MULTIRISQUE DES PROFESSIONNELS DE L’AUTOMOBILE
Code Apporteur :
MULTIRISQUE DES PROFESSIONNELS DE L’AUTOMOBILE
Informations générales :
Date d'effet : …………………………….. Date d'échéance : …………………………………..
Fractionnement : A S T
Le souscripteur :
Titre/ Nom, prénom :………………………………………………………………………………………….
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………
Code postal / Ville : ……………………………………………………………………………………………
Si adresse du risque différente : …………………………………………………………………………...
Code postal / Ville : ……………………………………………………………………………………………
Téléphone : ………………….… Télécopie : …………………….. E-mail : ………………………………..
FORME JURIDIQUE …………………………. N° SIREN/ SIRET ……………….………………………...
ACTIVITÉ (S) EXERCÉE (S)
Activité principale : ……………………………………………………………………………………………….
Activité seconda ire : …………………………… représentant % du chiffre d'affaires total
Autre(s) activité(s) : ………………………………………………………………………Agent ? oui non Marque(s) automobile(s) représentée(s) : ……………………………………………………………………
CHIFFRE D'AFFAIRES HORS TAXE
Selon le mode de gestion retenu, il convient de ventiler le chiffre d'affaires selon les principaux postes des comptes produits du plan comptable des professionnels de l’automobile. En cas de création, retenir le chiffre d'affaires prévisionnel. En pièces jointes : compte d’exploitation
Exercice | Du ………./…………./………. Au ………./…………./………. |
Comptes produits plan comptable | |
réparations, carrosserie etc ………………………. | …………………………………………………………… |
services ……………………………………………… | …………………………………………………………… |
dont : commissions sur ventes véhicules……. | …………………………………………………………… |
produits d'autres activités………………………….. | …………………………………………………………… |
Sous total autres comptes | …………………………………………………………… |
Dont - ventes automobiles en direct…………….. | …………………………………………………………… |
- carburants, pièces détachées …………… | …………………………………………………………… |
- boutique (produit station) …………………... | …………………………………………………………… |
- ………………………………………………… | …………………………………………………………… |
Sous total vente marchandises | …………………………………………………………… |
Chiffre d’affaires total HT | …………………………………………………………… |
Part de la sous-traitance travaux confiés par le souscripteur à d'autres professionnels de l'automobile
…….% du CA
Expert comptable ou inscription à un centre ou une association de gestion agréée : r Oui r Non Conjoint ascendant, descendant participant à l'activité professionnelle en tant que salarié ou en tant que non salarié et cotisant à ce titre, à une caisse de retraite : r Oui r Non
EFFECTIF => atelier : ….commercial : ….administratif ….stagiaires, apprentis, en formation :….non salariés….Total effectif à retenir : ……. Observations………………………………………………………….
SURFACE DES LOCAUX PROFESSIONNELS
Pour la surface développée des locaux professionnels prendre le total des superficies, murs compris, des rez- xx-xxxxxxxx, xxxxxx, xxxxxxx, xxxxxxxx, xxxxx, xxxx-xxxx, débarras, boxes et parkings couverts.
Surface développée des locaux professionnels ……..m2 Si auvent : surface couverte m2
Observations (notamment importance de l'aire d'exploitation, possibilité de parc de véhicules dans une zone non couverte, utilisation de la voie publique...) :……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
SIEGE SOCIAL : CARENE ASSURANCES - SOCIETE DE COURTAGE D'ASSURANCE - 00 XXX X'XXXXXXXXXX 00000 XXXXX
SA AU CAPITAL DE 7 028 389 € - 652 044 249 RCS PARIS - ORIAS N° 07 000 004 - XXX.XXXXX.XX – TVA INTRACOMMUNAUTAIRE FR10652044249 ENTREPRISE SOUMISE AU CONTRÔLE DE L’AUTORITE DE CONTRÔLE PRUDENTIEL (ACP) 00 XXX XXXXXXXX 00000 XXXXX XXXXX 00 GARANTIE FINANCIERE ET RC PROFESSIONNELLE CONFORMES AUX ARTICLES L 512.6 ET L 512.7 DU CODE DES ASSURANCES
Garanties à retenir voir page 8
NOMBRE DE WW ATTRIBUÉS ET DE VÉHICULES PROPRIÉTÉ DU SOUSCRIPTEUR OU PROPRIÉTÉ DES
PRINCIPAUX DIRIGEANTS À ASSURER fy compris les véhicules en LLD ou en crédit-bail)
NOM DU OU DES DIRIGEANTS À DÉSIGNER AUX CONDITIONS PARTICULIÈRES • ______________
Usage du véhicule
LISTE DES VÉHICULES PROPRIÉTÉS À ASSURER (arrêtée au jour de la visite)
Marque
Modèle
Genre M . camionnette, dépanneuse etc)
N° immatriculation
Et 1ère MEC
et caractéristiques [cyl, poids en charge...)
