Contrat ASSISTANCE AUX PERSONNES
Conditions générales
Contrat ASSISTANCE AUX PERSONNES
CONTRAT
CG – Assistance – 03/2014
SOMMAIRE
LES DISPOSITIONS GENERALES
Article 1 : Domaines d’application Article 2 : Définitions
Article 3 : Vie du contrat
LA GARANTIE
Article 4 : L’assistance aux personnes
Article 5 : Mise en œuvre des prestations garanties Article 6 : Services d’informations
Textes légaux et règlementaires
CG – Assistance – 03/2014
Ces textes sont signalés par un astérisque dans le présent contrat
PREAMBULE
Le présent contrat « Assistance aux personnes » est régi par le Code des assurances.
Le présent document intitulé Conditions générales décrit l’ensemble des engagements que la MAIF peut prendre envers ses sociétaires souscripteurs du contrat « Assistance aux personnes ».
CG – Assistance – 03/2014
Article 1 : Domaines d’application
1.1 – Bénéficiaires des garanties par « MAIF Assistance »
1.11 - la collectivité sociétaire, dans le cadre d’une activité assurée ;
1.12 - toute personne physique ayant la qualité d’assurée au titre d’un contrat souscrit par la collectivité auprès de la mutuelle,
- le représentant légal ou statutaire, le personnel salarié ou bénévole, permettant ou occasionnel de la personne morale assurée, dans le cadre de leurs fonctions d’organisateurs, d’accompagnateurs ou d’animateurs du séjour, du voyage ou de l’activité assurée, quel que soit le moyen de leur déplacement ;
- toute personne participant aux activités organisées par la collectivité assurée.
1.13 - toute personne, domiciliée à l’étranger ou dans un territoire d’outre-mer, invitée par la collectivité ou placée temporairement sous sa responsabilité, pendant le séjour organisé par celle-ci et pendant les trajets aller et retour entre son domicile et le lieu de ce séjour ;
1.14 - et toute personne physique embarquée à bord d’un bateau de plaisance assuré par la personne morale.
1.2 – Bateaux garantis
Tout bateau de plaisance assuré auprès de la MAIF par la collectivité sociétaire.
1.3 – Déplacements garantis
Les prestations garanties dans le cadre de cette convention s’appliquent pour tout déplacement d’une durée inférieure à un an effectué par le bénéficiaire.
Sont exclus les déplacements effectués dans le cadre de compétitions sportives professionnelles.
1.4 – Evénements générateurs
- Maladie, accident corporel, décès d’un bénéficiaire.
- Décès du conjoint de droit ou de fait, d’un ascendant en ligne directe ou d’un descendant en ligne directe, d’un frère ou d’une sœur d’un des bénéficiaires.
- Vol ou perte de papiers d’identité ou d’argent.
- Vol ou dommages accidentels ou matériels indispensables à la poursuite de l’activité.
- Evénement climatique majeur à l’exception de ceux se produisant en cours de navigation.
- Indisponibilité du chef de bord.
- Vol du bateau, ou d’éléments de son équipement, qui rend impossible l’utilisation du bateau dans le respect de la réglementation en vigueur.
- Incendie du bateau.
- Panne de moteur ou d’appareils de navigation mettant en péril le bateau ou l’équipage.
- Vol ou perte des clés du bateau.
En cas de panne, d’accident, de vol du bateau ou du véhicule utilisé par la collectivité, les garanties d’assistance aux personnes pourront s’appliquer, même si le bateau ou le véhicule n’est pas garanti. MAIF Assistance se réserve toutefois le droit de demander au propriétaire dudit bateau ou véhicule le remboursement des frais ainsi engagés.
1.5 - Territorialité
1.51 – Assistance aux personnes
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En France et dans les autres pays du monde, l’assistance aux personnes est accordée sans franchise kilométrique. Elle s’applique hors du domicile du bénéficiaire, à l’occasion d’un déplacement tel que défini à l’article 5.3.
Article 2 : Définitions
Les termes ci-après doivent être, dans le cadre de la convention, entendus avec les acceptions suivantes :
Accident corporel :
Evénement soudain, d’origine extérieure au corps humain, involontaire, imprévisible, sans rapport avec une maladie et qui entraîne des dommages physiques.
Accident de bateau :
Evénement soudain, involontaire, imprévisible, soit par choc avec un élément extérieur au bateau, soit par contraintes physiques extrêmes occasionnant des dommages qui rendent impossible l’utilisation du bateau dans le respect de la réglementation en vigueur.
Sont assimilés à l’accident les événements naturels qui endommagent directement le bateau (tempête, raz de marée, cyclone et, généralement, fortune de mer), ainsi que les attentats et actes de terrorisme.
Animaux :
Les animaux domestiques dont l’espèce est depuis longtemps domestiquée, vivant au domicile du bénéficiaire.
Les animaux utilisés dans le cadre de l’activité associative.
Bagages à main :
Les bagages à main que MAIF Assistance peut prendre en charge sont les effets transportés par le bénéficiaire, dans la limite de 30 kg, et à l’exception de tout moyen de paiement, des denrées périssables, des bijoux et autres objets de valeur.
Sont assimilés aux bagages à main, et gérés comme tels, les vélos, VTT et autres bicyclettes.
