ใบแนบแบบคำขอทบทวนวงเงินกู้ยืมเงินเพื่อซื้อขายหลักทรัพย์ประเภทมาร์จิ้น ในระบบ Credit Balance (บัญชีมาร์จิ้น) – บุคคลธรรมดา
ใบแนบแบบคำขอทบทวนวงเงินกู้ยืมเงินเพื่อซื้อขายหลักทรัพย์ประเภท▇▇▇▇▇▇▇▇ ในระบบ Credit Balance (บัญชี▇▇▇▇▇▇▇▇) – บุคคลธรรมดา
(▇▇▇▇▇กรอกรายละเอียดให้ครบถ้วนทุกหัวข้อ หากข้อใดไม่มีข้อมูล ▇▇▇▇▇ระบุว่า “ไม่มี”)
ข้อมูลส่วนตัว
ชื่อ-สกุล ลูกค้า (นาย/นาง/น.ส.) อาชีพ/ประเภทธุรกิจ สถานที่ทำงาน ตำแหน่ง โทรศัพท์ที่ติดต่อได้ E-mail address (ถ้ามี) รายได้ประจำต่อเดือน บาท รายได้อื่นๆต่อเดือน บาท
แหล่งที่มาของรายได้อื่นๆ ตำแหน่งทางการเมือง 🞏 ไม่มี 🞏 มี ตำแหน่ง
ชื่อ-สกุล ของคู่สมรส (นาย/นาง/น.ส.) อาชีพ/ประเภทธุรกิจ สถานที่ทำงาน ตำแหน่ง โทรศัพท์ที่ติดต่อได้ E-mail address (ถ้ามี) รายได้ประจำต่อเดือน บาท รายได้อื่นๆต่อเดือน บาท
แหล่งที่มาของรายได้อื่นๆ ตำแหน่งทางการเมือง 🞏 ไม่มี 🞏 มี ตำแหน่ง
บุคคลที่▇▇▇▇▇▇ติดต่อข้าพเจ้าได้ในกรณีเร่งด่วน คือ
ความ▇▇▇▇▇▇▇▇ โทรศัพท์ที่ติดต่อได้
บุคคล▇▇▇▇▇▇รับประโยชน์จากการทำธุรกรรมในทอดสุดท้าย 🞏 ข้าพเจ้า 🞏 ผู้อื่น คือ ความ▇▇▇▇▇▇▇▇
บุคคล▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ควบคุมการทำธุรกรรมในทอดสุดท้าย
บุคคล▇▇▇▇▇▇รับมอบอำนาจให้กระทำการแทน
🞏 ข้าพเจ้า 🞏 ผู้อื่น คือ ความ▇▇▇▇▇▇▇▇
🞏 ไม่มี
🞏 ผู้อื่น คือ ความ▇▇▇▇▇▇▇▇
วัตถุประสงค์ในการลงทุนในหลักทรัพย์ 🞏 ลงทุนระยะยาว
แหล่งที่มาของเงินที่นำมาลงทุนในหลักทรัพย์ 🞏 เงินเดือน
🞏 ลงทุนระยะสั้น
▇ ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇
🞏 อื่นๆ
🞏 การลงทุน
🞏 มรดก
🞏 อื่นๆ โปรดระบุ
ประสบการณ์ในการลงทุนในหลักทรัพย
🞏 ไม่เคยลงทุน
🞏 เคยลงทุนมาแล้ว ปี
ประเภทบัญชี▇▇▇▇▇▇ลงทุน 🞏 เงินสด 🞏 ▇▇▇▇▇▇▇▇ 🞏 Internet Trading
รายชื่อบริษัทหลักทรัพย์ที่ลูกค้าเปิดบัญชีอยู่ในปัจจบัน
ประวัติการกระทำความผิดตามกฎหมายฟอกเงิน ในช่วง 3 ปี ที่ผ่านมา
🞏 ไม่เคยกระทำผิด
🞏 เคยกระทำผิดในความผิดฐาน ปี
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ
ลายมือชื่อลูกค้า
( )
บริษทหลกทรพย์ เพือ่ ธุรกิจหลกทรพย์ จ˚ำกดั (มหำชน) ▇▇▇▇ Securities Public Company Limited แบบค˚ำขอทบทวนวงเงินกูย้ ืมเงินเพือซ้ ือขำยหลกทรพยประเภทมำรจ์ ้ ินในระบบ Credit Balance (วงเงินมำรจ์ ้ ิน) Proposal / Review on Credit Balance Financing | ||
เรียน กรรมการผู้จัดการ Managing Director เลขทอี ้างอิง ▇▇▇.▇▇ บริษัทหลักทรัพย์ เพ่ือธุรกิจหลักทรัพย์ จา˚ กัด (มหาชน) ▇▇▇▇ Securities Public Company Limited ▇▇▇▇▇▇ Date ข้าพเจ้ามีความ▇▇▇▇▇▇▇ขอทบทวนวงเงินกู้ยืมเงินเพ่ือซ้ือขายหลักทรัพย์ประเภท▇▇▇▇▇▇▇▇ในระบบ Credit Balance (วงเงินมาร์จ้นิ ) ดังน้ี.- I would like to make a request to review the credit line on credit balance financing as the following. | ||
ช่ือและ▇▇▇▇▇▇▇▇ Name and Surname สญชาติ Nationality อายุ Age บัตรประชาชน/ ใบต่างด้าว/ หนังสอเดินทาง I.D. Card/ Alien Permit/ Passport No. บ้านเลขท่ี Home Address โทรศัพท์ Tel. อาชีพ Occupation สถานท▇▇ ▇˚ งาน Company ตา˚ แหน่ง Position รายได้ต่อเดือน Income บาทต่อเดือน Baht / month | ||
▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ ▇/C Code ซื้อขายผ่านบริษัทหลักทรัพย์ Securities Co. | ||
▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇ ▇ (บาท) Existing Credit Line (Baht) | ||
กำรขอทบทวนวงเงินกูยืมเงินเพือ่ ซ้ ือขำยหลกทรพยป์ ระเภทมำรจ์ ้ ินในระบบ Credit Balance (วงเงินมำรจ์ ้ ิน) Review on Credit Balance Financing | ||
🞏 ขอ▇▇▇▇▇ (Increase) วงเงินมาร์จ้นิ อีก จา˚ นวน (Increase amount) บาท (Baht) รวมเป็นวงเงนิ มาร์จ้นิ ใหม่ จา˚ นวน (New Credit Line) บาท (Baht) 🞏 ขอลด (Decrease) วงเงินมาร์จ้นิ ลง จา˚ นวน (Decrease amount) บาท (Baht) รวมเป็นวงเงนิ มาร์จ้นิ ใหม่ จา˚ นวน(New Credit Line) บาท (Baht) | ||
