免費申訴電話：0800-098-889 備查日期及文號：111.01.15 中壽商二字第 1110115001 號 傳真：(02)2712-5966 備查日期及文號：114.01.01 凱壽商二字第 1143000013 號 電子信箱(E-mail)：services@kgi.com 網址：www.kgilife.com.tw

凱基人壽醫卡新安重大傷病終身健康保險 保單條款

（重大傷病保險金、所繳保險費（並加計利息）的退還、身故保險金或喪葬費用保險金、完全失能保險金、祝壽保險金、豁免保險費）

※本契約所稱「疾病」係指被保險人自本契約生效日起持續有效三十日後（或復效日起）所發生之疾病

。但如被保險人投保時之保險年齡為零歲者，發生衛生福利部公告之遺傳性疾病之新生兒先天性代謝異常疾病檢查項目之疾病，則不受前述三十日期間之限制。

※本契約所稱「重大傷病」除屬「全民健康保險重大傷病項目及其證明有效期限」項目之「一、需積極或長期治療之癌症」係指被保險人於本契約生效日起持續有效九十日後（或復效日起），其餘係指本契約生效日起持續有效三十日後（或復效日起），經醫院醫師初次診斷確定罹患或遭受符合「重大傷病範圍」項目之一者。但因遭受意外傷害事故所致者，不受前述期間之限制。

※本契約於訂立契約前已提供要保人不低於三日之審閱期間。

※本保險為不分紅保險單，不參加紅利分配，並無紅利給付項目。

※本商品因費率計算已考慮脫退率致使本商品無解約金。

※本商品部分年齡可能發生累積所繳保險費超出身故保險金給付之情形。

※被保險人經醫師首次診斷為重大傷病，並備齊本契約條款所約定申領「重大傷病保險金」之文件，才符合重大傷病保險金申領資格。

※被保險人於投保前曾經取得或投保時正在申請「全民健康保險保險人」核定重大傷病證明者，或投保前曾經符合屬由診治醫師逕行認定，免向「全民健康保險保險人」申請重大傷病證明，而得免除全民健保部分負擔之資格者，或於投保前曾經「區域醫院」層級以上（含）之醫師診斷符合投保當時「全民健康保險重大傷病項目及其證明有效期限」所載之項目，本公司不負給付「重大傷病保險金」的責任。

※本保險重大傷病範圍為「全民健康保險重大傷病項目及其證明有效期限」中所載之項目，但不包含以下項目：

一、遺傳性凝血因子缺乏。

二、先天性新陳代謝異常疾病。

三、心、肺、胃腸、腎臟、神經、骨骼系統等之先天性畸形及染色體異常。四、先天性免疫不全症。

五、職業病。

六、先天性肌肉萎縮症。七、外皮之先天畸形。

八、早產兒所引起之神經、肌肉、骨骼、心臟、肺臟等之併發症。

※本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令，惟為確保權益，基於保險公司與消費者衡平對等原則，消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件，審慎選擇保險商品。本商品如有虛偽不實或違法情事，應由本公司及負責人依法負責。

※投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者，請慎選符合需求之保險商品。

※保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款，消費者務必詳加閱讀了解，並把握保單契約撤銷之時效（收到保單翌日起算十日內）。

一、當事人資料：要保人及保險公司。二、契約重要內容

（一）契約撤銷權（第 3 條）。

（二）保險責任之開始與契約效力停止、恢復及終止事由（第 4 條、第 6 條、第 7 條、第 9 條）。

（三）保險期間及給付內容（第 5 條、第 12 條至第 16 條）。

（四）告知義務與契約解除權（第 8 條）。

（五）保險事故之通知、請求保險金應備文件與協力義務（第 10 條、第 11 條、第 18 條至第 23 條）。

（六）除外責任及受益權之喪失（第 24 條至第 27 條）。

（七）保險金額與保險期間之變更（第 29 條）。

（八）受益人之指定、變更與要保人住所變更通知義務（第 32 條、第 33 條）。

（九）請求權消滅時效（第 34 條）。

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【保險契約的構成】

第 一 條 本保險單條款、附著之要保書、批註及其他約定書，均為本保險契約（以下簡稱本契約）的構成部分。 本契約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為原則。

【名詞定義】

第 二 條 本契約所稱「疾病」係指被保險人自本契約生效日起持續有效三十日後（或復效日起）所發生之疾病。 但如被保險人投保時之保險年齡為零歲者，發生衛生福利部公告之遺傳性疾病之新生兒先天性代謝異常疾病檢查項目之疾病，則不受前述三十日期間之限制。 本契約所稱「傷害」係指被保險人於本契約有效期間內，遭受意外傷害事故，因而蒙受之傷害。本契約所稱「意外傷害事故」係指非由疾病引起之外來突發事故。 本契約所稱「醫院」係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人醫院 。 本契約所稱「區域醫院」係指中央衛生主管機關依醫療法評鑑為「區域醫院」之醫療機構。本契約所稱「醫師」係指領有醫師證書並合法執業之醫師，且非被保險人或要保人本人者。 本契約所稱「專科醫師」係指經醫師考試及格，完成專科醫師訓練，並經中央衛生主管機關甄審合格，領有專科醫師證書，且非被保險人或要保人本人者。 本契約所稱「全民健康保險保險人」係指依全民健康保險法負責全民健康保險相關業務的保險人。 本契約所稱「重大傷病範圍」係指中央衛生主管機關公告實施之全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法附表「全民健康保險重大傷病項目及其證明有效期限」中所載之項目，如附表一，但排除下列項目 ： 一、遺傳性凝血因子缺乏。 二、先天性新陳代謝異常疾病。 三、心、肺、胃腸、腎臟、神經、骨骼系統等之先天性畸形及染色體異常。四、先天性免疫不全症。 五、職業病。 六、先天性肌肉萎縮症。七、外皮之先天畸形。 八、早產兒所引起之神經、肌肉、骨骼、心臟、肺臟等之併發症。 其後「重大傷病範圍」所載之項目如有變動，則以中央衛生主管機關最新公告之項目為準。 本契約所稱「重大傷病」除屬「全民健康保險重大傷病項目及其證明有效期限」項目之「一、需積極或長期治療之癌症」係指被保險人於本契約生效日起持續有效九十日後（或復效日起），其餘係指本契約生效日起持續有效三十日後（或復效日起），經醫院醫師初次診斷確定罹患或遭受符合「重大傷病範圍 」項目之一者。但因遭受意外傷害事故所致者，不受前述期間之限制。 本契約所稱「保險金額」係指保險單所載本契約之保險金額，如該金額有所變更時，以變更後之金額為準。 本契約所稱「繳費期間」係指保險單上所記載的繳費年限。 本契約所稱「實際繳費年度數」係指下列三者之最早屆至者：一、原定「繳費期間」屆滿之保單年度。 二、身故或經醫院醫師診斷確定致成完全失能之保單年度。 三、被保險人經醫院醫師初次診斷確定罹患或遭受本條約定之「重大傷病」之保單年度。但被保險人已依第十二條第一項第二款第一目申領首次「重大傷病保險金」者，改以被保險人經醫院醫師初次診斷確定罹患或遭受「全民健康保險重大傷病項目及其證明有效期限」項目「六、慢性精神病」以外之「重大傷病」之保單年度為準。 本契約所稱「表定年繳保險費」係指本契約訂立時標準體之標準保險費率表所載之每萬元保險金額年繳保險費。 本契約所稱「應已繳保險費」係指以被保險人發生本契約約定保險事故當時的「保險金額」為準，按「

表定年繳保險費」乘以要保人「實際繳費年度數」（未滿一年者以一年計算）所得之金額。

本契約所稱「保險年齡」係按被保險人投保本契約時之足歲計算，但是未滿一歲的零數超過六個月者加算一歲，之後須每經過一個保險單年度始加計一歲。

本契約所稱「壽險當年度保險金額」係指以被保險人發生本契約約定保險事故當時的「保險年齡」為準

，依下列約定計算所得之金額：

一、「保險年齡」未達十六歲：「所繳保險費（並加計利息）」。前述所繳保險費，係以保險費率表所載金額為基礎；前述加計利息，係以前述金額為基礎，以百分之二年利率，依據年複利方式計算至被保險人身故日或完全失能診斷確定時之利息。

二、「保險年齡」十六歲（含）以上：下列兩者之較大者扣除已申領之「重大傷病保險金」後之餘額：

（一）「應已繳保險費」之一點零六倍。

（二）「保險金額」。

【保險責任的開始及交付保險費】

【保險範圍】

【契約撤銷權】

第 三 條 要保人於保險單送達的翌日起算十日內，得以書面或其他約定方式檢同保險單向本公司撤銷本契約。 要保人依前項規定行使本契約撤銷權者，撤銷的效力應自要保人書面或其他約定方式之意思表示到達翌日零時起生效，本契約自始無效，本公司應無息退還要保人所繳保險費；本契約撤銷生效後所發生的保險事故，本公司不負保險責任。但本契約撤銷生效前，若發生保險事故者，視為未撤銷，本公司仍應依本契約規定負保險責任。

