Anlaşan Aile Sağlığı Elemanına Ait İzin Formu)
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI BURSA SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ
(Anlaşan Aile Sağlığı Elemanına Ait İzin Formu)
Adı Soyadı | |
Görevi/Ünvanı | |
Sicil Numarası | |
Hizmet Süresi | |
Yıl İçerisinde Kullandığı İzin | |
İstediği İznin Mahiyeti | |
İzninin Başlama Tarihi ve Süresi | |
İznini Geçireceği Yerin Açık Adresi ve Telefon Numarası |
OSMANGAZİ İLÇE SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜNE
BURSA
Bağlarbaşı Aile Sağlığı Merkezinde Aile Sağlığı Elemanı olarak görev yapmaktayım. ......./…..../20.......
tarihinden itibaren ….......... (…............. ) gün znine ayrılacağımdan; 30/12/2010 tarih ve 27801
sayı ile Resmi Gazetede yayımlanarak yürürlüğe giren “Aile Hekimliği Ödeme ve Sözleşme Yönetmeliğinin” 8. maddesi gereği; izinli olduğum sürede bölgemdeki tüm sağlık hizmetlerinin anlaşmış olduğum Aile Sağlığı Elemanı tarafından yürütülmesi hususunda;
Gereğini arz ederim.
…..../......./20...... …..../......./20......
Yerine Bakacak Aile Sağlığı Elemanı İzine Ayrılacak Aile Sağlığı Elemanı Adı Soyadı-İmzası Adı Soyadı-İmzası
UYGUNDUR
…..../......./20......
………………………