เงื่อนไข : ▇▇▇▇▇จะขอลดวงเงินมำรจ์ ้ ินใหตำ่ กว่ำยอดหนีและภำระผูกพนั ในบญชีมำรจ์ ้ ิน▇▇▇▇▇▇ | ||
เหตุผลทขอทบทวนวงเงนิ ▇▇▇▇▇▇▇▇ Customer's Opinion for Reviewing Credit Line | ||
กรณีขอ▇▇▇▇▇วงเงนิ มาร์จ้นิ ▇▇▇▇▇ช้ีแจงรายละเอียดทรัพย์สนิ โดยละเอียด (In case of credit line increase, please specify the assets detail) | ||
รำยกำรทรพยส์ ิน (เงินสด/ เงินฝำก/ บำน/ ที่ดิน/ หลกทรพย์ ฯลฯ) List of Assets (Cash/ Deposit/ Land & House/ Stock/ Bond etc.) | จ˚ำนวน / ▇▇▇▇▇▇ (บำท) Amount/ Value (Baht) | ภำระผูกพนั (ถำมี) Obligation (if any) |
รวมทงั ส้นิ Total Assets | ||
ลายมือช่อื ลูกค้า Customer's Signature ▇▇▇▇▇ลงนามให้เหมือนตัวอย่างทให้ไว้กับบริษัท Please sign as same as the sample signature card | ||
หนา 1 จาก 2
ส˚ำหรบบริษทั หลกั ทรพั ย์ For Securities Company | |
ความเหน▇▇▇▇▇▇▇▇ทกี ารตลาด Marketing Officer's Comment ลงชื่อ ▇▇▇▇▇▇▇▇ทกี ารตลาด ( ) | |
ความเหน็ Head of Marketing Officer's Comment ลงชื่อ ผู้มีอานาจลง▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ ( ) | |
ส˚ำหรบบริษทั หลกั ทรพั ย์ เพือธุรกิจหลกั ทรพั ย์ จ˚ำกดั (มหำชน) For ▇▇▇▇ Securities Public Company Limited | |
เอกสารประกอบการพิจารณาทบทวนวงเงิน▇▇▇▇▇▇▇▇ 1. สาเนาบัตรประชาชน/ บัตรข้าราชการ/ ใบสาคัญคนต่างด้าว/ หนังสอื เดนทาง 2. สาเนาทะเบียนบ้าน 3. สาเนาหนังสอื รับรองรายได้ 4. สาเนาเอกสารหรือหลักฐานแสดงรายการทรัพย์สนิ (โปรดระบุรายละเอยี ดของทรัพย์สนิ ) 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 5. อ่นๆ ระบ หมายเหุต กรณีขอ▇▇▇▇▇วงเงิน▇▇▇▇▇▇▇▇ กาหนดให้ลูกค้าย่ืนเอกสารครบทุกรายการพร้อมรับรองสาเนาถกู ต้องด้วย | |
ลงชื่อ Credit Officer ▇▇▇▇▇▇ | ลงชื่อ Head of Department ▇▇▇▇▇▇ |
หนา 2 จาก 2
แบบประเมินความเหมาะสมในการลงทุน (suitability test) สา˚ หรับบุคคลธรรมดา
คาถามข้อ 1-10 ใชเ้ พ่ือประเมินความเหมาะสมในการลงทุน
1. ปัจจบนท่านอาย
ก. ตงแต่ 60 ปีขึนไป ข. 45–59 ปี ค. 35–44 ปี ง. นอ้ ยกว่า 35 ปี
2. ปัจจบ
นท่านมีภาระทางการเงินและค่าใชจ่ายประ▇▇
▇▇▇▇ ค่าผ่อนบาน รถ ค่าใชจ่ายส่วนตว
และคาเลียงดครอบครวเป็นสดส่วนเท่าใด
ก. มากกว่ารอ้ ยละ 75 ของรายไดท้ งหมด ข. ระหว่างรอ้ ยละ 50 ถึงรอ้ ยละ 75 ของรายไดท้ งั้ หมด ค. ตงแต่รอ้ ยละ 25 แต่นอ้ ยกว่ารอ้ ยละ 50 ของรายไดท้ งหมด ง. นอ้ ยกว่ารอ้ ยละ 25 ของรายไดท้ งหมด
3. ท่านมีสถานภาพทางการเงินในปัจจบนอย่างไร
ก. มีทรพยส์ ินนอ้ ยกว่าหนีส้ ิน ข. มีทรพยส์ ินเท่ากบหนีส้ ิน
ค. มีทรพยส์ ินมากกว่าหนีส้ ิน ง. มีความม่นั ใจว่ามีเงินออมหรือเงินลงทุนเพียงพอสา˚ หรบั การใชชีวิตหลงั เกษียณอายแุ ลว
4. ท่านเคยมีประสบการณหรือมีความรูในการลงทนในทรพยส์ ินกลมใดต่อไปนีบ้ าง (เลือกไดม้ ากกว่า 1 ขอ้ )
ก. เงินฝากธนาคาร ข. พนธบตรรฐบาลหรือกองทนรวมพนธบตรรฐบาล
ค. หน้ กห้ รือกองทนรวมตราสารหนี้ ง. หน้ สามญหรือกองทนรวมหน้ หรือสินทรพยอ์ ื่▇▇▇▇มีความ▇▇▇▇▇▇▇▇
5. ระยะเวลาที่ท่านคาดว่าจะไม่มีความจาเป็นตอ้ งใชเงินลงทนนี
ก. ไม่เกิน 1 ปี ข. ตงแต่ 1 แต่นอ้ ยกว่า 3 ปี ค. ตงแต่ 3 ปี ถึง 5 ปี ง. มากกว่า 5 ปี
6. ความ▇▇▇▇▇▇ในการรบความเสี่ยงของท่านคือ
ก. เนนเงินตนตอ้ งปลอดภยและไดร้ บั ผลตอบแทนสม่าเสมอแต่ตา˚ ได
ข. เนนโอกาสไดร้ บั ค. เนนโอกาสไดร้ บ
ผลตอบแทนที่สม่าเสมอแต่อาจเสี่ยงที่จะสญเสียเงินตนไดบ้ าง ผลตอบแทนที่สงขึนแต่อาจเสี่ยงที่จะสญเสียเงินตนไดม้ ากขึน้
ง. เนนผลตอบแทนสงสดในระยะยาวแต่อาจเสี่ยงที่จะสญเงินตนส่วนใหญ่ได
7. เมื่อพิจารณารูปแสดงตวอย่างผลตอบแทนของกลมการลงทน▇▇▇▇▇▇เกิดขน้ ดานลาง ท่าน▇▇▇▇▇▇▇▇▇จะลงทนในกลมุ่ การลงทนใดมากที่สด
ก. กลม
การลงทนที่ 1 มีโอกาสไดร้ บ
ผลตอบแทน 2.5% โดยไม่ขาดทนเลย
ข. กลมุ ค. กลม ง. กลมุ
