CONVENTION DE PARTICIPATION DES ENTREPRISES A LA PLATEFORME DE REGULATION DES TRANSPORTS HOSPITALIERS SIRUS TOUR DE RÔLE
CONVENTION DE PARTICIPATION DES ENTREPRISES A LA PLATEFORME DE REGULATION DES TRANSPORTS HOSPITALIERS SIRUS TOUR DE RÔLE
Entre :
La Société dénommée SIRUS PLATEFORME SANTÉ, SAS au capital de 221.940 € dont le siège social est 00, xxxxxx xxx Xxxxxx Xxxxxxx, Centre d’Affaires Xxxx Xxxxxxx 00000 XXXXX-XXXXXXX-XX-XXXXXXXX, immatriculée au RCS de Versailles sous le numéro 824 647 135 prise en la personne de son Président en exercice Monsieur Jean Marc ISSART, domicilié es-qualité audit siège,
Ci-après dénommé « la Société SPS »
Et :
La société
Ci-après dénommé « le TRANSPORTEUR » D’autre part
Vu,
• Code de la Santé Publique, en particulier les articles L6311-1 à L6314-1, L6312-2, R6312-1 à R6312-43 relatifs à l’agrément des entreprises de transport sanitaires et à l’autorisation de mise en service des véhicules de transports terrestres ;
• Circulaire DHOS/277 du 10 juin 2003 relative aux relations entre les entreprises de transports sanitaires privés et les établissements de santé publics et privés ;
• Décret 2006-1746 et l’arrêté du 23 décembre 2006 fixant le référentiel de prescription des transports ;
• Arrêté du 28 août 2009 modifiant l’arrêté du 10 février 2009 fixant les conditions exigées pour les véhicules et les installations matérielles affectées aux transports sanitaires terrestres ;
• Référentiel commun du 27 mai 2010 portant sur l’organisation des transports sanitaires primaires non urgents, des transferts inter-hospitaliers et des retours à domicile des patients ;
• ANAP mai 2013 « Améliorer la gestion des transports sanitaires en Etablissement de Santé »
• IGAS - Revue de dépenses relatives aux transports sanitaires d’Avril 2016 à propos de la maîtrise des dépenses de transports sanitaires.
• Assurance Maladie – Cahier des Charges du 9 décembre 2015 à propos de l’organisation d’une plateforme de régulation des Transports par les Etablissements de Santé ;
• Article 80 de la LFSS 2017 concernant les nouvelles modalités d’organisation et de régulation des Transports hospitaliers ;
IL A ETE CONVENU CE QUI SUIT :
Article 1 – OBJET
Le site xxxxx://xxxxxxx.xx ci-après désigné la Plateforme de Régulation est édité par la Société SPS. Cette plateforme est hébergée dans le Data Center Caelis de LOMACO INFORMATIQUE SAS, au capital de 75.000€, dont le siège social est 00 xxxxxx Xxxx Xxxxxx, 00000 XXXXXX, immatriculée au RCS de Cahors, sous le n° 661 650 218.
La présente convention définit les conditions de participation du TRANSPORTEUR, à la Plateforme de Régulation des Transports Hospitaliers SIRUS Tour de Rôle. Cette convention précise les relations entre la Société SPS, gestionnaire de la plateforme de régulation, et le TRANSPORTEUR.
Les parties acceptent que les échanges entre elles puissent, sauf dispositions contraires, être valablement effectués par courriel. La société SPS met à disposition trois adresses courriel qui pourront être utilisées contextuellement :
• xxxxxxxxxx@xxxxx-xxxxxx.xxxxxx
Le service est réservé aux sociétés de transports de malades, représentées par des personnes morales ou physiques, conventionnées par l’Assurance Maladie, agréées par l’ARS locale, capables de souscrire des contrats en droit français.
