MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA

Type de contrat : Mandat de prélèvement pour le rôle "OM"

MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA

Référence unique du mandat : V243700432FACD

En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) la Communauté de Communes GATINE et CHOISILLES à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de la Communauté de Communes GATINE et CHOISILLES.
Vous bénéficiez du droit d'être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Identifiant Créancier SEPA
FR54OMX528755

DESIGNATION DU TITULAIRE DU COMPTE A DEBITER		DESIGNATION DU CREANCIER
Nom, prénom: Adresse : Code Postal : Ville : Pays :		Nom: Com. Com. GATINE ET CHOISILLES Adresse : Le Chêne Baudet Code Postal : 00000 Xxxxx : SAINT ANTOINE DU ROCHER Pays : FRANCE

DESIGNATION DU COMPTE A DEBITER

IDENTIFICATION INTERNATIONALE (IBAN)

(
)

Type de paiement :	Paiement récurrent / répétitif	Paiement ponctuel
Signé à : Le (JJ/MM/AAAA) :		Signature :

DESIGNATION DU TIERS DEBITEUR POUR LE COMPTE DUQUEL LE PAIEMENT EST EFFECTUE

(SI DIFFERENT DU DEBITEUR LUI-MEME ET LE CAS ECHEANT) :

Nom du tiers débiteur :

IDENTIFICATION INTERNATIONALE DE LA BANQUE (BIC)

JOINDRE UN RELEVE D’IDENTITE XXXXXXXX (au format IBAN BIC)

Rappel

En signant ce mandat j'autorise ma banque à effectuer sur mon compte bancaire, si sa situation le permet, les prélèvements ordonnés par la Communauté de Communes GATINE et CHOISILLES. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à ma banque. Je règlerai le différend directement avec la Communauté de Communes GATINE et CHOISILLES.

Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n'être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l'exercice, par ce dernier, de ses droits d'opposition, d'accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés.

Note: Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.