การลงทนที่ 2 มีโอกาสไดร้ บั การลงทนที่ 3 มีโอกาสไดร้ บ การลงทนที่ 4 มีโอกาสไดร้ บั
ผลตอบแทนสงู สดุ ผลตอบแทนสงสด ผลตอบแทนสงู สดุ
7% แต่อาจมีผลขาดทนไดถึง 1%
15% แต่อาจมีผลขาดทนไดถึง 5%
25% แต่อาจมีผลขาดทนไดถึง 15%
8. ถาท่านเลือกลงทนในทรพยส์ ิ▇▇▇▇มีโอกาสไดร้ บ ก. กงวลและตื่นตระหนกกลวขาด▇▇▇
▇▇ตอบแทนมากแต่มีโอกาสขาดทนสงดวย▇▇▇▇กน ข. ▇▇▇▇▇▇▇▇▇แต่พอเขาใจไดบ้ าง
ท่านจะรูส้ กอย่างไร
ค. เขาใจและรบั ความผนผวนไดในระดบ
หนึ่ง ง. ไม่กังวลกบ
โอกาสขาดทนสงู และหวงกบ
ผลตอบแทน▇▇▇▇▇▇จะไดร้ บ
สงขึน
9. ท่านจะรูส้ กกงวล/รบ
▇▇▇▇▇เมื่อม▇▇ ค่าเงินลงทนของท่านมีการปรบ
ตวั ลดลงในสดสวนเท่าใด
ก. 5% หรือ นอ้ ยกว่า ข. มากกว่า 5%-10% ค. มากกว่า 10%-20% ง. มากกว่า 20% ขึนไป
10. หากปีที่แลวท่านลงทนไป 100,000 บาท ปีนีท่านพบวาม▇▇ ค่าเงินลงทนุ ลดลงเหลือ 85,000 บาท ท่านจะทาอย่างไร
ก. ตกใจและต▇▇ ▇▇▇▇ขายการลงทนุ ที่เหลือทิง ข. กังวลใจและจะปรบั เปลี่ยนการลงทนุ บางส่วนไปในทรพั ยส์ นิ ที่เสยี่ งนอ้ ยลง
ค. อดทนถือต่อไปได้ และรอผลตอบแทนปรบั ตวั กลบั ▇▇ ▇. ยงั ม่นั ใจเพราะเขา้ ใจว่าตอ้ งลงทนุ ระยะยาวและจะ▇▇▇▇▇เงินลงทนุ ในแบบเดิมเพื่อเฉลี่ยตน้ ทน
คาถามข้อ 11-12 ใชเ้ ป็ นข้อมูล▇▇▇▇▇เติมเพื่อประกอบการ▇▇ ▇˚ แนะนา˚ (ไม่นามาคิดคะแนน)
ใชเ้ ฉ▇▇▇▇▇▇จะมีการลงทุนในสัญญาซือ้ ขายล่วงหน้า (อนุพันธ)์ และหุ้นกู้ทมีอนพุ ันธแ์ ฝงเท่านน้ั
11. หากการลงทนในสญญาซือ้ ขายล่วงหนา
(อนพ
นธ)์ และหน้ กท้ ี่มีอนพ
นธแ์ ฝงประสบความสาเรจ
ท่านจะไดร้ บั ผลตอบแทนในอตรา▇▇▇▇▇▇▇▇ แต่หากการ
ลงทนลม้ เหลว ท่านอาจจะสญเงินลงทนทงหมดและอาจตอ้ งลงเงินชดเชย▇▇▇▇▇บางส่วน ท่านยอมรบ ก. ▇▇▇▇▇▇ ข. ได้
ใช้เฉพาะท▇▇▇ ▇มีการลงทุนในต่างประเทศ
ไดเพียงใด
12. นอกเหนือจากความเสี่ยงในการลงทนแลว ก. ▇▇▇▇▇▇ ข. ได้
ท่าน▇▇▇▇▇▇รบั ความเสี่ยงดานอัตราแลกเปลี่ยนไดเพียงใด
ส˚าหรับเจ้าหน้าท่ี ส่วนที่ 1 เกณฑก์ ารคิดคะแนน
ตอบ ก. = 1 คะแนน ตอบ ข. = 2 คะแนน ตอบ ค. = 3 คะแนน ตอบ ง. = 4 คะแนน
สาหรบั ขอ
4 หากตอบหลายขอ
ใหเลือกข▇▇ ▇▇▇คะแนนสงสด
ส่วนท่ี 2 ผลการประเมินความเหมาะสมในการลงทุน
คะแนน | ระดับ | ประเภทนักลงทุน |
นอ้ ยกว่า 15 | 1 | เสี่ยงตา˚ |
15-21 | 2 | เสี่ยงปานกลาง▇▇▇▇▇▇▇ตา˚ |
22-29 | 3 | เสี่ยงปานกลาง▇▇▇▇▇▇▇สงู |
30-36 | 4 | เสี่ยงสงู |
37 ขึนไป | 5 | ▇▇▇▇▇▇▇▇มาก |
ส่วนท่ี 3 ตัวอย่างคา˚ แนะน˚าเรื่องการจ สรรการลงทนุ
ประเภทผู้ลงทุน | สัดส่วนการลงทุน | ||||
เงินฝากและตราสารหนีร้ ะยะสั้น | ตราสารหนีภ้ าครัฐ ทมี่ ีอายุมากกว่า 1 ปี | ตราสารหนี้ ภาคเอกชน | ตราสารทุน | การลงทุน ทางเลือก* | |
เสี่ยงตา˚ | >60% | <20% | <10% | <5% | |
เสี่ยงปานกลาง▇▇▇▇▇▇▇ตา˚ | <20% | <70% | <20% | <10% | |
เสี่ยงปานกลาง▇▇▇▇▇▇▇สงู | <10% | <60% | <30% | <10% | |
เสี่ยงสงู | <10% | <40% | <40% | <20% | |
▇▇▇▇▇▇▇▇มาก | <5% | <30% | >60% | <30% | |
* รวมถึง สินคาโภค▇▇ฑ์ สญญาซือ้ ขายล่วงหนา คะแนนรวม▇▇▇▇▇
ลงช่ือผปู
ระเมิน (…………………………………………………) ลงช่ือผต้ รวจสอบ (… )
วนที่………………/…………………/…………………
FATCA & CRS 01: แบบแจ
ความเป็ นบุคคลอเม▇▇▇น
และผม้
ีถิ่นที่อยู่ทางภาษีในประเทศอื่น
สา˚ หรบ
FATCA/CRS Self-Certification Form
ลูกค้าประเภทบุคคลธรรมดา for Individual Customer
หนังสือ▇▇▇
▇▇▇ ทา˚ ให้แก่บริษัทหลก
ทรพ
▇▇ ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇
ทรพ
ย์ จา˚ กด
(มหาชน) ตลอดจนบริษัทหลก
ทรพ
ยอื่นที่บริษ
หลก
ทรพ
ย์ เพื่อ
▇▇▇▇▇▇▇▇▇
ทรพ
ย์ จา˚ กด
(มหาชน) ตกลงร่วมกน
ในโครงการให้ก้ย
ืมเงินเพื่อซื้อขายหลก
ทรพ
ย์ This FATCA/CRS Entity Self-Certification Form
is made for ▇▇▇▇ Securities Public Company Limited and other entities that have mutual agreement with ▇▇▇▇ Securities Public Company Limited for Credit Balance Project.
วนที่ เลขที่บญั ชี
