |
. Réadaptation, rééducation fonctionnelle -> durée illimitée | ||
. Psychiatrie -> limité à 90 jours par année civile | - | Frais Réels |
. Convalescence -> limité à 30 jours par séjour | - | Frais Réels |
Participation forfaitaire sur les actes techniques lourds | - | Frais Réels |
Soins courants : | ||
Consultations | 70% BRSS | 30% BRSS |
Actes techniques médicaux | 70% BRSS | 30% BRSS |
Participation forfaitaire sur les actes techniques lourds | - | Frais réels |
Imagerie médicale | 70% BRSS | 30% BRSS |
Auxiliaires médicaux, Biologie médicale | 60% BRSS | 40% BRSS |
Transport pris en charge par le RO | 65% BRSS | 35% BRSS |
Pharmacie : | ||
. médicaments - vignette orange | 15% BRSS | - |
. médicaments - vignette bleue | 30% BRSS | 70% BRSS |
. médicaments - vignette blanche | 65% BRSS | 35% BRSS |
Dentaire : | ||
Soins dentaires pris en charge par le RO | 70% BRSS | 30% BRSS |
Prothèses dentaires prises en charge par le RO | 70% BRSS | 30% BRSS |
Orthodontie : | ||
- prise en charge par le RO | 70% BRSS/100% BRSS | 30% BRSS / - |
Optique : | ||
Verres (2 verres / an / bénéficiaire) | 60% BRSS | 35% Frais réels |
Monture (1 fois tous les 2 ans) | 60% BRSS | 40%BRSS + 25 € |
Lentilles prises en charge par le RO | 60% BRSS | 35% Frais réels |
Prothèses médicales : | ||
Audioprothèse : | ||
Appareils (par appareil), piles et entretien | 60% BRSS | 40% BRSS |
Orthopédie | 60% BRSS | 40% BRSS |
Allocation Obsèques d'un bénéficiaire (*) | - | 150 € |
BRSS : Base de remboursement de la Sécurité Sociale RO : Régime Obligatoire | ||
(*) La prestation "allocation obsèques" est assurée par RADIANCE groupe HUMANIS | ||
Formule PRESTATION 2
En parcours de soins
NATURE DES ACTES | Régime obligatoire (Sécurité Sociale, RSI, MSA,…) | Participation Mutuelle |
Hospitalisation médicale, chirurgicale ou psychiatrique dans un établissement de santé | ||
Chambre particulière : | ||
. Hospitalisation médicale, chirurgicale, psychiatrie -> illimitée | - | 40 € / jour |
. Réadaptation/Rééducation fonctionnelle = limité à 30 jours | - | 40 € / jour |
Honoraires (anesthésie, chirurgie, obstétrique) & Frais de séjour & actes médicaux | 80% BRSS/100% BRSS | 20% BRSS/- |
Frais d'accompagnement enfant - de 12 ans | - | 4,57 € / jour |
Forfait journalier en hospitalisation : | ||
. hospitalisation médicale, chirurgicale -> illimitée | - | Frais Réels |
. Psychiatrie, réadaptation et rééducation fonctionnelle -> illimitée | Frais Réels | |
. Convalescence => limitée à 30 jours par séjour | Frais Réels | |
Participation forfaitaire sur les actes techniques lourds | - | Frais Réels |
Forfait aides ménagères suite à une hospitalisation | - | Frais réels : 2 h par hospitalisation (maxi 2 fois par an) |
Soins courants : | ||
Consultations généraliste | 70% BRSS | 30% BRSS + 9 € (maxi) |
Consultations spécialiste | 70% BRSS | 30% BRSS+ 12 € (maxi) |
Actes techniques médicaux | 70% BRSS | 30% BRSS |
Participation forfaitaire sur les actes techniques lourds | - | Frais Réels |
