ALLOCATION TEMPORAIRE D'INVALIDITÉ
Nom marital : …………………………………………………...............
Nom patronymique : ……………………………………………………
ALLOCATION TEMPORAIRE D'INVALIDITÉ
DES AGENTS DES COLLECTIVITÉS LOCALES
Dossier Administratif
Prénom : ……………………………………..
🞏 1ère concession
N.I.R de la Sécurité Sociale clé | ||||||||||||||
Numéro d'affiliation CNRACL
Numéro ATIACL
🞏 Révision nouvel accident
F1384-05-10
clé
Xxx xx Xxxxxx - 00000 Xxxxxxxx xxxxx Tél. : 00 00 00 00 00 – Fax : 00 00 00 00 00
xxx.xxx.xxxxxxxxx.xx xxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxx.xx
A
DEMANDE D’ALLOCATION TEMPORAIRE D’INVALIDITÉ
Madame, Monsieur le (1)
Je soussigné(e) M ai l’honneur de solliciter le bénéfice de l'allocation temporaire d'invalidité, accordée au personnel titulaire des collectivités locales, en vertu des dispositions prévues par le décret n° 63.1346 du 24 décembre 1963 ou par le décret n° 2005.442 du 2 mai 2005.
J'ai été accidenté(e) le ” ”
Je suis atteint d’une maladie d’origine professionnelle constatée le ” ” ”
Veuillez agréer, Madame, Monsieur le (1) l'assurance de mes sentiments respectueux.
A , le
(signature)
A
ARRÊTÉ
(1) D'ATTRIBUTION DÉCISION
de l'Allocation temporaire d'invalidité
Le (2)
Vu le décret n° 63.1346 du 24 décembre 1963 modifié ou le décret n° 2005.442 du 2 mai 2005, Vu l'avis de la Commission départementale de réforme du (3) Sous réserve de l'avis conforme de la Caisse des dépôts et consignations exigé par l'article 5 du décret du 24 décembre 1963 modifié ou par l'article 6 du décret du 2 mai 2005,
ARRÊTE
(1)
DÉCIDE
Il est attribué à :
Nom patronymique : Prénoms : qui a repris ses fonctions le :
Nom marital : NIR :
une ATI dans les conditions prévues par les textes susvisés.
A , le
(signature et cachet)
A
IDENTIFICATION DE L'AGENT
Monsieur | |
Madame | |
Mademoiselle |
Nom patronymique | ||||||||||||||||
Date de naissance | |||||||
Nom marital | ||||||||||||||||
Prénoms dans l'ordre de l'état civil | ||||||||||||||||
Lieu de naissance | ||||||||||||||||
B
SITUATION DE FAMILLE :
C
ADRESSE :
Code postal | Commune | |||||||||||||||
D
SITUATION ADMINISTRATIVE DE L'AGENT
Date d'entrée dans la collectivité : Date de nomination en qualité de stagiaire (s'il y a lieu) : Date de titularisation : Emploi et grade :
Date de radiation des cadres : Motif :
A
IDENTIFICATION DE LA COLLECTIVITÉ
Nom :
Numéro SIREN - SIRET :
Adresse exacte :
Code postal : Commune :
Nom de la personne instruisant le dossier :
Service :
Téléphone : Poste :
Courriel (mail) :
B
L'agent bénéficie-t-il déjà d'une allocation temporaire d'invalidité ?
OUI
NON
Numéro ATIACL | clé |
A
RÉCAPITULATIF DE L'ENSEMBLE DES ARRÊTS DE TRAVAIL
Dates des accidents ou maladies d'origine professionnelle (1) | Dates des arrêts travail (2) | Motifs (3) | Date de reprise des fonctions (4) |
………………………... | du…..………..au…..………. | ………………… | ……………………….. |
………………………... | du…..………..au…..………. | ………………… | ……………………….. |
………………………... | du…..………..au…..………. | ………………… | ……………………….. |
………………………... | du…..………..au…..………. | ………………… | ……………………….. |
………………………... | du…..………..au…..………. | ………………… | ……………………….. |
………………………... | du…..………..au…..………. | ………………… | ……………………….. |
………………………... | du…..………..au…..………. | ………………… | ……………………….. |
………………………... | du…..………..au…..………. | ………………… | ……………………….. |
………………………... | du…..………..au…..………. | ………………… | ……………………….. |
B LE REPRÉSENTANT DE LA COLLECTIVITÉ EMPLOYEUR CERTIFIE L'EXACTITUDE DES RENSEIGNEMENTS CONTENUS DANS LE PRÉSENT DOSSIER.
A , le
(signature et cachet)
A ne remplir qu'en cas d'accident impliquant un tiers
A
ENQUÊTE TIERS EN CAUSE
Objet : Enquête tiers.