Le TRANSPORTEUR est entendu comme toute entité juridique détenant directement un ou plusieurs agrément(s), identifié(s) par un « Numéro de l’Agrément », délivré(s) par la Délégation Départementale de l’ARS locale. Les sociétés de participation, ou non - holding, franchise, réseaux, … -, qui détiennent indirectement des « Autorisations de Mise en Service (AMS) » ou « Autorisations de Stationnement (ADS) » pour les Taxis, ne peuvent souscrire aux présentes autrement que par l’intermédiaire individuel de chacune de leurs filiales ou de leurs franchisés. Un Accord Cadre plus général, fixant les règles, tranches et autres seuils définis à l’Article 7 des présentes, s’appliquant à toutes les entités liées directement ou indirectement, nommément désignées, peut cependant être négocié en amont.
Article 2 – CONDITIONS GENERALES
2.1 – Dispositions diverses
Les présentes ont pour objet de définir les conditions et modalités de mise à disposition du TRANSPORTEUR, d'un service de réception informatique de prestations de transport de malades. Celles-ci sont complétées ou modifiées, le cas échéant, par des conditions et modalités d'utilisation spécifiques propres à certaines fonctionnalités et à certains moyens d'accès ou de paiement.
Le TRANSPORTEUR déclare et reconnaît avoir lu l'intégralité des termes des présentes Conditions Générales et les accepter. En outre, l’utilisation de l’un quelconque des services de la Plateforme SIRUS Tour de Rôle emporte une acceptation sans réserve par le TRANSPORTEUR desdites Conditions.
La société SPS se réserve la possibilité à des fins d’optimisation du service de modifier à tout moment, en tout ou partie, les règles de routage nationales du système. Il appartient en conséquence au TRANSPORTEUR de consulter régulièrement les indications du site xxx.xxxxxxx.xx afin d’obtenir, s’il le souhaite, les dernières dispositions en cours. Le TRANSPORTEUR est réputé accepter cette dernière version à chaque nouvelle connexion sur le site.
Les personnels du TRANSPORTEUR intervenant au titre du présent contrat sont tenus au strict respect du secret professionnel ainsi que des règles déontologiques en vigueur. En cas de non-respect des présentes Conditions Générales, la société SPS se réserve le droit de lui refuser l'accès au service.
2.2. - Données Personnelles
2.2.1. Généralités
Dans le cadre de leurs relations contractuelles, les parties s’engagent à respecter la réglementation en vigueur applicable au traitement de données à caractère personnel et, en particulier, le règlement (UE) 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016 applicable à compter du
25 mai 2018 (ci-après, « le règlement européen sur la protection des données »).
A ce titre, le TRANSPORTEUR s’engage à prendre toutes les mesures techniques et organisationnelles nécessaires à la protection des données personnelles traitées dans le cadre du présent contrat, notamment en terme d’intégrité, de confidentialité et de disponibilité.
2.2.2. Données personnelles du TRANSPORTEUR
Dans le cadre de la fourniture des services proposés au TRANSPORTEUR par la Société SPS, cette dernière est amenée à collecter des données personnelles relatives au TRANSPORTEUR (adresse postale, mail, numéro d’agrément…). La collecte de données personnelles intervient lors de la signature du présent contrat puis lors de toute utilisation des services proposés par la Société SPS au TRANSPORTEUR.
La Société SPS est donc considérée comme un responsable de traitement au sens du Règlement Général de Protection des Données personnelles (RGPD).
Toutes les données personnelles collectées sont exploitées par la Société SPS et ses prestataires uniquement dans le but de mettre en œuvre les services.
La Société SPS qui s’engage à ne pas transmettre, divulguer, vendre, louer ou commercialiser de quelque façon que ce soit ces données à des tiers autre que ses prestataires de services, sans l’accord des personnes concernées, sauf en cas d’obligation légale ou d’injonction d’une autorité judiciaire ou administrative.
Le site Internet ne prévoit pas l'utilisation de cookies permettant l'identification du TRANSPORTEUR.