Bagages d’un bateau :
Les bagages et objets susceptibles d’être pris en charge par MAIF Assistance sont ceux considérés comme nécessaires à un séjour à bord du bateau et embarqués par le bénéficiaire, à l’exclusion :
− des moyens de paiement (argent liquide, devises, chèques, cartes bancaires…),
− des denrées périssables,
− des produits et matières dangereuses,
− des équipements du bateau (voiles, accastillage, électronique de bord, annexes, moteurs auxiliaires, skis, planches à voile, matériel de plongée),
− des matériels audio vidéo ou gros électroménager,
− des bijoux et autres objets de valeur.
Jusqu’à 30 kg maximum, les bagages et objets peuvent être rapatriés avec le bénéficiaire et sont alors qualifiés de bagages à main ; sont principalement visés les vêtements, nécessaires de toilette… mais aussi vélo et VTT.
Au-delà de 30 kg, les bagages sont rapatriés séparément et sont alors appelés autres bagages.
Bateau :
Engin flottant comprenant notamment : voiliers, bateaux à moteur, planches à voile, véhicules nautiques à moteur, bateaux à rames.
Bateau économiquement réparable :
Un bateau est considéré comme économiquement réparable lorsque le coût de la réparation est inférieur à sa valeur de remplacement en France.
Conjoint :
Conjoint de droit : l’époux/épouse, ou le partenaire dans le cadre d’un PACS (Pacte Civil de Solidarité). Par conjoint de fait, il faut entendre le concubin.
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Domicile :
Le domicile d’un bénéficiaire est sa demeure légale et officielle d’habitation.
Epave (bateau réduit à l’état d’) :
Bateau gravement endommagé, jugé inapte à la navigation et économiquement irréparable selon la réglementation française en matière de sécurité des bateaux de plaisance.
Evénement climatique majeur :
Inondation, tempête, cyclone, feu de forêt, avalanche, séisme, éruption volcanique, mouvement de terrain.
France :
Sont assimilés à la France, la France métropolitaine, les départements d’outre-mer (Guadeloupe, Martinique, Guyane, Réunion), les collectivités d’outre-mer de St-Barthélemy et St-Martin pour sa partie française uniquement, ainsi que les principautés d’Andorre et de Monaco.
Maladie :
Altération soudaine et imprévisible de la santé, consécutive ou non à une situation préexistante, n’ayant pas pour origine un accident corporel, constatée par une autorité médicale compétente et qui empêche la continuation normale du voyage ou du séjour.
N.B. : Ni les voyages à visée diagnostique et/ou thérapeutique, c'est-à-dire ayant pour objectif de consulter un praticien ou d’être hospitalisé, ni les retours pour greffe d’organe, ne peuvent être considérés comme des événements donnant droit à une assistance au titre de la maladie si celle-ci n’est pas justifiée par une altération soudaine et imprévisible de l’état de santé au cours du voyage.
Mille marin :
Unité de mesure des distances utilisée en navigation maritime et aérienne, distance entre deux points d’un méridien terrestre séparés par une minute d’arc (1 852 m).
Navigation de plaisance :
Pratique de toute activité de loisir consistant à utiliser un bateau à titre privé, dans un but non lucratif.
Panne de bateau :
Défaillance mécanique, électrique, électronique, ou hydraulique ou de gréement, survenue en l’absence de tout choc ainsi que de toute contrainte extérieure, et rendant impossible l’utilisation du bateau dans le respect de la réglementation en vigueur.
Port d’attache :
Lieu de mouillage habituel du bateau, ou dans le cas des bateaux hivernant hors d’eau notamment au domicile du sociétaire, lieu de mise à l’eau du bateau, considéré alors comme le port d’attache.
Proche :
Parent du bénéficiaire.
Valeur de remplacement d’un bateau :
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Prix auquel un bateau peut être acquis, au moment du sinistre donnant lieu à l’assistance, sur le marché français. Il et déterminé en tenant compte des caractéristiques du bateau, des équipements optionnels, de son état entretien, d’usure et des réparations qu’il a subies.
Article 3 : Vie du contrat
3.1 - Déclarations servant de base au contrat
3.11 - A la souscription du contrat
La collectivité souscriptrice doit déclarer exactement à la MAIF le nombre de jours de déplacements ainsi que toutes informations de nature à faire apprécier les risques garantis par la mutuelle. Le contrat est établi en fonction de ces éléments de réponse et la cotisation est fixée en conséquence.
3.12 - En cours de contrat
Les circonstances nouvelles qui modifient les éléments transmis lors des déclarations de la collectivité à la souscription, doivent être déclarées par vos soins auprès de la mutuelle dans un délai de quinze jours à partir du moment où vous en avez eu connaissance.
3.13 - Sanctions
3.131 - Toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle est sanctionnée par la nullité du contrat conformément aux dispositions de l’article L 113-8 du Code des assurances.
3.132 - Toute omission ou inexactitude dans la déclaration des circonstances entraîne :
- si elle est constatée avant sinistre, soit une augmentation de la cotisation, soit la résiliation du contrat par la mutuelle,
- si le constat est fait après sinistre, conformément aux dispositions de l’article L 113-9 du Code des assurances, une réduction de l’indemnité en proportion des cotisations payées par rapport aux cotisations qui auraient été appelées si les risques avaient été exactement et complètement déclarés.
3.133 - L’absence de déclaration de circonstances nouvelles dans le délai prévu à l’article 2 peut entraîner l’application de la déchéance conformément à l’article L 113-2 du Code des assurances.