Date ................ / ................./ ................. Account No. ....................................
.
ผ้ขอเปิ ดบญั ชี (คำ˚ น˚ำหน้ำ/ชอื /นำมสกุล) Applicant Name (Title/Name/Surname) | สญั ชาติ Nationality(ies) โปรดระบุทุกสญชาตทิ ▇▇▇ ▇▇นถอื /Please specify all nationalities that you hold. | |
เลขประจา˚ ตวั ประชาชน / เลขหนังสือเดินทาง Identification No. / Passport No | สา˚ หรบั การเปิ ดบญั ชีเป็ นกลุ่ม โปรดระบุ เลขที่ บตรนักศึกษา / บตรพนักงาน Student ID / Staff ID | |
สถานท่ีเกิด Place of Birth เมือง City ประเทศ Country | ||
ส่วนที่ 1 Part 1 | Status of Cuสถานะความเป็นบุคคลอเม▇▇▇นั -Certification stomer: FATCA Individual Self | |
โปรดเลือกทา˚ เครื่องหมายใน▇▇▇▇▇▇▇สอดคล้องกบั สถานะของท่าน Please select the appropriate boxes corresponding to your status | ||
บุคคลอเม▇▇▇นั / U.S. Person | ||
(หากท่านตอบว่า “ใช”่ ในขอ้ ใดขอ้ หนงึ่ โปรดกรอกแบบฟอรม์ W-9) (If you select “yes” in any one box, please complete Form W-9) | ||
➊ ท่านเป็นพลเมืองอเม▇▇▇นั ใช่หรือไม่ Are you a U.S. Citizen? | ใช่/Yes 🞏 | ไม่ใช่/No 🞎 |
โปรดตอบ “ใช่” หำกท่ำนเป็นพลเมองอเมรกิ นั แมว่ำจะอำศยอยนอกสหรฐอเมรกิ ำ You must answer “Yes” if you are a U.S. citizen even though you reside outside of the U.S. โปรดตอบ “ใช่” หำกท่ำนมสี ถำนะเป็นพลเมอื งของหลำยประเทศ และหนึ่งในนัน้ คอื เป็นพลเมอื งอเมรกิ นั You must answer “Yes” if you hold multiple citizenships, one of which is U.S. Citizenship. โปรดตอบ “ใช่ หำกท่ำนเกดิ ในสหรฐอเมรกิ ำ (หรอดน▇▇▇ทเ่ี ป็นของสหรฐอเมรกิ ำ) และยง▇▇▇▇▇สละควำมเป็นพลเมองอเมรกิ นอย่ำง▇▇▇▇▇▇▇ตำมกฎหมำย You must answer "Yes" if you were born in the U.S. (or U.S. Territory) and have not legally surrendered U.S. Citizenship. | ||
➋ ท่านเป็ นผถู้ ือบตั รประจา˚ ตวั ผ้มู ีถ่ิ▇▇▇▇อยู่▇▇▇▇อย่างถกู ต้องตามกฎหมายในสหรฐั อเมริกา (▇▇▇▇ ▇▇▇▇การด์ ) ใช่ หรือไม่ Are you a holder of any U.S. Permanent Resident Card (e.g., Green Card)? | ใช่/Yes 🞏 | ไม่ใช่/No 🞏 |
โปรดตอบ “ใช”่ หำกสำ˚ นักงำนตรวจคนเขำ้ เมอื งและสญชำตของสหรฐั อเมรกำไดอ้ อกบตั รประจ˚ำตวั ผมู้ ถี นิ่ ทอ่ี ย▇▇ ▇วรอย่ำงถูกกฎหมำยในสหรฐั อเมรกำ ใหแก่ท่ำน ไม่ว่ำบตั รดงกล่ำวของท่ำนจะหมดอำยุแลว้ หรอื ▇▇▇ ▇ วนั ทที ่ำนกรอกและลงลำยมอื ชอ่ื ในแบบฟอรม์ น้ี You must answer “Yes” if the U.S. Citizenship and Immigration Service (USCIS) has issued a U.S. Permanent Resident Card to you, regardless of whether or not such card has expired on the date you complete and sign this form. ควรตอบ “ไม่ใช่” หำกบตั รดงกล่ำวของท่ำนไดถ้ ูกสละ ยกเลกิ หรอื ถอดถอนอย่ำงเป็นทำงกำรแลว้ ณ วนั ทที ่ำนกรอกและลงลำยมอื ชอ่ื ในแบบฟอรม์ น้ี You should answer "No" if such card has been officially abandoned, revoked, or relinquished as of the date you sign and complete this form. | ||
➌ ท่านมีสถานะเป็ นผ้มู ีถ่ิ▇▇▇▇อยู่ในสหรฐั อเมริกาเพื่อวตั ถปุ ระสงคใ์ นการเกบ็ ภาษีอากร ของสหรฐั อเมริกาใช่หรือไม่ Are you a U.S. resident for U.S. tax purposes? | ใช่/Yes 🞏 | ไม่ใช่/No 🞏 |
ท่ำนอำจถูกพจำรณำว่ำเป็นผมู้ ถี นิ่ ทอ่ี ยในสหรฐั อเมรกำหำกเป็นไปตำมเกณฑ์ “Substantial Physical Presence Test” ▇▇▇▇ ในปีปัจจุบนั ท่ำนอยใน สหรฐั อเมรกำอย่ำงน้อย 183 วนั เป็นตน้ และหำกตอ้ งกำรรำยละเอยดเพมิ่ เตมิ โปรดศกษำขอ้ มลในเวบไซต์ของหน่วยงำนจดเกบภำษ▇▇ ▇กรของ สหรฐั อเมรกำ (Internal Revenue Service: IRS) You may be considered a U.S. resident if you meet the “Substantial Physical Presence Test”, for instance, during the current year, you were present in the U.S. for at least 183 days. For more details, please refer to the information on the IRS’ website: http://www.irs.gov/Individuals/International-Taxpayers/Substantial-Presence-Test. | ||
