Entre Lilas Autopartage, SCIC SARL, 28 rue de Tournai 59000 LILLE – CRS 493 872 907, APE 7711A, représentée par Claire Lambert d’une part,

Xxxxx Xxxxx Xxxxxxxxxxx, XXXX XXXX, 00 xxx xx Xxxxxxx 00000 XXXXX – CRS 493 872 907, APE 7711A, représentée par Xxxxxx Xxxxxxx d’une part,

Et (Nom) ………………………………………………………… (Prénom) ………..………………………….……………

Date de naissance ……………………………………………….……………

Adresse : ………………………………………………………………………………………….……………….……………

Code postal : …………………………………………… Ville : ………………………………………….…….…………….

Tél. mobile : ………………………………… E-mail : …………………………………………………….……….…………

Confirmation gratuite des réservations : par SMS  par e-mail  Je souhaite être informé des évolutions Citiz 

Dénommé-e « le/la locataire », d'autre part, qui déclare pour lui-même et pour les conducteurs désignés, avoir pris connaissance et accepter les conditions de location ci-après ;

FORMULE :  MINI  CLASSIQUE  FREQUENCE

Modalités d’inscription (hors offres promotionnelles)

> Frais d’inscription : 40 €*

> Dépôt de garantie : 150 €

> Pièces à fournir : justificatif de domicile de moins de 3 mois, pièce d’identité, RIB et mandat Sepa.

* Tarif réduit sur l’inscription: demandeurs d’emploi, étudiants, abonnés Ilévia/Artis, SNCF, ADAV

ASSURANCE

Assurance classique — Franchise de 600 €	Incluse
Jeune conducteur— Franchise de 600 € Ou absence de bonus d’assurance	Majoration horaire : voir détail des tarifs jusqu’au : ………………………………………………………..	

[PARTIE RESERVEE A CITIZ]
Frais d’inscription à facturer	20€ / 40€

Condition particulière : Le souscripteur du contrat n’étant pas en capacité de conduire un véhicule, la condition d’être titulaire du permis de conduire n’est pas requise pour lui. Il n’est pas autorisé à conduire un véhicule Citiz mais le présent contrat lui donne le droit d’être véhiculé par le(s) conducteur(s) désigné(s) au contrat, selon les conditions générales de location énoncées ci-après.

Fait à , le .

Le/la locataire SCIC LILAS AUTOPARTAGE

Signature précédée de la mention « lu et approuvé » Cachet et signature

Conducteurs désignés par le locataire du contrat Citiz ;

(Nom) ……………………………………………………… (Prénom) ………………………………………………………

Date de naissance ……………………………………………….……………

Conducteur 1 :

(Nom) ……………………………………………………… (Prénom) ………………………………………………………

Date de naissance ……………………………………………….……………

Adresse : ……………………………………………………………………….……………………………………………….

Code postal : …………………………… Ville :.………………………………………………………….…………………..

Tél. mobile : …………………………… E-mail : …………………………………………………………….………………

Confirmation gratuite des réservations : par SMS  par e-mail 

Conducteur 2 :

(Nom) ……………………………………………………… (Prénom) ………………………………………………………

Date de naissance ……………………………………………….……………

Adresse : ……………………………………………………………………….……………………………………………….

Code postal : …………………………… Ville :.………………………………………………………….…………………..

Tél. mobile : …………………………… E-mail : …………………………………………………………….………………

Confirmation gratuite des réservations : par SMS  par e-mail 

Conducteur 3 :

(Nom) ……………………………………………………… (Prénom) ………………………………………………………

Date de naissance ……………………………………………….……………

Adresse : ……………………………………………………………………….……………………………………………….

Code postal : …………………………… Ville :.………………………………………………………….…………………..

Tél. mobile : …………………………… E-mail : …………………………………………………………….………………

Confirmation gratuite des réservations : par SMS  par e-mail 

Le locataire déclare pour le(s) conducteur(s) désigné(s) :

- être titulaire d’un permis de conduire en cours de validité (joindre une photocopie du permis de conduire) ;

- ne pas avoir fait l’objet de condamnation pour état d’ivresse au cours des 5 dernières années ;

- ne pas avoir fait l’objet d’un retrait de permis de conduire supérieur à 45 jours au cours des 3 dernières années ;

- avoir pris connaissance et accepter les conditions de location ci-après ;

Fait à , le .

