F ICHE DE RENSEIGNEMENTS - DOSSIER DE MARIAGE
F ICHE DE RENSEIGNEMENTS - DOSSIER DE MARIAGE
1- Je soussigné(e), futur époux future épouse
Nom(s) : ………………………..……………..………………………………….………………………………..…………………………..………………….
Prénom(s) : …………………………………………..………………………….…………..……………………………………………………………………
Date et lieu de naissance : ……………/……………/…………… à ………………………………..…………………………………………………
Nationalité : …………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………
Téléphone : …………………………………………………………………………….………………..……………………………………………………….
Mail : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Profession : ………………………………………………………………….…………………………………………...……………..……………………….
domicilié(e) : …...……………………..…….…………………………………..………………………………………………………….………………..…
à …………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….
ayant une résidence : ……………………………………………………….…………………………………………………………………….…………
à …………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….
- atteste sur l'honneur :
- être majeur(e) ;
- être célibataire (non marié(e)) ;
- être veuf(ve) ;
- être divorcé(e) ;
- être pacsé(e) ;
- ne pas faire l’objet d’une décision ou mesure de protection m’empêchant de me marier ;
- ne pas être lié(e) par un lien de parenté ou d’alliance avec mon/ma futur(e) époux/épouse au sens des articles 161, 162 et 163 du Code civil ;
- avoir des liens durables avec la commune de Châtillon (92320).
- précise être de nationalité étrangère et reconnais être informé(e) que :
- la loi applicable aux conditions de fond du mariage est la loi nationale ;
- contrairement à la loi française, la loi du pays dont je suis ressortissant(e) peut opérer dans certaines hypothèses particulières, des distinctions susceptibles d’avoir des conséquences juridiques sur la reconnaissance ou la validité du mariage envisagé en raison de l’empêchement à mariage posé par la loi de mon pays (notamment concernant le mariage entre personnes de même sexe ou de religions différentes) – le cas échéant, il pourrait être annulé dans le pays dont je suis ressortissant(e) en raison d’un tel empêchement à mariage ;
- le mariage envisagé produira effet dans le pays dont je suis ressortissant(e) sous réserve que les autorités locales compétentes l’ait valablement reconnu ;
- reconnais être informé(e) que, si avant la célébration de mon mariage, mon état civil devait être modifié, je suis dans l’obligation d’en aviser l’officier d’état civil de la commune de Châtillon (92320) en produisant une nouvelle copie de mon acte de naissance mis à jour ;
Père décédé sans renseignement
Nom(s) : ………………………..…………………………………………………………………………………..…………………………..………………….
Prénom(s) : …………………………………………………..………………….…………..……………………………………………………………………
Domicilié : …………….……………………………………..……………….…………..………………………………………………………………………
à ………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………
Profession : ………………………………………………….…………………………………………………………...……………..……………………….
Mère décédée sans renseignement
Nom(s) : ………………………..…………………………………………………………………………………..…………………………..………………….
Prénom(s) : …………………………………………………..………………….…………..……………………………………………………………………
Domiciliée : …………..……………………………………..……………….…………..………………………………………………………………………
à ………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………
Profession : ………………………………………………….…………………………………………………………...……………..……………………….
2- Je soussigné(e), futur époux future épouse
Nom(s) : ………………………..……………..………………………………….………………………………..…………………………..………………….
Prénom(s) : …………………………………………..………………………….…………..……………………………………………………………………
Date et lieu de naissance : ……………/……………/…………… à ………………………………..…………………………………………………
Nationalité : …………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………
Téléphone : …………………………………………………………………………….………………..……………………………………………………….
Mail : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Profession : ………………………………………………………………….…………………………………………...……………..……………………….
domicilié(e) : …...……………………..…….…………………………………..………………………………………………………….………………..…
à …………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….
ayant une résidence : ……………………………………………………….…………………………………………………………………….…………
à …………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….
- atteste sur l'honneur :
- être majeur(e) ;
- être célibataire (non marié(e)) ;
- être veuf(ve) ;
- être divorcé(e) ;
- être pacsé(e) ;
- ne pas faire l’objet d’une décision ou mesure de protection m’empêchant de me marier ;
- ne pas être lié(e) par un lien de parenté ou d’alliance avec mon/ma futur(e) époux/épouse au sens des articles 161, 162 et 163 du Code civil ;
- avoir des liens durables avec la commune de Châtillon (92320).
- précise être de nationalité étrangère et reconnais être informé(e) que :
- la loi applicable aux conditions de fond du mariage est la loi nationale ;
- contrairement à la loi française, la loi du pays dont je suis ressortissant(e) peut opérer dans certaines hypothèses particulières, des distinctions susceptibles d’avoir des conséquences juridiques sur la reconnaissance ou la validité du mariage envisagé en raison de l’empêchement à mariage posé par la loi de mon pays (notamment concernant le mariage entre personnes de même sexe ou de religions différentes) – le cas échéant, il pourrait être annulé dans le pays dont je suis ressortissant(e) en raison d’un tel empêchement à mariage ;
- le mariage envisagé produira effet dans le pays dont je suis ressortissant(e) sous réserve que les autorités locales compétentes l’ait valablement reconnu ;
- reconnais être informé(e) que, si avant la célébration de mon mariage, mon état civil devait être modifié, je suis dans l’obligation dans aviser l’officier d’état civil de la commune de Châtillon (92320) en produisant une nouvelle copie de mon acte de naissance mis à jour ;
Père décédé sans renseignement
Nom(s) : ………………………..…………………………………………………………………………………..…………………………..………………….
