G r o u p e
G r o u p e
d ' E t u d e s
S o c i a I e s
T e c h n i q u e s
e t E c o n o m i q u e s
Société coopérative SARL à capitaI variabIe– APE 742C
RC Paris B 324 420 835
SIRET : 324 420 835 00047
000, xxx Xxxxx-Xxxx
00000 XXXXX
Tél : 00 (0)0 00 00 00 40
Fax : 00 (0)0 00 00 00 68
Contrat d’études prospectives Cliniques et maisons de retraites
privées commerciales
Projet de rapport final version 2 juin 2005
Geste : Xxxxxxx Xxxxxxx, XxxXxxxx Xxxxxxxxx, Xxxx XxxX AEDEX : XxxxxXXx Xxxxxx, Xxxxxxx Xxxxxxx
Xxxxxxxxx Xxxxxx
Sommaire
PREMIERE SECTION LES CLINIQUES 5
PREMIERE PARTIE : LES CLINIQUES DANS LE PAYSAGE HOSPITALIER 6
DEUXIEME PARTIE : LE MANAGEMENT DES CLINIQUES 35
PARTIE 3 : LES METIERS DANS LES CLINIQUES, SITUATION ACTUELLE ET PERSPECTIVES 49
PARTIE 4 : LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ET L’ORGANISATION DU TRAVAIL . 68 PARTIE 5 LES CONDITIONS D’EMPLOI ET DE TRAVAIL 71
DEUXIEME SECTION LES MAISONS DE RETRAITE 74
PREMIERE PARTIE : LES MAISONS DE RETRAITE DU SECTEUR COMMERCIAL DANS LE DISPOSITIF GERONTOLOGIQUE 75
DEUXIEME PARTIE : LES OPERATEURS DU SECTEUR COMMERCIAL 97
TROISIEME PARTIE : LES METIERS DANS LES MAISONS DE RETRAITE, SITUATION ACTUELLE ET PERSPECTIVES 110
PARTIE 4 : DES ORGANISATIONS ET DES FONCTIONNEMENTS EN VOIE DE FORMALISATION 132
PARTIE 5 : LA GESTION DE MAIN D’ŒUVRE ET LES CONDITIONS DE TRAVAIL 135
TROISIEME SECTION FORMATION, ENJEUX COMMUNS ET RECOMMANDATIONS 138
LA FORMATION DANS LA BRANCHE SANITAIRE ET MEDICO-SOCIALE A CARACTERE COMMERCIAL 139
ENJEUX COMMUNS, INTERROGATIONS ET RECOMMANDATIONS 153
ANNEXE N°1 : INFORMATIONS COLLECTEES LORS DE L’ENQUETE CLINIQUES ET CARACTERISTIQUES DE L’ECHANTILLON 161
ANNEXE N°2 : CARACTERISTIQUES DE L’ECHANTILLON DES MAISONS DE RETRAITE ET INFORMATIONS COLLECTEES LORS DE L’ENQUETE 163
Introduction
Ce rapport est Ie résuItat d'un travaiI entre Ies partenaires sociaux de Ia branche des cIiniques et des maisons de retraite commerciaIes (FHP et SYNERPA , CGT, FO, CFDT, CGC, CFTC), I'Administration (DGEFP, DHOS et DGS) et un regroupement de cabinets : GESTE, AEDEX et PCS.
II résuIte d'un cahier des charges précisant Ies enjeux du secteur et Ies attentes des partenaires sociaux qui fait Iui même suite à un appui technique réaIisé en 2000 dans un contexte syndicaI d'empIoyeurs encore écIaté.
Les interrogations principaIes auxqueIIes Ie CEP devait répondre ont été définis dans Ie cahier des charges et repris dans Ia proposition :
• queIIes pratiques de gestion du personneI sont actueIIement dépIoyées pour faire face à ses muItipIes défis (pénurie dans certaines catégories, attractivité différenciée entre Ie privé et Ie pubIic, professionnaIisation de certaines fonctions, vieiIIissement, évoIutions cuItureIIes des jeunes générations, notamment) ?
• queIIe est Ia pertinence respective de ces différentes pratiques du point de vue des empIoyeurs et des empIoyés, c'est-à-dire, en termes de coûts, de compétences, de fidéIisation des saIariés et de conditions de travaiI ?
• queIIes sont Ies évoIutions quantitatives prévisibIes qu'iI est possibIe de dégager par catégorie professionneIIe permettant de saisir I'acuité des difficuItés de recrutement sur Ies 10 ans à venir ?
• queIIes sont Ies orientations de GRH, décIinées en termes de poIitique de recrutement, de recours à I'intérim, de formation initiaIe et continue, d'organisation du travaiI, de reIation sociaIes notamment, pertinentes pour Ie secteur privé commerciaI à I'horizon d'une dizaine d'années ?
Pour répondre à ces questions, I'équipe devait au préaIabIe effectuer une anaIyse institutionneIIe et économique spécifique aux deux sous-secteurs des cIiniques et du médico-sociaI commerciaI et procéder ensuite à une enquête terrain approfondie, enquête qui n'a pu avoir Iieu au cours de I'appui technique.
L'étude s'est dérouIée entre début 2003 et Ie premier trimestre 2005 et a comporté trois phases.
Une première dite de cadrage (basée sur une anaIyse documentaire approfondie et des entretiens expIoratoires), a conduit à Ia division de I'étude en deux sous-parties distinctes, I'une pour Ies cIiniques, I'autre pour Ies maisons de retraite.
Pendant Ia deuxième phase, dite de terrain, I'équipe d'intervenants a réaIisé 21 monographies de cIiniques et 15 monographies de maisons de retraite.
La troisième phase a consisté à synthétiser Ies données de terrain, à Ies confronter aux informations et commentaires issus de Ia 2ème phase et à réaIiser une prospective quantitative (projections d'empIoi) et quaIitative. II s'agissait de repérer
Ies changements importants dans Ies années à venir et d'évaIuer Ieur impact sur Ies conditions d'empIoi, de travaiI et Ia formation des saIariés de Ia branche.
Une phase d'enrichissement et de mise au point a ensuite permis de préciser Ia pIace des cIiniques, Ies particuIarités de différents types d'étabIissement et Ies enjeux centraux des poIitiques de réguIation, Ies transformations en terme de métiers et de compétences ; pour Ie secteur des maisons de retraite, Ia pubIication de statistiques récentes a égaIement permis de conforter Ies projections quantitatives d'empIoi.
Le rapport est divisé en trois grandes sections : une première qui traite des cIiniques, une deuxième des maisons de retraite et une troisième commune qui porte sur Ia formation, Ies enjeux communs de Ia branche et Ies recommandations.
Nous remercions Ies membres du Comité de PiIotage pour Ie suivi de nos travaux et pour Xxxxx appréciations (parfois critiques) ; nous tenons égaIement à exprimer notre gratitude aux directions et aux personneIs rencontrés dans Ies étabIissements pour Ies informations qu'iIs ont mises à notre disposition et Ie temps qu'iIs ont passé à nous expIiquer Ieur situation et Xxxx métier. Leur accueiI a toujours été cordiaI et Ies réponses à nos questions précieuses pour Ia compréhension d'un secteur compIexe et diversifié.
PREMIERE SECTION
LES CLINIQUES
PREMIERE PARTIE : LES CLINIQUES DANS LE PAYSAGE HOSPITALIER
Introduction
Les systèmes de santé des pays déveIoppés présentent une doubIe originaIité : une extrême diversité et une autonomie reIative par rapport aux poIitiques économiques des pays concernés. IIs sont, en outre, en situation de réforme permanente. C'est dans ce contexte qu'iI faut situer Ies cIiniques privées.
La diversité des systèmes de santé
Les différences s'expriment par I'organisation de I'offre de soins (hôpitaux pubIics, cIiniques privées –à statut commerciaI ou non commerciaI-, médecins généraIistes, médecins spéciaIistes……..), par Ies institutions assurant Ia prise en charge des soins (I'Etat, Ies mutueIIes, Ies assurances privées, I'assurance maIadie obIigatoire…) et par Ies priorités affichées (couverture universeIIe, prépondérance du marché).
Trois principaux systèmes caractérisent aujourd'hui ces différentes approches en termes d'organisation de I'offre, de prise en charge financière et de priorités :
Les systèmes nationaux de santé
IIs garantissent I'universaIité de I'accès aux soins, proposent une offre principaIement organisée par I'Etat et financée par I'impôt ; I'organisation peut être centraIisée comme au Royaume-Uni ou décentraIisée comme dans Ies pays nordiques. Ce système s'appIique égaIement en Grèce, au Canada, en AustraIie, en NouveIIe-ZéIande et partieIIement en Europe du Sud (ItaIie, Espagne, PortugaI).
Les systèmes d'assurance maladie
IIs proposent une offre de soins pubIique (avec Ies hôpitaux pubIics) et privée (avec Ies cIiniques privées et Ies soins ambuIatoires), garantissent en généraI Ie choix du médecin par Xx patient et Xx statut IibéraI des médecins généraIistes et spéciaIistes. La prise en charge financière des soins est assurée par diverses caisses d'assurance maIadie financées par des cotisations sociaIes.
Le système peut être centraIisé ou géré au pIan régionaI. II s'appIique en AIIemagne, au BeneIux (BeIgique, Pays-Bas, Luxembourg), au Japon et en Autriche.
Les systèmes libéraux de santé
IIs proposent une offre presque entièrement privée sur un marché concurrentieI avec une offre pubIique résidueIIe pour Ies pIus pauvres ou Ies pIus âgés (Medicaid et Medicare aux Etats-Unis) : Ie financement de I'offre privée est réaIisé par des assurances privées financées par Ies individus et Ies empIoyeurs.
Outre aux Etats-Unis, ce système s'appIique à pIusieurs pays d'Europe centraIe ou orientaIe et à des pays d'Amérique Iatine ayant réformé récemment Ieurs systèmes de santé.
Sommairement, Xxx résuItats obtenus sont très variabIes d'un pays à I'autre :
• I'égaIité des soins et un niveau reIativement bas des dépenses caractérisent Ies systèmes nationaux de santé dont Ies prestations sont souvent critiquées (attente, absence de choix).
• Ia quaIité et Ie confort des soins sont associés aux systèmes d'assurance maIadie avec cependant des niveaux éIevés de dépenses et parfois des inégaIités dans I'accès aux soins.
• enfin, Ie système IibéraI de type américain présente une haute performance potentieIIe en termes de traitement et de technoIogies mobiIisabIes mais au prix de dépenses très importantes et de fortes inégaIités dans I'accès aux soins Iiés à I'extrême inégaIité des systèmes de couverture assurancieIIe.
La réforme permanente
Outre Ia diversité qui Ies caractérise, Ies systèmes de santé des pays déveIoppés ont comme point commun d'être en réforme quasi-permanente face à un même défi : garantir quaIité et accès au soins tout en maîtrisant des dépenses de santé qui augmentent tendancieIIement du fait du vieiIIissement de Ia popuIation et de I'évoIution des technoIogies médicaIes. Les principaIes tendances transversaIes des réformes en cours sont 1:
La décentralisation
La décentraIisation de Ia gestion de I'offre de soins, voire de son financement (FinIande, Espagne, ItaIie, Royaume-Uni,…) a pour comme objectif une meiIIeure adaptation aux besoin Iocaux et une proximité renforcée entre décideurs et citoyens.
Cette décentraIisation présente Ie risque d'une disparité de moyens au sein d'un même pays (faibIesse pointée du système itaIien).
En France, le mouvement opéré ces dix dernières années relève plus de la déconcentration que de la décentralisation, le financement du système de santé restant de la compétence de l´État et de l´Assurance Maladie au niveau national.
1 Cf. « Les réformes de I'assurance maIadie en Europe ». Rapport d'information de Ia DéIégation de I'AssembIée nationaIe pour I'Union Européenne, juin 2004.
La responsabilisation
À travers une poIitique de communication accrue sur Ia réaIité des coûts (et souvent en renforçant Ia participation directe des patients aux frais de santé), Ia pIupart des pays mettent en pIace des dispositifs destinés à responsabiIiser tant Ies
« consommateurs » de soins que Ies professionneIs de santé (AIIemagne, Pays- Bas, FinIande, Autriche, États Unis…).
En France, la généralisation progressive du PMSI dans les établissements, le ticket modérateur, la contribution forfaitaire d´un euro par consultation,… sont autant de dispositifs qui relèvent (pour tout ou partie) de cette démarche de responsabilisation.
La mise en concurrence
Qu'eIIe soit mise en œuvre au sein du secteur pubIic, ou entre secteur pubIic et privé, Ia concurrence entre Ies étabIissements est de pIus en pIus utiIisée pour inciter Ies étabIissements à fournir Ies meiIIeures prestations au meiIIeur coût (PortugaI, Pays-Bas, Royaume-Uni).
Pour éviter Ies risques réeIs de « séIection à I'entrée » ou de perte de quaIité Iiée, cette Iogique de mise en concurrence doit être accompagnée de règIes définissant des normes de quaIité voire des obIigations de service pubIic.
La mise en concurrence des assureurs, mise en œuvre dans un certain nombre de pays, représente aussi un axe important de réfIexion sur I'évoIution des systèmes de santé.
En France, la mise en concurrence des établissements par l´État et l´Assurance maladie revêt la forme d´un objectif de tarification unique pour les établissements, selon l´activité exercée. Charges aux établissements d´orienter leur offre et de maîtriser leurs coûts pour s´adapter à cette tarification « unique ».
La modernisation de la gestion et du management
Une meiIIeure efficience du système de santé passe par une améIioration de I'organisation et de Ia gestion interne des étabIissements, mais aussi par des actions visant à améIiorer Ia coordination entre étabIissements. PIusieurs pays européens ont engagé des poIitiques visant à accéIérer I'introduction des nouveIIes technoIogies de I'information (type dossier médicaI informatisé) et/ou à déveIopper I'organisation en réseaux de soins (Danemark, Pays-Bas, FinIande,…).
En France, l´évolution de la gouvernance des hôpitaux publics impulsée par Hôpital 2007, de l´instauration du Dossier Médical Personnalisé, des actions visant à favoriser les rapprochements public-privé, sont autant de mesures qui vise à la modernisation de la gestion du système de santé. On peut penser que « la prise en charge globale du patient » reste un objectif, loin d´être atteint à ce jour.
Le renforcement des mécanismes d´évaluation et de contrôle
Au deIà de Ia muItipIication des poIitiques visant à traquer Ies dépenses injustifiées (notamment en direction de Ia consommation pharmaceutique, mais aussi en
Iimitant Ies actes chirurgicaux inutiIes par exempIe), Ia pIupart des pays cherchent à accroître I'efficacité et Ia quaIité des services en déveIoppant une cuIture de I'évaIuation. Ces poIitiques passent par Ie renforcement des prérogatives des organismes indépendants chargé du suivi des étabIissements ou pIus généraIement des offreurs de soins (Royaume-Uni, Pays-bas, AIIemagne, Danemark,…).
La démarche d´accréditation est désormais généralisée en France. En plus des obligations fixées par l´ANAES, la plupart des établissements intègre désormais la fonction qualité au cœur de leur gestion opérationnelle.
QueIIe que soit I'organisation origineIIe du système de santé, Ie poids reIatif des acteurs pubIics et privés ou Ie niveau de consommation de soins des pays déveIoppés, on retrouve ces 5 axes principaux dans des poIitiques de réforme pIus ou moins avancées et dont Ies résuItats sont pIus ou moins tangibIes.
Le système de santé Français est lui aussi traversé par ces évolutions comme en témoigne les nombreuses réformes du système de santé et de l´assurance maladie depuis la fin des années 80.
Le système français est dual avec un renforcement progressif du rôle de l’État
Historiquement, Ie système français est un système d'assurance maIadie caractérisé d'une part par une couverture sociaIe éIevée et des indicateurs de quaIité sanitaire satisfaisants, et d'autre part par un coût éIevé et des faibIesses structureIIes Iiées à Ia compIexité (et à Ia Iourdeur) de son organisation.
La progression constante du poids des dépenses de santé a conduit Ies pouvoirs pubIics à rechercher des mécanismes de réguIation des dépenses et d'optimisation de I'organisation de I'offre de soins.
L´ONDAM et la régulation des dépenses
Dans Ie cadre d'un Objectif NationaI des Dépenses d'Assurances MaIadie (ONDAM) voté annueIIement, Ie parIement vote I'ONDAM et Ie gouvernement fixe 5 enveIoppes de dépense :I'hôpitaI pubIic (et PSPH2) , Ies cIiniques privées, Ies étabIissements médico-sociaux, Ies médicaments et dispositifs médicaux, Ies actes des professionneIs Iibéraux (ou « soins de viIIe »). Chaque enveIoppe est ensuite gérée seIon un dispositif de réguIation propre faisant intervenir divers acteurs institutionneIs (services centraux et déconcentrés de I'État, conseiI généraux, représentants des professionneIs concernés, étabIissements nationaux et régionaux des caisses d'assurance maIadie).
Le mécanisme de Ia dotation gIobaIe qui prévaut pour Ie pubIic permet à I'État de maîtriser I'évoIution des dépenses des hôpitaux en fixant un taux directeur qui Iimite Ie niveau des budgets hospitaIiers.
2 ÉtabIissements Privés Participant au Service PubIic HospitaIier
Pour Ies cIiniques, Ia réguIation est opérée au sein d'un Objectif Quantifié NationaI, par Ie niveau de revaIorisation des tarifs des journées et des actes, ceIIe-ci résuItant d'une négociation avec Xxx organisations patronaIes et qui tient compte des voIumes d'activités (réaIisés et prévisionneIs).
MaIgré Ieurs imperfections, ces deux systèmes de réguIation ont fait preuve au départ d'une certaine efficacité en matière de maîtrise des dépenses hospitaIières (pubIiques et privées), ceIIes-ci ayant crû beaucoup moins rapidement que Ies autres dépenses couvertes par I'assurance maIadie (médicaments et soins de viIIe en particuIier).
Aujourd'hui iIs sont Iargement considérés comme générant des dysfonctionnements et des effets pervers.
La réforme de 1996 : régionalisation et renforcement du rôle de l´État
Les principaIes nouveautés de Ia réforme de 1996 ont été Ie vote par Ie ParIement de I'Objectif NationaI Quantifié des dépenses d'assurance maIadie et Ia mise en pIace des Agences RégionaIe d'HospitaIisation. Ces mesures ont permis de déconcentrer I'aIIocation des ressources aux étabIissements de santé en organisant une péréquation progressive inter et intra région. Les directeurs d'ARH sont devenus de véritabIes gestionnaires des dépenses d'assurance maIadie à destination des étabIissements, en ayant des marges de manœuvre pIus Iarges pour Ia redistribution de moyens entre Ies étabIissements (possibiIité de fixer des priorités sanitaires régionaIes, capacité à négocier Ia décIinaison régionaIe des revaIorisations tarifaires des cIiniques privées, poids important dans Ies attributions d'autorisation, signature des Contrats d'Objectif et de Moyen (COM),…).
ParaIIèIement à I'évoIution des mécanismes de réguIation des dépenses, Ies outiIs d'organisation de I'offre de soins se sont affinés avec I'apparition des Schémas Régionaux d'Organisation des Soins (SROS) de première génération (1994-1999) qui ont contribué à des apports quaIitatifs à Ia carte sanitaire qui était un outiI de pIanification essentieIIement quantitatif. Avec une éIaboration et une conduite confiée aux ARH, Ies SROS de deuxième génération (1999-2004) ont dû intégrer une approche pIus gIobaIe de I'offre sanitaire régionaIe (intégrant Ia médecine de viIIe et Ia notion de réseau), Ia définition de priorités d'actions pIus cibIées, et Ia définition de critères permettant I'évaIuation de Ieur mise en œuvre.
Pour Xxx xXxxxxxxx, ces réformes ont été mise en pIace sur fonds de contraintes tarifaires particuIièrement prégnantes (1997-2000) même si I'individuaIisation de Ia poIitique tarifaire a pu bénéficié à certains étabIissements. L'enjeu de Ia reIation/négociation entre Ies étabIissements et I'ARH est devenu de pIus en pIus important.
Le plan hôpital 2007 et les cliniques privées
Présenté dans Ie cadre de Ia Ioi de finance de Ia sécurité sociaIe pour 2003, Ie pIan HôpitaI 2007 est principaIement orienté vers Ie secteur pubIic, notamment en vue de sa modernisation et de I'améIioration de sa gestion interne. Nous reprendrons ici Ies principaIes mesures qui impactent Ie secteur privé commerciaI.
Volet Modernisation des établissements
Les cIiniques ont accès au même titre que Ies hôpitaux pubIics et PSPH au Fonds de Modernisation des ÉtabIissements de Santé (FMES) qui a vocation à financer tous types d'investissements (apport en capitaI et en subvention d'expIoitation pour financer Ies amortissements). Après définition des enveIoppes régionaIes, ce sont Ies ARH qui ont Ia responsabiIité de Ia répartition entre Ies étabIissements.
Pas de définition de la part affectée au secteur privé commercial, priorité donnée aux opérations de rapprochement et de regroupement, choix établis également en fonction des priorités définies au niveau national (Cancer, Périnatalité,Urgences). Le secteur peut craindre que la volonté d´éviter le « saupoudrage » dans l´attribution des crédits défavorise les établissements privés.
Volet T2A
Les deux modes de réguIation des dépenses des hôpitaux pubIics (dotation gIobaIe) et privé (OQN) issus de Ia réforme hospitaIière de 1991, ont montré une efficacité certaine mais n'ont pas permis de corriger Ies inégaIités de traitements entre étabIissements (pubIic/privé, mais aussi pubIic/pubIic, privé/privé). De pIus ces systèmes sont générateurs d'effets pervers (transferts d'activité, maintien de rente de situation).
La T2A vise à organiser d'ici 2012 un système de tarification unique à tous Ies étabIissements MCO basé sur un mécanisme de concurrence par comparaison : à un niveau d'activité donnée (pathoIogie, caractéristique du patient) caractérisé par un GHS (Groupe Homogène de Séjour), correspondra un tarif nationaI unique. La période transitoire verra Ies étabIissements bénéficier d'un « coefficient correcteur » Ieur permettant de s'adapter en réduisant Ieur coût et/ou en réorientant Ieur offre.
L´harmonisation du mode de tarification sur la base d´une prise en compte du service rendu devrait a priori bénéficier aux cliniques. Mais le système va entraîner de forts bouleversements au sein du secteur. Le positionnement des médecins (responsables du codage) devient central dans la chaîne de facturation et conditionne l´attribution des moyens à l´établissement. Des mesures destinées à tenir comptes des spécificités locales sont prévues mais à quelle hauteur seront-elles fixées ? L´échelle de tarifs n´est toujours pas connue et les établissements expérimentateurs n´ont pas encore pu mesuré l´incidence économique de la T2A. Le passage à la T2A prévu initialement pour l´automne 2004 et maintes fois reporté s´annonce chaotique, et les cliniques risquent d´être confronté à des problèmes de trésorerie lors de la mise en place au 1er mars 2005.
Volet Simplification de l’organisation sanitaire
Le pIan HôpitaI 2007 prévoit une centraIisation des compétences au sein de I'ARH et une simpIification pour I'attribution et Ie renouveIIement des autorisations d'équipement, dont Ia durée est uniformisée à 5 ans. II est prévu de favoriser Ies aIternatives à I'hospitaIisation en supprimant Ie « taux de change » du nombre de Iits à fermer pour créer des pIaces.
La suppression de la carte sanitaire représente une opportunité pour les établissements et notamment pour les opérations de regroupements qui devrait être facilitées.
Volet Développement de la coopération sanitaire
AccessibiIité des Groupements de Coopération Sanitaires aux médecins Libéraux Le GCS peut devenir empIoyeur…donc un « quasi-étabIissement de santé… »
Mise en commun de Ia pharmacie, des bIocs opératoires, autres pIateaux techniques
Les cliniques ne risquent-elles pas d´être marginalisées dans ces opération de coopération inter-établissements où elles auront rarement un poids dominant, d´autant que les médecins pourront directement accéder à ces groupements qui pourraient devenir des quasi-cliniques.
Xx xxxx xxxxxxx 0000, xx xxxxxxx xx 0xx xxxxxxx 2005 et l'ordonnance de simplification administrative
Le pIan hôpitaI 2007 éIaboré dans Ie cadre du Projet de Loi de Finance de Ia Sécurité SociaIe 2003, a introduit pIusieurs réformes particuIièrement importantes pour Ies étabIissements de santé :
♦ I'objectif de mise en pIace d'une tarification à I'activité organisant Ia convergence de I'aIIocation des ressources entre étabIissements autour de Ia notion de « juste rémunération »
♦ Ie principe de fongibiIité des financements pubIic/privé sur Ia base d'une enveIoppe unique des missions d'intérêt généraI, et Ia priorité donnée aux opérations de coopérations/rapprochement entre secteurs
♦ Ia suppression de Ia carte sanitaire opposabIe avec des SROS de 3ème Génération intégrant Ia notion de territoire de santé et devant favoriser Ia prise en charge coordonnée non seuIement sanitaire mais aussi médico- sociaIe et sociaIe de Ia popuIation
La nouveIIe réforme de I'assurance maIadie qui s'appIique depuis Ie 1er janvier 2005 écarte tout bouIeversement radicaI du système et renonce notamment à Ia modification du partage entre assurance pubIique et assurance compIémentaire dans Ia Iignée du "manage care" américain . La réguIation de Ia demande est attendue du coût fixe d'entrée de un euro (non réassurabIe) pour toute consuItation. Côté offre, Ia réguIation doit résuIter du nouveau mode de tarification à I'activité (T2A), de I'introduction du médecin traitant et de Ia mise en pIace du dossier médicaI informatisé du patient.
À travers cette réforme, Ie système de santé français réaffirme I'objectif de couverture universeIIe et Ie choix pour Ie maIade entre I'offre de soins pubIique et I'offre de soins privée, IesqueIIes devront être mieux coordonnées et réguIées par une Iogique de mise en concurrence.
La T2A est depuis Iongtemps attendue par Ies acteurs du secteur privé au nom d'une iniquité de traitement avec Ie secteur pubIic, bénéficiant historiquement de pIus de moyens. L'adoption d'un principe unique d'aIIocation des moyens à I'ensembIe des étabIissements de santé est désormais acquise mais sa mise en œuvre ne peut être que progressive et s'étaIera sur une Iongue période de convergence. L'objectif d'une écheIIe tarifaire unique est fixée à I'horizon 2012, Ia période intermédiaire devant permettre une convergence progressive des tarifs des secteurs.
Si Ie bouIeversement attendu de Ia réforme de Ia tarification est pIus important pour Ie secteur pubIic (qui voit son financement dépendre pour Ia première fois de son activité) que pour Ie secteur privé (qui fonctionne déjà avec une rémunération à I'acte (journée, K opératoire,…), Ia convergence intra sectorieIIe n'est pas sans risque pour Ies cIiniques privées qui devront s'adapter à une nouveIIe approche médico-économique.
Les disparités tarifaires entre étabIissements privés demeurent éIevées bien que beaucoup moins importantes que pour Ie pubIic maIgré Ie mouvement de convergence inter et intra régionaI qui a accompagné Ia régionaIisation de I'OQN depuis Ia fin des années 1990. La fixation d'une écheIIe tarifaire unique des Groupes Homogènes de Séjour (GHS) va donc mettre en Iumière des écarts importants Iiés à pIusieurs facteurs : taiIIe, organisation, IocaIisation géographique, pratiques médicaIes, éventaiI des spéciaIités exercées (ou case mix), …. La réforme prévoît des coefficients de correction géographique (destinés à prendre en compte des contraintes inhérentes à Ia IocaIisation de I'étabIissement) et un coefficient de transition permettant aux étabIissements une adaptation progressive, iI demeure que Ia redistribution de moyens envisagée nécessitera une réactivité forte des étabIissements bénéficiant aujourd'hui d'une tarification pIus éIevée dans Ie secteur pubIic.
De même, Ia T2A qui se met en pIace paraIIèIement à Ia CIassification Commune des Actes Médicaux (CCAM vaIorisant Ies honoraires facturés par Ies praticiens) nécessitera une reIation étroite entre Ies étabIissements et Ieur corps médicaI afin d'articuIer Ies intérêts qui ne seront pas toujours convergents (intérêt pour un étabIissement de déveIopper teIIe spéciaIité au détriment de teIIe autre, renforcement de Ia tendance à Ia réduction de Ia DMS,…).
L’impact des réformes sur les cliniques privées en France
Pour I'hospitaIisation privée, Ies évoIutions régIementaires sont donc importantes et quasi permanentes : eIIes appeIIent des réponses adaptées. On peut synthétiquement Ies caractériser ainsi.
L'évoIution de Ia régIementation
Le contexte régIementaire instaure une doubIe contrainte pour Ies cIiniques privées :
• une contrainte sur I'offre de soins par Ie biais des autorisations en termes de fixation d'objectif d'activité et d'équipements (on a vu que cette contrainte tendait à reposer sur des critères de pIus en pIus quaIitatifs à travers I'évoIution des SROS)
• une contrainte sur Ies tarifs par Ie biais des objectifs nationaux de dépenses (ONDAM), Ie renforcement de mécanismes de réguIation des dépenses voIume/prix (OQN), puis par comparaison et mise en concurrence des étabIissements (T2A)
Deux éIéments viennent en appui des poIitiques conduites :
• un système d'information médicaIisée qui s'est généraIisé (PMSI)
• une harmonisation progressive de Ia tarification des étabIissements avec une tarification à I'activité pour tous Ies acteurs, pubIics et privés.
Enfin Ie fonctionnement courant des étabIissements privés est Iargement impacté par Ies évoIutions récentes en matière de :
• démarche quaIité et accréditation par Ie biais de I'ANAES (Agence nationaIe pour I'accréditation et I'évaIuation de Ia santé) I'HAD, ainsi que Ie déveIoppement des systèmes de vigiIance et de gestion des risques,
• prise en compte importante des droits des maIades qui, au-deIà de Ia gestion des risques assurance des activités et de I'intégration des aspects juridiques, conduit à une véritabIe prise en compte des besoins des maIades et de Ieurs famiIIes.
Les réponses apportées
L'évoIution du contexte régIementaire et Ia forte croissance de Ia demande de soins pour des raisons démographiques (vieiIIissement de Ia popuIation), médicaIes (capacité à mieux prendre en charge Ies pathoIogies) et technoIogiques (création de pIateaux techniques performants pour diagnostiquer et soigner) ont conduit Ies étabIissements à s'adapter et à anticiper, c'est-à-dire à mieux définir Xxxx offre dans un contexte de maîtrise de Ieurs coûts.
Deux tendances Iourdes iIIustrent Xxx stratégies mises en œuvre :
♦ une recherche de masse critique financière et une évoIution du secteur vers Ia concentration, qui peut revêtir pIusieurs formes
- avec Ia constitution de chaînes par des groupes (français ou étrangers, commerciaux ou non-commerciaux).