Imagerie médicale | 70% BRSS | 30% BRSS |
Auxiliaires médicaux, Biologie médicale | 60% BRSS | 40% BRSS |
Transport sanitaire pris en charge par RO | 65% BRSS | 35% BRSS |
Pharmacie : | ||
. médicaments 15% vignette orange | 15% BRSS | - |
. médicaments 30% vignette bleue | 30% BRSS | 70% BRSS |
. médicaments 65% vignette blanche | 65% BRSS | 35% BRSS |
Médicaments et analyses prescrits non remboursés par RO | - | 60% FR (maxi 60 €/an/bénéf) |
Médecines douces : ostéopathie, chiropractie, homéopathie, acupuncture, aromathérapie, réflexologie, étiopathie, pédicure, podologue | - | 30 € (maxi 2 fois /an/bénéf) |
Pack Prévention : mammographie (1 examen tous les 5 ans) | - | Frais Réels |
Pack Prévention : vaccin antigrippal | - | Frais Réels |
Examen d'ostéodensitométrie non remboursé RO | - | forfait 20 € / an |
Dentaire : | ||
Soins dentaires remboursés SS | 70% BRSS | 30% BRSS |
Prothèses dentaires remboursées RO | 70% BRSS | 205% BRSS + 15 € |
Orthodontie : | ||
. remboursée RO | 70%BRSS/100% BRSS | 40% BRSS |
Implants dentaires | - | 100 € / an / bénéf |
Optique : | ||
Verres | 60% BRSS | 40% BRSS +60% (FR-BRSS) + 20 € /verres (2 verres maxi / an) |
Montures (1 fois tous les 2 ans) | 60% BRSS | 40% BRSS + forfait 80 € (1 monture maxi tous les 2 ans) |
Lentilles remboursées SS | 60% BRSS | 60%(FR-BRSS) + 40 € / an / bénéficiaire |
Prothèses médicales : | ||
Audio : | ||
Appareils (par prothèse) (dont piles et réparation) | 60% BRSS | 40% BRSS +60% (FR-BRSS) Maxi 250% BRSS |
Orthopédie | 60% BRSS | 40% BRSS +60% (FR-BRSS) |
Cures thermales acceptées SS (forfait annuel) | 65% BRSS | 150 € |
Aides ménagères (acceptées par CAF ou CARSAT) | - | 50% du reste à charge |
BRSS : Base de remboursement de la Sécurité Sociale RO : Régime Obligatoire FR : Frais réels | ||
Les remboursements plafonnés s'entendent par bénéficiaire | ||
(*) La prestation "allocation obsèques" est assurée par RADIANCE groupe HUMANIS | ||
Formule CONFORT
En parcours de soins
NATURE DES ACTES | Régime obligatoire (Sécurité Sociale, RSI, MSA, …) | PARTICIPATION MUTUELLE |
Hospitalisation médicale, chirurgicale ou psychiatrique dans un établissement de santé | ||
Chambre particulière : | ||
. Hospitalisation médicale, chirurgicale, psychiatrie -> durée illimitée | - | 50 € / jour |
. Réadapation / Réeducation fonctionnelle = limité à 30 jours par an | - | 50 € / jour |
Honoraires (anesthésie, chirurgie, obstétrique) & Frais de séjour & Actes médicaux | 80% BRSS | 70% BRSS |
100% BRSS | 50% BRSS | |
Frais d'accompagnement enfant moins de 18 ans | - | 20 € / jour |
Frais d'accompagnement adulte -> limité à 5 jours / an | - | 20 € / jour |
Forfait journalier en hospitalisation : | ||
. Hospitalisation médicale, chirurgicale -> durée illimitée | - | Frais Réels |
. Réadapation / Réeducation fonctionnelle -> durée illimtée | - | Frais Réels |
. Psychiatrie -> limité à 90 jours par an | - | Frais Réels |
. Convalescence -> limité à 30 jours par séjour | - | Frais Réels |
