Ansökan/anmälan om inrättande av avloppsanläggning, anslutning av WC till befintligt avlopp, eller

ändring av avloppsanläggning

enligt 13–14 §§ förordningen (1988:899)

Version 2022/01

Personuppgifter

Namn	Personnummer
Adress	Telefon
Postnummer	Postort
E-post

Fastighet

Fastighetsbeteckning			Fastighetsägare
Fastighetens adress			Postnummer	Postort
☐ Permanentbostad	☐ Fritidsbostad	☐ I samband med bygglov	☐ Källare

Fylls i om fastigheten tillhör en samfällighetsförening

Namn på samfälligheten	Namn på ordförande
E-postadress	Telefon

Avloppsanläggningen

Ansökan/anmälan avser:	☐ Ny anläggning	☐ Ändring av befintlig anläggning
Ändringen avser:
Följande ska anslutas:	☐ WC och BDT (bad-, disk- och tvättvatten)		☐ Endast WC	☐ Endast BDT
Annan toalett än vattentoalett:

Gemensamhetsanläggning

☐ Enbart mitt hushåll	☐ Flera hushåll på min fastighet	▇▇▇▇▇ hus:		Antal personer:	_
☐ Flera hushåll på olika fastigheter, ange fastighetsbeteckningar:		_ _

Postadress Besöksadress Telefon E-postadress

Hallsbergs kommun ▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇ ▇▇▇▇-▇▇ ▇▇ 00 ▇▇▇▇▇.▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇@▇▇▇▇▇▇▇▇▇.▇▇

Avloppsanläggningens utformning

Anläggningens dimensionering: personekivalenter Antal boende: personer

Avloppsanläggningen eller utloppet placeras på: ☐ Egen mark ☐ Annans mark, grannintyg eller servitut ska bifogas.

Ytterkanten på slamavskiljare bör lokaliseras minst 10 meter från egen och grannens bostadshus och minst 4 meter från egen och grannens fastighetsgräns.

☐ Slamavskiljare: ☐ 1-kammarbrunn ☐ 2-kammarbrunn ☐ 3-kammarbrunn ☐ Annan:

Fabrikat och modell: Volym: m3 Kommer befintlig slamavskiljare att användas? ☐ Ja* ☐ Nej

* Ska befintlig slamavskiljare användas ska tätheten kontrolleras av sakkunnig. Protokoll ska bifogas i ansökan.

Är slamavskiljaren försedd med T-rör: ☐ Ja ☐ Nej eller

Försedd med annan funktion för att förhindra slamflykt: _

☐ Fördelningsbrunn med ☐ Skibord ☐ Flödesreglering

☐ Pumpbrunn

Efterföljande reningssteg (minireningsverk och sluten tank, se längre ner på blanketten)

☐ Infiltration ☐ Markbädd* ☐ Standard ☐ Förstärkt ☐ Upphöjd ☐ Tät

* För traditionella markbäddar krävs fosforavlastning för att klara både normal och hög skyddsnivå.

Moduler*: ☐ Ja Fabrikat och modell:

*Bifoga teknisk beskrivning

Yta: längd _ x bredd = m2

Spridarledningens längd: _ m, fördelas på: st. ledningar

Spridarledningarnas vertikala avstånd till markytan: _ m

Spridarlager

Material: Kornstorlek: mm Lagrets tjocklek: _ cm

Markbäddssandlager/förstärkningslager

Material: Kornstorlek: mm Lagrets tjocklek: _ cm

Ev. dräneringslager

Material: Kornstorlek: mm Lagrets tjocklek: _ cm

Antal luftningsrör: st Diameter på luftningsrören: _ mm

Utsläppspunkt (fylls i vid markbädd): ☐ Efterbehandling ☐ Singeldike ☐ Stenkista ☐ Annat:

OBS! Markera utsläppspunkten på situationsplanen

Utloppsbrunn: ☐ Ja ☐ Nej

☐ Efterpolering* Typ:

*Bifoga produktblad/sektionsritning

Postadress Besöksadress Telefon E-postadress

Utrustning för fosforreducering

☐ Kemfällning, placering:	☐ Slamavskiljare*		☐ Diskbänk	☐ Annat:
*Slamavskiljare med kemisk fosforfällning ska vara minst 4 m3.
☐ Fosforfälla	Storlek:	_	kg
Fabrikat och modell:	_

Sluten tank

Fabrikat och modell:	_		Volym:	m3
Överfyllnadslarm:	☐ Ja	☐ Nej
OBS! Sluten tank är endast tillåten för snålspolande toalett, ej för bad-, disk-, och tvättvatten.
Vilken typ av snålspolande toalett (med max 1 liter/spolning) kommer att anslutas till den slutna tanken?
Modell:	_

Minireningsverk

Fabrikat:	_					Modell:	_
Verket är dimensionerat för:	_		personer
Är slamavskiljaren integrerad i verket:	☐ Ja		☐ Nej*				Volym:				m3
* Om nej, fabrikat och modell:
Inställning av kemikaliedosering:	☐ Flödesstyrt		☐ Förprogrammerat						☐ Finns ej
Finns larm:	☐ Ja		☐ Nej
Vilka händelser utlöser larmet:	☐ Fel på kemikaliepump					☐ Hög vattennivå
	☐ Annat:
Finns bräddavlopp:	☐ Ja*	☐ Nej
* Om ja, leds bräddavlopp till:	☐ Efterbehandling			☐ Sluten tank			☐ Stenkista		☐ Annat:	_
Utsläppspunkt renat avloppsvatten:	☐ Efterbehandling			☐ Singeldike			☐ Stenkista		☐ Annat	_
OBS! Markera utsläppspunkten på situationsplanen
Kommer ni teckna serviceavtal med yrkeskunnig:		☐ Ja		☐ Nej
Kontaktuppgifter, serviceavtal:
Namn					Företag
E-postadress								Telefon

Postadress Besöksadress Telefon E-postadress

Uppgifter om skyddsavstånd

Skyddsavstånd från infiltration och vattentäkt bör vara 50 meter. Skyddsavstånd från markbädd eller tät anläggning till vattentäkt bör vara 30 meter. Observera att avstånden är från anläggningens utsläppspunkt. Om det är en infiltration, mät från bäddens mittpunkt!

