Contrat de fourniture Eau / Assainissement
Réservé à l’administration
Contrat de fourniture Eau / Assainissement
Référence du contrat : ………………………………………………………..
Pour que votre dossier soit traité rapidement :
‐ remplissez et signez le formulaire
‐ joignez toutes les pièces justificatives demandées
‐ retournez votre demande au Service des Eaux du Grésivaudan – 390 rue Xxxxx Xxxxx – 38926 Crolles Cedex ou par mail à servicedeseaux@le‐xxxxxxxxxxx.xx
Adresse desservie
Adresse du lieu desservi……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Code postal ……………………………………. Commune……………………………………………………………………………………………………………… N° du compteur ……………………………… Relevé compteur Date………………………………………… Identification de l’ancien occupant
Mme/M. Nom…………………………………………………………………………Prénom :…………………………………………………………………………
Informations à compléter et signer :
Identification du titulaire du contrat (joindre justificatif d’identité) Propriétaire (joindre attestation du notaire)
Locataire (joindre l’état des lieux justifiant le relevé de compteur et contrat de bail)
Mme/M. Nom…………………………………………………………………………Prénom :…………………………………………………………………………
Mme/M. Nom…………………………………………………………………………Prénom :…………………………………………………………………………
Nombre de personnes au foyer ………………………………
Ou entreprise ……………………………………………………………………………… Contact …………………………………………………………………….
N°SIRET (obligatoire) (Joindre un extrait Kbis de votre société)
Adresse de facturation :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal …………………………………… Ville …………………………………………….
Téléphone…………………………………………………………………… Courriel ……………………………………………………………………………………….
Il est convenu que :
Le Grésivaudan est tenu de fournir de l’eau potable à tout titulaire du contrat de fourniture d'eau, selon les modalités prévues dans le règlement de service. L'ouverture du branchement existant et conforme sera effectuée dans un délai de 5 jours ouvrés maximum après signature de ce contrat. Le contrat entre en vigueur pour une durée indéterminée, ou jusqu'à la réception du formulaire de résiliation (voir les modalités dans la notice d’application).
Le titulaire du présent contrat :
S'engage à se conformer au règlement de service de distribution d’eau, dont un exemplaire est remis ce jour, sans préjudice des voies de recours de droit commun.
Xxxxxxx avoir pris connaissance des tarifs en vigueur au jour de la signature du présent contrat, ainsi que du livret d’accueil.
Reconnaît que la souscription de ce contrat vaut commande avec obligation de paiement de la fourniture d'eau ainsi que les autres prestations assurées par le Grésivaudan que le règlement défini à la charge de l'usager. Les frais d’accès au service seront facturés lors de la 1ère facturation (au tarif en vigueur).
Dans le cas d'une contestation ou d'un litige, l'usager doit contacter tout d’abord le service des eaux pour régler le différend qui l'oppose. Si la solution n'est pas satisfaisante, l'usager a la possibilité de recourir à une procédure de médiation conventionnelle ou à tout autre mode alternatif de règlement des différends.
L'usager bénéficie d'un droit de rétractation de 14 jours à partir de la date de la signature du contrat. Il suffit d'adresser le formulaire de type rétractation ci-joint ou une déclaration de rétractation dénuée d'ambigüité, dans les 14 jours, par courrier recommandé.
Tant que le contrat de fourniture d’eau potable n’est pas résilié, vous serez tenu pour responsable de votre branchement, des consommations afférentes et des sommes dues
Si vous souhaitez que le service prenne effet avant l’expiration du délai de rétractation, cochez cette case. J’atteste avoir pris connaissance des conditions mentionnées ci‐ dessus.
Fait le ………………………………………………….
Signature : (exemplaire à retourner au Grésivaudan)