Participation forfaitaire sur les actes techniques lourds | - | Frais Réels |
Forfait aides ménagères suite à une hospitalisation (maxi 2 fois par an) | - | Frais réels = 2 h par hospitalisation |
Allocation naissance (par naissance - doublement en cas de naissance gémellaire) (*) | - | 100 € |
Soins courants : | ||
Consultations généraliste / spécialiste | 70% BRSS | 80% BRSS |
Actes techniques médicaux | 70% BRSS | 80% BRSS |
Participation forfaitaire sur les actes techniques lourds | - | Frais réels |
Imagerie médicale | 70% BRSS | 80% BRSS |
Auxiliaires médicaux, Biologie médicale | 60% BRSS | 90% BRSS |
Transport pris en charge par le RO | 65% BRSS | 85% BRSS |
Pharmacie : | ||
. médicaments - vignette orange | 15% BRSS | 35% BRSS |
. médicaments - vignette bleue | 30% BRSS | 70% BRSS |
. médicaments - vignette blanche | 65% BRSS | 35% BRSS |
. médicaments et analyses prescrits non remboursés par le RO | - | 60% FR (maxi 60 € /an /bénéficiaire) |
Médecines douces : ostéopathie, chiropractie, homéopathie, acupuncture, aromathérapie, réflexologie, étiopathie, podologue, pédicure | - | 40 € / séance (maxi 2 fois / an/ bénéficiaire) |
Pack Prévention : vaccin antigrippal, mammographie | en fonction de l'âge | Frais réels (maxi 30 € / an) |
Examen d'ostéodensitométrie en cas de non prise en charge par RO | - | forfait 20 € / an |
Dentaire : | ||
Soins dentaires pris en charge par le RO | 70% BRSS | 50% BRSS |
Prothèses dentaires prises en charge par le RO | 70% BRSS | 230% BRSS |
Orthodontie : | ||
- prise en charge par le RO | 70% BRSS/100% BRSS | 30% BRSS / - |
- non prise en charge par le RO | - | - |
Implants dentaires | 300 € /an | |
Parodontologie | - | - |
Optique : | ||
Verres (2 verres / an / bénéficiaire) | 60% BRSS | 65% Frais réels |
Montures (1 fois tous les 2 ans) | 60% BRSS | 40% BRSS + 100 € |
Lentilles prises en charge par le RO | 60% BRSS | 80% Frais réels |
Lentilles non prises en charge par le RO | - | 100 € / an |
Chirurgie myopie (non cumulable avec lentilles/lunettes) | - | 200 € / œil |
Prothèses médicales : | ||
Audioprothèse : | ||
Appareils (par appareil), piles et entretien | 60% BRSS | 290% BRSS |
Orthopédie | 60% BRSS | 100% BRSS |
Cure thermale prise en charge par le RO (forfait annuel) | 65% BRSS | 150 € |
Aides ménagères (acceptés par CAF ou CARSAT) | - | 50% FR (dans la limite de 150 € / an) |
Allocation Obsèques d'un bénéficiaire (*) | - | 300 € |
BRSS : Base de remboursement de la Sécurité Sociale RO : Régime Obligatoire FR : Frais réels | ||
Les remboursements plafonnés s'entendent par bénéficiaire | ||
(*) Les prestations "allocation naissance" et "allocation obsèques" sont assurées par RADIANCE groupe HUMANIS | ||
Formule PRIVILEGE
En parcours de soins
NATURE DES ACTES | Régime obligatoire (Sécurité Sociale, RSI, MSA,…) | PARTICIPATION MUTUELLE |
Hospitalisation médicale, chirurgicale ou psychiatrique dans un établissement de santé | ||
Chambre particulière : | - | |
. Hospi médicale, chirurgicale -> durée illimitée | - | 70 € / jour |