第 四 條 本公司應自同意承保並收取第一期保險費後負保險責任，並應發給保險單作為承保的憑證。 本公司如於同意承保前，預收相當於第一期保險費之金額時，其應負之保險責任，以同意承保時溯自預收相當於第一期保險費金額時開始。 前項情形，在本公司為同意承保與否之意思表示前發生應予給付之保險事故時，本公司仍負保險責任。

第 五 條 被保險人於本契約有效期間內身故、完全失能、經初次診斷確定罹患或遭受「全民健康保險重大傷病項 目及其證明有效期限」項目「六、慢性精神病」之「重大傷病」、經初次診斷確定罹患或遭受「全民健康保險重大傷病項目及其證明有效期限」項目「六、慢性精神病」以外之「重大傷病」、因第二條約定之「疾病」或「傷害」致成附表三「二至六級失能▇▇表」所列第二至第六級失能▇▇之一者或於保險年齡到達一百歲之保單週年日仍生存時，本公司依本契約約定給付保險金或豁免保險費。 前項「重大傷病」所屬之「重大傷病範圍」，包含本契約「訂立時」及「有效期間內被保險人診斷確定 當時」由中央衛生主管機關公告之重大傷病項目。

【第二期以後保險費的交付、寬限期間及契約效力的停止】

第 六 條 分期繳納的第二期以後保險費，應照本契約所載交付方法及日期，向本公司所在地或指定地點交付，或 由本公司派員前往收取，並交付本公司開發之憑證。第二期以後分期保險費到期未交付時，年繳或半年繳者，自催告到達翌日起三十日內為寬限期間；月繳或季繳者，則不另為催告，自保險單所載交付日期之翌日起三十日為寬限期間。 約定以金融機構轉帳或其他方式交付第二期以後的分期保險費者，本公司於知悉未能依此項約定受領保險費時，應催告要保人交付保險費，自催告到達翌日起三十日內為寬限期間。 前二項對要保人之催告，本公司另應通知被保險人以確保其權益。對被保險人之通知，依最後留存於本公司之聯絡資料，以書面、電子郵件、簡訊或其他約定方式擇一發出通知者，視為已完成。 逾寬限期間仍未交付者，本契約自寬限期間終了翌日起停止效力。如在寬限期間內發生保險事故時，本 公司仍負保險責任。

【本契約效力的恢復】

第 七 條 本契約停止效力後，要保人得在停效日起二年內，申請復效。但保險期間屆滿後不得申請復效。

要保人於停止效力之日起六個月內提出前項復效申請，並經要保人清償保險費扣除停效期間的危險保險費後之餘額後，自翌日上午零時起，開始恢復其效力。

要保人於停止效力之日起六個月後提出第一項之復效申請者，本公司得於要保人之復效申請送達本公司之日起五日內要求要保人提供被保險人之可保證明。要保人如未於十日內交齊本公司要求提供之可保證明者，本公司得退回該次復效之申請。

被保險人之危險▇▇有重大變更已達拒絕承保▇▇者，本公司得拒絕其復效。

本公司未於第三項約定期限內要求要保人提供可保證明，或於收齊可保證明後十五日內不為拒絕者，視為同意復效，並經要保人清償第二項所約定之金額後，自翌日上午零時起，開始恢復其效力。

要保人依第三項提出申請復效者，除有同項後段或第四項之情形外，於交齊可保證明，並清償第二項所約定之金額後，自翌日上午零時起，開始恢復其效力。

基於保戶服務，本公司於保險契約停止效力後至得申請復效之期限屆滿前三個月，將以書面、電子郵件

、簡訊或其他約定方式擇一通知要保人有行使第一項申請復效之權利，並載明要保人未於第一項約定期限屆滿前恢復保單效力者，契約效力將自第一項約定期限屆滿之日翌日上午零時起終止，以提醒要保人注意。

本公司已依要保人最後留於本公司之前項聯絡資料發出通知，視為已完成前項之通知。第一項約定期限屆滿時，本契約效力即行終止。

第 八 條 要保人及被保險人在訂立本契約時，對本公司要保書書面詢問的告知事項應據實說明，要保人或被保險 人如有為隱匿或遺漏不為說明，或為不實的說明，足以變更或減少本公司對於危險的估計者，本公司得解除本契約，其保險事故發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事實時，不在此限。 前項解除契約權，自本公司知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅；或自本契約訂立後，經過二 年不行使而消滅。

第 九 條 要保人得隨時終止本契約。 前項契約之終止，自本公司收到要保人書面通知時，開始生效。 本契約依第一項約定終止時，倘終止後有未到期之保險費者，本公司應按日數比例退還要保人。 本契約因第十二條給付「重大傷病保險金」或第十四條給付「完全失能保險金」而終止時，要保人於本契約所附加附約之有效期間內，得繼續繳交該附約之保險費，以延續附約效力。

【告知義務與本契約的解除】

【契約的終止】

【保險事故的通知與保險金的申請時間】

第 十 條 要保人、被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司，並於通知後儘速 檢具所需文件向本公司申請給付保險金。 本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利一分加計利息給付。

【失蹤處理】

第 十 一 條 被保險人在本契約有效期間內失蹤者，如經法院宣告死亡時，本公司根據判決內所確定死亡時日為準， 依第十三條約定退還「所繳保險費（並加計利息）」或給付「身故保險金或喪葬費用保險金」；如要保人或受益人能提出證明文件，足以認為被保險人極可能因意外傷害事故而死亡者，本公司應依意外傷害事故發生日為準，依第十三條約定退還「所繳保險費（並加計利息）」或給付「身故保險金或喪葬費用保險金」。 前項情形，本公司退還「所繳保險費（並加計利息）」或給付「身故保險金或喪葬費用保險金」後，如發現被保險人生還時，要保人或受益人應將該筆已領之「所繳保險費（並加計利息）」或「身故保險金或喪葬費用保險金」歸還本公司，其間若有應給付保險金之情事發生者，仍應予給付。但有應繳之保險 費，本公司仍得予以扣除。

【重大傷病保險金的給付】

第 十 二 條 被保險人於本契約有效期間內，經醫院醫師初次診斷確定罹患或遭受第二條約定之「重大傷病」，且已 依中央衛生主管機關所公告實施之「全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法」規定，取得「全民健康保險保險人」核發之重大傷病證明，或已取得一家「區域醫院」層級以上（含）之醫療院所開立且符合投保當時「重大傷病範圍」之診斷書及當次「重大傷病」病歷摘要者，本公司按下列約定給付「重大傷病保險金」： 一、初次診斷確定罹患或遭受「重大傷病」之保險單年度為第一保單年度：「應已繳保險費」之一點零六倍，本契約效力即行終止。 二、初次診斷確定罹患或遭受「重大傷病」之保險單年度為第二保單年度（含）起： （一）初次罹患或遭受之「重大傷病」為「全民健康保險重大傷病項目及其證明有效期限」項目「六、慢性精神病」：「保險金額」之百分之三十。 （二）罹患或遭受之「重大傷病」為「全民健康保險重大傷病項目及其證明有效期限」項目「六、慢性精神病」以外之項目：「應已繳保險費」之一點零六倍或「保險金額」，兩者取其較大者，並扣除已申領之「重大傷病保險金」後之餘額，本契約效力即行終止。 前項情形，被保險人取得重大傷病證明時，本契約效力已停止或終止者，本公司仍按約定給付「重大傷病保險金」。 被保險人於本契約有效期間且於繳費期間內經診斷確定符合「重大傷病」者，本契約當期已繳付之未到期保險費將不予退還，亦不併入「重大傷病保險金」內給付。 被保險人若於本契約有效期間內，喪失全民健康保險被保險人資格，須先申請加保全民健康保險後，始得申領「重大傷病保險金」之給付。 被保險人同時或先後罹患或遭受二項以上之「重大傷病」，本公司僅給付一項「重大傷病保險金」。 本公司給付「重大傷病保險金」以一次為限，但被保險人已依第一項第二款第一目申領首次「重大傷病保險金」者，本公司仍依第一項第二款第二目給付第二次「重大傷病保險金」，本公司給付各該項「重大傷病保險金」之總和，最高以下列兩者之較大者為限： 一、「應已繳保險費」之一點零六倍。 二、「保險金額」。