คา˚ ถามเพิ่มเติม / Additional Questions | |||||
(หากท่านตอบว่า “ใช”่ ในขอ้ ใดขอ้ หนงึ่ โปรดกรอกแบบฟอรม์ W-8BEN พรอ้ มทงั้ ส่งเอกสารประกอบ) (If you select “yes” in any one box, please complete Form W-8BEN and provide supporting document(s)) | |||||
➊ ท่านเกิดในสหรฐั อเมริกา (หรือดินแดนที่เป็ นของสหรฐั อเมริกา) แต่ได้สละความเป็ นพลเมืองอเมริกนั อย่างสมบูรณ์ตามกฎหมายแล้ว ใช่/Yes 🞏 ไม่ใช่/No 🞏 Were you born in the U.S. (or U.S. Territory) but have legally surrendered U.S. citizenship? | |||||
➋ ท่านมีคา˚ สงั ่ ทา˚ รายการโอนเงินเป็ นประจา˚ โดยอตั โนมตั ิจากบญั ชีที่เปิ ดไว้หรอื มีอยู่กบั บริษทั หลกั ทรพั ย์ เพ่ือธรุ กิจหลกั ทรพั ย์ จา˚ กดั (มหาชน) ไปยงบญั ชี ในสหรฐั อเมริกา ใช่หรือไม่ ใช่/Yes 🞏 ไม่ใช่/No 🞏 Do you have standing instructions to transfer funds from the account opened or held with TSFC Securities Public Company Limited to an account maintained in the U.S.? | |||||
➌ ท่านมีการมอบอา˚ นาจหรือให้อา˚ นาจการลงลายมือชื่อแก่บุคคลที่มีที่อยู่ในสหรฐั อเมริกา เพื่อการใดๆที่เกี่ยวข้องกบั บญั ชีท่ีเปิ ดไว้หรือมีอยู่กบั บริษทั หลกั ทรพั ย์ เพื่อธรุ กิจหลกั ทรพั ย์ จา˚ กดั (มหาชน) ใช่หรือไม่ ใช่/Yes 🞏 ไม่ใช่/No 🞏 Do you have a power of attorney or signatory authority for the account opened or held with TSFC Securities Public Company Limited granted to person with U.S. address? | |||||
➍ ท่านมีที่อยู่เพ่ือการติดต่อหรือดา˚ เนิ นการเกี่ยวกบั บญั ชีที่เปิ ดไวห้ รือมีอยู่กบั บริษทั หลกั ทรพั ย์ เพื่อธรุ กิจหลกั ทรพั ย์ จา˚ กดั (มหาชน) แต่เพียงที่อยู่เดียว ซึ่งเป็นที่อยู่สา˚ หรบั รบั ไปรษณียแทน หรือที่อยู่สา˚ หรบั การส่งต่อในสหรฐั อเมริกา ใช่หรือไม่ ใช่/Yes 🞏 ไม่ใช่/No 🞏 Do you have a hold mail or in care of address as the sole address for the account opened or held with TSFC Securities Public Company Limited in the U.S.? | |||||
➎ ท่านมีท่ีอยู่อาศยั ในปัจจบุ นั หรือที่อยู่เพ่ือการติดต่อในสหรฐั อเมริกา สา˚ หรบั บญั ชีที่เปิ ดไวห้ รือมีอยู่กบั บริษทั หลกั ทรพั ย์ เพื่อธรุ กิจหลกั ทรพั ย์ จา˚ กดั (มหาชน)ใช่หรือไม่ ใช่/Yes 🞏 ไม่ใช่/No 🞏 Do you have a current U.S. residence address or U.S. mailing address for the account opened or held with TSFC Securities Public Company Limited? | |||||
➏ ท่านมีหมายเลขโทรศพั ท์ในสหรฐั อเมริกา เพ่ือการติดต่อท่านหรือบุคคลอื่นที่เก่ียวข้องกบั บญั ชีท่ีเปิ ดไว้หรือมีอยู่กบั บริษทั หลกั ทรพั ย์ เพื่อธรุ กิจหลกั ทรพั ย์ จา˚ กดั (มหาชน) ใช่หรือไม่ ใช่/Yes 🞏 ไม่ใช่/No 🞏 Do you have U.S. telephone number for contacting you or another person in relation to the account opened or held with TSFC Securities Public Company Limited? | |||||
ส่วนที่ 2 Part 2 | สถานะความเป็นผมู้ ีถิ่นที่อยทู่ างภาษีในแต่ละประเทศนอกจากสหรฐั อเมริกา CRS: Declaration of All Tax Residency | ||||
➊ ท่านเป็ นผ้มู ีถ่ินที่อยู่ทางภาษีในประเทศอื่นๆ นอกจากไทยและสหรฐั อเมริกา ใช่/Yes 🞏 ไม่ใช่/No 🞏 Do you have tax residence in countries other than Thailand and the U.S.? “ถนิ่ ทอ่ี ยทำงภำษี” หมำยถงึ ประเทศทที ่ำนมหน้ำทต่ี อ้ งเสยภำษเี งนิ ไดในประเทศนนั้ สำ˚ หรบเงนิ ไดท้ ไี ดร้ บจำกประเทศนนั้ และ/หรอื ประเทศอน่ื ๆ เน่ืองจำกกำรมภูมล˚ำเนำ ถนิ่ ทอ่ี ยู่ จ˚ำนวนวนั ทที ่ำนอยในในประเทศนนั้ ในแต่ละปี หรอื โดยกำรพจำรณำหลกเกณฑอ์ นื ๆ “tax residence” means particular jurisdictions in which you are liable to