Titulaire De la CG
OBSERVATIONS •
VEHICULES A ASSURER
ATTEINTE A L'ENVIRONNEMENT
Le risque est-il classé pour la protection de l'environnement oui Si oui, date de l'installation ……………………………….
Le site est-il soumis à simple déclaration préfectorale : oui non
à autorisation préfectorale : oui non
non
Le risque atteinte à l'environnement doit être couvert par un contrat spécifique si l'installation est soumise à autorisation préfectorale.
Présence de cuves de carburant oui non
Si oui capacité des cuves essence -……. Litres gazole -…… litres G PL litres
SIEGE SOCIAL : CARENE ASSURANCES - SOCIETE DE COURTAGE D'ASSURANCE - 00 XXX X'XXXXXXXXXX 00000 XXXXX
SA AU CAPITAL DE 7 028 389 € - 652 044 249 RCS PARIS - ORIAS N° 07 000 004 - XXX.XXXXX.XX – TVA INTRACOMMUNAUTAIRE FR10652044249 ENTREPRISE SOUMISE AU CONTRÔLE DE L’AUTORITE DE CONTRÔLE PRUDENTIEL (ACP) 00 XXX XXXXXXXX 00000 XXXXX XXXXX 00
BILAN VOL
Cochez toutes les cases correspondantes à des caractéristiques de protections constatées. Si vous avez sélectionné plusieurs codes considérez que pour retenir le plus bas : le chiffre est prioritaire sur la lettre et A est plus petit que B , etc... (1A<2C<3A)
PROTECTIONS MÉCANIQUES DES LOCAUX PROFESSIONNELS
VITRINES
sans protection | 1A | |
verre feuilleté : 2 éléments verriers (épaisseur mini 10,5 mm) | 2C | |
verre feuilleté : 2 éléments verriers (épaisseur mini 19,5 mm:) | 3C | |
panneaux grillagés fixes ou mobiles | 2A | |
volets pleins en bois ou métalliques | 3A | |
grilles extensibles sans collier de sûreté | 2B | |
grilles extensibles avec collier de sûreté | 3B | |
grilles à enroulement | 4A | |
rideau métallique plein | 5A |
Indiquez le niveau le plus bas…………
PORTES D'ACCÈS (Autres que celles comprises dans la vitrine)
porte avec un système de fermeture ou porte vitrée | 1A | |
porte non vitrée avec au moins deux systèmes de fermetures | 2B | |
porte protégée par la grille extensible | 2A | |
porte anti-panique avec un point de fermeture | 2C | |
porte blindée ou métallique avec minimum 3 points de fermeture | 4B | |
porte protégée par grille à enroulement | 4A | |
porte protégée par rideau métallique plein | 5A |
Indiquez le niveau le plus bas…………
FENÊTRES / PORTE-FENÊTRES/IMPOSTES ET/OU AUTRES OUVERTURES
de dimensions supérieures à 30 x 20 cm et autres que celles comprises dans la protection de la vitrine.
