FORMULAIRE DE DEMANDE D’AIDE FINANCIERE
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FORMULAIRE DE DEMANDE D’AIDE FINANCIERE |
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Assainissement collectif
1 – Identification
Maîtrise d’Ouvrage du projet (ou coordonnateur si groupement de commande) :
Nom ou Raison Sociale : ..........
Adresse : ..........
Code postal : .......... Ville : ..........
N° SIRET : ..........
Nom et prénom de la personne en charge du dossier : ..........
Qualité : ..........
Tel : .......... Courriel : ..........
Le projet fait-il appel à l’Assistance à Maitrise d’Ouvrage ? Si oui, précisez nom et coordonnées : ..........
Maitrise d’Œuvre du projet :
Nom ou Raison Sociale : ..........
Nom et prénom de la personne en charge du dossier : ..........
Tel : .......... Courriel : ..........
Bénéficiaire :
Le maître d’ouvrage est-il seul bénéficiaire de l’aide ? : |
oui |
non |
Si non, préciser le nom du (des) bénéficiaire(s) : ..........
2 – Contexte réglementaire
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oui |
non |
Finalisé le .......... |
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oui |
non |
Approuvé le .......... |
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oui |
non |
Publié le .......... |
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☐ Eaux pluviales |
☐ Eaux usées |
☐ Eaux pluviales ET Eaux usées |
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☐ Sur le réseau de collecte |
☐ La station de traitement |
☐ Les deux |
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3 – Présentation du projet
Il s’agit : ☐ d’études ☐ de travaux ☐ autre (précisez) : ..........
Description sommaire (Objectifs / Enjeux / Localisation du projet) :
..........
Contrat : (indiquez si le projet est intégré dans un contrat global d’actions, contrat de rivière ou un autre contrat avec l’Agence de l’eau Seine-Normandie) :
-
oui
non
Coût prévisionnel :
Coût prévisionnel total en € (préciser HT ou TTC)* |
Date prévisionnelle de début de l’opération |
Durée prévisionnelle |
..........
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.......... |
.......... |
* Indiquer : le montant HT si vous récupérez la TVA pour cette opération, le montant TTC en cas de non récupération pour les collectivités territoriales et leurs établissements publics, en cas d’imputation sur le budget de fonctionnement.
Plan de financement prévisionnel :
Organisme |
Montant de la contribution attendue |
% |
Fonds propres : .......... |
.......... € HT |
.......... |
Agence : .......... |
.......... € HT |
.......... |
Autres organismes sollicités : .......... .......... |
.......... € HT .......... € HT |
.......... .......... |
TOTAL |
.......... € HT |
.......... |
Prix de l’eau (base facture 120 m3/an) avant travaux : .......... € HT après travaux : .......... € HT
Ventilation des postes de dépenses (prévisionnelles ou réalisées) :
Missions |
Montant (€ HT) |
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AMO |
.......... |
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Acquisitions foncières |
.......... |
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Etudes préalables |
Topographie |
.......... |
Géotechnique |
.......... |
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Inspection télévisée |
.......... |
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Etude de filière (étude de sol, lieu d’implantation, tests de perméabilité,…) |
.......... |
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Autre : .......... |
.......... |
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.......... |
.......... |
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.......... |
.......... |
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MOE Conception (AVP, PRO, ACT) |
.......... |
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MOE Exécution (EXE, VISA, DET, AOR) |
.......... |
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Travaux |
.......... |
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Coordination |
SPS |
.......... |
Contrôleur Technique |
.......... |
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Réception des travaux |
.......... |
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Autre : .......... |
.......... |
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4 – Pièces a fournir
L’Agence se réserve le droit de demander des pièces complémentaires lors de l’instruction du dossier.
☐ RIB
PiÈces à fournir selon la nature du demandeur
Délégataires de service public |
☐ Copie du contrat de délégation de service public ☐ Délibération de la collectivité confiant la réalisation des travaux au délégataire et l’autorisant à percevoir les aides de l’Agence |
Associations |
☐ N° d’identification au répertoire national des associations (RNA) (ou à défaut n° de récépissé en préfecture) : .......... |
PiÈces à fournir selon la nature de l’opération
Nature d’opération |
Documents à fournir |
Etudes |
☐ Proposition technique et financière retenue, précisant les livrables et les productions attendues avec leur calendrier de réalisation prévisionnel |
Travaux Se référer à la liste documents dans la fiche technique correspondant à votre projet. |
☐ Fiche technique branchements en partie privatives ET Tableau « opération de mise en conformité de branchements des particuliers » ☐ Fiche technique réseaux ☐ Fiche technique STEP |
5 – Demandes et Engagements
Je soussigné (e) (Nom, Prénom) ..........
En ma qualité de ..........
sollicite l’aide financière de l’Agence de l’eau Seine-Normandie pour la réalisation du projet présenté dans le présent document et les pièces jointes et atteste être habilité pour présenter cette demande d’aide,
certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis,
certifie que l’opération n’a pas démarré,
certifie avoir entrepris les démarches administratives nécessaires relatives à l’opération projetée,
certifie avoir pris connaissance des conditions du programme pluriannuel d’intervention de l’Agence de l’eau Seine-Normandie,
certifie avoir pris connaissance des conditions générales d’attribution et de paiement des aides de l’Agence de l’eau Seine-Normandie, et m’engage à les respecter en cas d’attribution.
A .......... , le ..........
Le demandeur (signature et cachet)
Pour les délégataires ou concessionnaires :
dans le cas où l’aide m’est attribuée, je m’engage à imputer et tracer de façon distincte le montant des aides versées par l’Agence de l’eau Seine-Normandie dans les comptes de la délégation ou de la concession pour prise en compte dans la détermination du prix de l’eau.
A .......... , le ..........
Le demandeur (signature et cachet)
Cas de non-rÉcuperation de TVA
Le cas échéant, je soussigné (e) (Nom, Prénom) ..........
certifie sur l’honneur ne pas récupérer la TVA.
A .......... , le ..........
Le demandeur (signature et cachet)
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Agence de l'eau Seine-Normandie – Etablissement public du ministère chargé de l’Environnement
00 xxx Xxxxxxxx Xxxxxxx – 00000 Xxxxxxxx xxxxx – Tél. 01 41 20 16 00 – xxx.xxx-xxxxx-xxxxxxxxx.xx
Mise à jour : septembre 2017