pay income tax by reason of domicile, residence, number of days you stay in that country in each year or any other criterion. โปรดตอบ “ใช”่ หำกท่ำนเป็นผมู้ ถี นิ่ ทอ่ี ยทำงภำษในประเทศอน่ื ๆ นอกจำกไทยและสหรฐั อเมรกำ และโปรดระบุขอ้ มลประเทศของถนิ่ ทอ่ี ยทำงภำษและ เลขประจ˚ำตวั ผเู้ สยภำษใี นประเทศนนั้ ตำมตำรำงด้ำนล่ำง You must answer “Yes” if you have tax residence in countries other than Thailand and the U.S. and specify your country of tax residence and TIN in the table below. หำกท่ำนตอบว่ำ “ไม่ใช่” ใหส้ น้ิ สุดคำ˚ ถำมในส่วนท่ี 2 น้ี If you select “No” end the question in Part 2. https://www.tsfc.co.th/fatca เพอื วตั ถุประสงคข์ องแบบฟอรม์ น้ี สำมำรถดูรำยละเอยดได้ท่ี For this purpose, please see at https://www.tsfc.co.th/fatca | |||||
ประเทศถ่ินที่อยู่ทางภาษี Country of Tax Residence | หมายเลขประจา˚ ตวั ผ้เู สียภาษี TIN | หากไม่มีหมายเลขประจา˚ ตวั ผเสียภาษี โปรดระบุเหตุผล ก, ข หรือ ค If no TIN available, enter Reason A, B or C | หากท่านเลือกเหตุผล ข โปรด อธิบายเหตุผลที่ท่านไม่สามารถ ขอหมายเลขประจา˚ ตวั ผเสียภาษี ได้ Please explain why you are unable to obtain a TIN if you select Reason B | ||
หากท่านไม่มีเลขประจา˚ ตวผเสียภาษี กรณุ าระบุเหตุผลดงต่อไปนี้ If a TIN is unavailable, indicate which of the following reason is applicable: เหตุผล (ก) – ประเทศท่ีผ้ถู ือบญั ชีมีถิ่นที่อยู่ทางภาษี ไม่ได้ออกเลขประจา˚ ตวผเสียภาษีให้กบั ผอู าศยอยู่ในประเทศนัน้ Reason (A) – The jurisdiction where the account holder is a tax resident does not issue TINs to its residents. เหตุผล (ข) – ผ้ถู ือบญั ชียงั ไม่ได้รบั เลขประจ˚าตวั ผ้เู สียภาษีที่ออกโดยประเทศนัน้ (หมายเหตุ: โปรดอธิบายเหตุผลที่ท่านไม่สามารถขอ หมายเลขประจา˚ ตวผเสียภาษีได้) Reason (B) – The Account Holder is otherwise unable to obtain a TIN. (Note: Please explain why you are unable to obtain a TIN.) เหตุผล (ค) – ไม่จา˚ เป็ นต้องให้หรือเปิ ดเผยเลขประจา˚ ตวั ผ้เู สียภาษี (หมายเหตุ: เลือกเหตุผลนี้เฉพาะในกรณีที่กฎหมายภายในประเทศนัน้ ไม่ได้บงคบั จดเกบ็ เลขประจา˚ ตวผเสียภาษี) Reason (C) – TIN is not required. (Note: Only select this reason only if the domestic law of the relevant jurisdiction does not require the collection of TIN issued by such jurisdiction.) | |
ส่วนที่ 3 Part 3 | การยืนยนั และการเปลี่ยนแปลงสถานะ Confirmation and Change of Status |
ท่านยืนยนั ว่า ขอ้ ความข้างต้นเป็ นความจริง ครบถ้วน ถกู ต้อง และเป็ นปัจจบุ นั You confirm that the above information is true, complete, accurate and current. 1. ท่านรบั ทราบและตกลงว่า หากข้อมูลที่ให้ตามแบบฟอรม์ นี้ หรือตามแบบฟอรม์ W-9 เป็ นข้อมูลอนั เป็ นเท็จ ไม่ถกู ต้อง หรือไม่ครบถ้วน สมบูรณ์ บริษทั หลกั ทรพั ย์ เพื่อธรุ กิจหลกั ทรพั ย์ จา˚ กดั (มหาชน) มีสิทธิใช้ ดลุ ยพินิ จแต่เพียงฝ่ ายเดียวที่จะยุติความสมั พนั ธ์ทางการเงิน/ ทางธรุ กิจกบั ท่าน ไม่ว่าทงั้ หมดหรือบางส่วน ตามท่ีบริษทั หลกั ทรพั ย์ เพื่อธรุ กิจหลกั ทรพั ย์ จา˚ กดั (มหาชน) เหนสมควร You acknowledge and agree that if the information provided on this form or Form W-9 is false, inaccurate or incomplete, TSFC Securities Public Company Limited shall be entitled to terminate, at its sole discretion, the entire banking/business relationship with you or part of such relationship as TSFC Securities Public Company Limited may deem appropriate. ท่ำนตกลงทจี ะแจ้งให้บรษิ ทั หลกั ทรพั ย์ เพ่อื ธุรกจิ หลกั ทรพั ย์ จ˚ำกดั (มหำชน) ทรำบและน˚ำส่งเอกสำรประกอบใหแ้ ก่บรษิ ทั หลกั ทรพั ย์ เพ่อื ธุรกิจ หลกั ทรพั ย์ จ˚ำกดั (มหำชน) ภำยใน 30 วนั หลงั จำกมเี หตุกำรณ์เปลยี นแปลงอนั ท˚ำใหข้ อ้ มูลของท่ำนทรี ะบุในแบบฟอร์มน้ีไม่ถูกตอ้ ง ไม่ครบถ้วน หรอื ไม่เป็นปัจจุบนั You agree to notify and provide relevant documents to companies in TSFC Securities Public Company Limited within 30 days after any change in circumstances that causes the information provided in this form to be incorrect, incomplete or not current. 