Référence unique du mandat (zone réservée à OCIANE)
Mandat de prélèvement SEPA
Contrat CE DASSAULT AVIATION FACULTATIF
Etablissement : ......................................................
A remplir et à retourner à Ociane Groupe Matmut
Référence unique du mandat (zone réservée à OCIANE)
cggggggggggggggggggggggggggggggggggd
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez OCIANE à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte et votre banque à débiter votre compte.
Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée :
dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé, sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé.
Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.
IDENTITÉ DU TITULAIRE DU CONTRAT
Nom et prénom : Date de naissance : Garantie souscrite : Contrat Surcomplémentaire Frais de Santé CE DASSAULT AVIATION
IDENTITÉ DU TIERS DÉBITEUR SI DIFFÉRENT DU TITULAIRE DU CONTRAT
Nom et prénom : Date de naissance :
ADRESSE DU DÉBITEUR
Rue : Code postal : cggggd Ville : Pays :
Type de paiement : récurrent
COORDONNÉES DU COMPTE BANCAIRE DÉBITEUR
(ces données figurent dans votre carnet de chèques ou sur votre relevé de compte)
IBAN : cgggd cgggd cgggd cgggd cgggd cgggd cggd
BIC : cggggggggggd
XXXXXXXXÉES DU CRÉANCIER
OCIANE
35 rue Xxxxxx Xxxxxxx
16408 - Réalisation PAO Mutex - 04/18
00000 XXXXXXXX Xxxxx
Identifiant créancier SEPA : FR95ZZZ460311
Les informations du présent mandat vous concernant sont destinées à votre mutuelle OCIANE. Elles sont recueillies afin de n’être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Vous disposez de droits d’opposition, d’accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés que vous pourrez exercer auprès de votre mutuelle.
N’oubliez pas de signer le mandat et de joindre un relevé d’identité bancaire
Fait à :
Le :
Signature (obligatoire)