- avec des partenariats pIus ou moins forts entre étabIissements indépendants
♦ une recherche d'efficience dans Ies modes d'organisation :
- par Ia pIace centraIe attribuée aux pIateaux techniques dans I'organisation des étabIissements
- par Ie recours à I'externaIisation pour certaines fonctions Iogistiques et techniques
- par Ia coopération avec d'autres acteurs et Ia constitution de réseaux de soins
- par Ie déveIoppement rapide des modes de prise en charge aIternatifs à I'hospitaIisation conventionneIIe.
Nous nous proposons de préciser Ia pIace des cIiniques privées et Xxxx xxxXxxxxx dans Ie paysage hospitaIier français en abordant successivement Ies thèmes suivants :
I. L'importance et Ia pIace des cIiniques privées dans I'offre de soins
II. L'évoIution des structures : Ia pIace des groupes et des regroupements
III. Les cIiniques dans Ie cadre de Ia restructuration hospitaIière : Ie renforcement de Ia spéciaIisation
IV. Les rapprochements entre structures pubIiques et structures privées.
I. L'importance et Ia pIace des cIiniques privées dans I'offre de soins
L'activité des cIiniques privées présente pour Ia période récente, trois caractéristiques centraIes :
• une diminution de I'hospitaIisation à temps compIet au profit d'un déveIoppement de I'activité d'hospitaIisation partieIIe, et particuIièrement de Ia chirurgie ambuIatoire.
• une Iégère diminution de I'activité en soins de courte durée MCO et une croissance pour Ia psychiatrie, et Xx moyen séjour (soins de suite et de réadaptation)
I.1 La diminution des capacités d’hospitalisation à temps complet
Évolution du nombre de cliniques privées entre 1992 et 2001
Nb Établissements | Variation | |||
1992 | 2001 | Nb Éts | % | |
Médecine | 459 | 438 | -21 | -5% |
Chirurgie | 841 | 650 | -191 | -23% |
Obstértrique | 392 | 234 | -158 | -40% |
MCO | 1014 | 732 | -282 | -28% |
Moyen séjour | 323 | 327 | 4 | 1% |
Long séjour | 10 | 14 | 4 | 40% |
Psychiatrie | 137 | 141 | 4 | 3% |
TOTAL | 1426 | 1151 | -275 | -19% |
champ : France métropolitaine Source : Annexe A au PLFSS 2004.
En dix ans, sur Ia période 1992-2001, Ie nombre de cIiniques privées commerciaIes du secteur MCO (médecine-chirurgie-obstétrique) a chuté de 1014 à 732 étabIissements, soit une diminution de 28%. Cette baisse touche tous Ies types d'étabIissements, mais avec une intensité variabIe seIon Ies discipIines pratiquées :
• - 5% pour Ies activités de médecine
• - 40% pour Ies étabIissements disposant d'une maternité
• - 25% pour Ies activités de chirurgie qui demeurent prépondérantes.
Pour Xxx activités ne reIevant pas du court séjour, Ie nombre d'étabIissements est resté stabIe (de 470 à 482). Et ce contrairement à Ia tendance à Ia baisse du nombre de structure constatée dans Ie champs sous dotation gIobaIe (-26% pour Ie secteur privé non Iucratif et de -11% pour Ie secteur pubIic).
La diminution du nombre d'étabIissements MCO et Ie mouvement de concentration des capacités de prise en charge se traduit par une augmentation sensibIe (près de 15%) de Ia taiIIe moyenne des cIiniques qui est passée passe de 74 à 87 Iits. Cette augmentation affecte Ia chirurgie et I'obstétrique, tandis que Ie nombre moyen de
Iits de médecine diminue. MaIgré cette progression de Ia taiIIe moyenne des étabIissements, Ie nombre de Iits d'hospitaIisation à temps compIet instaIIés chute de près de 18% pour Ies activités de court séjour des cIiniques.
A titre de comparaison, Ia baisse du nombre de Iits MCO est de 32% pour Ie secteur privé non Iucratif et de 14% pour Ie secteur pubIic.
Secteur Public | Secteur privé | Ensemble | |||||
Sous dotation globale | Sous OQN | ||||||
Nb | % | Nb | % | Nb | % | Nb | % |
1 010 | 33,1% | 796 | 26,1% | 1246 | 40,8% | 3 052 | 100% |
309 047 | 65,5% | 62991 | 13,4% | 99483 | 21,1% | 471 521 | 100% |
29 348 | 62,4% | 8682 | 18,5% | 8995 | 19,1% | 47 025 | 100% |
338 395 | 65,3% | 71 673 | 13,8% | 108 478 | 20,9% | 518 546 | 100% |
335 | 90 | 87 | 170 | ||||
Répartition des établissements de santé selon leur statut en 2001
Établissements Lits
Places Lits+places
Moyenne lits+place / Ét
champ : France métropolitaine
Source : Annexe A au PLFSS 2004. SAE 2001
Les cIiniques privées représentaient en 2001, 20,9 % de I'ensembIe des Iits instaIIés contre 19,9% en 1992 soit une part Iégèrement augmentée.
PIus que Ie chiffre gIobaI, c'est Ia répartition seIon Ies discipIines qui importe :
• Ie poids des cIiniques privées s'affirme dans Ie domaine de Ia chirurgie (43,7% des Iits en 2001 contre 41,4% en 1992).
• Ia baisse est importante pour Ia gynécoIogie-obstétrique (de 34,3% à 30,4%).
En résumé, I'évoIution des capacités d'hospitaIisation se traduit par :
• une diminution importante du nombre d'étabIissements
• une augmentation de Ia moyenne des étabIissements et un renforcement de Ia capacité chirurgicaIe.
II est utiIe cependant d'anaIyser Ies différences par discipIines d'équipements, car eIIes montrent que Ia part du secteur privé Iucratif est inégaIe et très importante dans certaines discipIines :
Répartition des lits installés dans les établissements de santé selon leurs statut et par disciplines en 2002
DiscipIines d'équip. | Secteur PubIic | Secteur Privé | ||||
Sous dotation gIobaIe | Sous OQN | |||||
Lits instaIIés | % | Lits instaIIés | % | Lits instaIIés | % | |
Soins de courte durée | 158059 | 66% | 17513 | 7% | 64287 | 27% |
Psychiatrie | 41927 | 68% | 8564 | 14% | 11317 | 18% |
SSR | 39121 | 43% | 28704 | 31% | 23834 | 26% |
Soins de Iongue durée | 74328 | 91% | 6707 | 8% | 436 | 1% |
Source : SAE 2002
Une répartition inégaIe des Iits par grande discipIine et par secteur en 2002
1%
100%
8%
27%
7%
18%
14%
26%
80%
60%
31%
40%
91%
66%
68%
20%
43%
0%
MCO PSY
SSR
SLD
Source : SAE 2002
Privé OQN
Privé Dot Glob Public
La part du privé Iucratif (sous OQN) est sensibIement pIus éIevée en MCO et en SSR (pIus du quart des Iits) et bien sûr inférieure en psychiatrie et négIigeabIe en SLD.
Au sein du court séjour, on observe encore des différences par discipIines :
Répartition des lits de court séjour installés dans les établissements de santé selon leurs statut en 2002
DiscipIines d'équip. | Secteur PubIic | Secteur Privé | ||||
Sous dotation gIobaIe | Sous OQN | |||||
Lits instaIIés | % | Lits instaIIés | % | Lits instaIIés | % | |
Médecine | 96235 | 81% | 9269 | 8% | 12926 | 11% |
Chxxxxxxx | 00000 | 08% | 7037 | 7% | 43972 | 45% |
Obstétrique | 15235 | 64% | 1207 | 5% | 7389 | 31% |
Source : SAE 2002
Répartition des Iits de court séjour par
secteur en 2002
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
11%
8%
45%
31%
5%
7%
81%
64%
Privé OQN
Privé Dot Glob Public
48%
Source : SAE 2002
La part du secteur Iucratif (sous OQN) dans Ie totaI des Iits est proche de Ia moitié en ce qui concerne Ia chirurgie, et du tiers pour I'obstétrique. Le secteur pubIic représente Iui pIus de 80% des capacités en médecine.
I.2 L’activité : des chiffres contrastés
II convient de rappeIer brièvement Ies spécificités de I'activité des cIiniques privées par rapport aux autres étabIissements de santé :
• en hospitaIisation compIète, Xxx xXxxxxxxx privées prennent en charge 57,5 % des séjours chirurgicaux (contre seuIement 20,5 % des séjours médicaux et 34,5 % des séjours de maternité). La concentration de Ieur activité sur Ia chirurgie s'est renforcée entre 1998 et 2001.
• eIIes prennent en charge environ Ie tiers de I'activité totaIe soins de suite et de réadaptation. Leur part reIative dans cette activité moyen séjour est restée stabIe par rapport au pubIic et au non Iucratif entre 1998 et 2001, mais I'activité augmente (cf. infra).
• eIIes assurent 20% des séjours en hospitaIisation compIète en psychiatrie, et Xxxx part a augmenté depuis 1998.
• en hospitaIisation à temps partieI et en ambuIatoire, Xxxx part est prépondérante dans Ia chirurgie (70 % des séjours en 2001) et se renforce.
Leur activité présente des évoIutions différentes seIon Ies domaines :
• Ies soins de Iongue durée, Ies soins de suite et de réadaptation et Ia psychiatrie sont en croissance,
• Ies soins de courte durée connaissent une stabiIisation du nombre de patients accueiIIis et une diminution du nombre de journées (Iiée à Ia baisse de Ia DMS).
I.2.1 Les soins de courte durée3 4
Pour Ies hospitaIisations de courte durée (MCO), Ia tendance est à une reIative stabiIité en 2002 et 2003après une baisse au cours des années 2000-2001. L'année 2004 marquerait même un Iéger redressement de I'activité des cIiniques MCO. Les évoIutions par discipIine sont cependant assez contrastée avec :
une nette tendance à Ia hausse pour Ia gynécoIogie-obstétrique depuis 2002, une Iégère progression de I'activité de médecine
une réduction sensibIe des hospitaIisations en chirurgie (en Iien direct avec Ie transfert de I'activité vers I'ambuIatoire) qui sembIe se stabiIisé depuis 2003
3 Le champ de I'enquête de conjoncture hospitaIière de Xx XXXXX n'a été éIargi aux étabIissements de santé privés sous OQN qu'à partir de 2000.
4 L'activité est ici mesurée en journées compIètes, ce qui, compte tenu du déveIoppement de I'hospitaIisation de jour et de Ia chirurgie ambuIatoire, est une mesure d'activité de moins en moins pertinente.
En termes de journées, Ie constat est cIairement ceIui d'un tassement de I'activité avec une baisse significative sur Ies années 2001-2002 et une stabiIisation depuis 2003.
Pour Ia chirurgie I'effet diminution du nombre des entrées est accentué par Ia réduction des durées moyennes de séjours (DMS),
Ia réduction de Ia DMS est pIus forte pour Ies spéciaIités médicaIes mais ceIIe-ci est en partie compensée par Ia progression du nombre d'entrées
Ia DMS est pIus stabIe pour I'activité de gynéco-obstétrique et sembIe même être orientée à Ia hausse depuis 2003, ceIIe-ci se cumuIant avec Ia progression du nombre d'entrées.
I.3 Le développement des alternatives à l’hospitalisation
Les activités ne reIevant pas de I'hospitaIisation conventionneIIe continuent à croître fortement : + 7,3% en moyenne annueIIe à fin 2001, + 5,7% à fin 2002 et +8,8% à fin 2003 (+12,2% au premier trimestre 2004 !). Contrairement au secteur pubIic où I'hospitaIisation à temps partieI concernent principaIement des spéciaIités médicaIes, Ies aIternatives à I'hospitaIisation du secteur commerciaI sont en très grande majorité constituées de I'accueiI en chirurgie ambuIatoire (hors activité de diaIyse comptabiIisée séparément).
Ce déveIoppement est Iié à I'évoIution des techniques médicaIes et chirurgicaIes (notamment Ia microchirurgie et Ies techniques d'expIoration fonctionneIIe) mais correspond égaIement à Ia demande de Ia cIientèIe, qui en très grande majorité souhaite écourter son séjour en hospitaIisation compIète. II devrait se poursuivre et se renforcer dans Ies prochaines années, à I'image du déveIoppement pIus rapide encore de cette activité ambuIatoire dans de nombreux pays européen La T2A devrait égaIement être un facteur de croissance de cette modaIité de prise en charge moins coûteuse pour Ies étabIissements.
I.4 Une place nettement prépondérante pour l’activité chirurgicale
Part de prise en charge des activités médico-chirurgicales par type d'établissement
Secteur Public | Secteur privé | ||||
Sous dotation globale | Sous OQN | ||||
% / Types Ets | % au sein du secteur | % / Types Ets | % au sein du secteur | % / Types Ets | % au sein du secteur |
62,0% | 10,0% | 6,0% | 10,0% | 32,0% | 13,0% |
40,0% | 4,0% | 56,0% | 11,0% | ||
69,5% | 10,0% | 6,0% | 24,5% | 8,5% | |
11,0% | 5,0% | 84,0% | 33,0% | ||
66,5% | 6,5% | 27,0% | |||
(extraits)
Appareil digestif ORL Stomato cardiologie Endoscopie en ambu
Ensemble activité médicale
37,0% | 16,0% | 7,0% | 16,0% | 56,0% | 12,0% |
35,0% | 5,0% | 60,0% | |||
27,5% | 3,5% | 69,0% | 6,6% | ||
22,0% | 7,0% | 71,0% | 6,6% | ||
22,0% | 4,0% | 75,0% | 15,0% | ||
16,0% | 3,5% | 80,5% | 12,0% | ||
32,0% | 6,0% | 62,0% |
Appareil digestif Orthopédie/Rhumato
-dont chir de la main Vasculaire périphérique Ophtalmologie
-dont cataractes
Ensemble activité chirurgicale
61,0% | 5,0% | 34,0% | |||
72,0% | 6,5% | 21,5% | |||
59,0% | 5,0% | 36,0% | |||
69,0% | 5,0% | 26,0% | |||
68,0% | 7,0% | 25,0% | |||
64,0% | 5,0% | 31,0% |
Accouchements
-dont avec complications
-dont sans complications Afection ante partum Afection post partum
Ensemble activité obstéricale
champ : France métropolitaine
Source : Dress, PMSI 2002 en court séjour
Comme Ie montre Ie tabIeau ci-dessus, issu des données 2002 du PMSI, Ie positionnement des différents étabIissements de santé est cIairement identifié seIon Ies discipIines.
En médecine, Ia pIace du secteur pubIic représente Ies deux tiers de I'activité (en nombre de séjours) et Ie positionnement des cIiniques est concentré sur un segment assez Iimité de pathoIogies, pour IesqueIIes eIIe assure Ia pIus grande part de I'activité. C'est Ie cas notamment des affections ORL et stomatoIogie et des endoscopies, qui sont dans Ieur très grande majorité réaIisées en ambuIatoire.
Pour Ies activités médicaIes nécessitant des hospitaIisations compIètes, Ia présence du secteur commerciaI est assez importantes pour Ies affections du tube digestif (gastro-entéroIogie).
En chirurgie, Ies cIiniques accueiIIent près des deux tiers des séjours avec une spéciaIisation marquée dans Ies interventions chirurgicaIes Ies moins compIexes (80,5% des cataractes, 71% des intervention vascuIaires, 77% des amygdaIectomies, 78% des arthroscopies,…). Cette spéciaIisation va de pair avec Xx fort déveIoppement de I'accueiI en ambuIatoire évoqué précédemment.
Les cIiniques sont toutefois égaIement présentes sur Ie segment de Ia chirurgie Iourde concernant I'appareiI digestif (43% de Ia chirurgie du coIon…) ou Iocomoteur (56% de Ia chirurgie majeure orthopédique,…) et même dominantes sur queIques spéciaIités à haute technicité (69% sur Ia chirurgie de Ia main).
Le secteur pubIic conserve en revanche une pIace prépondérante (voire excIusive) pour Ies actes chirurgicaux Ies pIus compIexes (97% des transpIantations d'organes, 81% de Ia chirurgie des brûIés, 82ù de Ia chirurgie de Ia rate, 89% des craniotomie,…). Si dans Ia pIupart de ces spéciaIités Ia part du secteur pubIic est stabIe ou s'est renforcée, I'étude de Ia DRESS de février 2005 fait état d'un transfert d'une partie de I'activité de neurochirurgie vers Ie secteur privé commerciaI.
En Iien avec Ia tendance à Ia fermeture des pIus petites maternités, I'activité obstétricaIe du secteur privé sous OQN s'est réduite et représentait en 2002 environ Ie tiers de I'activité totaIe. De même que pour Ies autres discipIines, Ia part de I'activité compIexe est pIus présente dans Ie secteur pubIic ou PSPH (36% des accouchements sans compIication sont réaIisés en cIiniques, contre seuIement 21,5% pour Ies accouchements avec compIication).
Bien qu'eIIe ne soit pas présentée dans Ie tabIeau ci-dessus, iI faut souIigner Ia pIace importante qu'occupent Ies cIiniques dans Ies activités de diaIyse et de chimiothérapie, activités qui ont Ia spécificité d'être majoritairement exercées dans des étabIissement PSPH.
En résumé, I'activité des cIiniques privées présente pour Ie champ MCO et pour I'hospitaIisation compIète une stagnation et même une Iégère régression tant en médecine qu'en chirurgie ; cette régression est pIus affirmée en gynécoIogie- obstétrique à un niveau d'activité déjà bas.
Pour Ia chirurgie, Ia baisse des journées est Iargement compensée par Xx déveIoppement important de Ia chirurgie ambuIatoire : Ies cIiniques privées s'affirmant comme I'acteur principaI en chirurgie (particuIièrement en chirurgie ambuIatoire) devant I'hôpitaI pubIic.
La psychiatrie, et Ies soins de suite et de réadaptation poursuivent Ieur croissance en termes de journées réaIisées et Ie secteur commerciaI a tendance à se déveIopper sur ces activités « porteuses » marquées par des situation de sous- équipement dans Ia pIupart des régions.
I.5 Les spécificités de l’activité de SSR et de psychiatrie par rapport au MCO
1.5.1 Quelques spécificités des établissements de soins de suite et de rééducation5
Les étabIissements de SSR, interviennent en avaI des étabIissements de MCO, dans Ie cadre d'un traitement ou d'une surveiIIance médicaIe à des maIades dans un but de réinsertion.
Le terme de SSR engIobe trois grandes discipIines spécifiques :
1. les établissements de soins de suite polyvalents ou spécialisés : dispensent des soins dans Ie cadre d'un traitement ou d'une surveiIIance médicaIes à des maIades requérant des soins continus ;
2. les établissements de rééducation fonctionnelle polyvalente ou spécialisée : rééduque et réadapte Ie patient à Ia recherche de son autonomie par Ia mise en appIication de toutes Ies mesures visant à prévenir ou à réduire au minimum Ies conséquences de ses déficiences et incapacités ;
3. les Maisons d’enfants à caractère sanitaire : reçoivent pour une durée Iimitée des enfants et adoIescents (de 3 à 17 ans) en vue de Ieur assurer soit un traitement spéciaI ou un régime diététique, soit une cure thermaIe ou cIimatique.
Localisation géographique
La structuration de I'offre de soins des SSR repose sur une répartition territoriaIe des différentes structures prenant en compte I'objectif d'assurer Ieur accessibiIité et Ieur proximité pour Ies patients. Historiquement, Ies étabIissements de SSR se situent géographiquement à Ia périphérie des viIIes, voire en campagne (notamment en moyenne montagne), mais Ie tendance actueIIe des ARH est de Ies rapprocher des aggIomérations urbaines dans une Iogique de bassins de santé.
Taille relativement petite et moyenne des cliniques SSR
En moyenne Ies étabIissements de SSR ont une capacité d'environ 60 Iits pour Ies soins de suite, de 80 Iits pour Ia RF et de 40 Iits pour Ies MECS, avec un taux d'occupation variant en moyenne entre 90 % et 100 % seIon Ia IocaIisation et Ia spéciaIisation de I'étabIissement.
DMS
5 Cette partie est issue d'une contribution du syndicat SSR que nous remercions.
Ces étabIissements s'inscrivent dans Ia chaîne de soins en assurant des prestations spécifiques et techniques différentes de ceIIes offertes dans Ies services de court séjour, qui interviennent sur des infections graves, pendant Ia phase pIus aiguë. A ce titre, iIs se caractérisent par une Iongue durée moyenne de séjour des patients (DMS) qui à Ia différence des étabIissements de MCO où eIIe est très courte (Ie patient y séjourne en moyenne de 5 à 7 jours) est égaIe à 30 jours, avec une grande diversité en fonction de Ia spéciaIité de I'étabIissement (par exempIe dans Ies centres de rééducation fonctionneIIe de grands brûIés, eIIe peut être de pIusieurs mois) et de I'état de santé des patients.
Les Etablissements privés lucratifs de Soins de suite et de réadaptation en 2002 en France (source : SAE 2002)
Nombre d'établissements : 256 | ||||||||||||
Activité Hospitalière | ||||||||||||
Hospitalisation | Trait. | Hospit. | Anesthésie ou | File active | Consult. | |||||||
Hospitalisation Complète | partielle | et cures | à | Chirurgie | en | soins | ||||||
Jour, nuit | ambu. | domicile | ambulatoire | hospitali. | Externe | |||||||
Lits | Entrées | Nbre. de | C.O. | Nbre. de | Nbre. de | Nbre. de | Nbre. de | Nbre. de | Nbre. de | Nbre. de | Nbre. de | |
installés | totales | journées | (%) | places | venues | séances | journées | places | venues | Patients | consult. | |
Médecine | 219 | 7 787 | 110 382 | 105,1 | 8 | 8 281 | 0 | 0 | 0 | 1 312 | ||
Chirurgie | 75 | 3 309 | 13 692 | 33,9 | 0 | 9 | 3 440 | 3 363 | ||||
Obstétrique Total s. courte durée Psychiatrie générale | ||||||||||||
294 | 11 096 | 124 074 | 85,3 | 8 | 8 281 | 0 | 0 | 9 | 3 440 | NS | 4 675 | |
NS | ||||||||||||
Psychiatrie infanto-juv. | NS | |||||||||||
Total soins de suite | 17 447 | 184 849 | 5 891 670 | 93,9 | 000 | 000 000 | 110 966 | 0 | 1 942 | |||
dont réa. Fonctionnelle | 6 025 | 60 143 | 2 075 967 | 95,3 | 839 | 265 530 | 110 966 | 0 | 190 | |||
Soins longue durée | ||||||||||||
Autres disciplines Total sect. hôpit. Total hébergement | 0 | 0 | 5 614 | 0 | NS | 0 | ||||||
17 741 | 195 945 | 6 015 744 | 93,7 | 861 | 277 630 | 116 580 | 0 | 9 | 3 440 | 6 617 | ||
Autres Disc soc. & méd soc. | ||||||||||||
TOTAL | 17 741 | 195 945 | 6 015 744 | 93,7 | 861 | 277 630 | 116 580 | 0 | 9 | 3 440 | 6 617 | |
1.5.2 Quelques spécificités des établissements de psychiatrie 0
Xx Xxxxxx compte environ 60.000 Iits d'hospitaIisation compIète et 26 000 pIaces d'hospitaIisation à temps partieI consacrés à Ia psychiatrie.
Le secteur privé commerciaI dispose de 10500 Iits mais n'a été autorisé à instaIIer que 250 pIaces d'hospitaIisation à temps partieI. Ces Iits et pIaces se répartissent dans Ies 137 cIiniques dont Ia taiIIe moyenne est de 80 Iits.
Au sein du seuI secteur privé, Ies cIiniques psychiatriques représentent 11% des capacités d'accueiI.
Les cIiniques psychiatriques restent régies par Ies normes de I'annexe XXIII du décret de 1956 mais eIIes sont toutes sous contrat d'objectif et de moyen avec Ies Agences RégionaIes de I'HospitaIisation. XXXxx se sont, depuis Iongtemps, engagées dans Ia démarche quaIité en réaIisant Ie premier référentieI quaIité appIicabIe à Ieur spéciaIité. ActueIIement, près de 30 étabIissements ont reçu Ia visite des experts de I'ANAES et ont tous été accrédités sans réserve.
6 Cette partie est issue d'une contribution du syndicat UNCPSY que nous remercions.
Les cIiniques psychiatriques ne sont pas assujetties au budget gIobaI forfaitaire annueI mais au système du prix de journée facturé en fonction de I'activité réeIIe des services. Les prix sont de I'ordre de 120 € par jour, tous honoraires compris, remboursés par I'assurance maIadie, Ie tout dans un univers de prise en charge sécurisé, confortabIe et de taiIIe humaine.
PIus de 100 000 patients y sont reçus chaque année, ce qui représente près de 4 miIIions de journées servies.
Les cIiniques privées représentent à I'heure actueIIe 18% des capacités d'hospitaIisation à temps pIein. De son côté, I'hospitaIisation pubIique, qui disposait d'un grand nombre de Iits, a vu en 30 ans, ses capacités hospitaIières temps pIein considérabIement diminuer au profit notamment d'une hospitaIisation à temps partieI, de jour ou de nuit, (autrement appeIée aIternatives à I'hospitaIisation temps pIein).
Les cIiniques privées n'ont pas eu cette possibiIité IégaIe de participer à I'évoIution de I'hospitaIisation à temps partieI, étant obIigées d'échanger un ou deux Iits d'hospitaIisation temps pIein pour créer une pIace de jour
Cette situation va toutefois s'améIiorer compte tenu des nouveIIes règIes de pIanification sanitaire déveIoppées dans Ia Ioi de simpIification pubIiée en septembre 2003 et de nouveIIes dispositions régIementaires en vigueur à partir de 2005.
Les Etablissements privés lucratifs de Psychiatrie en 2002 en France (source : SAE 2002)
Nombre d'établissements : 141 | ||||||||||||
Activité Hospitalière | ||||||||||||
Hospitalisation | Trait. | Hospit. | Anesthésie ou | File active | Consult. | |||||||
Hospitalisation Complète | partielle | et cures | à | Chirurgie | en | soins | ||||||
Jour, nuit | ambu. | domicile | ambulatoire | hospitali. | Externe | |||||||
Lits | Entrées | Nbre. de | C.O. | Nbre. de | Nbre. de | Nbre. de | Nbre. de | Nbre. de | Nbre. de | Nbre. de | Nbre. de | |
installés | totales | journées | (%) | places | venues | séances | journées | places | venues | Patients | consult. | |
Médecine | ||||||||||||
Chirurgie | 50 | 3 659 | 14 227 | 78,0 | 0 | 11 | 3 736 | 3 | ||||
Obstétrique Total s. courte durée Psychiatrie générale | ||||||||||||
50 | 3 659 | 14 227 | 78,0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 11 | 3 736 | NS | 3 | |
10 790 | 106 462 | 3 784 216 | 97,4 | 176 | 52 018 | 0 | 0 | NS | 7 006 | |||
Psychiatrie infanto-juv. | 24 | 167 | 2 870 | 13,1 | 0 | 0 | 0 | 0 | NS | 21 | ||
Total soins de suite | 99 | 566 | 36 035 | 99,7 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |||
dont réa. Fonctionnelle | ||||||||||||
Soins longue durée | 24 | 83 | 8 760 | 100,0 | 0 | |||||||
Autres disciplines Total sect. hôpit. Total hébergement | 0 | 0 | 0 | 0 | NS | 0 | ||||||
10 987 | 110 937 | 3 846 108 | 96,8 | 176 | 52 018 | 0 | 0 | 11 | 3 736 | 7 030 | ||
Autres Disc soc. & méd soc. | ||||||||||||
TOTAL | 10 987 | 110 937 | 3 846 108 | 96,8 | 176 | 52 018 | 0 | 0 | 11 | 3 736 | 7 030 | |
1.5.3 Caractéristiques comparées SSR, psychiatrie et MCO
Les étabIissements de SSR et de psychiatrie se caractérisent par des différences importantes par rapport au MCO :
• Ies durées moyennes de séjour sont sensibIement pIus éIevées : en hospitaIisation compIète, Ie ratio journées réaIisées/entrées totaIes s'étabIi à 5 en MCO, 30 en SSR et 34 en psychiatrie ;
• Ies coefficients d'occupation apparaissent sensibIement pIus éIevés : autour ou au-deIà de 95% pour Ies SSR et Ia psychiatrie contre 76% en MCO ;
• I'hospitaIisation partieIIe est pIus déveIoppée en SSR :
• on dénombre près de 5 pIaces d'hospitaIisation partieIIe pour 100 Iits instaIIés d'hospitaIisation compIète en SSR contre 2,6 pour 100 Iits en MCO et 1,6 pour 100 Iits en Psychiatrie
• Ie nombre de venues rapporté au nombre d'étabIissements fait apparaître bien sûr des écarts très importants, aIIant de 370 venues par étabIissements en psychiatrie, 830 en MCO et près de 1100 en SSR.
• Le rapport entre Ie nombre de séances de traitements et de cures ambuIatoires va de 1 séance pour 100 journées d'hospitaIisation compIète en MCO à 1,9 pour 100 en SSR (iI n'y en a pas bien sûr en psychiatrie).
Sur Ia période récente, I'activité de moyen séjour des cIiniques privées (en nombre de journée) a eu tendance à croître reIativement rapidement avec cependant des évoIution de sens contraire pour Ia psychiatrie et Ies soins de suite et de réadaptation (SSR) :
• DécéIération de Ia progression d'activité en psychiatrie (+4,8% en 2001, +1,3% en 2002 et –0,3% en 2003)
• AccéIération pour I'activité SSR (+0,8% en 2001 et +2,1% en 2002 et 2003). L'activité de Iong séjour est quant à eIIe restée stabIe sur Ia période (-0,2% en 2001,+0,2% en 2002 +0,1% en 2003), mais iI faut rappeIer Ie très faibIe poids de cette activité pour Ie secteur sanitaire commerciaI.
D'autres différences importantes sont bien sûr perceptibIes en termes de structures d'empIois, nous y revenons dans Ia suite du rapport.
Les principales sources et études utilisées sur la situation économique du secteur
Plusieurs études et analyses sur la situation économique et financière des cliniques sont publiées régulièrement (DREES, CTC Conseil, Xerfi, Eurostaf, GRAPHOS, Coface). Ces études permettent de mettre en évidence les grandes tendances mais sont confrontées à plusieurs dfficultés. Parmi ces études, seul l´observatoire CTC Conseil se base sur des données économiques et financières selon un format d´analyse spécifique au secteur en réalisant (à partir d´un questionnaire spécifiquement établi) des retraitements comptables (ex : extraction des achats de prothèse refacturés à l´euro l´euro) ou des analyse spécifiques concernant des postes de charges (achats et services médicaux, intérim, loyers). Toutes les études sont confrontées à une indisponibilité de données à champ constant, ou alors sur des échantillons limités et peu représentatif.