sans protection | 1A | |
volets et persiennes en matières plastiques | 2A | |
volets bois plein ou persiennes métalliques | 3A | |
pavés de verre | 4A | |
barreaux métalliques espacés de 17 cm maximum | 4B | |
barreaux métalliques espacés de 12 cm maximum | 5B |
Indiquez le niveau le plus bas…………
OUVERTURES EN TOITURE
sans protection | 1A | |
Protégé par une grille | 4A |
Indiquez le niveau le plus bas…………
PROTECTION ÉLECTRONIQUE ET SURVEILLANCE DES LOCAUX
Existe t-il une alarme à l'intérieur des locaux ? q oui q non
alarme avec installateur non qualifié et matériel non certifié A2P ou NF /A 2P (avec télésurveillance) | 1A | |
alarme avec installateur non qualifié mais matériel certifié A2P ou | 2A | |
alarme avec installateur qualifié sans certificat de conformité | 3A | |
alarme avec installateur qualifié sans certificat de conformité + | 4A | |
avec certificat de conformité | 4B | |
avec certificat de conformité + télésurveillance | SA |
Indiquez le niveau le plus bas…………
3
LOCAUX : AUTRES MOYENS DE PRÉVENTION ET DE PROTECTION VOL (non pris en compte dans
les tableaux précédents)………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………... PROTECTION DES AIRES D'EXPLOITATION (éléments constitutifs de la clôture, quand elle existe matériaux utilisés, fondation, hauteur, épaisseur, nature etc.)……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
DISPOSITIFS DE PRÉVENTION ET PROTECTIONS VOL SPÉCIFIQUES AUX VÉHICULES (exemples :
véhicules rentrés dans les locaux pendant les heures de fermeture, gestion des clés, dispositions prévues en cas de prêt de courtoisie...)………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
ISOLEMENT
Distance du bâtiment régulièrement occupé le plus voisin Mètres
Situation :……(agglomération = 1 ; zone industrielle ou artisanale = 2 ; centre commercial= 3 ; zone rurale = 4)
INOCCUPATION supérieure à 45 jours : oui non
PLAN | |||||||||||||||||||||||||||||
Devantures : D - Portes : P - Fenêtres et autres ouvertures : F - Alarmes A Préciser notamment les moyens de protection ainsi que les zones vulnérables.
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BATIMENT ET CONTENU
CONTENU hors taxes et hors véhicules
Matériel et objet professionnel dans les locaux, sur aires d'exploitation…………………….
Mobilier personnel ……………………………………………………………………………
Archiv es ………………………………………………………………………………………
Marchandises destinées à la réparation ou la vente
- pièces détachées, accessoires automobiles (autoradio, c.b., jantes)…………………..
- valeur ht du carburant …………………………………………………………………….
- autres ……………………………………………………………………………………….
Valeur totale du contenu………………………………………………………………………..
OCCUPATION DES LOCAUX
propriétaire occupant - locataire - locataire exonéré de risques locatifs - locataire agissant pour le compte du propriétaire de l'immeuble - locataire Alsace –Moselle - - copropriétaire
renonciation à recours q oui q non : détail :………………………………………………………………
BRIS DE GLACE
Longueur de la vitrine Mètres linéaires
ou en 1er risque pour une valeur de ..…………euros Si enseignes, valeur… euros
CONFORMITÉ AU STANDARD
> Les non conformités au standard (article 4.1.3 des CG) doivent être déclarées aux conditions particulières.
Construction : plus de 25 % de matériaux légers ................................................................. q oui q non
Couverture : plus de 25 % de matériaux légers .................................................................. q oui q non Stock de produits inflammables supérieur à 500 litres - ou équivalent litre (hors cuve enterrée) q oui q non
(liquides : si point éclair < 55° 1 litre- éq. par litre, si point éclair > 55° 1/5 litre- éq. par litre, gaz (propane butane) dépôt en emballage (bouteilles) 4 litres- éq. par kilo)
Stock de mousse plastique alvéolaire supérieur à 5 m3 ......................................................... q oui q non Si emploi de peinture/solvants avec point d'éclair < à 55°,
utilisation limitée à un pistolet de plus d'un litre maximum ................................. q oui q non
en cabine de peinture conforme à la réglementation en vigueur ........................ q oui q non autres cas .............................................................................................. q oui q non
Présence dans les locaux de véhicules pour le transport de liquides inflammables ............... q oui q non Travail mécanique du bois ................................................................................................. q oui q non
Fabrication de carrosserie ................................................................................................ q oui q non
Façonnage ou transformation de matières plastiques ........................................................ q oui q non Risque contigu ou à moins de 10 mètres des locaux pouvant constituer une aggravation incendie q oui q non
PREVENTION INCENDIE
Installations électriques conformes aux normes APSAD et vérifiées annuellement par un vérificateur agréé APSAD q oui q non
Installation d'extincteurs mobiles conforme aux normes APSAD et vérifiées annuellement par un vérificateur agréé APSAD q oui q non
Installations électriques conformes aux normes APSAD et vérifiées annuellement par un vérificateur agréé APSAD q oui q non
Y a t’il une interdiction de fumer ? q oui q non
Autres moyens de prévention incendie mis en œuvre (le mode de chauffage n'est pas considéré comme aggravant) :…………………………………………………………………………………………………………………
5
ANTECEDENTS
CRÉATION
Date de la création ……../………/……..
Existait-il un garage auparavant à cet emplacement : q oui q non
Si oui le personnel a-t-il été conservé : q oui q non
Ancien métier du souscripteur ou de son représentant ……………………………………………
Conditions de la création -…………………………………………………………………………………...