La déchéance ne peut être opposée à l’assuré que si la mutuelle établit que le retard dans la déclaration des circonstances nouvelles lui a causé un préjudice.
Elle ne peut être opposée dans tous les cas où le retard est dû à un cas fortuit ou de force majeure.
3.134 - Outre la déchéance visée ci-dessus, l’absence de déclaration de circonstances nouvelles constituant des aggravations de risques ou la création de risques nouveaux, permet à la mutuelle d’opposer à l’assuré les dispositions prévues aux articles L 113-8 (nullité du contrat) ou L 113-9 (réduction des indemnités) du Code des assurances.
3.14 - Autres assurances
- si les risques garantis par le présent contrat et ses avenants sont ou viennent à être couverts par une autre assurance, vous devez en faire la déclaration auprès de la mutuelle.
- l’existence d’autres assurances couvrant les mêmes risques doit être déclarée à l’occasion de tout événement mettant en jeu les mêmes garanties. Dans les conditions prévues à l’article L 121-4 du Code des assurances, vous pouvez obtenir l’indemnisation de vos dommages en vous adressant à l’assureur de votre choix.
3.2 - Comment vit le contrat ?
3.21 - Date d’effet et durée
3.211 - Le contrat prend effet à partir de la date indiquée aux conditions particulières. La durée du contrat est déterminée par le sociétaire.
Les garanties sont acquises de la date de prise d’effet du contrat jusqu’au 31 décembre. Après cette première période d’assurance, les garanties sont accordées par année civile jusqu’au terme du contrat.
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3.212 - Le contrat est renouvelable une fois à son terme. Chacune des parties conserve une faculté annuelle de dénonciation dans les conditions prévues aux articles 3.25 et 3.26, moyennant un préavis de deux mois.
3.22 – Indexation
La cotisation est indexée chaque année sur l’évolution de l’indice de la Fédération Française du Bâtiment publié par l’Insee. La cotisation HT est modifiée à chaque échéance annuelle proportionnellement à la variation constatée entre le plus récent indice connu lors de la souscription et le plus récent indice connu deux mois avant le premier jour de l’échéance selon le mode de calcul suivant :
Cotisation | Cotisation | dernier | Indice de référence | ||
Prochaine | = | initiale à la | X | indice : | connu à la |
Echéance | souscription | connu | souscription |
3.23 – Paiement des cotisations
3.231 - La cotisation vient à échéance le 1er janvier. Elle est exigible à cette date.
3.232 - Pour les opérations d’assurance prenant effet en cours d’année (souscription, modification ou suppression de risques), le décompte des cotisations s’effectue à la journée pour les risques permanents,
3.233 - L’échéance annuelle et les modifications contractuelles que vous effectuez en cours d’année sont payables au siège de la société et peuvent donner lieu à la perception d’accessoires de cotisation.
3.24 - Suppression d’un risque assuré
La mutuelle peut supprimer un risque faisant l’objet d’une cotisation distincte mentionnée aux Conditions particulières après sinistre, moyennant préavis de deux mois.
La mutuelle rembourse au sociétaire la fraction de cotisation correspondant à la période de non-garantie.
3.25 - Résiliation
3.251 - Le contrat peut être résilié chaque année au 31 décembre, moyennant préavis de deux mois, c’est-à-dire au 31 octobre au plus tard, à l’initiative du sociétaire ou à celle de la mutuelle.
3.252 - Le contrat peut être résilié, à l’initiative du sociétaire, dans quatre hypothèses :
- en cas de majoration du tarif applicable aux risques assurés par la mutuelle sans lien avec l’indexation annuelle,
- après sinistre, moyennant préavis de deux mois,
- en cas de résiliation après sinistre d’un autre contrat par la mutuelle, dans les deux mois de la notification qui lui en a été faite,
- en cas de diminution de risques, non suivie d’une diminution de cotisations, dans les conditions prévues à l’article L 113-4 du Code des assurances, 4e alinéa.
3.253 - Le contrat peut être résilié, à l’initiative de la mutuelle, dans quatre hypothèses :
- en cas de non-paiement des cotisations (article L 113-3* du Code des assurances).
Le défaut de paiement d’une cotisation annuelle ou d’un prorata donne lieu, dix jours après l’échéance, à une mise en demeure. En cas de non-paiement, trente jours après cette mise en demeure, la garantie est suspendue. Le contrat est résilié par la mutuelle dix jours après la suspension si la cotisation n’a toujours pas été acquittée (article L 113-3* du Code des assurances),
- en cas d’omission ou d’inexactitude dans la déclaration du risque à la souscription ou en cours de contrat (article L 113-9 du Code des assurances),
- après sinistre, moyennant préavis de deux mois,
- en cas d’aggravation de risques, telle que la mutuelle n’aurait pas contracté, si elle en avait eu connaissance lors de la souscription, dans les conditions prévues à l’article L 113-4 du Code des assurances, 1er, 2e et 3e alinéas.
3.254 - Le contrat peut être résilié, de plein droit, dans une hypothèse :
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- en cas de retrait total de l’agrément de la mutuelle (article L 326-12 du Code des assurances),
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3.26 – Modalités de résiliation
- la résiliation à l’initiative du sociétaire doit être notifiée au siège social de la mutuelle. Elle est effectuée au moyen d’une lettre recommandée ou bien par acte extrajudiciaire, ou encore déposée contre récépissé (article L113-14* du Code des assurances).