Sous réserve de justifier de son identité auprès de la Société SPS, le TRANSPORTEUR :
En cas d’exercice de son droit d’opposition par le TRANSPORTEUR, la Société SPS cessera le traitement de ses données personnelles sauf en cas de motif légitime et impérieux pour le traitement ou pour assurer la constatation, l’exercice ou la défense de ses droits en justice ;
• Dispose du droit de récupérer ses données personnelles dans un format structuré, couramment utilisé et lisible par machine afin de le transmettre à un autre responsable de traitement au sens du RGPD ou de demander, lorsque cela est techniquement possible, que les données personnelles soient directement transférées à un autre responsable de traitement au sens du RGPD ;
La Société SPS s’engage à ne conserver les données personnelles collectées que pour une durée strictement nécessaire à la mise en œuvre de ses services. Les données personnelles traitées pour la gestion de la relation client seront conservées cinq années à compter de la fin de la relation commerciale.
En cas de différend entre les parties concernant le traitement des données personnelles, le TRANSPORTEUR pourra adresser sa réclamation à la Société SPS 00, xxxxxx xxx Xxxxxx Xxxxxxx, Centre d’Affaires Xxxx Xxxxxxx 00000 XXXXX-XXXXXXX-XX-XXXXXXXX soit par mail : xxxxxxx@xxxxx-xxxxxx.xxxxxx. En l’absence de réponse de cette dernière dans le délai d’un mois à compter de la réception de la demande, le TRANSPORTEUR aura la possibilité d’introduire une réclamation auprès de la CNIL.
Article 3 – SERVICES
La plateforme de régulation SIRUS est une solution logicielle qui permet au TRANSPORTEUR, à jour de ses obligations, de recevoir, consulter, accepter ou refuser, au moyen d’équipements appropriés, au travers d’algorithmes appropriés, des demandes de transports émises par les Etablissements de Santé, les Particuliers ainsi que d’autres Transporteurs sanitaires.
La société SPS administre la plateforme de régulation.
La société SPS met à la disposition du TRANSPORTEUR un support client par le biais d’un ticket de maintenance qui peut être activé sur le site Internet, ou bien par l’intermédiaire d’un courriel à l’adresse xxxxxxx@xxxxx-xxxxxx.xxxxxx. Une assistance spécifique à l’utilisation de l’outil informatique est assurée par la société LOMACO, hébergeur de l’application, au 00.00.00.00.00 chaque jour ouvrable de 9 heures à 12 heures et de 14 heures à 18 heures. Dans cette plage horaire, la Société SPS s’engage à intervenir dans les plus brefs délais.
Article 4 – DROITS D’UTILISATION ET PROPRIÉTÉ INTELLECTUELLE
La société SPS est propriétaire des logiciels nécessaires, avec l’entière faculté de mettre à disposition les licences d’exploitation au TRANSPORTEUR. La société SPS met à la disposition du TRANSPORTEUR ces droits d’utilisation, sans que ce dernier n’acquière aucun droit de propriété intellectuelle, ni aucun autre droit que ceux conférés par le présent contrat.
Tous les droits, patrimoniaux et moraux, de propriété intellectuelle afférents aux contenus et aux éléments du site xxx.xxxxxxx.xx appartiennent à la société SPS, sous réserve de tout droit patrimonial pouvant appartenir à un tiers pour lesquels la société SPS a obtenu les cessions de droits ou autorisations nécessaires.
Les droits conférés au TRANSPORTEUR en vue de l’exploitation des services fournis par la société SPS n'emportent aucune cession ni aucune autorisation d'exploiter ou d'utiliser l'un quelconque des éléments du service.
En conséquence, le TRANSPORTEUR s’interdit :
• Toute reproduction, permanente ou provisoire, totale ou partielle, par tout moyen et sous toutes ses formes ;
• Toute transcription, toute traduction, adaptation, arrangement ou modification des logiciels mis à disposition ;
• Toute cession ou toute mise à disposition à un tiers ou à des personnes non habilitées pour quelconque motif que ce soit, et à quelque titre que ce soit (formation, prêt, copie, etc.) ;
• Toute reproduction ou installation sur un autre matériel des logiciels mis à disposition sans accord préalable de la société SPS.