Antécédents : utiliser le tableau ci-après (indiquer les antécédents personnel du souscripteur si celui-ci n'était pas garagiste). Ne pas omettre de joindre dans ce cas les relevés d'informations.
> Renseignements concernant le ou les contrats d'assurances au cours des 36 derniers mois, fournir un relevé d'informations délivré par la (ou les) précédentes compagnie(s) : | |||
RC CIRCULATION | RC PROFESSIONNELLE | DOMMAGES AUX BIENS | |
Précédent assureur | |||
Prime actuelle | |||
Date de résiliation | |||
Motif | |||
SINISTRES
Année d’assurance Nature | Année en cours Du ………………………… Au ………………………… | N-1 Du ………………………… Au ………………………… | N-2 Du ………………………… Au ………………………… | |
Nombre | Nombre | Nombre | ||
RESPONSABILITÉ CIVILE AUTOMOBILE | Corporel responsable Corporel non responsable | |||
Matériel responsable Matériel non responsable | ||||
RESPONSABILITÉ CIVILE PROFESSIONNELLE | ||||
DOMMAGES AUX VÉHICULES | Dommages Accidentels | |||
Incendie | ||||
Vols en locaux Vols hors locaux Bris de glace | ||||
DOMMAGES AUX BIENS | Incen die | |||
Vol | ||||
Autres | ||||
OBSERVATIONS SUR LES ANTÉCÉDENTS (notamment pour les sinistres > à 31000 euros et pour les sinistres corporels, moyens prévention mis en place suite à sinistre…)…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Le souscripteur ou son représentant a- t- il fait l’objet depuis 3 ans :
- D’une procédure judiciaire au titre d’une infraction au code de la route q oui q non
- D’un retrait ou d’une suspension de permis de conduire q oui q non
Si oui, préciser le motif et la durée : ………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
6
GARANTIES DEMANDEES
Rappel : en souscription standard le contrat comporte une garantie de base obligatoire et des garanties en option. Les garanties dommages aux véhicules sont accordées par catégorie de véhicules. On distingue d'une part les véhicules de propriété du souscripteur, les véhicules appartenant aux dirigeants désignés au contrat d'autre part les véhicules confiés, les véhicules à la vente (neuf non immatriculés et sous trois volets) | ||||
GARANTIES AUTOMOBILES | ||||
Tous véhicules | RC circulation/ RAR q oui q non | La garantie de base doit comprendre sauf cas justifiés) - RC circulation / RAR> tous véhicules - DOM. ACC., INC, VOL PF véhicules confiés, neufs à la vente, sous trois volets - RC professionnelle / DR | ||
Tous véhicules | BRIS DE GLACES q oui q non | |||
Véhicules propriété et dirigeants désignés | DOM. ACC. q oui q non | |||
INCENDIE q oui q non | ||||
VOL q oui q non | ||||
Remorquage assist. q oui q non | ||||
Pertes financières q oui q non | ||||
Véhicules confiés, neufs non immatriculés 3 volets | DOM. ACC. q oui q non | |||
INCENDIE q oui q non | ||||
VOL q oui q non | ||||
Remorquage assist. q oui q non | ||||
Pertes financières q oui q non | ||||
Véhicules neufs non immatriculés | Indemnité de dépréciationq oui q non | |||
Tous véhicules | Limites garanties dommages accidentels, incendie, vol aux véhicules par sinistre | 152 000 q 305 000 q 460 000 q 610 000 q 1 220 000 q | La limite standard est fonction du chiffre d’affaire total La franchise maxi par sinistre est fonction de cette limite | |
Tous véhicules | Sécurité du conducteur | q oui q non | ||
ASSISTANCE | q oui q non | |||
PROTECTION JURIDIQUE. | Non q 1 q 2 q 1 – défense pénale, litiges avec assureur 2 - protection juridique complète | |||
GARANTIE RESPONSABILITÉ CIVILE PROFESSIONNELLE | ||||
RC Professionnelle / DR | q oui q non | |||
DOMMAGES AUX BIENS et PERTES FINANCIERES | ||||
Les garanties suivantes ne sont accordées qu'aux entreprises dont le contenu est inférieur à 1100 fois l'indice H-B, et dont la superficie des locaux n'excède pas 1500 m2. Le chiffre d'affaires est inférieur à 2 300 000 euros. La garantie incendie est toujours souscrite, les autres garanties sont optionnelles. | ||||