- la résiliation à l’initiative de la mutuelle est notifiée au sociétaire par lettre recommandée, expédiée à la dernière adresse portée à notre connaissance.
- le délai de résiliation court à partir de la date figurant sur le cachet de la poste, apposé sur la lettre recommandée.
- lorsque la résiliation prend effet en cours de période d’assurance, la mutuelle restitue au sociétaire la portion de cotisation afférente à la période postérieure à la résiliation.
3.3 - Que se passe t-il en cas de sinistre
3.31 - Règlement des litiges et médiation
3.311 - Règlement des litiges
a - Litige sur les conclusions de l’expertise
En cas de désaccord de l’assuré sur les conclusions de l’expert désigné par la mutuelle, le différend est soumis à un tiers expert.
Ce tiers expert choisi par la collectivité souscriptrice sur une liste de trois experts proposés par la mutuelle est désigné d’un commun accord et ses conclusions s’imposent aux parties.
Les honoraires du tiers expert sont supportés par moitié par chacune des parties.
A défaut d’entente sur la mise en œuvre de la tierce expertise, la partie la plus diligente saisit le tribunal territorialement compétent aux fins de désignation d’un expert judiciaire.
Les honoraires de l’expert judiciaire sont supportés par la partie qui prend l’initiative de sa désignation. Chaque partie supporte les frais et honoraires de son ou ses conseil(s) (avocat, expert).
b - Autres litiges
En cas de désaccord sur les conditions de mise en œuvre du contrat, et sous réserve du droit dont dispose toute partie intéressée d’intenter une action en justice, la résolution du différend peut être recherchée à travers une mesure d’arbitrage mise en œuvre selon les mêmes modalités que celles exposées à l’article 3.311.a, relatives à la désignation d’un tiers expert.
3.312 – Médiation
Dans le cadre du dispositif général de médiation, le médiateur de la mutuelle peut être saisi de tout litige qui n’a pu être résolu selon les dispositions amiables en vigueur, et notamment celles visées à l’article
3.311.a et celles précisées ci-dessous :
En cas de désaccord entre la mutuelle et la collectivité souscriptrice le différend peut être soumis à l’appréciation d’une tierce personne désignée d’un commun accord par les parties ou, à défaut, par le président du Tribunal de grande instance statuant en la forme des référés.
Les frais exposés pour la mise en œuvre de cette faculté sont à la charge de la mutuelle. Toutefois, le président du Tribunal de grande instance, statuant en la forme des référés, peut en décider autrement lorsque l’assuré a mis en œuvre cette faculté dans des conditions abusives.
Si la collectivité assurée ou le bénéficiaire des garanties engage à ses frais une procédure contentieuse et obtient une solution plus favorable que celle proposée par la mutuelle ou par la tierce personne mentionnée au premier alinéa du présent article, la mutuelle l’indemnise des frais exposés pour l’exercice de cette action, dans la limite du montant de la garantie.
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Article 4 : L’assistance aux personnes
4.1 – Assistance aux bénéficiaires blessés ou malades
4.11 – Transport sanitaire
En cas de maladie ou d’accident corporel, lorsque les médecins de MAIF Assistance, après avis des médecins consultés localement et, si nécessaire, du médecin traitant, et en cas de nécessité médicalement établie, décident d’un transport sanitaire et en déterminant les moyens (ambulance, train, avion de ligne, avion sanitaire ou tout autre moyen approprié), MAIF Assistance organise le retour du patient à son domicile en France ou dans un hôpital adapté proche de son domicile en France et prend en charge le coût de ce transport.
Pour les bénéficiaires domiciliés à l’étranger, le retour à leur pays d’origine peut être organisé et pris en charge par MAIF Assistance.
Dans la mesure du possible, et sous réserve de l’accord des médecins de MAIF Assistance, il sera fait en sorte que l’un des membres de la famille, déjà sur place, puisse voyager avec le blessé ou le malade.
4.12 – Attente sur place d’un accompagnant
Lorsque le bénéficiaire blessé ou malade, non transportable, doit rester hospitalisé au-delà de la date initialement prévue pour son retour, MAIF Assistance organise l’hébergement d’une personne attendant sur place le transport sanitaire et participe aux frais induits, à concurrence de 50 € par nuit, et ce pour une durée maximale de 7 nuits.
4.13 – Voyage aller-retour d’un proche
Lorsque le bénéficiaire blessé ou le malade, non transportable, doit rester hospitalisé pendant plus de 7 jours, et dès lors qu’il est isolé de tout membre de sa famille, MAIF Assistance organise et prend en charge le transport aller et retour d’un proche, et participe à son hébergement, à concurrence de 50 € par nuit, pour une durée maximale de 7 nuits.
Si le bénéficiaire, tel que défini à l’article 4.13, réside seul en France, MAIF Assistance organise et prend en charge le transport aller et retour d’un membre de sa famille demeurant dans son pays d’origine et participe à son hébergement, à concurrence de 50 € par nuit, pour une durée maximale de 7 nuits.
Lorsque le blessé ou le malade est handicapé ou âgé de moins de 15 ans, et à condition que son état de santé le justifie, ce déplacement et cet hébergement sont organisés par MAIF Assistance dans les mêmes conditions de prise en charge, mais quelle que soit la durée de l’hospitalisation.
Cette prestation n’est pas cumulable avec l’attente sur place d’un accompagnant, telle que définie à l’article 4.12.