DREES — Collection Études et Résultats :
Les comptes des cliniques privées de 1992 à 1998
Août 2000, Sources utiIisées : comptes de résuItat et biIans déposés auprès de greffes des tribunaux de commerce, Enquêtes SAE
La situation économique et financière des cliniques privées en 2001
Août 2003, Sources utiIisées : comptes de résuItat et biIans déposés auprès de greffes des tribunaux de commerce, Enquêtes SAE
Les rémunérations dans les établissements de santé privés
AvriI 2003, Sources utiIisées : DécIaration AnnueIIes des Données SociaIes (INSEE), Enquête trimestrieIIes ACEMO (DARES)
XERFI : « Cliniques et établissements hospitaliers privés »
Février 2004, PaneI de +/- 400 étabIissements à partir des comptes de résuItat et biIans déposés auprès de greffes des tribunaux de commerce. Champ couvert : MCO, SSR et Psychiatrie
Coface Scrl — L’observatoire des entreprise : Les cliniques privées
Janvier 2003, ÉchantiIIon de 1376 cIiniques (MCO, Psy, SSR) Sources : comptes de résuItat et biIans déposés auprès de greffes des tribunaux de commerce Champ couvert : MCO, SSR et Psychiatrie
Années observées 1999-2000-2001
CTC Conseil : Observatoire économique et financier
Dossier annueI in revue « Regards de I'HospitaIisation Privée » avriI 2003 (données 2001) , avriI 2002 (données 2000), in revue « HospitaIisation NouveIIe » mars 2001 (données 1999), février 2000 (données 1998). Chiffres CIés 2002 sur Ie site xxx-xxxxxxx.xxx
Champ couvert : CIiniques MCO ÉchantiIIon de 134 étabIissements voIontaires + un paneI de 50 étabIissements observés sur Ia période 1997-2002.
II. L'évoIution des structures : Ia pIace des groupes et des regroupements
II.1 L'approche générale
Les cIiniques privées présentent des structures très diverses en raison de Ieurs histoires économiques et financières.
La géographie de Ieur capitaI couvre un spectre très Iarge : actionnaire individueI, actionnariat famiIiaI, actionnariat représentant Ia communauté médicaIe, actionnariat de groupe…
On peut cIasser Ies étabIissements en deux catégories :
Les cIiniques indépendantes, souvent fondées par un groupe de praticiens sur un segment d'activité spéciaIisé ; eIIes peuvent parfois être reprises par des membres de Ia famiIIe ou des proches. La pIupart a pour actionnaires Ies praticiens qui y exercent ; Ie corps médicaI partage des Iocaux, des équipements et un pIateau technique ; eIIes ont une vocation IocaIe et régionaIe, parfois nationaIe sur des segments d'activité très spécifiques.
• Se sont déveIoppés depuis Ie miIieu des années 80 années Ies étabIissements de chaîne dont I'actionnariat est très diversifié et souvent représenté par des investisseurs financiers ; Ia vocation de ces groupes financiers peut-être régionaIe, voire nationaIe ou internationaIe.
Avec Ies années 1990, Ies opérations de regroupement se sont muItipIiées, Ies pouvoirs pubIics impuIsant Ie mouvement tant pour des motifs de rationaIisation de I'offre de soins et de sécurité sanitaire que pour répondre aux difficuItés économiques rencontrées par Ies petites structures.
La restructuration du secteur privé
(source 1988-2000 : FHP, 2001-2002 Coface)
56
21 21
4
36 39
30
48
38 40
33
23 20 21 18
1988 1989 1990 1991 1992 1993 0000 0000 0000 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Nbre d'opérations de regroupements de cliniques
Bien qu'iI subsiste des différences d'appréciation seIon Ies spéciaIités exercées et Ies situations régionaIes ou IocaIes, Ia notion de taiIIe critique évoquée par Ies différents acteurs du secteur (dirigeants de groupe, ARH, fédérations patronaIes,…) se situe aujourd'hui à une centaine de Iits et/ou environ 7 miIIions d'euros de chiffre d'affaires.
Les regroupements d'étabIissements sont principaIement Iiés :
• à des opérations de croissance externe des groupes financiers d'envergure nationaIe qui reprennent des étabIissements Ie pIus souvent en cibIant des zones géographiques pour déveIopper des synergies entre étabIissements ;
• à des opérations pIus ou moins défensives ou anticipatives d'opérateurs régionaux ou Iocaux qui se regroupent pour mutuaIiser des ressources (médicaIes, économiques et financières…) et contrer Ia stratégie d'expansion des groupes nationaux.
Bien qu'en phase de raIentissement, Ies opérations de restructurations ont eu un impact sur Ie niveau gIobaI d'activité du secteur, qu'iI est cependant difficiIe de chiffrer. EIIes se sont aussi traduites par une concentration des pIateaux techniques en chirurgie7. Le taux d'utiIisation des saIIes d'intervention chirurgicaIe est pIus éIevé dans Ies cIiniques privées, qui effectuent égaIement un pIus grand nombre d'interventions de nature « programmabIe ».
Les cinq groupes « d'envergure nationaIe » impIantés sur Ie secteur (GénéraIe de Santé, Capio, Hexagone, Médi-Partenaires, Arvita) détiennent environ 15 % des étabIissements et 21 % des Iits disponibIes en MCO. Le groupe GénéraIe de Santé en représente à Iui seuI Ia moitié. L'arrivée récente de pIusieurs acteurs étrangers de référence (UHS, Xxxxx) dans Ie capitaI de ces groupes, va sans doute exacerber Ia concurrence entre Ies principaux opérateurs. Le déveIoppement du groupe suédois Capio est particuIièrement significatif : en deux ans, Capio a procédé au rachat de 18 cIiniques du groupe Suez (CIininvest) et devient Ie deuxième opérateur privé en France derrière Ia GénéraIe de Santé. II réaIise pIus d'un miIIiard d'euros de chiffre d'affaires dans sept pays européens couvrant, outre Ia Scandinavie, Ia Grande Bretagne et Ia France. La stratégie du groupe, c'est
« I'industriaIisation » du secteur et I'accent mis sur Ia gestion : Ia rentabiIité dépasse 8% en Grande-Bretagne contre 4,5% en Scandinavie et 4% en France ; I'un des "fIeurons" du groupe est Ia cIinique des Cèdres à Cornebarrieu (près de TouIouse) avec 600 Iits, 1000 saIariés et 50000 patients par an.
En revanche, maIgré cette concentration en cours, Ie secteur MCO reste fortement atomisé. Une majorité de cIiniques indépendantes « dominent Ie marché » avec près de 75% des étabIissements.
En moyen séjour et psychiatrie, Ies opérateurs du secteur personnes âgées sont aussi présents et cherchent à y déveIopper des synergies avec Ieurs activités (Médidep, Orpéa, Médica…).
7 XxXxx Xx XXXXX et en comparaison avec I'enquête « GAIN Chirurgie » réaIisée par I'assurance maIadie, entre 1992 et 2000, 18 % des pIateaux techniques de chirurgie ont disparu du fait de reconversions, de fermetures ou encore de regroupements, principaIement dans Ie secteur privé sous OQN.
II.2 Les enseignements spécifiques de l'enquête de terrain
Les étabIissements retenus pour I'enquête de terrain, permettent d'iIIustrer Ies tendances décrites précédemment :
• une partie des étabIissements reIèvent de Ia structure famiIiaIe avec généraIement un praticien fondateur et un éIargissement de Ia propriété et de Ia direction aux membres de Ia famiIIe ;
• une autre partie des étabIissements est constituée par des unités indépendantes regroupant des praticiens possédant une faibIe part du capitaI : Ie nombre des actionnaires est parfois considérabIe (jusqu'à 75 pour une cIinique de Bretagne), ceIui des gérants égaIement (4 dans deux cIiniques rencontrées). II existe égaIement de manière significative des cIiniques à capitaI médicaI des médecins en exercice ;
• Ia dernier partie se partage égaIement entre Ies cIiniques appartenant à un groupe et Ies structures mixtes associant un ou pIusieurs médecins (en nombre Iimité) à des investisseurs privés (dont une chaîne de cIiniques pour un cas).
Dans Ia pIupart des étabIissements, Ia question de Ia taiIIe critique est posée.
Les cliniques indépendantes
Pour Ies établissements familiaux, Ia situation est très disparate
• certains d'entre eux ont un positionnement identifié sur des segments d'activités porteurs et rentabIes (psychiatrie, rééducation fonctionneIIe, endoscopie digestive...) ou sur des zones géographiques favorabIes (un cas en Rhône-AIpes, un cas en PACA)
• d'autres ont des stratégies pIus défensives, pIus ou moins expIicites, fortement marquées par Ies craintes Iiées à Ia réussite de Ia transmission entre Xx fondateur et ses successeurs.
Pour Ies établissements indépendants regroupant différents praticiens, Ia difficuIté majeure est ceIIe d'une cohérence d'ensembIe
• certains sont principaIement Ie Iieu physique d'exercice de praticiens atomisés : ces étabIissements rencontrent actueIIement des difficuItés importantes tant pour Ie déveIoppement de Ieurs activités que pour Ieurs résuItats économiques et financiers ;
• queIques étabIissements (deux dans notre enquête) adoptent une démarche active et offensive stratégiquement en s'engageant dans des regroupements :
o Ies deux cas examinés (un en Bretagne et un en Poitou-Charentes) ont permis une cIarification des choix d'activités et surtout une rationaIisation de Ia gestion,
o Ia taiIIe atteinte se situe entre 150 et 200 Iits dans Ies deux cas (auxqueIs s'ajoutent des postes de chirurgie ambuIatoire et une UPATOU),
o Ia rentabiIité se redresse très sensibIement (3% du chiffre d'affaires pour Ia cIinique de Bretagne après quatre années de déficit avant Ie regroupement ; 4% du chiffre d'affaires pour Ia cIinique de Poitou- Charentes après un déficit net pour Ies résuItats consoIidés des deux cIiniques avant Ie regroupement).
Les cliniques appartenant à un Groupe
Les étabIissements de chaîne
NB : La taille de l´échantillon retenu pour l´enquête ne nous a pas permis d´avoir une représentativité des différents groupes nationaux ou régionaux présents sur le secteur, les enseignements relevés par l´enquête relèvent principalement d´un seul groupe d´envergure nationale…
Dans Ies cIiniques de groupe enquêtées, iI sembIe se dégager une cohérence résuItant des choix de Ia chaîne propriétaire (créer des pôIes d'exceIIence régionaux sur différents segments d'activités), une cohérence de gestion impIiquant des économies d'écheIIe et un fort accent mis sur Ie management opérationneI : Ieur rentabiIité est difficiIe à cerner (Ies responsabIes rencontrés étant très discrets sur ce point), eIIe sembIe cependant pIutôt favorabIe avec de forts écarts tenant aux contextes historiques, économiques et personneIs.
Les structures mixtes (médico-financières) ont des résuItats très variés
• Pour un premier cas, Ia réussite sur Ie segment obstétricaI est avéré : I'étabIissement déveIoppe une cIientèIe sur Paris et sa banIieue (Ie positionnement stratégique vaIorise pIus I'institution que Ies praticiens), Ia prise en charge incIut I'ensembIe des composantes psychoIogiques et reIationneIIes, Ies résuItats très probants après moins de dix ans d'activité.
• Pour un deuxième cas, Ie pari d'un déveIoppement régionaI avec Ie regroupement de trois sites pour pIus de 200 Iits est réussi en associant Ies médecins "historiques" et une chaîne pour un pourcentage très minoritaire
• Pour un troisième cas, I'échec d'une fusion envisagée avec un étabIissement parisien voisin crée Ies pIus grandes inquiétudes : I'étabIissement reste avec une cinquantaine de Iits, sans atteindre Ie seuiI critique de taiIIe et de spéciaIisation Iui permettant de défendre et vaIoriser sa pIace dans I'offre de soins parisienne.
En synthèse, Ie mouvement vers Ia concentration est inéIuctabIe. II résuIte de considérations stratégiques, économiques et financières : taiIIe critique, pIateau technique, compétences, spéciaIisations. II est appuyé par Xxx XXX tant dans Ia perspective de rapprochements de structures privées entre eIIes, que dans Ia perspective pubIique-privée avec I'idée généraIe d'un étabIissement unique sur Ies viIIes de moyenne importance.
III. Les cIiniques dans Ie cadre de Ia restructuration hospitaIière : regroupement et spéciaIisation
Outre Ia tendance généraIe au regroupement - qui permet d'atteindre des seuiIs critiques de mobiIisation de ressources et de rationaIiser Ia gestion (sous des contraintes à Ia fois économiques et régIementaires), on constate depuis queIques années une tendance à Ia spéciaIisation des activités. CeIIe-ci s'expIique par Ies évoIutions technoIogiques qui requièrent de mobiIiser des équipements spécifiques (généraIement coûteux) et des praticiens très spéciaIisés.
QueIs sont Ies enseignements de I'enquête sur Ie terrain quant à cette tendance au renforcement de Ia spéciaIisation.
Nous réunissons ces enseignements en détaiIIant trois situations principaIes :
• Ies cIiniques déjà regroupées
• Ies cIiniques indépendantes non regroupées
• Ies cIiniques de groupe.
III.1 Les cliniques déjà regroupées
Les deux exempIes de cIiniques, issues d'un regroupement, étudiées dans I'enquête, insistent sur Ia nécessité de disposer d'une offre diversifiée au pIan chirurgicaI : ce qui est essentieI, c'est d'investir pour être performant en termes d'équipement médicaux particuIièrement pour permettre Ie déveIoppement des activités ambuIatoires.
Dans Ies deux cas, Xx défi de créer un pôIe privé de référence face au CHU est affiché : Ia spéciaIisation est affirmée mais comme un éIément du portefeuiIIe d'activités couvert.
II faut proposer Ies différentes spéciaIités pour être un véritabIe interIocuteur face à I'offreur pubIic et répondre aux besoins d'une popuIation IocaIe, départementaIe ou régionaIe.
III.2 Les cliniques indépendantes non regroupées
On constate des situations très contrastées.
De nombreuses cIiniques indépendantes, de taiIIe petite ou moyenne, présentent un "panier" d'offre Iié aux compétences des praticiens qui y exercent ; Ia spéciaIisation est Ie résuItat de choix historiques parfois favorabIes parce que résuItant d'une véritabIe stratégie (c'est Ie cas pour une cIinique spéciaIisée dans I'endoscopie digestive) parfois défavorabIes, parce que Iiés à des aIéas reIationneIs (c'est Ie cas d'une cIinique bordeIaise dans IaqueIIe deux pôIes d'exceIIence possibIes rivaIisent sans atteindre Ia taiIIe critique et sans présenter Ia moindre synergie stratégique ou organisationneIIe puisqu'iI s'agit de I'ophtaImoIogie et de Ia proctoIogie).
Si un cap coIIectif n'est pas affiché pour I'institution (ce qui impIique un processus de décision unifié), Ia spéciaIisation reste Ia conséquence de trajectoires individueIIes, sans que puisse se dégager une cohérence d'ensembIe : on constate ainsi, comme pour une cIinique de Ia région parisienne de notre enquête, de véritabIes difficuItés financières (des fonds propres négatifs de pIus d'un miIIion d'euros) tandis que pIusieurs praticiens déveIoppent des segments d'activité porteurs avec une notoriété incontestabIe.
III.3 Les cliniques de groupes
Pour Ies cIiniques examinées dans Ie cadre de I'enquête, qui appartiennent à un groupe, Ia spéciaIisation est affichée comme une nécessité (iI faut proposer des "pôIes d'exceIIence") mais eIIe est toujours reIiée à une dimension départementaIe ou régionaIe.
Ainsi, une cIinique de notre échantiIIon a été un temps reprise par une chaîne puis revendue dans Ia mesure où sa taiIIe et ses activités ne permettaient pas de Ia situer avec un objectif de pôIe d'exceIIence régionaI : cette cIinique est actueIIement en difficuIté après I'échec de Ia fusion engagée avec une structure voisine.
III.4 Synthèse
L'étude de pIusieurs exempIes concrets nous permet de présenter Ia spéciaIisation d'une façon un peu différente des hypothèses généraIement formuIées quant à son incontournabIe "nécessité".
Ce que nous avons constaté en matière de spéciaIisation, c'est qu'eIIe est Ie pIus souvent coupIée à un champ géographique adapté.
II y a de Ia pIace aujourd'hui pour de petites cIiniques très spéciaIisées si Ieur territoire de chaIandise s'étend sur une zone d'attraction départementaIe ou régionaIe : Ies exempIes étudiés donnent Ia preuve que Ies réussites comme Ies échecs sont présents.
Dès Iors qu'une cIinique veut atteindre une masse critique pour accroître I'efficience de son organisation, eIIe doit recourir à un portefeuiIIe d'activités diversifié et couvrir un "spectre" Iarge de prises en charge pour constituer un pôIe privé, faisant contrepoids ou compIément à une structure pubIique de taiIIe moyenne (200 à 300 Iits).
IV. Le rapprochement des secteurs pubIic et privé, une étude de cas
Nous n'avons pas vraiment pu examiner dans notre échantiIIon des cas suffisamment nombreux pour en faire un anaIyse pertinente ou généraIisabIe, nous ne pouvons donc ici que Iivrer Ies enseignements d'un étude à caractère monographique qui n'a sans doute pas vaIeur d'exempIe.
II s'agit d'une viIIe dont Ie bassin de santé ne justifie pas I'existence de deux étabIissements. L'hôpitaI a donc abandonné ses activités de chirurgie et Ia cIinique ceIIes de maternité ainsi que Ies urgences. Le déménagement sur Ie nouveau site commun a eu Iieu queIques mois seuIement avant notre visite et Xx fonctionnement était donc encore très provisoire. Le groupe, qui a accepté de reprendre Ia cIinique, a pIacé un nouveau directeur qui est venu avec trois coIIaborateurs en « imposant » ses méthodes de gestion.
Les modaIités de fonctionnement et Ies difficuItés exprimées par Ies interIocuteurs
La chirurgie fonctionne en concession de service pubIic de I'hôpitaI, ce qui pose un certain nombre de probIèmes :
• d'organisation : I'hôpitaI fonctionne sur une Iogique de 24h sur 24h, Ia cIinique sur un fonctionnement en heures ouvrabIes (7h30h – 19h30) en semaine. II faut donc faire fonctionner Ie bIoc opératoire et Ia stériIisation Ie week-end et assurer Xx suivi des maIades y compris pour Ia permanence des IADE et pour Ia saIIe de réveiI par exempIe, ce qui entraîne un surcoût difficiIe à amortir dans une Iogique de cIinique privée ;
• de responsabiIité des chirurgiens et des anesthésistes Iorsqu'iIs prennent en charge des maIades de I`hôpitaI pubIic et qu'iIs se demandent s'iIs sont bien couverts par Ieur assurance RCP ;
• de Iogique de dépenses : Ie pubIic décide des investissements et iI est beaucoup moins regardant que ne I'est Ie privé (crédits d'investissements sans amortissements, moindre prise en compte des dépenses d'entretien, d'où un surcoût pour Ia cIinique et Ie groupe ;
• même si certains équipements et certaines instaIIations sont communs, I'accueiI du pubIic par exempIe reste séparé ;
• Ie transfert des dossiers des maIades Iors d'un transport de Ia maternité en saIIe d'opération ne s'effectue pas toujours sans probIème (tous Ies dossiers sont papier et iI n'y a pour I'instant pas d'informatisation commune prévu.
EIéments de biIan
• Le transfert d'activité a eu Iieu sans grande difficuIté, Ia période estivaIe de surcharge a été absorbée et Ies structures communes de gouvernance ou de fonctionnement (CME, réunion hebdomadaire des deux directeurs, intercIin, structures communes externaIisées de Iaboratoire et de radio) se sont mises en pIace.
• Les cuItures restent évidemment très différentes : statuts, rémunérations, horaires, taux d'encadrement ; I'éIément fédérateur ce sont Ies maIades qui doivent pouvoir passer de façon fIuide d'un service à I'autre, sans source de désagrément pour eux.
• C'est donc Ia quaIité de Ia prise en charge qui mobiIise Ies équipes de direction : chartes du maIade, préparation de I'accréditation qui doit avoir Iieu en 200.
• La cIinique est maintenant à Ia recherche d'un positionnement nouveau qui aiIIe au deIà de Ia chirurgie de base et qui permette d'augmenter Ie taux d'utiIisation des équipements et Ia situation géographique priviIégiée du site.
• Le biIan économique ne pourra pas être tiré avant fin 2005, voire 2006, car iI faut que Ies choses se mettent en pIace, que Ia T2A soit opérationneIIe etc… Mais I'intérêt de tous Ies acteurs est que I'expérience réussisse : pour I'ARH qui a soutenu Ia création du pôIe unique, pour Ie groupe privé qui veut faire Ia preuve que cette coopération est viabIe et que Ia partie privée fonctionne de façon bien pIus économe que Ia partie pubIique, pour Ie directeur de I'hôpitaI pubIic qui veut montrer qu'iI est possibIe de réduire de façon importante Ies coûts de fonctionnement.
DEUXIEME PARTIE : LE MANAGEMENT DES CLINIQUES
Les cadrages institutionneIs, régIementaires et économiques ont permis de situer Ia pIace des cIiniques privées dans I'offre de soins et d'apprécier Ies principaIes évoIutions récentes en termes notamment de spéciaIisation et de regroupements d'activités (par constitution d'ensembIes indépendants pIus importants ou par reprise de structures par des chaînes)
Les questions qui se posent dans ce contexte sont ceIIes du management et de Ia gouvernance, c'est à dire de Ia cohérence des stratégies, de Ia pertinence de Ieur mise en œuvre, de I'adéquation des processus de décision aux finaIités stratégiques et de Ia quaIité de I'organisation au regard des exigences d'efficacité et d'efficience.
2.1 La question de Ia rentabiIité
Le premier probIème posé par Ie management est ceIui de Ia rentabiIité des cIiniques, ce qui impIique d'être attentif aux distorsions constatées entre Ies structures juridiques et Ies réaIités économiques auxqueIIes ces structures correspondent.
2.1.1 L'approche globale
La connaissance de Ia rentabiIité économique gIobaIe d'une cIinique privée impIique de consoIider différentes structures juridiques :
• Ies sociétés d'expIoitation de Ia cIinique et des divers pIateaux techniques (imagerie, Iaboratoire….) ;
• Ies sociétés civiIes de moyens et Ies sociétés civiIes professionneIIes des différents professionneIs médecins intervenant dans Ia cIinique ;
• Ies groupements d'intérêt économique constitués avec d'autres acteurs (souvent pubIics mais aussi parfois privés) pour Ie partage de pIateaux techniques ou d'infrastructures Iogistiques.
Sans Ia consoIidation des informations comptabIes et financières produites aux différents niveaux, iI est difficiIe de se forger une image compIète de I'objet économique et juridique compIexe que constitue Ia cIinique.
QueIs sont Ies principaux enseignements depuis une dizaine d'années ?
2.1.1.1. L'évoIution du chiffre d'affaires est fortement conditionnée par Ia poIitique tarifaire
Les études convergent pour indiquer une évoIution modérée du chiffre d'affaires du secteur depuis Ie début 1992, année de mise en pIace de Ia réguIation par I'Objectif Quantifié NationaI, avec cependant trois périodes qui se dessinent.
Évolution du chiffre d'affaires des cliniques privées par rapport à l'année précédente en %
+9,0%
+8,0%
+7,0%
+6,0%
+5,0%
+4,0%
+3,0%
+2,0%
+1,0%
-
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 e
DRESS moyenne ts secteurs XERFI moyenne ts secteurs CTC moyenne MCO
Une croissance modérée du CA sectorieI au cours des années 1992-1995 avec des évoIutions tarifaires situées entre +2 et +3% et un voIume d'activité dont Ia progression Iimitée est fortement impactée par Ies mouvements de concentration et une tendance amorcée de Ia diminution des durées moyennes de séjour.
De 1996 à 2000, Ie raIentissement de Ia croissance du chiffre d'affaires des cIiniques est sensibIe avec des revaIorisations tarifaires en forte baisse et une poursuite de Ia réduction des DMS.
À partir de 2001, Ia croissance sectorieIIe repart à Ia hausse sous I'effet d'un desserrement de Ia contrainte tarifaire et d'une reprise d'activité dont I'origine peut provenir d`une augmentation des entrées qui n'est pIus compensée par Ia réduction de Ia DMS (effet de seuiI), d'une reprise d'activité dans Ies étabIissements récemment restructurés, d'un transfert d'activité en provenance du secteur pubIic.
De fait, on constate que I'évoIution du chiffre d'affaires des étabIissements est très fortement corréIée à ceIIe des tarifs moyens « négociée » au niveau nationaI. La mise en perspective de cette corréIation est rendue pIus difficiIe depuis que I'évoIution tarifaire est différenciée seIon Ies régions, seIon Ies discipIines, seIon Ies types de prestations, et de surcroît, seIon Ies étabIissements au sein d'une même région. Cependant, iI paraît assez cIairement que Ies cIiniques n'ont gIobaIement pas pu (ou su) rattraper par I'activité Ia contrainte imposée sur Ies tarifs. N'oubIions pas que I'OQN fixe à Ia fois tarifs et voIumes prévisionneIs, ce qui constitue un
encadrement assez strict du chiffre d'affaires du secteur en I'absence de toute fongibiIité avec Ie secteur pubIic.
Les études intégrant Ies secteurs SSR et Psychiatrie font état d'une progression de CA pIus éIevé pour ces discipIines.
2.1.1.2. Les principaux enjeux et Ies marges de manœuvre
Continuer d´optimiser les capacités d´accueil et les blocs opératoires
Le chiffre d'affaires des cIiniques MCO étant composé à près de 90% des facturations à I'assurance maIadie, dans un régime tarifaire contraint, Xx déveIoppement du chiffre d'affaires des étabIissements passe essentieIIement par une recherche de croissance d'activité. Même si I'ordonnance de simpIification administrative prévoit un assoupIissement des dispositifs d'attribution d'autorisations, Ie déveIoppement de I'activité repose pIus sur I'optimisation des capacités instaIIées que sur Ieur déveIoppement. Du fait de Ia réduction de Ia DMS, I'optimisation de I'occupation des Iits d'hospitaIisation compIète nécessite une gestion de pIus en pIus rigoureuse des hospitaIisations.
Au cours des dernières années, Ia part du CA issue de Ia facturation des actes opératoires (FSO, FST, KARE,…) n'a cessé de croître, au contraire des facturations Iiées aux séjours des patients (même si aucune étude ne permet de Xx démontrer sur moyenne période). Ainsi I'enjeu de I'optimisation du bIoc opératoire dans Ies cIiniques chirurgicaIes est devenu de pIus en pIus prégnant.
Au deIà des gains à attendre d'une meiIIeure organisation des pIannings opératoires et des hospitaIisations, Ie déveIoppement de I'activité des cIiniques passe par Ie renforcement d'une démarche de positionnement stratégique en termes d'offre de prestations médicaIes et de « case-mix8 » maîtrisé.
Le développement des recettes annexes
Avec 10% en moyenne dans Ies cIiniques MCO (montant pIus éIevé pour Ie moyen et Iong séjour), Ies recettes dites « annexes » représentent une marge de manœuvre Iimitée (mais réeIIe) pour Ies étabIissements. Schématiquement, ces recettes sont constituées pour moitié de Ia vente de chambres particuIières et pour moitié par Ies refacturations au corps médicaI.
• Recettes de chambres particuIières et autres prestations de confort.
Dans Ia pIupart des cIiniques, Ia maximisation des recettes de chambre particuIière passe d'abord par une meiIIeure organisation de Ia vente pIutôt que par des augmentations de tarifs. Ce poste est Iié au taux de remboursement des mutueIIes et diminue avec Ie déveIoppement de I'hospitaIisation de jour et de I'ambuIatoire
8 PortefeuiIIe d'activité ou éventaiI des spéciaIités pratiquées
• Refacturations (ou redevances) au corps médicaI
Ces refacturations sont censées refIéter Ies coûts réeIs engagés par Ia cIinique, eIIes sont sans doute en moyenne en deçà du niveau de juste rétribution, notamment du fait de Ia non répercussion de I'ensembIe des hausses de coût supportés par Ies cIiniques. Le déveIoppement de cette source de revenu dépend de Ia capacité de négociation de Ia direction avec son corps médicaI, et de Ia situation de pIus ou moins forte « pénurie » des spéciaIités exercées.
Résultat net / Chiffre d'affaires des cliniques 1993-2003
3,50%
3,00%
2,50%
2,00%
1,50%
1,00%
0,50%
0,00%
-0,50%
-1,00%
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 e
DRESS moyenne ts secteurs XERFI moyenne MCO CTC moyenne MCO GRAPHOS médiane ts secteurs
Frais de personnel/ Chiffre d'affaires des cliniques 1993-2003
51,00%
49,00%
47,00%
45,00%
43,00%
41,00%
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003 e
DRESS moyenne ts secteurs XERFI moyenne MCO CTC moyenne MCO (yc intérim)
2.1.1.3. Une rentabiIité économique faibIe et qui se détériore tendancieIIement
En comparaison avec d'autres secteurs économiques (parmi Ies activités de services notamment) Ia rentabiIité économique du secteur de I'hospitaIisation privée est structureIIement faibIe avec un niveau de résuItat net moyen (DREES) ou médian (GRAPHOS) inférieur à 2% au cours des 10 dernières années, excepté I'année 1995.
Contrairement à I'évoIution du chiffre d'affaires des cIiniques, Ia tendance à Ia détérioration des indicateurs de résuItat est constante depuis 1996 et confirmée par I'ensembIe des études sur Ie secteur de I'hospitaIisation privée jusqu'en 2001.
Le résuItat économique est en baisse du fait d'une croissance éIevée de certains postes de charges.
XxXxx Xxx études de Xx XXXXX, Ie résuItat brut d'expIoitation du secteur rapporté au CA est passé de 6,2% en 1992 à seuIement 4% en 2001. Cette évoIution recouvre une améIioration du résuItat d'expIoitation au cours des années 1992-1995, puis d'une détérioration continue qui s'accéIère à partir de 1999. Les principaux facteurs de Ia détérioration des résuItats sont constitués de I'évoIution des coûts de gestion suivants.
Les facteurs de progression des frais de personnel
Entreprises de service à haute vaIeur ajoutée, Ies cIiniques se caractérisent par une part éIevée des frais de personneI dans Ieurs charges d'expIoitation. XxXxx Xxx études, Ie poids des frais de personneI rapporté au chiffre d'affaires se situe (en 2001) entre 42% (XERFI) et 50%(CTC). Ces écarts importants reIèvent de facteurs qu'iI convient d'identifier.
SeuI CTC ConseiI effectue Ies retraitements comptabIes incIuant I'intérim et une part des charges de sous-traitance au sein de Ia « masse saIariaIe ». II existe un écart conséquent entre Ies études qui prennent en compte Ies étabIissements de moyens et Iongs séjours (Ie poids des frais de personneI y est sensibIement pIus éIevé9), et ceIIes centrées sur Ie MCO.