Renseignements à fournir dans le cadre de l'action en réparation civile de la Caisse des dépôts et consignations.
Dossier :
Nom patronymique Prénom
Nom marital N° dossier
Je vous invite à compléter ce document aussi précisément que possible et à le retourner à la Caisse des dépôts.
B
RENSEIGNEMENTS RELATIFS A L'ACCIDENT
Date de l’accident :
Lieu de l’accident : (indiquer le numéro de département)
Nom du tiers en cause :
Nom et adresse de la Compagnie d’assurance du tiers en cause :
Numéro de sinistre dans les écritures de cette compagnie :
Numéro de police :
A ne remplir qu'en cas d'accident impliquant un tiers
C
MONTANT DES SOMMES que votre collectivité a été amenée à débourser au titre de cet accident : indemnités journalières (hors charges patronales), frais médicaux, pharmaceu- tiques, hospitalisation :
Votre collectivité a-t-elle été remboursée de ses débours ?
OUI
NON
Si oui :
➦ par la compagnie d’assurances du tiers responsable :
OUI
NON
➦ par votre compagnie d’assurances :
OUI
NON
❐ nom et adresse de cette compagnie
❐ numéro sinistre :
D
UNE ACTION JUDICIAIRE A-T-ELLE ÉTÉ ENGAGÉE ?
OUI
NON
Si oui :
➦ devant quel tribunal :
➦ coordonnées des différents avocats :
❐ nom et adresse de votre avocat :
❐ nom et adresse de l'avocat de la victime :
E UNE ACTION JUDICIAIRE A-T-ELLE ÉTÉ ENGAGÉE ?
En application des dispositions combinées de l'ordonnance n° 59.76 du 7 janvier 1959 modifiée et de la loi n° 85.677 du 5 juillet 1985, la Caisse des dépôts et consignations est subrogée dans les droits de la victime.
C'est pourquoi, lorsque la victime engage une action judiciaire contre le tiers responsable, elle doit appeler en déclaration de jugement commun la Caisse des dépôts et consignations, à peine de nullité du jugement fixant l'indemnité.
De même, le règlement amiable pouvant intervenir entre le tiers et la victime ne peut être opposé à la Caisse des dépôts et consignations qu'autant que celle-ci a été invitée à y par-
Xxxxxxxx à remettre à l’agent
Que faire en cas d’accident de service,
de trajet ou de maladie d’origine professionnelle ?
Vous déclarez votre accident ou votre maladie à votre employeur.
• Votre médecin délivre un certificat médical initial décrivant vos blessures. Ce document doit être adressé à votre service du personnel.
• L’imputabilité au service est reconnue : votre employeur continue à verser votre traitement et prend en charge les frais.
Votre état devient stationnaire :
• Votre médecin établit un certificat médical final indiquant :
o La guérison : pas d’invalidité, la procédure s’arrête
o La consolidation : stabilisation des blessures. La procédure d'allocation temporaire d'invalidité peut être engagée
.
• Vous devez déposer auprès du service du personnel, une demande d’allocation datée et signée, dans le délai d’un an de la dernière des deux dates, reprise ou consolidation.
Votre employeur demande à un médecin agréé de vous examiner en vue de fixer le taux d’invalidité résultant de votre accident ou de votre maladie.
Vous êtes victime d’un accident
et votre taux d’invalidité rémunérable est au moins égal à 10 % OU
Vous êtes atteint d’une maladie d’origine professionnelle
avec un taux au moins égal à 1 %
↓
Vous pouvez éventuellement bénéficier d’une allocation
o Le rapport médical est adressé à la commission départementale de réforme par votre employeur.
o La commission départementale de réforme, au vu de votre dossier et de vos observations éventuelles, émet un avis.
o Votre employeur transmet au service de l’ATIACL un dossier complet (tout dossier incomplet est retourné à l’employeur).
o Le service de l’allocation temporaire d’invalidité étudie vos droits et vous notifie la décision finale (attribution ou rejet).
o Si vous n’êtes pas d’accord avec la décision, vous pouvez éventuellement faire un recours.
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Informations utiles
❖ L’allocation se calcule, quel que soit le grade, de la façon suivante : Montant annuel de référence x Taux d’invalidité retenu
12 mois
❖ Cette prestation n’est ni imposable, ni rachetable, ni réversible. Elle est versée mensuellement sur votre compte à terme échu.
❖ Un planning prévisionnel des dates de paiement de votre allocation pour l’année, est disponible sur internet.
❖ Le bulletin de paiement n’est pas mensuel. Il vous est adressé chaque fois que le montant “net payé” varie.
❖ TAUX D’INVALIDITE : lorsqu’il y a plusieurs infirmités, le taux global rémunéré est calculé en tenant compte de la validité restante et non en additionnant les taux propres à chaque infirmité.