Article 5 – OBLIGATIONS & LIMITATIONS DE RESPONSABILITE
5.1 – Obligations
De manière générale, le TRANSPORTEUR s'engage à :
• Respecter les prescriptions légales, réglementaires, conventionnelles ainsi que les usages et pratiques professionnelles auxquelles il est soumis ;
• Ne pas soumettre, copier, revendre ou rendre disponible par quelque forme que ce soit toute information reçue de la société SPS à une autre personne physique ou morale.
5.2 – Fonctionnement du réseau Internet
Compte tenu des spécificités du réseau Internet, la société SPS n'offre aucune garantie de continuité du service, n'étant tenue à cet égard que par une obligation
de moyens. Sa responsabilité ne peut pas être engagée en cas de dommages liés à l'impossibilité temporaire d’accéder à l'un des services proposés.
5.3 – Sécurité du réseau Internet
Le TRANSPORTEUR déclare qu'il connaît parfaitement les caractéristiques et les contraintes du réseau Internet. Il reconnaît notamment qu'il est impossible de garantir que les données que le TRANSPORTEUR aura transmises ou reçues via Internet seront entièrement sécurisées. La société SPS ne pourra être tenue responsable des incidents qui pourraient découler de cette transmission.
5.4 – Validité des informations transmises
La société SPS ne saurait être tenue responsable de la qualité des informations transmises par l’Etablissement de Santé.
5.5 – Opposabilité
L’algorithme d’équité fonctionne selon des règles définies dans le Cahier des Charges de la Plateforme, disponible sur simple demande. Le TRANSPORTEUR reconnaît que les règles de distribution arrêtées par la société SPS lui sont opposables dès leur adoption. Il renonce à contester leur opposabilité.
Le TRANSPORTEUR a une parfaite connaissance de ce contexte et s’interdit toute réclamation ou contestation, judiciaire ou extrajudiciaire liée à l'utilisation des services définis à l’article 3 des présentes à l’encontre de la société SPS.
5.6 – Responsabilité financière
La société SPS ne saurait être tenue responsable du déroulement opérationnel des missions qui sont acheminées par la Plateforme. L’Etablissement de Santé et le TRANSPORTEUR font leur affaire de l’exécution du transport sans qu’aucun aléa opérationnel défavorable à l’Etablissement ou au TRANSPORTEUR ne puisse être retenu contre la Société SPS. Le TRANSPORTEUR s’interdit donc toute réclamation ou contestation, judiciaire ou extrajudiciaire à l’encontre de la société SPS, et ne saura réclamer aucune compensation financière pour quel que préjudice que ce soit lié à l'exécution de la mission.
Article 6 – ADHESION
Le TRANSPORTEUR s'oblige, afin d’obtenir ses identifiants, à transmettre tous les renseignements, notamment administratifs, nécessaires à son identification et à sa qualification, en vue de l'ouverture d'un compte.
Le TRANSPORTEUR remplit le formulaire d’adhésion en Annexe, ou en ligne depuis le site Internet xxx.xxxxxxx.xx ; afin de particulariser l’ensemble du parc de véhicules agréés par l’ARS, LE TRANSPORTEUR joint à son inscription un état récapitulatif issu du Registre National des Transporteurs pour chacune de ses entités conventionnées par l’Assurance Maladie. Ces informations permettent de fiabiliser les règles d’attribution fondées sur le potentiel économique.
La présente Convention ne prend effet que lorsque l’autorisation de prélèvement automatique SEPA ainsi que le Relevé d’Identité Bancaire (RIB) sont fournis. Sauf exception, la contribution financière s’applique pour chaque site d’exploitation (conventionnement FINESS Assurance Maladie). Les factures sont prélevées dans la seconde quinzaine du mois suivant.