Egen vattentäkt, från utsläppspunkt: ☐ Kommunalt vatten	_ m	☐ Grävd brunn	☐ Borrad brunn
1) Grannes vattentäkt, från utsläppspunkt: _ m ☐ Grävd brunn ☐ Borrad brunn Fastighetsbeteckning: 2) Grannes vattentäkt, från utsläppspunkt: _ m ☐ Grävd brunn ☐ Borrad brunn Fastighetsbeteckning: 3) Grannes vattentäkt, från utsläppspunkt: _ m ☐ Grävd brunn ☐ Borrad brunn Fastighetsbeteckning:
☐ Grannar har kommunalt vatten
Borrhål för bergvärme från avloppsanläggningen: _ m		Jordvärmeslinga från avloppsanläggningen: _ m

Provgrop och jordanalys

Tänk på att provgropar inte får fyllas igen innan Miljöinspektör har inspekterat provgroparna. Däremot ska groparna täckas och markeras så att ingen ramlar och skadar sig.

Provgrop, djup:	_	m	☐ Jordanalys	☐ Perkolationstest
Grävs om det är infiltration eller markbädd. Behöver inte göras om det är upphöjd eller tät anläggning.			Analysrapport från jordprovtagning eller perkolationsprov ska skickas med om ni tänkt göra en infiltrationsanläggning.
Avstånd från marknivå till grundvatten:				m	Datum:	_
Avstånd från marknivå till berg:				m

Entreprenör

Entreprenören kan intyga att hen är sakkunnig och kan installera anläggningen på ett fackmannamässigt sätt. ▇▇▇▇▇▇▇▇▇ person är en som genom yrkeserfarenhet, deltagande i utbildningar eller på annat sätt har tillräckliga kunskaper för att utföra det arbete som avses.
Namn	Organisationsnummer
Adress	Postnummer	Postort
Telefon	E-post
☐ Entreprenör vill ha kopia på avloppstillståndet

Postadress Besöksadress Telefon E-postadress

Slamtömning

Avstånd för slangdragning mellan slambilens uppställningsplats och anläggning som ska tömmas:		m
☐ Jag har tagit del av Sydnärkes Kommunalförbunds renhållningsföreskrifter.

Postadress Besöksadress Telefon E-postadress

Till ansökan/anmälan bifogas

☐	Grannintyg från grannars tomtgräns inom 100 meter från anläggningen. Grannar ska även signera situationsplanen.
☐	Situationsplan. Skalenlig karta med avståndsangivelser (skala 1:400–1000). Ange placering av planerad avloppsanläggning med alla avstånd, din egen vattentäkt (grävd/borrad). Grannars vattentäkt med tomtgräns inom 100 meter. Grundvattnets strömriktning, placering av provgrop, eventuell utsläppspunkt, tomtgränser, tillfartsväg, bebyggelser, diken, strandlinje.
☐	Teknisk beskrivning/information från tillverkaren om anläggningen. Kontrollera att rätt modell beskrivs.
☐	Sektionsritning som visar avloppsanläggningen i tvärsnitt med höjd- och lutningsförhållanden. Avstånd till markytan, och grundvattenytan eller berg, ska framgå. Behövs dock inte vid helt slutna system.
☐	Om avloppsanläggningen inkluderar en infiltrerande del ska kornfördelningsdiagram, siktkurva eller perkolationsprov inkomma tillsammans med ansökan/anmälan. Kurvan ska visa jordprovets alla fraktioner.
☐	Protokoll från läckagestest om befintlig slamavskiljare ska användas.
☐	Eventuellt servitutsavtal om avloppsanläggningen eller utlopp placeras på annans mark.
☐	Eventuell fullmakt.

Underskrift av sökande

Jag är införstådd med att alla uppgifter på blanketten måste vara ifyllda och att bilagorna måste vara bifogade för att mitt ärende ska kunna handläggas.
Datum	Sökandens underskrift	Namnförtydligande

Information angående ansökan/anmälan om enskild avloppsanläggning

Är inte ansökan/anmälan komplett kommer ni få en uppmaning att komplettera er ansökan. Om detta inte görs inom utsatt tid kan ärendet komma att avvisas på grund av bristande beslutsunderlag.

När din ansökan/anmälan är komplett och bedöms som godtagbar, meddelas ni tillstånd/godkännande för anläggning.

Observera att du inte får börja gräva avloppsanläggning innan du fått beslut från Drift- och Servicenämnden!

I syfte att kunna hantera din ansökan/anmälan kommer Drift- och servicenämnden att behandla dina personuppgifter enligt Dataskyddsförordningen (GDPR). För mer information om hur vi behandlar dina personuppgifter besök ▇▇▇▇▇://▇▇▇.▇▇▇▇▇▇▇▇▇.▇▇/▇▇▇▇ eller kontakta oss på telefon ▇▇▇▇-▇▇ ▇▇ ▇▇.

Ansökan/anmälan om inrättande av avloppsanläggning, anslutning av WC till befintligt avlopp, eller

Document Metadata

Document Metadata

Table of Contents