4.14 – Prolongation de séjour pour raison médicale
Lorsque le bénéficiaire n’est pas jugé transportable par les médecins de MAIF Assistance alors que son état médical ne nécessite plus une hospitalisation, ses frais d’hébergement sont pris en charge par MAIF Assistance à concurrence de 50 € par nuit pour une durée maximale de 7 nuits.
4.15 – Poursuite du voyage
Si l’état de santé du bénéficiaire ne nécessite pas un retour au domicile, MAIF Assistance prend en charge ses frais de transport pour lui permettre de poursuivre son voyage interrompu, à concurrence des frais qui auraient été engagés pour le retour à son domicile.
4.16 – Frais médicaux et d’hospitalisation
▪ Bénéficiaires domiciliés en France
A la suite d’une maladie ou d’un accident corporel, MAIF Assistance en complément des prestations dues par les organismes sociaux prend en charge les frais médicaux et d’hospitalisation engagés sur place, sous réserve que le bénéficiaire ait la qualité d’assuré auprès d’un organisme d’assurance maladie, selon les conditions suivantes :
- en France, cette prise en charge s’effectue à concurrence de 4 000 € ;
- à l’étranger, elle s’effectue à concurrence de 80 000 € par bénéficiaire ;
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- les soins faisant l’objet de cette prise en charge devront avoir été prescrits en accord avec les médecins de MAIF Assistance et seront limités à la période pendant laquelle ils jugeront le patient intransportable ;
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- dans l’attente des remboursements par les organismes sociaux, ces frais médicaux et d’hospitalisation font l’objet d’une avance. Le bénéficiaire ou ses ayants droit s’engage à effectuer, dès son retour, toute démarche nécessaire au recouvrement de ces frais auprès des organismes sociaux, et à reverser à MAIF Assistance les sommes ainsi remboursées, accompagnées des décomptes originaux justifiant de ces remboursements.
▪ Bénéficiaires domiciliés hors de France
Dans le cas des personnes domiciliées hors de France, MAIF Assistance prend en charge les frais médicaux et d’hospitalisation engagés sur place dans les conditions suivantes :
- en France cette prise en charge s’effectue à concurrence de 30 000 € par bénéficiaire,
- à l’étranger, elle s’effectue à concurrence de 80 000 € par bénéficiaire.
Cette prise en charge s’applique pour les bénéficiaires domiciliés hors de France pour lesquels aucune couverture sociale n’aura pu être obtenue.
Pour les bénéficiaires domiciliés hors de France ayant la qualité d’assuré auprès d’un organisme d’assurance maladie, cette prise en charge à hauteur de 30 000 € en France ou de 80 000 € à l’étranger, s’effectue en complément des prestations dues par les organismes sociaux.
4.17 – Recherche et expédition de médicaments et prothèses
En cas de nécessité, MAIF Assistance recherche, sur le lieu de séjour ou à la prochaine escale du bateau, les médicaments (prescrits ou leurs équivalents) indispensables à la santé du patient. A défaut de pouvoir se les procurer sur place, et dans la mesure où le délai d’acheminement est compatible avec la nature du problème, MAIF Assistance organise et prend en charge l’expédition de ces médicaments au lieu de séjour ou à l’escale suivante.
De même, MAIF Assistance organise et prend en charge, lorsque nécessaire, l’expédition de lunettes, lentilles de contact, appareillages médicaux et prothèses.
Le coût de ces médicaments et matériels reste à charge du bénéficiaire, MAIF Assistance pouvant en avancer le montant si nécessaire.
4.18 – Frais de secours et de recherche
▪ Frais de secours
- En France, en cas d’accident survenant sur le domaine skiable autorisé, MAIF Assistance prend en charge les frais de secours appropriés du lieu de l’accident jusqu’à une structure médicale adaptée, sous réserve qu’ils soient exclusivement liés à la pratique du ski alpin ou de fond.
- A l’étranger, les frais de secours sont pris en charge à concurrence de 15 000 €, qu’ils soient liés ou non à la pratique du ski, sauf s’ils font l’objet d’une prise en charge par l’autorité publique.
▪ Frais de recherche
- En France, MAIF Assistance ne prend pas en charge les frais de recherche.
- A l’étranger, en cas de disparition du bénéficiaire, MAIF Assistance prend en charge à concurrence de 15 000 €, dès lors qu’ils sont justifiés, les frais de recherche engagée par les services de secours habilités, sauf s’ils font l’objet d’une prise en charge par l’autorité publique.
4.2 – Assistance en cas de décès
4.21 – Décès d’un bénéficiaire en déplacement
MAIF Assistance organise et prend en charge le transport du corps jusqu’au lieu d’obsèques ou d’inhumation en France ou, pour les bénéficiaire tels que définis en 4.13, dans le pays de domicile du défunt. La prise en charge inclut les frais de préparation du défunt, les aménagements spécifiques au transport, ainsi qu’un cercueil, conforme à la législation et de qualité courante. Les autres frais, notamment les frais de cérémonie, de convoi et d’inhumation restent à la charge de la famille.
4.22 – Déplacement d’un proche
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Si la présence d’un proche sur les lieux du décès s’avère indispensable pour effectuer la reconnaissance du corps, ou les formalités de rapatriement ou d’incinération du bénéficiaire décédé, MAIF Assistance organise et prend en charge son déplacement aller-retour et son hébergement à concurrence de 50 € par nuit et pour une durée maximale de 7 nuits.
