Si le contrat de bail et l'état des lieux sont établis par un mandataire :
ETAT DES LIEUX
.... (Prénom et nom du locataire)
..... (Domicile ou siège social du bailleur)
Si le contrat de bail et l'état des lieux sont établis par un mandataire :
..... (Nom et dénomination du mandataire), (domicile et siège social du mandataire)
Désignation des locaux
Adresse des locaux (adresse)
S'il s'agit d'un groupe d'immeubles, indiquer :
* Dans le cas d'un locataire sortant, indiquer :
Locataire sortant :
..... (prénom) (nom du locataire)
Date d'entrée (date)
Obs :
préciser la date de réalisation de l'état des lieux d'entrée
Date de sortie (date)
Obs :
préciser la date de réalisation de l'état des lieux de sortie
Nouvelle adresse (adresse)
Compte-courant bancaire ou postal : ..... (numéro du compte), (nom de l'établissement),
..... (adresse de l'établissement)
* Dans le cas d'un locataire entrant, indiquer :
Locataire entrant :
..... (prénom) (nom du locataire)
Date d'entrée (date)
Les relevés des index de chaque énergie individuelle ou collective avec comptage individuel d'eau ou d'énergie :
Relevé des index | |
Chauffage | ..... (à compléter) |
Eau chaude sanitaire | ..... (à compléter) |
Électricité | ..... (à compléter) |
Gaz | ..... (à compléter) |
Pendant le premier mois de chauffe, le locataire peut demander que l'état des lieux soit complété par l'état des éléments de chauffage.
Le nombre de clés (ou autre moyen d'accès) remises :
Nombre de clés remises | |
Logement : | ..... (à compléter) |
Entrée immeuble : | ..... (à compléter) |
Garage : | ..... (à compléter) |
Cave : | ..... (à compléter) |
Boîte aux lettres : | ..... (à compléter) |
Autres : | ..... (à compléter) |
État du logement :
Portes et fenêtres, stores | Électricité (+ prise d'antenne) | Équipement rangement | Sol | Peinture plafond vitrerie | Plomberie sanitaires | Serrurerie | |
Salle de séjour | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) |
Cuisine | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) |
Chambre 1 | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) |
Chambre 2 | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) |
Chambre 3 | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) |
Chambre 4 | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) |
Salle d'eau | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) |
Water-closet | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) |
Entrée | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) |
Cave | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) |
Garage | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) | ..... (à compléter) (1) |
(1) Il convient d'indiquer les termes « bon état », « mauvais état », « état moyen » ou toutes précisions nécessaires.
Le détecteur de fumée est présent, a été vérifié et est en état de marche
* Dans le cas d'un locataire entrant, indiquer :
Reconnues exactes les constatations ci-dessus sur l'état des locaux, que je déclare intégrer le :
..... (date)
Si l'établissement de l'état des lieux d'entrée a été établi depuis moins de 10 jours :
Le locataire demande au bailleur ou à son représentant de compléter l'état des lieux d'entrée pour tout élément concernant le logement dans un délai de 10 jours à compter de son établissement.
* Dans le cas d'un locataire sortant, indiquer :
Reconnues exactes les constatations ci-dessus sur l'état des locaux, que je déclare libérer le :
..... (date)
Fait à ..... (lieu), le (date)
Signature du propriétaire ou son représentant
Faire précéder de la mention manuscrite suivante « lu et approuvé » Signature du locataire
Xxxxx précéder de la mention manuscrite suivante « lu et approuvé »