Nom(s) : ………………………………………………………………………… Prénom(s) …………………………………………………………………….. N°Abonné(e) : …………………………… Désire souscrire à l’offre Réseau d’Intervention Professionnel d’Assystel.
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N°Abonné(e) : ……………………………
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Réseau d’Intervention Professionnel
1 MOIS D’ESSAI OFFERT
£ OUI, je souscris au Réseau d’intervention Professionnel qui est disponible pour intervenir 24h/24 et 7j/7 à mon domicile et qui garantit la conservation sécurisée des moyens d’accès à mon domicile. Cette souscription sera validée après la vérification de la présence du Réseau dans ma commune de résidence. Si ma commune n’est pas couverte et que je n’ai pas d’autre contact, l’abonnement au Service de Téléassistance ne sera pas possible.
Je choisis ma formule :
£ Formule A : 19,90€ TTC / mois £ Formule B : 24,90€ TTC / mois Comprenant 1 intervention à domicile par an Comprenant 2 interventions à domicile par an
Si à la date anniversaire de votre souscription au Réseau d’Intervention Professionnel, vous n’avez pas utilisé votre ou vos intervention(s) incluse(s) dans l’abonnement, elles sont reportées automatiquement sur une période de 12 mois maximum. Au delà, chaque déplacement du Réseau d’intervention est facturé 78€ TTC en plus du prix de l’abonnement.
Modalités de remise, de modification et de restitution des moyens d’accès au domicile
• Passage d’un professionnel du Réseau
£ Sous 3 jours ouvrés 39€ TTC £ Sous 24 heures 78€ TTC
£ Sous 15 jours ouvrés : GRATUIT (uniquement pour la remise des moyens d’accès au domicile).
• £ Par envoi postal à la charge de l’abonné £ Code du Coffre à clés : ………………………………………………
MODALITÉS DE PAIEMENT IDENTIQUES À CELLE DE MON ABONNEMENT PRINCIPAL
PERSONNE À PREVENIR : NOM : ……………………………… Prénom : ………………………. Téléphone : …………………….……..
ACCEPTATION DU CONTRAT
Le souscripteur reconnaît avoir pris connaissance et accepte sans réserve les Conditions Générales du Contrat de Téléassistance en particulier l’article 7.3 attirant l’attention sur les coûts annexes. Le souscripteur a la faculté de renoncer au Réseau d’Intervention Professionnel conformément aux articles L-‐121-‐21 et suivants du Code de la Consommation à l’aide, s’il le souhaite, du formulaire découpable joint, en l’adressant à ASSYSTEL, par lettre (57 rue Xxxxxxx xx Xxxxxxx – 00000 Xxxxx le Petit) ou télécopie (03 24 32 37 56) ou email (xxxxxxx@xxxxxxxx.xx) -‐ au plus tard le 14ème jour suivant la livraison du matériel de téléassistance ou suivant la signature du présent bulletin de souscription si le souscripteur est alors déjà en possession du matériel de téléassistance.
Fait à : …………………………..……………..…………………..………………….. Le : …………………..…………………..…………………..
£ OUI, je demande l’exécution du Service Réseau d’Intervention Professionnel tel que défini à l’article 1 des Conditions Générales, avant la fin du délai légal de rétractation de 14 jours
Le souscripteur L’abonné (s’il n’est pas le souscripteur) Le payeur (s’il n’est pas le souscripteur)
Signature du distributeur
Pour Assystel : Xxxxxx XXXXX Directeur Général
ASSYSTEL – SA au capital de 229 435,75€ -‐ 57 rue Xxxxxxx xx Xxxxxxx – 00000 XXXXX LE PETIT – SIREN 310 129 614 –N°TVA intracommunautaire FR65310129614 -‐APE 8020Z -‐ BullRIP03-‐2016
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FORMULAIRE DE RETRACTATION (Veuillez compléter et renvoyer le présent formulaire uniquement si vous souhaitez vous rétracter de votre souscription au Réseau d’Intervention professionnel.). A l’attention d’ASSYSTEL, par lettre (57 rue Xxxxxxx xx Xxxxxxx – 00000 Xxxxx le Petit) ou télécopie (03 24 32 37 56) ou email (xxxxxxx@xxxxxxxx.xx).
Je vous notifie par la présente ma rétractation de ma souscription à l’offre Réseau d’Intervention Professionnel, signée le : ...............................................
Nom du souscripteur : ...................................................................... Prénom : .....................................................................................................................
Adresse du souscripteur : .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. .................. ...........................
Date : ..................................
Signature du souscripteur :
BullRIP03-‐2016