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4.23 – Retour anticipé en cas de décès ou de risque de décès imminent et inéluctable
En cas de décès ou de risques de décès imminent et inéluctable du conjoint (de droit ou de fait), d’un ascendant en ligne directe ou d’un descendant en ligne directe, d’un frère ou d’une sœur d’un des bénéficiaires, MAIF Assistance organise et prend en charge :
- l’acheminement des bénéficiaires en déplacement tels que définis à l’article 4.12 jusqu’xx xxxx x’xxxxxxxxxx xx x’xxxxxxxx xx Xxxxxx,
- l’acheminement des bénéficiaires en déplacement tels que définis en 4.13 jusqu’au lieu d’inhumation ou d’obsèques dans leur pays de domicile,
- ou l’acheminement des bénéficiaires auprès du proche tel que défini ci-dessus en cas de risque de décès imminent et inéluctable, sur décision des médecins de MAIF Assistance, en France ou dans le pays du domicile du bénéficiaire.
4.3 – Assistance aux personnes valides
4.31 – Retour des autres bénéficiaires
Lorsque le transport sanitaire d’un bénéficiaire est décidé, si le moyen de retour prévu initialement ne peut être utilisé, MAIF Assistance organise et prend en charge le retour des autres bénéficiaires, directement concernés par cette interruption de séjour ou de voyage, à leur domicile.
4.32 – Accompagnement d’une personne handicapée ou d’un enfant de moins de 15 ans
Lorsqu’un transport concerne une personne handicapée ou un enfant de moins de 15 ans non accompagné, MAIF Assistance organise et prend en charge l’acheminement d’un accompagnateur dans son déplacement. Lorsque ce voyage est impossible, MAIF Assistance fait accompagner la personne handicapée ou l’enfant par une personne qualifiée.
4.33 – Remplacement d’un accompagnateur
En cas d’événement affectant gravement un groupe en déplacement dont la collectivité est responsable, MAIF Assistance organise et prend en charge l’acheminement d’un accompagnateur mandaté par la collectivité jusqu’au lieu de résidence du groupe, ainsi que, si nécessaire, son retour.
4.34 – Attente sur place
MAIF Assistance organise l’hébergement des bénéficiaires qui attendent sur place la réparation de leur bateau ou de leur véhicule immobilisé et participe aux frais (hôtel et repas), à concurrence de 50€ par nuit et par personne, dans la limite de 7 nuits maximum.
4.35 – Retour anticipé pour se rendre au chevet d’un proche
MAIF Assistance met à la disposition du bénéficiaire un titre de transport pour se rendre au chevet du conjoint (de droit ou de fait), d’un ascendant en ligne directe ou d’un descendant en ligne directe, d’un frère ou d’une sœur d’un des bénéficiaires, en France ou dans le pays du domicile du bénéficiaire, victime d’une maladie ou d’un accident grave nécessitant une hospitalisation imprévue de plus de 10 jours.
4.36 – Retour en cas d’indisponibilité du bateau ou du véhicule
Lorsque les bénéficiaires sont immobilisés plus de 5 jours à la suite du vol, de l’accident ou de la panne du bateau ou du véhicule les transportant, MAIF Assistance organise et prend en charge le retour des bénéficiaires à leur domicile ou au port d’attache du bateau. Le retour des bénéficiaires domiciliés à l’étranger s’effectue jusqu’à leur résidence temporaire en France.
En remplacement du retour au domicile, et dans la limite du coût de cette mise en œuvre, la collectivité peut choisir l’acheminement des bénéficiaires à leur lieu de destination.
Ces dispositions peuvent s’appliquer sans conditions de délai en cas de nécessité de poursuite du voyage ou de retour immédiat.
Le cas échéant, MAIF Assistance se réserve le droit de demander au transporteur, via la collectivité, le remboursement des frais ainsi engagés.
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Cette garantie n’est pas cumulable avec l’attente sur place décrite en 4.34.
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4.37 – Sinistre majeur concernant la résidence
En cas de sinistre majeur concernant la résidence principale ou secondaire du bénéficiaire survenu postérieurement à la date de son départ, et nécessitant impérativement sa présence, MAIF Assistance organise et prend en charge le transport du bénéficiaire en déplacement pour se rendre à son domicile.
4.4 – Garanties complémentaires
4.41 – Vol, perte ou destruction de documents
En cas de vol, de perte ou de destruction de papiers d’identité, de documents bancaires ou de titres de transport, MAIF Assistance conseille le bénéficiaire sur les démarches à accomplir (dépôt de plainte, oppositions, documents équivalents, démarches à effectuer pour renouveler les documents) et peut, contre reconnaissance de dette, effectuer l’avance de fonds nécessaire au retour au domicile.
4.42 – Animaux, bagages à main et accessoires nécessaires à l’activité
A l’occasion du transport sanitaire d’une personne, les animaux domestiques qui l’accompagnent, ses bagages à main et les accessoires nécessaires à son activité sont rapatriés aux frais de MAIF Assistance.
4.43 – Acheminement du matériel indisponible sur place suite à vol ou dommages
En cas de vol de matériel indispensable à la poursuite de l’activité de la personne morale ou de dommage accidentel le rendant inutilisable, et dès lors que ce matériel est indisponible sur place, MAIF Assistance organise et prend en charge l’acheminement de matériel de remplacement mis à disposition au siège de la personne morale jusqu’au lieu de l’activité de la collectivité.
