Document réalisé avec une police « ecofont »

Identité
NOM :	…………………………………			Prénom :	………………………………………
Date de Naissance :	/ /			Profession:	……………………………………..
Coordonnées
Adresse Postale :	Rue :	………………………………………………………………………………………………..
	CP :		Ville
		………………		……………………………………………………………
Tel. Fixe	………………………………………			Tel. Mobile	…………………………………………
E-mail	...................................................................................................................................
Questionnaire
Licencié FFCK ?	□ NON			□ OUI Club + N° Licence : …………………………………
Comment nous avez-vous connu ?
Droit à l’image
□ J’autorise □ Je n’autorise pas, la diffusion de mon image sur tous les supports de l’association
Autorisation pour les adhérents mineurs
Je soussigné monsieur ou madame représentant (e) légal(e) de l’adhèrent □ autorise □ n’autorise pas, le représentant du club à prendre, le cas échéant, toutes mesures utiles pour une intervention médico-chirurgicale d'urgence. □ autorise □ n’autorise pas, mon enfant à rentrer par ses propres moyens à la fin de la séance Piscine. □ autorise □ n’autorise pas, mon enfant à rentrer par ses propres moyens à la fin de la séance du Samedi.
Attestation
L’adhérant déclare : □ Savoir nager 50 mètres et s’immerger
Montant de la Cotisation
L’adhésion au club inclut la licence FFCK (Fédération Française de Canoë-Kayak) ainsi qu’une assurance dont les garanties offertes sont décrites dans le document MAIF-FFCK ci-joint dans la colonne ‘Plafonds IDC de base’. Il est possible de souscrire pour 10,90 € à une assurance complémentaire augmentant les garanties (voir colonne ‘Plafonds option X.X.Xxxxx+‘). A partir de la 2ème personne de la même famille (frères-sœurs-parents-enfants-conjoints), remise de 10 € à déduire (excepté Licence Famille)
Documents à joindre
Documents à joindre à ce formulaire d’inscription et à transmettre à Xxxxx XXXXXXXXX en main propre, par courrier au : 00 xxx Xxxxx Xxxxxxx 00000 Xxxxxxx Xxxxxxxxx ou par mail : xxxxxxx@xxxx.xx : - Bordereau d’assurance IA Sport + renseigné et signé (voir Page 2) - Chèque de cotisation à l’ordre de « Association Canoë-Kayak Neuilly sur Marne » - Pour une première licence, Certificat médical pour la pratique du canoë-kayak. Pour les adhérents souhaitant pratiquer en compétition, y faire indiquer « y compris en compétition » - En cas de réinscription, compléter et remettre le questionnaire de santé. (voir page 2) Pour plus d’information, voir page 4
Signature Obligatoire (du représentant légal pour les adhérents mineurs)

Du 01 Janvier au 31 Décembre Du 01 Septembre au 31 Décembre
Assurance		Sans A.I.+	Avec A.I.+	Sans A.I.+	Avec A.I.+
Licence Canoë Plus	Jusqu’à 16 ans	75 €	85,90 €	95 €	105,90 €
Licence Canoë Plus	Plus de 16 ans	110 €	120,90 €	140 €	150,90 €
Licence Famille	Tarif Unique	25 €	35,90 €	35 €	45,90 €

Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par le secrétariat du CKNM pour la Gestion des adhérents ou des titulaires de licences temporaires FFCK pour le club

ou pour l’Inscription des adhérents ou titulaires de licences temporaires sur l'intranet de la FFCK Elles sont conservées pendant 1 an et sont destinées au Secrétariat CKNM et à la FFCK.

Conformément à la loi « informatique et libertés », vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données vous concernant et les faire rectifier en contactant : le Secrétariat CKNM - xxxxxxx@xxxx.xx - 00 00 00 00 00

QUESTIONNAIRE DE XXXXX « QS – SPORT »

Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour renouveler votre licence sportive.