Article 7 – CONDITIONS FINANCIERES
L’accès à la plateforme de régulation SIRUS s’articule autour de trois volets financiers : une adhésion initiale, un abonnement mensuel et un paiement à l’usage. Au-delà de son abonnement, le TRANSPORTEUR ne sera facturé mensuellement que pour les prestations de transport de malades qu’il aura réellement effectuées.
Sauf indication contraire, les montants dus sont prélevés sous dix jours.
En cas de rejet du prélèvement automatique des sommes dues, et à défaut de régularisation dans un délai de 15 jours, la participation du TRANSPORTEUR est suspendue de plein droit au règlement complet des sommes dues.
7.1 – Adhésion
L’adhésion est fixée à 100,00€ Hors Taxes pour le premier conventionnement FINESS ; chaque conventionnement supplémentaire est facturé 25,00€ Hors Taxes. Ces frais correspondent à l’ouverture du dossier client, et à des opérations de mise à disposition des systèmes de réception des missions (installation sur smartphones depuis le Play Store Androïd et/ou ordinateurs de bureau sous Windows 10 et suivantes) ainsi qu’à l’envoi d’une prestation écho afin de garantir le bon établissement des connexions.
Les entreprises de Taxis conventionnées notamment, pouvant disposer sous un même numéro FINESS de plusieurs sites d’exploitation devront fournir les Autorisations de Stationnement (ADS) fournies par l’Autorité de Délivrance. Les ADS réputent le lieu d’exploitation des Taxis, qui peu(ven)t être différent(s) des sièges sociaux ou implantations connues par l’Assurance Maladie.
Selon le cas, les prestations de télé-installation pourront être sous-traitées au partenaire informatique qui héberge la solution.
7.2 – Abonnement
Les licences d’utilisation des outils SPS - réception sur PC et/ou Smartphones (exclusivement Androïd) - sont distribuées sous la forme d’un abonnement mensuel à proportion du nombre de véhicules de l’entité facturée, par addition des AMS (Autorisations de Mise en Service) du secteur sanitaire et des ADS (Autorisations de Stationnement) du secteur Taxi, au coût unitaire de 0,50 € Hors Taxes. Un minimum de perception est fixé à 8 € Hors Taxes. Cet abonnement couvre également la maintenance des systèmes de réception, modifiés de manière entièrement transparente et automatique par le biais d’un Live Update.
Cet abonnement n’est cependant pas prélevé pour le TRANSPORTEUR s’il est
- ou s’il devient - directement ou indirectement actionnaire de la société SPS. En conséquence, cet abonnement ne sera plus compté au Transporteur si sa qualité d’actionnaire devait intervenir postérieurement à la souscription des présentes.
7.3 – Paiement à l’usage
7-3-1 – Missions émises par un Etablissement Hospitalier
Toute mission acceptée, sans distinction de support (ambulance, VSL, taxi, TPMR), sera facturée au coût fixe unitaire de 0,65 € Hors Taxes. La contribution du Transporteur au fonctionnement de la Plateforme n’est donc aucunement proportionnalisée au montant de la prestation sous-jacente.
7-3-2 – Missions émises par un tiers Transporteur Sanitaire
La plateforme peut être utilisée comme moyen d’échange de prestations sanitaires entre deux sociétés de transport ; le TRANSPORTEUR reconnaît que l’utilisation d’un tel service est un gage de productivité qui améliore le fonctionnement de son exploitation. En conséquence, l’émission d’une proposition de mission par le Transporteur, c’est-à-dire la sous-traitance de la mission, n’est pas une option incluse par défaut dans les services offerts par la Plateforme. La souscription de cette option, au prix de 8€ Hors Taxes par mois, fera nécessairement l’objet d’un accord extérieur aux présentes.