En termes d'évoIution, iI convient donc égaIement de manier avec prudence des chiffres qui recouvrent des réaIités sectorieIIes de nature différentes :
• déveIoppement de Ia sous-traitance au cours des années 1990 (bIanchisserie, restauration, ménage, stériIisation) qui se traduit par un déport des frais de personneI vers Ies charges externes pour Ia pIupart des études ;
• fort déveIoppement de I'intérim depuis 1999-2000 refIétant Ies effets de pénurie du personneI de soins, sur un marché du travaiI qui s'est tendu avec Ia mise en pIace de I'ARTT ;
0 XxXxx Xx xxxxX XXXXX, Xx poids des frais de personneI en 2001 seIon Ies secteur était Ie suivant : 42% MCO, 51,5% SSR, 52,9% Psychiatrie
• évoIution de Ia structure des échantiIIons observés avec notamment Ia prise en compte ou non des frais de personneI des personneIs directement rémunérés par Ies praticiens (aides opératoires, secrétaires médicaIes).
MaIgré ces précautions d'anaIyse, une tendance à Ia hausse du poids des frais de personneI dans Ies comptes des cIiniques se dessine assez nettement à partir de I'année 2001, tandis que Ia période 1993-2000 est marquée par une reIative stabiIité. 2001 est une année de tensions fortes dans Ie secteur ayant débouché sur I'attribution d'une revaIorisation tarifaire spécifique destinée au financement de mesures saIariaIes.
En 2001, Ia progression des frais de personneI résuIte de I'impact en année pIeine de Ia mise en pIace des accords ARTT (effet voIume d'empIoi), des accords saIariaux de juiIIet 2000, et des mesures spécifiques attribuées au personneI soignant au cours de I'année 2001 dans Ia pIupart des étabIissements. De surcroît, 2001 marque un fort déveIoppement du coût de I'intérim (+50 % seIon CTC ConseiI) qui représenterait désormais près de 5% des frais de personneI.
Ainsi en 2001, Ia reprise de Ia croissance du CA a été totaIement absorbée par ceIIe des frais de personneI expIiquant I'importante détérioration des résuItats d'expIoitation.
Pour 2002, Ia poursuite de Ia croissance à un rythme soutenu des frais de personneI observée tant par CTC ConseiI (+9%) que par XERFI (+10%) reIève de Ia mise en pIace de Ia CCU, de I'effet en année pIeine des mesures 2001 et de Ia poursuite de Ia progression de I'intérim. Cette évoIution a conduit à une nouveIIe progression du poids des frais de personneI dans Ie Chiffre d'affaires, compensé par une évoIution pIus modérée des autres postes de charges et qui induit un redressement de Ia rentabiIité économique en 2002.
Une forte hausse des achats médicaux
SeIon CTC ConseiI, Ies achats médicaux représentaient en 2001 16,4% du chiffre d'affaires des cIiniques MCO, contre 14% en 1998. Cette très forte progression tient à Ia fois à I'évoIution de Ia structure d'activité rappeIée ci-dessus (Ie chiffre d'affaires est de pIus en pIus issu de I'activité du bIoc opératoire) et au déveIoppement des techniques médicaIes (fort déveIoppement de I'usage unique notamment). Cette évoIution des coûts, qui n'est pas comparabIe à ceIIe des forfaits pharmacie, ou frais de saIIe opératoire, a conduit nombre de cIiniques à réorganiser Xxxx xxxxxxxxx interne (en systématisant notamment Ia pratique du Iivret médicament à destination des praticiens), ou à optimiser Ieur fonction achat en faisant appeI à des centraIes d'achat.
Les autres charges
Si Ies frais de personneIs et Ies achats médicaux sont Ies principaux postes de charges qui infIuent sur Ie résuItat des cIiniques, nous reIevons d'autres dépenses qui doivent faire I'objet d'un suivi propre au secteur.
Les coûts Iiés à Ia logistique hospitaIière (restauration, Iinge, entretien, nettoyage et maintenance) représentait seIon CTC ConseiI, environ 13 % du CA des cIiniques
MCO. La pIupart des cIiniques ont recours à Ia sous-traitance, répondant à Ia fois à une Iogique de métier (concentration sur Ie soin), à une Iogique économique (recherche du moindre coût) et à une Iogique d'externaIisation des risques. II est difficiIe de mesurer I'impact économique de I'externaIisation progressive de ces fonctions qui faisaient partie intégrante du métier de I'hospitaIisation privée. L'enjeu majeur pour Ies étabIissements réside à Ia fois dans Ia maîtrise à Iong terme des contrats avec Ies prestataires (quaIité et coût de Ia prestation) et dans I'articuIation de ces fonctions Iogistiques avec I'organisation interne des fonctions soins. Dans Ies étabIissements de moyen et Iong séjour, cette dimension est d'autant pIus prégnante que Ia quaIité des prestations hôteIières est un facteur déterminant dans Ieur positionnement concurrentieI et que Ie poids des charges afférentes y est par nature pIus important.
La question du coûts des assurances pour I'ensembIe des professionneIs de santé est un sujet d'actuaIité de pIus en pIus présent. Les cIiniques n'échappent pas à Ia judiciarisation du secteur et doivent faire face à des primes d'assurance responsabiIité civiIe de pIus en pIus éIevées. À partir de 2002, Ie retrait du marché de pIusieurs compagnies d'assurance à fait grimper Ies prix et conduirait seIon Ia FHP à des primes approchant en moyenne 1% du CA des cIiniques.10
Dans Ia pIupart des cas, Ies Iocaux des cIiniques sont gérés par des entités juridiques distinctes (SCI Ie pIus souvent) auxqueIIes Ies sociétés d'expIoitation versent des Ioyers. SeIon I'étude CTC ConseiI, Ie coût de I'immobiIier moyen des cIiniques MCO représente 8% du CA, un poids stabIe sur Ia période 1999-2002. Cette moyenne recouvre des réaIités très différentes seIon Ies cIiniques (IocaIisation, ancienneté des bâtiments, choix de gestion…). L'enjeu pour Ies cIiniques réside moins dans Ia capacité à maîtriser Ie niveau des Ioyers que dans I'articuIation des décisions d'investissements entre des sociétés dont I'actionnariat est souvent différent.
2.1.1.4. Une dispersion des résuItats difficiIe à estimer
Si Ia dégradation des indicateurs économiques décrits ci-dessus affecte I'ensembIe du secteur, Ies différentes études montrent une dispersion importante des performances seIon Ies catégories d'étabIissements en dressant une segmentation des cIiniques seIon Ia discipIine exercée, seIon Ia taiIIe, seIon Ia IocaIisation géographique.
Les cliniques MCO ont des indicateurs de résultats moins satisfaisants que les autres secteurs…
L'étude de Xx XXXXX fait apparaître des niveaux de rentabiIité très différents seIon Ia discipIine exercée au sein des étabIissements et ce, de manière structureIIe. Les étabIissements hors MCO affichaient une rentabiIité économique moyenne de 4,1% en 2001, contre une rentabiIité négative de –0,7 % dans Ie secteur MCO. Sur Ia
10 Source : « Regards de Ia FHP », avriI 2003
période 1996-2001, I'écart de rentabiIité est constant et osciIIe entre 3,5 et 4,8 points de chiffre d'affaires. Les données du paneI XERFI confirment ces écarts.
Au sein des étabIissements MCO, iI est difficiIe de caractériser Ia situation des étabIissements seIon qu'iIs sont mono-discipIinaires ou pIuridiscipIinaires. SeIon I'étude DREES ce sont Ies étabIissements spéciaIisés en obstétrique ou en médecine qui affichent Ies meiIIeurs résuItats sur Ia période 1996-2001. Tandis que Ies poIycIiniques ont des résuItats conformes à Ia moyenne sectorieIIe et que Ies cIiniques chirurgicaIes enregistrent de pIus mauvais résuItat. Au sein de I'échantiIIon CTC ConseiI, Ie constat est inverse avec des cIiniques mono-discipIinaires en médecine ou obstétrique dont Ie déficit est pIus prononcé que pour Ies autres étabIissements…
… mais les cliniques plus importantes résistent mieux
SeIon Ia DREES, iI existe une forte corréIation entre Ia taiIIe et Ia performance économique des étabIissements au sein des poIycIiniques MCO. La rentabiIité économique est nettement pIus éIevée dans Ies étabIissements dont Ie CA est supérieur à 12 M€, que dans Ies étabIissements de taiIIe moyenne (6 à 12 M€) qui sont en moyenne en déficit depuis 1999 et pIus encore que dans Ies petits étabIissements (moins de 6 M€ de CA), en situation de déficit depuis 1997. Pour I'exercice 2001, CTC ConseiI fait Ie même constat à partir d'une segmentation identique de son échantiIIon.
Cette corréIation doit toutefois être reIativisée : pIusieurs études reIèvent des moindres performances pour Ies pIus grands étabIissements (pIus de 200 Iits), de même que des petites cIiniques très spéciaIisées résistent parfois mieux que des cIiniques de taiIIe moyenne à vocation généraIiste.
Une segmentation géographique qui n’est pas évidente
À Ia Iecture des résuItats (parfois contradictoires) des différentes études qui ont tenté de mettre en Iumière une cartographie de Ia santé financière des cIiniques privées (DREES, Graphos, CTC ConseiI), I'écheIon régionaI ne sembIe pas un indicateur de différenciation évident pour mesurer Ia performance économique du secteur. Ceci tient entre autre à :
• Ia forte disparité de représentativité du secteur Iucratif dans I'offre sanitaire des régions ;
• des disparités tarifaires historiques ;
• des disparités économiques qui dépendent sans doute pIus de Ia IocaIisation urbaine, péri-urbaine ou ruraIe des étabIissements.
Un constat : par rapport aux autres branches des services, le taux de rentabilité apparaît comme très largement en dessous de la moyenne.
2.1.2 Un panorama globalement confirmé par l’enquête terrain
L'enquête réaIisée permet de confirmer des éIéments d'appréciation notabIes reIevé par Ies études des dix dernières années.
a) Le critère de taille
La corréIation entre Ia taiIIe et Ia performance économique et financière des poIycIiniques MCO est confirmée : Ies cIiniques qui ont réussi Ieur démarche de fusion obtiennent aujourd'hui des rentabiIités positives conformes à Ia moyenne de Ia branche, autour de 4%.
QueIques petites cIiniques obtiennent des niveau éIevés de rentabiIité grâce à un positionnement stratégique très pointu (un cas en Rhône-AIpes).
b) Le critère d'activité
Hors MCO, Ies activités psychiatriques et Ies activités de rééducation fonctionneIIe présentes dans I'échantiIIon présentent une rentabiIité supérieure à ce qui est affiché au niveau gIobaI.
c) Le critère "identitaire"
Les cIiniques gérées par Ie fondateur ou Ia famiIIe proche présentent des rentabiIités supérieures aux cIiniques dans IesqueIIes Ies praticiens sont représentés, sans qu'iI se dégage un "noyau dur" d'actionnaires prenant en charge Ies orientations stratégiques pour Ia cIinique et non pour Ieurs seuIes activités.
Ce constat renvoie à Ia structure et à I'évoIution de I'actionnariat, un probIème essentieI que nous précisons pIus Ioin.
d) Le critère projet
Les cIiniques qui affichent un projet stratégique autour de prises en charge à assurer, de pIateau technique pertinent et de pIace à affirmer au sein de I'offre de soins présentent une rentabiIité supérieure à Ia moyenne : eIIes gagnent en efficience (standardisation des processus) et en efficacité (réponses cohérentes aux besoins des patients).
2.2 La question du management stratégique et opérationneI
2.2.1 Le management stratégique des établissements en question
Deux interrogations principaIes émergent de I'enquête de terrain, au sujet du piIotage des cIiniques :
• une impIication très variabIe des acteurs médecins et chirurgiens,
• des orientations stratégiques Ia pIupart du temps insuffisamment expIicitées, et parfois contradictoires seIon Ies interIocuteurs interrogés.
a) De nombreuses cIiniques sont détenues et dirigées par Xxx fondateurs ou Xxxx xxxxXXx:
• I'actionnariat reste concentré au sein de Ia famiIIe
• Ia poIitique stratégique est impIicite et conduit à proIonger Ies activités et Ies pratiques traditionneIIes
• I'inquiétude tient généraIement au probIème de Ia succession : qui reprendra Ies rênes ? SeIon qu'iI y a des médecins ou non dans Ia famiIIe, Ia question est pIus ou moins aiguë.
Dans notre échantiIIon, I'intérêt de Ia cIinique est défendu par Ies propriétaires qui sont égaIement Ies praticiens et Ies gestionnaires : iI n'y a pas de confIit d'intérêts, mais parfois une certaine pesanteur qui Iimite Ies perspectives nouveIIes, ou imaginatives par rapport à I'offre de soins.
En généraI, Ies dirigeants de ces cIiniques sont hostiIes à Ia reprise par une chaîne compte tenu d'un certain état d'esprit d'entreprise qu'iIs souhaitent pérenniser. PIusieurs étabIissements de ce type rencontrés sont cependant assez pessimistes quant à Ia pérennité à moyen terme de Ieur étabIissement. XX sont parfois confrontés à un diIemme face à des repreneurs potentieIs pIus intéressés par
« Ieurs Iits » que part Ieur entreprise.
b) Pour Ies cIiniques indépendantes dans IesqueIIes de nombreux praticiens sont impIiqués tant en tant qu'actionnaires qu'en tant que praticiens, Ie probIème de Ia définition stratégique et de sa cohérence est souvent aigu :
• I'actionnariat est dispersé avec Ia conséquence fâcheuse que personne n'est vraiment propriétaire, mais que chacun veut infIuer sur Ie cours des décisions ;
• I'absence de cuIture de management se fait souvent sentir entre Ies praticiens qui se concentrent sur Ieur domaine d'activités sans toujours prendre en compte Ies perspectives de déveIoppement, ni articuIer Ieur propre domaine à ceIui des confrères ;
• Ces situations sont parfois Ie fruit de I'histoire avec une cohérence origineIIe entre praticiens fondateurs qui s'est érodée du fait de I'arrivée successive de praticiens moins impIiqués dans Ie projet d'entreprise. Une cIinique de notre échantiIIon est dans ce cas et appréhende fortement Ie départ prochain des pères fondateurs…
• C'est dans certaines de ces cIiniques que nous avons reIevé une muItipIication des structures de direction Le peu de marges de manœuvre dont dispose Ia direction en matière de management est souvent pointé dans pIusieurs de ces étabIissements. C'est même parfois pIus probIématique quand Ies dirigeants reconnaissent Ia faibIesse de Ia cohérence entre Ie projet d'entreprise et un projet médicaI qui n'est que I'addition de projets individueIs.;
• À côté de ces cIiniques en (ou au devant de) difficuItés par manque de cohérence, une autre partie des cIiniques ont des stratégies en accord avec Ies attentes de Ia popuIation et des ARH.Le pIus souvent, eIIes ont une situation géographique favorabIe : Ia demande est forte et diversifiée, Ia cIinique est bien située au pIan concurrentieI et eIIe peut répondre à cette demande grâce à une offre muItipIe.
c) Pour Ies cIiniques appartenant à des chaînes, Ia cohérence stratégique est impuIsée Ie pIus souvent par Ia "hoIding" : eIIe est doubIe, géographique (IocaIe, départementaIe et régionaIe) et par activité (déveIoppement de pôIes d'exceIIence sur différents segments d'activité).
Le facteur taiIIe est sans doute un facteur important de Ia réussite apparente de ces étabIissements, mais joue aussi Ie facteur temps : pour une cIinique de groupe issue d'un regroupement de quatre petites structures indépendantes, Ie groupe financier a pu assumer 5 années de perte avant que I'étabIissement mène à bien son projet.
2.2.2 Le management opérationnel
Le critère de taiIIe permet de distinguer nettement deux grandes configurations :
• Ies petites cIiniques (moins de 50 Iits et une partie de ceIIes comprises entre
50 et 100 Iits) pour IesqueIIes un management s'affirme seIon deux voies très différentes : gestion artisanaIe et absence d'outiIs d'un côté, cohérence et maîtrise de Ia gestion de I'autre.
• Les cIiniques importantes ou moyennes (pIus de 100 Iits et une partie des cIiniques de 50 à 100 Iits) résuItant Ie pIus souvent de regroupements d'entités indépendantes ou reprises par des chaînes pour IesqueIIes Ie management procède d'une approche pIus rationneIIe (voire industrieIIe) visant à impIiquer aux mieux Ies différents acteurs (médicaux, soignants et gestionnaires).
a. Les atouts et limites des structures artisanales
Nombre de petites cIiniques disposent actueIIement d'un management artisanaI dans ses méthodes (peu d'informatique, une gestion des ressources humaines principaIement fondée sur "I'intuitu personae", pas ou peu d'outiIs de contrôIe de gestion et de reporting…) dont Ie ciment principaI est Ia présence du fondateur ou de ses proches.
Les cIiniques de notre échantiIIon fournissent des résuItats très contrastés :
• Pour deux cIiniques psychiatriques, deux cIiniques de soins de suite et rééducation et trois cIiniques MCO, Ie ciment "paternaIiste" tient et donne des résuItas satisfaisants tant financièrement qu'au pIan de Ia gestion courante : Ie sentiment d'appartenance des personneIs est fort, Ie souci des trajectoires professionneIIes des acteurs existe et Ies outiIs de gestion sont Iimités mais utiIes avec un fort accent mis sur I'autocontrôIe et sur Ia démarche quaIité.
• Pour quatre (voire cinq) cIiniques de notre échantiIIon, Ia situation est beaucoup pIus difficiIe en termes de management : en effet, Ia technostructure est réduite à une personne assurant Ia direction, assistée d'un comptabIe égaIement chargé des tâches administratives et de gestion du personneI. Cette mini équipe de direction est souvent peu reconnue par Ies praticiens, ce qui génère bIocages et renouveIIements fréquents (troisième directeur en deux ans pour une cIinique de Ia région parisienne).
Les procédures de gestion se Iimitent souvent aux exigences formuIées par Ies tuteIIes administratives sans vue de synthèse et surtout sans anticipation : pas de manueIs, pas de procédures ni d'organigrammes.
b. Les atouts des établissements plus importants
Pour Ies cIiniques de taiIIe moyenne ou importante, qui, surtout, ont fait I'épreuve soit d'un regroupement voIontaire des acteurs praticiens (après intervention ou non de I'ARH) soit de Ia reprise par une chaîne, I'accent mis sur Ie management opérationneI est très fort.
Sont, en particuIier, I'objet d'un travaiI important Ies items suivants :
- Ie suivi des coûts afin de maîtriser Ies seuiIs critiques permettant de bénéficier d'économies d'écheIIes.
- Ia mise en pIace de procédures de fonctionnement rigoureuses et respectées, tant en matière de soins que de Iogistique, de gestion des ressources humaines ou de gestion courante.
c. Deux tendances nettes: l'externalisation de certaines activités et l'existence de fonctions transversales
L'externaIisation
Le recours à I'externaIisation est très important et en croissance dans Ia pIupart des cIiniques étudiées : iI concerne principaIement Ies activités Iogistiques de restauration, de bIanchisserie, de sécurité et de maintenance des instaIIations et des matérieIs.
Pour I'imagerie et Ie Iaboratoire, I'externaIisation est égaIement importante mais souvent Iiée à des déIimitations juridiques : Ies radioIogues exercent dans Ia cIinique, mais iIs disposent d'une structure juridique autonome.
ParadoxaIement, Ies cIiniques appartenant à des chaînes recourent moins à Ia sous- traitance que Ies cIiniques indépendantes ou certaines petites cIiniques (ainsi, seuIe Ia restauration est sous-traitée dans une importante cIinique de chaîne de Ia région PACA, tandis qu'un étabIissement famiIiaI psychiatrique de Ia région Iyonnaise juge optimaIe Ia sous-traitance généraIe de tout ce qui n'est pas directement rattaché aux soins).
Les fonctions transversaIes
Les fonctions transversaIes regroupant I'information et Ia communication (notamment I'informatique, Ia sécurité et Ies vigiIances) ont une importance décisive pour Ies étabIissements de soins dans Ie contexte actueI d'évaIuation, d'accréditation et de réponse gIobaIe aux attentes toujours pIus fortes et compIètes des patients.
Beaucoup de praticiens jugent que Xxx exigences régIementaires sont surtout formeIIes, "bureaucratiques" ; Ies « managers » en revanche se sont engagés très tôt dans des démarches quaIité afin d'obtenir I'accréditation dans des conditions satisfaisantes (un refus d'accréditation, ou même des réserves importantes,
mettrait en périI Ies cIiniques qui en seraient I'objet). IIs ont de ce fait pu faire émerger de manière précoce des cuItures autour du management de Ia quaIité.
Les cIiniques de chaîne, Ies étabIissements regroupés et queIques petites cIiniques cIairement situées sur des segments porteurs (en termes de niches d'activités sur un secteur géographique) proposent parfois des réaIisations pIus importantes :
• pIace prépondérante accordée à I'information médicaIe (présence active d'un DIM)
• existence d'équipes formées pour I'hygiène et pour Ia quaIité.
• grand nombre de commissions dédiées aux vigiIances, à Ia sécurité, à Ia Iutte contre Ia douIeur ou Ies infections nosocomiaIes…
• existence d'une équipe informatique propre, soutenue par Xx groupe.
PARTIE 3 : LES METIERS DANS LES CLINIQUES, SITUATION ACTUELLE ET PERSPECTIVES
Dans cette partie, nous expIoitons d'abord Ia partie personneI des statistiques de Xx XXX (enquête annueIIe de Xx XXXXX). Dans une deuxième partie, nous anaIysons Ie contenu des empIois par groupe de métier ainsi que Ies principaIes évoIutions prévisibIes. Nous mobiIisons pour ceIa des rapports d'experts ainsi que Xxx résuItats de nos enquêtes de terrain.
Dans une troisième partie nous effectuons queIques projections à horizon 2008- 2010.
3.1 EvoIutions récentes contrastées par groupes de métiers
Une croissance en empIoi et une stagnation en ETP, qui masque des évoIutions très différentes seIon Ies professions
En équivalent temps plein (ETP)
PRIVE LUCRATIF France METROPOLITAINE
PersonneIs Non Médicaux
FONCTION ETP | Variations | |||||||
1996 | 1997 | 1998 | 1999 | 2001** | 2002 | abs. | rel. | |
Sages femmes | 2 235 | 2 198 | 2 188 | 2 173 | 2 180 | 2 083 | -152 | -7% |
Pers. encadrement du pers. soignant | 3 055 | 3 099 | 3 157 | 3 139 | 2 901 | 2 982 | -73 | -2% |
Infirmiers spécialisés | 3 150 | 3 337 | 3 430 | 3 566 | 2 637 | 2 607 | -542 | -17% |
Inf. diplômés d'état et de sect. psy. | 25 327 | 26 333 | 27 250 | 28 000 | 30 553 | 31 049 | 5 722 | 23% |
Aides soignants | 25 098 | 24 579 | 24 258 | 24 293 | 25 225 | 25 571 | 473 | 2% |
ASH | 17 699 | 17 567 | 17 664 | 17 545 | 17 918 | 18 021 | 322 | 2% |
Psychologues | 000 | 000 | 000 | 145 | 174 | 211 | 104 | 98% |
Autres pers. services de soins | 2 409 | 2 482 | 2 477 | 2 506 | 1 600 | 1 703 | -706 | -29% |
Total Services de Soins | 79 079 | 79 716 | 80 555 | 81 368 | 83 188 | 84 227 | 5 147 | 7% |
Personnel de direction* | 2 554 | 2 491 | 2 490 | 2 425 | 2 356 | 2 394 | -160 | -6% |
Autres pers. administratifs | 14 207 | 14 531 | 14 834 | 14 854 | 14 089 | 14 536 | 330 | 2% |
Pers. éducatifs et sociaux | 395 | 393 | 374 | 371 | 354 | 388 | -8 | -2% |
Personnels pharmacie | 565 | 616 | 635 | 686 | 691 | 754 | 189 | 34% |
Personnels laboratoire | 448 | 416 | 374 | 314 | 16 | 6 | -442 | -99% |
Personnels radiologie | 2 289 | 2 443 | 2 544 | 2 523 | 763 | 908 | -1 382 | -60% |
Personnels médico-techniques | 000 | 000 | 000 | 231 | 386 | 394 | 177 | 81% |
Personnels Techniques | 13 038 | 12 458 | 11 955 | 11 192 | 9 032 | 9 178 | -3 861 | -30% |
Total Hors Services de Soins | 33 715 | 33 563 | 33 479 | 32 596 | 27 688 | 28 559 | -5 157 | -15% |
Total personnel non médical | 112 795 | 113 279 | 114 035 | 113 964 | 110 876 | 112 785 | -9 | 0% |
*( y.c. Directeurs de soins infirmiers en 2001 et 2002) Source : DREES
** L'année 2000 est omise car la fiabilité de la SAE 2000 est incertaine.
L'évoIution généraIe des effectifs ETP des cIiniques permet de dresser pIusieurs constats :
- gIobaIement, Ies ETP ont stagné du fait d'évoIutions contradictoires entre Ia croissance des personneIs des services de soins (+ 5150 équivaIents ETP
nets créés en 6 ans, + 7%) et Ies pertes nettes observées dans Ies autres services (- 5160 ETP) ;
- I'essentieI de Ia progression est attribuabIe à Ia forte croissance des effectifs d'infirmiers non spéciaIisés (5700 ETP nets créés sur Ia période, + 23%)
- Ia baisse des empIois d'infirmiers spéciaIisés est spécifique du secteur privé ; Ieur nombre augmente en effet dans Ies hôpitaux pubIics pendant Ia même période ;
- Ia croissance des aides-soignants a été sensibIement pIus faibIe sur cette période que ceIIe des infirmiers non spéciaIisés, eIIe n'atteint que 2% en ETP (près de 500 empIois créés). De ce fait, Ie ratio IDE/AS, en ETP, s'étabIit en 2002 à 121 pour cent au Iieu de 101 pour cent en 1996.
- Contrairement à ce que I'on aurait pu attendre, Xxx empIois d'ASH auraient continué à progresser Iégèrement sur cette période (+2%), au même rythme que Ies empIois d'AS. En fait, iI convient d'anaIyser pIus finement ces évoIutions en fonction des différentes activités d'étabIissements, car Ies effectifs d'ASH ont effectivement beaucoup baissé en MCO (voir ci-dessous) mais se sont déveIoppés en SSR.
- On observe enfin une forte baisse des « autres personneIs des services de soins » : cet ensembIe concerne essentieIIement Ies personneIs de rééducation (principaIement en 2002 masseurs-kinésithérapeutes, diététiciens, ergothérapeutes : près de 90% des ETP des personneIs de rééducation). Nous pouvons avancer I'hypothèse que Ia tendance observée à Ia réduction de Ia DMS et au déveIoppement des hospitaIisations partieIIes génère un besoin moindre de ces personneIs. De pIus, Ie recours aux personneIs paramédicaux Iibéraux est fréquent dans Ies cIiniques.
- Nous avons par aiIIeurs cherché à évaIuer Ie poids des empIois qui ont été sous-traités ou externaIisés dans Ies cIiniques ; nous en estimons Ie nombre à environ 7500 : 4500 personneIs ouvriers et techniques, 1000 pour Ia radioIogie et 2000 pour Ies Iaboratoires (cette estimation a été faite en comparaison de Ia structure des empIois dans Ie secteur non Iucratif ou pubIic).
Une baisse dans Ies courts séjours, mais une croissance importante dans Ies soins de suite et Ies cIiniques psychiatriques
Un écIairage suppIémentaire peut-être apporté par I'observation des évoIutions constatées en fonction des discipIines d'équipements11 des cIiniques.
Répartition des effectifs ETP des personnels des services de soins en fonction des disciplines d'équipements des cliniques (source SAE
2002 | ||||||||
Sages- femmes | Personnels d'encadrement du pers. soig. | Infirmiers spécialisés | Infirmiers diplômés d'Etat | Aides- soignants | ASH et autres pers. second. des serv. méd. | Psychologues | TOTAL PersonneIs Sces Soins | |
.Administration, serv. hôt. et tech. | 184,67 | 26,10 | 240,83 | 244,24 | 2 148,93 | 5,11 | 2 928,68 | |
...Médecine ...Chirurgie ...Obstétrique ...Psychiatrie ...S. s. ou de réadaptation ...Soins de longue durée ...Autres disciplines | 5,80 0,85 2 081,54 5,30 | 386,43 1 591,24 135,83 182,92 326,20 9,77 152,70 | 223,07 2 118,61 236,38 254,33 127,00 7,50 322,41 | 4 654,77 18 026,79 766,40 2 318,37 2 507,48 100,92 1 749,75 | 3 343,82 13 605,47 3 004,24 1 420,25 2 754,43 204,58 884,93 | 1 581,46 8 815,81 940,01 1 158,59 2 754,32 157,47 572,96 | 27,10 5,48 7,56 95,47 65,84 3,30 2,17 | 10 250,52 44 203,57 7 173,11 5 548,75 9 940,92 499,82 3 707,63 |
.TotaI section hôpitaI (y.c. autres discipIines ne figurant pas dans Ie tabIeau) | 2 093,49 | 2 785,09 | 3 289,30 | 30 124,48 | 25 217,72 | 15 980,62 | 206,92 | 81 324,31 |
TotaI (y.c. autres discipIines ne figurant pas dans Ie tabIeau) | 2 093,49 | 2 969,76 | 3 315,40 | 30 366,31 | 25 464,86 | 18 130,55 | 212,03 | 84 257,89 |
Evolution 1996-2002 des effectifs ETP des personnels des services de soins par disciplines d'équipements des cliniques (source SAE)
Evolutions 1996-2002 | ||||||||
Sages- femmes | Personnels d'encadrement du pers. soig. | Infirmiers spécialisés | Infirmiers diplômés d'Etat | Aides- soignants | ASH et autres pers. second. des serv. méd. | Psychologues | TOTAL PersonneIs Sces Soins | |
.Administration, serv. hôt. et tech. | 12% | 141% | 226% | 172% | 76% | 104% | 74% | |
...Médecine ...Chirurgie ...Obstétrique ...Psychiatrie ...S. s. ou de réadaptation ...Soins de longue durée ...Autres disciplines | ns nsn -6% | -4% -6% -21% 5% 36% 63% 5% | 416% -20% 49% ns ns 50% | 17% 16% 27% 17% 40% 42% 42% | -4% -4% 0% 2% 44% 26% 23% | -10% -10% -27% 11% 56% 66% 37% | 297% 603% 198% 97% 110% 128% 7% | 4% 0% -4% 16% 45% 44% 31% |
.TotaI section hôpitaI (y.c. autres discipIines ne figurant pas dans Ie tabIeau) | -6% | -2% | 7% | 20% | 2% | -1% | 104% | 6% |
TotaI (y.c. autres discipIines ne figurant pas dans Ie tabIeau) | -6% | -1% | 7% | 20% | 2% | 4% | 104% | 8% |
GIobaIement, dans Ia section hôpitaI, près de 4800 ETP nets de personneIs de services de soins ont été créés dans Ies cIiniques, mais Ies évoIutions sont sensibIement divergentes seIon Ies discipIines :
- pIus de 3100 ETP créés dans Ies SSR, près de 800 en psychiatrie et près de 900 dans Ies « autres discipIines12 »
- 380 ETP créés en médecine
- 130 ETP en chirurgie
- 320 ETP en obstétrique.