. Réadapation / Réeducation fonctionnelle -> limité à 30 jours par an | - | 70€ / jour |
. Convalescence -> limité à 15 jours par année civile | - | 70 € / jour |
Honoraires (anesthésie, chirurgie, obstétrique) & Frais de séjour & Actes médicaux | 80% BRSS | 120% BRSS |
100% BRSS | 100% BRSS | |
Frais d'accompagnement enfant - de 18 ans | - | 30 € / jour |
Frais d'accompagnement adulte -> limité à 5 jours / an | - | 30 € / jour |
Forfait journalier en hospitalisation : | ||
. Hospitalisation médicale, chirurgicale -> durée illimitée | - | Frais réels |
. Réadapation / Réeducation fonctionnelle -> durée illimitée | - | Frais Réels |
. Psychiatrie -> limité à 90 jours par an | - | Frais réels |
. Convalescence -> limité à 30 jours par séjour | - | Frais réels |
Participation forfaitaire sur les actes techniques lourds | - | Frais Réels |
Forfait aides ménagères suite à une hospitalisation (maxi 2 fois par an) | - | Frais réels = 4 h par hospitalisation |
Allocation naissance (par naissance - doublement en cas de naissance gémellaire) (*) | - | 150 € |
Soins courants : | ||
Consultations généraliste / spécialiste | 70% BRSS | 130% BRSS |
Actes techniques médicaux | 70% BRSS | 130% BRSS |
Participation forfaitaire sur les actes techniques lourds | - | Frais réels |
Imagerie médicale | 70% BRSS | 130% BRSS |
Auxiliaires médicaux, Biologie médicale | 60% BRSS | 140% BRSS |
Transport pris en charge par le RO | 65% BRSS | 135% BRSS |
Pharmacie : | ||
. médicaments - vignette orange | 15% BRSS | 85% BRSS |
. médicaments - vignette bleue | 30% BRSS | 70% BRSS |
. médicaments - vignette blanche | 65% BRSS | 65% BRSS |
. médicaments et analyses prescrits non remboursés | - | 60% FR (maxi 80 € /an /bénéficiaire) |
Médecines douces : ostéopathie, chiropractie, homéopathie, acupuncture, aromathérapie, réflexologie, étiopathie, podologue, pédicure | - | 50 €/ séance (maxi 2 fois/an / bénéficiaire) |
Pack Prévention : vaccin antigrippal, mammographie | en fonction de l'âge | Frais réels (maxi 30 € / an) |
Examen d'ostéodensitométrie en cas de non prise en charge par RO | - | forfait 40 € / an |
Dentaire : | ||
Soins dentaires pris en charge par le RO | 70% BRSS | 70% BRSS |
Prothèses dentaires prises en charge par le RO | 70% BRSS | 300% BRSS |
Orthodontie : | ||
- prise en charge par le RO | 70% BRSS/100% BRSS | 30% BRSS / - |
- non prise en charge par le RO | - | 100% BRSS |
Implants dentaires | 400 € /an | |
Parodontologie | - | 150 € /an |
Optique : | ||
Verres (2 verres / an / bénéficiaire) | 60% BRSS | 65% Frais réels |
Montures (1 fois tous les 2 ans) | 60% BRSS | 40% BRSS + 120 € |
Lentilles prises en charge par le RO | 60% BRSS | 80% Frais réels |
Lentilles non prises en charge par le RO | - | 120 € / an |
Chirurgie myopie (non cumulable avec lentilles/lunettes) | - | 200 € |
Chirurgie presbytie (non cumulable avec lentilles/lunettes) | - | 200 € |
Prothèses médicales : | ||
Audioprothèse : | ||
Appareils (par appareil), piles et entretien | 60% BRSS | 340% BRSS |