Le TRANSPORTEUR peut néanmoins recevoir des missions en provenance d’autres Transporteurs. Une tarification différente s’applique selon que l’émetteur de la mission – qui se comporte alors comme un Donneur d’Ordre à l’image d’un Etablissement de Santé - et le destinataire de la mission sont affiliés à un même réseau d’entreprises – i.e. mission(s) intra-groupe – ou non ; seul le destinataire fait l’objet d’une facturation.
• L’émetteur de la mission et son destinataire ne relèvent pas d’un même Réseau : toute prestation acceptée sera facturée au coût fixe unitaire de 0,65 € Hors Taxes ;
• L’émetteur de la mission et son destinataire relèvent d’un même Réseau : les tarifs unitaires sont établis par le biais d’un Accord Cadre plus général négocié avec le réseau auquel le TRANSPORTEUR est affilié ; en l’absence d’un tel accord, toute prestation acceptée) sera facturée au coût fixe unitaire de 0,25 € Hors Taxes.
7-3-3 – Missions émises par un Particulier
Lorsque la plateforme est utilisée par un Particulier pour rechercher un Transporteur, toute prestation sera facturée au coût fixe unitaire de 1,00 € Hors Taxes.
7.4 – Dégressivité
Afin de considérer les consommations importantes, et d’en limiter les effets, la facturation mensuelle Hors Taxes fait l’objet d’une dégressivité par tranches, respectivement nommées Tranche 1, Tranche 2, Tranche 3 et Tranche 4. A chacune de ces tranches correspond un taux d’abattement, respectivement nommé Abattement 1, Abattement 2, Abattement 3, Abattement 4.
En l’absence d’avenant à la présente Convention, ou bien d’Accord Cadre plus général négocié avec le réseau d’entreprises auquel le TRANSPORTEUR est affilié, les valeurs par défaut de ces tranches et abattements sont les suivants :
• Tranche 1 : de 0 à 500 euros : Abattement 1 : 0% ;
• Tranche 2 : de 500 à 1.000 euros : Abattement 2 : 30% ;
• Tranche 3 : de 1.000 à 2.000 euros : Abattement 3 : 40% ;
• Tranche 4 : au-delà de 2.000 euros : Abattement 4 : 60%.
Exemples dans le cadre standard :
❖ Pour une consommation mensuelle de 500€, le prix reste en l’état ;
❖ Pour une consommation mensuelle de 750€ - milieu de la deuxième tranche - la facturation sera de 500 + 175 = 675€ ; la remise moyenne de la deuxième tranche est donc de 10% sur l’ensemble ;
❖ Pour une consommation mensuelle de 1.500€ - milieu de la troisième tranche -, la facturation sera de 500 + 350 + 300 = 1.150€ ; la remise moyenne de la troisième tranche est donc de 23% sur l’ensemble ;
❖ Pour une consommation mensuelle de 3.000€, la facturation sera de 500
+ 350 + 600 + 400 = 1.850€ €, occasionnant une remise de 38% sur l’ensemble ; on notera que dans la Tranche 4, le coût moyen du transport contrat, selon la proportion 1 couché, 2 assis, est de 0.10€Hors Taxes.
7.5 – Evolution des prix
Les prix des missions sont fermes et définitifs pendant toute la durée de la Convention (cf. Article 8). A chaque échéance de la Convention, reconduction tacite comprise, les prix pourront être révisés selon une formule qui prend en compte l'indice SYNTEC : cette formule s’établit ainsi :
P1 = P0 x (S1 / S0) où P1 : prix révisé, P0 : prix contractuel d'origine ou dernier prix révisé, S0 : indice SYNTEC de référence retenu à la date contractuelle d'origine ou lors de la dernière révision, S1 : dernier indice publié à la date de révision
Article 8 – DUREE D’ENGAGEMENT - RESILIATION
Le présent contrat est conclu pour une durée de 12 mois. Il se reconduira tacitement par périodes successives d’un an sauf résiliation adressée par le TRANSPORTEUR au moins 1 mois avant le terme de la période alors en cours par lettre recommandée
avec accusé de réception. La société SPS pourra résilier à tout moment le contrat sous réserve d’un préavis de 1 mois.