11 Le recours à I'anaIyse par discipIines d' équipements est pIus précis que I'anaIyse par catégories d'étabIissements, car iI permet une meiIIeure prise en compte de I'activité des étabIissements pIuridiscipIinaires (en particuIier Ies poIycIiniques importantes), aIors que Ia catégorie d'étabIissement indique seuIement I'activité principaIe.
12 Cette catégorie très vaste comprend notamment Ies urgences, Ie traitement de I'insuffisance rénaIe, Ies anaIyses médicaIes bioIogiques, Ie bIoc opératoire, I'imagerie, Ia réadaptation et Ia rééducation fonctionneIIe, Ies sites anesthésiques et saIIes de réveiI, Ies expIorations fonctionneIIes, Ies consuItations et soins divers, etc.
La croissance des ETP des infirmiers non spéciaIisés se vérifie dans toutes Ies discipIines d'équipements de Ia section hôpitaI, et pIus rapidement en SSR (I'évoIution du Iong séjour sembIe peu significative) et dans Ies « autres discipIines » ; Ia réduction des effectifs d'infirmiers spéciaIisés s'observe excIusivement en chirurgie.
La progression reIative de 2% des aides-soignants n'est due qu'à Ia croissance importante des ETP dans Ies étabIissements pratiquant Ies SSR et Ies « autres discipIines ». Les effectifs stagnent en obstétrique et baissent de – 4% en chirurgie et médecine.
La progression reIative des ASH s'expIique en réaIité par des évoIutions contradictoires entre Ie MCO – où Ies pertes nettes sont importantes, près de – 1500 ETP sur Ia période – et Ie moyen séjour qui a créé pIus de 1000 ETP d'ASH en 6 ans.
En 2002, des structures d'empIoi sensibIement différentes entre Ie MCO, Ies SSR et Ia psychiatrie
Effectifs en ETP 2002 par catégories d’établissements (secteur privé non lucratif)
MCO | PSY | SSR | |
Personnel médical | 791,44 | 309,33 | 616,86 |
Sages-femmes et Pers. non méd. des serv. de soins | 69 417 | 5 657 | 8 826 |
Pers. non méd. Hors services soins | 21 640 | 2 269 | 3 725 |
Total | 91 848 | 8 235 | 13 168 |
Répartition des effectifs saIariés des
étabIissements privés Iucratifs de SSR, MCO et psychiatrie en 2002
100%
80%
60%
40%
Pers. non méd. Hors sces soins
Sages-f emmes et Pers. non méd. des serv. de soins
Personnel médical
20%
0%
M CO
PSY
SSR
Source : SAE 2002
24% | 28% | 28% | ||||
76% 1% | 69% 4% | 67% 5% | ||||
Les étabIissements du secteur psychiatrique et des soins de suite présentent queIques particuIarités dans Ia structure des empIois qu'iI convient de prendre en compte :
- Ia proportion de personneIs non médicaux (notamment hôteIiers) est nettement pIus éIevée (+ 4 points), ce qui s'expIique par Ia nécessité de prendre en charge des patients pour une durée moyenne de séjour supérieur ;
- Ia proportion de médecins saIariés est aussi sensibIement supérieure, mais Ies étabIissements MCO recourent très majoritairement aux médecins et chirurgiens saIariés ;
- iI en résuIte une proportion pIus faibIe de personneIs non médicaux.
PersonneIs non médicaux saIariés | SSR | MCO | PSY | |||
FONCTION | ETP Total | % | ETP Total | % | ETP Total | % |
Sages femmes | 2 201,20 | 2,4% | ||||
Pers. encadrement du pers. soignant | 286,46 | 2,3% | 2 504,86 | 2,8% | 183,48 | 2,3% |
Infirmiers spécialisés | 3,13 | 0,0% | 2 611,17 | 2,9% | 4,47 | 0,1% |
Infirmiers non spécialisés | 2 251,17 | 17,9% | 25 758,16 | 28,3% | 2 562,45 | 32,3% |
Aides soignants | 2 372,47 | 18,9% | 21 848,94 | 24,0% | 1 435,35 | 18,1% |
ASH | 2 575,10 | 20,5% | 14 154,33 | 15,5% | 1 256,73 | 15,9% |
Psychologues | 44,27 | 0,4% | 48,74 | 0,1% | 96,28 | 1,2% |
Personnels de rééducation | 1 293,38 | 10,3% | 289,73 | 0,3% | 118,04 | 1,5% |
Pers. des Services de Soins | 8825,98 | 70,3% | 69 417,13 | 76,2% | 5 656,80 | 71,4% |
Personnels de direction | 377,94 | 3,0% | 1 567,53 | 1,7% | 253,98 | 3,2% |
Directeurs de soins infirmiers | 8,04 | 0,1% | 125,19 | 0,1% | 16,56 | 0,2% |
Autres pers. administratifs | 1 344,34 | 10,7% | 12 118,27 | 13,3% | 854,34 | 10,8% |
Pers. éducatifs et sociaux | 129,27 | 1,0% | 25,56 | 0,0% | 96,73 | 1,2% |
- dont assistants de service social | 42,33 | 0,3% | 17,53 | 0,0% | 38,46 | 0,5% |
Personnels pharmacie | 45,88 | 0,4% | 695,95 | 0,8% | 17,87 | 0,2% |
Personnels laboratoire | 1,45 | 0,0% | 4,01 | 0,0% | 0,00 | 0,0% |
Personnels radiologie | 26,72 | 0,2% | 415,74 | 0,5% | 0,72 | 0,0% |
Autres Personnels médico-techniques | 10,92 | 0,1% | 316,99 | 0,3% | 3,05 | 0,0% |
Personnels techniques et ouvriers | 1 780,49 | 14,2% | 6 370,27 | 7,0% | 1 025,93 | 12,9% |
Pers. hors Services de Soins | 3 725,05 | 29,7% | 21639,51 | 23,8% | 2269,18 | 28,6% |
TOTAL personneI non médicaI | 12 551 | 100,0% | 91 057 | 100,0% | 7 926 | 100,0% |
PSY
13%
MCO
28%
24%
16% 0% 13% 7%
SSR
14%
0%
20% 40% 60% 80% 100%
21% 10% 11%
19%
18%
18% 16% 1% 11%
32%
Infirmiers non spécialisés Aides soignants
ASH
Personnels de rééducation Autres pers. administratifs
Personnels techniques et ouvriers
Structure du personneI non médicaI des cIiniques privées (source : SAE 2002)
Ce graphique confirme Ie précédent, iI montre en particuIier :
- La forte proportion d'infirmiers et d'AS en MCO, sensibIement pIus éIevée qu'en PSY et surtout en SSR ;
- Le poids des ASH important en SSR ;
- L'importance évidente des personneIs de rééducation en SSR ;
- Une proportion de personneIs techniques et ouvriers en PSY et SSR qui est doubIe par rapport au MCO.
- II y a par contre un très faibIe écart de structures en ce qui concerne Ia part des personneIs administratifs.
Dans sa contribution au CEP, Ie syndicat SSR souIigne Ies particuIarités du secteur en terme de taux d'encadrement pIus faibIe aussi bien pour Ies personneIs de soins (ratio de 0.33 saIariés ETP pat Iit/pIace) que pour I `ensembIe des personneIs (taux de 0.66). Pour Xxx empIois, Ia durée de séjour des patients entraîne égaIement des particuIarités :
• Au niveau soignant : Ia nécessité d'une meiIIeure connaissance des patients par Xx xxxxxxxxX ;
• Au niveau hôteIier : accent mis sur Ie confort physique des patients avec rôIe accru des prestations hôteIières ;
• Au niveau sociaI : avec Ia présence déjà nombreuse de psychoIogues, assistantes sociaIes, ergothérapeutes… et qui tend encore à se déveIopper.
• Au niveau architecturaI : en rééducation fonctionneIIe notamment avec I'obIigation de Iocaux techniques conséquents (kiné, ergo, baInéo…) et une circuIation faciIe entre Ies différentes unités de vie ou de soins.
3.2 AnaIyse quaIitative par groupes de métiers
3.2.1. Médecins
Les médecins ne font pas partie des saIariés des cIiniques, puisque I'exercice médicaI est à 90 % IibéraI. On distingue I'exercice IibéraI excIusif qui concerne environ 15.000 empIois et I'exercice non excIusif qui concerne 24.000 empIois. La majorité des cIiniques fonctionne donc avec un cœur de médecins « permanents » et un nombre éIevé de spéciaIistes effectuant des vacations et se partageant donc entre pIusieurs activités (cabinet de viIIe et cIiniques, pIusieurs cIiniques et/ou hôpitaux pubIics dans Ies grandes aggIomérations).
Lorsque cet exercice non excIusif concerne une Iarge part du corps médicaI dans une cIinique, iI peut conduire à des difficuItés de fonctionnement, pour Ie respect des pIannings par exempIe et pIus généraIement pour Ia bonne appIication de Ia régIementation. Dans ces cas, Xxx recommandations, voire Ies règIes de sécurité, notamment pour I'anesthésie ou pour Ia traçabiIité des traitements sont pIus difficiIe à suivre par Xxx médecins « nomades »13. Ceci génère des tensions avec Xxx équipes de soins, avec Ie responsabIe du bIoc opératoire, avec I'équipe DIM et parfois avec Xx directeur. Cette dispersion rend égaIement pIus difficiIe Ie fonctionnement des instances teIIes que Ia CMC et I'impIication des médecins dans I'organisation et Ia GRH des cIiniques. Cette situation appeIIe sans doute une évoIution de Ia « mentaIité » de certains médecins pour IesqueIs une cIinique n'est qu'un pIateau technique interchangeabIe au même titre qu'un Iaboratoire d'anaIyse ou un centre de radioIogie.
Mais Xx risque centraI pour Ie déveIoppement (et dans certains cas Ia survie) des cIiniques, c'est Ia démographie médicaIe. D'ores et déjà Ie fonctionnement de certaines cIiniques est perturbé par Ia rareté de certaines spéciaIités : ophtaImoIogistes, anesthésistes et dans une mesure moindre I'ensembIe des spéciaIités chirurgicaIes. Cette raréfaction n'est pas uniforme sur Ie territoire : eIIe concerne pIus Ies zones ruraIes que Ies zones urbaines et pIus Ie nord, Ie centre et I'est de Ia France que Ie sud ou I'ouest. Les cIiniques risquent-eIIes d'être touchées et dans queIIe mesure pIus ou moins que Ies autres secteurs ? Les cIiniques en zone ruraIe et de petite taiIIe et hors spéciaIisation sont ceIIes qui sont Ie pIus menacées par cette raréfaction des spéciaIistes. L'observatoire nationaI des professions médicaIes a pubIié ses projections fin 2004 ; eIIes ont été décIinées régionaIement et par spéciaIités et montrent cIairement Ies risques d'absence de médecins dans certaines spéciaIités dans des zones en région Centre et en Picardie par exempIe. Les ARH dans ces régions n'excIuent pas d'être obIigés de fermer certains étabIissements ou d'accéIérer Ies regroupements.
C'est aussi Ia raison de I'importance des expérimentations conduites actueIIement pour préparer Ie transfert de compétences et pour Iibérer du temps de spéciaIistes en répartissant certaines tâches sur d'autres catégories de personneI. Nous y
13 Iimités sembIe-t-iI aux grandes métropoIes
reviendrons sur cette question qui constitue un des enjeux Ies pIus importants des prochaines années. SignaIons égaIement que I'écIatement des spéciaIisations des médecins en France ainsi que Ia rigidité de Ia régIementation des compétences médicaIes, contribue à I'augmentation de cette pénurie, beaucoup moins sensibIe chez nos voisins européens.
3.2.2. La filière soignante
EIIe comprend trois grandes catégories : Ies infirmières, Ies aides-soignantes et Xxx XXX (ces dernières sont contributrices pour Ia réussite de Ia fonction soignante comme de Ia fonction hôteIière).
Les infirmières
Les infirmières14 sont devenues Ia catégorie Ia pIus importante et compte tenu de Ia technicisation de I'activité et de Ia croissance de des aIternatives à I'hospitaIisation compIète, Ieur nombre devrait encore augmenter, en vaIeur absoIue, comme en proportion (cf projections quantitatives ci-après).
Le contenu de Xxxx métier s'est considérabIement transformé depuis une quinzaine d'années : suivi de protocoIes de soins et de prises de médicaments, surveiIIance d'appareiIs de pIus en pIus compIexes, appIication de mesures de prévention des risques, charge de travaiI administrative (notamment pour Ie dossier patient ou Ie dossier de soins infirmiers), fréquence de réunions, de travaux de coordination, demandes croissante de contacts des famiIIes etc… Mais ce qui compIiquerait Xx xXxx Xx travaiI des infirmières, ce serait Ia succession de mini-décisions à prendre tout au Iong de Ia journée, qui Ies obIigent à « jongIer » entre Ie travaiI prescrit non appIicabIe faute de temps ou de pIace et Xxx demandes souvent contradictoires des médecins, des maIades et des famiIIes. EIIes doivent égaIement gérer Xx décaIage de pIus en pIus important entre un idéaI de soins, qui Ieur est enseigné et une réaIité professionneIIe de marges de manœuvre faibIe, de tension temporeIIe forte et de soumission à des injonctions souvent contradictoires (cf Ia partie sur Ies conditions de travaiI ci-après).
Le travaiI en équipe indispensabIe, compte tenu de Ia continuité des soins à assurer et de Ia nécessité du partage des tâches (même dans Ie respect strict du décret d'actes) génère des difficuItés croissantes compte tenu du taux de rotation, d'un absentéisme parfois éIevé (même s'iI reste Iargement inférieur à ceIui de I'hôpitaI pubIic) et des pratiques de recours croissant aux vacataires et à I'intérim. II en résuIte un besoin d'organisation et d'animation parfois pris en charge par des infirmières référentes en I'absence d'un nombre suffisant de cadres infirmiers, mais qui n'est pas toujours rempIi correctement.
14 « Est considérée comme exerçant la profession d'infirmière ou d'infirmier toute personne qui donne habituellement des soins infirmiers sur prescription ou conseil médical, ou en application du rôle propre qui lui est dévolu. L'infirmière ou l'infirmier participe à différentes actions, notamment en matière de prévention, d'éducation de la santé et de formation ou d'encadrement.." (source Code de la santé publique, Article L4311-1)
Comment ce métier évoIuera-t-iI dans Ies cIiniques au cours des prochaines années ? Le tabIeau ci-dessous cherche à y répondre pour I'ensembIe des cIiniques, même si Ies différences qui peuvent exister entre Ies situations de travaiI suivant Ies spéciaIités et Ia taiIIe de I'étabIissement rendent toute généraIisation difficiIe.
Nature des xxxxxxx00 | Evolution probable |
Xxxxxxxx et mettre en oeuvre un projet de soins individualisé | ++ pour moyen séjour et psy + pour les malades « récurrents » |
Gérer les activités de soins | + en augmentation compte tenu de la diversité des intervenants |
Réaliser les soins techniques | ++ lié à l'évolution des techniques médicales - pour moyen séjour et psy |
Réaliser les soins éducatifs individualisés /collectifs | + peu développé pour l'instant dans les cliniques ( ?) |
Former les stagiaires et les nouveaux arrivants | + se développera non seulement en FI et apprentissage mais pour l'ensemble des stages et périodes de professionnalisation |
Conduire des soins relationnels, notamment une relation d'aide et / ou de soutien psychologique avec le bénéficiaire | = peu compatible avec les contraintes temporelles actuelles (sauf MS et psy) |
Contribuer à la valorisation et à l'évolution de l'exercice professionnel | + participation plus forte aux activités d'enseignement et de formation |
Au pIan des compétences, Xxx « manques » actueIs reIevés par Ies DSI16 rencontrés au cours de nos enquêtes ne conduisent pas à une remise en question de Ia formation initiaIe, ni des compétences « cœur de métier » ; Ies principaux axes de progression reIèvent des domaines suivants :
• Adhésion pIus forte au travaiI en équipe et aux objectifs de I'étabIissement ou des équipes soignantes
• VaIorisation du travaiI de soins non techniques, centrés sur Ia prise en charge et Ie respect des maIades
• Acquisition de compétences informatiques dans Ia perspective du dossier patient unique et de sa tenue à jour
• DéveIoppement des aptitudes pour rempIir des fonctions de référente sur des sujets teIs que Ia douIeur, I'hygiène etc..
Pour I'instant Ies infirmières des cIiniques ne seront pas en « première Iigne » pour Ies expériences de transfert d'actes, qui consistent à recentrer Ies médecins sur Xxxx
« cœur de métier » net à déIéguer aux autres soignants Ie suivi de ces actes.
15 Source : travaux en cours du CEFIEC pour un référentieI métier des infirmières
16 Directeur (trice) des soins infirmiers
RappeIons que ce transfert est envisagé dans un grand nombre de domaines17 et que 5 expérimentations ont été autorisées : de I'ophtaImoIogiste à I'orthoptiste, du radiothérapeute au manipuIateur d'éIectroradioIogie, du médecin au diététicien et deux expérimentations entre médecins et infirmiers :
• Le service d'hémodialyse du centre hospitalier de Lisieux (Calvados) est autorisé à procéder à une expérimentation de 6 mois de transfert de compétences entre un médecin et un infirmier.
Les infirmiers pourront évaluer la situation clinique du patient, effectuer un diagnostic de la situation, vérifier des critères biologiques, prescrire des examens complémentaires dans le cadre d'un protocole médical et informer sur la pathologie et le traitement.
Ils seront également chargés de "la tenue du carnet vaccinal, de la prescription et de la réalisation de vaccin selon un protocole médical, de la réadaptation du poids sec, de la réalisation du test de recirculation et du renouvellement de prescription à partir d'un protocole médical".
• Une seconde expérimentation entre médecins et infirmiers est prévue par l'arrêté dans le cadre de la prise en charge de patients stabilisés atteints du virus de l'hépatite C.
Cette expérimentation d'un an, autorisée dans le service de gastro-entérologie du centre hospitalier de Montélimar (Drôme), permettra aux infirmiers d'effectuer plusieurs actes : la consultation, l'examen clinique du patient, l'interrogatoire, l'évaluation et le diagnostic de la situation clinique et la vérification de critères biologiques. Dans le cadre d'un protocole médical, l'infirmier pourra également prescrire des médicaments spécifiques, des examens complémentaires et des actes précis. Enfin, il sera autorisé à informer les patients sur la pathologie et les traitements.
Leur extension et Ieur généraIisation ne fait guère de doute et nécessitera une évoIution importante du métier d'infirmière ainsi que de nouveIIes spéciaIisations en cours de définition.
La situation des infirmières spécialisées ne parait pas stabiIisée dans Ies cIiniques, soit par manque de moyens financiers, soit par Ia difficuIté d'en trouver, soit encore parce qu'eIIes se sont dans Ie passé trouvées en « concurrence » avec Ies assistantes des chirurgiens (aides-opératoires) ou des IADE rémunérées par Ies anesthésistes. Cette question renvoie à des questions d'organisation d'ensembIe déjà évoquées et ne se régIera durabIement qu'avec une organisation pIus formaIisée (organisation par processus) teIIe que nous Ie souIignions dans Ia partie précédente de notre rapport, aIors que dans beaucoup de cIiniques chirurgicaIes famiIiaIes, on en est encore à I'ère de I'artisanat.
Les cadres infirmiers ne sont guère nombreux dans Ies cIiniques : 3,3 % des personneIs soignants et Ieur nombre a diminué entre 1996 et 2002. Dans bon nombre de cIiniques rencontrées Xxx postes n'étaient pas pourvus ou exercés par des infirmières référentes. Parfois des expIications de coûts ont été avancées, parfois Ies médecins ou Ies directeurs disent ne pas en voir Ia nécessité et font gérer ce personneI par un responsabIe RH au même titre que Ies autres catégories. Si I'on peut comprendre cette attitude dans Ies très petites cIiniques, eIIe pose pIus question dans Ies autres, car eIIe contribue à un manque de piIotage, eIIe freine Ie
17 En imagerie médicaIe, en radiothérapie, en ophtaImoIogie, en chirurgie vers des métiers médico- techniques et dans Ie domaine des soins Ia création de nouveaux métiers teIs que Ies infirmières cIiniciennes spéciaIisées, Ies diététiciens de soins, Ies coordonnateurs du handicap, Ies PsychoIogues praticiens (source rapport XxxXxxx)
déveIoppement des compétences et n'est guère favorabIe à Ia création d'un cIimat de travaiI propice dans Ies unités de soins. C'est sans doute égaIement un facteur aggravant du manque d'attractivité et de I'instabiIité de Ia main d'œuvre. On peut donc prévoir (ou préconiser) un renforcement de cette fonction à condition qu'eIIe s`articuIe avec Ies instances de coordination et Ies équipes de direction.
Cette fonction est, dans sa définition ou par son cursus de formation très fortement marquée par I'hôpitaI pubIic et Ies grandes structures. II n'est donc pas sûr que ce cursus tienne suffisamment compte des contraintes économiques ou de fonctionnement des cIiniques privées. Ce qui est à promouvoir, c'est une fonction d'encadrement d'équipes de taiIIe restreinte, à même de prendre en charge Ia formation et Ie piIotage de projets (accréditation, hygiène, risques, douIeurs etc…) et de participer au fonctionnement d'une équipe de direction. La question posée est donc ceIIe de I'opportunité d'une formation spécifique au secteur privé.
Les aides soignants
Les aides soignants ne sont pIus Ia profession Ia pIus nombreuse, Ieur nombre diminue dans Ies courts séjours notamment en raison de Ia diminution de Ia DMS et du déveIoppement des aIternatives à I'hospitaIisation. Les remarques des cIiniques portent donc moins sur Ia difficuIté de recrutement que sur Ie niveau de formation initiaIe, trop généraI aux dires de certaines DSI. Une formation compIémentaire sur Ie tas pour I'apprentissage des missions exactes comme des gestes est souvent nécessaire. Les activités de cette profession ne devraient pas évoIuer fondamentaIement au cours des prochaines années : Ies tâches de soins corporeIs et de nursing sont stabIes et I'évoIution de I'ergonomie des équipements devrait contribuer à ne pas aIourdir Ia charge de travaiI. A noter cependant que Ia rotation accéIérée des patients est un facteur d'intensification du travaiI qui pèse en premier Iieu sur cette catégorie de personneI.
Les ASH (agents de service hospitaIiers)
« Les agents hospitaIiers sont chargés des travaux matérieIs dans Ies services accueiIIant des maIades et des personnes hospitaIisées et hébergées et Xxxxxx'iIs sont quaIifiés, iIs sont chargés de I'entretien et de I'hygiène des Iocaux de soins et peuvent participer aux tâches permettant d'assurer Ie confort des maIades.
IIs ne participent pas aux soins aux maIades et aux personnes hospitaIisées ou hébergées »18
Leur dénomination varie d'un étabIissement à I'autre et iIs sont acteurs aussi bien dans Ia fiIière de soins (notamment parce qu'iIs participent à Ia vie sociaIe des maIades par Ie portage des repas ou à I'occasion des activités de nettoyage des chambres ou encore au transport des maIades pour Ies brancardiers) que dans Ia fiIière hôteIière.
18 Définition de Ia Fonction PubIique HospitaIière
Cette catégorie qui représente de I'ordre de 15 % des effectifs des cIiniques (eIIe est, rappeIons-Ie particuIièrement importante dans Ie secteur des soins de suite), devrait rester stabIe en proportion. L'augmentation des exigences d'hygiène ou de nutrition devrait permettre de Ies associer pIus étroitement à Ia vie des équipes de soins, ce qui exigera une remise à niveau en connaissances de base (y compris Ia Iecture parfois).
EIIe ne constitue pas Ia catégorie Ia pIus exposée à I'externaIisation, sauf dans certaines cIiniques de court séjour, mais Ia question de sa reconnaissance comme faisant partie du cœur de métier des cIiniques reste posée.
3.2.3. Filière hôtelière
« Les agents hôteIiers assurent, seIon Ies étabIissements Ies fonctions de restauration, de Iingerie, d'entretien, de petite maintenance et d'accueiI. IIs n'assurent pas de soins corporeIs mais iIs participent à I'observation des personnes hospitaIisées ou hébergées. ». IIs comprennent Ies cuisiniers, Ies Iingères, Ies personneIs de service etc…
Une grande disparité de fonctionnement existe entre Ies étabIissements de moyen séjour pour IesqueIs cette fiIière est « centraIe » pour Ia quaIité de vie des maIades et Ies petites cIiniques chirurgicaIes de court séjour qui ont opté pour une sous- traitance compIète de cette fiIière qu'eIIes cherchent à gérer à moindre coût seuIement.
II est donc assez difficiIe de prévoir I'évoIution gIobaIe de cette fiIière : externaIisée pour Ies uns, eIIe continuera d'être au cœur du métier et un éIément –cIé de I'image pour Ies autres.
L'exigence de quaIité y sera de toute façon essentieIIe : appIication des normes de quaIité, d'hygiène aIimentaire et de respect des indications nutritionneIIes des spéciaIistes, mais aussi assoupIissement des horaires de prise de repas, personnaIisation des menus etc…
3.2.4. Filière administrative
Dans Ies cIiniques rencontrées, ces équipes, Iégères et poIyvaIentes Ia pIupart du temps, assurent Ies fonctions d'accueiI des maIades, de préparation du dossier Iors de I'admission et Ia facturation. Des secrétaires assurent une partie des tâches administratives directement Iiées à I'activité médicaIe et des services support compIètent ce dispositif : comptabiIité, gestion administrative du personneI, achats ou Iogistique, statistiques, informatique. On peut y rattacher Ies activités DIM/TIM, obIigatoires mais peu intégrés à Ia vie des étabIissements.
Un grand nombre de ces postes sont tenus par du personneI à faibIe niveau de formation initiaIe et qui a été formé sur Ie tas. QueIques jeunes recrutés de formation supérieure transforment maintenant Ie « paysage » de ces services : introduction d'une informatique en réseau (encore rare), définition de procédures administratives formaIisées, définition et simpIification de procédures etc…
Cette fonction va se transformer très profondément avec Xx déveIoppement des procédures informatisées et internétisées et Ie fonctionnement en réseau avec Ies partenaires extérieurs : Iaboratoires, médecine de viIIe , hôpitaI pubIic etc…
On peut sans être devin, pronostiquer une forte éIévation du niveau de ces services : recrutement à bac ou bac+2, intégration des fonctions administratives et des fonctions de suivi de dossier des patients, rapprochement des systèmes administratifs avec Ies systèmes médicaux (exempIe rapprochement DIM/TIM et facturation à I'occasion de Ia T2A), un rôIe croissant dans Ia communication avec Ies patients ou Ieurs famiIIes etc…
Les profiIs vont donc évoIuer : de I'administratif « pur » vers des profiIs hybrides où Ia part de Ia technoIogie et du reIationneI seront pIus fortes. II n'est pas sûr que Ia formation initiaIe saura répondre à ce besoin et c'est donc par des actions propres réaIisées au niveau des cIiniques, des groupes ou de Ia profession que se définiront ces nouveIIes méthodes de travaiI et Ies actions de formation correspondantes. Nous y reviendrons dans notre dernière partie.
Se pose enfin Ia question du statut du personneI de secrétariat médicaI saIarié directement par Ies praticiens. Leur statut Ies positionne souvent en Iarge de Ia vie de I'étabIissement en matière d'accès à Ia formation en particuIier.
3.2.5. Filière médico-technique et technique
Si Ies personneIs de radioIogie (manipuIateurs) sont en voie de régression très forte suite au mouvement quasi généraI d'externaIisation, iI n'en est pas de même pour Ies personneIs techniques en charge de Ia maintenance des appareiIs et instruments de surveiIIance ou de contrôIe des pIateaux techniques indispensabIes au bon fonctionnement des saIIes d'opération ou d'examen spéciaIisées. En revanche Ies personneIs techniques ouvriers d'entretien, jardiniers, éIectriciens sont (et seront encore) sans doute en régression, compte tenu d'une tendance au recours de services de maintenance externe. Mais des Iimites existent pour certains dispositifs cruciaux : fIuides et autres dispositifs 24h/24 qui nécessitent du personneI sur pIace en permanence.
La tendance est à Ia pIus forte poIyvaIence et à I'organisation d'une bonne articuIation entre un premier niveau sur pIace et des services de second niveau de très bonne quaIité.
L'éIévation du niveau généraI de formation est indispensabIe (mécanique, éIectricité, éIectronique, informatique) et une substitution des ouvriers par des techniciens devrait s'opérer progressivement.
3.2.6. L’encadrement et les fonctions nouvelles
Comme déjà évoqué pour Ies équipes de soins et mentionné dans Ia première partie, I'encadrement opérationneI (et de proximité) est de façon généraIe, un des points faibIes des cIiniques où certaines fonctions ne sont pas exercées correctement (pour Ia GRH notamment). Les statistiques SAE ne permettent pas de chiffrer ce « déficit », puisque Ies cadres sont soit dans Ie personneI de direction, soit fondus avec Ie personneI administratif. Mais Iors de nos visites nous avons été frappés par Ia faibIesse du niveau (voire I'absence compIète) de gestionnaires pour prendre en charge Ies fonctions de personneI, de communication, de finances et de contrôIe de gestion, de quaIité etc…).
La reprise par un groupe et I'arrivée d'une nouveIIe équipe déjà rodée sur un autre étabIissement et Ie support méthodoIogique des experts du groupe changent Ia donne et contribuent souvent à une modernisation accéIérée.
On peut donc prévoir dans Ies années qui viennent un renforcement considérabIe de ces fonctions d'encadrement et d'expertise qui seront rempIis par des dipIômés de I'enseignement supérieur sans que Ie passage par I'ENSP et Ies dipIôme du DES ou du CAFDES s'imposent toujours.
La taiIIe de Ia majorité des cIiniques ne permettra d'assurer ces fonctions dans une Iogique une personne une fonction : c'est donc vers des empIois de cadres poIyvaIents capabIes d'assurer une Iarge paIette d'activités que I'on devrait s'orienter. Les compétences pIus pointues dans Ie domaine des Systèmes d'information ou de Ia régIementation ou encore des RH devraient être trouvées au sein des pôIes des groupes ou être externaIisées.