【所繳保險費（並加計利息）的退還、身故保險金或喪葬費用保險金的給付】

第 十 三 條 被保險人於本契約有效期間內身故者，本公司按「壽險當年度保險金額」給付「身故保險金」，本契約 效力即行終止。 訂立本契約時，以實際年齡未滿十五足歲之未成年人為被保險人，其「身故保險金」之給付於被保險人實際年齡滿十五足歲之日起發生效力；如被保險人於本契約有效期間內實際年齡未滿十五足歲前身故者 ，本公司應以「所繳保險費（並加計利息）」退還予要保人，不適用前項之約定。前項所繳保險費，係以保險費率表所載金額為基礎。 第二項加計利息，係以前項金額為基礎，以百分之二年利率，依據年複利方式計算至被保險人身故日之利息。 第一項之被保險人於本契約有效期間且於繳費期間內身故者，本契約當期已繳付之未到期保險費將不予退還，亦不併入「身故保險金」內給付。 訂立本契約時，以受監護宣告尚未撤銷者為被保險人，其「身故保險金」變更為喪葬費用保險金。 前項被保險人於民國九十九年二月三日（含）以後所投保之喪葬費用保險金額總和（不限本公司），不得超過遺產及贈與稅法第十七條有關遺產稅喪葬費扣除額之半數，其超過部分本公司不負給付責任，本公司並應無息退還該超過部分之已繳保險費。 前項情形，如要保人向二家（含）以上保險公司投保，或向同一保險公司投保數個保險契（附）約，且其投保之喪葬費用保險金額合計超過前項所定之限額者，本公司於所承保之喪葬費用金額範圍內，依各要保書所載之要保時間先後，依約給付喪葬費用保險金至前項喪葬費用額度上限為止，如有二家以上保險公司之保險契約要保時間相同或無法區分其要保時間之先後者，各該保險公司應依其喪葬費用保險金 額與扣除要保時間在先之保險公司應理賠之金額後所餘之限額比例分擔其責任。

【完全失能保險金的給付】

第 十 四 條 被保險人於本契約有效期間內經醫院醫師診斷確定致成附表二「失能▇▇表」中所列七項之ㄧ者，本公 司按完全失能診斷確定當時「壽險當年度保險金額」給付「完全失能保險金」，本契約效力即行終止。被保險人於本契約有效期間且於繳費期間內經診斷確定致成附表二「失能▇▇表」中所列七項之一者，本契約當期已繳付之未到期保險費將不予退還，亦不併入「完全失能保險金」內給付。 被保險人同時或先後致成附表二所列二項以上之完全失能▇▇者，本公司僅給付一項「完全失能保險金 」。

【祝壽保險金的給付】

第 十 五 條 被保險人於本契約有效期間內保險年齡到達一百歲之保單週年日仍生存時，本公司按「壽險當年度保險 金額」給付「祝壽保險金」，本契約效力即行終止。

【保險給付的限制】

【重大傷病保險金的申領】

【豁免保險費】

第 十 六 條 被保險人於本契約有效期間內，因第二條約定之「疾病」或「傷害」，經醫院醫師診斷確定致成附表三 所列第二至第六級失能▇▇之一者，本公司自其失能診斷確定日起，豁免爾後各期的保險費，但當期已繳付之未到期保險費將不予退還。 前項規定僅適用於本契約，不包括其他附加於本契約及併同出單之任何保險契約。 符合第一項情形者，本公司不再受理變更本契約內容或終止本契約。

第 十 七 條 被保險人於本契約有效期間內，同時或先後符合第十二條「重大傷病保險金」、第十三條「所繳保險費 （並加計利息）的退還、身故保險金或喪葬費用保險金」、第十四條「完全失能保險金」或第十五條「祝壽保險金」之給付條件者，本公司僅給付其中一項保險金。 前項「重大傷病保險金」不包含依第十二條第一項第二款第一目所給付之保險金。

第 十 八 條 受益人申領「重大傷病保險金」時，應檢具下列文件： 一、保險金申請書。 二、保險單或其謄本。 三、重大傷病診斷書、病歷摘要或其他足以證明符合「重大傷病」之證明文件。 四、「全民健康保險保險人」核發之「重大傷病」證明文件正本，本公司驗證後返還。 如被保險人之「重大傷病」係由診治醫師逕行認定，並已取得一家「區域醫院」層級以上（含）之醫療院所開立且符合投保當時全民健康保險重大傷病範圍之診斷書及當次「重大傷病」病歷摘要，視為亦屬「重大傷病」證明文件，免向全民健康保險保險人申請時，得備齊下列文件替代之： （一）「重大傷病」病歷摘要。 （二）「重大傷病」醫療費用收據。五、受益人的身分證明。 本契約生效後，被保險人因「全民健康保險保險人」變更或調整「全民健康保險重大傷病項目及其證明有效期限」所載之項目，致原可符合之項目因此無法取得重大傷病證明文件時，得備齊下列文件替代前項第四款之應備文件： 一、一家「區域醫院」層級以上（含）之醫療院所開立且符合投保當時「重大傷病範圍」之診斷書。二、當次「重大傷病」病歷摘要。 被保險人於「重大傷病」證明文件核發前身故致無法取得「重大傷病」證明文件時，得備齊下列文件替代第一項第四款之應備文件： 一、被保險人診斷確定屬於「重大傷病」而獲准核退醫療費用之單據或一家「區域醫院」層級以上（含 ）之醫療院所開立符合投保當時「全民健康保險重大傷病範圍」之診斷書。二、當次「重大傷病」病歷摘要。 要保人或被保險人為醫師時，不得為被保險人出具診斷書、病歷摘要或相關證明文件。

受益人申領保險金時，本公司基於審核保險金之需要，得徵詢其他醫師之醫學專業意見，並得經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料。因此所生之費用由本公司負擔。但不因此延展保險公司依第十條約定應給付之期限。

【身故保險金或喪葬費用保險金的申領】

第 十 九 條 受益人申領「身故保險金或喪葬費用保險金」時，應檢具下列文件： 一、保險單或其謄本。 二、被保險人死亡證明書及除戶戶籍謄本。三、保險金申請書。 四、受益人的身分證明。

【完全失能保險金的申領】

【祝壽保險金的申領】

【退還所繳保險費（並加計利息）的申請】

第 二 十 條 要保人或應得之人依第十一條、第十三條或第二十五條約定申請退還「所繳保險費（並加計利息）」時 ，應檢具下列文件： 一、保險單或其謄本。 二、被保險人死亡證明書及除戶戶籍謄本。三、申請書。 四、要保人或應得之人的身分證明。

第 二 十 一 條 受益人申領「完全失能保險金」時，應檢具下列文件： 一、保險單或其謄本。 二、失能診斷書。但要保人或被保險人為醫師時，不得為被保險人出具診斷書。三、保險金申請書。 四、受益人的身分證明。 受益人申領「完全失能保險金」時，本公司基於審核保險金之需要，得對被保險人的身體予以檢驗，另得徵詢其他醫師之醫學專業意見，並得經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料，因此所生之費用由 本公司負擔。但不因此延展保險公司依第十條約定應給付之期限。

第 二 十 二 條 受益人申領「祝壽保險金」時，應檢具下列文件： 一、保險單或其謄本。二、保險金申請書。 三、受益人的身分證明。

【豁免保險費的申請】

第 二 十 三 條 要保人申請豁免保險費時，應檢具下列文件： 一、保險金申請書。 二、保險單或其謄本。 三、要保人及被保險人的身分證明。 四、失能診斷書。但要保人或被保險人為醫師時，不得為被保險人出具診斷書。 申請保險費豁免時，本公司基於審核保險金之需要，得對被保險人的身體予以檢驗，另得徵詢其他醫師之醫學專業意見，並得經被保險人同意調閱被保險人之就醫相關資料。因此所生之費用由本公司負擔。但不因此延展保險公司依第十條約定應給付之期限。

【除外責任（一）】

第 二 十 四 條 被保險人因下列原因所致之「重大傷病」者或致成附表三所列失能程度之一者，本公司不負給付「重大 傷病保險金」及「豁免保險費」的責任。

一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）。二、被保險人之犯罪行為。

三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。

【除外責任（二）】

第 二 十 五 條 有下列情形之一者，本公司不負給付「身故或喪葬費用保險金」及「完全失能保險金」的責任。 一、要保人故意致被保險人於死。 二、被保險人故意自殺或自成失能者。但自本契約訂立或復效之日起二年後故意自殺致死者，本公司仍負給付「身故保險金或喪葬費用保險金」之責任。 三、被保險人因犯罪處死或拒捕或越獄致死或失能者。 前項第一款及第二十七條情形致被保險人失能時，本公司按第十四條的約定給付「完全失能保險金」。被保險人滿十五足歲前因第一項各款原因致死者，本公司依第十三條約定退還「所繳保險費（並加計利息）」予要保人或應得之人。