Prénom(s) : …………………………………………………..………………….…………..……………………………………………………………………
Domicilié : …………….……………………………………..……………….…………..………………………………………………………………………
à ………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………
Profession : ………………………………………………….…………………………………………………………...……………..……………………….
Mère décédée sans renseignement
Nom(s) : ………………………..…………………………………………………………………………………..…………………………..………………….
Prénom(s) : …………………………………………………..………………….…………..……………………………………………………………………
Domiciliée : …………..……………………………………..……………….…………..………………………………………………………………………
à ………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………
Profession : ………………………………………………….…………………………………………………………...……………..……………………….
3- Nous soussigné(e)s, les futurs époux/épouses sus identifié(e)s
déposons la présente fiche de renseignements et les pièces annexes en vue de la célébration de notre mariage à la Mairie de Châtillon (92320).
reconnaissons être informé(e)s que conformément à l’article 63 du Code civil :
- avant la célébration du mariage, une publication sera effectuée par voie d'affiche apposée à la porte de la maison commune (énonçant « les prénoms, noms, professions, domiciles et résidences des futur(e)s époux/épouses, ainsi que le lieu où le mariage devra être célébré ») ;
- la publication susmentionnée est subordonnée à l'audition commune des futur(e)s époux/épouses, sauf en cas d'impossibilité ou s'il apparaît, au vu des pièces fournies, que cette audition n'est pas nécessaire au regard des articles 146 et 180.
4- Enfant(s) commun(s)
1er enfant
Nom(s) : ……………..………………………..………………………………….………………………………..…………………………..………………….
Prénom(s) : …………………………………………..………………………….…………..……………………………………………………………………
Date et lieu de naissance : ……………/……………/…………… à ………………..…………………………………………………………………
Décédé le ……………/……………/……………
2ème enfant
Nom(s) : ……………..………………………..………………………………….………………………………..…………………………..………………….
Prénom(s) : …………………………………………..………………………….…………..……………………………………………………………………
Date et lieu de naissance : ……………/……………/…………… à ………………..…………………………………………………………………
Décédé le ……………/……………/……………
3ème enfant
Nom(s) : ……………..………………………..………………………………….………………………………..…………………………..………………….
Prénom(s) : …………………………………………..………………………….…………..……………………………………………………………………
Date et lieu de naissance : ……………/……………/…………… à ………………..…………………………………………………………………
Décédé le ……………/……………/……………
4ème enfant
Nom(s) : ……………..………………………..………………………………….………………………………..…………………………..………………….
Prénom(s) : …………………………………………..………………………….…………..……………………………………………………………………
Date et lieu de naissance : ……………/……………/…………… à ………………..…………………………………………………………………
Décédé le ……………/……………/……………
5ème enfant
Nom(s) : ……………..………………………..………………………………….………………………………..…………………………..………………….
Prénom(s) : …………………………………………..………………………….…………..……………………………………………………………………
Date et lieu de naissance : ……………/……………/…………… à ………………..…………………………………………………………………
Décédé le ……………/……………/……………
6ème enfant
Nom(s) : ……………..………………………..………………………………….………………………………..…………………………..………………….
Prénom(s) : …………………………………………..………………………….…………..……………………………………………………………………
Date et lieu de naissance : ……………/……………/…………… à ………………..…………………………………………………………………
Décédé le ……………/……………/……………
5- Témoins choisis (au nombre de deux minimum et quatre maximum)
1er témoin
Nom(s) : ……………..………………………..………………………………….………………………………..…………………………..………………….
Prénom(s) : …………………………………………..………………………….…………..……………………………………………………………………
domicilié(e) : …...……………………..…….…………………………………..………………………………………………………….………………..…
à …………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….
Date et lieu de naissance : ……………/……………/…………… à ………………..…………………………………………………………………
Profession : ………………………………………………………………….…………………………………………...……………..……………………….
2ème témoin
Nom(s) : ……………..………………………..………………………………….………………………………..…………………………..………………….
Prénom(s) : …………………………………………..………………………….…………..……………………………………………………………………
domicilié(e) : …...……………………..…….…………………………………..………………………………………………………….………………..…
à …………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….
Date et lieu de naissance : ……………/……………/…………… à ………………..…………………………………………………………………
Profession : ………………………………………………………………….…………………………………………...……………..……………………….
3ème témoin
Nom(s) : ……………..………………………..………………………………….………………………………..…………………………..………………….
Prénom(s) : …………………………………………..………………………….…………..……………………………………………………………………
domicilié(e) : …...……………………..…….…………………………………..………………………………………………………….………………..…
à …………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….