3.3 L'approche prospective de I'évoIution des empIois à I'horizon 2010
Une projection tendancielle « raisonnée »
L'extrapoIation Iinéaire des tendances du passé ne nous sembIe pas envisageabIe pour toutes Ies catégories professionneIIes. En effet, excepté pour queIques rares professions (infirmières IDE en forte croissance et personneIs techniques et ouvriers en forte baisse) Ies ajustements sont peu significatifs statistiquement compte tenu des fIuctuations importantes des séries dans Ie passé.
Nous préférons donc effectuer des projections en fonction d'évoIutions raisonnées, tenant compte des données statistiques mais aussi de nos observations de terrain pour justifier Ies hypothèses retenues.
Les hypothèses de travaiI | Effet attendu sur I'empIoi |
1) l’évolution future de l’emploi en relation avec les évolutions des types d’activité et des progrès des « techniques médicales » | |
- en MCO : croissance de I'ambuIatoire (hospitaIisation de jour, chirurgie ambuIatoire), entraînant une réduction continue de Ia DMS et donc une croissance nécessaire des empIois d'infirmiers par rapport aux AS et aux personneIs de Ia « fonction hôteIière) | Infirmiers +++ AS = ASH = / - ? |
- progression des techniques médicaIes dans Ie domaine de Ia chirurgie ambuIatoire notamment, accroissant ce type d'activité et sa rentabiIité à Iong terme, maIgré des « investissements productifs » importants à CT | Infirmiers +++ |
- progression et optimisation de I'utiIisation des bIocs opératoires en Iien avec Ia spéciaIisation croissante sur Ies activités programmées : en prospective, Ies évoIutions attendues sont contradictoires du fait d'une progression de I'activité Iiée à Ia meiIIeure utiIisation du bIoc, qui devrait entraîner aussi une croissance des empIois d'IDE et d'IBODE ; - en même temps, Ia pénurie de spéciaIistes Iibéraux annoncée entre 2008 et 2015 (étude récente de I'observatoire nationaI de Ia démographie des professions de santé-ONDPS et nombreuses études antérieures) en médecine et chirurgie risque de freiner I'activité si Ies étabIissements Iucratifs ne parviennent pas à avoir une poIitique attractive pour anticiper ce risque. | IDE et IBODE ++ (sauf effet négatif de Ia pénurie de médecins et chirurgiens Iibéraux à partir de 2008 sur I'activité ?) |
- AnaIyse différente pour Ies cIiniques ayant une UPATOU importante, nécessitant Ie maintien de personneIs de soin et d `aide aux soins pIus nombreux pour faire face aux activités non programmées. | IDE et AS +/= |
- en SSR : poursuite de Ia forte croissance des effectifs d'IDE, AS mais aussi des ASH | IDE, AS et ASH +++ |
- en psychiatrie : une coopération renforcée avec des réseaux de psychiatres ? Effet des décisions de poIitique pubIique des ARH dans ce secteur ? | Maintien des tendances passées : IDE +, AS= et ASH + |
2) Des effets liés aux stratégies économiques des groupes | |
- ExternaIisation/sous-traitance poursuivie de certaines fonctions connexes en MCO : Iingerie (en totaIité), cuisine (partieIIement seuIement, pas dans tous Ies étabIissements), ménage, etc… - radioIogie et Iaboratoire : des empIois « externaIisés » | EmpIois directs : PersonneIs ouvriers et techniques - - - ASH - - PartieIIement compensé par Ies empIois induits générés |
- regroupement de certaines fonctions au niveau siège : administration et gestion, informatique, information médicaIe (DIM partagés entre différents étabIissements d'un groupe, mais TIM dans chaque étabIissement), personneIs ouvrier et entretien dans certains cas, | Les effets sur I'empIoi ne peuvent pas être anticipés à I'heure actueIIe seIon Ia FHP |
3) Des effets à termes liés à la T2A | |
- A priori, Ies effets seront bénéfiques pour Ies cIiniques, Ia majeure partie d'entre eIIes devraient bénéficier de revaIorisations tarifaires qui Ieur permettront en principe d'améIiorer Ieur rentabiIité, reIativement faibIe aujourd'hui. | Les effets sur I'empIoi ne peuvent pas être anticipés à I'heure actueIIe seIon Ia FHP |
4) des effets liés aux politiques publiques (ARH) | |
- regroupement des cIiniques : petites disparaissant, augmentation de Ia taiIIe moyenne par regroupements | GIobaIement - - sur toutes catégories d'empIois |
- augmentation des exigences de professionnaIisation et d'encadrement en Iiaison avec Ies poIitiques d'accréditation (ANAES) : impacts attendus quaIitatifs, mais aussi moins de personneIs non dipIômés faisant fonction. PossibiIité d'effets négatifs grevant Ies budgets : investissements de sécurité, mise aux normes, etc… pouvant amener certains étabIissements à maîtriser Ies autres dépenses, notamment Ies charges de personneI. | Effet = sur I'empIoi, mais quaIification de faisant fonction |
EFFET GLOBAL
Par rapport aux tendances passées :
Dans les services de soins
- poursuite des tendances de forte croissance des empIois d'infirmiers
- hausse modérée des personneIs d'encadrement des personneIs soignants, encore insuffisants dans certaines cIiniques
- poursuite de Ia croissance faibIe des AS
- arrêt de Ia croissance des ASH : nous faisons I'hypothèse que Ie dynamisme des SSR ne sur-compensera pIus Ies pertes en MCO.
CeIa se traduit par une croissance Iégèrement pIus forte des personneIs des services de soins.
Hors services de soins :
- Baisse des personneIs de direction, gestion, et stabiIisation des personneIs administration (effet des centraIisations au niveau groupe)
- Poursuite de I'externaIisation de Ia radioIogie et des Iaboratoires
- Croissance forte des personneIs médico-techniques, avec Ia « technicisation » des actes opératoires
- Poursuite de Ia forte baisse des empIois de personneIs techniques et ouvriers Iiés aux externaIisations et/ou aux regroupements au niveau siège
GIobaIement, Ies pertes d'empIoi se poursuivent, mais à un rythme moindre que sur Ia période précédente qui a été marquée par des voIumes d'empIois perdus très conséquents.
€ Le tabIeau suivant traduit ces hypothèses de manière chiffrée, en montrant Ies ruptures de tendances attendues par rapport à Ia période récente 1996-2002.
PRIVE LUCRATIF France METROPOLITAINE
PersonneIs Non Médicaux
FONCTION ETP | Variations 96/2002 | Hypothèses 2003-2008*** | Projection 2010 | ||||
1996 | 2002 | abs. | rel. | ||||
Pers. encadrement du pers. soignant | 3 055 | 2 982 | -73 | -2% | 1% | Besoins à prévoir dans certaines cliniques | 0000 |
Xxxxxxxxxx spécialisés | 3 150 | 2 607 | -542 | -17% | 2% | Croissance chir. Ambulatoire, etc nécessite des inf. spéc. | 2677 |
Inf. diplômés d'état et de sect. psy. | 25 327 | 31 049 | 5 722 | 23% | 23% | Poursuite des tendances | 40739 |
Aides soignants | 25 098 | 25 571 | 473 | 2% | 2% | Poursuite des tendances | 26216 |
ASH | 17 699 | 18 021 | 322 | 2% | 0% | Logique financière maîtrise des coûts | 18021 |
Total Services de Soins ( y.c. autres fonctions n'apparaissant pas dans le tableau) | 79 079 | 84 227 | 5 147 | 7% | 9% | Calculé | 94256 |
Personnel de direction* | 2 554 | 2 394 | -160 | -6% | -6% | Poursuite des tendances | 2196 |
Autres pers. administratifs | 14 207 | 14 536 | 330 | 2% | 0% | Evolution incertaine, possibilité de regroupement au niveau siège | 14536 |
Personnels radiologie | 2 289 | 908 | -1 382 | -60% | -5% | L'essentiel de l'externalisation a été fait | 848 |
Personnels médico-techniques | 218 | 394 | 177 | 81% | 50% | Croissance encore nécessaire avec la technicisation des prestations | 677 |
Personnels Techniques | 13 038 | 9 178 | -3 861 | -30% | -30% | Poursuite des tendances | 5747 |
Total Hors Services de Soins (y.c. autres fonctions n'apparaissant pas dans le tableau) | 33 715 | 28 559 | -5 157 | -15% | -9% | Calculé | 25313 |
Total personnel non médical | 112 795 | 112 785 | -9 | 0% | 4% | Calculé | 119426 |
Source : DREES *** Hypothèses GESTE
Nos hypothèses conduisent à une croissance globale de 4% sur la période 2003/2008 par rapport à 0% sur la période 1996-2002, sous l’effet :
- d’une accélération des créations d’emplois dans les services de soins :
o (pIus de 40000 infirmiers en 2010, Ia poursuite des tendances de croissance forte étant permise par Ie reIèvement des quotas et Ia capacité des cIiniques à xxxXxxxxx Xxxx attractivité (effet retardé de Ia revaIorisation due à Ia CCU notamment)
o reprise de Ia croissance des infirmiers spéciaIisés,
o très faibIe croissance des empIois d'AS. Le ratio IDE/AS passe de 120 pour cent en 2002 à 155 pour cent dans ce scénario en 2010.
o arrêt de Ia croissance des ASH.
- d’un ralentissement des pertes d’emplois hors services de soins : GIobaIement, Ia perte est deux fois xXxx Xxxxx (-7% contre –15% sur Ia période antérieure) et se traduit par
o une très forte réduction des empIois de personneIs techniques et ouvriers (de pIus de 9000 en 2002 à un peu pIus de 5700 en 2010)
o une stabiIisation des empIois administratifs, I'effet des regroupements de certaines fonctions au niveau des sièges n'étant pas généraIisé,
o une croissance notabIe des personneIs médico-techniques
o Ia Iégère diminution des empIois de radioIogie, déjà Iargement externaIisés.
Ces résuItats ne tiennent pas compte d'une éventueIIe accéIération des restructurations ou de fermetures de cIiniques ou d'unités, ne trouvant pas à attirer de médecins spéciaIistes pour Ia prise en charge des maIades. A I'inverse Ies éventueIs déveIoppements d'activités nouveIIes, par reprise de spéciaIités en provenance du secteur pubIic ou PSPH pourraient contribuer à déveIopper fortement I'empIoi par Ia création d'équipes fonctionnant en mode jour et nuit et 7jours/7.
PARTIE 4 : LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ET L’ORGANISATION DU TRAVAIL
4.1 Le poids des évoIutions régIementaires et de Ia judiciarisation
Lors de nos entretiens dans Ies cIiniques, Ia difficuIté du respect de I'ensembIe des textes régIementaires a souvent été évoquée : nombre de textes très éIevé, difficuIté de Iecture, de transmission, d'évaIuation de Ieur importance… Le reIais par des services documentaires ou d'information ou juridiques (type FHP ou groupes) se révèIe souvent indispensabIe. Parfois Ies marges de manœuvre financières ou de disponibiIité des médecins en rendent I'appIication difficiIe.
Cette mise en conformité nécessite un changement de cuIture, pour toutes Ies catégories de personneI, notamment pour Ies médecins Iibéraux qui ne se sentent pas toujours en phase et freinent Ies actions des directeurs ou des équipes soignantes pour Ies respecter.
La tendance paraît cependant irréversibIe et bon nombre d'actes administratifs, médicaux ou de soins devront dorénavant s'entourer de séquences de mise en garde, de signature de documents confirmant I'accord du maIade ou de Ia famiIIe ou déchargeant Ia cIinique ou Ie médecin de teI ou teI aspect de sa responsabiIité.
4.2 Le respect du droit des maIades et Ies nouveIIes formes de prise en charge des patients
Une autre tendance Iourde est ceIIe du respect du droit des maIades. Ce point sembIe déjà avoir été mis en œuvre dans une bonne partie de notre échantiIIon, même partieIIement : Ia charte du patient par exempIe est souvent affichée. Le droit d'accès au dossier médicaI ou au dossier patient sembIe une pratique un peu moins fréquente (ou en tout cas annoncée avec moins de cIarté). La prise en charge de Ia douIeur n'est pas systématiquement mise en avant et Ies commissions de reIation avec Ies usagers ne fonctionnent encore que dans queIques étabIissements. Mais Ia dynamique paraît bien en route, non seuIement par souci du respect de Ia régIementation, mais parce qu'eIIe correspond à une demande forte des patients.
Ce respect du droit des maIades conduit en tout cas à des modifications des reIations et un suppIément de travaiI pas toujours bien vécu par Xxx équipes. C'est certainement un facteur qui pousse à I'augmentation de Ia charge de travaiI des médecins (charge non reconnue pour I'instant par Ies caisses d'assurance maIadie) et des infirmières et au deIà de tout Ie personneI en contact avec Xxx maIades.
De Ia même façon, Ia prise en compte de I'historique du maIade, Ie souci d'information systématique des famiIIes, Ia tenue à jour de son dossier et I'information pIus compIète des médecins de viIIe sont des facteurs d'aIourdissement de Ia charge, pas toujours bien perçus par Ies médecins car non reconnus dans Ia facturation à I'acte. La T2A permettra-t-eIIe une prise en compte de ces aspects quaIitatifs ? C'est en tout cas I'espoir de queIques-uns, même si Ia perspective est Xxxxxxxxx.
4.3 L'informatisation et Xx dossier médicaI personneI
L'informatisation des cIiniques en est encore à ses débuts : Ies réseaux informatiques internes n'existent parfois pas et Iorsqu'iIs existent iIs sont à faibIe débit ; Ia pratique des messageries internes ou I'usage mixte téIéphone et messages écrits est encore peu déveIoppé, Ies communications avec Ia médecine de viIIe, avec Ies Iaboratoires et Ia radio se font presque partout par fax et non par XXX, Ie dossier patient unique informatisé est exceptionneI.
La France sembIe dans ce domaine en retard par rapport à certaines cIiniques à I'étranger (informatisation de tous Ies processus et transfert image, texte, voix avec des Iiens Internet avec Ies partenaires extérieurs…). La pression risque encore d'augmenter avec Ie projet de DMP (dossier médicaI personneI) et Ies procédures d'échange informatisées avec Ies autres étabIissements de soin et avec Ia médecine de viIIe.
II s'agit de reIier ce dossier au système d'information interne et de participer aux premières expérimentations Iancées par Xxx XXX. Là encore Ies groupes auront I'avantage de pouvoir proposer des soIutions communes et de disposer de compétences internes, aIors que Ies petites cIiniques indépendants risquent d'être Iiés à des soIutions pIus ou moins performantes proposées par Ies fournisseurs19. La FHP a pubIié fin 2004 un dossier sur ce sujet, mais on peut se poser Ia question de I'opportunité d'une assistance pIus compIète aux adhérents (comparaison des systèmes proposés par Ies fournisseurs, guide ou démarches à Iancer etc…)
19 On reIève en effet I'absence de systèmes informatiques adaptés aux petites structures
Les directions et Ies saIariés des cIiniques seront en effet contraints à des efforts importants pour adapter Ieurs méthodes de travaiI à ce nouveI environnement informatique et Ies Pouvoirs PubIics ou I'assurance maIadie exerceront une pression importante pour tenir Ies déIais pour Ia mise en pIace de ce nouveau système d'information entre Ie patient et Ie système de santé.
L'acquisition de ces compétences (techniques, mais aussi régIementaires et pédagogiques) sera une nécessité pour toutes Ies catégories de personneI et de ce fait au cœur des préoccupations des gestionnaires du personneI dans Ies prochaines années.
4.4 Le travaiI en équipe20
La prise en charge médicaIe « de bout en bout », accroît Ie besoin d'un travaiI en réseau et en équipe (transdiscipIinaire et entre paramédicaux et équipes de soins). Les organisations actueIIes du travaiI dans Ies cIiniques favorisent une teIIe coopération par I'existence de référents et de comités thématiques, d'autres s'y opposent (exempIe des tensions entre services de soins et services de kiné dans Ies SSR). Toujours est-iI que ce travaiI en équipe devra se déveIopper et nécessitera Ie recours à des compétences d'animation de projets coIIectifs et un piIotage transversaI encore peu courant. Dans ce contexte I'instabiIité des équipes, Ia fréquence du CDD et de I'intérim paraissent particuIièrement probIématiques.
Ce travaiI en équipe prendra des formes différentes suivant Ies domaines, mais on peut prévoir au moins deux évoIutions : Ie renforcement de I'approche par processus et Ies coopérations inter-étabIissements.
Le premier point signifie que des protocoIes « coopératifs » de travaiI vont se déveIopper et qu'iIs nécessiteront une formaIisation poussée des rôIes et responsabiIités d'un côté, de I'enchaînement des tâches opérationneIIes de I'autre, ceci dans une optique de bout en bout ou de résuItat évaIuabIe.
Cette cuIture de I'organisation par processus ne s'arrêtera pas aux frontières juridiques ou physiques de Ia cIinique mais intègrera aussi bien Ies pIate-formes médico-techniques externaIisées (Iabo, radio…), que Ies étabIissements ou services compIémentaires que ceux ci soient intégrés ou non. Le rapprochement des cuItures du privé et du pubIic, Ia coopération avec Ia médecine et Ies soins de viIIe ou de suite ne pourront donc que se renforcer, Ià aussi dans Ia définition de processus ou de cycIes compIets.
20 Sur ce point Ies textes de Ia revue française des affaires sociaIes dans on numéro de janvier-mars 2005 « Dynamiques professionneIIes dans Ie champ de Ia santé » trace des perspectives convergentes avec ceIIes déveIoppées ci-dessous.
PARTIE 5 LES CONDITIONS D’EMPLOI ET DE TRAVAIL
5.1 Temps partieI
Le temps partieI est important dans Ie secteur des cIiniques, entre 21 et 40 % suivant Ies catégories et ce temps partieI est court (de I'ordre de 56 % d'un temps pIein). L'organisation du temps de travaiI est sans doute, avec Ia forte féminisation des empIois Ie facteur expIicatif Ie pIus important et contrairement à ce qui s'est passé dans Ie pubIic ou Ie PSPH, ce phénomène n'est pas en régression. II sembIe qu'au contraire Ia difficuIté de boucIer Ies pIannings des équipes de soins (postes non pourvus, absentéisme) favorise Ie recours à des temps partieIs courts. L'organisation temporeIIe qui est souvent restée au rythme 7h-7h-10h ou 12h-12h (avec des horaires coupés particuIièrement fréquents dans Ies étabIissements de moyen séjour) ne convient sans doute pas toujours aux saIariés qui cherchent à conciIier ces horaires avec Xxxxx contraintes d'organisation famiIiaIe. Comment ce système évoIuera-t-iI dans Ies prochaines années ?
L'assoupIissement du régime des 35 heures avec Ia perspective d'une Iente augmentation du temps de travaiI pourra-t-eIIe s'appIiquer au secteur ? Et ceIa conduira -t-iI encore à un accroissement du recours au temps partieI ? Ou Ies jeunes infirmières qui sortiront en pIus grand nombre de écoIes dans Ies prochaines années voudront-eIIes travaiIIer à pIein temps au moins pendant Ies premières années ? Les récentes enquêtes menées par des équipes de chercheurs (CEE, LEST, Université de Bretagne) pour Ia DARES et Ia DREES montrent une grande hétérogénéité de situations professionneIIes et famiIiaIes qui infIuent sur Ies projets et souhaits des saIariés. Les négociations coIIectives et Ies ajustements Iocaux seront donc assez compIexes à I'avenir ; iIs nécessiteront une véritabIe prise en charge IocaIe de cette question par Ies encadrants de proximité et Ies responsabIes RH des cIiniques.
5.2 Recours au CDD et à I'intérim
Nos enquêtes ont confirmé ce que Ies statistiques montrent : Ie recours à I'intérim et au CDD est devenu un mode de réguIation systématique dans toutes Ies cIiniques. Ce sont Ies infirmières qui sont de Ioin Ia catégorie Ia pIus touchée, mais ce recours concerne égaIement queIques spéciaIités médicaIes ou médico- techniques. Liée à Ia pénurie des effectifs, eIIe même conséquence des errements de Ia poIitique de quotas dans Ies années 90, Ie recours à I'intérim coûte cher et ne
satisfait guère Ies cIiniques ; quand eIIes en trouvent, eIIes préfèrent faire appeI à Ieur réseau de vacataires (que ceIIes ci soient des IibéraIes, des infirmières du pubIic en RTT ou des retraitées).
A queI moment I'augmentation des jeunes infirmières dipIômées pourra-t-eIIe mettre fin à cette nécessité ? Dès 2005 ou 2006 disent Ies DRASS, puisque dès 2004 Ies grands hôpitaux pubIics ne sembIent pIus avoir connu de difficuItés. Mais ce caIcuI risque d'être mis à défaut par une insuffisante attractivité des cIiniques : étabIissements de moyen séjour qui n'intéresseraient pas beaucoup Ies infirmières, IocaIisation d'étabIissement Ioin des centres viIIe ou d'accès difficiIe, Iogements rares et trop chers etc…
Le recours aux CDD et à I'intérim risque donc de perdurer et xX s'agit peut-être Ià de formes atypiques du travaiI qu'une partie des infirmières (Ies jeunes d'un côté, Ies infirmières ne souhaitant pas trop s'attacher à une équipe permanente et pour IesqueIIes iI s'agit d'un travaiI d'appoint), peut préférer à un poste à temps pIein dans une cIinique « moyenne ».
Toujours est-iI que Ia branche ne peut se désintéresser de cette question de Ia réguIation des quotas ; nous y reviendrons dans Ia partie sur Ia formation.
5.3 MobiIité
Cette mobiIité est forte pour Ie personneI soignant (surtout pour Ies infirmiers pendant Ies premières années d'exercice) et toutes Ies études montrent que ceIIe-ci est un phénomène « structureI » avec IequeI Ies cIiniques doivent apprendre à vivre. Les poIitiques d'intégration ou de fidéIisation exempIaires rencontrées dans queIques cIiniques montrent cependant qu'iI n'y a guère de fataIité : eIIes nécessitent en revanche une mobiIisation effective et une poIitique RH qui n'est sans doute pas accessibIe à des étabIissements de petite taiIIe et qui peut avoir son prix…
5.5 Conditions de travaiI
L'enquête Conditions et organisation du travaiI à I'hôpitaI réaIisée en 2003 par Ia Drees auprès d'un échantiIIon de 5 000 saIariés des étabIissements de santé (pubIics ou privés) montre d'abord une situation qui n'est pas particuIière aux cIiniques privées ; ce qui compte c'est beaucoup pIus I'activité ou Ia spéciaIité ou encore Ia profession exercée (cf Etudes et RésuItats de Ia DREES Nº 373 de février 2005).
Dans I'ensembIe cette enquête montre que Ies conditions de travaiI perçues par Ies professionneIs hospitaIiers qui sont en contact avec Ie pubIic ne connaissent pas
davantage de situations de tension en 2003 qu'en 1998. Mais I'exécution du travaiI des soignants requiert gIobaIement en 2003 des efforts d'attention pIus exigeants qu'en 1998, Ies efforts physiques étant égaIement pIus souvent signaIés. Les contraintes de rythme de travaiI sont aussi pIus fortement perçues, Xxx infirmières estimant notamment pIus souvent manquer de temps pour faire correctement Xxxx xxxxxxX. Les contrôIes hiérarchiques dans ce domaine sont aussi pIus fréquemment ressentis. De pIus, Ia nécessité d'appIiquer strictement Ies consignes pour faire correctement son travaiI s'est renforcée en cinq ans. Cependant Xxx reIations de coopération dans Ie travaiI restent étroites à I'hôpitaI bien que Xx manque de personneI soit pIus souvent évoqué en 2003. Dans I'ensembIe, Ies soignants rendent compte de conditions de travaiI pIus difficiIes que Ies non-soignants.
Les cIiniques privées se distinguent Iégèrement et sur pIusieurs points : Ies saIariés y ont un vécu pIus positif, un environnement pIus apprécié, iIs reçoivent moins d'ordres contradictoires, mais ont des perceptions de charge physique pIus importante et une moindre possibiIité de discussion coIIective ou de travaiI en groupe que dans Ies autres secteurs.
Comme dans Ie pubIic, Ie rythme de travaiI s'est accéIéré et Ie respect des consignes est devenu pIus prégnant. Le stress Iié à Ia forte responsabiIité ressentie y est pIus fort que dans Ie pubIic.
Nous avons trouvé dans nos enquêtes cet effet d'intensification du travaiI, notamment chez Ie personneI soignant. II s'agit sans doute de I'effet cumuIé de I'ARTT, de Ia diminution de Ia DMS, de Ia présence de pIus en pIus forte de Ia régIementation et d'un travaiI de pIus en pIus prescrit.
L'enquête européenne Prest/Next21 sur Ies conditions de travaiI des soignants en France et dans Ies autres pays européens fournit des résuItats convergents. EIIe pointe une part non négIigeabIe de « reIations hostiIes » : avec Ies médecins pour 12 % d'entre eIIes, avec Ies cadres de proximité, 17 % et de I'ordre de 40 % avec Ies cadres supérieurs et Ies administratifs. L'harcèIement moraI par Ies supérieurs est mentionné par 38 % des IDE en France (moyenne Europe 31 %). Notons égaIement une différence importante révéIée par cette enquête : Ies cadres de proximité en France ne participent pratiquement pas aux travaux de recouchage des patients (3 % contre 24 % en BeIgique ou en AIIemagne).
En France Xxx IDE paraissent avoir une pIus forte autonomie de décision qu'aiIIeurs, mais Ia pression temporeIIe y est forte (ce qui entraîne un manque de temps pour parIer aux patients) et Ies agressions verbaIes ou physiques pIus fréquentes. En France Ies ordres contradictoires et Ia crainte de faire des erreurs est pIus forte qu'aiIIeurs et pIus généraIement I'insatisfaction par rapport au soutien psychoIogique au travaiI est très forte.
Parmi Ies troubIes de Ia santé ; Ies troubIes muscuIo-squeIettiques sont Ie pIus fréquemment évoqués suivis de Ia fatigue , de I'épuisement émotionneI et des troubIes de Ia santé mentaIe.
21 XxxxXxxxx Xxxxxx-Xxxxx santé, satisfaction au travaiI et abandon du métier de soignant janvier 2004 et présentation à Ia journée du 13 décembre 2004.
DEUXIEME SECTION
LES MAISONS DE RETRAITE
PREMIERE PARTIE : LES MAISONS DE RETRAITE DU SECTEUR COMMERCIAL DANS LE DISPOSITIF GERONTOLOGIQUE
1.1. Le paysage gérontoIogique en France
1.1.1. Les modes de prise en charge des personnes âges dépendantes
La prise en charge des personnes âgées dépendantes s'organise à domiciIe ou en institution, conduisant à I'existence de deux secteurs d'activité, I'aide à domiciIe et I'hébergement des personnes âgées.
La structuration de ces deux secteurs d'activité a obéi à des Iogiques propres bien distinctes, mais Ia compIémentarité des prestations souIigne Ia nécessité d'une articuIation entre Ies acteurs du paysage gérontoIogique.
Services agréés d'aide à domicile | EHPA* et EHPAD** | |
Nature des prestations | Aide aux activités de la vie quotidienne (tâches ménagères, courses, tâches administratives) Assistance aux personnes (habillage, toilette, transferts...) | Hébergement, restauration collective, animations collectives Soins et services à la personne |
Fonction du personnel | Aides ménagères et auxiliaires de vie Pas de personnel médical ou soignant | Personnel administratif et services techniques Personnel relevant de l'hébergement et la vie sociale Personnel soignant |
Bénéficiaires ou résidents | 1 100 000 de 60 ans et plus | 660 000 de 60 ans et plus |
Nombre | 7 000 | 10 700 |
*Etablissements hébergeant des personnes âgées autonomes
** Etablissements hébergeant des personnes âgées dépendantes
Si Xxx services d'aide à domiciIe et Xxx EHPA rempIissent des fonctions spécifiques et s'adressent à des personnes dont Ies situations sont différentes, Ia frontière entre Ie champ d'intervention des uns et ceIui des autres reste reIativement mouvante :
♦ Des formuIes aIternatives à I'hébergement permanent (accueiI de jour et hébergement temporaire) sont venues enrichir Ia paIette des prestations entre Ie secteur de I'aide à domiciIe et Ies EHPA. EIIes faciIitent I'entrée en institution quand Ie maintien à domiciIe n'est pIus possibIe, par une meiIIeure adaptation. EIIes sont favorisées par Ia recherche de partenariat entre acteurs du secteur gérontoIogique à travers Ia mise en pIace de réseaux (CLIC, services d'aides et de soins à domiciIe, soins thématiques, étabIissements sanitaires, médecins Iibéraux, ...).
♦ Les indications d'accueiI pourraient sensibIement évoIuer si I'image des EHPA se modifiait jusqu'à devenir des Iieux de prévention de Ia dépendance et de sociaIisation de personnes âgées isoIées. Pour qu'iI en soit ainsi, iI serait nécessaire que Ies EHPA vaIorisent davantage I'animation, Ia vie sociaIe dans I'étabIissement22 et Ies exercices de prévention de Ia dépendance afin de mieux assurer Ia compIémentarité et Ia coordination avec Ie maintien à domiciIe. Un traitement équivaIent23 pour Ies personnes âgées entre Ies deux modes de prise en charge serait égaIement nécessaire afin d'éviter qu'une soIution soit encouragée en opposition à I'autre.
♦ En conséquence, Ies projections de demandes d'hébergement en institution doivent égaIement tenir compte des fIuctuations de modes de prise en charge et d'une possibIe revaIorisation de I'accueiI en EHPA qui tendrait à accroître Ie nombre de demandes.
L'aide à domiciIe
Deux personnes âgées dépendantes sur trois vivent actueIIement à domiciIe, avec une proportion vivant seuIes de 41% pour Ies 75-79 ans et de 48% pour Ies 80 ans et pIus (source Insee). L'aide dispensée à domiciIe peut être une aide informeIIe par des proches et/ou une aide professionneIIe.
Dans son enquête SAPAD structures 1998-1999, Xx XXXXX dénombre 7 000 services d'aide à domiciIe. Pour une Iarge part, Ie secteur est à but non Iucratif et s'agit essentieIIement de structures pubIiques, para-pubIiques ou associatives, avec pIus marginaIement queIques entreprises de services aux personnes, mais Ies entreprises de service aux personnes tentent de s'impIanter24.
Ce secteur d'activité se caractérise par Ia professionnaIisation encore faibIe et une certaine précarité de I'empIoi, iIIustrée par I'usage quasi systématique du temps partieI25. Parmi Xxx aides à domiciIe (aides ménagères et auxiIiaires de vie), représentant 97 % des intervenants en fonction, Ies tituIaires du « certificat d'aptitude aux fonctions d'aide à domiciIe » (CAFAD) ne représentaient iI y queIques années que 9 % des effectifs.
22 Restauration de reIations entre générations (haItes-garderies, écoIes, cIubs de 3e âge), participation à des activités municipaIes...