2. ท่านรบั ทราบและตกลงว่า ในกรณีที่ท่านไม่ได้ดา˚ เนิ นการตามขอ้ 2 ข้างต้น หรือมีการน˚าส่งข้อมูลอนเป็นเทจ็ ไม่ถกู ต้อง หรือไม่ครบถ้วน สมบูรณ์ เกี่ยวกบั สถานะของท่าน บริษัทหลกั ทรพั ย์ เพ่ือธุรกิจหลกั ทรพั ย์ จา˚ กดั (มหาชน) มีสิทธิใช้ดุลยพินิ จแต่เพียงฝ่ ายเดียวท่ีจะยุติ ความสมั พนั ธ์ทางการเงิน/ทางธุรกิจกบั ท่าน ไม่ว่าทงั้ หมดหรือบางส่วน ตามที่บริษัทหลกั ทรพั ย์ เพื่อธุรกิจหลกั ทรพั ย์ จา˚ กดั (มหาชน) เหนสมควร You acknowledge and agree that failure to comply with item 2 above, or provision of any false, inaccurate or incomplete information as to your status, shall be entitled TSFC Securities Public Company Limited to terminate, at its sole discretion, the entire banking/business relationship with you or part of such relationship as TSFC Securities Public Company Limited may deem appropriate. | |
ส่วนที่ 4 Part 4 | Disclos การเปิ ดเผยขอ้ มูลและความยินยอมในการหกั เงินในบญัs ชี account ure of information and authorization for debiting fund in |
ท่ำนตกลง โดยไม่เพกถอน ในกำรด˚ำเนินกำรดงต่อไปน้ี You hereby irrevocably agree as follows: 1. บรษิ ทหลกทรพั ย์ เพอื ธุรกจหลกทรพั ย์ จ˚ำกดั (มหำชน) จะเปิดเผยขอ้ มลู ต่ำง ๆ ของท่ำนใหแ้ ก่บรษิ ทั ภำยในกลุ่มบรษิ ทหลกทรพั ย์ เพอื ธุรกจิ หลกทรพั ย์ จ˚ำกดั (มหำชน) (รวมถงึ นิตบุคคลทเ่ี กยี วขอ้ ง) เพอื ประโยชน์ในกำรปฏบิ ตั ติ ำม FATCA / CRS / OECD หน่วยงำนจดเกบ็ ภำษอี ำกรใน ประเทศ และ/หรอื ต่ำงประเทศ ซงึ รวมถงึ หน่วยงำนจดั เก็บภำษอี ำกรของสหรฐั อเมรกิ ำ (Internal Revenue Service: IRS) ขอ้ มลู ดงั กล่ำวรวมถงึ ชอื ลูกคำ้ ทอ่ี ยู่ เลขประจ˚ำตวั ผเู้ สยี ภำษี หมำยเลขบญั ชี สถำนะตำมหลกเกณฑเ์ รอื ง FATCA (คอื เป็นผปู้ ฏบิ ตั ติ ำม หรอื ผไู้ ม่ใหค้ วำมร่วมมอื ) จ˚ำนวนเงนิ หรอื มลู ค่ำคงเหลอื ในบญั ชี กำรจ่ำยเงนิ เขำ้ -ออกจำกบญั ชี รำยกำรเคลอื นไหวทำงบญั ชี จ˚ำนวนเงนิ ประเภทและมลู ค่ำของผลติ ภณั ฑท์ ำงกำรเงนิ และ/ หรอื ทรพั ยส์ นิ อน่ื ๆ ทม่ี อี ยกู บั บรษิ ทหลกทรพั ย์ เพอื ธุรกจหลกทรพั ย์ จ˚ำกดั (มหำชน) ตลอดจนจ˚ำนวนรำยได้ และขอ้ มลู อนื ๆ ทเ่ี กย่ี วกบั ควำมสมั พนั ธท์ ำงกำรเงนิ /ทำงธุรกจิ ทอี ำจถูกรอ้ งขอโดยบรษิ ทั ภำยในบรษิ ทหลกทรพั ย์ เพอื ธุรกจหลกทรพั ย์ จ˚ำกดั (มหำชน) หน่วยงำนทำงภำษอี ำกร ในประเทศ และ/หรอื ต่ำงประเทศ ซง่ึ รวมถงึ IRS ดว้ ย TSFC Securities Public Company Limited will disclose to the TSFC Securities Public Company Limited (including other entities related to financial products you receive service from), for the benefit of FATCA / CRS / OECD compliance, domestic and/or foreign tax authorities, including the U.S. Internal Revenue Service (IRS), your name, address, taxpayer identification number, account number, FATCA compliance status (compliant or recalcitrant), account balance or value, the payments made into or from the account, account statements, the amount of money, the type and value of financial products and/or other assets held with TSFC Securities Public Company Limited as well as the amount of revenue and income and any other information regarding the banking/business