FICHE DE RENSEIGNEMENTS POUR CONTRAT D’APPRENTISSAGE

FICHE DE RENSEIGNEMENTS POUR CONTRAT D’APPRENTISSAGE

A adresser : CCI Nord-Isère, 5 rue Condorcet, CS 20312, 38093 Villefontaine Cedex xxxxxxxxxxxxx@xxxx-xxxxx.xxx.xx

L’EMPLOYEUR

N°SIRET : …………………………………………………………. Code APE : …………………………….

RAISON SOCIALE : ………………………………………………. Effectif (tous Ets confondus) : ……………………….……

Nom et Prénom du dirigeant : …………………………………… Régime Sociale : URSSAF MSA

Adresse du lieu d’apprentissage : …………………………….. Code IDCC : ……………………………………………………..

……………………………………………………………………… Convention Collective : …………….. ………………..…..……

Téléphone : ………………. Fax :………………………………… Caisse de retraite (nom et ville) : ……………………………

Mail :………………………………………………………………… Nom interlocuteur entreprise : …………………………………

L’APPRENTI(E)

Nom et Prénom : ……………………………………….. Sexe : F M Nationalité :

Adresse :……………………………………………………. Si l’apprenti(e) est de nationalité étrangère, assurez-vous qu’il (elle)

est en possession d’un titre de séjour à son nom avec autorisation

Code postal : ……………………..Ville : ……………….. De travailler sur le territoire français avant l’embauche en contrat

D’apprentissage

Téléphone : …………………… Portable :………………...

Mail : …………………………………………………………….

Date de naissance : ………………………………..……………

Si l’apprenti(e) est mineur(e) : Lieu de naissance : ………………………………….………….

Nom Prénom du représentant légal : Département : ……………… Pays : ………………….………

Père : Mère : Autres (préciser) :

Adresse (si différente) ……………………………………… Reconnaissance Travailleur Handicapé :

OUI NON EN COURS

Situation avant contrat :

Contrat de professionnalisation Apprenti(e) Joindre une copie du contrat et éventuellement celle de la résiliation

Scolaire Salarié(e) Demandeur d’emploi Apprenti(e) junior Autre (préciser) : …………………………………………………….

L’apprenti(e) a-t-il (elle) conclu un contrat d’apprentissage au cours des dernières années : OUI NON

Dernière classe fréquentée : ……………………………………………………………………………………………………..………………

Intitulé du dernier diplôme préparé :……………………………… Année d’obtention : ……………………………….…………….

Diplôme le plus élevé obtenu : …………………………………… Année d’obtention : ……………………………………….…….

LE MAITRE D’APPRENTISSAGE

Nom et prénom : ………………………………………………….. Date de Naissance : …………………………………….………

Poste (s) occupé(s) en lien avec la formation de l’apprenti(e) : ………………………………………………………………………..………

Nombre d’années d’expérience : ……………………………… Diplôme(s) obtenu(s) : ………………………………….……....

Nombre d’apprentis suivis par le maitre d’apprentissage : ……………………………………………………………………………..…….

Nombre de salariés en alternance (apprentissage et professionnalisation) suivis par le maitre d’apprentissage : ……………….……..

LE CONTRAT D’APPRENTISSAGE

Date de début : …………………. Date de fin : …………….. Contrat d’apprentissage en CDI

Diplôme préparé (intitulé complet) : ………………………..…………… Durée hebdomadaire de travail : ……………………………..

………………………………………………………………………… Travaux sur machines dangereuses : OUI NON

Nom et adresse du CFA : …………………………………………………………………………………………………………………………..

Salaire brut mensuel à l’embauche €

1ère année : du / / au / /

…… % du …..… (*) et du / / au / /

……% du (*)

2ème année : du / /

au / /

…… % du …..… (*) et du / / au / / …… % du (*)

3ème année : du / / au / / …… % du …..… (*) et du / / au / / …… % du (*)

*SMIC ou minimum conventionnel de l’emploi occupé si l’apprenti(e) est âgé(e) de 21 ans ou plus

J’atteste sur l’honneur avoir pris connaissance de mes obligations liées à l’embauche d’un(e) apprenti(e) et que le maitre d’apprentissage désigné ci-dessus remplit les conditions de compétence définies par le Code du travail. Afin de simplifier les formalités, je souhaite que la CCI Nord-Isère élabore ce contrat d’apprentissage et demande pour mon entreprise l’inscription au CFA. Je mandate donc la CCI Nord-Isère et m’acquitte de la somme de 84,00 €.

Date : Signature et cachet de l’entreprise :