【受益人受益權之喪失】

【欠繳保險費或未還款項的扣除】

【不保事項】

第 二 十 六 條 被保險人如有下列情形之一時，本契約自始無效，本公司亦不給付「重大傷病保險金」，僅無息退還已 繳保險費予要保人： 一、被保險人於投保前曾經「區域醫院」層級以上（含）之醫師診斷符合投保當時「全民健康保險重大傷病項目及其證明有效期限」所載之項目。 二、被保險人於投保前曾經取得「全民健康保險保險人」核給之重大傷病證明。 三、被保險人於投保前曾經符合屬由診治醫師逕行認定，免向「全民健康保險保險人」申請重大傷病證明，而得免除全民健保部分負擔之資格。 四、被保險人於投保時已在申請「全民健康保險保險人」核發重大傷病證明中。

第 二 十 七 條 受益人故意致被保險人於死或雖未致死者，喪失其受益權。 前項情形，如因該受益人喪失受益權，而致無受益人受領保險金額時，其保險金額作為被保險人遺產。 如有其他受益人者，喪失受益權之受益人原應得之部分，按其他受益人原約定比例分歸其他受益人。

第 二 十 八 條 本公司給付各項保險金或退還所繳保險費（並加計利息）時，如要保人有欠繳保險費未還清者，本公司 得先抵銷上述欠款後給付其餘額。

【保險金額的減少】

第 二 十 九 條 要保人在本契約有效期間內，得申請減少「保險金額」，但是減額後的「保險金額」，不得低於本契約 最低承保金額，其減少部分依第九條契約的終止之約定處理。

【不分紅保險單】

第 三 十 條 本保險為不分紅保單，不參加紅利分配，並無紅利給付項目。

【年齡的計算及錯誤的處理】

第 三 十 一 條 要保人在申請投保時，應將被保險人出生年月日在要保書填明。被保險人的投保年齡，以足歲計算，但 未滿一歲的零數超過六個月者，加算一歲。 被保險人的投保年齡發生錯誤時，依下列規定辦理： 一、真實投保年齡較本公司保險費率表所載最高年齡為大者，本契約無效，其已繳保險費無息退還要保人。 二、因投保年齡的錯誤，而致溢繳保險費者，本公司無息退還溢繳部分的保險費。但在發生保險事故後 始發覺且其錯誤發生在本公司者，本公司按原繳保險費與應繳保險費的比例提高「保險金額」，而

不退還溢繳部分的保險費。

三、因投保年齡的錯誤，而致短繳保險費者，要保人得補繳短繳的保險費或按照所付的保險費與被保險人的真實年齡比例減少「保險金額」。但在發生保險事故後始發覺且其錯誤不可歸責於本公司者，要保人不得要求補繳短繳的保險費。

前項第一款、第二款前段情形，其錯誤原因歸責於本公司者，應加計利息退還保險費，其利息按民法第二百零三條法定週年利率計算。

【受益人的指定及變更】

第 三 十 二 條 本契約「重大傷病保險金」及「完全失能保險金」的受益人，為被保險人本人，本公司不受理其指定及 變更。 除前項約定外，要保人得依下列規定指定或變更受益人，並應符合指定或變更當時法令之規定：一、於訂立本契約時，經被保險人同意指定受益人。 二、於保險事故發生前經被保險人同意變更受益人，如要保人未將前述變更通知保險公司者，不得對抗保險公司。 前項受益人的變更，於要保人檢具申請書及被保險人的同意書（要、被保險人為同一人時為申請書或電子申請文件）送達本公司時，本公司應即予批註或發給批註書。 被保險人身故時，如「重大傷病保險金」或「完全失能保險金」尚未給付或未完全給付，則以「身故保險金或喪葬費用保險金」受益人為該部分保險金之受益人。 「身故保險金或喪葬費用保險金」受益人同時或先於被保險人身故，除要保人於保險事故發生前已另行指定受益人，或本契約另已約定其他受益人外，以被保險人之法定繼承人為該項保險金之受益人。 如「祝壽保險金」受益人非為被保險人，且先於被保險人身故，除要保人於保險事故發生前已另行指定受益人，或本契約另已約定其他受益人外，以被保險人為該項保險金之受益人。 本契約受益人為法定繼承人時，其受益順序及應得比例適用民法繼承編相關規定。

【變更住所】

第 三 十 三 條 要保人的住所有變更時，應即以書面或其他約定方式通知本公司。 要保人不為前項通知者，本公司之各項通知，得以本契約所載要保人之最後住所發送之。

【時效】

第 三 十 四 條 由本契約所生的權利，自得為請求之日起，經過兩年不行使而消滅。

【批註】

第 三 十 五 條 本契約內容的變更，或記載事項的增刪，除第三十二條規定者外，應經要保人與本公司雙方書面或其他 約定方式同意，並由本公司即予批註或發給批註書。

【管轄法院】

第 三 十 六 條 因本契約涉訟者，同意以要保人住所所在地地方法院為第一審管轄法院，要保人的住所在中華民國境外 時，以本公司總公司所在地地方法院為第一審管轄法院。但不得排除消費者保護法第四十七條及民事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用。

【附表一】 全民健康保險重大傷病項目及其證明有效期限

中央衛生主管機關於113.09.16發布修訂

ICD-10-CM/PCS 碼 2023 年版	重大傷病項目	英文疾病名稱	證明有效期限	附註
	一、需積極或長期治療之癌症。
C73	（一）甲狀腺惡性腫瘤	Malignant neoplasm of thyroid gland	三年
C00.0-C06.9、 C09.0-C10.9、 C12-C14.8	（二）口腔、口咽及下咽惡性腫瘤第一期	Malignant neoplasm of oral cavity, oropharynx and hypopharynx stage I	三年
C50.011-C50.929	（三）乳房惡性腫瘤第一期	Malignant neoplasm of breast stage I	三年
C53.0-C53.9、C55	（四）子宮頸惡性腫瘤第一期	Malignant neoplasm of cervix uteri stage I	三年
C00.0-C96.9 (不含 C73、C94.4、 C94.6)	（五）除（一）~（四）之其他惡性腫瘤	other malignant neoplasm	五年
	二、遺傳性凝血因子缺乏。		永久	「遺傳性凝血 因 子 缺乏」非本契 約 保 險 範圍。
D66	（一）遺傳性第Ⅷ凝血因子缺 乏症	Hereditary factor VIII deficiency
D67	（二）遺傳性第Ⅸ凝血因子缺乏症	Hereditary factor IX deficiency
D68.1	（三）遺傳性第 XI 凝血因子缺乏症	Hereditary factor XI deficiency
D68.2	（四）其他遺傳性凝血因子缺乏症	Hereditary deficiency of other clotting factors
	三、嚴重溶血性及再生不良性貧血〔血紅素未經治療，成人經常低於 8gm/dl 以下，新生兒經常低於 12gm/dl 以下者〕。		五年
D55.0-D58.9	（一）遺傳性溶血性貧血	Hereditary hemolytic anemias
D59.0-D59.9	（二）後天性溶血性貧血	Acquired hemolytic anemias
D46.4、D60.0- D60.9、D61.01-D61.9	（三）再生不良性貧血	Aplastic anemias
	四、慢性腎衰竭〔尿毒症〕，必須接受定期透析治療者。		永久：申請時已確定需定期透析者三個月：申請時尚無法確定需定期透析者
N18.5、N18.6	（一）慢性腎臟疾病	Chronic kidney disease
I12.0	（二）高血壓性慢性腎臟病伴有第五期慢性腎病或末期腎病	Hypertensive chronic kidney disease with stage 5 chronic kidney disease or end stage renal disease

ICD-10-CM/PCS 碼 2023 年版	重大傷病項目	英文疾病名稱	證明有效期限	附註
I13.11、I13.2	（三）高血壓性心臟及慢性腎臟病伴有心臟衰竭及第五期慢性腎病或末期腎病(高血壓性心臟及慢性腎臟病未伴有心臟衰竭合併第五期慢性腎病或末期腎病)	Hypertensive heart and chronic kidney disease with heart failure and with stage 5 chronic kidney disease, or end stage renal disease (Hypertensive heart and chronic kidney disease without heart failure, with stage 5 chronic kidney disease, or end stage renal disease)
	五、需終身治療之全身性自體免疫症候群。
M32.0-M32.9	（一）全身性紅斑狼瘡	Systemic lupus erythematosus (SLE)	永久
M34.0-M34.9	（二）全身性硬化症	Systemic sclerosis	永久
M05.70-M06.09、 M06.20-M06.39、 M06.80-M06.8A、 M06.9、M08.00- M08.9A	（三）類風濕關節炎〔符合 1987美國風濕病學院修訂之診斷標準，含青年型類風濕關節炎〕	Rheumatoid arthritis (Rheumatoid arthritis juvenile)	永久
M33.20-M33.29	（四）多發性肌炎	Polymyositis	永久
M33.00-M33.19、 M33.90-M33.99、 M36.0	（五）皮多肌炎	Dermatopolymyositis	永久
	（六）血管炎	Vasculitis	永久
M30.0、M30.2、 M30.8	1.結節狀多動脈炎	Polyarteritis nodosa
M31.0	2.過敏性血管炎	Hypersensitivity angiitis
M31.30、M31.31	3.韋格納氏肉芽腫	Wegener’s granulomatosis
M31.5、M31.6	4.巨細胞動脈炎	Giant cell arteritis
I73.1	5.血栓閉鎖性血管炎	Thromboangiitis obliterans (Buerger’s disease)
M31.4	6.主動脈弓症候群	Aortic arch syndrome (Takayasu)
M35.2	7.貝賽特氏病	Behcet’s disease
L10.0-L10.9	（七）天孢瘡	Pemphigus	永久
M35.00-M35.0C	（八）乾燥症	Sicca syndrome	永久
K50.00-K50.919	（九）克隆氏症	Crohn’s disease	永久
K51.00-K51.919	（十）慢性潰瘍性結腸炎	Ulcerative colitis	永久