relationship which may be requested or required by the companies under TSFC Securities Public Company Limited, domestic and/or foreign tax authorities, including the IRS; and 2. ท่ำนยนิ ยอมให้บรษิ ัทหลกั ทรพั ย์ เพ่อื ธุรกิจหลกั ทรพั ย์ จ˚ำกดั (มหำชน) หกั เงนิ จำกบญั ชีของท่ำน และ/หรอื เงนิ ได้ท่ีท่ำนได้รบั จำกหรอื ผ่ำนบรษิ ัท หลกั ทรพั ย์ เพ่อื ธุรกจิ หลกั ทรพั ย์ จ˚ำกดั (มหำชน) ในจ˚ำนวนทก˚ำหนดโดยหน่วยงำนจดั เก็บภำษีอำกรในประเทศ และ/หรอื ต่ำงประเทศ ซงึ รวมถงึ IRS ภำยใต้บงั คบั ของกฎหมำย และ/หรอื กฎเกณฑ์ต่ำง ๆ รวมถงึ ขอ้ ตกลงใด ๆ ระหว่ำงบรษิ ทั หลกั ทรพั ย์ เพ่อื ธุรกจิ หลกั ทรพั ย์ จ˚ำกดั (มหำชน)กบั หน่วยงำนจดเกบภำษอี ำกรดงกล่ำว You authorize companies TSFC Securities Public Company Limited to debit funds withhold from your account and/or the income derived from or though TSFC Securities Public Company Limited in the amount as required by the domestic and/or foreign tax authorities, including the IRS, pursuant to the laws and/or regulations, and any agreements between companies in TSFC Securities Public Company Limited and such tax authorities. | |
3. หำกท่ำนไม่ให้ข้อมูลท่ีจ˚ำเป็นต่อกำรพิจำรณำสถำนะควำมเป็นบุคคลอเมรกิ นั (U.S. person) สถำนะผู้ถือบญั ชีท่ีต้องถูกรำยงำน หรอื ข้อมูลท่ี จ˚ำเป็นต้องรำยงำนให้แก่บรษิ ทั หลกั ทรพั ย์ เพ่อื ธุรกจิ หลกั ทรพั ย์ จ˚ำกดั (มหำชน)หรอื ไม่สำมำรถจะขอใหย้ กเวน้ กำรบงั คบั ใช้กฎหมำยทหี ำ้ มกำร รำยงำนขอ้ มูลได้ บรษิ ทั หลกั ทรพั ย์ เพ่อื ธุรกจิ หลกั ทรพั ย์ จ˚ำกดั (มหำชน) มสี ทิ ธใิ ช้ดุลยพนิ ิจแต่เพยี งฝ่ำยเดยี วทจี ะยุตคิ วำมสมั พนั ธ์ทำงกำรเงนิ / ทำงธุรกจกบท่ำน ไม่ว่ำทง้ หมดหรอื บำงส่วน ตำมที่บรษิ ทหลกทรพั ย์ เพอื ธุรกจหลกทรพั ย์ จ˚ำกดั (มหำชน) เหน็ สมควร If you fail to provide the information required to determine whether you are a U.S. person, Reportable Person, or to provide the information required to be reported to companies in TSFC Securities Public Company Limited or if you fail to provide a waiver of a law that would prevent reporting, companies in TSFC Securities Public Company Limited shall be entitled to terminate, at its sole discretion, the entire banking/business relationship with you or part of such relationship as companies in TSFC Securities Public Company Limited may deem appropriate. | |
ข้ำพเจ้ำรบั ทรำบและตกลงปฏิบตั ิตำมข้อก˚ำหนดและเง่อื นไขต่ำง ๆ ในเอกสำรฉบบั น้ีซ่ึงรวมถึง รบั ทรำบกำรเปิดเผยข้อมูลและตกลงยนิ ยอมให้บรษิ ทั หลกทรพั ย์ เพอื ธุรกจหลกทรพั ย์ จ˚ำกดั (มหำชน) หกเงนิ ในบญชี และ/หรอื ยุตควำมสมพนั ธทำงกำรเงนิ /ทำงธุรกจกบขำ้ พเจ้ำ เพอื เป็นหลกฐำนแห่งกำร น้ี จงไดลงลำยมอื ชอื ไวเ้ ป็นสำ˚ คญั By signing in the space below, I hereby acknowledge and agree to the terms and conditions specified herein, which include acknowledging the disclosure of information, and authorizing companies in TSFC Securities Public Company Limited to debit funds in account and/or to terminate banking/business relationship. ลายมือชื่อผ้ขู อเปิ ดบญั ชี วนที่ Signature of Applicant Date........... / ................./ ................. | |
สา˚ หรบั บริษทั หลกั ทรพั ย์ เพื่อธรุ กิจหลกั ทรพั ย์ จา˚ กดั (มหาชน) เท่านัน้ / For TSFC Securities Public Company Limited use only | |
เอกสำรประกอบ (ถำ้ ม)ี / Attachment (if any) 🞏 W-9 🞏 W-8 BEN และเอกสำรประกอบ / Supporting Document (ระบุ/specify) ..................................................... | ผมู ีอา˚ นาจลงนาม (Authorized Person) |