4.44 – Evènement climatique majeur a/ attente sur place :
Lorsque les bénéficiaires ne peuvent poursuivre le voyage prévu à la suite d’un événement climatique majeur, MAIF Assistance prend en charge leurs frais d’hébergement à concurrence de 50 € par nuit, et ce pour une durée maximum de 7 nuits.
b/ retour des bénéficiaires au domicile :
Lorsque les bénéficiaires doivent interrompre leur séjour en raison d’un événement climatique majeur, et si les conditions le permettent, MAIF Assistance organise et prend en charge leur retour au domicile.
La prise en charge de ces garanties n’est effective que si elles ont été mises en œuvre après accord de MAIF Assistance et dès lors qu’il n’y a aucune prise en charge de la part des autorités françaises, des autorités du pays sinistré, des organismes de voyage ou des compagnies de transport concernés.
MAIF Assistance se réserve le droit d’exercer tout recours auprès de ces organismes de voyage et compagnies de transport.
4.45 – Frais de télécommunications à l’étranger
Les frais de télécommunications à l’étranger, engagés par le bénéficiaire pour joindre MAIF Assistance à l’occasion d’une intervention d’assistance ou d’une demande de renseignement, sont remboursés par MAIF Assistance.
4.5 – Avance de fonds, frais de justice et caution pénale
4.51 – Avance de fonds
MAIF Assistance peut, contre reconnaissance de dette, consentir à la collectivité, pour son propre compte ou pour le compte d’un bénéficiaire, une avance de fonds pour lui permettre de faire face à une dépense découlant d’une difficulté grave et de caractère imprévu.
Ces avances de fonds sont remboursables dans un délai d’un mois après le retour du bénéficiaire à son domicile.
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4.52 – Frais de justice à l’étranger
MAIF Assistance avance dans la limite de 3 000 € les honoraires d’avocat et frais de justice que le bénéficiaire peut être amené à supporter à l’occasion d’une action en défense ou recours devant une juridiction étrangère, en cas d’accident, de vol, de dommages ou de tout autre préjudice subi au cours du séjour ou voyage.
Cette avance est remboursable dès le retour du bénéficiaire à domicile, dans un délai d’un mois.
4.53 – Caution pénale à l’étranger
MAIF Assistance effectue le dépôt des cautions pénales, civiles ou douanières, dans la limite de 10 000€, en cas d’incarcération du bénéficiaire ou lorsque celui-ci est menacé de l’être.
Ce dépôt de caution a le caractère d’une avance auprès de la personne morale. Il devra être intégralement remboursé à MAIF Assistance dans un délai d’un mois suivant son versement.
Article 5 : Mise en œuvre des prestations garanties
5.1 – MAIF Assistance met en œuvre les prestations de la présente convention et assume, pour le compte de la mutuelle, la prise en charge des frais y afférents.
5.2 – Les prestations s’appliquent compte tenu des caractéristiques géographiques, climatiques, économiques, politiques et juridiques propres au lieu de déplacement et constatées lors de l’événement.
5.21 - La responsabilité de MAIF Assistance ne saurait être recherchée, en cas de manquement aux obligations de la présente convention si celui-ci résulte de cas de force majeure ou d’événements tels que guerre civile ou étrangère, révolution, mouvement populaire, émeute, grève, saisie ou contrainte par la force publique, interdiction officielle, piraterie, explosion d’engins, effets nucléaires ou radioactifs, empêchements climatiques.
5.22 - De la même façon, la responsabilité de MAIF Assistance ne saurait être recherchée en cas de refus par le bénéficiaire de soins ou d’examens préalables à un transport sanitaire, dans un établissement privé ou auprès d’un médecin qui auront été préconisés par MAIF Assistance.
5.23 - MAIF Assistance ne peut intervenir que dans la limite des accords donnés par les autorités locales, médicales et/ou administratives, et ne peut en aucun cas se substituer aux organismes locaux d’urgence, ni prendre en charge les frais de service public ainsi engagés s’ils relèvent de l’autorité publique. En particulier, il ne saurait organiser des opérations de sauvetage en mer, que ce soit pour des personnes ou des bateaux.
5.24 - En outre, MAIF Assistance ne peut intervenir dans les situations à risque infectieux ou contexte épidémique faisant l’objet d’une mise en quarantaine ou de mesures préventives ou de surveillance spécifique de la part des autorités sanitaires locales et/ou nationales du pays d’origine.
5.25 - Enfin, MAIF Assistance ne sera pas tenu d’intervenir dans les cas où le bénéficiaire aurait commis de façon volontaire des infractions à la législation locale en vigueur.
5.3 - Ces prestations sont mises en œuvre par MAIF Assistance ou en accord préalable avec lui. Par contre, MAIF Assistance ne participe pas, en principe, aux dépenses que le bénéficiaire a engagées de sa propre initiative.
5.4 - Toutes les dépenses que le bénéficiaire aurait dû normalement engager en l’absence de l’événement donnant lieu à l’intervention de MAIF Assistance, restent à sa charge (titre de transport, repas, carburant, frais de port, taxes…).
5.5 - Les prestations, non prévues dans la présente convention, que MAIF Assistance accepterait de mettre en œuvre à la demande d’un bénéficiaire seront considérées comme une avance de fonds remboursable.