Orthopédie | 60% BRSS | 120% BRSS |
Cure thermale prise en charge par le RO (forfait annuel) | 65% BRSS | 200 € |
Aides ménagères (acceptés par CAF ou CARSAT) | - | 80% FR (dans la limite de 150 € / an) |
Allocation Obsèques d'un bénéficiaire (*) | - | 500 € |
BRSS : Base de remboursement de la Sécurité Sociale RO : Régime Obligatoire FR : Frais réels | ||
Les remboursements plafonnés s'entendent par bénéficiaire | ||
(*) Les prestations "allocation naissance" et "allocation obsèques" sont assurées par RADIANCE groupe HUMANIS | ||
ANNEXE 1-2 : Tableau des prestations détaillées 2014 : Formules optionnelles intervenant en sur-complémentaire après le régime collectif obligatoire « IPECA Garantie », « IPECA Prévoyance » ou « Malakoff-Médéric
NATURE DES ACTES | Régime obligatoire (SS, RSI, MSA,…) | Participation mutuelle Option 1 | Participation mutuelle Option 2 | Participation mutuelle Option 3 |
Hospitalisation médicale, chirurgicale ou psychiatrique dans un établissement de santé | ||||
Chambre particulière : | ||||
. Hospi médicale, chirurgicale, maternité -> i l l imité | - | 19 € / jr (maxi 15 jrs) | 40 € | 40 € |
. Réadaptation/ Réeducation fonctionnelle = l imité à 30 jours/an | - | - | 40 € | 40 € |
. Convalescence -> l imité à 15 jours/an | - | - | - | - |
Honoraires (anesthésie, chirurgie, obstétrique) & Frais de séjour | 80% BRSS/100% BRSS | 20%BRSS / - | 20%BRSS / - | 20%BRSS / - |
Frais d'accompagnement enfant - de 12 ans | - | 4,57 € / jour | 10 €/jour | 15 € / jour |
Frais d'accompagnement adulte -> l imité à 5 jours / an | - | - | 10 €/jour | 15 € / jour |
Forfait journalier en hospitalisation : | ||||
. Hospitalisation médicale, chirurgicale, maternité -> i l l imité | - | 18 € | 18 € | 18 € |
. Psychiatrie -> i l l imité | 13,50 € | 13,50 € | 13,50 € | |
. Convalescence -> l imité à 30 jours /an | 18 € | 18 € | 18 € | |
Forfait patient (actes techniques lourds > 120 €) | - | 18 € | 18 € | 18 € |
Soins courants | ||||
Consultations, Imagerie médicale | 70% BRSS | 30% BRSS | 30% BRSS | 30% BRSS |
Auxiliaires médicaux, Biologie médicale | 60% BRSS | 40% BRSS | 40% BRSS | 40% BRSS |
Transport sanitaire remboursé par RO | 65% BRSS | 35% BRSS | 35% BRSS | 35% BRSS |
Pharmacie : | ||||
. médicaments 15% vignette orange | 15% BRSS | - | - | - |
. médicaments 30% vignette bleue | 30% BRSS | 70% BRSS | 70% BRSS | 70% BRSS |
. médicaments 65% vignette blanche | 65% BRSS | 35% BRSS | 35% BRSS | 35% BRSS |
Dentaire | ||||
Soins dentaires, inlays onlays remboursés RO | 70% BRSS | 30% BRSS | 30% BRSS | 30% BRSS |
Prothèses dentaires remboursées RO | 70% BRSS | 100% BRSS | 205% BRSS + 15 € | 230% BRSS |
Orthodontie : | ||||
. remboursée SS | 100% BRSS | 20% BRSS | 40% BRSS | 40% BRSS |
Implants dentaires (par dent) | - | - | - | 200 € |
Couronnes provisoires (par dent) | - | - | - | 50 € |
Optique | ||||
Verres (2 verres / an / bénéficiaire) | 60% BRSS | 40% BRSS +30% (FR-BRSS) + 9,50 € /verres | 40% BRSS +60% (FR-BRSS) + 20 € /verres | 60%BRSS + 65% FR |