Répondez aux questions suivantes par OUI ou par NON*	OUI	NON
Durant les 12 derniers mois
Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ?
Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?
Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?
Avez-vous eu une perte de connaissance ?
Si vous avez arrêté le sport pendant é30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l’accord de votre médecin ?
Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?
A ce jour
Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, tendinite, etc…) survenu durant les 12 derniers mois ?
Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?
Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?
*NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié.
Si vous avez NON à toutes les questions :
Pas de certificat médical à fournir. Simplement attestez, selon les modalités prévues par la fédération, avoir répondu NON à toutes les questions lors de la demande de renouvellement de la licence.
Si vous avez OUI à une ou plusieurs questions :
Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné.

Attestation santé pour le renouvellement d’une licence sportive FFCK

Nom et prénom de l’adhérent : .........................................................................

Numéro de licence de l’adhérent : ....................................................................

Xx, soussigné.e., ................................................................................atteste sur l’honneur,

avoir répondu négativement à toutes les rubriques du questionnaire de santé ci-dessus.

À...................................................................................,le........................................

Signature du pratiquant ou de son représentant légal

2 225 346 N Option I.A Sport + Bordereau à remettre au responsable du club

Je soussigné(e) (nom, prénom). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Date de naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Atteste avoir pris connaissance des conditions et des garanties d’assurance ainsi que de la possibilité de souscrire une garantie

complémentaire I. A. Sport+.

□ Je souhaite souscrire la garantie I. A. Sport+ qui se substituera, en cas d’accident corporel, à la garantie de base de la licence. J’intègre la cotisation complémentaire de 10,90 € pour la saison 2020 au règlement de ma cotisation club. J’ai bien noté que la garantie I. A. Sport+ serait acquise à compter de la date de souscription jusqu’à la fin de période de validité de ma licence.

□ Je ne souhaite pas souscrire cette garantie.

Les données à caractère personnel recueillies par ce document sont obligatoires pour permettre à la MAIF la prise en compte et le suivi de votre demande. Elles font l’objet de traitements ayant pour finalités la réalisation des opérations précontractuelles, la passation, la gestion et l’exécution de vos contrats. Au titre de l’intérêt légitime, vos données à caractère personnel, celles relatives aux opérations de présouscription, à la gestion des sinistres et des contrats peuvent faire l’objet de traitements pour le suivi et l’amélioration de la relation commerciale, la réalisation de statistiques par la MAIF et ses filiales, et également faire l’objet de traitements dans le cadre des dispositions législatives ou réglementaires, notamment en matière de lutte contre le blanchiment d’argent, le financement du terrorisme et la fraude. La lutte contre la fraude à l’assurance peut conduire à une inscription sur une liste de personnes présentant un risque de fraude. Vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, d’opposition et de suppression de vos données à caractère personnel, ainsi que de la possibilité de définir les directives particulières relatives à la conservation, à l’effacement et à la communica- tion de ces données après décès. Vous pouvez exercer ces droits à tout moment auprès du responsable de la protection des données personnelles, MAIF, XX 00000, 00000 Xxxxx xxxxx 0 ou xxxxxxxxxx@xxxx.xx. Les données sont conservées conformément à la durée nécessaire aux finalités mentionnées et pour les durées de prescriptions éventuellement applicables.

Fait à. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Signature (Pour les mineurs, signature des parents ou du représentant légal)

CERTIFICAT MEDICAL

Nouvelle disposition à partir de la saison 2018

1ère LICENCE

Lors de la première prise de licence, l’adhérant doit présenter un certificat médical attestant de l’absence de contre-indication à la pratique du sport ou du canoë-kayak datant de moins d’un an. Si le pratiquant souhaite faire de la compétition, la mention « Canoë- Kayak en compétition » est obligatoire.

RENOUVELLEMENT

Les conditions de présentation d’un certificat médical indiquées ci-dessous ne concernent que les personnes renouvelant leur adhésion sans discontinuité de licence. Dans le cas d’une interruption de licence, l’adhérent doit se référer aux conditions indiquées au paragraphe ci-dessus « 1ère Licence » Pratique en loisir

Chaque année, le licencié devra remplir un questionnaire de santé et une attestation.

Si l’adhérent ou son représentant légal répond « NON » à toutes les questions alors la présentation d’un

nouveau certificat médical ne sera pas nécessaire.

S’il répond « OUI » à au moins une question alors le licencié devra présenter un nouveau certificat

médical datant de moins d’un an.

Pratique en compétition