ICD-10-CM/PCS 碼 2023 年版	重大傷病項目	英文疾病名稱	證明有效期限	附註
M30.3	（十一）皮膚粘膜淋巴結綜合症 （川崎病）符合下列任 一項者：	Kawasaki disease
	1.伴隨冠狀動脈 50%以上程度狹窄者或伴隨冠狀動脈瘤，大小超過 8mm，持續超過 1 個月以上者		五年
	2.伴隨冠狀動脈瘤，大小 6-8mm，持續超過 1 個月以上者		三年
	六、慢性精神病〔符合以下診 斷，而病情已經慢性化者，除第 （一）項外，限由精神科專科醫師所開具之診斷書並加註專科醫 師證號〕
F01.A11-F01.C4、 F03.A11-F03.C4	（一）失智症(具器質性病態) 【限由精神科或神經科專科醫師開具之診斷書並加註專科醫師證號】	Unspecified dementia	永久
F05	（二）生理狀況所致之譫妄	Delirium due to known physiological condition	六個月（每六個月重新評估）
F02.A11-F02.C4、 F06.0、F06.1、F06.8	（三）其他生理狀況所致之其他精神疾患	Other mental disorders due to known physiological condition	二年：首次永久：續發
F20.0-F20.9、F25.0- F25.9	（四）思覺失調症	Schizophrenia	永久
F30.10-F30.13、 F30.2-F30.9、F31.0- F31.9、F32.2-F32.5、 F33.2-F33.9	（五）情感性疾患	Affective disorders	二年：首次永久：續發
F22	（六）妄想性疾患	Delusional disorders	二年：首次永久：續發
	（七）廣泛性發展疾患	Pervasive developmental disorders
F84.0	1.自閉性疾患	Autistic disorder	五年：首次永久：續發
F84.3	2.其他兒童期崩解疾患	Other childhood disintegrative disorder	五年：首次永久：續發

ICD-10-CM/PCS 碼 2023 年版	重大傷病項目	英文疾病名稱	證明有效期限	附註
F84.5、F84.8	3.其他廣泛性發展疾患(含亞斯伯格症候群)	Other pervasive developmental disorders(Asperger's syndrome)	五年：首次永久：續發
F84.9	4.未明示之廣泛性發展疾患	Pervasive developmental disorder, unspecified	三年：首次五年：續發五年：再發永久：第四次以後
	七、先天性新陳代謝異常疾病 〔G6PD 代謝異常除外〕		永久	「先天性新陳代謝異常疾病〔G6PD代謝異常除外〕」非本契約保險範圍。
E00.0-E00.9、E03.0、 E03.1	（一）先天性缺碘症候群(含先天性甲狀腺低下)	Congenital iodine-deficiency syndrome(Congenital hypothyroidism)
E10.10-E10.9	（二）胰島素依賴型糖尿病	Type 1 diabetes mellitus
E23.2	（三）尿崩症	Diabetes insipidus
E25.0-E25.9	（四）腎上腺性生殖器疾患	Adrenogenital disorders
E70.0-E71.2、E72.00- E72.51、E72.59、 E72.8、E72.9	（五）氨基酸輸送與代謝之失調	Disorders of amino-acid transport and metabolism
E74.00-E74.09	（六）肝糖儲藏疾病	Glycogen storage disease
E74.20-E74.29	（七）半乳糖血症	Galactosemia
E78.1	（八）純高三酸甘油酯血症	Pure hyperglyceridemia
E88.1	（九）脂質失養症	Lipodystrophy
E75.21-E75.22、 E75.240-E75.249、 E75.3、E77.0-E77.9	（十）神經脂質代謝疾患	Disorders of sphingolipid metabolism
E75.6、E78.70、 E78.9	（十一）脂質代謝疾患	Disorders of lipoid metabolism
E83.00-E83.09	（十二）銅代謝疾患	Disorders of copper metabolism
E20.1、E83.50- E83.59、E83.81	（十三）鈣代謝疾患	Disorders of calcium metabolism
D81.30-D81.39、 D81.5、E79.1-E79.9	（十四）嘌呤及嘧啶代謝疾患	Disorders of purine and pyrimidine metabolism
E76.01-E76.9	（十五）葡萄糖胺聚合醣代謝疾 患	Disorders of glycosaminoglycan metabolism
E71.310-E71.548、 E80.3、E88.40- E88.89、H49.811- H49.819	（十六）其他特定之新陳代謝疾患	Other specified disorders of metabolism
E88.9	（十七）新陳代謝疾患	Metabolic disorder, unspecified

ICD-10-CM/PCS 碼 2023 年版	重大傷病項目	英文疾病名稱	證明有效期限	附註
	八、心、肺、胃腸、腎臟、神 經、骨骼系統等之先天性畸形及 染色體異常			「心、肺、胃腸、腎 臟、神經、骨骼系統等之先天性畸形及染色體異常」非本契約保險範圍。
Q00.0-Q00.2	（一）無腦症及類似畸形	Anencephaly and similar malformations	永久
G90.1、Q01.0- Q04.9、Q06.0- Q06.9、Q07.8、Q07.9	（二）神經系統之其他先天性畸形	Other congenital anomalies of nervous system	三年
Q20.0-Q24.9	（三）先天性心球〔胚胎〕及心臟中隔閉合之畸形或心臟之其他先天性畸形	Bulbus cordis anomalies and anomalies of cardiac septal closure or other congenital anomalies of heart	三年
Q25.0-Q28.9	（四）循環系統之其他先天性畸 形	Other congenital anomalies of circulatory system	三年
Q33.0	（五）先天性肺囊腫	Congenital cystic lung	永久
Q33.3、Q33.6	（六）肺缺乏症形成不全及形成異常	Agenesis, hypoplasia and dysplasia of lung	永久
Q33.8、Q33.9	（七）肺之其他畸形	Other congenital malformations of lung	永久
Q41.0-Q45.9	（八）消化系統之其他先天性畸 形	Other congenital anomalies of digestive system	永久
Q60.0-Q60.6	（九）腎無發育及腎其他縮減缺 陷	Renal agenesis and other reduction defects of kidney	永久
Q61.00-Q61.9	（十）腎囊腫性疾病	Cystic kidney disease	永久
Q62.0-Q62.39	（十一）先天性腎盂及輸尿管之阻塞性缺陷	Congenital Obstructive defects of renal pelvis and ureter	永久
Q63.0-Q63.9	（十二）先天性腎其他畸形	Other congenital malformations of kidney	永久
Q77.0-Q77.2、 Q77.4、Q77.5、 Q77.7-Q77.9、Q78.4	（十三）骨軟骨發育不良伴有管狀骨及脊椎生長缺陷	Osteochondrodysplasia with defects of growth of tubular bones and spine	永久
Q90.0-Q99.1、 Q99.8、Q99.9	（十四）染色體異常	Chromosomal abnormalities	永久
Q35.1-Q35.7、Q36.0- Q37.9	（十五）先天性畸形唇顎裂〔限需多次手術治療及語言復健者〕	Congenital cleft palate and cleft lip	三年
T31.20-T31.99、 T32.20-T32.99	九、燒燙傷面積達全身百分之二十以上；或顏面燒燙傷合併五官功能障礙者。	Burn of >20% of total body surface	一年
	（一）體表面積之大於 20%之燒 傷
	（二）顏面燒燙傷