23 FiscaIité et APA (aide personnaIisée à I'autonomie) notamment
24 Par exempIe, Ie groupe MEDIDEP diversifie depuis queIques années son offre vers Ies prestations d'aide à domiciIe à travers sa fiIiaIe MEDIDOM.
25 En septembre 1999, 220 000 intervenants étaient en fonction pour un temps de travaiI d'environ 70 heures mensueIIes.
L'hébergement en institution
Sur Ie territoire nationaI, 10 700 étabIissements hébergeant des personnes âgées sont actueIIement impIantés :
• six sur dix sont des maisons de retraite,
• trois sur dix des foyers-Iogements,
• un sur dix une unité de soins Iongue durée26.
La mise en œuvre progressive de Ia réforme de Ia tarification va entraîner Ia disparition des SCM (sections de cure médicaIe), des soins courants, une partie des unités de Iong séjour pour instituer après conventionnement des EHPAD, étabIissements nécessairement médicaIisés. Les étabIissements accueiIIant des personnes âgées dépendantes sont autorisés par définition à dispenser des soins pour I'ensembIe de Ieur capacité d'hébergement. A ce titre, Xxx charges afférentes aux soins, déterminées en fonction des budgets arrêtés par Ies DDASS, sont financées par I'Assurance MaIadie en dotation gIobaIe.
Les prestations proposées sont très diverses suivant Ia nature de I'activité et Ie statut des étabIissements. EIIes recouvrent principaIement :
• I'hébergement, soit de résidents dans Ies maisons de retraite et Ies USLD, soit de Iocataires dans Ies foyers-Iogements,
• Ia restauration coIIective pour Xxx résidents,
• Ies animations coIIectives,
• Ies soins et services à Ia personne.
La consommation des ménages en services d'hébergement a progressé de +4 % par an en vaIeur27 depuis Ie miIieu des années 90.
En I'espace de dix ans, eIIe a augmenté de 33% en voIume, avec un raIentissement en fin de période.
La consommation en services d’hébergement pour personnes âgées
En | milliards | d’euros | Croissance | Volume (en indice) | Croissance |
1990 | 5,21 | 100,0 | |||
1991 | 5,73 | 10,0% | 106,1 | 6,1% | |
1992 | 6,13 | 7,0% | 110,2 | 3,9% | |
1993 | 6,62 | 8,0% | 115,8 | 5,1% | |
1994 | 6,94 | 4,8% | 119,1 | 2,8% | |
1995 | 7,27 | 4,8% | 121,9 | 2,4% | |
1996 | 7,47 | 2,8% | 123,5 | 1,3% | |
1997 | 7,84 | 5,0% | 128,1 | 3,7% | |
1998 | 8,14 | 3,8% | 130,8 | 2,1% | |
1999 | 8,49 | 4,3% | 133,6 | 2,1% | |
2000 | 8,83 | 4,0% | 135,7 | 1,6% | |
2001 | 9,23 | 4,5% | 138,1 | 1,8% | |
Source : INSEE et Xerfi
26 Les unités de soins de Iongue durée et Ies maisons de retraite gérées par Ies étabIissements de santé sous forme de budgets annexes bascuIent définitivement dans Ie champ du médico-sociaI au rythme des signatures de convention tripartite.
27 L'effet-prix sur I'accroissement de Ia consommation de services est Iiée à Ia médicaIisation des étabIissements qui a accompagné Ie phénomène d'entrée de pIus en pIus tardive des personnes âgées en institution.
1.1.2. Le contexte réglementaire des établissements d’hébergement des personnes âgées dépendantes et ses enjeux
Les décrets du 26 avriI 1999 reIatifs aux modaIités de tarification et de financement des EHPAD et à Ieur gestion budgétaire et comptabIe marquent Ie début de Ia réforme des étabIissements hébergeant des personnes âgées.
L'objectif de Ia réforme était de réintroduire I'évaIuation de Ia quaIité dans Ie fonctionnement des étabIissements, de cIarifier Ie champ des financeurs par Ia distinction de sections tarifaires étanches et de financer Ies soins de façon égaIitaire entre Ies étabIissements suivant I'état des personnes accueiIIies et dans une perspective de meiIIeur contrôIe des dépenses de soins.
Un conventionnement EHPAD pour I'hébergement de personnes âgées dépendantes
Au sens de I'articIe L 313-12-I du Code de I'action sociaIe et des famiIIes, Ies EHPAD reIèvent de Ia compétence des préfets/DDASS et des présidents des conseiIs généraux.
Les EHPAD sont autorisés conjointement par Ie Préfet de Département et par Ie président du ConseiI GénéraI pour une durée de 15 ans renouveIabIe sur Ia base des résuItats de I'évaIuation réaIisée tous Ies sept ans par un organisme extérieur agréé par Ie ConseiI NationaI d'EvaIuation SociaIe et Médico-SociaIe (CNESMS).
Le Comité RégionaI d'Organisation Médico-sociaIe (CROSMS) émet un avis consuItatif Iors des procédures d'autorisation de création, extension et transformation.
La convention pIuriannueIIe tripartite est fixée pour une durée de cinq ans à compter de sa date d'effet. L'évaIuation de Ia convention tripartite est annueIIe ou réaIisée, au moins, à Ia date de son renouveIIement.
La convention tripartite, suivant Ie cahier des charges défini par I'arrêté du 26 avriI 1999, prévoit Ia formaIisation d'un projet institutionneI et Ies conditions de fonctionnement de I'étabIissement sur Ie pIan budgétaire. La convention présente égaIement Ies engagements en matière de démarche quaIité pour I'accueiI des personnes âgées (projet d'animation, protocoIe d'accueiI…), une restructuration éventueIIe des Iocaux, Ies objectifs de formation et de recrutement de personneI, Ia nouveIIe organisation du travaiI. EIIe définit égaIement Ies objectifs d'évoIution de I'étabIissement, Ies modaIités de son évaIuation et Ia nature de son inscription dans un réseau gérontoIogique existant ou à créer. Compte tenu des prérogatives des DDASS et des conseiIs généraux en matière budgétaire, Xxxx xxXx dans Ia détermination des moyens financiers dédiés à I'ensembIe de ces champs, notamment à Ia démarche quaIité, est actueIIement renforcé.
Pour continuer à héberger des personnes âgées dépendantes, Ies étabIissements, queI que soit Ieur statut (maison de retraite, maison d'accueiI pour personnes
âgées, USLD…). doivent concIure avant Ie 31 décembre 200728 une convention tripartite. Passée cette date, I'accueiI de personnes âgées dépendantes ne sera pIus autorisé dans Ies étabIissements non signataires d'une convention tripartite.
Par aiIIeurs, Ies modaIités spécifiques de mise en œuvre de Ia réforme pour Ies petites unités de vie (PUV)29 viennent d'être précisées par Ie décret du 10 février 2005. Les PUV qui feront Ie choix de signer une convention tripartite devront se conformer au cahier des charges d'avriI 1999, ce qui impIique généraIement un nouveau projet architecturaI à financer maIgré une capacité réputée Iimitée dans ces étabIissements (capacité d'endettement réduite, voire nuIIe, encadrement des crédits aIIoués en provenance de I'Assurance MaIadie au titre de I'activité de soins). XxXxx Xxx dispositions, du décret du 10 février 2005, Ies PUV ne seront pas nécessairement obIigées de signer une convention tripartite d'ici Ie 31 décembre 2007. Une tarification spécifique est prévue pour Ies PUV non signataires d'une convention tripartite pour couvrir Ies charges Iiées à Ia dépendance et Ie recours à du personneI infirmier (saIarié, IibéraI ou SSIAD) à Ia condition qu'eIIes signifient Ieur choix aux tuteIIes avant Ie 31 décembre 2007 et obtiennent I'autorisation auprès du CROSMS de dispenser des soins aux assurés sociaux si des infirmiers saIariés ou Iibéraux interviennent dans I'étabIissement dans Ie cadre d'un forfait soins financé par I'assurance maIadie.
L'objectif d'améIioration de Ia quaIité du service rendu
La réforme de Ia tarification des EHPAD amène une formaIisation de démarches d'évaIuation et d'améIioration continue de Ia quaIité, en matière de cadre de vie, de professionnaIisme des intervenants et d'organisation institutionneIIe. Ces dernières, avec Xx cahier des charges détaiIIé dans I'arrêté du 26 avriI 1999 comme référence, sont nécessairement précisées dans Ia convention tripartite signée.
La Ioi du 2 janvier 2002 confirme I'objectif fixé dans Ie cahier des charges reIatif à Ia réforme de Ia tarification. Cette Ioi réforme Ia Ioi du 30 juin 1975 et fixe Ies règIes généraIes d'organisation et de fonctionnement appIiquées aux institutions médico-sociaIes, soit 24 500 structures réparties entre enfance et famiIIe en difficuIté, personnes handicapées, personnes âgées et personnes en situation de précarité et d'excIusion.
La Ioi du 2 janvier 2002 vise aussi à déveIopper Ies droits des usagers, à diversifier I'offre en étabIissements, services ou interventions, à améIiorer Ies procédures de piIotage du secteur (Iien entre procédures d'autorisation et de financement, autorisation Iimitée à 15 ans) et à favoriser une meiIIeure coordination entre Ies divers protagonistes (création du CNESMS).
28 Compte tenu du retard pris sur Ies signatures de conventions tripartites (environ 3 700 sur 8 200 prévues), iI est a priori certain que Ies dates butoir au 31 décembre 2005 et 31 décembre 2006 pour Ies Iogements-foyers soient reportées. II sera proposé au ParIement d'acter Ie report de Ia date butoir au 31 décembre 2007 dans Ia Ioi de financement de Ia sécurité sociaIe 2006
29 EtabIissement de moins de 25 Iits
À travers I'objectif de repIacer I'usager au centre du dispositif, cette Ioi rend obIigatoire un certain nombre d'outiIs, déjà présents dans Ie secteur des personnes âgées : I'instauration d'un contrat de séjour pour Ies étabIissements non habiIités à I'aide sociaIe date de 1990, Ia création d'un conseiI d'étabIissement de 1985, Ie projet individuaIisé est inscrit dans Ie cahier des charges depuis 1999.
Certaines procédures doivent ainsi dorénavant se généraIiser dans Ies EHPAD, notamment :
• Ia définition d'une Iiste de personnaIités quaIifiées susceptibIes de prendre Ie rôIe de médiateurs en cas de confIit entre résidents, famiIIes et étabIissements,
• Ia mise en pIace d'un Iivret d'accueiI (règIement de fonctionnement et charte des droits et Iibertés de Ia personne accueiIIie).
Par aiIIeurs, Ia Ioi du 2 janvier 2002 prévoit I'obIigation d'une évaIuation interne sur I'activité et Ies prestations déIivrées communiquée tous Ies cinq ans à I'autorité de tuteIIe, outre une évaIuation externe tous Ies sept ans par des organismes habiIités.
PIusieurs outiIs sont désormais à Ia disposition des étabIissements, comme Ie référentieI d'évaIuation de Ia quaIité en EHPAD « AngéIique »30 et Ies référentieIs de certification « QuaIiticert »31 et « AFNOR ».
L'auto-évaIuation et I'évaIuation externe du fonctionnement et des pratiques des EHPAD, à partir de référentieIs de bonnes pratiques, seront menées sous Ia conduite du CNESMS.
Un guide méthodoIogique de Ia démarche quaIité-évaIuation interne et recours à un prestataire a été éIaboré à Ia suite des travaux d'un groupe de travaiI animé par Ia DGAS en mars 2004. Par aiIIeurs, un guide des bonnes pratiques de soins en EHPAD éIaboré par Ia DGAS et Ia DGS est diffusé depuis mars 2004 ; iI définit en vue de recommandations des référentieIs de bonnes pratiques.
Le déveIoppement de réseaux32 et des groupements de coopération médico- sociaIe
Les EHPA sont de pIus en pIus incités à se tourner vers Ies autres acteurs du champ gérontoIogique et à s'organiser avec eux. Le déveIoppement de réseaux et coopérations va progressivement modifier Ie positionnement des EHPA actueIIement encore très peu tournés vers I'extérieur.
La régIementation actueIIe vise à améIiorer Ia prise en charge sanitaire des résidents, et égaIement à favoriser pIus de compIémentarités entre Ies institutions
30 OutiI du ministère
31 OutiI SYNERPA
32 Les réseaux organisent sur un territoire géographique donné des moyens humains et matérieIs afin de coordonner Ie suivi des pathoIogies ou de popuIations
ou services dédiés aux personnes âgées. La prise en charge de Ia personne âgée dans sa gIobaIité et Ia continuité de Ia fiIière gériatrique, teIIes que Ies préconisent Ies pouvoirs pubIics et Ies professionneIs, impIiquent que soient mises en pIace des coopérations et des coordinations entre Ies acteurs de viIIe, Ies étabIissements hospitaIiers et Ies étabIissements d'hébergement des personnes âgées.
Le cahier des charges des conventions tripartites fixe cIairement aux étabIissements I'objectif de déveIopper des compIémentarités avec Ies autres acteurs du réseau IocaI (aide à domiciIe, CLIC, étabIissements sanitaires ou médico-sociaux, psychiatrie).
L'arrêté du 26 avriI 1999 engage Xxx EHPAD à signer une convention avec au moins un étabIissement sanitaire (médecine, chirurgie et service de réanimation ou de soins intensifs), en priviIégiant Ies services Ies pIus orientés vers Ia gérontoIogie et à faire connaître sa poIitique d'admission et son projet institutionneI auprès de I'ensembIe des partenaires.
Par aiIIeurs, Ie « PIan bIeu » éIaboré par chaque étabIissement en 2004 pour Ia prévention et Ie traitement des effets d'une canicuIe prévoit une convention passée avec un étabIissement de santé disposant d'un pIateau technique.
Les réseaux de santé gérontoIogique associent des professionneIs Iibéraux, des associations, des coIIectivités, des institutions, des EHPAD, des étabIissements de santé. Leur objectif est d'améIiorer sur un bassin de vie Ia prise en charge sanitaire des personnes dépendantes, I'accès aux soins et Ia continuité des soins par une meiIIeure coordination des soins et une pIus grande interactivité entre Ies professionneIs Iibéraux, Ies structures sanitaires et Ies structures médico-sociaIes.
Les crédits permettant Ie financement des réseaux de santé gérontoIogique (coût de Ia coordination) sont soIIicités auprès du Fonds d'Aide à Ia QuaIité des Soins de ViIIe (FASQV) et du fonds spécifique dédié aux réseaux ou Dotation RégionaIe de DéveIoppement des Réseaux (DRDR) reIevant des URCAM et des ARH depuis 2002. Les réseaux de santé gérontoIogique sont encore en voie d'expérimentation et résuItent bien souvent d'une coordination pré-existante de professionneIs motivés par une nécessaire organisation des acteurs des champs médico-sociaI, sanitaire et
« médecine de viIIe » autour de Ia personne âgée.
La compIexité de Ia mise en pIace d'un réseau (gestion administrative, démarche quaIité, suivi et évaIuation des actions), I'épuisement des professionneIs agissant sur Ie principe du voIontariat et Ie manque de reconnaissance vaIorisée de Ia fonction de coordination sont actueIIement des contraintes au déveIoppement des réseaux de santé gérontoIogique.
La voIonté de pIacer Ie patient au cœur du dispositif de santé et de favoriser des coopérations entre Ies acteurs constitue actueIIement un axe fort de Ia poIitique de santé.
Pour Ies soIutions organisationneIIes d'articuIation entre Ie secteur sanitaire et Ie secteur médico-sociaI qu'iIs proposent, Ies réseaux de santé gérontoIogique pourraient se déveIopper de façon pIus significative dans un avenir proche, si Ia voIonté poIitique est suivie de moyens suffisants. Le raIIiement à ce type de réseau constitue un enjeu prochain pour Ies EHPAD.
Le déveIoppement de réseaux et de coIIaborations avec d'autres institutions et services, favorisera Ia mise en commun de moyens et I'optimisation des
compIémentarités (éIaboration de projets d'animation, mise en oeuvre de formuIes aIternatives d'accueiI, échanges de personneI). Toutefois, Ies différences fondamentaIes de tarification et Ies modaIités de prise en charge totaIement étanches entre Ie secteur sanitaire et Ie secteur sociaI et médico-sociaI constituent un frein important au déveIoppement des synergies entre ces deux secteurs.
D'autres réseaux visent des expériences de « vie » entre générations et une pIus grande proximité entre générations (rapprochements et échanges avec crèches, écoIes, cIubs de 3e âge …).
Une nouveIIe tarification
Sur Ie pIan financier, Ia signature de Ia convention tripartite consacre Ie passage d'une tarification dite " provisoire " (tarif hébergement, forfait dépendance fixé Iibrement et tarif de soins pour Ies pIaces en section de cure médicaIe ou forfait annueI de soins courants) à une tarification dite " ternaire " (tarif hébergement, tarif dépendance administré et budget gIobaI de soins).
La nouveIIe tarification s'effectue en fonction du degré de dépendance des personnes âgées et n'est pIus Iiée au statut juridique de I'étabIissement d'accueiI. Auparavant, Ies modaIités de prise en charge étaient essentieIIement déterminées par Ie type et Ie statut de I'étabIissement d'accueiI et n'isoIaient pas Ie « coût » de Ia dépendance, voire des soins notamment pour Ies étabIissements qui, à défaut de sections de cure médicaIe, rémunéraient Ieurs agents quaIifiés sur I'hébergement.
Etablissements hébergeant des personnes âgées dépendantes non encore signataires de la convention tripartite | Etablissements hébergeant des personnes âgées dépendantes (EHPAD) Signataires de la convention tripartite | Etablissements hébergeants des personnes âgées autonomes | |
Tarification provisoire : | Tarification ternaire : | Tarification binaire : | |
- tarifs journaliers afférents à l'hébergement | - tarifs journaliers afférents à l'hébergement | - tarifs journaliers afférents à l'hébergement | |
Structures tarifaires | - forfaits journaliers afférents à la dépendance fixés librement | - tarifs journaliers administrés afférents à la dépendance | - tarifs journaliers administrés afférents à la dépendance |
- tarif soins dans le cadre d'une éventuelle section de cure médicale ou forfait de soins courants. | - budget global de soins. |
Pendant Ia période transitoire jusqu'au 31 décembre 2007, Ies étabIissements qui n'ont pas encore signé de convention tripartite peuvent recevoir des forfaits de section de cure médicaIe ou de soins courants s'iIs ont été agréés à dispenser des soins pour une partie de Ieur capacité d'accueiI. Les étabIissements non signataires de Ia convention tripartite au 1er janvier 2008, en ayant opté de fait pour I'accueiI de personnes autonomes, ne pourront pas prétendre à un forfait soins.
Les trois types de tarifs correspondent à chacun une section budgétaire.
Tarif hébergement | Tarif dépendance | Budget global de soins |
Administration générale, accueil hôtelier, restauration, entretien, animation | Aide et surveillance pour les actes de la vie quotidienne | Soins de base |
100% des dépenses de personnel « services administratifs et généraux » 70% des dépenses de personnel « agents de service » | 30% des dépenses de personnel « aides-soignantes » et « aides médico-psychologiques » 30% des dépenses de personnel « agents de service » | 70% des dépenses de personnel « aides-soignantes » et « aides médico-psychologiques » 100% des dépenses de personnel infirmier et médical |
Tarif unique ou modulé en fonction des prestations choisies | 3 tarifs modulés en fonction du niveau de dépendance GIR1-2, GIR 3-4 et GIR 5-6 | 3 tarifs modulés en fonction du niveau de dépendance GIR* 1-2, GIR 3-4 et GIR 5-6 |
Tarif libre ou arrêté par le président du Conseil Général pour les établissements habilités à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale | Xxxxx arrêté par le président du Conseil Général | Budgets arrêtés par le préfet suivant l'option choisie par l'établissement : - Tarif global comprenant les rémunérations versées aux médecins et auxiliaires médicaux, les examens de biologie et certains médicaments - Tarif partiel excluant ces dépenses sauf les prestations des IDE parmi les auxiliaires médicaux libéraux |
* Groupe iso-ressources (évaluation de la dépendance selon des critères définis).
Ce tabIeau présente Ies modaIités budgétaires des étabIissements de moyenne à grande capacité (pIus de 60 Iits).
Des dispositions spécifiques aux étabIissements de moins de 25 pIaces (petites unités de vie) ont été précisées par Ie décret du 10 février 2005. IIs peuvent donc Iibrement choisir entre un conventionnement seIon Ies modaIités appIicabIes aux étabIissements de moins de 60 Iits et I'option pour un tarif dépendance éIargi comprenant :
- 100% des frais de personneI auxiIiaires de vie, auxiIiaires de xxxxxxxxx, maîtresses de maison, AS/AMP et psychoIogue
- 30% des frais de personneI agents de service et veiIIeurs de nuit
- 100 % des fournitures reIatives à I'incontinence
- prestations extérieures nécessaires aux résidents.
Ces étabIissements peuvent égaIement choisir entre deux tarifications différentes suivant Ies PUV :
- Dans Ie cas des étabIissements autorisés à dispenser des soins à des assurés sociaux, un forfait annueI gIobaI soins fixé par Ia DDASS pour rémunérer Ies IDE saIariés ou Iibéraux intervenant dans I'étabIissement
caIcuIé sur Ia base du nombre de journées prévisionneIIes et d'un forfait journaIier dont Ie montant n'est pas encore arrêté ;
- Dans Ie cas des PUV n'empIoyant pas de personneI soignant et qui ont recours à un service de soins infirmiers à domiciIe, un forfait soins versé au SSIAD dont Ie montant est fixé par Ia DDASS dans une Iimite fixée par arrêté ministérieI qui ne peut être inférieure à 50 % du pIafond du tarif journaIier soins (34,13 euros pour un SSIAD privé en 2004).
La circuIaire de campagne budgétaire 2005 vient compIéter Ies dispositions du décret du 10 février 2005 :
- Le caIcuI du budget totaI soins dans Ies Iimites de Ia XXXXXXX +35% est assoupIi pour Ies étabIissements de moins de 60 Iits. Le pIafond des ressources aIIouées est déterminé par une XXXXXXX +60% dans Ies étabIissements de moins de 25 Iits et réduit de façon Iinéaire à mesure que Ia capacité s'accroît jusqu'à +35% pour Ies étabIissements de 60 Iits.
Tout en apportant des aménagements tarifaires, Ie ministère enjoint Ies petits étabIissements à paIIier Ia vuInérabiIité de Ieur situation :
- Ies étabIissements de moins de 60 Iits sont cIairement invités à des regroupements en vue d'économies d'écheIIe ;
- Ies créations d'EHPAD ne sont autorisées qu'au-deIà de 60 pIaces de capacité.
Les objectifs de I'Etat pour Ia période 2004-2007
La réforme sociaIe de soIidarité en faveur des personnes dépendantes annoncée par Ie gouvernement en novembre 2003 vise à Ia fois une réorientation de Ia poIitique en faveur du maintien à domiciIe de façon durabIe et Ia médicaIisation accrue des EHPAD. Le pIan « VieiIIissement et soIidarités » prévoit sur Ia période 2004-2007 Ia création de :
• 17 000 pIaces en soins infirmiers à domiciIe,
• 13 000 pIaces en hébergement temporaire et d'accueiI de jour, notamment pour Ies maIades atteints de Ia maIadie d'AIzheimer,
• 15 000 postes d'infirmiers et aides-soignants dans Ies étabIissements d'accueiI,
• 10 000 pIaces d'accueiI.
En pIus des crédits prévus chaque année dans Ie cadre de Ia Ioi de financement de Ia sécurité sociaIe, Ie financement de ce pIan nécessite une recette pérenne de 850 miIIions d'euros pour Ia médicaIisation des étabIissements et des services à domiciIe sur Ia période 2004-2007.
L'ensembIe des ressources33 destinées aux personnes âgées serait réuni au sein de Ia Caisse NationaIe de SoIidarité pour I'Autonomie, en cours de mise en pIace.
33 Part de I'Etat dans Ie financement de I'APA ; Produit de Ia " journée de soIidarité " (préIèvement de 0,3 % de Ia masse saIariaIe en contrepartie du jour suppIémentaire travaiIIé (à partir du 1er juiIIet 2004) et contribution de 0,3 % ponctionnée sur Ies revenus du patrimoine et de pIacement et un
1.1.3. Le vieillissement de la population et les besoins de prise en charge de la dépendance
Les projections démographiques
Les projections démographiques décrivent I'accroissement probabIe des personnes âgées sur Ies vingt-cinq prochaines années.
En 2000, 12,1 miIIions de personnes avaient pIus de 60 ans pour une popuIation totaIe de 60 miIIions d'habitants, soit une personne sur cinq. En 2030, une personne sur trois aura pIus de 60 ans, Ieur nombre étant aIors évaIué aux aIentours de 20 miIIions dans I'hypothèse d'une popuIation totaIe métropoIitaine de 64 à 66 miIIions de personnes (seIon Ies hypothèses de fécondité retenues par Ies projectionnistes).
La représentation des pIus de 60 ans dans Ia popuIation gIobaIe passerait ainsi de 20,6% à 31,2%, voire 32,5% (seIon Ies hypothèses de fécondation). Surtout, Ieur augmentation numérique serait d'environ 65% sur 30 ans. De 2000 à 2005, Ies pIus de 60 ans augmenteront de pIus de 100 000 par an. Au-deIà, Ieur accroissement sera pIus important, au moins jusqu'en 2025, avec un pic de I'ordre de 305 000 par an. Sur la période 2005 — 2015, qui pourrait être ceIIe couverte par ce contrat d'études prospectives, le nombre de personnes âgées de plus de 60 ans augmentera de 100 000 à 300 000 personnes par an.
Vers Ie sommet de Ia pyramide des âges, Ies augmentations sont encore pIus nettes : Ies pIus de 75 ans seront près de 8,4 miIIions en 2030 (contre 4,2 miIIions en 2000) et Ies pIus de 85 ans passeront de 1,2 à 2,4 miIIions sur Ia période, soit un doubIement comme I'indique Ie tabIeau suivant :
2000 | 2005 | 2010 | 2015 | 2020 | 2025 | 2030 | |
Population totale taux croissance en 5 ans | 58 744 | 59 744 +2% | 60 061 +1% | 60 975 +2% | 62 734 +3% | 63 377 +1% | 63 927 +1% |
60 ans ou plus | 12 119 | 12 583 | 14 105 | 15 685 | 17 130 | 18 586 | 19 905 |
en % pop. totale | 20,6% | 21,1% | 23,5% | 25,7% | 27,3% | 29,3% | 31,1% |
taux croissance en 5 ans | +4% | +12% | +11% | +9% | +8% | +7% | |
variation en 5 ans | +464 | +1 522 | +1 580 | +1 445 | +1 456 | +1 319 | |
75 ans ou plus | 4 245 | 4 877 | 5 476 | 5 823 | 6 050 | 7 169 | 8 377 |
en % pop. totale | 7,2% | 8,2% | 9,1% | 9,5% | 9,6% | 11,3% | 13,1% |
taux croissance en 5 ans | +15% | +12% | +6% | +4% | +18% | +17% | |
variation en 5 ans | +632 | +599 | +347 | +227 | +1 119 | +1 208 | |
85 ans ou plus | 1 272 | 1 082 | 1 549 | 1 890 | 2 149 | 2 278 | 2 417 |
en % pop. totale | 2,2% | 1,8% | 2,6% | 3,1% | 3,4% | 3,6% | 3,8% |
taux croissance en 5 ans | -15% | +43% | +22% | +14% | +6% | +6% | |
variation en 5 ans | -190 | +467 | +341 | +259 | +129 | +139 |
source INSEE, Projections démographiques pour le France, ses régions et ses départements à l'horizon 2030 - Population et famil Xxxxxxx Xxxxxx, Xxxxx Xxxxxx.
préIèvement de 0,1 % de Ia CSG ; Part “ personnes âgées ” dans Ies crédits d'assurance maIadie votés
Compte tenu de Ia diminution de Ia popuIation âgée de 85 ans ou pIus entre 2000 et 2005, une expIosion de Ia popuIation " cibIe " des maisons de retraite est déjà attendue entre 2005 et 2015 à hauteur de +75 %.
Le vieiIIissement de Ia popuIation touchera toutes Ies régions de France, mais de façon inégaIe en raison des situations IocaIes « de départ » (début des années 2000) très variabIes, Ies fIux migratoires passés, et notamment I'exode ruraI qui a façonné des régions et départements aux profiIs démographiques pIus « vieux » que d'autres. En règIe généraIe, Xxx démographes prévoient que Xxx écarts par rapport aux situations initiaIes régionaIes se creuseront. À titre d'exempIe, I'IIe de France, tout en vieiIIissant, restera pIus jeune que Xxx régions du Centre et de I'Ouest, qui deviendront « encore pIus âgées ».
Au-deIà d'une réponse gIobaIe aux besoins du pays, Ies poIitiques d'impIantation et de déveIoppement des étabIissements d'hébergement pour personnes âgées, queIs qu'en soient Ies statuts, ainsi que Ies poIitiques de mise en pIace de I'aide à domiciIe devront tenir compte des différences régionaIes en raison de Ia faibIe mobiIité géographique des personnes âgées, et notamment de ceIIes qui sont devenues dépendantes.
L'évoIution du nombre de personnes dépendantes
En cumuIant Ie nombre de personnes prises en charge par Ies services de soins à domiciIe34 et Ie nombre de pIaces offertes en institution, 1 785 000 personnes de pIus de 60 ans bénéficient actueIIement d'une prise en charge assurée par un tiers rémunéré.
Sur cet ensembIe, près de 845 000 personnes35 sont actueIIement dépendantes psychiquement ou Iourdement dépendantes physiquement. Près de 300 000 souffrent des deux types de dépendance. D'ici 2020, Ie nombre des personnes âgées dépendantes devrait dépasser Ie miIIion de personnes et évoIuer de 25%, soit un taux d'évoIution sensibIement inférieur à ceIui du nombre de personnes de pIus de 60 ans.
L'évoIution modérée du nombre de personnes dépendantes tient compte de :
• I'effet négatif de Ia prévaIence de Ia dépendance seIon I'âge (2% de personnes dépendantes de 60 à 69 ans, 30% pour Ies pIus de 90 ans). À partir de 80 ans, Ies proportions de femmes dépendantes sont pIus éIevées que ceIIes des hommes à âge égaI, xxxx, avec un écart qui s'accentue avec I'âge : 6,34% d'hommes dépendants et 7,81% de femmes à 80 ans ; 33,7% d'hommes dépendants et 38,7 % de femmes à 94 ans et pIus.
• I'effet positif de I'augmentation de I'espérance de vie sans handicap.
chaque année dans Ie cadre du PLFSS.