EXEMPLE :
Validité de base : 100 % 1ère séquelle : 25 %
Taux d’invalidité indemnisable de la 1ère séquelle : 100 % x 25 % = 25 %
Validité restante : 100 % - 25 % = 75 % 2ème séquelle : 10 %
Taux d’invalidité indemnisable de la 2ème séquelle : 75 % x 10 % = 7,5 %
Validité restante : 75 % - 7,5 % = 67,5 % 3ème séquelle : 8 %
Taux d’invalidité indemnisable de la 3ème séquelle : 67,5 % x 8 % = 5,4 % Taux global rémunérable : 25 % + 7,5 % + 5,4 % = 37,9 % arrondi à 38 %
❖ Date d’effet : date de reprise des fonctions ou date de consolidation ; éventuellement date de
constatation officielle de la consolidation par la commission de réforme ou le médecin agréé ; parfois date d’effet d’une nouvelle réglementation.
❖ Changement d’adresse : le signaler par courrier à la CDC – Service Paiements / ATIACL, afin d’éviter une suspension de paiement
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ATIACL | LISTE DES PIÈCES À FOURNIR FORMULAIRE | ATIACL – FLQ02 Version du 19/01/04 Page 1/2 |
🞏 Accident de service
ATIACL 🞏 Accident de trajet
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 🞏 Maladie d’origine professionnelle
LISTE DES PIÈCES À FOURNIR OBLIGATOIREMENT
Cette liste est à joindre à votre envoi.
🞏 Première demande d’attribution d’une ATI
- Dossier administratif dûment complété (y compris l’arrêté ou la décision d’attribution) ; 🞏
- Original du relevé d’identité du compte de l’agent ; 🞏
- Rapport(s) hiérarchique(s) ; 🞏
- Certificat médical initial (CMI) ;
- Certificat médical final (CMF) ;
Pour chaque accident ou 🞏
maladie d'origine professionnelle 🞏
- Rapport médical ; 🞏
- Procès-verbal de la commission départementale de réforme. 🞏
Pièce supplémentaire à joindre pour les accidents de trajet :
- Plan (type carte routière) indiquant lieux de travail / domicile / accident. 🞏
Pièce supplémentaire à joindre pour les accidents de trajet ou accident de la circulation en service :
- Copie procès-verbal de police ou rapport de gendarmerie. 🞏
Pièce supplémentaire à joindre pour les maladies d’origine professionnelle :
- Avis du médecin du travail ou de prévention. 🞏
🞏 Révision nouvel accident
- Dossier administratif dûment complété (y compris l’arrêté ou la décision d’attribution) 🞏
- Rapport(s) hiérarchique(s) ;
- Certificat médical initial (CMI) ;
Pour chaque accident ou 🞏
maladie d'origine professionnelle 🞏
- Certificat médical final (CMF) ; 🞏
- Rapport médical ; 🞏
- Procès-verbal de la commission départementale de réforme. 🞏
Pièce supplémentaire à joindre pour les accidents de trajet :
- Plan (type carte routière) indiquant lieux de travail / domicile / accident. 🞏
Pièce supplémentaire à joindre pour les accidents de trajet ou accident de la circulation en service :
- Copie procès-verbal de police ou rapport de gendarmerie. 🞏
Pièce supplémentaire à joindre pour les maladies d’origine professionnelle :
- Avis du médecin du travail ou de prévention. 🞏
ATIACL | LISTE DES PIÈCES À FOURNIR FORMULAIRE | ATIACL – FLQ02 Version du 19/01/04 Page 2/2 |
🞏 Révision quinquennale - Rapport médical ; 🞏 - Accord de l'agent (si taux maintenu) ; 🞏 - Procès-verbal de la commission départementale de réforme (si taux modifié) ; 🞏 - Arrêté ou décision visant le procès-verbal ; 🞏 |
🞏 Révision sur demande - Rapport médical ; 🞏 - Accord de l'agent (si taux maintenu) ; 🞏 - Procès-verbal de la commission départementale de réforme (si taux modifié) ; 🞏 - Arrêté ou décision visant le procès-verbal ; 🞏 - Demande écrite de l'allocataire datée et signée ; 🞏 - Récépissé collectivité ; 🞏 |
🞏 Révision radiation des cadres - Rapport médical ; 🞏 - Accord de l'agent (si taux maintenu) ; 🞏 - Procès-verbal de la commission départementale de réforme (si taux modifié) ; 🞏 - Arrêté ou décision visant le procès-verbal ; 🞏 |
TOUTES LES INFORMATIONS DEMANDÉES SONT INDISPENSABLES POUR TRAITER LE DOSSIER ET ÉVITER SON RENVOI