ICD-10-CM/PCS 碼 2023 年版	重大傷病項目	英文疾病名稱	證明有效期限	附註
T26.00XA-T26.92XA (第 7 位碼須為 A)	1.眼及其附屬器官之燒傷	Burn confined to eye and adnexa
T20.30XA- T20.39XA、 T20.70XA-T20.79XA (第 7 位碼須為 A)	2.臉及頭之燒傷，深部組織壞死（深三度），伴有身體部位損害。	Burn of face and head, deep necrosis of underlying tissue (deep third degree) with loss of a body part
	十、接受器官移植 （一）移植器官(摘取器官亦免自 行負擔部分醫療費用)		手術當次，由醫師逕行認定免申請證明
0TY00Z0 0TY10Z0	1.腎臟移植	Transplantation of Kidney
02YA0Z0	2.心臟移植	Transplantation of Heart
0BYC0Z0 0BYD0Z0 0BYF0Z0 0BYG0Z0 0BYH0Z0 0BYJ0Z0 0BYK0Z0 0BYL0Z0 0BYM0Z0	3.肺臟移植	Transplantation of Lung
0FY00Z0	4.肝臟移植	Transplantation of Liver
30230G0 30230G1	5.骨髓移植	Transfusion of Autologous Bone Marrow
0FYG0Z0	6.胰臟移植	Transplantation of Pancreas
0DY80Z0	7.小腸移植	Transplantation of Small Intestine
	（二）接受器官移植後之追蹤治療(於中華民國領域外接受器官移植手術者應依法完 成器官移植通報)
Z94.0	1.腎臟移植手術後之追蹤 治療	Kidney transplant status	永久
Z94.1	2.心臟移植手術後之追蹤 治療	Heart transplant status	永久
Z94.2	3.肺臟移植手術後之追蹤 治療	Lung transplant status	永久
Z94.4	4.肝臟移植手術後之追蹤 治療	Liver transplant status	永久
Z94.81、Z94.84	5.骨髓移植手術後之追蹤 治療	Bone transplant status	五年
Z94.83	6.胰臟移植手術後之追蹤 治療	Pancreas transplant status	永久

ICD-10-CM/PCS 碼 2023 年版	重大傷病項目	英文疾病名稱	證明有效期限	附註
Z94.82	7.小腸移植手術後之追蹤 治療	Intestine transplant status	永久
T86.10-T86.19	8.腎臟移植併發症	Complication of kidney transplant	永久
T86.40-T86.49	9.肝臟移植併發症	Complication of liver transplant	永久
T86.20-T86.23、 T86.290-T86.298	10.心臟移植併發症	Complication of heart transplant	永久
T86.810-T86.819	11.肺臟移植併發症	Complication of lung transplant	永久
T86.00-T86.09	12.骨髓移植併發症	Complication of bone marrow transplant	五年
T86.890-T86.899	13.胰臟移植併發症	Complication of pancreas transplant	永久
T86.850-T86.859	14.小腸移植併發症	Complication of intestine transplant	永久
	十一、小兒麻痺、腦性麻痺所引起之神經、肌肉、骨骼、肺臟等之併發症者（其身心障礙等級在中度以上者）。		永久
A80.0-A80.2、 A80.30-A80.39	（一）急性脊髓灰白質炎併有其他麻痺者	Acute poliomyelitis with other paralysis
G80.0-G80.2、G80.4- G80.9	（二）嬰兒腦性麻痺	Cerebral palsy
(G82.20-G82.54、 G83.0-G83.9)+(B91、 G14)	（三）其他麻痺性徵候群（急性脊髓灰白質炎之後期影響併有提及麻痺性徵候群）	Other paralytic syndromes ( late effects of acute poliomyelitis )
T07.XXXA- T07.XXXS	十二、重大創傷且其嚴重程度到達創傷嚴重程度分數十六分以上 者	Major trauma rated 16 or above on the severity scale	一年：首次三年：續發
	(INJURY SEVERITY SCORE ≧ 16)	(INJURY SEVERITY SCORE ≧16)
	（※植物人狀態不可以 ISS 計 算）
Z99.11	十三、因呼吸衰竭需長期使用呼吸器符合下列任一項者：	Long-term mechanical ventilation, defined as one of the following:	四十二日：首次 三個月：續發 一年：第三次以後
	（一）使用侵襲性呼吸輔助器二十一天以上者	1.Invasive mechanical ventilation for 21 or more days.

ICD-10-CM/PCS 碼 2023 年版	重大傷病項目	英文疾病名稱	證明有效期限	附註
	（二）使用侵襲性呼吸輔助器改善後，改用非侵襲性陽壓呼吸治療總計二十一天以 上者	2.Invasive mechanical ventilation followed by non- invasive ventilation, with a total duration of 21 or more days.
	（三）使用侵襲性呼吸輔助器後改用負壓呼吸輔助器總計二十一天以上者	3.Invasive mechanical ventilation followed by negative pressure ventilation, with a total duration of 21 or more days.
	（四）特殊疾病(末期心衰竭、慢性呼吸道疾病、原發性神經原肌肉病變、慢性換氣不足症候群)而須使用非侵襲性陽壓呼吸治療總計二十一天以上者。	4.Specific diseases, e.g., End stage heart failure, chronic pulmonary diseases, primary neuromuscular diseases, chronic hypoventilation syndrome, which require non- invasive ventilation for 21 or more days.
	以上天數計算須符合連續使用定義原則
	十四、		三個月：首次 三年：續發
E41	（一）因腸道大量切除或失去功能引起之嚴重營養不良 者，給予全靜脈營養已超過三十天，且病情已達穩定狀態，口攝飲食仍無法提供足量營養者。	Patients suffering from severe malnutrition due to major enterectomy, intestinal failure already on a fully intravenous diet for 30 days, and unable to obtain sufficient nutrition through an oral diet
E43	（二）其他慢性疾病之嚴重營養不良者，給予全靜脈營養已超過三十天，且病情已達穩定狀態，口攝飲食仍無法提供足量營養者。	Patients suffering from severe malnutrition due to other chronic disease already on a fully intravenous diet for 30 days, and unable to obtain sufficient nutrition through an oral diet
	十五、因潛水、或減壓不當引起之嚴重型減壓病或空氣栓塞症，伴有呼吸、循環或神經系統之併 發症且需長期治療者。
T70.3XXA	（一）減壓病	Decompression sickness	永久
T79.0XXA	（二）空氣栓塞症	Air embolism	三年
G70.00、G70.01	十六、重症肌無力症	Myasthenia gravis	三年

ICD-10-CM/PCS 碼 2023 年版	重大傷病項目	英文疾病名稱	證明有效期限	附註
	十七、先天性免疫不全症		五年	「先天性免疫不全症」非本契約保險範圍。
D80.1、D80.6、 D80.8、D80.9	（一）免疫缺乏症伴有主要抗體缺陷	Immunodeficiency with predominantly antibody defects
D81.0-D81.2、 D81.4、D81.6、 D81.7、D81.82、 D81.89、D81.9	（二）複合性免疫缺乏症	Combined immunodeficiencies
D82.0-D82.9	（三）與其他重大缺陷相關的免疫缺乏症	Immunodeficiency associated with other major defects
D83.0-D83.9	（四）常見多樣性免疫缺乏症	Common variable immunodeficiency
D84.0-D84.9	（五）其他免疫缺乏症	Other immunodeficiencies
	十八、脊髓損傷或病變所引起之神經、肌肉、皮膚、骨骼、心 肺、泌尿及腸胃等之併發症者 （其身心障礙等級在中度以上 者）		永久
（S12.000A- S12.9XXA）+〔 （S14.101A- S14.159A）、 （S24.101A- S24.159A）、 （S34.101A- S34.139A）〕（第 7 碼均須為 A）	（一）脊柱骨折，伴有脊髓病灶	Fracture of vertebral column with spinal cord injury
S14.101A-S14.159A、 S24.101A-S24.159A、 S34.101A-S34.139A （第 7 碼均須為 A）	（二）無明顯脊椎損傷之脊髓傷害	Spinal cord injury without evidence of spinal bone injury
G32.0、G95.0、 G95.11-G95.89、 G95.9、G99.2	（三）其他脊髓病變	Other disease of spinal cord
	十九、職業病 （以勞工職業災害保險職業傷病審查準則第 18 條附表所載職業病範圍為限；適用對象限已退休之未具勞工保險被保險人身份之保險對象；具勞工保險被保險人身份者，應依勞工保險職業病就醫規定辦理，亦免自行負擔部分 醫療費用）	Occupational disease	三年：首次永久：續發	「職業病」非本契約保險範圍。