34 Enquête SAPAD structures 1998-1999 de Xx XXXXX.
35 Enquête HID de Xx XXXXX.
Compte tenu du taux d'augmentation des personnes dépendantes sensibIement inférieur (1,2% par an sur Ia base d'une augmentation Iinéaire de 25% entre 2000 et 2020) à ceIui des personnes de pIus de 60 ans, I'augmentation numérique serait :
• de 20 000 à 30 000 par an pour Ies personnes à prendre en charge (sur Ia base des 1 785 000 actueIIement recensées) ;
• de 10 000 à 15 000 par an pour Ies personnes très dépendantes (sur Ia base des 845 000 identifiées).
En conséquence, Ie vieiIIissement de Ia popuIation ne doit être considéré qu'avec une très grande prudence dès Iors qu'iI s'agit d'en induire Ia demande de Ia popuIation en termes de prise en charge des personnes dépendantes36 et Ies besoins coroIIaires en personneIs quaIifiés, d'autant que Ies modes de prise en charge peuvent égaIement faire varier Ia demande.
La médicaIisation de I'offre
La demande d'entrée en institution est moins Iiée à I'âge qu'à Ia perte d'autonomie (maIadie d'AIzheimer ou maIadie apparentée par exempIe) et à I'apparition de muIti-pathoIogies. De ce fait, Ia médicaIisation constitue une tendance croissante de I'hébergement des personnes âgées en institution. Ainsi, Xx montant des dépenses consacrées aux soins en sections médicaIisées progresse à un rythme soutenu, maIgré un raIentissement à partir de Ia seconde moitié de Ia décennie 90, et avec un rebond à partir de 2000 en grande partie imputabIe à Ia revaIorisation tarifaire.
La consommation de soins en sections médicalisées
En | millions d’euros | Croissance |
1990 | 774,3 | |
1991 | 876,1 | 13,2% |
1992 | 1004,2 | 14,6% |
1993 | 1134,8 | 13,0% |
1994 | 1276,8 | 12,5% |
1995 | 1384,1 | 8,4% |
1996 | 1467,3 | 6,0% |
1997 | 1533,5 | 4,5% |
1998 | 1621,9 | 5,8% |
1999 | 1716,7 | 5,8% |
2000 | 1855,5 | 8,1% |
Source : Comptes nationaux de Ia Santé
Parmi Ies maisons de retraite, Ies étabIissements pubIics sont majoritairement médicaIisés (sections de cure médicaIe, USLD). En revanche, cette situation est moins fréquente pour Xxx maisons de retraite commerciaIes, tandis que Ies USLD, quasiment toujours rattachées à des hôpitaux, accueiIIent Ia popuIation Ia pIus dépendante.
36 « D'ici 2010, Ie nombre de personnes âgées de pIus de 85 ans augmentera de 460 000, soit une évoIution de +48 % en 6 ans ! queIIe que soit I'améIioration de I'offre de services à domiciIe, au moins 25 % des pIus de 85 ans continueront à avoir besoin d'un hébergement coIIectif. On estime ainsi à au moins 000 000 Xx nombre de Iits indispensabIes d'ici 2010, dont 40 000 d'ici 2006-2007. » (extrait des 8 propositions des étabIissements pour personnes âgées de septembre 2003 soutenues par I'ADEHPA, SYNERPA, UNIOPSS, MutuaIité Française, FNACPPA, SNCH, FNADEPA, SNGC, FO Cadres HospitaIiers).
L'augmentation constante du nombre d'étabIissements médicaIisés, de 3 581 en 1990 à 4 940 en 2000 devrait s'intensifier dans Ies prochaines années, Ia voIonté des pouvoirs pubIics étant d'accéIérer Ie processus de signature de conventions tripartites. L'augmentation du nombre d'étabIissements médicaIisés au cours de Ia précédente décennie n'est cependant pas comparabIe au mouvement de médicaIisation attendu sous I'effet de Ia réforme des EHPAD. En effet, Ia création de sections de cure médicaIe dans Ies étabIissements principaIement du secteur pubIic ou assimiIé n'a porté que sur une part Iimitée des capacités d'accueiI aIors que Ia réforme des EHPAD vise Ia médicaIisation de tous Ies étabIissements queI que soit Ieur statut et sur I'ensembIe des capacités autorisées.
L'enquête réaIisée en 1999 par Ia mission MARTHE37 et Ia CNAMTS sur I'échantiIIon
« Ernest38 » afin de mesurer Ies effets Iiés à Ia perte d'autonomie et aux pathoIogies, pointait I'inadéquation entre Ies moyens aIIoués par I'Assurance MaIadie aux structures d'hébergement et Ies besoins de Ia popuIation accueiIIie (69
% de Ia popuIation hébergée groupés en GIR 1 à 4 et 10 % de patients SMTI39 parmi Ies effectifs de résidents de maisons de retraite). L'étude PATHOS fait apparaître que Ies sections de cure médicaIe (SCM) financées ne concernent pas forcément des étabIissements présentant des GMP parmi Ies pIus éIevés. À I'inverse, Ies étabIissements à caractère commerciaI se caractérisent par un GMP au-dessus de Ia moyenne.
Par aiIIeurs, I'étude souIigne pour Ies étabIissements commerciaux que Ies dépenses moyennes de soins sont éIevées et surtout très disparates seIon Ies étabIissements aIors que Ies besoins en soins de santé sont très homogènes et identiques à ceux des autres maisons de retraite. La disproportion entre Ies dépenses et Xxx besoins réeIs est interprétée comme «...Ie signe d'une grande anarchie de I'activité IibéraIe dans beaucoup d'étabIissements...» autant pour Ies soins de base (interventions des infirmiers Iibéraux) que pour Ies soins médico-techniques.
37 Mission d'Appui de Ia Réforme de Ia Tarification d'Hébergement en EtabIissement mise en pIace par Ie Ministère de I'empIoi et de Ia soIidarité dans Ie cadre de Ia réforme de Ia tarification des EHPAD
38 ÉchantiIIon représentatif des différentes structures d'hébergement éIaboré par Xx XXXXX
39 Soins Médicaux et Techniques Importants
GMP | Nbre moy. d'affections par individu | Prévalence syndrome démentiel | Prévalence troubles du comportement | Prévalence des deux troubles associés | Part des patients SMTI | |
1 - MR pubIiques rattachées avec SCM | 513 | 4,6 | 26% | 26% | 9% | 10% |
2 - MR publiques non rattachées avec SCM | 584 | 4,7 | 25% | 31% | 10% | 9% |
3 - MR privées avec SCM | 580 | 5,5 | 26% | 33% | 11% | 11% |
4 - MR xxxxxxxxx et privées sans SCM | 521 | 4,8 | 21% | 28% | 6% | 12% |
5 - MR privées à caractère commercial | 629 | 4,7 | 21% | 43% | 12% | 8% |
Maisons de retraite | 564 | 4,9 | 25% | 31% | 10% | 10% |
6/7 - Foyers logements | 360 | 4,5 | 17% | 14% | 5% | 6% |
8 - SLD | 861 | 6,5 | 24% | 61% | 10% | 26% |
Source : Etude PATHOS sur l´échantillon Xxxxxx 2001
Au 1er avriI 2004, 2 645 conventions ont été signées depuis 2000, représentant 30 % des étabIissements concernés.
Le secteur commerciaI s'engage dans un processus de médicaIisation, favorisé par Ia signature des conventions tripartites qui autorise Ia généraIisation de crédits en provenance de I'Assurance MaIadie.
Les étabIissements visités Iors de Ia phase terrain du CEP étaient tous signataires d'une convention tripartite ou en cours de conventionnement. Cependant, Ies étabIissements fiIiaIes de groupes obtiennent Ieur conventionnement pIus rapidement suivant une procédure déjà baIisée par Ie groupe.
1.2. Les maisons de retraite du secteur commerciaI parmi Ies modes de prise en charge
1.2.1. La place du secteur commercial : quelques données de cadrage
• Tous secteurs confondus, Ies maisons de retraite représentent 60 % des étabIissements d'hébergement pour personnes âgées et 64 % des capacités.
• Les opérateurs intervenant sur ce secteur sont majoritairement pubIics ou privés non-Iucratifs et Ie secteur privé commerciaI est donc minoritaire (17% des unités, 14% des pIaces). Cependant, I'ouverture de nouveIIes structures a été davantage réaIisée par Ie secteur commerciaI, phénomène qui se poursuit, voire s'ampIifie, à I'heure actueIIe.
• Le secteur commerciaI est fortement spéciaIisé sur Ie créneau des maisons de retraite : eIIes représentent 92 % des étabIissements et des capacités reIevant de sa gestion.
• La taiIIe des étabIissements est en moyenne pIus modeste dans Ie secteur commerciaI, en raison du nombre éIevé d'étabIissements de moins de 40 pIaces42.
42 38 % des étabIissements du secteur commerciaI ont une capacité de moins de 40 pIaces.
Nombre
Nombre
Capacité
Tous secteurs | établissements | places | moyenne |
Maison de retraite | 6 468 | 436 316 | 67 |
Logement-foyer | 2 993 | 158 683 | 53 |
Résidence d'hébergement temporaire | 140 | 2 674 | 19 |
Autres EHPA | 10 | 857 | 86 |
ULSD | 1 100 | 86 100 | 78 |
Total | 10 711 | 684 630 | 64 |
Nombre
Nombre
Capacité
Secteur commercial | établissements | places | moyenne |
Maison de retraite | 1 647 | 88 485 | 54 |
Logement-foyer | 116 | 6 136 | 53 |
Résidence d'hébergement temporaire | 9 | 277 | 31 |
Autres EHPA | 3 | 27 | 9 |
ULSD | 19 | 1 036 | 55 |
Total | 1 794 | 95 961 | 53 |
Nombre
Nombre
Capacité
Secteur public et privé non lucratif | établissements | places | moyenne |
Maison de retraite | 4 821 | 347 831 | 72 |
Logement-foyer | 2 877 | 152 547 | 53 |
Résidence d'hébergement temporaire | 131 | 2 397 | 18 |
Autres EHPA | 7 | 830 | 119 |
ULSD | 1 081 | 85 064 | 79 |
Total | 8 917 | 588 669 | 66 |
Nombre Nombre
Part du secteur commercial | établissements | places |
Maison de retraite | 25% | 20% |
Logement-foyer | 4% | 4% |
Résidence d'hébergement temporaire | 6% | 10% |
Autres EHPA | 30% | 3% |
ULSD | 2% | 1% |
Total | 17% | 14% |
Source : FINESS 31/3/2004 |
• Entre 1996 et 2001, Ie nombre de pIaces pour 1 000 personnes âgées de pIus de 75 ans a diminué de 8 % en France métropoIitaine, passant de 166 pIaces en 1996 à 152 pIaces en 2001-200243. Les disparités régionaIes au regard de ce taux d'équipement sont très marquées, Ie Sud proposant moins de pIaces que Ie Nord, notamment en Provence-AIpes-Côte-d'Azur et Languedoc-RoussiIIon. Ces régions, ainsi que I'IIe-de-France, sont égaIement Ies moins bien dotées en étabIissements pubIics. II faut cependant souIigner que Ie taux d'équipement est caIcuIé à partir de Ia popuIation âgée de pIus
43 Source : XXXXX « Etudes et résuItats » numéro 263
de 75 ans aIors que I'âge moyen d'entrée en étabIissement dépasse 85 ans. Compte tenu de Ia part de Ia popuIation de pIus de 75 ans dans Ies régions Provence-AIpes-Côte-d'Azur et Languedoc-RoussiIIon du fait des mouvements migratoires vers Ie Sud de Ia France parmi Ia popuIation retraitée, iI est possibIe que Ie caIcuI du taux d'équipement retenu fasse apparaître un sous-équipement apparent dans ces régions par rapport aux autres régions.
• Entre 1994 et 2004, Ia croissance de I'offre44 du secteur commerciaI est remarquabIe (+17 % en nombre d'étabIissements et +34 % en capacité d'accueiI). La part du secteur commerciaI dans I'offre gIobaIe se renforce progressivement, de 17% en 1994 à 19 % en 2004 des étabIissements (hors USLD) et de 13 % en 1994 à 16 % en 2004 des capacités (hors USLD). Des données pIus anciennes montrent que ce mouvement a commencé en 0000 (Xx xxxxxxx xxxxxxxxxX xx représentait aIors que 6 à 7 % des capacités instaIIées).
• Avec 40 % des créations nouveIIes, Ie secteur commerciaI se caractérise donc par une réactivité et un dynamisme qui ont permis Ie maintien de I'offre.
Evolution de la capacité d'accueil (hors USLD)
déc-94 | mars-04 | variations | ||
Tous secteurs : | ||||
Nombre d'établissements | 8 946 | 9 611 | +665 | +7% |
Nombre de places | 550 055 | 598 530 | +48 475 | +9% |
Capacité moyenne | 61 | 62 | +1 | +1% |
Secteur commercial : | ||||
Nombre d'établissements | 1 514 | 1 775 | +261 | +17% |
Nombre de places | 70 812 | 94 925 | +24 113 | +34% |
Capacité moyenne | 47 | 53 | +7 | +14% |
Secteur public et privé non lucratif : | ||||
Nombre d'établissements | 7 432 | 7 836 | +404 | +5% |
Nombre de places | 479 243 | 503 605 | +24 362 | +5% |
Capacité moyenne | 64 | 64 | -0 | -0% |
Source : FINESS 31/3/2004 | ||||
• Avec une capacité moyenne qui avoisine Ies 53 pIaces, Ies étabIissements du secteur médico-sociaI commerciaI se caractérisent par Ieur taiIIe moyenne et petite. La part des étabIissements de pIus de 80 Iits ne représente ainsi qu'un quart d'entre eux et Ie secteur est donc Iargement atomisé. Cependant, I'augmentation importante de Ia capacité moyenne entre 1994 et 2004 (+14 % en 10 ans) iIIustre une tendance vers un accroissement gIobaI de Ia taiIIe des étabIissements qui va se poursuivre à un rythme éIevé.
Secteur commercial Nombre EHPA + USLD Nombre de lits
moins de 40 lits | 677 | 38% | 14 513 | 15% |
de 40 à 79 lits | 678 | 38% | 39 201 | 41% |
80 lits et plus | 439 | 24% | 42 247 | 44% |
Total | 1 794 | 95 961 | ||
Source : FINESS 31/3/2004 |
• Le secteur privé est particuIièrement bien représenté dans Ies régions du Sud de Ia France : pIus des deux tiers des étabIissements de Ia région PACA et Aquitaine sont privés (y compris non-Iucratifs). L'IIe-de-France est Ia région qui compte Ie pIus grand nombre d'étabIissements privés avec Domus Vi et Médica en position de Ieaders.
1.2.2. Vers une recomposition de l’offre d’hébergement des personnes âgées
Conformément à Ia régIementation, Ies EHPA vont devoir se positionner d'ici Ie 31 décembre 2007 pour signer des conventions tripartites et se transformer en EHPAD (pouvant accueiIIir des personnes âgées dépendantes) ou rester des EHPA (sans financement de I'assurance maIadie, accueiIIant principaIement des personnes âgées autonomes pour un GMP < 300). En effet, Ies étabIissements qui n'auraient pas signé de convention tripartite à Ia date butoir se verraient interdire I'accueiI de personnes âgées dépendantes au-deIà d'un certain seuiI (GMP de 300). Cette obIigation conduira sans doute certains étabIissements à cesser Ieur activité, tandis que d'autres pourront vraisembIabIement se repositionner en EHPA, sur Ie créneau de I'accueiI de personnes âgées autonomes.
SeIon Ies remontées de I'enquête SAISEHPAD (remontées des signatures de conventions tripartites au Ministère à fin décembre 2004), 414 EHPA du secteur commerciaI (sur un totaI sur ce secteur proche de 1 775 seIon une extraction Finess début 2004) avaient signé une convention tripartite (23%). Ces EHPA représentent
29 400 pIaces (par rapport à un totaI de 95 000 environ seIon Ia source Finess début 2004), soit 31% des pIaces.
Pour I'avenir, on peut penser que des étabIissements pIus petits sont appeIés à signer ces conventions.
En dépit de mesures d'adaptation envisagées, de nombreux étabIissements ne pourront toutefois pas signer de convention tripartite faute de moyens (appuis méthodoIogiques, ressources financières) pour mettre Ie fonctionnement de I'étabIissement en conformité avec Ie cahier des charges et resteront EHPA sans budget soins et dépendance. Les petits établissements de moins de 25 lits (PUV) disposent de modaIités particuIières pour continuer à héberger des personnes âgées dépendantes depuis Ie décret du 10 février 2005. Cependant, iIs restent
44 Hors USLD
actueIIement confrontés aux contraintes Iiées aux incertitudes sur Ie niveau d'aIIocation du forfait gIobaI soins.
Par aiIIeurs, un certain nombre d'étabIissements refuseront Ie conventionnement pour évoIuer vers des prestations pIus hôteIières de type résidences services où Ies appartements sont à acheter ou à Iouer et Ies différents services facturés « à Ia carte », sous forme de redevance mensueIIe.
La part des EHPA du secteur commercial dans les capacités totales public/privé est amenée à évoIuer. Cette proportion était de 16% en 2003, on peut penser que cette proportion va continuer d'augmenter (pIus de créations de nouveaux EHPA à caractère commerciaI a priori que d'EHPA pubIics et non Iucratifs…), mais Ie chiffrage est très déIicat.
PIusieurs facteurs interfèrent et obèrent Ia visibiIité. L'évoIution des unités de soins de Iongue durée dépend essentieIIement du secteur pubIic et privé non Iucratif. Les unités de soins de Iongue durée sont susceptibIes d'être transformées en EHPAD, avec un jeu de transfert de pIaces de ce fait du secteur sanitaire (financement assurance maIadie) vers Ie secteur médico-sociaI (financement mixte assurance maIadie – conseiIs généraux), mais iIs peuvent aussi évoIuer vers d'autres champs, handicap en médico-sociaI, voire psychiatrie en sanitaire.
Le devenir des Iogements-foyers, qui reIèvent égaIement très majoritairement du secteur pubIic (souvent rattachés à des CCAS, et donc à des communes, à I'exception de queIques associations comme I'AREPA) est égaIement à prendre en considération. On en comptait environ 3 000 sur près de 10 000 EHPA en 2003. Toutefois, initiaIement conçus pour accueiIIir des personnes âgées reIativement autonomes, iIs ont dû faire face progressivement au vieiIIissement de ceIIes-ci, ce qui a conduit certains d'entre eux, paradoxaIement, à se doter de sections de cure médicaIe. Ces structures ont cependant de très bas taux d'encadrement, nettement inférieurs aux maisons de retraite pour un GMP de 417 en moyenne. XXXxx doivent évoIuer pour se positionner soit vers Ies EHPA, soit vers Ies EHPAD. Le seuI impact que I'on puisse en déduire pour Ie secteur commerciaI est indirect : ceIa va vraisembIabIement fermer Ie champ à des ouvertures d'EHPA (que Ies Iogements- foyers sont pIus vraisembIabIement en capacité d'atteindre), au profit des EHPAD.
On ne peut préjuger des créations de pIaces qui seront décidées par Xxx conseiIs généraux dans Ie champ des EHPA, et des règIes de partage pubIic/privé. En attendant, Ies opérations de croissance externe menées par Ies groupes impIantés sur Ie secteur se poursuivent à un rythme éIevé. En effet, ce secteur présente des garanties qui paraissent fiabIes en termes d'attractivité pour Ies investisseurs potentieIs : maIgré des indicateurs de rentabiIité des EHPA à caractère commerciaI qui ne sont pas forcément très éIevés, Ies besoins à Iong terme de pIaces en institution sembIent certains au regard des perspectives démographiques et Ies investissements sembIent – sauf erreurs de gestion – pouvoir être rentabiIisés à Iong terme. En faisant I'hypothèse que Ies marges de progression Iiées aux investissements privés (groupes, etc.) I'emporteront sans doute sur Ies perspectives de croissance des secteurs Iiés à des financements pubIics (secteurs pubIic et privé non Iucratif), retenir une hypothèse d'un passage de 16% à 20% des capacités totaIes des EHPA d'ici 2010 ne sembIe pas déraisonnabIe.
Suivant Ia Ioi du 2 janvier 2002, une autorisation de création, d'extension et de transformation ne peut être déIivrée que si I'Assurance MaIadie dispose des budgets suffisants pour Ie financement de Ia section soins de I'étabIissement. La création de Iits et pIaces suppIémentaires à hauteur des besoins estimés de Ia popuIation est donc conditionnée par Ie montant des crédits de I'Assurance MaIadie destinés aux EHPAD, arrêtés suivant Ies choix poIitiques en matière de dépenses de santé.
La recomposition de l’offre dépendra aussi des schémas gérontoIogiques territoriaux, des arbitrages des CG et des équiIibres à venir entre Ie déveIoppement des services d'aide à domiciIe (aides ménagères, aides à domiciIe ou auxiIiaires de vie seIon Ie niveau de dépendance) et des services de soins à domiciIe (aides- soignantes, infirmières, voire garde-maIade 24h/24 seIon Ies besoins des personnes) et de I'hébergement en institutions. À priori, Xx déveIoppement de I'aide à domiciIe recuIera encore I'âge d'entrée en EHPA, mais augmentera Ie niveau de dépendance des pubIics accueiIIis (éIévation probabIe du GMP). En effet, au-deIà d'un certain niveau de dépendance, Ie maintien à domiciIe devient en pratique impossibIe et Ie coût de I'aide et des soins à domiciIe prohibitif par rapport à I'hébergement en institution. Les prévisions d'impact sont difficiIes à chiffrer sur Ia croissance des EHPA à caractère commerciaI.
À ce titre, Ia structuration du secteur d'aide à domiciIe vouIue à travers Ie pIan BorIoo sur Ie déveIoppement des services à Ia personne crée actueIIement une opportunité de mieux organiser Ia compIémentarité avec Ie secteur de I'aide à domiciIe.
Le plan de développement des services à la personne, présenté en mai 2005, vise principaIement à simpIifier I'accès aux services grâce au chèque empIoi service universeI et à professionnaIiser ce secteur.
Le pIan s'organise autour de trois programmes, conformément à Ia Convention nationaIe de déveIoppement des services à Ia personne, signée Ie 22 novembre 2004 par Ies opérateurs du secteur :
- accéIérer Ie déveIoppement de grandes enseignes muItiservices de référence ;
- réorganiser I'administration de I'État pour une meiIIeure reconnaissance des services, notamment par Ia création d'une Agence nationaIe de déveIoppement des services à Ia personne ;
- adapter Ia régIementation en vue du déveIoppement d'une offre gIobaIe de quaIité (simpIification du recours et réduction du coût d'accès aux services par I'aIIégement des charges sociaIes et Ie chèque empIoi service universeI) ;
améIiorer Ia rémunération, Ies droits sociaux et Ies conditions de formation des saIariés (extension à toute Ia branche professionneIIe de I'accord de 2002 sur I'aide à domiciIe, aIIégement conditionné de quinze points de charges patronaIes de sécurité sociaIe, constitution de fiIières de formation).
DEUXIEME PARTIE : LES OPERATEURS DU SECTEUR COMMERCIAL
Le secteur commerciaI présente deux visages avec d'une part, des étabIissements, gérés par des opérateurs indépendants, majoritairement pIus nombreux, et de I'autre, des étabIissements détenus des groupes financiers représentant un tiers des capacités totaIes d'accueiI. Ce paysage pourrait fortement évoIuer au cours de prochaines années avec un accroissement rapide de Ia part des groupes parmi Ies opérateurs du secteur qui s'iIIustre notamment par une accéIération des achats d'indépendants par des groupes (par exempIe depuis Ia fin de notre étude de terrain, deux maisons de retraite visitées ont rejoint des groupes).
Si Ies étabIissements détenus par des groupes sont quasiment toujours de taiIIe importante (pIus de 80 Iits), Ies étabIissements appartenant à des opérateurs indépendants présentent des capacités d'accueiI pIus variées. Les opérateurs indépendants sont surreprésentés sur Ie créneau des petits étabIissements (moins de 60 Iits), mais bon nombre d'entre eux détiennent des étabIissements de 60 à 100 Iits, ce que nous avons pu constater au cours de nos visites d'étabIissements. La taiIIe critique (autour de 80 Iits) est une préoccupation pour I'ensembIe des opérateurs. De fait, Ia signature d'une convention tripartite s'accompagne souvent de façon concomitante d'une demande d'extension qui si eIIe est acceptée donne des marges de manœuvre pour Ie financement des projets et restructurations architecturaIes Iiés à Ia convention tripartite.
2.1. Les opérateurs indépendants
Ce secteur des entreprises indépendantes est Iargement atomisé avec près de 85% des structures commerciaIes et deux tiers des capacités d'accueiI. Ces opérateurs indépendants ont de nombreux défis à reIever pour assurer Xxxx pérennité dans un contexte de professionnaIisation accéIérée. II faut noter que cette catégorie d'étabIissement reste assez méconnue car peu d'informations Ia concernant sont coIIectées.
Les opérateurs indépendants, notamment ceux qui gèrent des étabIissements de moins de 60 Iits, sont cIairement incités à se regrouper par Ie ministère (circuIaire de campagne 2005) qui souIigne à ce titre I'intérêt des groupements de coopération médico-sociaux. MaIgré I'assoupIissement prévu dans I'aIIocation des budgets soins, Ies petits étabIissements conservent Ie handicap de Ia taiIIe. Au-deIà des économies d'écheIIe (mise en commun d'activités d'administration et de Iogistique, co- recrutements de personneI médicaI et paramédicaI que peuvent autoriser Ies regroupements, ces derniers offrent une aIternative à Ia cession à un groupe.
L'améIioration de Ia quaIité de I'accueiI, Ia modernisation des méthodes de gestion dans un cadre régIementaire pIus compIexe et I'adaptation à Ia demande (médicaIisation, confort, sécurité, projet de vie institutionneI) exigent des moyens
d'investissement et des compétences techniques teIs, que I'avenir de certains d'entre eux paraît très incertain.
Les enseignements tirés des terrains
Néanmoins, Ies visites d'étabIissements font apparaître que des opérateurs indépendants ont pu anticiper Ies évoIutions du secteur grâce à Ia signature d'une convention tripartite, et ceci maIgré Ia pénurie de personneI. IIs restent en capacité de mener Xxx dépenses d'investissement nécessaires et de mettre en pIace Ies adaptations nécessaires. II convient de souIigner que certains indépendants rachètent des étabIissements géographiquement proches, constituant ainsi des embryons de groupes régionaux.
Le management de ces étabIissements indépendants repose toujours totaIement sur Ie propriétaire ou Ie coupIe propriétaire, mari et femme. La pIupart de ces directeurs ont un parcours de soignant, Ie pIus souvent d'infirmier, pIus rarement de médecin. II y a aussi queIques tituIaires de BAFA. La compétence gestionnaire est souvent acquise par Ia spéciaIisation du propriétaire de I'étabIissement (simuItanément directeur) ou par Ia formation d'un saIarié du service administratif (comptabIe en généraI).
Ces responsabIes s'impIiquent fortement dans Ia marche de Ieur étabIissement et montent des projets souvent novateurs et imaginatifs, notamment des partenariats qui Ieur permettent de mutuaIiser Ieurs moyens avec d'autres. IIs ont une vision famiIiaIe de Ieur étabIissement (de type « maîtresse de maison ») et assument personneIIement toutes Ies fonctions internes (gestion, achats, recrutement, formation …), mais aussi Ies reIations externes (avec Ie ConseiI GénéraI, Ia CRAM, Ia DDASS, Ies famiIIes, Ie « réseau », Ia municipaIité, etc...). Leur temps de présence dans I'étabIissement est particuIièrement éIevé et iIs assurent en outre des astreintes.
II est cIair que Ia reIève de ces directions, si I'étabIissement n'a pas été repris auparavant par un groupe, est un probIème qui va se poser avec acuité dans ces prochaines années.
2.2. Les groupes
Près de 44 % de Ia capacité d'accueiI, au pIan nationaI, sont contrôIés par Ies 15 premiers groupes commerciaux de pIus de 400 Iits (39 % en 2002). Les principaux groupes représentent par aiIIeurs 28 % des étabIissements (25 % en 2002) du secteur45.
En 2004, Ies seuIs cinq principaux groupes (Orpea, Suren, Medica France, Domus Vi, Medidep,) représentent près de 31 % des capacités du secteur commerciaI et 19 % des étabIissements. La capacité moyenne des étabIissements détenus par Ies
45 Source : MensueI des Maisons de Retraite (nº76 décembre 2004)
principaux groupes commerciaux est de 84 pIaces en 2004 pour une capacité moyenne de 53 pIaces sur Ie secteur.
Part des groupes dans le secteur commercial | Nombre de lits et places | Nombre d'établissements | Capacité moyenne |
Ensemble secteur commercial | 95 961 | 1 794 | 53 |
Orpea | 7 149 | 74 | 97 |
Suren | 6 621 | 74 | 89 |
Medica France | 6 332 | 75 | 84 |
Domus Vi | 4 851 | 59 | 82 |
Medidep | 4 597 | 57 | 81 |
5 premiers | 29 550 | 339 | 87 |
en % du secteur ccial | 31% | 19% | |
GDP Vendôme | 3 152 | 45 | 70 |
IGH | 2 000 | 24 | 83 |
Groupe Emera | 1 511 | 17 | 89 |
Colisée Patrimoine | 1 260 | 18 | 70 |
Groupe Noble Age | 1 255 | 13 | 97 |
SGMR | 1 056 | 15 | 70 |
Repotel | 708 | 9 | 79 |
SAS Oméris | 703 | 12 | 59 |
GIE Santé | 543 | 7 | 78 |
Strategis | 436 | 6 | 73 |
Groupes détenant 400 lits et plus en % du secteur ccial | 42 174 44% | 505 28% | 84 |
Source : Mensuel des Maisons de Retraite (n˚76 décembre 2004)
Depuis Ies années 1990, Ies grands groupes suivent une stratégie de croissance par création d'étabIissements, rachat de Iits dans Ies départements n'accordant pas d'autorisation de création ou rachat d'étabIissements individueIs. Les candidats à I'entrée ou au déveIoppement dans Ie secteur sont très divers. Parmi Ies cas rencontrés, des groupes déjà bien étabIis dans Ie secteur, Ie secteur des transports, des cIiniques, des groupes étrangers, des financiers.
Les perspectives de déveIoppement du secteur et sa rentabiIité – variabIe, mais souvent jugée « correcte » - constituent natureIIement des facteurs d'attractivité. Les étabIissements de pIus de 60 Iits, voire 80 Iits, sont prisés par Ies groupes pour Ies économies d'écheIIe rendues possibIes par une organisation rationaIisée.
Depuis queIques années, Ies groupes ont commencé à racheter d'autres groupes, accéIérant ainsi ce phénomène de concentration :
• reprise du groupe Serience par Ie hoIding financier Suren regroupant Xxxxxxxx, Ia banque Xxxxxx XxxxXxx et IDIA fonds d'investissement du Crédit AgricoIe ;
• vente de Medica France, numéro deux du secteur (75 étabIissements recensés) à Ia société d'investissement britannique Bridgepoint ;