Montures (1 fois tous les 2 ans / bénéficiaire) | 60% BRSS | 40% BRSS + forfait 25 € | 40% BRSS + forfait 80 € | 40% BRSS + forfait 100 € |
Lentilles remboursées SS | 60% BRSS | 30%(FR-BRSS) + 20 € / an | 60%(FR-BRSS) + 40 € / an | 60%(FR-BRSS) + 40 € / an |
Lentilles non remboursées SS | - | - | - | 80 € / an |
Chirurgie myopie (non cumulable avec lentilles/lunettes) | - | - | - | 100 € / œil |
Prothèses médicales : | ||||
Audio : | ||||
Appareils (par prothèse) (dont piles et réparation) | 60% | 40% BRSS +[30% (FR-BRSS) Maxi 150% BRSS] | 40% BRSS +[60% (FR-BRSS) Maxi 250% BRSS] | 40% BRSS +[60% (FR-BRSS) Maxi 250% BRSS] |
Orthopédie | 60% | 40% BRSS +30% (FR-BRSS) | 40% BRSS +60% (FR-BRSS) | 40% BRSS +60% (FR-BRSS) |
Cures thermales acceptées SS (forfait annuel) | 65% | 90 € | 150 € | 150 € |
le PACK Prévention MAB : | ||||
Médecines douces : ostéopathie, chiropractie, homéopathie, acupuncture, aromathérapie, réflexologie, étiopathie, podologue, pédicure | - | 0 € | 25 €/séance maxi 2 fois/an (plafond de 50€) | 30 €/séance maxi 4 fois/an (plafond de 120€) |
Bilan diététique, sevrage tabagique (sur prescription médicale) | - | 0 € | forfait 30 € / an | forfait 50 € / an |
Examen d'ostéodensitométrie osseuse | - | forfait 10 € / an | forfait 20 € / an | forfait 40 € / an |
Médicaments et analyses prescrits mais non remboursés par RO (dont vaccins, pillule contraceptive) | - | 30% FR (maxi 25 €/an) | 60% FR (maxi 60 €/an) | 60% FR (maxi 80 €/an) |
Les "Plus" de la MAB : | ||||
Forfait aides ménagères suite à hospitalisation | - | 0 € | 2 heures FR / hospi (maxi 2 fois/an) | 4 heures FR / hospi (maxi 2 fois/an) |
Aides ménagères (acceptées par CAF ou CARSAT) | - | 25% du reste à charge (plafond de 100 €) | 50% du reste à charge (plafond de 120 €) | 50% du reste à charge (plafond de 150€ /an) |
Consultation Psychologue (sur prescription médicale) | - | - | 25 €/séance maximum 2 fois par an (plafond de 50€) | 35 €/séance maximum 2 fois par an (plafond de 70€) |
Allocation naissance (par naissance - doublement en cas de naissance gémellaire) (*) | - | 0 € | 0 € | 100 € |
Allocation Décès d'un bénéficiaire (*) | - | 150 € | 300 € | 300 € |
BRSS = base de remboursement de la Sécurité sociale | FR = Frais réels engagés | RO : régime obligatoire | ||
Les remboursements plafonnés s'entendent par bénéficiaire | ||||
(*) Les prestations "allocation naissance" et "allocation obsèques" sont assurées par RADIANCE groupe HUMANIS | ||||
Annexe 2-1 Tableaux des cotisations mensuelles 2014 détaillées
Formules « Essentielle » « Prestation 2 » « Confort » « Privilège »
Par personne couverte
Tranches d'âge | ESSENTIELLE | CONFORT | PRIVILEGE | ||||||||
Catégorie de cotisant | Catégorie de cotisant | Catégorie de cotisant | |||||||||
A et E(*) | B et E(*) | C, D et E (*) | A et E(*) | B et E(*) | C, D et E (*) | A et E(*) | B et E(*) | C, D et E (*) | |||
Moins de 18 ans | 14,40 € | 14,40 € | 13,80 € | 22,50 € | 22,50 € | 21,60 € | 27,80 € | 27,80 € | 26,50 € | ||