ICD-10-CM/PCS 碼 2023 年版	重大傷病項目	英文疾病名稱	證明有效期限	附註
J60	（一）煤礦工人塵肺症	Coalworker's pneumoconiosis
J61	（二）石綿沉著症	Asbestosis
J62.0、J62.8	（三）其他矽石或矽鹽所致之塵肺症	Pneumoconiosis due to other silica or silicates
J63.0-J63.6	（四）其他無機性塵埃所致之塵肺症	Pneumoconiosis due to other inorganic dust
J64、J65	（五）塵肺症	Pneumoconiosis
	二十、急性腦血管疾病（限急性發作後一個月內）	Cerebrovascular disease (acute stage)	急性發作後一個月內由醫師逕行認定免申請證明
I60.00-I60.9	（一）蜘蛛膜下腔出血	Subarachnoid hemorrhage
I61.0-I62.9	（二）腦內出血	Intracerebral hemorrhage
I63.00-I63.9、 P91.821、P91.822、 P91.823、P91.829	（三）腦梗塞	Cerebral infarction
G45.0-G45.2、G45.4- G46.8、I67.0-I67.2、 I67.4-I67.7、I67.81、 I67.82、I67.841- I67.848、I67.850、 I67.858、I67.89、 I67.9、I68.0、I68.8	（四）其他腦血管疾病	Other cerebrovascular disease
G35	二十一、多發性硬化症	Multiple sclerosis	五年
G71.00-G71.29	二十二、先天性肌肉萎縮症	Congenital muscular dystrophy	永久	「先天性肌肉萎縮症」非本契約保險範圍。
	二十三、外皮之先天畸形	Congenital anomalies integument	永久	「外皮之先天畸形」非本契約保險範圍。
Q81.0-Q81.9、 Q82.8、Q82.9	（一）先天性水泡性表皮鬆懈症	Congenital epidermolysis bullosa
Q84.9	（二）皮膚先天性畸形	Congenital malformation of integument, unspecified
Q80.0-Q80.9	（三）先天性魚鱗癬（穿山甲症）	Congenital ichthyosis
A30.0-A30.9	二十四、漢生病	Leprosy（Hansen’s disease）	永久
K70.2-K70.31、 K74.1-K74.69	二十五、肝硬化症，併有下列情 形之一者：	Liver cirrhosis with complication	五年
	（一）腹水無法控制	Ascites with poor control
	（二）食道或胃靜脈曲張出血	Esophageal or gastric varices bleeding

ICD-10-CM/PCS 碼 2023 年版	重大傷病項目	英文疾病名稱	證明有效期限	附註
	（三）肝昏迷或肝代償不全	Hepatic coma or liver dyscompensated
	二十六、早產兒所引起之神經、肌肉、骨骼、心臟、肺臟等之併發症。			「早產兒所引起之神經、肌 肉、骨 骼、心 臟、肺臟等之併發症」非本契約保險範圍。
P07.10	（一）早產兒出生後三個月內因神經、肌肉、骨骼、心 臟、肺臟（含支氣管）等之併發症住院者	Neurological, muscular, skeletal, cardiac or pulmonary complications due to premature infants to have admission care within three months birth.	由醫師逕行認定免申請證明
P07.20	（二）早產兒出生滿三個月後，經身心障礙等級評鑑為中度以上，領有社政單位核發之身心障礙手冊者	Neurological, muscular, skeletal, cardiac or pulmonary complications due to premature infants certified to have moderate impairments three months of age.	三年
T57.0X1A、 T57.0X2A、 T57.0X3A、 T57.0X4A	二十七、砷及其化合物之毒性作用（烏腳病）	Toxic effect of arsenic and its compounds (black foot disease)	永久
G12.20-G12.29	二十八、運動神經元疾病其身心障礙等級在中度以上或須使用呼吸器者【惟經神經內科專科醫師診斷為肌萎縮性側索硬化症者 (AMYOTROPHIC LATERAL SCLEROSIS ICD-10-CM G12.21)，不受其身心障礙等級在中度以上或須使用呼吸器之限 制】。	Motor neuron disease	永久
A81.00-A81.09	二十九、庫賈氏病	Creutzfeldt-Jakob disease	永久
	三十、經中央主管機關依罕見疾病防治及藥物法第三條第一項指定公告之罕見疾病。	Rare disease	永久

【附表二】

失能程度表

項別	失 能 程 度
一二三四五六七	雙目均失明者。（註1） 兩上肢腕關節缺失者或兩下肢足踝關節缺失者。一上肢腕關節及一下肢足踝關節缺失者。 一目失明及一上肢腕關節缺失者或一目失明及一下肢足踝關節缺失者。永久喪失咀嚼（註2）或言語（註3）之機能者。 四肢機能永久完全喪失者。（註4） 中樞神經系統機能遺存極度障害或胸、腹部臟器機能遺存極度障害，終身 不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者。（註5）

【註】：

1、失明的認定

（ 1） 視力的測定，依據萬國式視力表，兩眼個別依矯正視力測定之。

（ 2） 失明係指視力永久在萬國式視力表零點零二以下而言。

（ 3） 以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則，但眼球摘出等明顯無法復原之情況， 不在此限。

2、喪失咀嚼之機能係指因器質障害或機能障害，以致不能作咀嚼運動，除流質食物外，不能攝取者。

3、喪失言語之機能係指後列構成語言之口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等之四種語音機能中，有三種以上不能構音者。

4、所謂機能永久完全喪失係指經六個月以後其機能仍完全喪失者。

5、因重度神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者。上述「為維持生命必要之日常生活活動」係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等。

【附表三】

二至六級失能程度表

項目		失能程度	失能等級
神經	神經障害 （註 1）	中樞神經系統機能遺存高度障害，須長期臥床或無法自行翻身，終身無工作 能力，為維持生命必要之日常生活活動之一部分須他人扶助者。	2
		中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常 生活活動尚可自理者。	3
眼	視力障害 （註 2）	雙目視力減退至 0.06 以下者。	5
		一目失明，他目視力減退至 0.06 以下者。	4
		一目失明，他目視力減退至 0.1 以下者。	6
耳	聽覺障害 （註 3）	兩耳鼓膜全部缺損或兩耳聽覺機能均喪失 90 分貝以上者。	5
口	咀嚼吞嚥及言語機能障害 （註 4）	咀嚼、吞嚥及言語之機能永久遺存顯著障害者。	5
胸腹部臟器	胸腹部臟器機能障害 （註 5）	胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，且日常生活需人扶 助。	2
		胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，但日常生活尚可自 理者。	3
	膀胱機能障 害	膀胱機能完全喪失且無裝置人工膀胱者。	3
上肢	上肢缺損障 害	一上肢肩、肘及腕關節中，有二大關節以上缺失者。	5
		一上肢腕關節缺失者。	6
	手指缺損障害 （註 6）	雙手十指均缺失者。	3
	上肢機能障害 （註 7）	兩上肢肩、肘及腕關節均永久喪失機能者。	2
		兩上肢肩、肘及腕關節中，各有二大關節永久喪失機能者。	3
		兩上肢肩、肘及腕關節中，各有一大關節永久喪失機能者。	6
		一上肢肩、肘及腕關節均永久喪失機能者。	6
		兩上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者。	4
		兩上肢肩、肘及腕關節中，各有二大關節永久遺存顯著運動障害者。	5
		兩上肢肩、肘及腕關節均永久遺存運動障害者。	6
	手指機能障害 （註 8）	雙手十指均永久喪失機能者。	5
下肢	下肢缺損障 害	一下肢髖、膝及足踝關節中，有二大關節以上缺失者。	5
		一下肢足踝關節缺失者。	6
	足趾缺損障害 （註 9）	雙足十趾均缺失者。	5
	下肢機能障害 （註 10）	兩下肢髖、膝及足踝關節均永久喪失機能者。	2
		兩下肢髖、膝及足踝關節中，各有二大關節永久喪失機能者。	3
		兩下肢髖、膝及足踝關節中，各有一大關節永久喪失機能者。	6
		一下肢髖、膝及足踝關節均永久喪失機能者。	6
		兩下肢髖、膝及足踝關節均永久遺存顯著運動障害者。	4
		兩下肢髖、膝及足踝關節中，各有二大關節永久遺存顯著運動障害者。	5
		兩下肢髖、膝及足踝關節均永久遺存運動障害者。	6

註 1：

1-1. 於審定「神經障害等級」時，須有精神科、神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相關檢驗報告（如簡式智能評估表(MMSE)、失能評估表(modified Rankin Scale, mRS)、臨床失智評估量表(CDR)

、神經電生理檢查報告、神經系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報告等）資料為依據，必要時保險人得另行指定專科醫師會同認定。

（1）「為維持生命必要之日常生活活動」係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等。

（2）有失語、失認、失行等之病灶症狀、四肢麻痺、錐體外路症狀、記憶力障害、知覺障害、感情障害、意欲減退、人格變化等顯著障害；或者麻痺等症狀，雖為輕度，身體能力仍存，但非他人在身邊指示，無法遂行其工作者：適用第 3 級。

（3）中樞神經系統障害，例如無知覺障害之錐體路及錐體外路症狀之輕度麻痺，依影像檢查始可證明之輕度腦萎縮、腦波異常等屬之，此等症狀須據專科醫師檢查、診斷之結果審定之。

（4）中樞神經系統之頹廢症狀如發生於中樞神經系統以外之機能障害，應按其發現部位所定等級定之，如障害同時併存時，應綜合其全部症狀擇一等級定之，等級不同者，應按其中較重者定其等級。