Article 9 –SANCTION DES MANQUEMENTS CONTRACTUELS
En cas d’inexécution par le TRANSPORTEUR de l’une des obligations prévues dans les présentes, la Société SPS pourra, après envoi d’un message électronique de mise en demeure demeuré sans effet pendant 72 heures à compter de l'envoi du message électronique, lui refuser l’accès au service sans que celui-ci ne puisse à ce titre réclamer un quelconque dédommagement. En particulier, le non-respect des conditions d’exécution d’un transport de malades en simultané, malgré l’indication exprès de la plateforme, entre dans ce cadre.
Article 10 – AUTRES CLAUSES
10-1 – Considérations générales
La présente convention constitue l’intégralité de l’accord des parties relativement à son objet. Elle ne pourra faire l’objet d’une cession totale ou partielle, à titre onéreux par le TRANSPORTEUR sans autorisation préalable et écrite de la société SPS.
10-2 – Droit applicable – Langue du contrat
Les relations qui se nouent entre la société SPS et LE TRANSPORTEUR, régies notamment par les présentes conditions générales, sont soumises au droit français, à l'exclusion de toute autre législation étatique. La version originale des présentes conditions générales est rédigée en français. En cas de rédaction des présentes conditions générales en plusieurs langues ou de traduction, seule la version française fera foi.
10-3 – Attribution de juridiction
En cas de contestation de quelque nature que ce soit, le Tribunal de Commerce du siège social de la société SPS sera seul compétent, y compris en référé, nonobstant l’appel en garantie ou la pluralité de défendeurs.
ENGAGEMENT DES PARTIES
Raison sociale
Adresse
CP Ville * :
N° SIREN Téléphone
Courriel
Signataire
Fait en deux exemplaires originaux à le
Pour LE TRANSPORTEUR : Pour SPS
Signature Signature
SOCIÉTÉ(s) | AMBULANCES | TAP | ||
Adresse - FINESS | Grand Volume | Petit Volume | VSL | Taxi |
FINESS | Bariatrique(s) | |||
FINESS | Bariatrique(s) | |||
FINESS | Bariatrique(s) | |||
FINESS | Bariatrique(s) |
Total Bariatrique(s) | Total Véhicules | ||
Relevé le
SIRUS PLATEFORME SANTÉ
Référence Unique du Mandat | MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA |
En signant ce formulaire, vous autorisez SIRUS PLATEFORME SANTÉ à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de SIRUS PLATEFORME SANTÉ. Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les huit semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque
NOM ET ADRESSE DU TITULAIRE DU COMPTE
Titulaire | ||
Adresse | ||
Code Postal | Ville | |
SIREN | Adresse Electronique |
COORDONNEES DU COMPTE A PRELEVER
IBAN
Numéro d’identification international du compte bancaire (International Bank Account Number)
BIC | Domiciliation | |
Code international d’identification de la Banque (Bank Identifier Code) | Paiement récurrent et/ou répétitif | Joindre un Relevé d’Identité Bancaire (R.I.B) |
NOM, IDENTIFIANT ET ADRESSE DU CREANCIER
SIRUS PLATEFORME SANTÉ Centre d’Affaires Xxxx Xxxxxxx 00, xxxxxx xxx Xxxxxx Xxxxxxx 00000 XXXXXXX | ICS (Identifiant Créancier SEPA) FR 67 ZZZ 828057 |
SIGNATURE
Le signataire atteste être habilité à l’effet d’engager le débiteur au titre du présent mandat. Signé à Le | Signature |
Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n’être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l’exercice, par ce dernier, de ses droits d’oppositions, d’accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée par la loi du 6 Août 2004 relative à la protection des personnes physiques à l’égard des traitements de données à caractère personnel. | |