5.6 - Lorsque tout ou partie des prestations fournies en exécution du contrat sont couvertes totalement ou partiellement par les organismes sociaux, le bénéficiaire requerra auprès des organismes concernés les remboursements qui lui sont dus et les reversera à MAIF Assistance.
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5.7 - De plus, la mutuelle est subrogée, à concurrence des frais que MAIF Assistance a engagés pour son compte, dans les droits et actions de ses bénéficiaires contre tout responsable de sinistre.
Article 6 : Services d’informations
6.1 – Conseils médicaux
Des conseils médicaux pour un déplacement à l’étranger pourront être prodigués par les médecins de MAIF Assistance :
- lors de la préparation du voyage (attitudes préventives, vaccinations obligatoires et conseillées),
- pendant le voyage (choix d’établissement hospitalier),
- MAIF Assistance et au retour du voyage (tout événement médical survenant dans les suites immédiates).
Ces conseils ne peuvent, pour autant, être considérés comme des consultations médicales.
6.2 – Renseignements pratiques
Des renseignements pratiques, de caractère général, relatifs à l’organisation des voyages, pourront être communiqués (formalités administratives, liaisons téléphoniques, caractéristiques économiques et climatiques…).
6.3 – Assistance linguistique
Le bénéficiaire, confronté à de graves difficultés de communication dans la langue du pays où il se trouve, peut solliciter MAIF Assistance qui lui permet de bénéficier du service de ses linguistes.
6.4 – Messages urgents
CG – Assistance – 03/2014
MAIF Assistance se charge de transmettre des messages urgents en rapport avec un événement grave. MAIF Assistance ne peut être tenu responsable du contenu des messages, qui sont soumis à la législation française et internationale.
Les bénéficiaires en déplacement, confrontés à de sérieux ennuis non prévus dans le présent document, pourront appeler MAIF Assistance qui s’efforcera de leur venir en aide.
Textes légaux et réglementaires
Article L 113-3 du Code des assurances
La prime est payable au domicile de l'assureur ou du mandataire désigné par lui à cet effet. Toutefois, la prime peut être payable au domicile de l'assuré ou à tout autre lieu convenu dans les cas et conditions limitativement fixés par décret en Conseil d'Etat.
A défaut de paiement d'une prime, ou d'une fraction de prime, dans les dix jours de son échéance, et indépendamment du droit pour l'assureur de poursuivre l'exécution du contrat en justice, la garantie ne peut être suspendue que trente jours après la mise en demeure de l'assuré. Au cas où la prime annuelle a été fractionnée, la suspension de la garantie, intervenue en cas de non-paiement d'une des fractions de prime, produit ses effets jusqu'à l'expiration de la période annuelle considérée. La prime ou fraction de prime est portable dans tous les cas, après la mise en demeure de l'assuré.
L'assureur a le droit de résilier le contrat dix jours après l'expiration du délai de trente jours mentionné au deuxième alinéa du présent article.
Le contrat non résilié reprend pour l'avenir ses effets, à midi le lendemain du jour où ont été payés à l'assureur ou au mandataire désigné par lui à cet effet, la prime arriérée ou, en cas de fractionnement de la prime annuelle, les fractions de prime ayant fait l'objet de la mise en demeure et celles venues à échéance pendant la période de suspension ainsi que, éventuellement, les frais de poursuites et de recouvrement.
Article L 113-14 du Code des assurances
Dans tous les cas où l’assuré a la faculté de demander la résiliation, il peut le faire à son choix, soit par une déclaration faite contre récépissé au siège social ou chez le représentant de l’assureur dans la localité, soit par acte extrajudiciaire, soit par lettre recommandée, soit par tout autre moyen indiqué dans la police.
Article L 114-1 du Code des assurances
Toutes actions dérivant d’un contrat d’assurance sont prescrites par deux ans à compter de l’événement qui y donne naissance.
Toutefois, ce délai ne court :
1°/ en cas de réticence, omission, déclaration faus se ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l’assureur en a eu connaissance ;
2°/ en cas de sinistre, que du jour où les intéress és en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là.
Quand l’action de l’assuré contre l’assureur a pour cause le recours d’un tiers, le délai de prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre l’assuré ou a été indemnisé par ce dernier.
La prescription est portée à dix ans dans les contrats d’assurance sur la vie lorsque le bénéficiaire est une personne distincte du souscripteur et, dans les contrats d’assurance contre les accidents atteignant les personnes, lorsque les bénéficiaires sont les ayants droit de l’assuré décédé.
Pour les contrats d’assurance sur la vie, nonobstant les dispositions du 2°/, les actions du bénéficia ire sont prescrites au plus tard trente ans à compter du décès de l’assuré.
Article L 114-2 du Code des assurances
CG – Assistance – 03/2014
La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d’interruption de la prescription et par la désignation d’experts à la suite d’un sinistre. L’interruption de prescription de l’action peut, en outre, résulter de l’envoi d’une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par l’assureur à l’assuré en ce qui concerne le règlement de l’indemnité.
MAIF - Société d’assurance mutuelle à cotisations variables. 00000 Xxxxx xxxxx 9 Entreprise régie par le Code des assurances
Autorité chargée du contrôle de l’entreprise : Autorité de contrôle prudentiel et de résolution (ACPR) 61 rue Taitbout – 75436 Xxxxx Xxxxx 00
xxx.xxxx-xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx
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