1-2.「平衡機能障害與聽力障害」等級之審定：因頭部損傷引起聽力障害與平衡機能障害同時併存時，須綜合其障害狀況定其等級。

1-3.「外傷性癲癇」障害等級之審定：癲癇發作，同時應重視因反復發作致性格變化而終至失智、人格崩壞

，即成癲癇性精神病狀態者，依附註 1-1 原則審定之。癲癇症狀之固定時期，應以經專科醫師之治療，認為不能期待醫療效果時，及因治療致症狀安定者為準，不論其發作型態，依下列標準審定之：

（1）雖經充分治療，每週仍有一次以上發作者：適用第 3 級。

1-4.「眩暈及平衡機能障害」等級之審定：頭部外傷後或因中樞神經系統受損引起之眩暈及平衡機能障害， 不單由於內耳障害引起，因小腦、腦幹部、額葉等中樞神經系之障害發現者亦不少，其審定標準如次：

（1）為維持生命必要之日常生活活動仍有可能，但因高度平衡機能障害，終身不能從事任何工作者：適用第 3 級。

1-5.「外傷性脊髓障害」等級之審定，依其損傷之程度發現四肢等之運動障害、知覺障害、腸管障害、尿路障害、生殖器障害等，依附註 1-1 之原則，綜合其症狀選用合適等級。

1-6.「一氧化碳中毒後遺症」障害等級之審定：一氧化碳中毒後遺症障害之審定，綜合其所遺諸症候，按照附註說明精神、神經障害等級之審定基本原則判斷，定其等級。

註 2：

2-1.「視力」之測定：

（1）應用萬國式視力表以矯正後視力為準，但矯正不能者，得以裸眼視力測定之。

（2）視力障害之測定，必要時須通過「測盲(Malingering)」檢查。

2-2.「失明」係指視力永久在萬國式視力表 0.02 以下而言，並包括眼球喪失、摘出、僅能辨明暗或辨眼前一公尺以內手動或辨眼前五公分以內指數者。

2-3. 以自傷害之日起經過六個月的治療為判定原則，但眼球摘出等明顯無法復原之情況，不在此限。

註 3：

3-1. 兩耳聽覺障害程度不同時，應依優耳之聽覺障害審定之。

3-2. 聽覺障害之測定，需用精密聽力計(Audiometer)行之，其平均聽力喪失率以分貝表示之。

3-3. 內耳損傷引起平衡機能障害之審定，準用神經障害所定等級，按其障害之程度審定之。

註 4：

4-1. 咀嚼機能發生障害，係專指由於牙齒以外之原因（如頰、舌、軟硬口蓋、顎骨、下顎關節等之障害），所引起者。食道狹窄、舌異常、咽喉頭支配神經麻痺等引起之吞嚥障害，往往併發咀嚼機能障害，故 兩項障害合併定為「咀嚼、吞嚥障害」：

（1）「咀嚼、吞嚥機能遺存顯著障害」，係指不能充分作咀嚼、吞嚥運動，致除粥、糊、或類似之食物以外，不能攝取或吞嚥者。

4-2. 言語機能障害，係指由於牙齒損傷以外之原因引起之構音機能障害、發聲機能障害及綴音機能障害等：

（1）「言語機能遺存顯著障害」，係指後列構成語言之口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等之四種語言機能中，有二種以上不能構音者。

A.雙唇音：ㄅㄆㄇ(發音部位雙唇者) B.唇齒音：ㄈ(發音部位唇齒)

C.舌尖音：ㄉㄊㄋㄌ(發音部位舌尖與牙齦) D.舌根音：ㄍㄎㄏ(發音部位舌根與軟顎)

E.舌面音：ㄐㄑㄒ(發音部位舌面與硬顎)

F.舌尖後音：ㄓㄔㄕㄖ(發音部位舌尖與硬顎) G.舌尖前音：ㄗㄘㄙ(發音部位舌尖與上牙齦)

4-3. 因綴音機能遺存顯著障害，祇以言語表示對方不能通曉其意思者，準用「言語機能遺存顯著障害」所定等級。

註 5：

5-1. 胸腹部臟器：

（1）胸部臟器，係指心臟、心囊、主動脈、氣管、支氣管、肺臟、胸膜及食道。

（2）腹部臟器，係指胃、肝臟、膽囊、胰臟、小腸、大腸、腸間膜、脾臟及腎上腺。

（3）泌尿器官，係指腎臟、輸尿管、膀胱及尿道。

（4）生殖器官，係指內生殖器及外生殖器。。

5-2. 胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久影響其日常生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級。

5-3. 膀胱機能完全喪失，係指必須永久性自腹表排尿或長期導尿者(包括永久性迴腸導管、寇克氏囊與輸尿管造口術)。

註 6：

6-1.「手指缺失」係指：

（1）在拇指者，係由指節間關節切斷者。

（2）其他各指，係指由近位指節間關節切斷者。

6-2. 若經接指手術後機能仍永久完全喪失者，視為缺失。足趾亦同。

6-3. 截取拇趾接合於拇指時，若拇指原本之缺失已符合失能標準，接合後機能雖完全正常，拇指之部份仍視為缺失，而拇趾之自截部份不予計入。

註 7：

7-1.「一上肢肩、肘及腕關節永久喪失機能」，係指一上肢完全廢用，如下列情況者：

（1）一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺，及該手五指均永久喪失機能者。

（2）一上肢肩、肘及腕關節完全強直或完全麻痺者。

7-2.「一上肢肩、肘及腕關節永久遺存顯著運動障害」，係指一上肢各關節遺存顯著運動障害，如下列情況者：

（1）一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害，及該手五指均永久喪失機能者。

（2）一上肢肩、肘及腕關節均永久遺存顯著運動障害者。

7-3. 以生理運動範圍，作審定關節機能障害之標準，規定如下：

（1）「喪失機能」，係指關節完全強直或完全麻痺狀態者。

（2）「顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。

（3）「運動障害」，係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。

7-4. 運動限制之測定：

（1）以各關節之生理運動範圍為基準。機能(運動)障害原因及程度明顯時，採用主動運動之運動範圍，如障害程度不明確時，則須由被動運動之可能運動範圍參考決定之。

（2）經石膏固定患部者，應考慮其癒後恢復之程度，作適宜之決定。

7-5. 上下肢關節名稱及生理運動範圍如說明圖表。

註 8：

8-1.「手指永久喪失機能」係指：

（1）在拇指，中手指節關節或指節間關節，喪失生理運動範圍二分之一以上者。

（2）在其他各指，中手指節關節，或近位指節間關節，喪失生理運動範圍二分之一以上者。

（3）拇指或其他各指之末節切斷達二分之一以上者。

註 9：

9-1.「足趾缺失」係指：自中足趾關節切斷而足趾全部缺損者。

註 10：

10-1.「一下肢髖、膝及足踝關節永久喪失機能」，係指一下肢完全廢用，如下列情況者：

（1）一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺，以及一足五趾均喪失機能者。

（2）一下肢三大關節均完全強直或完全麻痺者。

10-2.下肢之機能障害「喪失機能」、「顯著運動障害」或「運動障害」之審定，參照上肢之各該項規定。

註 11：

11-1. 機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於發生之日起，並經六個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限。

上、下肢關節名稱說明圖

上、下肢關節生理運動範圍一覽

上肢：

下肢：

足骨 手骨

左肩關節	前舉 (正常180度)	後舉 (正常60度)	關節活動度 (正常240度)
右肩關節	前舉 (正常180度)	後舉 (正常60度)	關節活動度 (正常240度)
左肘關節	屈曲 (正常145度)	伸展 (正常0度)	關節活動度 (正常145度)
右肘關節	屈曲 (正常145度)	伸展 (正常0度)	關節活動度 (正常145度)
左腕關節	掌屈 (正常80度)	背屈 (正常70度)	關節活動度 (正常150度)
右腕關節	掌屈 (正常80度)	背屈 (正常70度)	關節活動度 (正常150度)

左髖關節	屈曲 (正常125度)	伸展 (正常10度)	關節活動度 (正常135度)
右髖關節	屈曲 (正常125度)	伸展 (正常10度)	關節活動度 (正常135度)
左膝關節	屈曲 (正常140度)	伸展 (正常0度)	關節活動度 (正常140度)
右膝關節	屈曲 (正常140度)	伸展 (正常0度)	關節活動度 (正常140度)
左踝關節	蹠曲 (正常45度)	背屈 (正常20度)	關節活動度 (正常65度)
右踝關節	蹠曲 (正常45度)	背屈 (正常20度)	關節活動度 (正常65度)

若被保險人可證明其另一正常側之肢體關節活動度大於上述表定關節活動度時，則依其正常側之肢體關節活動度作為生理運動範圍之測定標準。