Le/la locataire SCIC LILAS AUTOPARTAGE

Signature Cachet et signature

La coopérative Lilas Autopartage : participez !

Citiz Lille Arras est géré et développé par la Société coopérative d’intérêt collectif (SCIC) Lilas Autopartage créée en 2007 par une dizaine de partenaires privés et publics de la Métropole lilloise. Le capital de cette société à but non lucratif est détenu par ses utilisateurs, fondateurs, salariés et partenaires, répartis dans cinq collèges et représentés au sein du Conseil de Surveillance.

En souscrivant des parts sociales, vous soutenez l’autopartage sur la Métropole lilloise et Arras.

Avec 500€ de parts sociales, Lilas Autopartage vous offre les frais de dossier et 50% de remise sur l’abonnement principal quelle que soit la formule choisie.

Avec 1000€ de parts sociales, Lilas Autopartage vous offre les frais de dossier et l’abonnement Fréquence à vie.

Avec 20 souscriptions de 500€, la coopérative peut financer un nouveau véhicule ! Vous participerez également à la vie de la structure, qui se réunit une fois par an ses sociétaires en Assemblée générale (AG).

Le Réseau Citiz

Le réseau coopératif Citiz est composé d’opérateurs locaux indépendants qui proposent plus de 1 200 voitures en autopartage dans une centaine de villes françaises.

Votre contrat auprès d’un opérateur local du réseau Citiz vous permet d’accéder à toutes ces voitures : c’est une

solution idéale pour combiner train et autopartage dans toute la France ! COMMENT ÇA MARCHE ?

Il suffit de nous contacter quelques jours avant votre déplacement pour que nous puissions activer votre accès à la ville de votre choix. Cela suppose de transférer vos données d’utilisateur à l’opérateur local concerné.

Les principales villes du réseau : Aix-les-Bains, Angers, Annecy, Annemasse, Avignon, Besançon, Bordeaux, Chambéry, Colmar, Dijon, Grenoble, Haguenau, Illkirch, Le Bourget du Lac, Lille, Lyon, Marseille, Metz, Mulhouse, Nancy, Poitiers, Saint Étienne, Saverne, Sélestat, Strasbourg, Toulouse, Tours, Valence, Vienne, Villefranche-sur-Saône, Villeneuve-d'Ascq, Villeurbanne, Voiron…

Notre réseau évolue régulièrement !

> Retrouvez tous nos emplacements sur xxx.xxxxx.xxxx/xxxxxxxx

Mandat de prélèvement SEPA

Référence Unique du Mandat : 411 à compléter par le créancier

En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez la SCIC LILAS AUTOPARTAGE à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de la SCIC LILAS AUTOPARTAGE.

Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.

Raison Sociale (pour les personnes morales) :

Nom : Prénom :

Adresse :

Code postal : Ville :

Tél. mobile : E-mail :

Les coordonnées de votre compte :

F R       

IBAN (International Bank Account Number) Numéro d’identification international du compte bancaire



BIC (Bank Identifier code) Code international d’identification de votre banque

Nom du créancier SCIC LILAS AUTOPARTAGE

Nom du créancier

I.C.S. FR29ZZZ521154

Identification créancier SEPA

00 xxx xx Xxxxxxx 00 000 Xxxxx XXXXXX

Type de paiement Paiement récurrent / répétitif 

Signé à   

Lieu Date (JJ/MM/AAAA)

Signature(s) : Veuillez signer ici

Note : vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n'être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l'exercice, par ce dernier, de ses droits d'oppositions, d'accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés.

A RETOURNER A : SCIC LILAS AUTOPARTAGE 00 xxx xx Xxxxxxx, 00000 Xxxxx ZONE RESERVEE A L’USAGE EXCLUSIF DU CREANCIER

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