18 /-25 ans | 17,40 € | 17,40 € | 16,60 € | 33,10 € | 33,10 € | 31,70 € | 40,70 € | 40,70 € | 39,00 € | ||
25 /-35 ans | 19,60 € | 19,60 € | 18,70 € | 39,50 € | 39,50 € | 37,80 € | 48,60 € | 48,60 € | 46,40 € | ||
35 /-45 ans | 24,00 € | 24,00 € | 23,00 € | 50,60 € | 50,60 € | 49,40 € | 62,30 € | 62,30 € | 60,80 € | ||
45 /-60 ans | 33,70 € | 35,70 € | 34,60 € | 63,40 € | 67,40 € | 65,20 € | 78,10 € | 82,90 € | 80,20 € | ||
60 /-75 ans | 47,40 € | 50,40 € | N/A | 88,30 € | 93,90 € | N/A | 108,80 € | 115,40 € | N/A | ||
75 ans et + | 55,20 € | 58,60 € | N/A | 111,50 € | 118,50 € | N/A | 137,20 € | 147,80 € | N/A | ||
Ne tient pas compte de la réduction de 10% pour le conjoint (à appliquer selon tranche d'âge du conjoint) | |||||||||||
Tranches d'âge | PRESTATION 2 | ||||||||||
Catégorie de cotisant | |||||||||||
A et E(*) | B et E(*) | C, D et E (*) | |||||||||
Moins de 10 ans | 19,90 € | 19,90 € | 18,70 € | ||||||||
De 10 à - 45 ans | 39,80 € | 39,80 € | 37,40 € | ||||||||
De 45 à - 75 ans | 79,80 € | 89,00 € | 47,50 € | ||||||||
75 ans et plus | 87,70 € | 95,30 € | 47,50 € | ||||||||
(*) en cas de décès du membre participant | |||||||||||
Contrat B612 - Invalide de guerre | 10 € | ||||||||||
MAB / Règlement mutualiste 2014 modifié par l’AG du 03/06/2014 et par le CA du 29/10/2013, conformément à la délégation de pouvoirs consentie
Annexe 2-2 Tableaux des cotisations mensuelles 2014 détaillées
Formules optionnelles
Catégories de cotisant : G, H et I, telles que définies à l’article II-2 du présent règlement
Option 1 | Option 2 | Option 3 | |||||
Famille | Isolé | Famille | Isolé | Famille | Isolé | ||
Catégorie de cotisant G, H, et I | Salariés dont le coefficient hiérarichique est inférieur ou égal à 305 points | 0,26% salaire net fiscal + 2,40 € /pers couverte | - 45 ans = 6,20 € | 0,57% salaire net fiscal + 5,10 € /pers couverte | - 45 ans = 11,40 € | 0,69% salaire net fiscal + 6,15 € /pers couverte | - 45 ans = 13,80 € |
+ 45 ans = 6,40 € | + 45 ans = 12,30 € | + 45 ans = 15 € | |||||
Salariés dont le coefficient hiérarichique est supérieur ou égal à 335 points | 0,13% salaire net fiscal + 1,80 € /pers couverte | - 45 ans = 6,40 € | 0,29% salaire net fiscal + 3,70 € /pers couverte | - 45 ans = 11,90 € | 0,55% salaire net fiscal + 4,60 € /pers couverte | - 45 ans = 14,40 € | |
+ 45 ans = 6,60 € | + 45 ans = 12,80 € | + 45 ans = 15,30 € | |||||
Catégorie de cotisant : J « anciens salariés des entreprises mentionnées à l’article I-1-1 »
Tranches d'âge | Formule CONFORT | Formule PRIVILEGE |
Moins de 18 ans | 13,00 € | 15,80 € |
18 /-25 ans | 19,00 € | 23,20 € |
25 /-35 ans | 22,70 € | 27,70 € |
35 /-45 ans | 29,20 € | 35,50 € |
45 /-60 ans | 32,30 € | 39,40 € |
60 /-75 ans | 44,90 € | 54,80 € |
75 ans et + | 57,40 € | 69,90 € |
Ce tarif mensuel ne tient pas compte de la réduction de 10% pour le conjoint (à appliquer selon tranche d'âge du conjoint) | ||
Tranches d'âge | Formule PRESTATION 2 | |
Moins de 45 ans | 22,90 € | |
De 45 à - 75 ans | 40,60 € | |
75 ans et plus | 45,10 € | |