Date et lieu de naissance : ……………/……………/…………… à ………………..…………………………………………………………………
Profession : ………………………………………………………………….…………………………………………...……………..……………………….
4ème témoin
Nom(s) : ……………..………………………..………………………………….………………………………..…………………………..………………….
Prénom(s) : …………………………………………..………………………….…………..……………………………………………………………………
domicilié(e) : …...……………………..…….…………………………………..………………………………………………………….………………..…
à …………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………….
Date et lieu de naissance : ……………/……………/…………… à ………………..…………………………………………………………………
Profession : ………………………………………………………………….…………………………………………...……………..……………………….
5- Informations diverses
A dresse du futur domicile conjugal : ……………………………………………………………….……………………………………………….
D ate souhaitée pour la célébration du mariage : ……………/……………/………….. à ……………h…………..
C ontrat de mariage : Non Oui (restant à signer) Oui (signé le ..………/……..…/ )
devant Maître ………….……………………………., Notaire à ……………………
Ec hange des alliances : Oui Non
N ombre de personnes attendues pour le mariage : …………………………………………………………………………………………
Nous acceptons : Nous refusons :
que l’intégralité de l’acte de mariage soit lue devant toutes les personnes assistant à la cérémonie.
6- Présence obligatoire d’un traducteur (en cas de non maîtrise de la langue française)
- Pour le/la futur(e) époux/épouse …………………...………………………………………..……………………………………………
Oui Non
- Pour le/la futur(e) époux/épouse ……………...…………..………………………………………………………………………………
Oui Non
- Pour le/la témoin ………………………………………………………………...…………………………………………………………………
Oui Non
- Pour le témoin …………………................................................………………………………………………………………………
Oui Non
- Pour le témoin …………………................................................………………………………………………………………………
Oui Non
- Pour le témoin …………………................................................………………………………………………………………………
Oui Non
7- Nous reconnaissons être informé(e)s que :
les informations collectées sont obligatoires et font l’objet d’un traitement automatisé strictement confidentiel destiné à traiter notre demande, nous tenir informé(e)s de l’avancement de celle-ci et à l’archiver conformément à la réglementation en vigueur ;
les informations collectées sont destinées au service administration générale, population & citoyenneté de la commune de Châtillon (92320) et à tout autre destinataire habilité ;
les informations communiquées ne sont ni confiées, ni cédées, ni échangées, ni revendues à des tiers à des fins commerciales ou de prospection ;
la durée de conservation des informations communiquées se limite au temps nécessaire au traitement de notre demande et à l’archivage de celle-ci selon les durées réglementairement prévues ;
nous pouvons introduire une réclamation auprès de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL) ;
notre responsabilité civile et pénale peut être engagée en cas de fausse déclaration ;
la capacité de la salle des mariages de la Mairie de Châtillon (92320) est limitée à 58 personnes.
Fait à , pour servir et valoir ce que de droit.
Date : ………………/……….………/………….……
Signature : Madame Monsieur ………………………………………………………….…………..
Signature : Madame Monsieur ………………………………………………………….…………..
Il est rappelé que :
- conformément à l’article 441-5 du Code pénal :
« Le fait de procurer frauduleusement à autrui un document délivré par une administration publique aux fins de constater un droit, une identité ou une qualité ou d'accorder une autorisation est puni de cinq ans d'emprisonnement et de 75 000 euros d'amende.
Les peines sont portées à sept ans d'emprisonnement et à 100 000 euros d'amende lorsque l'infraction est commise :
1° Soit par une personne dépositaire de l'autorité publique ou chargée d'une mission de service public agissant dans l'exercice de ses fonctions ; 2° Soit de manière habituelle ;
3° Soit dans le dessein de faciliter la commission d'un crime ou de procurer l'impunité à son auteur. »
- conformément à l’article 441-6 du Code pénal :
« Le fait de se faire délivrer indûment par une administration publique ou par un organisme chargé d'une mission de service public, par quelque moyen frauduleux que ce soit, un document destiné à constater un droit, une identité ou une qualité ou à accorder une autorisation est puni de deux ans d'emprisonnement et de 30 000 euros d'amende.
Est puni des mêmes peines le fait de fournir sciemment une fausse déclaration ou une déclaration incomplète en vue d'obtenir ou de tenter d'obtenir, de faire obtenir ou de tenter de faire obtenir d'une personne publique, d'un organisme de protection sociale ou d'un organisme chargé d'une mission de service public une allocation, une prestation, un paiement ou un avantage indu. »
- conformément à l’article 441-7 du Code pénal :
« Indépendamment des cas prévus au présent chapitre, est puni d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende le fait : 1° D'établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts ;
2° De falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ; 3° De faire usage d'une attestation ou d'un certificat inexact ou falsifié.
Les peines sont portées à trois ans d'emprisonnement et à 45 000 euros d'amende lorsque l'infraction est commise en vue de porter préjudice au Trésor public ou au patrimoine d'autrui, soit en vue d’obtenir un titre de séjour ou le bénéfice d’une protection contre l’éloignement. »