INCENDIE - EXPLOSIONS risques divers et événements climatiques, émeutes, dommages électriques | q oui q non | Contenu : le contenu à garantir est celui indiqué page 5 du présent recueil soit capital : ………………………………….. | ||
VOL ET DÉTÉRIORATIONS | q oui q non | Contenu : | Le contenu à garantir s'exprime en % du capital contenu garanti en incendie | |
Choix possible 10, 25, 50 % | % | |||
DÉGÂTS DES EAUX | q oui q non | Contenu : | ||
Choix possible 10, 25, 50 % | % | |||
BRIS DE MACHINES | q oui q non | Garantie : | ||
Choix possible 10, 25, 50, 100 % | % | |||
BRIS DE GLACES | q oui q non | Extension enseigne en 1er risque soit : ………………… € | L'extension enseigne est possible si la garantie bdg est souscrite | |
PERTE D'EXPLOITATION | q oui q non | Marge Brute : | ||
…………………… …………………... | 12 mois | |||
PERTE DE LA VALEUR VÉNALE DU FOND | q oui q non | |||
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RISQUES SITUÉS À UNE AUTRE ADRESSE
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………. Code postal : ……………………………… Ville : ………………………………………………………… Observation sur ce site : ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………. Code postal : ……………………………… Ville : ………………………………………………………… Observation sur ce site : ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………. Code postal : ……………………………… Ville : ………………………………………………………… Observation sur ce site : ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
Date :
Signature du prospect :
SIEGE SOCIAL : CARENE ASSURANCES - SOCIETE DE COURTAGE D'ASSURANCE - 00 XXX X'XXXXXXXXXX 00000 XXXXX
SA AU CAPITAL DE 7 028 389 € - 652 044 249 RCS PARIS - ORIAS N° 07 000 004 - XXX.XXXXX.XX – TVA INTRACOMMUNAUTAIRE FR10652044249 ENTREPRISE SOUMISE AU CONTRÔLE DE L’AUTORITE DE CONTRÔLE PRUDENTIEL (ACP) 00 XXX XXXXXXXX 00000 XXXXX XXXXX 00
GARANTIE FINANCIERE ET RC PROFESSIONNELLE CONFORMES AUX ARTICLES L 512.6 ET L 512.7 DU CODE DES ASSURANCES
Mandat d’étude, de placement et de confidentialité
Je soussigné ……………………………………………
Agissant en qualité de …………………………………
Donne mandat à Pactoffice pour l’étude et dans le cas de mon accord, la mise en place des garanties suivantes :
MULTIRISQUE DES PROFESSIONNELS DE L’AUTOMOBILE
Ce mandat porte accord de confidentialité réciproque pour l’ensemble des données échangées. Ce mandat remplace tout mandat antérieur.
Fait à ……….…………..……… le …………….
Signature et Cachet :
Nous vous informons que les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné au traitement de la présente demande. Elles pourront aussi être utilisées, sauf opposition de votre part, dans le but de prospection pour les produits distribués par PACTOFFICE en France (assurances, produits financiers et services). Conformément à la loi « Informatique et libertés » du 6 janvier 1978, telle que modifiée par la loi du 6 août 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de modification, de rectification, de suppression et d’opposition relatif aux données vous concernant, - soit en adressant un e-mail à l’adresse : xxxxxxxxxxxx.xx.xxxxxxx@xxxxxx.xx
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PACTOFFICE – Informatique et Liberté – 0 Xxxxx Xxxxxx Xxxxx – XX 0000 – 00000 Xxxx XXXXX 00 Je m’oppose à toute prospection
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xxxxxx-xxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx xxx.xxxxxxxxxx.xx
SIEGE SOCIAL : CARENE ASSURANCES - SOCIETE DE COURTAGE D'ASSURANCE - 00 XXX X'XXXXXXXXXX 00000 XXXXX SA AU CAPITAL DE 7 028 389 € - 652 044 249 RCS PARIS - ORIAS N° 07 000 004 - XXX.XXXXX.XX – TVA INTRACOMMUNAUTAIRE FR10652044249 ENTREPRISE SOUMISE AU CONTRÔLE DE L’AUTORITE DE CONTRÔLE PRUDENTIEL (ACP) 00 XXX XXXXXXXX 00000 XXXXX XXXXX 00 GARANTIE FINANCIERE ET RC PROFESSIONNELLE CONFORMES AUX ARTICLES L 512.6 ET L 512.7 DU CODE DES ASSURANCES